RESUMENES UROLOGIA PRIMER PARCIAL. INFECCION DE VIAS URINARIAS. / CANCER DE PROSTATA / HIPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA. INFECCION DE VIAS URINARIAS. El tracto urinario es normalmente estéril, con excepción del segmento más distal de la uretra. ITU es un nombre genérico que incluye múltiples cuadros clínicos, según la localización de la infección y del tipo de paciente afectado. Epidemiología. - La ITU es una de las infecciones más frecuentes. La incidencia anual en mujeres adultas es de hasta un 15% y la mitad de las mujeres ha tenido por lo menos un episodio antes de los 32 años . Las recurrencias son frecuentes, y en un período de 6 meses 1espués del primer episodio, 27% de las mujeres presentan al menos una recurrencia. En hombres la ITU es mucho menos frecuente, pero aumenta con la edad. Fisipatologia. - El mecanismo de invasión del sistema urinario es el ascenso de microorganismos uropatógenos por la uretra. Los uropatógenos, típicamente Escherichia coli, provienen de la flora rectal, pero pueden colonizar el periní y el introito. Favorecen esta colonización factores de virulencia de la bacteria, incluyendo la presencia de fimbrias, que se adhieren a las mucosas. Esta adhesión se favorece también por determinantes genéticos expresados en los epitelios de la mujer. La deficiencia de estrógeno altera el trofismo genital, altera su flora y también favorece la colonización por bacterias uropatógenas. Los siguientes factores podrían explicar la mayor incidencia de ITU en la mujer en relación al hombre: Menor longitud de la uretra, menor distancia entre el ano y el meato urinario, el ambiente periuretral más seco en el hombre y la actividad antibacteriana del fluido prostático. En la mujer, el masaje uretral que se produce durante la cópula favorece el ingreso de bacterias. - Un sistema urinario sano es un mecanismo de defensa contra la infección. La orina tiene propiedades antibacterianas, y el flujo de orina diluye y elimina bacterias que hayan ingresado. Alteraciones en la función o estructura del sistema urinario, incluyendo obstrucción, presencia de cálculos o cuerpos extraños, así como reflujo vesicoureteral favorecen la infección. Etiología - La Escherichia coli es la bacteria que más frecuentemente produce ITU. En algunos países, pero no en el nuestro, se describe una alta incidencia de ITU por Staphylococcus saprophyticus en mujeres jóvenes sexualmente activas. En infecciones recurrentes, nosocomiales o complicadas, aumenta la frecuencia relativa de Proteus, Pseudomona, Klebsiella, Enterobacter y enterococo. En estos casos aparecen también E. coli resistentes a antibióticos, infecciones por más de un organismo e ITU por candida. Diagnóstico - - - Frente a un cuadro clínico compatible, el diagnóstico se realiza con un examen de orina y un urocultivo. Piuria es la presencia de más de 5 leucocitos por campo en el sedimento o más de 10 leucocitos por mm3 de orina. El examen con la cinta reactiva (dipstick) positivo para la presencia de esterasa leucocitaria o de nitritos es consistente con ITU. Sin embargo, el análisis de orina es sólo presuntivo de ITU. La llamada piuria estéril, o piuria con urocultivo negativo, puede deberse a inflamación no infecciosa (nefritis intersticial aguda), a uretritis aguda por enfermedades de transmisión sexual, o a tuberculosis del sistema urinario. Se realiza un urocultivo cuantitativo para diferenciar estadísticamente una ITU de la contaminación que se puede producir por bacterias de la uretra. En la ITU hay habitualmente más de 105 bacterias por mL de orina (6). Existen casos en que esta concentración es menor, y tambiín se considera un urocultivo positivo con más de 103 bacterias uropatógenas por mL, en presencia de síntomas de ITU. La muestra de orina debe ser de “segundo chorro”, sondeo o punción suprapúbica. Todas estas técnicas minimizan la contaminación de la muestra. El urocultivo no está indicado en todas las presentaciones clínicas de ITU. En la cistitis en mujeres jóvenes el tratamiento antibiótico se inicia sin necesidad de cultivo. Cuadros clínicos - Cistitis aguda no complicada en mujeres jóvenes Los síntomas de una cistitis o ITU baja son consecuencia de la inflamación de la mucosa vesical y uretral: Disuria, polaquiuria, pujo y tenesmo vesical, orinas turbias y de mal olor. Puede haber también dolor suprapúbico y hematuria. Puede haber una relación temporal con actividad sexual, incluyendo el inicio de ésta (“cistitis de la luna de miel”). En una mujer sexualmente activa, la disuria puede ser causada por uretritis por Neisseria gonorrhoeae o por Chlamydia trachomatis. El herpes genital y la vaginitis por candida o tricomonas pueden causar una disuria que se describe como “externa”. Frente a un cuadro clínico típico de cistitis aguda no complicada en una mujer, el urocultivo no es necesario porque los organismos causantes y sus sensibilidades a antibióticos son predecibles. El tratamiento consiste en 3 días de cotrimoxazol o de una fluoroquinolona, típicamente ciprofloxacino. Cefalosporinas son menos usadas porque han sido menos estudiadas y nitrofurantoína requiere hasta una semana de terapia. El urocultivo se realiza sólo si no ha habido respuesta clínica o los síntomas recurren después de terminada la terapia. - Cistitis aguda recurrente en la mujer En la ITU recurrente se distinguen los siguientes términos: 1) Reinfección es la recurrencia después de la erradicación de la bacteria causante de la primera infección. 2) Recaída es la recurrencia cuando la bacteria causante de la primera infección persistió en el tracto urinario pese al tratamiento. La profilaxis antibiótica es efectiva. Está indicada en mujeres con al menos 3 ITU en un período de 1 año. Las alternativas son el uso diario o postcoital de antibióticos. Este último cuando la paciente nota una relación temporal con la actividad sexual. En algunos casos se instruye a la paciente para iniciar un curso de 3 días de antibiótico apenas se inician los síntomas (12). En mujeres postmenopáusicas se ha usado estrógeno tópico intravaginal para favorecer el trofismo tisular y la normalización de la flora vaginal. El desarrollo del lactobacilo antagoniza la colonización perineal por uropatógenos. - Pielonefritis aguda en la mujer En la pielonefritis aguda, el típico cuadro clínico incluye fiebre y dolor lumbar. Los síntomas de infección baja pueden o no estar presentes, y estos pueden anteceder a la fiebre. Puede haber nausea y vómitos. En el examen físico hay dolor a la palpación o a la puño-percusión lumbar. En el laboratorio, aparte de las alteraciones de la orina, hay leucocitosis y elevación de la proteína C reactiva. Algunas veces el dolor es abdominal (no lumbar) y el cuadro puede simular otros cuadros sépticos abdominales. La ceftriaxona es un tratamiento con el espectro de actividad antimicrobiana adecuado para pacientes con indicación de hospitalización. La pielonefritis por enterococo requiere de ampicilina. Los aminoglicósidos se utilizan menos por su potencial toxicidad. Generalmente las pacientes pueden pasarse a terapia oral después de uno o dos días y terminar el tratamiento en forma ambulatoria. La duración total del antibiótico es de 10 a 14 días. Pacientes tratados con ciprofloxacino y cuyos síntomas cedieron luego, se tratan por 10 días. No es necesario tomar urocultivos post tratamiento, a menos que síntomas recurran. - ITU en hombres Las ITU en los hombres se hace más frecuente con la aparición de las alteraciones prostáticas. Es rara en los hombres jóvenes con sistemas urinarios normales, pero puede ocurrir. Estas cistitis “no complicadas” del hombre se asocian a sexo anal y a parejas sexuales con colonización vaginal con uropatógenos. Requieren urocultivo y pueden tratarse con 7 a 10 días de ciprofloxacino. Las ITU complicadas son típicamente asociadas a obstrucción prostática. La próstata puede infectarse y constituirse en un reservorio para las bacterias. Esto requiere cursos prolongados de antibióticos con buena penetración en el tejido prostático (ciprofloxacino o cotrimoxazol), para la erradicación de este foco. - ITU en el adulto mayor Las infecciones urinarias en el adulto mayor son consideradas en general como complicadas, por alteraciones prostáticas, disfunción vesical u otras. Sin embargo, muchas mujeres postmenopáusicas pueden tener ITU no complicadas. CANCER DE PROSTATA. ETIOLOGÌA. - - - - - La patogénesis se desarrolla por la acumulación de alteraciones genéticas que resultan en la proliferación celular, estas células adquieren habilidades de invasión, metástasis y proliferación a distancia. Entre los factores que aumentan es riego tenemos: Dieta: En varones con obesidad se ha observado una asociación con el cáncer de próstata agresivo, se explica por los cambios hormonales causados por la obesidad; estos efectos pueden ser mediados por adipocitoquinas como la leptina y la adiponectina, las concentraciones de leptina están directamente relacionadas con la adiposidad, estimula la proliferación celular y la angiogénesis, y en contra parte, la adiponectina se asocia con una disminución en el riesgo de cáncer. Además la obesidad está relacionada con el incremento del factor de crecimiento similar a la insulina. En varios estudios se demostró que el cáncer agresivo y potencialmente letal se redujo en los pacientes fumadores que tomaron vitamina E, pero en los pacientes no fumadores el riesgo aumenta. El riesgo aumenta con la ingesta de abundante grasa, como los hidrocarburos aromáticos policíclicos que se forman al cocinar las carnes rojas. Entre los factores protectores, está la ingesta de genisteína que se encuentra en las legumbres y el licopeno que se encuentra en el tomate. Edad: Los varones de mayor edad tienen un mayor riesgo de desarrollar cáncer de alto grado. El cáncer de próstata clínicamente detectable es raro antes de los 40 años, pero desde ese momento la incidencia aumenta con la edad más rápido que el de cualquier otro tipo de cáncer. Historia Familiar: Los hombres con un familiar de primer grado con cáncer de próstata tienen un riesgo 2 a 3 veces mayor, y los que tienen dos o más familiares de primer grado afectados tienen un 5 a 11 veces más riesgo en comparación con la población general. Tabaquismo: Se ha documentado que los fumadores de más de un paquete al día, tienen un riesgo 2 a 3 veces mayor en comparación con los no fumadores. Lesiones pre malignas: Se tiene la neoplasia intraepitelial prostática, que se define como la presencia de células atípicas o displásicas confinadas dentro de la glándula prostática que conservan el revestimiento basal, y se divide en bajo y alto grado. Solo las neoplasias intraepiteliales de alto grado se consideran precursoras de cáncer invasor. DIAGNÓSTICO - - El tacto rectal, la concentración de antígeno prostático y el ultrasonido transrectal son valiosas herramientas diagnosticas para obtener indicios de cáncer de próstata, pero el diagnóstico definitivo solo se puede realizar con una biopsia. Tacto Rectal: La mayor parte de los tumores prostáticos se encuentran en la zona periférica donde gran parte son detectados por el tacto cuando el diámetro es mayor a 0.2 cm. Antígeno Prostático Específico (APE): Es una serina proteasa relacionada con la calicreína, que se produce en las células epiteliales de la próstata, su función es la licuefacción del coagulo del semen. Su dosificación plasmática es una herramienta indispensable en el diagnóstico del cáncer, se debe tener precaución en los pacientes con APE entre 4 ng/ ml y 10 ng/ml en estos casos se utiliza la medición del APE libre y en complejos para decidir si es necesaria una biopsia; el riego de cáncer es menor al 10% cuando la APE es mayor al 25%, pero llega hasta 56% si el APE libre es menor del 10%. - No obstante, la elevación del APE no solo se observa en paciente con cáncer, también se eleva con la hiperplasia prostática benigna, en la prostatitis, eyaculación e infarto prostático.Se recomienda un cribado en pacientes mayores de 50 años con una expectativa de vida mayor a 10 años. Biopsia de próstata: La biopsia con aguja gruesa guiada por ultrasonido es la técnica de elección para realizar el diagnóstico, se obtiene de 6 a 12 cilindros de la base, vértice y parte media de ambos lados de la glándula. TRATAMIENTO - - - - Difiere en función de la estadificación del tumor, además se valora la sobrevida del paciente. Prostatectomía radical: Se realiza en pacientes con esperanza de vida mayor a 10 años, se realiza con intensiones curativas. Es el único que ha demostrado un beneficio en supervivencia específica. Se estima que entre 3-4 semanas las concentraciones séricas de APE deben desaparecer. Radioterapia: La elección es la radioterapia de intensidad modulada donde se administran dosis más homogéneas y se produce menor toxicidad. También se utiliza la braquiterapia transperineal en pacientes con una esperanza de vida menor a los 10 años. Castración: Los testículos sintetizan más del 90% de las hormonas masculinas, el resto se produce en las glándulas suprarrenales. Con la castración se busca disminuir las concentraciones de testosterona, se puede utilizar la cirugía al realizar una orquiectomía bilateral. Otra opción, más aceptada por los pacientes es la castración química, se consigue con agonistas de la LHRH2-9. Quimioterapia: Se reserva exclusivamente para pacientes con metástasis, el esquema de primera línea es el docetaxel combinado con Prednisona. HIPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA. EPIDEMIOLOGIA Y PREVALENCIA. Es el tumor benigno más común en los varones, su incidencia está relacionada con la edad (20% en hombres entre 41 y 50 años, 50% en hombres de 51 a 60 años y más de 90% en hombres mayores de 80 años); la anterior es incidencia histológica. Clínicamente, también existe relación con la edad (A los 55 años el 25% de los varones experimentan síntomas, mientras que a los75 años es el 50%). Los factores de riesgo no se conocen a fondo; algunos estudios han sugerido la predisposición genética, factores ambientales y diferencias raciales, sin que ninguno sea totalmente concluyente. El antecedente de un familiar de primer grado con la enfermedad, aumenta el riesgo de padecerla cuatro veces. FISIOPATOLOGIA La hiperplasia benigna de próstata es un diagnóstico histológico, que incluye proliferación de músculo liso y células epiteliales. A partir de los 30-40 años empiezan a aparecer focos de hiperplasia en el tejido glandular y fibromuscular. Por encima de la quinta o sexta década de vida se da una segunda fase de crecimiento. La hiperplasia de la próstata se da cuando la proliferación celular excede la muerte celular programada (apoptosis), comoresultado de la estimulación del crecimiento celular, inhibición de la apoptosis o ambas. Es posible relacionar los síntomas de hiperplasia prostática benigna, ya sea con el componente obstructivo de la próstata (obstrucción mecánica o dinámica), o con la respuesta secundaria de la vejiga a la resistencia a la salida. A medida que el agrandamiento prostático tiene lugar, la obstrucción mecánica puede ser consecuencia del crecimiento hacia la luz uretral o cuello vesical, conduciendo así a una mayor resistencia de salida de la vejiga. La hiperplasia prostática benigna inicia predominantemente en la zona de transición periuretal, a diferencia del cáncer de próstata, que tiende a ocurrir en zonas más periféricas, esto explica el por qué el tamaño de la próstata percibida en tacto rectal muchas veces no se correlaciona con la sintomatología (la zona media no es fácilmente accesible a la palpación). El componente dinámico de la obstrucción prostática explica la naturaleza variable de los síntomas experimentados por los pacientes. Mientras que las quejas por síntomas irritativos miccionales, son a consecuencia de la respuesta secundaria de la vejiga al aumento de la resistencia de salida. MANIFESTACIONES CLINICAS El concepto clásico de la HPB se refería a los síntomas obstructivos e irritativos producidos por el crecimiento de la próstata. Actualmente la atención se centra en los síntomas por los que consulta el paciente, y que están relacionados con las fases de la micción. De ahí que en la actualidad los síntomas obstructivos de denominan de vaciado (dificultad inicial, goteo postmicional, intermitencia, esfuerzo), y los síntomas irritativos son los síntomas de llenado (urgencia, frecuencia con flujo débil, nicturia, incontinencia de urgencia e incontinencia de estrés). Además, se han introducido los síntomas post miccionales (goteo terminal y vaciado incompleto). En su conjunto se denominan síntomas de tracto urinario inferior (STUI). Diversos estudios indican que la prevalencia de STUI es de 16.6% en hombres mayores de 40 años, mientras que en mayores de 70 años es tres veces mayor. En general, al inicio y debido a la obstrucción a nivel de cuello vesical y de la uretra prostática, que dificulta la salida de la orina, con hipertrofia del músculo detrusor como mecanismo de compensación, predominan los síntomas de tipo obstructivo o de vaciado. En una segunda fase, el musculo detrusor no es capaz de vencer la obstrucción, pudiendo aparecer retención de orina, además de hipersensibilidad vesical, manifestándose los síntomas irritativos o de llenado. En fases más avanzadas, la retención de orina es crónica, y se pierde la capacidad contráctil, apareciendo la retención aguda de orina y la incontinencia urinaria secundaria a micción por rebosamiento, con riesgo de infecciones e incluso de insuficiencia renal. DIAGNOSTICO - Anamnesis En general, la HPB se manifiesta mediante síntomas del tracto urinario inferior (STUI), aunque la presencia de dicha sintomatología no siempre se debe a HPB. Por tanto, en la historia clínica se debe recabar los siguientes datos: - Antecedentes patológicos médicos y quirúrgicos. Tratamientos farmacológicosactuales, y utilizados en el pasado (dosis, frecuencia de uso). Identificación de enfermedades que puedan causar STUI. Hábitos higiénicos-dietéticos que favorezcan la presencia de STUI. - Presencia de disfunción sexual, caracterizando la misma. Antecedentes de trauma con compromiso genital. Antecedentes de enfermedades de transmisión sexual. Examen físico Se debe explorar toda el área abdominopélvico-genital, además de puño-percusión en ambas fosas renales (signo de Giordano), presencia de globo vesical o masas pélvicas, patología testicular o del epidídimo (epididimitis, varicoceles, hidrocele, masas pélvicas), valoración del meato uretral para descubrir posibles obstrucciones al flujo (estenosis, hipospadias), además de presencia de supuraciones del glande. En cuanto al tacto rectal, es imprescindible su realización, para determinar tono esfinteriano y lesiones en el mismo, sensibilidad, posibles alteraciones de inervación (reflejo anal y bulbocavernoso), consistencia y tamaño de la próstata. Específicamente se puede percibir un crecimiento simétrico de la glándula, la cual es lisa y firme, aunque un poco elástica. Parece protruir más en la luz rectal; es probable que el surco medial este ocluido. Sin embargo, una glándula de tamaño normal no descarta la HPB, siendo posible que la misma obstruya el flujo urinario, induzca síntomas y no sea palpable. Laboratorio Examen general de orina: Es una prueba sencilla que permite detectar nitritos, glucosuria, leucocituria, hematuria y proteinuria. La hematuria en pacientes HPB suele ser consecuencia de congestión glandular, carcinoma o litiasis. Antígeno prostático específico (APE): Es una serina proteasa relacionada con la calicreina que ocasiona licuefacción del coagulo seminal. Se produce en células epiteliales malignas y no malignas. Por lo que es especifico de próstata, sobretodo crecimiento (elevación en varias entidades como cáncer, prostatitis e HPB). El APE que circula en sangre es inactivo, y la mayor parte se encuentra unida a antiquimiotripsina alfa 1, una cantidad mínima en forma libre. Carece de sensibilidad comomarcador de carcinoma prostático. Es de gran utilidad para ayudar a predecir la evolución natural de HPB, y para evaluar el riesgo de cirugía relacionado con HPB y/o desarrollo de retención urinaria aguda. Ante un APE mayor a 4ng/ml, se debe repetir en 4-6 semanas, tras lo cual si el resultado está entre 4-10 se debe realizar la relación APE libre/APE total (riesgo de cáncer es menor de 10% si el APE libre es menor a 25%). Otros: Nitrógeno ureico y creatinina (en pacientes con HPB elevados en un 10% por obstrucción). Gabinete La ecografía se utiliza como métodode elección para medir el residuo postmiccional, el cual se aconseja realizar en pacientes con mayor riesgo de progresión (sintomatología moderada a grave). Se consideran patológicos los residuos superiores a 50ml. La ecografía no es necesaria para establecer el diagnóstico, ni para establecer la necesidad para el tratamiento, ni el método del mismo, aunque si objetiviza las anomalías que se generan sobre el tracto urinario, inducidas por HPB. Se recomienda la ecografía abdominal en pacientes en quienes se sospeche complicaciones (uropatía obstructiva, patología neuropática, sintomatología grave, hematuria micro/macroscópica, globo vesical y antecedente de urolitiasis). Otros: Cistoscopia, puede ser de utilidad para elegir el método quirúrgico; Otras pruebas adicionales como cistometrografias y perfiles urodinámicos se reservan para pacientes en que se sospecha enfermedad neurológica, o para aquellos en quienes ha fracasado la estrategia quirúrgica. TRATAMIENTO - Manejo expectante Se ofrece esta opción en pacientes con síntomas leves (0-7). Consiste en educación, supervisión periódica y consejos sobre estilos de vida. También se puede aplicar en hombres con síntomas moderados y severos que no tienen complicaciones. Otras medidas son control a la exposición al frio, evitar exceso de alcohol y café, revisión de uso de fármacos como anticolinérgicos, diuréticos, antihistsminicos, descongestionantes. Además de ejercicios de suelo pélvico y horarios de micción. - Manejo farmacológico Existen tres clases de medicamentos para el tratamiento de los síntomas de HPB: Bloqueadores alfa adrenérgicos: Son fármacos de primera elección. Actúan sobre el componente dinámico de la obstrucción al flujo de salida de la orina. La próstata y la vejiga en su base, contienen receptores adrenérgicos alfa-1, y la próstata muestra una respuesta contráctil a los agonistas correspondientes. Inhibe el efecto de la noradrenalina liberada en forma endógena en las células musculares lisas de la próstata, reduciendo el tono prostático y la obstrucción a la salida de la vejiga. Los más frecuentemente utilizados son alfuzolina, doxazosina, tamsulozina y terazocina. Se pueden clasificar según su selectividad y deben de iniciarse con dosis mínimas con una titulación vigilada. Parecen tener una eficacia similar, obteniendo mejora en el IPSS, en pacientes con síntomas leves, moderados y severos. Los principales efectos secundarios son cardiovasculares (Hipotensión, postural, mareo, palpitaciones,edemas periféricos, sincope), otros son fatiga, cefalea, somnolencia, rinitis y trastornos eyaculatorios. Inhibidores de la 5-alfa-reductasa: Inhibe el paso de testosterona a su metabolito dihidrotestosterona (DHT), reduciendo el crecimiento prostático, lo que mejora elcomponente obstructivo estático al flujo de salida vesical. Recomendado en paciente consintomatología moderada-grave, sobre todo con próstatas de gran tamaño. Los principales son finasteride y dutasteride. En un año reducen el riesgo de progresión desíntomas en un 50%, y la necesidad de cirugía. La incidencia de efectos adversos es baja, y destaca la disfunción eréctil y de la libido, trastornos de la eyaculación y ginecomastia. Antimuscarínicos: Reducen la hiperactividad vesical y aumentan la capacidad funcional de la vejiga, mejorando los síntomas de llenado. Su uso como monoterapia es muy limitado. Se utilizan oxibutinina y tolterodina. Combinación: La terapia combinada entre bloqueadores alfa- adrenérgicos e inhibidores de la 5alfareductasa, se recomienda como tratamiento a largo plazo, en pacientes con síntomas moderados a graves, con factores de riesgo de progresión clínica, como crecimiento prostático mayor a 40cc y aumento de APE. Las dos asociaciones que han demostrado eficacia son: Dutasteride/tamsulozina y Finasteride/Doxazosina. En general los efectos adversos son significativamente más frecuentes. - Manejo quirúrgico Es una opción utilizada en pacientes con síntomas moderados-severos, que han desarrollado complicaciones como retenciones urinarias a repetición, infecciones de tracto urinario recurrentes, hematuria recurrente, fracaso del tratamiento médico, divertículos vesicales de gran tamaño, cálculos secundarios a obstrucción del tracto de salida. U otras. También algunos pacientes prefieren el tratamiento quirúrgico como primera elección.
