CLÍNICA PROPEDÉUTICA. BUAP HISTORIA CLÍNICA Ficha de identificación Fecha de elaboraciòn: Nombre: Género: Fecha de nacimiento: Ocupación: Edad: Lateralidad: Nacionalidad: Religión: Teléfono: Domicilio: Teléfono de emergencia: Persona a quien contactar en caso de emergencia: Antecedentes heredo-familiares Si 1.- Neoplasias 2.- Tuberculosis 3.- Diabetes 4.- Artritis 5.- Cardiopatías 6.- Enfermedades Neurológicas 7.- Trastornos psiquiátricos 8.- Enfermedades Respiratorias 9.- Hepatopatías 10.- Alergias 11.- Hipertensión 12.-Enfermedades hematológicas 13.endocrinológicas Enfermedades 14.- Enfermedades genéticas Otros: No Parentesco V M CLÍNICA PROPEDÉUTICA. BUAP Antecedentes personales no patológicos Alimentación: No. de comidas al día: Cantidad: Calidad: Litros de agua al día: Piso: Habitación: Ventilación: Iluminación: Agua potable: Drenaje: Gas: Ambiente: En que duerme: Hacinamiento: Promiscuidad: Fecalismo: Hábitos higiénicos: Baño diario: Lavado de manos: Higiene bucal: Cambio de ropa: Actividad Física: Actividad física y actividades de ocio: Ocupación Anterior: Actual: Tipo, ambiente, higiene, jornada de trabajo Tipo, ambiente, higiene, jornada de trabajo Residencia Lugar de residencia Lugar de origen: Toxicomanías: Alcoholismo: Otros: Tabaquismo: Drogadicción: CLÍNICA PROPEDÉUTICA. BUAP Antecedentes personales patológicos Padecimientos de la infancia Fiebre reumática En el niño Parásitos intestinales Inmuno-alergias e hipersensibilidad Meningitis Enfermedades venéreas Paludismo Fiebres eruptivas Tifoidea Tuberculosis Diarreas Artropatías Vasculares Poliomielitis Hipertensión arterial Sífilis y venéreas Neurológicos Diabetes mellitus Paroditis Epidémica Mentales Malformaciones congénitas Difteria Exposición a radiación Otros padecimientos importancia otras enfermedades En la gestante Menarquia Caracteres de la menstruación: ritmo, duración, cantidad, dolor. Fecha de última regla ( FUR Número de embarazos partos prematuros, abortos y mortinatos Número de productos nacidos vivos Embarazos múltiples toxemias gravídicas distocias y atención de sus partos Traumatismos y Cirugías de Meningitis CLÍNICA PROPEDÉUTICA. BUAP Inmunizaciones, Alergias y Transfusiones Interrogatorio por aparatos y sistemas Aparato digestivo: Aparato cardiovascular: Aparatorespiratorio AparatoUrinario Aparato genital Aparato hematológico. Sistema endocrino Sistema osteomuscular CLÍNICA PROPEDÉUTICA. BUAP Sistema nervioso Sistema sensorial Psicosomático PADECIMIENTO ACTUAL MOTIVO DE CONSULA: Cronología: EVA CLÍNICA PROPEDÉUTICA. BUAP SEMIOLOGIA DOLOR ANTIGÜEDAD LOCALIZACIÒN IRRADIACIÒN CIRCUNSTANCIAS TIPO ATENUACIÒN TERAPÉUTICA EMPLEADA ESTUDIOS DE GABINETE ESTUDIOS DE LABORATORIO OBJETIVO DEL PACIENTE CLÍNICA PROPEDÉUTICA. BUAP EXPLORACIÓN FÍSICA Inspección general Biotipo: Actitud: Facies: Movimientos anormales: Conciencia: Inteligencia: Integridad anatómica: Marcha: Signos vitales T/A: T°: FR: Pulso: Oximetría Peso: Talla: Piel, faneras y tejido celular subcutáneo Piel Coloración Higiene Humectación Temperatura Textura y grosor Lesiones Numero: Localización: Forma: Tamaño: Color: Consistencia: Movilidad: Sensibilidad Pelo Color: Distribución: Cantidad: Textura y grosor: Implantación: Higiene: Uñas Forma y configuración: Tiempo de llenado capilar: Mucosa Color: Humedad: Tejido celular subcutáneo: Observaciones: Pigmentación: Lesiones: IMC: CLÍNICA PROPEDÉUTICA. BUAP GONIOMETRIA HOMBRO Rango Normal Movimiento D Flexión 0 - 180° Extención 0° - 70° ABD vertical ABD Horizontal Rango Presente I 0° - 180° 0° - 90° Rotación Interna 0° - 80° - 90° Rotación Externa 0° - 90° CABEZA Movimiento Rango Normal Rango Presente D Flexión 0° - 40° Extensión 0° - 45° Flexión Lateral 0° - 22° Rotación 0° - 60° I DEDOS DE LA MANO Movimiento Rango Normal Rango Presente D Flexión MCF 0° - 90° Extención MCF 0° - 45° Flexión IFP 0°- 100° - 110° Flexión IFD 0° - 80° - 90° Abducción I CLÍNICA PROPEDÉUTICA. BUAP CODO Movimiento Rango Normal Rango Presente D Flexión 0°-140°-150° Extensión 150°-140°- 0° I ANTEBRAZO Movimiento Rango normal Rango presente D Pronación 0° - 80° Supinación 0 - 80° I TRONCO Movimiento Rango Normal Rango Presente D Flexión Lumbar Extensión Lumbar Lateralización RODILLA Movimiento Rango Normal Flexión 0° - 130° - 135° Extención 135° - 130° - 0° Rango Presente I CLÍNICA PROPEDÉUTICA. BUAP CADERA Movimiento Rango Normal Rango Presente D Flexión 0°- 120° Extensión 0° - 30° Abducción 0° - 45° Aducción 0° - 30° Rotación Interna 0° - 45° Rotación Interna 0° - 45° I TOBILLO Movimiento Rango Normal Rango Presente D Dorsiflexión 0°- 50° Flexión Plantar 0° - 20° Inversión 0° - 35° Eversión 0° - 20° I CLÍNICA PROPEDÉUTICA. BUAP EXAMEN MANUAL MUSCULAR Región Músculo Grado 0 D 1 I D 2 I D 3 I D 4 I D 5 I D I Esternocleidomastoideo Largo del cuello Escaleno anterior CUELLO Transverso del cuello Ileocostal cervical Semiespinoso del cuello Trapecio Esplenio del cuello Epiespinoso Región Músculo Grado 0 D Trapecio (Fibras sup.) Trapecio (Fibras medias) Trapecio (Fibras Inferiores) Angular del omoplato Serrato mayor HOMBRO Deltoides (Fibrasa sup.) Deltoides (Fibrasa medias.) Deltoides (Fibrasa inf.) Supraespinoso Pectoral mayor Romboides Subescapular Redondo mayor Redondo menor I 1 D I 2 D I 3 D I 4 D I 5 D I CLÍNICA PROPEDÉUTICA. BUAP Región Músculo Grado 0 D I 1 D I 2 D I 3 D I 4 D I 5 D I Biceps braquial Braquial anterior Coracobraquial CODO Triceps braquial Pronador redondo Pronadodor cuadrado Supinador corto Supinador largo Región Músculo Grado 0 D Palmar mayor Palmar menor MUÑECA Cubital anterior Flexor común superf. De los dedos flexor común prof. De los dedos Primer radial Cubital pos. Extensor común de los dedos Extensor propio del índice I 1 D I 2 D I 3 D I 4 D I 5 D I CLÍNICA PROPEDÉUTICA. BUAP Región Músculo Grado 0 D 1 I D 2 I D 3 I D 4 I D 5 I D I Paravertebrales Dorsales Paravertebrales lumbares Recto anterior TRONCO Oblicuos Transverso del abdomen Cuadrado lumbar Diafragma Región Músculo Grado 0 D Psoas iliaco Tensor de la fascia lata CADERA Sartorio Glúteo medio Glúteo menor Aductores Recto interno Glúteo mayor Rotadores externos I 1 D I 2 D I 3 D I 4 D I 5 D I Región Músculo Grado CLÍNICA PROPEDÉUTICA. BUAP 0 D I 1 D I 2 D 3 I D 4 I D I 5 D RODILLA Cuádriceps Isquiotibiales Tensor de la fascia lata Sartorio Región Músculo Grado 0 D TOBILLO Tríceps sural Tibial anterior Tibial posterior Peronéos I 1 D I 2 D I 3 D I 4 D I 5 D I I CLÍNICA PROPEDÉUTICA. BUAP Valoración postural VISTA POSTERIOR ALINEACION CORPORAL OBSERVACIONES GRADOS L Cabeza inclinada Cabeza rotada Hombro caído Hombro elevado Espalda plana Abducción de escapulas Aducción de escapulas Escapulas aladas Curvatura lateral de columna (escoliosis) la Rotación interna de cadera (tronco) Rotación externa de cadera Inclinación lateral de la pelvis Rotación pélvica Cadera abducida Cadera aducida Pie pronado Pie supinado Pie plano Pie cavo M S CLÍNICA PROPEDÉUTICA. BUAP VISTA LATERAL ALINEACION CORPORAL OBSERVACIONES GRADOS L Desplazamiento anterior del cuerpo Desplazamiento posterior del cuerpo Cabeza adelantada Vertebras torácicas: Cifosis Vertebras torácicas: excavatum Pectus Pecho en tonel Pectus carinatum Columna: lordosis Espalda cifotica (columna) Espalda plana (columna) Inclinación anterior pelvis y cadera de la Inclinación posterior pelvis y cadera de la Genu recurvatum Rodillas flexionadas M S CLÍNICA PROPEDÉUTICA. BUAP VISTA ANTERIOR ALINEACION CORPORAL OBSERVACIONES GRADOS L Inclinación cabeza lateral de Cabeza rotada Asimetría maxilar Clavículas asimétricas Hombro caído Hombro elevado Cubito valgo Cubito varo Rotación interna de cadera Rotación externa de cadera Genu varum Genu valgum Torsión tibial interna Torsión tibial externa Hallux valgus Dedos en garra Dedos en martillo la M S CLÍNICA PROPEDÉUTICA. BUAP Exploración neurológica REFLEJOS No respuesta 0 Respuesta ligeramente disminuida 1/+ Normal 2 / ++ Respuesta más intensa de lo normal 3 /+++ Reflejo Exaltados; suele encontrarse clonus 4/++++ DERMATOMAS C2 C3 C4 T1 T2 T3 T8 T9 T10 L3 L4 L5 C5 C6 C7 C8 T5 T6 T7 T11 T12 L1 L2 S1 S2 S3 S4-S5 T4 CLÍNICA PROPEDÉUTICA. BUAP Evaluación Sensitiva Prueba Tacto Dolor Temperatura Estereognosia Propiocepción Cinestesia Barognosia Palestesia Barestesia Batiestesia Exploración de pares craneales Par craneal I II, III, IV, VI V VII VIII IX, X CLÍNICA PROPEDÉUTICA. BUAP XI XII Valoración de la marcha Usar formato de Daza Lesmes TINETTI –EVALUACIÓN DE LA MARCHA El paciente permanece de pie con el examinador, camina por el pasillo o habitación (aprox. 8 metros) a paso normal Iniciación de la marcha Movimiento del pie derecho Longitud y altura de paso Movimiento del pie izquierdo Simetría del paso Fluidez del paso Algunas vacilaciones o comenzar múltiples intentos para Punto s 0 No vacila 1 No sobrepasa el pie izquierdo con el paso 0 Sobrepasa el pie izquierdo con el paso 1 El pie derecho no se separa completamente del suelo con el paso 0 El pie derecho se separa completamente del suelo con el paso 1 No sobrepasa el pie derecho con el paso 0 Sobrepasa el pie derecho con el paso 1 El pie izquierdo no se separa completamente del suelo con el paso 0 El pie izquierdo con el paso se separa completamente del suelo 1 La longitud con los pies derecho e izquierdo no es igual 0 La longitud parece igual 1 Paradas entre los pasos 0 CLÍNICA PROPEDÉUTICA. BUAP Trayectori a Observar el trazado que realiza uno de los pies durante tres metros Tronco Postura al caminar Los pasos parecen continuos 1 Desviación grave de la trayectoria 0 Leve/ moderada desviación o usa ayudas para mantener el equilibrio 1 Sin desviación o uso de ayudas 2 Balanceo marcado o uso de ayudas 0 No se balancea al caminar pero flexiona las rodillas o la espalda o separa los brazos al caminar 1 No se balancea ni flexiona ni usa otras ayudas para caminar 2 Talones separados 0 Talones casi juntos al caminar 1 Total marcha (12) Exploración de tórax Actitud Libremente Escogida Instintiva Forzada Pasiva Forma Normal Deformidades Enfitematoso laterales Raquítico Conoideo Paralítico Piriforme Deformidades Abovedamientos unilaterales Depresiones Retracciones Volumen CLÍNICA PROPEDÉUTICA. BUAP Estado de la superficie de la piel Amplitud Tipo Amplitud Frecuencia Ritmo DIAGNOSTICO FISIOTERAPEUTICO: PLAN DE INTERVENCIÒN: PRONÓSTICO FUNCIONAL:
