“Pubertad y adolescencia ” semiología DR. Fabián Díaz Crecimiento y desarrollo • Crecimiento: incremento de la masa de un ser vivo, dado por el aumento de número de células. • Desarrollo: proceso por el cual los seres vivos logran mayor capacidad funcional de sus sistemas ¿Cuáles son los factores que regulan el crecimiento? • • • • • • Hormonales, Genéticos, Estado de salud, Nutricionales, Socioeconómicos, Emocionales Curvas de crecimiento Velocidad de crecimiento HORMONAS QUE REGULAN EL CRECIMIENTO Hormona de crecimiento Insulina Factores de crecimiento Hormonas tiroideas Glucocorticoides Esteroides sexuales Testosterona Estrógenos Diseño matemático de la curva de crecimiento Karlberg J y col., Acta Paed Scand Suppl,76:478-488,1987 Pubertad: Definición La pubertad es una etapa crítica en el proceso del crecimiento y desarrollo, durante la cual se producen intensos cambios que afectan: 1. A las gónadas y los caracteres sexuales secundarios – capacidad reproductora 2. Al fenotipo – crecimiento rápido y cambios morfológicos 3. A la maduración psíquica - adolescencia • VARIABILIDAD El comienzo El ritmo La magnitud • Lo que se mantiene estable es la secuencia, cronología, de los cambios puberales VARIABILIDAD Historia de la pubertad • Cambios Hormonales Dimorfismo sexual del estirón Crecimiento pondoestatural • En el varón el estirón aparece tardíamente (G3 a G4), edad ósea 12 años • El pico de vel. de crecimiento es mayor en el varón • Mayor duración del empuje de crecimiento en el varón • Se produce un aumento del peso que es relativamente mayor que la talla • La edad ósea sigue el desarrollo puberal más estrechamente que la edad cronológica Las distintas partes del cuerpo crecen asincrónicamente 1. Primero crecen manos y pies, 2. luego los miembros– brazos y piernas 3. y luego el tronco. • En los varones crecen más los hombros y en las mujeres las caderas. Desarrollo y maduración ósea Clínica de la pubertad “Pubertad en el varón” ORQUIDOMETRO DE PRADER Volumen testicular y pubertad Estadios puberales de Tanner Estadios del desarrollo del vello pubiano El volumen testicular se compara con las cuentas del Orquidómetro Otros cambios somáticos... Otros cambios somáticos... • Aumento de la fuerza y masa muscular • Aumento de la masa ósea • Aumento de la relación diámetro biacromial /diámetro bicrestal • La tonalidad grave de la voz • La aparición de vello corporal • Mayor grasitud de la piel, acné • Alcalinización del PH del sudor • Primera eyaculación (espermarquia) ocurre en G3 Pelo axilar y facial Pelo axilar y facial • El pelo axilar aparece unos dos años después que el pubiano • El pelo facial se inicia en las comisuras del labio y alcanza la distribución adulta en G5, siendo el mentón la ultima zona en poblarse • Entradas frontales desde G3 a G5 Edades para nuestra población masculina para cada grado puberal • • • • • G1. G2. G3: G4: G5: 11 12 13 14 16 años años años años años 6 5 3 7 6 meses meses meses meses meses Registrándose un tiempo de permanencia de 10 meses en los estadios 1 y 2 y de 13 a 14 meses en los estadios 3 y 4. El proceso puberal completo lleva entre 4 años y 10 meses a 5 años y 2 meses Cronología de la pubertad en el varón Motivos de Consulta Algunos expresan disconformidad con su aspecto corporal Baja talla, talla alta Retraso en el desarrollo Delgadez, exceso de peso Disconformidad con su desarrollo muscular • Pene pequeño, testículos pequeños • Voz aguda • • • • Ginecomastia puberal fisiológica Ginecomastia puberal fisiológica Los padres solicitan la consulta. ¿Por Qué? Quieren saber si su hijo está creciendo y desarrollándose normalmente Desconocen el proceso normal de crecimiento y desarrollo y quieren información Desean que el médico brinde orientación a los hijos en temas de alimentación, sexualidad, vinculo padre-hijo, prevención de conductas de riesgo etc. “Pubertad en la mujer” Estadios de Tanner Cambios del ovario • Los ovarios muestran un aumento de tamaño progresivo a partir de los 3 años que se hace mas rápido hacia los 9 años • Aumenta el estroma y se desarrollan progresivamente los folículos • El crecimiento continua incluso después de la menarca • Al inicio de la pubertad existe un patrón multiquístico característico Cambios del útero • A los 9 años aumenta el tamaño a expensas del cuerpo rel. Cuerpo /cuello de 2:1 . Forma de “pera” Cambios de los genitales externos • La vulva cambia de aspecto, • El monte de Venus aumenta de grosor por acumulo progresivo de grasa • Los labios mayores aumentan de tamaño • La vagina crece en longitud • La mucosa se hace mas gruesa, húmeda y adquiere tonalidad mate Estadios de desarrollo del vello pubiano Menarca • Es un acontecimiento tardío • Previo a la menarca puede haber un flujo blanquecino – leucorrea fisiológica • Aparece 18 a 24 meses después del comienzo del desarrollo mamario • Ocurre una desaceleración del crecimiento después de la menarca • Siempre que aparezca antes de M2 es patológica • Suele ser irregular después de 2 años del inicio Cronología de la pubertad en la mujer Algunas conclusiones... • El comienzo puberal en la mujer es después de los 8 años y antes de los 16 años • En el varón desde los 9 a los 16 años • El proceso puberal en ambos sexos, tiene siempre características individuales, pero con un orden que sirve para distinguir lo normal de lo anormal • Para que ese proceso se produzca normalmente tiene que haber integridad y buena funcionalidad del eje hipotálamohipófiso-gonadal y armonía física, nutricional y emocional Algunas conclusiones... • El tiempo que insume esta cadena de cambios, va de 2 a 6 años siendo el factor individual y por supuesto el hereditario o genético de capital importancia • L a edad ósea es un parámetro de gran ayuda para documentar los cambios madurativos • Si bien socialmente la culminación puberal esta dada por la aparición de la menarca en la mujer, después de ella el proceso sigue tratando de alcanzar su madurez Cronología del desarrollo psicológico en el adolescente • Adolescencia temprana (11 a 15 años) • Adolescencia media (15 a 18 años) • Adolescencia tardía (18 a 21 años) Adolescencia temprana • Interesa la proporción física y la madurez sexual • Proceso de pensamiento concreto • Esencialmente pragmática “ el tiempo es ahora, hacerlo ahora” • Actuar de una manera egoísta • Si las reglas y sanciones no son adecuadamente aplicadas , puede volverse confuso y rebelde Adolescencia media • Ansiedad sobre el critico tema de la sexualidad, “¿quién soy yo?”, “¿qué soy yo?”, búsqueda de identidad. • Desean ser aceptados por sus pares • Capaces de ordenar los pensamientos de una manera mas lógica • El pensamiento abstracto ya es una realidad Adolescencia tardía • Egreso de la secundaria con la amenaza de separación de amigos, familia y de la larga y querida infancia • Los conflictos pueden causar malestar al joven que busca ganar su independencia • Uso de alcohol, drogas son maneras inapropiadas empleadas para desestresarse intentando hacer frente a un medio ambiente poco amistoso • Depresión, suicidio Entrevista con el adolescente Características: • • • • • Secreto médico y confidencialidad Momentos a solas con el adolescente y momentos con la familia Cosas que les preocupan a los padres ¿Verbaliza siempre el adolescente un motivo de consulta? ¿Es necesario dialogar con el adolescente y su familia aspectos de la salud que no son motivo de consulta? Secreto médico y confidencialidad • El joven es el protagonista principal de la consulta. • La familia también necesita orientación y sostén , pero respetando el derecho a la confidencialidad, pudor y privacidad del adolescente. • El secreto Profesional y su alcance deben ser aclarados desde la primera consulta. Momento a solas con el adolescente • Se acordará con él o la adolescente los momentos a solas con el médico y los momentos con la familia. • El contacto inicial brinda esa “ primera impresión” que fundará la relación médico – adolescente • Dar la bienvenida amablememente, con contacto visual, estrechando la mano, presentándose aclarando su rol y demostrando interés y respeto Identificar lo que al adolescente y a sus padres les preocupa • Motivo de consulta del adolescente • Motivo de consulta de los padres • Motivo de consulta real, oculto o latente - este último surge muchas veces al finalizar la primera entrevista o después de varias consultas Datos de la enfermedad actual • La semiología ampliada incluye aspectos referidos a la vida actual del paciente y las características familiares y del entorno. • Es muy útil confeccionar “un día de vida” con el joven y su familia que permitan determinar características personales y conductas de riesgo y contribuir así al diagnóstico final ¿Y el examen físico...? • Es una excelente oportunidad para lograr un fortalecimiento de la relación médico paciente • Explicar cada paso del examen, asegurar acerca de su normalidad • No siempre es oportuno revisar la paciente en la primera consulta Terminando la consulta.... • El diálogo propiamente dicho • Resumen y tomas de decisiones • Estrategias terapéuticas • Próximo encuentro
