Subido por Romina León Diaz

Tratamiento-Rehabilitador-Cirugia-Artroscopica-Manguito-Rotadores

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GUÍA PARA EL ABORDAJE DEL HOMBRO DOLOROSO
TRATAMIENTO
REHABILITADOR
TRAS LA CIRUGÍA ARTROSCÓPICA
DEL MANGUITO DE LOS ROTADORES
Dr. Roque González Díez
Dr. Jorge Alamillo Salas
Dr. José Luis Giménez Moreno
Dra. Pilar Loscos Gil
Dr. Javier Ruiz Serrano
www.guiasdnl.com
Título original:
Guía para el abordaje del hombro doloroso. Tratamiento Rehabilitador
tras la Cirugía Artroscópica del manguito de los rotadores
Autores: Dr. Roque González Díez
Dr. Jorge Alamillo Salas
Dr. José Luis Giménez Moreno
Dra. Pilar Loscos Gil
Dr. Javier Ruiz Serrano
Titular de los derechos de las ilustraciones: ENFOQUE EDITORIAL S.C.
Patrocinador: GRÜNENTHAL PHARMA S.A.
®
Copyright Edición 2017: GRÜNENTHAL PHARMA S.A
ISBN: 978-84-16813-33-9
Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida
ni transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo
las fotocopias o las grabaciones en cualquier sistema de recuperación de almacenaje de
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derechos patrimoniales y morales de la obra, entendiendo esta como los textos y material
gráfico soporte de los textos.
“Esta obra se presenta como un servicio a la profesión médica. El contenido de la misma
refleja las opiniones, criterios, conclusiones y/o hallazgos propios de sus autores, los
cuales pueden no coincidir necesariamente con GRÜNENTHAL PHARMA S.A., divulgador
y patrocinador de la obra”.
Guía para el abordaje del hombro doloroso
Tratamiento rehabilitador tras la cirugía artroscópica
del manguito de los rotadores
Sumario
AUTORES
Dr. Roque González Díez
Responsable del Servicio. Servicio de Rehabilitación y Medicina Física.
Hospital MAZ de Zaragoza.
Dr. Jorge Alamillo Salas
Médico adjunto. Servicio de Rehabilitación y Medicina Física.
Hospital MAZ de Zaragoza.
Dr. José Luis Giménez Moreno
Médico adjunto. Servicio de Rehabilitación y Medicina Física.
Hospital MAZ de Zaragoza.
Dra. Pilar Loscos Gil
Médico adjunto. Servicio de Rehabilitación y Medicina Física.
Hospital MAZ de Zaragoza.
Dr. Javier Ruiz Serrano
Médico adjunto. Servicio de Rehabilitación y Medicina Física.
Hospital MAZ de Zaragoza.
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Guía para el abordaje del hombro doloroso
Tratamiento rehabilitador tras la cirugía artroscópica
del manguito de los rotadores
Sumario
SUMARIO
INTRODUCCIÓN
5
ANATOMÍA FUNCIONAL
11
EXPLORACIÓN CLÍNICA
18
DIAGNÓSTICO POR IMAGEN
26
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
28
PROTOCOLO DEL TRATAMIENTO DEL DOLOR
30
TRATAMIENTO REHABILITADOR
35
PROTOCOLO DEL TRATAMIENTO REHABILITADOR
43
VALORACIÓN FUNCIONAL BIOMECÁNICA
59
PARA SABER MÁS...
60
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Guía para el abordaje del hombro doloroso
Sumario
Tratamiento rehabilitador tras la cirugía artroscópica
del manguito de los rotadores
INTRODUCCIÓN
Prevalencia
El dolor de hombro es la tercera causa más frecuente de los trastornos
musculoesqueléticos, después del dolor lumbar y del dolor cervical. En España, se estima que la prevalencia del dolor de hombro es de entre un 16%
y 26%, con una incidencia anual de 6 a 25 episodios nuevos por cada 1000
pacientes atendidos en Atención Primaria.
Prevalencia dolor de hombro
entre
de
6 a 25 casos
16%
y
26%
1000
pacientes
atendidos
en AP
En el medio laboral, las lesiones del manguito de los rotadores son de gran
importancia, por un lado, por su elevada incidencia y prevalencia entre la
población trabajadora y, por otro, por las importantes secuelas derivadas de
su alteración y reparación, dando lugar a un gran número de incapacidades
laborales, tanto temporales como permanentes.
Lesiones que producen hombro doloroso
Las lesiones más comunes del hombro, en el mundo laboral, son:
•
Tendinitis del supraespinoso (que es la causa más frecuente de dolor
de hombro)
•
Síndrome subacromial
•
Tendinitis calcificante
•
Bursitis subacromial/subdeltoidea
•
Rotura del manguito de los rotadores
•
Tenosinovitis del bíceps braquial
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del manguito de los rotadores
Clavícula
Ligamentos
coracoclaviculares
M. supraespinoso
Insercción
supraespinoso
desgarrada
Tendón de la porción
larga del bíceps
Tendón de la porción
corta del bíceps
M. subescapular
Sumario
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del manguito de los rotadores
Sumario
La patología del hombro derivada de enfermedad profesional, está incluida en
el grupo 2 del actual listado de Enfermedades Profesionales (R.D. 1299/2006
de 10 de noviembre). Dentro de este grupo, las lesiones del manguito de los
rotadores del hombro son las más frecuentes.
Este listado, reconoce como únicas actividades que pueden ser causantes de su
lesión, los trabajos realizados con los codos en posición elevada o actividades que tensen los tendones o la bolsa subacromial, asociándose a
actividades de levantar y alcanzar y al uso continuado del brazo en abducción o
flexión, los trabajos que requieren movimientos repetitivos en el manejo de piezas
y herramientas o los trabajos repetitivos con elevación del hombro.
Dentro de estas directrices, se reconocen como actividades u ocupaciones de
riesgo a: usuarios de pantallas de visualización de datos (PVD), pintores, servicios de limpieza, conductores de vehículos, peonaje, personal que realiza movimientos repetitivos, personal que manipula pesos, fontanería y calefacción,
carpinteros, electricistas, mecánicos, trabajadores que utilizan las manos por
encima del hombro, archivos y almacenes, y trabajadores de la industria textil y
confección (Figura 1).
La prevalencia en el medio laboral es alta, hasta el 18% en trabajadores que
realizan un trabajo manual pesado, con importante componente de esfuerzos
asociados, movimientos repetitivos o posturas forzadas y mantenidas.
Estas lesiones pueden estar relacionadas con la sobrecarga del hombro en trabajadores de 40 a 50 años, con inestabilidades articulares en pacientes menores
de 35 años, y con degeneración del manguito de los rotadores en pacientes
mayores de 55 años.
Figura 1.
Actividades u
ocupaciones de
riesgo para sufrir patología
de hombro
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Sumario
Roturas y desgarros del manguito de los rotadores
El 50% de las personas con más de 50 años, presentan lesiones del manguito de los rotadores, la mayoría de las veces asintomáticas. Generalmente,
se afecta primero la extremidad dominante, para luego afectarse la otra; y no es
raro que se acompañe de otras lesiones articulares del mismo origen ergonómico.
La rotura del manguito de los rotadores del hombro, parcial o total, aumenta
su incidencia y su magnitud con la edad; y puede asociarse a un traumatismo
agudo en personas jóvenes (caídas y levantamiento de pesos) o crónico en personas de edad más avanzada (sobrecargas repetitivas), al síndrome subacromial
crónico, corticoterapia o enfermedades conectivas y metabólicas.
Las roturas del manguito de los rotadores del hombro, se puede clasificar en
función de la profundidad, la forma, la movilidad y el tamaño.
En cuanto a la profundidad y la forma, pueden ser de espesor parcial o total;
las de espesor parcial pueden afectar al lado bursal o al lado articular, y las de
espesor total pueden ser en forma de “U”, de “L”, de “L” invertida o en semiluna.
En cuanto a la movilidad, la rotura puede ser móvil y reductible o retraída e
irreductible.
En cuanto al tamaño, la rotura puede ser pequeña (<1 cm), mediana (1-3 cm),
grande (3-5 cm) o masiva (>5 cm).
La mayoría de los desgarros del manguito de los rotadores comienza en la denominada área crítica hipovascular del tendón del supraespinoso; a continuación, se extiende al resto del tendón del supraespinoso y a nivel posterior
afectando al infraespinoso y al redondo menor y, posteriormente, cruza la corredera bicipital y afecta al subescapular (Figura 2).
GRADO 1
GRADO 2
Figura 2. Desgarro del manguito de los rotadores
GRADO 3
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Asociado con la enfermedad avanzada del manguito de los rotadores, aparecen
cambios degenerativos y proliferativos en la articulación glenohumeral, denominados artropatía del manguito de los rotadores, que incluyen lesiones
degenerativas de la superficie anteroinferior del acromion, del ligamento coracoacromial, de la articulación acromioclavicular y del troquíter, desplazamiento
superior de la cabeza humeral, desgarro del reborde glenoideo, deformidad en
ojal y abrasión del cartílago articular humeral contra el arco acromioclavicular.
Además, en la mayoría de los pacientes, la afectación del tendón de la porción
larga del bíceps braquial (tendinitis, rotura, inestabilidad, etc.), es un proceso
secundario al síndrome compresivo del manguito de los rotadores.
Existe una gran variedad de factores etiológicos asociados con la enfermedad del
manguito de los rotadores, por lo que es probable que sean varios los factores
que jueguen un papel en su patogénesis. Los factores etiológicos pueden ser:
•
Intrínsecos: traumáticos, degenerativos y variantes anatómicas.
•
Extrínsecos: traumáticos, degenerativos, disfunción escapulotorácica, inflamatorios, yatrogénicos y capsuloligamentosos.
Cuadro clínico
El cuadro clínico de la patología del manguito de los rotadores, va asociado
fundamentalmente a tres síntomas: dolor, debilidad y limitación de la movilidad.
El dolor se localiza en la región anterior, lateral y superior del hombro, y puede
irradiar a la región superior y externa del brazo. Es típicamente nocturno, despertando al paciente. Durante el día es más tolerable, desencadenándose con
las actividades que requieren el uso del brazo por encima del nivel del hombro.
La limitación de la movilidad
activa, se produce en los arcos de movilidad en flexión,
abducción y rotaciones. Y la
debilidad se manifiesta como
fatiga o incapacidad pare elevar el brazo por encima del
nivel del hombro, limitando las actividades de la vida
diaria: aseo, vestido, levantar
objetos, etc. (Figura 3).
Figura 3. Dolor y limitación de movimientos
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La tendinitis del manguito de los rotadores, se caracteriza inicialmente por
dolor leve que se desencadena con las actividades que se realizan por encima
de la cabeza y al rotar el hombro. Con el paso del tiempo, el dolor se hace típicamente nocturno y se acompaña de pérdida de movilidad y debilidad al elevar
el brazo por encima de la cabeza.
En la rotura del manguito de los rotadores, el cuadro clínico depende del
mecanismo de lesión: en las roturas agudas, el dolor es generalmente intenso
y se acompaña de pérdida de movilidad y debilidad inmediatas; y en el caso de
las roturas crónicas, pueden ser asintomáticas inicialmente y la mayoría de los
pacientes refieren una clínica de largo tiempo de evolución con progresión de
los síntomas.
La patología del manguito
de los rotadores
va asociada a dolor, debilidad
y limitación de la movilidad
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ANATOMÍA FUNCIONAL
ANTERIOR
M. Supraespinoso
M. Subescapular
POSTERIOR
M. Supraespinoso
M. Infraespinoso
M. Redondo
menor
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Sumario
Músculo supraespinoso
Su acción fundamental es la abducción del brazo, tarea que comparte con el deltoides y, además, estabiliza la articulación glenohumeral para que pueda llevarse
a cabo la función abductora. Otra función de este músculo es la de traccionar
de la cápsula articular hacia afuera a la vez que se realiza el movimiento de abducción para, así, evitar que quede pinzada entre las superficies articulares (esta
función la realizan los cuatro músculos del manguito). Está inervado por el nervio
supraescapular, rama del plexo y procedente de la raíz C5.
Músculo infraespinoso
Su función es la rotación externa del brazo. También está inervado por el nervio
supraescapular.
Músculo subescapular
Es el más grande y más potente del complejo, siendo el responsable de la mayor
parte del movimiento glenohumeral y de su estabilidad. Su función es la rotación interna. Está inervado por el nervio subescapular, procedente de las raíces
C5, C6 y, parcialmente, de C7.
Músculo redondo menor
Su acción es la misma que la del infraespinoso, la rotación externa. Está inervado
por el nervio circunflejo, rama posterior del plexo axilar procedente de la raíz C5.
Músculo bíceps braquial
Aunque no pertenece al manguito rotador, se encuentra en numerosas ocasiones
asociado a la patología del mismo. En los casos en los que la función del manguito rotador se altera, aunque sea levemente, se pierde el centrado de la cabeza humeral, pudiendo existir un desplazamiento de la misma hacia arriba. Este
cambio afecta de forma negativa a los tejidos interpuestos, provocando cambios
inflamatorios y edema.
Se encuentra dividido en dos porciones, la corta y la larga. La porción larga es la
que más interés tiene desde el punto de vista de la patología dolorosa del hombro, ya que es la que se lesiona con mayor frecuencia. Participa en los movimientos de flexión, pero su función más importante es la supinación siendo el más
potente de los músculos encargados de este movimiento. Su inervación depende
del nervio musculocutáneo, originado de las raíces C5 y C6.
Espacio subacromial
Como en el caso del músculo bíceps braquial, el impingement subacromial, se
asocia, en numerosas ocasiones, a la patología del manguito rotador.
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Entre sus causas, podemos mencionar: los movimientos repetidos de abducción
(que produce una compresión de las diferentes partes blandas interpuestas entre
el acromion y la cabeza del húmero); la frecuente presentación de lesiones del supraespinoso cerca de su inserción proximal (que es una zona crítica de irrigación);
la forma cóncava del acromion (ya que al disminuir el espacio subacromial, aumenta la presión y disminuye la vascularización); y la presencia del “os acromiale”
(que provocará el desarrollo de osteofitos acromioclaviculares).
Acromion
Clavícula
Bolsa
subacromial
Húmero
Coracoides
M. subescapular
Tendón de
la porción larga
del bíceps
Tendón de
la porción corta
del bíceps
Figura 4. Anatomía del espacio subacromial
Espacio subacromial
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Articulación escapulotorácica
La articulación escapulotorácica tiene una gran importancia en la correcta funcionalidad del hombro (Figura 5), dado que se encarga de proporcionar una base estable
a la movilidad glenohumeral, la cual depende de la integridad ósea, articular, ligamentosa, muscular y neurológica del complejo de la cintura escapular. La disfunción
neuromusculoesquelética, puede inhibir o desorganizar la activación de los patrones
musculares encargados de estabilizar la escápula en los movimientos del hombro.
La discinesia escapulotorácica es una alteración de la normal posición o del
normal movimiento de la escápula, que se asocia con la patología del manguito
rotador, dando lugar a índices excesivos de rotación acromial superior y escapular interna. Además, el desplazamiento anterior de la escápula se relaciona con
una limitación de la fuerza máxima del manguito rotador.
Elevación
Depresión
Aducción (retracción)
Abducción (protracción)
Rotación hacia arriba
Rotación hacia abajo
Figura 5. Movimientos de la articulación escapulotorácica
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Biomecánica
Para comprender mejor las actividades que pueden lesionar el complejo articular
del hombro, daremos unas pinceladas sobre la biomecánica normal del mismo.
El complejo articular del hombro, se compone de cinco articulaciones, que
El hombro es la articulación más móvil y menos estable
del aparato locomotor en el ser humano. Permite orientar el
miembro superior en los tres planos del espacio, mediante
movimientos de flexión, extensión, abducción, aducción y
rotaciones externa e interna.
pueden dividirse en dos grupos:
•
El primer grupo, compuesto por la articulación escapulohumeral (verdadera) y la articulación subdeltoidea (fisiológica)
•
El segundo grupo, compuesto por la articulación escapulotorácica (fisiológica), la articulación acromioclavicular (verdadera) y la articulación
esternocostoclavicular (verdadera).
Estas articulaciones, se encuentran biomecánicamente unidas, pero participan
de manera diferentes en los movimientos.
Los músculos periarticulares que conforman el complejo del manguito rotador (supraespinoso, infraespinoso, subescapular y redondo menor), a los que
se suma la porción larga del bíceps, actúan como verdaderos ligamentos activos de la articulación, asegurando la coaptación de las superficies articulares,
encajando la cabeza humeral en la cavidad glenoidea e impidiendo, mediante
su contracción, que la porción proximal del húmero se luxe por debajo de la
glenoides al sufrir una tracción sostenida.
Además, la presencia de una bóveda acolchada por la porción final del supraespinoso evita la luxación hacia arriba, bajo la influencia de la contracción
potente de la musculatura longitudinal (deltoides, porción corta del bíceps,
porción larga del tríceps, coracobraquial y haz clavicular del pectoral mayor).
En los casos en los que se produce la rotura del supraespinoso, se produce el
impacto de la cabeza humeral sobre la cara inferior del acromion y del ligamento acromiocoracoideo, provocando los dolores típicos del síndrome del
manguito de los rotadores.
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Las fuerzas estabilizadoras de la articulación glenohumeral son: el deltoides,
que es la principal fuerza y se encarga de elevar la cabeza humeral, y el manguito de los rotadores, que confiere estabilidad dinámica permitiendo que se
mantenga la cinemática esferoide en la posición adecuada. Además, empuja la
cabeza humeral contra la cavidad glenoidea.
Cuando se produce una rotura de alguno de los elementos del manguito rotador, se produce un desequilibrio biomecánico de fuerzas, aumentando las fuerzas cizallantes y disminuyendo las fuerzas compresivas, lo que da lugar a una
pérdida de fuerza y a cierta inestabilidad articular.
Balance articular
Definimos el balance o rango articular, como el grado de movilidad que puede realizar una determinada articulación en los diferentes planos del
espacio. En este sentido, debemos diferenciar entre el balance articular que
se considera normal, que es el que esperaríamos encontrar en el hombro de
un paciente sano que no ha sufrido ninguna patología ni traumatismo previo,
y el balance articular funcional, que es aquel que se considera necesario para
realizar cómodamente y con eficacia las actividades de la vida diaria (Figura 6).
Movimiento
Grados de normalidad
Grados funcionales
Flexión
180º
120º
Extensión
60º
40º
Abducción
180º
120º
Aducción
45º
30º
Rotación Interna
90º
45º
Rotación Externa
90º
45º
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Abducción
Aducción
Flexión
Extensión
Rotación externa
Rotación interna
Figura 6. Tipos de movimiento
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EXPLORACIÓN CLÍNICA
La exploración clínica del paciente, debe comenzar desde el momento en que entra
en la consulta, observando el balanceo de los brazos durante la marcha y se debe
realizar con el paciente desnudo de cintura hacia arriba, vigilando el modo en
que se desviste. Además, la exploración debe realizarse en todas sus fases bilateralmente, como en cualquier otra articulación del aparato locomotor. Correctamente
reglada, nos va a permitir orientar nuestro juicio clínico hacia la posible lesión del manguito rotador y a cuál de los distintos integrantes del mismo se encuentra afectado.
Tras la inspección y palpación, se realizará una valoración del balance articular (abducción, aducción, flexión, extensión, rotación externa y rotación interna), inicialmente
activo y posteriormente pasivo, y del balance muscular, siempre comparando ambas
extremidades superiores.
El test de Apley es una maniobra que el paciente realiza activamente, que nos permite valorar de una forma rápida la funcionalidad global del hombro y la integridad
del manguito de los rotadores.
•
Test de Apley superior: se pide al paciente que pase la mano del lado
afectado por detrás de la cabeza y se toque la escápula opuesta (abducción y
rotación externa).
•
Test de Apley inferior: se indica la paciente que lleve la mano del lado afectado por la espalda a tocarse el ángulo inferior de la escápula opuesta (aducción y
rotación interna).
Figura 7. Test Apley superior
Figura 8. Test Apley inferior
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A continuación, realizaremos las maniobras de provocación para valorar cada uno
de los tendones del hombro, las posibles inestabilidades de la articulación glenohumeral y las articulaciones acromioclavicular y escapulotorácica. En la presente
guía, describiremos las maniobras de exploración específicas de los tendones del
manguito rotador, del espacio subacromial, del bíceps braquial y de la discinesia
escapulotorácica, íntimamente relacionadas con la patología del manguito rotador y nombraremos el resto de maniobras de exploración del hombro.
Tendón del supraespinoso
•
Maniobra de Jobe (Figura 9): situados por detrás del paciente, se coloca su
brazo a 90º de abducción, 30º de flexión y rotación interna con el pulgar hacia
abajo y se realiza una resistencia del brazo del paciente hacia abajo, mientras
este intenta mantener la posición inicial. La presencia de dolor indica tendinitis
del supraespinoso y si el brazo cae por debilidad puede traducir la existencia de
una rotura del supraespinoso. Sensibilidad 41-89% y especificidad 50-98%.
•
Signo del brazo caído (drop arm test) (Figura 10): ubicados por detrás
del paciente, se sitúa su brazo en abducción de 120º con el codo en extensión, pidiéndole que mantenga esta posición y que luego baje el brazo
lentamente; el explorador también puede realizar una resistencia contra la
abducción del paciente y valorar la fuerza. La caída del brazo o la ausencia
de resistencia pueden indicar la presencia de una rotura del supraespinoso.
Sensibilidad 10-35% y especificidad 88-100%.
Figura 9. Maniobra de Jobe
Figura 10. Drop arm test
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Sumario
Tendón del infraespinoso
•
Maniobra de Patte (Figura 11): situados por detrás del paciente, se coloca
su brazo en abducción de 90º, con el codo en flexión de 90º y se le indica
que intente realizar una rotación externa, a la que ofreceremos resistencia.
La aparición de dolor indica tendinitis del infraespinoso. Sensibilidad 92% y
especificidad 30%.
•
Prueba del infraespinoso (rotación externa resistida) (Figura 12): ubicados al lado del paciente, se sitúa su brazo pegado al cuerpo, con el codo
flexionado a 90º y el antebrazo en posición neutra y se le pide que realice una
rotación externa contra nuestra resistencia. La presencia de dolor indica una
tendinitis del infraespinoso. Sensibilidad 42-98% y especificidad 54-98%.
Figura 11. Maniobra de Patte
Figura 12. Prueba del infraespinoso
Tendón del subescapular
•
Test de Gerber (lift-off test) (Figura 13): situados al lado del paciente,
se le solicita que realice una rotación interna hasta colocar el dorso de su
mano en la región lumbar media con el codo flexionado a 90º y, tras separar la mano unos 5-10 cm, se le indica que mantenga la posición. La presencia de dolor indica tendinitis del subescapular y si no puede mantener
la posición, puede traducirse como rotura del subescapular. Sensibilidad
17-92% y especificidad 60-98%.
•
Signo de Napoleón (Figura 14): ubicados por delante del paciente, se le
pide que aplique las palmas de sus manos sobre el abdomen y que desplace
los codos por delante del plano de la escápula, sin despegar el talón de la
mano del abdomen. Una diferencia entre ambos codos puede indicar debilidad o rotura del subescapular. Sensibilidad 25% y especificidad 98%.
/ 20
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Sumario
Tratamiento rehabilitador tras la cirugía artroscópica
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Figura 13. Test de Gerber
Figura 14. Signo de Napoleón
1800
Tendón del redondo menor
No existe ninguna maniobra de exploración
específica.
Libre
de dolor
Espacio subacromial
1
Figura 15. Arco doloroso
1200
Arco
doloroso
subacromial
Arco doloroso (Figura 15): se pide al
paciente que realice una abducción activa del brazo con el codo en extensión.
Si existe compromiso subacromial, aparece dolor alrededor de los 60º-120º.
Sensibilidad 74% y especificidad 81%.
•
1600
Libre
de dolor
2
600
/ 21
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del manguito de los rotadores
•
Sumario
Test de Neer (Figura 16): colocados al lado del paciente, se realiza la elevación pasiva del brazo del paciente en flexión y rotación interna con una
mano, mientras se bloquea la movilidad de la escápula con la otra mano.
Aparece dolor cuando existe compromiso en el espacio subacromial anterosuperior. Sensibilidad 59% y especificidad 47%.
Figura 16. Test de Neer
•
Maniobra de Yocum (Figura 17): situados al lado del paciente, se le indica que apoye la palma de la mano del lado afectado sobre el hombro
contralateral y que realice una elevación activa del codo contra la resistencia
de la mano del explorador. Aparece dolor cuando existe compromiso en el
espacio subacromial anterointerno. Sensibilidad 82% y especificidad 28%.
•
Test de Hawkins (Figura 18): ubicados al lado del paciente, se coloca su
brazo en flexión de 90º, con el codo flexionado a 90º, y se realiza una rotación interna pasiva bajando el antebrazo. Aparece dolor cuando existe compromiso en el espacio subacromial anterosuperior o anterointerno. Sensibilidad 88% y especificidad 43%.
Figura 17. Test de Yocum
Figura 18. Test de Hawkins
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Sumario
Tendón de la porción larga del bíceps braquial
•
Maniobra de Speed (palm up test) (Figura 19): situados delante del
paciente, se le pide que realice que realice resistencia a la antepulsión del
brazo, con el codo en extensión completa y la palma de la mano hacia arriba. El dolor y la falta de resistencia indican alteración del tendón del bíceps.
Sensibilidad 40-80% y especificidad 35-97%.
•
Test de Yergason (Figura 20): ubicados delante del paciente, se le indica
que realice resistencia a la supinación del antebrazo, mientras se mantiene
el hombro bloqueado y el codo pegado al cuerpo con una flexión de 80º. El
dolor en la región bicipital indica la afectación del tendón del bíceps. Sensibilidad 32% y especificidad 87%.
Figura 19. Maniobra de Speed
•
Figura 20. Test de Yergason
Signo de Popeye (Figura 21):
cuando el paciente realiza una
flexión del codo contra resistencia
en supinación, se observa como
el vientre muscular del bíceps
se desplaza distalmente hacia el
codo como una pelota. Es indicativo de rotura del tendón de la
porción larga del bíceps.
Figura 21. Signo de Popeye
/ 23
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Sumario
Tratamiento rehabilitador tras la cirugía artroscópica
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Discinesia escapulotorácica
Ritmo escapular (Figura 22): colocados detrás del paciente, le pedimos
que realice una flexión de ambas extremidades, entre 0º y 180º y sin carga,
repitiéndolo como mínimo tres veces. El test se considera positivo, si se objetiva una desviación del borde medial de la escápula.
•
1
2
3
Figura 22. Ritmo escapular
•
Test de asistencia escapular (Figura 23): situados detrás del paciente,
se le indica que realice una elevación del hombro, que reproduzca el dolor;
posteriormente, se le pide que repita el movimiento mientras se estabiliza
el ángulo inferior de la escápula presionando con nuestro pulgar. El test es
positivo, si mejora el dolor.
•
Test de retracción/reposicionamiento escapular (Figura 24): colocados
detrás del paciente, se le pide que realice una elevación del hombro, que reproduzca el dolor; posteriormente, se le indica que repita el movimiento mientras
se estabiliza el borde medial de la escápula con la palma de nuestra mano. El
test es positivo, si mejora el dolor.
Figura 23. Test de asistencia
Figura 24. Test de reposicionamiento
/ 24
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Sumario
Tratamiento rehabilitador tras la cirugía artroscópica
del manguito de los rotadores
•
“Escápula alada”: la “escápula alada” es una malposición de la escápula respecto a la pared torácica, que la hace aparecer prominente (“alada”), por la
paresia o parálisis de los músculos estabilizadores de la misma a consecuencia de una lesión nerviosa, que va a producir dolor y limitación funcional en
el hombro, por inestabilidad del complejo de la cintura escapular. Los nervios
involucrados son: el espinal, el dorsal de la escápula (el menos frecuente) y el
torácico largo (el más frecuente).
Nervio
Espinal
Músculo
Acción
Trapecio
superior (1)
Ascenso de la
escápula (1)
Trapecio medio
(2)
Aducción de la
escápula (2)
Trapecio inferior
(3)
Descenso de la
escápula (3)
Dorsal de la
escápula
Romboides
Torácico
largo
Serrato
anterior
Exploración
Desplazamiento
Abducción del
lateral del ángulo
brazo y rotación
superior y descenso
externa resistida
escapular
Retracción de
Extensión del
la escápula y
brazo desde la
descenso de la
flexión completa
cavidad glenoidea
Rotación superior
y abducción de la
escápula
Posición
escapular
Flexión del
brazo y apoyo
de las manos
contra la pared
Desplazamiento
lateral del ángulo
inferior y descenso
escapular
Desplazamiento
global, medial
y superior, de la
escápula
/ 25
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del manguito de los rotadores
Sumario
DIAGNÓSTICO POR IMAGEN
El diagnóstico de la lesión del manguito de los rotadores del hombro es fundamentalmente clínico, pero para poder llegar a un diagnóstico de certeza, deberemos
completar el estudio con pruebas de imagen.
Pruebas diagnósticas
La radiología simple, en proyección anteroposterior, en posición neutra, rotación
externa e interna, solo permite evidenciar signos indirectos de rotura del manguito
de los rotadores como: calcificaciones tendinosas, escotadura o esclerosis del troquíter, disminución del espacio subacromial, esclerosis en la cara inferior del acromion,
osteofitos acromioclaviculares, ascenso de la cabeza humeral (en roturas masivas),
cambios degenerativos en la cabeza humeral, etc.
La ecografía, es útil para el diagnóstico, pero realizada por personal experimentado,
puede tener una fiabilidad similar a la resonancia magnética (RM) para identificar y
medir el tamaño de las roturas del manguito de los rotadores. Además, es una prueba dinámica que permite objetivar la movilidad del tendón durante la abducción y
las rotaciones (Figura 25).
La resonancia magnética, es la prueba de elección para el diagnóstico de la patología del manguito de los rotadores, permitiendo evaluar la presencia de bursitis, tendinitis, tendinosis, roturas parciales y totales y su tamaño, así como la identificación
de factores de mal pronóstico, como son la retracción tendinosa, la atrofia muscular
y la infiltración grasa del vientre muscular (Figura 26).
Figura 25. Ecografía
Figura 26. Resonancia magnética
Las características a evaluar en la rotura del manguito de los rotadores son los tendones afectados, el tamaño de la rotura y si la afectación es completa o parcial.
/ 26
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Sumario
Es clásica la clasificación de Patte, con 6 patrones de afectación tendinosa:
•
Segmento 1, rotura del tendón del subescapular.
•
Segmento 2, rotura del ligamento coracohumeral.
•
Segmento 3, rotura del tendón del supraespinoso.
•
Segmento 4, rotura del tendón del supraespinoso y de la parte más superior
del tendón del infraespinoso.
•
Segmento 5, rotura de los tendones de supraespinoso e infraespinoso.
•
Segmento 6, rotura de los tendones del supraespinoso, infraespinoso y subescapular.
La artro-resonancia magnética, estaría reservada para aquellos casos en los que
existan dudas y tengamos que diferenciar entre cambios degenerativos intratendinosos y roturas parciales y totales, y para las lesiones del labrum.
/ 27
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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
En general, algunas roturas en pacientes mayores, asintomáticos y/o con balances articular y muscular funcionales, pueden no requerir la reparación quirúrgica.
Las roturas agudas, especialmente en pacientes jóvenes y activos, deben ser
tratadas quirúrgicamente. En este caso, un tratamiento rehabilitador prolongado, en caso de no tener éxito, provocará la retracción, atrofia y degeneración
grasa del músculo afectado, que condicionará negativamente las opciones de
la reparación quirúrgica secundaria.
Las roturas crónicas (degenerativas), deben tratarse inicialmente de forma conservadora, incluyendo fármacos analgésicos y ejercicios para prevenir la rigidez.
Si a pesar del tratamiento conservador persiste el dolor y un balance articular/
muscular no funcional, deberá valorarse la reparación quirúrgica, continuando
el tratamiento rehabilitador hasta la misma para mantener y recuperar en lo
posible la movilidad articular.
Factores a valorar
Factores que influyen negativamente en los resultados funcionales:
•
Dependientes del propio paciente
a) Personas de edad avanzada (por la posible fragilidad física del paciente
que dificulte el cumplimiento del protocolo rehabilitador).
b) Personas con déficits cognitivos o enfermedades mentales (por el mismo motivo).
c)
Pacientes fumadores o con conflictos laborales.
Figura 27. Visión artroscópica de la
rotura del supraespinoso
Figura 28. Visión artroscópica de la
reparación del supraespinoso
/ 28
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•
Sumario
Dependientes de la rotura
a) Retracción del tendón que, si bien no supone más que un problema
técnico en las lesiones agudas, constituye un contratiempo en las lesiones crónicas por asociarse a atrofia muscular.
b) La atrofia muscular e infiltración grasa que se asocia a un incremento
de la incidencia de re-roturas y peores resultados funcionales.
c)
Ascenso de la cabeza humeral que supone un fallo estático de la función del manguito rotador.
d) Presencia de signos degenerativos avanzados en la articulación glenohumeral.
Las roturas agudas
en pacientes jóvenes y
activos deben ser tratadas
quirúrgicamente
/ 29
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PROTOCOLO DEL TRATAMIENTO DEL DOLOR
Evaluación del dolor
Al recibir al paciente en consulta, tras la reparación del manguito rotador, a la 4ª semana (según el protocolo estándar del tratamiento rehabilitador), siempre valoramos
el dolor del paciente pues, aunque generalmente refiere encontrarse asintomático, la
retirada de la inmovilización y el inicio de la rehabilitación suelen desencadenar dolor, que debemos controlar desde el primer momento para lograr la adhesión
del paciente al protocolo de tratamiento rehabilitador y para evitar la cronificación del
dolor.
Realizamos una evaluación del dolor y de algunas de sus características, como la severidad, el tipo de dolor y su localización, para decidir la pauta de tratamiento médico
a seguir.
Para ello, nos resulta de gran utilidad, por su sencillez y rapidez de ejecución, el empleo de escala EVA (escala visual analógica), para valorar la intensidad del dolor y el
cuestionario DN4 (escala de dolor neuropático), para clasificar el dolor como nociceptivo o neuropático y para valorar si el dolor es localizado o no; recordar que se
considera dolor localizado, aquel cuya área de dolor más intenso es igual o menor del
área de una hoja DIN A4.
En la primera visita, a las cuatro semanas de la cirugía, si el paciente está siguiendo
tratamiento con antiinflamatorios, los retiramos, manteniendo la analgesia (paracetamol, metamizol, etc.) que tenga pautada, a demanda.
En la segunda visita, una semana después de la anterior y una vez que el paciente
ha comenzado el tratamiento rehabilitador, reevaluamos el dolor y sus características.
Tratamiento según el tipo de dolor
Dolor neuropático localizado
Si el paciente presenta dolor localizado neuropático (DN4 > 4) y moderado/intenso
(EVA > 5), pautamos:
•
Existen tratamientos tópicos, usados en parches o apósitos como forma farmacéutica. En pacientes con dolor, que generalmente es de predominio nocturno,
indicamos su colocación durante la noche, para que el descanso sea reparador.
•
Paracetamol 325 mg/ tramadol 37,5 mg, a demanda cada 6-8 horas, hasta
control del dolor. Igualmente, en nuestra experiencia, el dolor se presenta con
la rehabilitación y por la noche, como ya se ha mencionado, por lo que aconsejamos una toma fija una hora antes de la rehabilitación y una hora antes de
acostarse, y el resto del día a demanda.
/ 30
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Sumario
En las visitas posteriores, que realizamos cada dos semanas, si persiste dolor moderado-intenso (EVA > 5), asociamos al tratamiento:
•
Pregabalina/gabapentina, informando detalladamente al paciente sobre el
incremento progresivo de las dosis, hasta el control del dolor o alcanzar la dosis
máxima. Hay que recordar que, la dosis mínima efectiva en el caso de la pregabalina es de 150 mg/día y la de gabapentina es de 900 mg/día. Si con esta no es
suficiente, asociamos:
•
Duloxetina, igualmente informando detalladamente al paciente acerca del incremento progresivo de la dosis, hasta el control del dolor o alcanzar la dosis de
60 mg/día, según la siguiente pauta:
-
Día 1: 30 mg por la mañana.
-
Día 9: 60 mg por la mañana.
Si con esta combinación de fármacos, no se consigue el control del dolor, retiramos
los mismos, manteniendo los tratamientos tópicos, siempre que el paciente encuentre un beneficio terapeútico, y pautamos:
•
Tapentadol, especificando al paciente sobre el incremento progresivo de las
dosis, hasta el control del dolor o alcanzar la dosis máxima efectiva de 300 mg/
día, según la siguiente pauta:
-
Día 1: 50 mg por la mañana; pacientes > 65 años: 25 mg por la noche.
-
Día 4: 50 mg/12 horas; pacientes > 65 años: 25 mg/12 horas.
-
Día 8: pacientes > 65 años, 25 mg por la mañana y 50 mg por la noche.
-
Día 11: pacientes > 65 años, 50 mg/12 horas.
-
A partir de una dosis de 100 mg/día, en todos los pacientes (menores y
mayores de 65 años), incrementar la dosis cada 30 días, hasta 300 mg/día,
dividida en dos tomas (cada doce horas).
-
Detenemos el incremento de la dosis si aparece intolerancia al tratamiento
o si se consigue el control adecuado del dolor.
Dolor nociceptivo localizado
Si el paciente presenta dolor localizado nociceptivo y moderado/intenso (EVA > 5),
pautamos:
•
Paracetamol 325 mg/ tramadol 37,5 mg, según pauta descrita.
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En las visitas posteriores, que realizamos cada dos semanas, si persiste dolor moderado-intenso (EVA > 5), retiramos el paracetamol/ tramadol, manteniendo el tratamiénto tópico, siempre que el paciente, encuentre un beneficio terapeútico, y pautamos:
•
Tapentadol, según pauta descrita.
EVALUACIÓN DEL DOLOR (EVA y DN4)
PRIMERA CONSULTA: 4ª semana postartroscopia.
PRIMERA REVISIÓN: 1 semana después.
REVISIONES SUCESIVAS: cada 2 semanas
Dolor neuropático
localizado
DN4 > 4 y EVA >5
Sí
No
Continuar
tratamiento
Tratamientos tópicos
Paracetamol/tramadol
EVA <5
Dolor nociceptivo
localizado
EVA > 5
Continuar
tratamiento
Asociar
Pregabalina/ gabapentina
EVA <5
Sí
Continuar
tratamiento
Asociar
Duloxetina
No
Continuar
tratamiento
Sí
No
Tapentadol
(Retirar tratamiento anterior)
No
EVA <5
No
Paracetamol
tramadol
EVA <5
Sí
No
Sí
Sí
Continuar
tratamiento
Tapentadol
(Retirar tratamiento anterior,
excepto el tratamiento tópico,
por baja incidencia de interacción)
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Si a pesar del tratamiento médico, persiste dolor, se pueden plantear técnicas de tipo
intervencionista:
•
Bloqueo del nervio supraescapular. El nervio supraescapular recoge aproximadamente el 70% de la inervación sensitiva, propioceptiva y simpática de
la articulación del hombro; originado en las raíces C5 y C6 y formando parte
del tronco superior del plexo axilar alcanza las capsulas posterior y superior. La
técnica de bloqueo del nervio supraescapular ecoguiada es segura y el índice de
complicaciones registradas es muy bajo.
El bloqueo se puede realizar a nivel de la escotadura coracoidea (superior) o a
su paso por la escotadura espinoglenoidea (posterior); cuando se realiza a nivel
superior quedan englobadas las fibras supraespinosas e infraespinosas, por lo
que el bloqueo es más amplio que cuando se realiza a nivel posterior donde solo
se verán bloqueadas las fibras infraespinosas.
En la infiltración administramos un anestésico local que bloquea transitoriamente la conducción nerviosa, disminuyendo el dolor en el territorio inervado por el
nervio, al que podemos asociar un corticoide de depósito. Recordar que deben
tomarse las precauciones necesarias para evitar la punción de la arteria supraescapular y del propio nervio, para no dañarlos.
Con esta técnica, se han descrito mejorías significativas del dolor y de la movilidad de hasta 12 semanas, siendo más duradera la disminución del dolor que la
mejoría de la movilidad. Si la técnica es efectiva y el dolor no es refractario, puede ser suficiente. Pero si la técnica es efectiva y el dolor reaparece, pasaremos al
siguiente paso.
Figura 29. Infiltración escapular
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Sumario
•
Radiofrecuencia del nervio supraescapular. Técnica de características similares a la anterior, cuya diferencia principal es que en esta se aplica radiofrecuencia
térmica o pulsada tras la infiltración de un anestésico local. Es una técnica de
neuromodulación, que produce una mejoría del dolor y de la función. La duración de su efecto es de aproximadamente entre 6 y 10 meses, y se puede aplicar
de forma repetida.
•
Infiltración intraarticular de toxina botulínica A. La infiltración de toxina
botulínica intraarticular, ha demostrado su eficacia en estudios aleatorizados a
pequeña escala en el dolor articular postquirúrgico. La explicación fisiológica de
su efecto se debe al bloqueo de la liberación de neuropéptidos como SP y CGRP,
que podrían ser los responsables de la estimulación de las vías nociceptivas en
estos pacientes.
También hay evidencia emergente sobre la aplicación de toxina botulínica en el
tratamiento del dolor neuropático, mediante su infiltración subcutánea en las
zonas de alodinia, por su acción neuromoduladora, al tener un efecto directo
analgésico periférico inhibiendo la sustancia P que provoca la inhibición periférica de las fibras nociceptivas tipo C.
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TRATAMIENTO REHABILITADOR
Fundamentos
Los objetivos principales de la rehabiltación postquirúrgica son permitir la curación
del tendón del manguito rotador reparado, mientras se minimiza el dolor, la rigidez
articular y la atrofia muscular.
Mientras que algunos autores abogan por un protocolo de rehabilitación “protector”, otros lo hacen por un protocolo de rehabilitación “protector y acelerado”.
El protocolo protector, en el que se retrasan la movilización pasiva y los ejercicios
de fortalecimiento muscular, debe aplicarse después de la reparación artroscópica de
los desgarros del manguito rotador de más de 5 centímetros o de más de 2 tendones, de mala calidad de los tejidos o de reparaciones a mayor tensión.
Cada uno de estos protocolos, implementa diversas modalidades de tratamiento en
diferentes momentos evolutivos, para maximizar la cicatrización y minimizar la rigidez, basándose en las características de la reparación, tales como la calidad del tejido
y la firmeza de la reparación.
Antes de desarrollar el protocolo rehabilitador, revisaremos la evidencia científica
disponible sobre las diversas modalidades de tratamiento de esta patología, en las
bases de datos de Cochrane, Pubmed, Medline y otras.
Potencial de curación del complejo tendón-hueso
Aunque algunas roturas de espesor parcial y algunas roturas pequeñas de espesor
completo del manguito de los rotadores se pueden curar espontáneamente, sin intervención quirúrgica, la historia natural de la lesión del manguito rotador parece indicar que la mayoría de estas lesiones aumentarán si no se reparan quirúrgicamente.
Es importante conocer la histología del proceso de curación del tendón intervenido, para poder desarrollar programas de rehabilitación individualizados que
optimicen la tasa de curación y mejoren los resultados funcionales.
Los estudios histológicos sugieren que se producen tres fases en la cicatrización del
manguito de los rotadores después de la intervención quirúrgica:
•
Fase inflamatoria (primeros días).
•
Fase proliferativa (primeras semanas).
•
Fase de remodelación (primeros meses).
Después de la fijación quirúrgica del tendón al hueso, las células inflamatorias
junto con las plaquetas y fibroblastos, emigran al lugar de la reparación durante
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la primera semana, y comienzan a proliferar en las siguientes 2-3 semanas. Se
cree que la proliferación celular y la deposición de matriz en esta fase, pueda estar regulada por diversos factores de crecimiento, y que inicialmente se produce
principalmente colágeno tipo III.
Aproximadamente a las 3-4 semanas de la reparación quirúrgica, comienza la
fase de remodelación y el tejido cicatricial se organiza mediante la rotación de la
matriz extracelular. El depósito inicial de colágeno tipo III (con función de sostén),
se reemplaza lentamente por colágeno tipo I (con función de resistencia al estiramiento), continuando hasta que se forma tejido cicatricial maduro. El tejido de
reparación remodelado, no alcanza su máxima resistencia a la tensión hasta las
12 a 16 semanas de la reparación quirúrgica.
Por último, está el problema de la formación del complejo tendón-hueso, que
no se produce durante la fase de maduración, y que se realiza entre fibrocartílago y tejido cicatricial. Normalmente, el tendón se inserta en el hueso a través
de cuatro zonas distintas de transición: tendón, fibrocartílago no mineralizado,
fibrocartílago mineralizado y hueso. Después de la reparación, en la zona de transición tendón-hueso se interpone tejido cicatricial fibrovascular, que persiste en
el tiempo, y cuyas propiedades mecánicas son más débiles que las de la inserción
original, lo que puede llevar al fracaso de la reparación.
Inmovilización versus movilización precoz
Además de la técnica quirúrgica, un importante factor que contribuye al éxito
de los resultados es el manejo postoperatorio. En general, los protocolos de rehabilitación, deben tener en cuenta el lento proceso de curación del complejo
tendón-hueso.
Los factores que influyen en la rehabilitación, incluyen la técnica quirúrgica, la
calidad del tendón, la localización de la lesión, la configuración del desgarro y la
causa de la rotura (aguda versus degenerativa).
La rigidez postoperatoria es la complicación más común después de la reparación quirúrgica del manguito rotador, independientemente de que se realice
una técnica artroscópica o cirugía abierta y es muy probable que suceda con una
inmovilización prolongada. Sin embargo, los modelos animales indican que la
inmovilización postoperatoria puede minimizar las tensiones en la zona reparada
y conducir a una mejor orientación del colágeno y de sus propiedades viscoelásticas, en comparación con el ejercicio postoperatorio inmediato.
La duración óptima de la inmovilización, después de la reparación del manguito
rotador, sigue siendo controvertida. Estudios recientes en animales de experimentación, sugieren que la inmovilización después de la reparación quirúrgica de, al
menos, dos semanas de duración, da como resultado una rigidez postoperatoria
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significativamente menor y un aumento del movimiento activo, debido a que el
movimiento pasivo aumenta la formación de tejido cicatricial en el espacio subacromial, que conlleva una menor amplitud de movimiento.
Algunos autores, abogan por la movilización temprana, con movilizaciones pasivas, para evitar la rigidez postoperatoria, por no tener el mismo un efecto negativo sobre la curación del tendón, pudiendo aplicarse en pacientes menores de
65 años y con una rotura de tamaño pequeño a mediano. Por el contrario, otros
autores optan por la movilización tardía, con escasa movilización pasiva, pues
estos pacientes pueden finalmente recuperar el rango de movilidad.
Las últimas revisiones bibliográficas, sugieren que la movilización pasiva temprana, en el proceso de rehabilitación de estos pacientes, no es perjudicial para el
proceso de curación del tendón al hueso, y que no hay diferencias en los resultados funcionales finales entre los pacientes con inicio temprano versus tardío de la
movilización.
En cuanto a la posición del brazo durante la inmovilización, es también un
factor importante durante la fase de curación temprana de la reparación. El uso
de un inmovilizador en ligera abducción y ligera rotación interna, es el utilizado
más ampliamente en la actualidad, ya que estudios experimentales sugieren que
mejora la vascularización y minimiza la tensión en el tendón en esta posición.
Técnicas de rehabilitación
Movimiento pasivo continuo
El papel del movimiento pasivo continuo, tras la reparación quirúrgica del manguito de los rotadores, no está definido claramente en la actualidad.
Si bien se han notificado mejorías en el rango de movilidad, disminución de la
trombosis venosa profunda y disminución del uso de analgésicos, tras la artroplastia de rodilla, las últimas revisiones de la Cochrane sugieren que estos beneficios
son clínicamente insignificantes como para justificar su uso.
Se ha realizado un estudio, en el que se comparó a pacientes intervenidos del
manguito de los rotadores, sometidos a movilización pasiva continua y a ejercicios
de movilización pasiva manual, y no se han encontrado diferencias significativas
entre los dos grupos en cuanto a dolor e incapacidad, rango de movimiento y
fuerza isométrica; sin embargo, el grupo sometido a movimiento pasivo continuo
tuvo menos dolor a la semana de la cirugía.
Los beneficios del movimiento pasivo continuo, parecen ser más significativos cuando se usan junto con la terapia física tradicional, pues los estudios publicados han
demostrado una mejoría significativa a corto plazo en la combinación de ambos
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técnicas terapéuticas, pero no hubo diferencias significativas en cuanto a los beneficios a largo plazo.
Por esta razón, no se prescribe de forma rutinaria en estos pacientes, salvo que se
haya realizado una movilización glenohumeral, como en el caso de pacientes con
una capsulitis retráctil asociada, para ayudar a mantener la ganancia del movimiento, minimizando la actividad muscular.
Hielo o crioterapia
Fisiológicamente, la crioterapia o aplicación de hielo continua disminuye la temperatura en la articulación glenohumeral y en el espacio subacromial, lo que evita los
efectos indeseables de las enzimas proteolíticas y, en consecuencia, mejora el control
del dolor.
La crioterapia en el postoperatorio inmediato, en aplicación continua durante los
10-14 días siguientes a la cirugía, ha resultado beneficiosa en comparación con los
grupos de control, en lo que respecta al control del dolor postoperatorio, la mejoría
de los patrones de sueño y la satisfacción del paciente. Igualmente, a corto plazo, los
pacientes tienen menos hinchazón y menos dolor durante la rehabilitación, lo que
les permite una mayor colaboración durante la realización de la misma. Actualmente, no existen estudios de seguimiento a largo plazo.
Movilización articular
Las técnicas de movilización articular se pueden utilizar para evitar la rigidez articular
y las deficiencias de amplitud del movimiento pasivo. Se ha demostrado que la distracción glenohumeral, así como los deslizamientos de traslación anterior y posterior,
no alteran significativamente la tensión sobre los tendones reparados, con el brazo
en posición de reposo (30º de abducción en el plano escapular).
Los deslizamientos, en particular los deslizamientos traslacionales posteriores, pueden incluirse en las primeras etapas de la rehabilitación en rangos mínimos de abducción, para ayudar a disminuir el dolor. Conforme se avanza en el tratamiento, las
movilizaciones pueden progresar a rangos más altos, con la extremidad posicionada
en abducción y rotación externa máximas.
Hidrocinesiterapia
Durante las primeras fases de la rehabilitación del hombro, los ejercicios acuáticos
pueden ser utilizados para complementar los ejercicios activos, en busca de la restauración del movimiento glenohumeral, así como posteriormente para realizar actividades de resistencia graduada, en un entorno más protector y propicio.
Las propiedades beneficiosas del agua, se han utilizado durante siglos como un medio para la rehabilitación, la relajación y el entrenamiento, ya que ofrece muchas
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ventajas clínicas. El calor y la flotabilidad del agua, aumentan el estiramiento y la
flotabilidad también permite el inicio del ejercicio resistido a un nivel bajo y protector, que puede graduarse dependiendo de la dirección del movimiento. Además,
la viscosidad del agua proporciona suficiente resistencia a la largo de un patrón de
movimiento en cualquier plano.
Una piscina de agua caliente, proporciona un ambiente que puede permitir el aumento de la extensibilidad de los tejidos blandos, ya que los músculos pueden relajarse. Además, debido a que la flotabilidad soporta el brazo, puede hacer que la
actividad sea pasiva, que ciertos movimientos sean más fáciles de realizar y que se
puedan mantener con facilidad posiciones óptimas.
La piscina es un lugar ideal para mejorar la movilidad del hombro, ya que el movimiento ascendente funcional de la articulación glenohumeral es asistido por la
flotabilidad. Como tal, el paciente puede descubrir que los patrones de movimiento
normales, se producen antes en la piscina que en un entorno de gravedad. Este movimiento es similar al movimiento activo asistido en tierra firme, pero la flotabilidad
del agua soporta la extremidad en recuperación.
La flotabilidad se puede utilizar en la rehabilitación como asistencia, apoyo o resistencia, dependiendo de la dirección del movimiento. El ejercicio con ayuda de
la flotabilidad se produce cuando los movimientos se dirigen hacia arriba, hacia la
superficie del agua; estos ejercicios se utilizan comúnmente para aumentar la movilidad. El ejercicio apoyado por la flotabilidad es perpendicular al empuje ascendente
de la flotabilidad y paralelo al fondo de la piscina; típicamente, la extremidad flota
justo debajo de la superficie del agua, como la abducción horizontal y la aducción
del hombro, con el paciente en bipedestación. El ejercicio de resistencia a la flotación
se realiza hacia el fondo de la piscina, oponiéndose directamente al empuje hacia
arriba de la flotabilidad.
La razón de que los ejercicios acuáticos sean más protectores, se debe tanto al
apoyo de la flotabilidad como a la anulación de la gravedad. Por tanto, la terapia
acuática proporciona un medio de apoyo, en el cual el movimiento activo protegido
puede comenzar en una etapa mucho más temprana de la rehabilitación que el
ejercicio en tierra firme, sin comprometer la integridad de la reparación tendinosa.
Una cuestión importante a tener en cuenta con el ejercicio acuático, es la velocidad
del movimiento. Aunque las actividades apoyadas por la flotabilidad, asistidas y resistidas, parecen intuitivamente obvias, el componente de flotabilidad puede ser anulado por la viscosidad si el ejercicio se realiza lo suficientemente rápido, convirtiéndose
en un ejercicio resistido si se realiza con la rapidez suficiente como para encontrar
resistencia a la viscosidad del agua.
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Fases del tratamiento y del ejercicio
La rehabilitación postoperatoria, después de la reparación quirúrgica del manguito rotador, debe comenzar con una estrecha comunicación entre el médico traumatólogo y el médico rehabilitador. Es necesaria la comunicación
de los hallazgos quirúrgicos, como el tamaño del desagarro, los tendones afectados, la calidad de los tejidos, la técnica de reparación y los posibles procedimientos concomitantes realizados, para poder establecer las directrices del tratamiento rehabilitador. Este contacto debe continuar durante todo el proceso
de recuperación, para asegurar un resultado exitoso.
El programa de rehabilitación ideal sería el que mejor permita al tendón
la cicatrización al hueso y la prevención de la rigidez del hombro. Sin
embargo, debido a que cada paciente y cada desgarro del manguito rotador
no es el mismo, es importante que cualquier tipo de rehabilitación tome esta
diferencia en consideración, para obtener unos resultados óptimos.
Por ello, los protocolos del tratamiento rehabilitador, deben ser individualizados para cada paciente, en función de:
•
Tipo y tamaño del desgarro
•
Calidad de los tejidos
•
Técnica quirúrgica utilizada
•
Seguridad de la reparación
•
Edad
•
Nivel de actividad
•
Objetivos personales de cada paciente
Por ejemplo, los pacientes con desgarros grandes o masivos, tienen más
probabilidades de volverse a rasgar y, por tanto, deben seguir un protocolo de
rehabilitación más lento para proteger la reparación quirúrgica realizada. Es
importante destacar, que el retrasar las movilizaciones y los movimientos a las 6
semanas y el fortalecimiento a las 16 semanas, este protocolo permite que las
fibras de Sharpey (fibras perforantes del periostio, de tejido conectivo, que unen
el tendón al hueso) se formen en la unión entre el tendón y el hueso antes de
iniciar los ejercicios resistidos.
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Por el contrario, los pacientes con factores de riesgo para desarrollar una rigidez del hombro en el postoperatorio, requieren una movilización precoz para
prevenir esta complicación. Se incluye en este grupo a pacientes con una tendinitis
calcificante o una capsulitis adhesiva coexistentes, la reparación de una lesión PASTA
(avulsión parcial de la porción intraarticular del supraespinoso) o de una reparación
labral concomitante, y pacientes diabéticos. También se incluye en este grupo, a los
pacientes a los que solo se ha reparado un tendón de los que componen el manguito de los rotadores.
Como cualquier otro programa de rehabilitación que queramos se desarrolle con
éxito, necesita estar basado en la evaluación periódica del paciente, no solo para
tener en cuenta las líneas histológicas de la cicatrización, sino también para valorar
el logro de los objetivos clínicos específicos de cada etapa del tratamiento, ya que
existe una significativa variabilidad entre los tiempos de recuperación de los distintos
pacientes que han sido sometidos a la reparación del manguito rotador.
En la primera visita, a las 4 semanas de la cirugía, debemos valorar la posición del
muñón del hombro, posibles atrofias musculares y alteraciones sensitivas en la región de la cintura escapular, los portales artroscópicos, la movilidad pasiva del hombro (salvo la rotación externa), la movilidad activa del codo y descartar alteraciones
vasculonerviosas distales.
A las 6 semanas, además de lo anterior, evaluaremos la movilidad activa del hombro, inicialmente asistida y posteriormente libre, momento a partir del cual exploraremos la cinesia escapular; y a las 10 semanas el balance muscular, inicialmente en
isométrico y en las sucesivas revisiones contra resistencias progresivamente crecientes, debiendo valorar también la integridad de la reparación tendinosa mediante las
maniobras tendinosas específicas.
Otro factor para que cualquier protocolo tenga éxito, es el concepto de la “Pre-Rehabilitación”, lo que implica tener una conversación detallada con el paciente antes
de la cirugía, para cubrir todos los aspectos de su recuperación postquirúrgica y el
retorno a la funcionalidad de su hombro. Educar y preparar al paciente con respecto
a su rehabilitación postquirúrgica, hará que sea más fácil para él cumplir con su protocolo de tratamiento rehabilitador. Esta fase del tratamiento, debe incluir ejercicios
para recuperar la amplitud de los arcos de movilidad, maximizar el balance muscular
(especialmente, del deltoides y de los músculos indemnes del manguito rotador y de
los estabilizadores de la escápula).
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Tratamiento rehabilitador tras la cirugía artroscópica
del manguito de los rotadores
Sumario
Por último, se debe incorporar un programa de ejercicio a domicilio, en cada
fase del tratamiento rehabilitador, teniendo en cuenta las restricciones postoperatorias que deben aplicarse en cada momento. Inicialmente, debe incluir la movilización
articular activa cervical, de codo, muñeca y mano; y posteriormente, debe pautarse
un programa individualizado en función de las deficiencias observadas durante las
evaluaciones periódicas del paciente en las distintas fases del tratamiento.
Presentamos el programa de rehabilitación estándar, pero existen tres programas: conservador, medio y acelerado.
En el conservador se retrasan 2-4 semanas las fases del tratamiento, con la finalidad de minimizar el estrés de los tejidos y facilitar su cicatrización.
En el acelerado se adelantan 2-4 semanas las mismas, al no existir riesgo de
dañar las estructuras reparadas o por requerir un inicio precoz, como es el caso
de una capsulitis asociada que ha requerido de una artrolisis al mismo tiempo
de la reparación.
En principio, los pacientes de edad superior a los 50 años, con roturas masivas,
de más de un tendón y/o con mala calidad de los tejidos, requieren de un programa de tratamiento conservador, mientras que los pacientes de edad inferior
a 50 años, con roturas pequeñas, de solo un tendón del manguito rotador y
buena calidad de los tejidos, serían los apropiados para un programa de tratamiento estándar o acelerado.
En el caso de la rehabilitación tras la reparación del manguito rotador por artroscopia, hay cuatro fases utilizadas y aceptadas por la mayoría de los autores:
•
Postquirúrgica inmediata: mantenimiento y protección de la reparación en el
postoperatorio inmediato
•
De protección y movilización activa protegida: progresión desde el rango
de movimiento pasivo temprano hasta alcanzar un rango de movimiento activo
funcional.
•
De fortalecimiento precoz: iniciación del fortalecimiento muscular.
•
De fortalecimiento avanzado: hasta alcanzar los niveles de funcionalidad
previos a la lesión.
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Sumario
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del manguito de los rotadores
PROTOCOLO DEL TRATAMIENTO
REHABILITADOR
Fase 1. Postoperatorio inmediato y ROM pasivo (4ª semana)
El objetivo de esta fase es mantener la integridad del tejido reparado, aumentar
gradualmente la movilidad pasiva, disminuir el dolor y la inflamación, y prevenir
la inhibición muscular. Tiene que haber un equilibrio entre la protección de la curación del tendón y la prevención de la aparición de adherencias postoperatorias.
A nivel histológico, durante las fases iniciales de la curación tisular, el pico de
factores de crecimiento se produce entre la 2ª y la 3ª semana, y el débil coágulo
de fibrina se va reemplazando por fibras de colágeno tipo III. Esta nueva red de
colágeno, precisa de esfuerzos de tracción repetitivos y suaves, que se ha demostrado son beneficiosos para ayudar a la orientación de las fibras de colágeno tipo
I, biomecánicamente más resistentes; por lo que la zona reparada, no debe de ser
expuesta a fuerzas excesivas provocadas por movimientos activos.
Esta fase implica la inmovilización con una férula
de hombro en ligera abducción (45º) y en ligera rotación interna (Figura 30), ya que esta posición mejora
la vascularización del manguito y disminuye la tensión
en la zona reparada.
Se recomienda retirar la inmovilización 3-4 veces al
día, para la realización de los ejercicios pendulares
de hombro (Figura 31, 32, 33), que se habrán enseñado al paciente, y para la realización de ejercicios de
estiramiento de la columna cervical y activos de codo,
Figura 30. Inmovilización
muñeca y mano.
Figura 31. Estiramientos
columna cervical
Figura 32. Activos de codo
en flexión
Figura 33. Activos de
codo en extensión
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Se realizarán ejercicios pendulares, con la
cintura doblada y el brazo sano apoyado
en el respaldo de una silla (Figura 34), dejando que el brazo intervenido caiga por
gravedad y realizando con él círculos concéntricos de unos 20 cm de diámetro.
La movilización pasiva de la articulación glenohumeral (Figura 35), comenzará de forma controlada y dentro de un rango seguro, sin llegar a la sensación de estiramiento,
como los ejercicios en cadena cinética cerrada de deslizamiento de la extremidad en flexión sobre una camilla (Figura 36).
Figura 34. Ejercicios pendulares
1
1
2
Figura 35.
Movilización pasiva
2
Figura 36.
Deslizamientos
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No se debe realizar una abducción excesiva y tampoco una rotación interna por
encima de 45º, ya que estas ponen en tensión la zona reparada. Igualmente, está
prohibida la rotación externa más allá de 20º, especialmente, si se ha reparado el
tendón del subescapular.
Se pueden iniciar ejercicios aislados de depresión y protracción escapular (Figura 37),
evitando ejercicios de reloj escapular y de retracción, que han demostrado electromiográficamente un aumento de la actividad muscular del supraespinoso hasta niveles
peligrosos.
1
2
Figura 37. Ejercicios
de depresión
y protracción
escapular
Se puede iniciar la hidroterapia entre la 2ª y la 6ª semana, para realizar estiramientos suaves y movilidad pasiva dentro del agua, 2-3 días por semana, durante
15-20 minutos por sesión (Figura 38).
1
2
Figura 38.
Hidrocinesiterapia
pasiva
El uso de poleas durante esta fase está en entredicho, ya que los estudios electromiográficos demuestran actividad muscular, es decir, que el manguito rotador no está en
situación de “reposo”, por lo que no se consigue una movilidad pasiva real; además,
contribuyen a una mala cinesia y coordinación glenohumeral y escapulotorácica.
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Recomendaciones
•
Mantener la inmovilización durante 6 semanas (4 semanas, en las roturas
parciales de menos de 3 cm, con anclaje quirúrgico estable).
•
Dormir con la férula, recomendando utilizar un sillón reclinable y una almohada bajo la extremidad intervenida.
•
Crioterapia: 15 minutos/hora.
•
Estiramientos de columna cervical y del tren superior.
•
Ejercicios activos de codo, muñeca y mano.
•
Ejercicios pendulares.
•
Movilización pasiva, en decúbito supino:
-
En flexión, según tolerancia, entre 0º y 120º.
-
En rotación externa e interna en el plano escapular, máximo 20º y 45º
respectivamente, con ayuda de un palo, 4 veces al día, 20 repeticiones.
•
Depresión y protracción escapular, en sedestación.
•
Reeducación neuromuscular.
•
Hidroterapia: 2ª a 6ª semana, 3 veces por semana, 20 minutos por sesión.
Precauciones
•
Mantener las heridas quirúrgicas limpias y secas durante la primera semana; se
pueden mojar a partir del 5º o 7º día.
•
Evitar dormir sobre el lado afecto.
•
No apoyarse sobre la mano, para hacer transferencias en la cama o en la silla.
•
No apoyarse sobre el codo.
•
No hacer excesiva extensión de hombro.
•
No hacer excesivos movimientos por detrás de la espalda.
•
No hacer excesivos estiramientos ni movimientos bruscos.
•
No empujar, ni tirar.
•
No levantar objetos pesados.
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Criterios para progresar a la siguiente fase
•
Movilidad pasiva no dolorosa y simétrica con respecto a brazo contralateral.
•
Si el brazo contralateral está lesionado:
-
Flexión pasiva por lo menos de 120º.
-
Rotación externa pasiva en plano escapular de al menos a 45º.
-
Rotación interna pasiva en plano escapular de al menos a 45º.
-
Abducción pasiva glenohumeral en plano escapular de al menos 90º.
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Fase 2. Rango articular activo y movilidad protegida
(6ª semana)
A nivel histológico, sobre las 6ª semana del postoperatorio, la mayor parte de
tejido inflamatorio del proceso de curación del tendón al hueso, ha progresado a
un proceso de remodelación del colágeno.
La movilización articular activa, con bajos niveles de carga muscular, ayudan a
establecer la orientación de las fibras de colágeno durante su etapa de maduración, que conducirá a un aumento de la resistencia a la tracción de la reparación.
Además, el inicio de la movilidad activa aumentará la actividad muscular y ayudará a restaurar el patrón de contracción muscular, que permitirán un retorno a las
actividades normales de la vida diaria.
En esta fase, se recomienda el inicio del ejercicio activo-asistido (Figura 39), ayudado con un palo o poleas, incluyendo la rotación glenohumeral externa e interna
en decúbito supino, y del ejercicio autoasistido de flexión del hombro con ayuda
del brazo sano o de una pelota terapéutica en cadena cinética cerrada (Figura 40).
1
2
Figura 39. Ejercicio activo-asistido de rotación glenohumeral externa e interna
Figura 40. Ejercicios autoasistido
Se pueden iniciar ejercicios activos
lentos en piscina, que facilitarán la
ganancia del rango articular glenohumeral; se ha demostrado que la flexión
del hombro dentro del agua provoca
una menor activación del manguito,
que realizada en seco; esta menor activación muscular del manguito en el
agua, nos puede ayudar a recuperar
más rápidamente un rango articular
activo sin comprometer la integridad
de la reparación (Figura 41).
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Sumario
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Figura 41. Hidrocinesiterapia activa
Durante esta fase, siguen estando prohibidos los ejercicios resistidos, puesto que
la zona de curación tendón-hueso aún no está capacitada para soportar la tensión generada con los ejercicios de potenciación.
Se pueden iniciar ejercicios isométricos submáximos en cadena cinética cerrada,
con el brazo por debajo del hombro y el codo flexionado a 90º (Figura 42); y
ejercicios propioceptivos en cadena cinética abierta, para ayudar a restablecer el
balance muscular, con el paciente en decúbito supino y sosteniendo su hombro
a 90º de flexión (Figura 43), se le enseña a dibujar círculos y el alfabeto en el
aire con movimientos pequeños y controlados.
Figura 42. Ejercicio isométrico
submáximo en cadena cinética cerrada
Figura 43. Ejercicio isométrico
submáximo en cadena cinética abierta
Es esencial el control neuromuscular, para logar la función completa del manguito
rotador, ya que existe un riesgo elevado de que se produzca una discinesia escapulotorácica en hombros operados. Es por esto que la articulación escapulotorácica
debe de seguir siendo uno de los pilares del tratamiento en esta fase, pues si no se
corrige puede evolucionar a un impingement.
Se incluirán ejercicios como el “encogerse de hombros” y de retracción escapular. El
“ejercicio del saludo”, mediante la elevación en plano escapular con el codo flexio
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nado a 90º, es efectivo para iniciar el reclutamiento de las fibras musculares del supraespinoso; desde este ejercicio, se debe progresar al full-can activity (con rotación
externa de 45º), ya que genera una elevada actividad muscular del supraespinoso.
1
2
Figura 44.
Disociación
escapular frente al
espejo
1
2
Figura 45. Elevación
y retracción
escapular
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Figura 46. Ejercicio
de saludo
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Figura 47. Full can
activity
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Recomendaciones
•
Continuar trabajando la movilidad pasiva.
•
Continuar con la hidroterapia.
•
Iniciar la movilidad activa-asistida.
•
Instruir al paciente en la realización de ejercicio activo-asistido, con palo
y/o poleas.
•
Ejercicios isométricos submáximos en rotación externa e interna.
•
Ejercicios propioceptivos en cadena cinética abierta.
•
Ejercicios escapulotorácicos, en sedestación.
•
Utilizar el hombro para las actividades básicas de la vida diaria.
Restricciones
•
No realizar ejercicios resistidos, ni de potenciación.
Criterios para progresar a la siguiente fase
•
Movilidad pasiva completa comparada con el hombro contralateral.
•
No discinesia escapulotorácica.
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Fase 3. Fortalecimiento precoz (10ª semana)
Histológicamente, la fase de remodelación está prácticamente completa y es
suficientemente resistente para soportar el inicio de potenciación.
Es muy importante la correcta coordinación biomecánica de la articulación glenohumeral y escapulotorácica para iniciar esta fase de forma segura y sin dolor. El
paciente progresará a ejercicios isotónicos y de cadena cinética abierta suaves.
Los intentos de fortalecer un hombro rígido, pueden causar dolor, impingement
subacromial y excesivo estrés de la reparación. Es importante evitar cualquier actividad aérea que provoque un impingement, por lo que el inicio del trabajo de
los rotadores externos e internos se debe
realizar con el brazo por debajo del nivel
del hombro.
Inicialmente, los ejercicios isométricos
permiten la aplicación de fuerzas controladas sobre los tendones sin riesgo de
lesión (Figura 48); se pueden iniciar de Figura 48. Ejercicio isométrico
1
1
2
Figura 49. Ejercicios
con banda elastica.
Rotación externa
2
Figura 50. Ejercicios
con banda elastica.
Rotación interna
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forma segura en la musculatura periescapular, deltoides y trapecios, ya que no tensionan los tendones reparados.
Posteriormente, comenzaremos ejercicios con banda elástica (Figuras 49, 50), realizando muchas repeticiones con resistencias bajas/moderadas. La finalidad de estos
ejercicios es aumentar resistencia muscular.
Los cuatro ejercicios clave son: rotación externa (infraespinoso y redondo menor), rotación interna (subescapular), flexión (deltoides anterior y supraespinoso) y extensión
(deltoides posterior y musculatura periescapular).
1
2
Figura 51. Ejercicios
en flexión
1
2
Figura 52. Ejercicios
en abducción
Se irá progresando en los ejercicios de la musculatura periescapular según tolerancia.
El inicio de la potenciación del serrato anterior, se realizará mediante el ejercicios del
“abrazo del oso” con banda elástica (Figura 53).
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Sumario
2
Figura 53. Ejercicio del “abrazo del oso”
Se iniciarán ejercicios de los estabilizadores, en cadena cinética cerrada, para
estimular el control neuromuscular
global del hombro (Figura 54).
Cualquier ejercicio que provoque
dolor, rigidez o inflamación, debe
suspenderse.
Figura 54. Ejercicio estabilizador en
cadena cinética cerrada
Recomendaciones
•
Continuar trabajando la movilidad pasiva y los estiramientos.
•
Continuar con ejercicios domiciliarios.
•
Potenciación progresiva, tanto concéntrica como excéntrica.
•
Ejercicios con bandas elásticas.
•
Potenciación de la musculatura periescapular.
•
Ejercicios avanzados de propiocepción, activación neuromuscular y preparación para deportes suaves, según tolerancia.
Restricciones
•
Evitar la actividad excesiva.
Criterios para progresar a la siguiente fase
•
Rango funcional no doloroso en las actividades de vida diaria.
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Fase 4: Fortalecimiento avanzado (14ª semana)
Histológicamente ha finalizado la remodelación, con la formación de fibras
maduras de colágeno, que tienen la suficiente resistencia como para soportar
mayores cargas. En esta fase se produce el progreso a la fase de rehabilitación
deportiva y de máximas resistencias.
Hay que seguir insistiendo en el trabajo de los estabilizadores de escápula,
evitando la sobrecarga muscular, ya que son fundamentales en la cinética
escapulotorácica.
Se realizará una potenciación progresiva de la musculatura del manguito rotador posterior en bipedestación (Figuras 55, 56): ejercicios de rotación externa
del hombro en abducción de 45º con bandas elásticas, para activar el infraespinoso y el redondo menor; y ejercicios de rotación externa del hombro en
abducción de 90º, para activar fundamentalmente el supraespinoso.
1
1
2
2
Figura 55. Ejercicios
de potenciación del
infraespinoso y el
redondo menor
Figura 56. Ejercicios
de potenciación del
supraespinoso
Al final de esta fase, se pueden iniciar ejercicios pliométricos (máxima fuerza en el
menor tiempo posible) bajo estrecha supervisión (Figura 57), ya que facilitan de
manera importante el control neuromuscular, la fuerza y la propiocepción. La edad
del paciente, el deporte al que se quiere reincorporar, y la integridad y el tamaño
de la reparación, deben de ser tenidos en cuenta a la hora de pautar este tipo de
ejercicios.
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2
Figura 57. Ejercicio pliométrico
Recomendaciones
•
Continuar con el entrenamiento y la potenciación de la musculatura periescapular.
•
Potenciación avanzada del manguito rotador, fundamentalmente de la
zona posterior.
•
Ejercicios pliométricos.
Restricciones
•
No realizar la potenciación por encima del nivel de la cabeza.
•
No recuperar la actividad deportiva hasta finalizar el entrenamiento rehabilitador.
Criterios para progresar a la siguiente fase
•
Balance articular y muscular simétricos.
•
Correcta cinética escapular.
•
No dolor mecánico, ni de reposo.
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Retorno a las actividades deportivas
Se realizará un tratamiento rehabilitador que simule la actividad deportiva o
recreativa a la que aspira el paciente. Los pacientes que no son atletas, también
se benefician de los programas en los que se simulan las actividades lúdicas y
laborales habituales.
Se recomienda que estos ejercicios intensivos, se comiencen una vez que el
paciente haya realizado un adecuado entrenamiento cardiovascular. Este programa se realiza tres veces a la semana con, como mínimo, un día de descanso
entre las sesiones. El paciente irá progresando de nivel cuando pueda realizar
los ejercicios sin dolor y sin limitación.
El criterio para la vuelta a la actividad laboral sería el mismo. El paciente se
debería reincorporar sin dolor y siendo capaz de realizar las tareas habituales
de su trabajo. Los trabajadores manuales solamente deberían reincorporarse a
su actividad laboral cuando hayan completado las cuatro fases del protocolo y
hayan alcanzado un balance articular y muscular similar al contralateral.
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Fase 1 (postoperatorio inmediato): 0 a 4 semanas
Férula de inmovilización de hombro en ligera abducción y rotación interna.
Dormir con la férula, en sillón reclinable y con una almohada bajo el brazo.
Retirar la inmovilización únicamente para el aseo y los ejercicios.
Crioterapia.
Ejercicios pendulares.
Ejercicios activos de codo/muñeca/mano, en rango articular completo.
Estiramientos de columna cervical.
Fase 2 (movilidad protegida): 4 a 10 semanas
A las 4 semanas
Movilización pasiva, en decúbito supino: flexión 0º-120º, según tolerancia; rotación interna, en plano escapular; NO rotación externa
Movilización pasiva completa, iniciar movilidad activa-asistida y
activa.
A las 6 semanas
Ejercicios en piscina.
Ejercicios de depresión y retracción escapular, en sedestación.
Ejercicios de reeducación muscular.
Ejercicios escapulotorácicos.
A las 8 semanas
Ejercicios isométricos submáximos, en cadena cinética cerrada.
Ejercicios propioceptivos, en cadena cinética abierta.
Fase 3 (fortalecimiento precoz): 10 a 14 semanas
Movilidad activa completa.
Reestablecer fuerza, potencia y resistencia muscular.
Control neuromuscular y propioceptivo.
Fortalecimiento de la musculatura periescapular.
Trabajar la correcta cinesia del hombro (GH y ET).
Retorno gradual a las actividades de la vida diaria.
Fase 4 (fortalecimiento avanzado): 14 a 22 semanas
Movilidad activa completa y no dolorosa.
Recuperar fuerza, potencia y resistencia muscular normales.
Retorno a todas las actividades (ejercicios pliométricos).
Retorno a las actividades deportivas
Protocolos individualizados
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VALORACIÓN FUNCIONAL BIOMECÁNICA
Los test biomecánicos evalúan aspectos fisiológicos de la motricidad del aparato
locomotor:
•
La fuerza muscular
•
El movimiento y/o coordinación
•
El equilibrio
•
Los patrones de activación muscular dinámica
Para ello, se utilizan técnicas como la goniometría electrónica, dinamometría electrónica, electromiografía dinámica de superficie, análisis de movimiento en tres dimensiones, estudios isocinéticos, etc.
La valoración funcional mediante la Biomecánica tras la cirugía artroscópica reparadora del manguito rotador del hombro, como en cualquier otra patología del aparato locomotor, nos puede ser de utilidad durante el tratamiento rehabilitador, para
evaluar de forma objetiva la respuesta al mismo en cada una de sus fases y para
plantear la necesidad de ejercicios más específicos en función de los posible déficits
encontrados.
Una vez finalizado el tratamiento rehabilitador, nos puede servir para evaluar las
posibles secuelas y limitaciones de cara a la reincorporación laboral y deportiva del
paciente. Y, en el caso de una re-rotura, dado que “el fracaso estructural no siempre
da lugar a un fracaso clínico”, nos permite objetivar la funcionalidad del hombro y
la posible reincorporación del paciente a su vida normal, puesto que no está demostrada la eficacia del tratamiento conservador y que la revisión artroscópica, si bien
puede conducir a una mejoría funcional, tiene una elevada tasa de nueva rotura.
La valoración funcional
mediante la Biomecánica
puede ser de utilidad durante el
tratamiento rehabilitador, para evaluar
de forma objetiva la respuesta al mismo
en cada una de sus fases
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PARA SABER MÁS...
•
Manual de Rehabilitación y Medicina Física. Sociedad Española de Rehabilitación y Medicina Física. 1ª edición, 2006. Editorial Médica Panamericana.
•
Manual de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología. 2ª edición, 2010. Editorial Médica Panamericana.
•
La patología de hombro como enfermedad profesional. Mónica Macía Calvo. Ciencia
Forense, 11/2014; 105-126.
•
Directrices para la decisión clínica en enfermedades profesionales: Enfermedades profesionales relacionadas con los trastornos musculoesqueléticos. Patología tendinosa crónica del manguito rotador. DDC-TME-01. Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en
el Trabajo, Ministerio de Empleo y Seguridad Social.
•
Maniobras exploratorias del hombro doloroso. Lucía Silva Fernández, Teresa Otón Sánchez, Mónica Fernández Casto y José Luis Andreu Sánchez. Seminarios de la Fundación
Española de Reumatología. 2010; 11 (3): 115-121.
•
Scapulothoraric disorders. Miguel Angel Ruíz Ibán, Jorge Díaz Heredia, José Luis Avila,
Francisco Serrano Sánchez de Tejada, Valencia Mora Mota and Miguel García Navlet.
Sport Injuries, part II, pp 323-341, 2014. Springer-Verlag Berlin Heidelber.
•
Arthroscopic repair of rotator cuff disorders. Miguel Angel Ruíz Ibán, Jorge Díaz Heredia, Miguel García Nivlet, Ricardo Cuellar, José Luis Avila, Eduardo Sánchez Alepuz and
Sergi Sastre Solsona. Sports Injuries, part II, pp 115-130, 2015. Springer-Verlag Berlin
Heidelber.
•
Painful shoulder after surgery for rotator cuff disease. Gerald R. Williams. Journal of the
American Academy of Orthopaedic Surgeons. 1997; vol. 5, nº 2: 97-108.
•
Pain after shoulder arthroscopic: a prospective study on 231 cases. Y. Stiglitz, O. Gosselin, J. Sedaghatian, F. Sirveaux, D. Mole. Orthopaedics & Traumatology: Surgery &
Research (2011). 97: 260-266.
•
The factors affecting pain pattern after arthroscopic rotator cuff repair. Chang-Wan,
Jung-Han Kim, Dong-Gyun Kim. Clinics in Orthopedic Surgery 2014, 6: 392-400.
•
Postoperative pain after arthroscopic versus open rotator cuff repair, a prospective
study. T.T. Pham, X. Bayle Iniguez, P. Mansar, L. Maubisson, N. Bonnevialle. Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research (2016). 102: 13-17.
•
Rehabilitación intervencionista: fundamentos y técnicas. J.M. Climent, P. Fenollosa, F.M.
Martín del Rosario. 1ª edición, 2012. Editorial Ergon.
/ 60
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Tratamiento rehabilitador tras la cirugía artroscópica
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Sumario
•
Rehabilitation after arthroscopic rotator cuff repair: current concepts review and evidence-based guidelines. Olivier A. van der Meijden, Paul Westgard, Zachary-Chandler,
Trevor R. Gaskill, Dirk Kokmeyer and Peter J. Millett. International Journal of Sports
Physical Therapy. 2012 Apr; 7 (2): 197-218.
•
Physical therapy and rehabilitation after rotator cuff repair: a review of current concepts. Austin Vo, Hanbing Zhou, Guillaume Dumont, Simon Fogerty, Claudio Rosso and
Xinning Li. International Journal of Physical Medicine & Rehabilitation. Vol. 1, Issue 5,
2013.
•
The American Society of Shoulder and Elbow Therapist’ consensus statement on rehabilitation following arthroscopic rotator cuff repair. Charles A. Thigpen, Michael A.
Shaffer, Bryce W. Gaunt, Brian G. Leggin, Gerald R. Williams and Reg B. Wilcox. Journal
of Shoulder and elbow Surgery. 2016; 25, 521-535.
•
Rehabilitation following arthroscopic rotator cuff repair: a prospective randomized trial
of immobilization compared with early motion. Jay D. Keener, Leesa M. Galatz, Georgia Stobbs-Cucchi, Rebecca Patton, Ken Yamaguchi. Washington University School of
Medicine. Digital [email protected] Open Access Publications, 2014.
•
Early versus delayed passive range of motion exercise for arthroscopic rotator cuff repair. Ke-Vin Chang, Chen-Yu Hung, Der-Sheng Han, Wen-Shiang Chen, Tyng-Guey
Wang, Kuo-Liong Chien. The American Journal of Sports Medicine. 2014. Vol. 43, nº
5: 1265-1273.
•
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Biomecánica en Medicina Laboral. 2011. Editorial ADEMAS Comunicación S.L.
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Aplicaciones clínicas de las pruebas biomecánicas: mitos y realidades. Editorial. Rehabilitación. Elsevier Doyma. 2010; 44 (3): 195-198.
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