CAPÍTULO 5 Anamnesis, exploración física y pruebas complementarias en el anciano Esther López Jiménez, Llanos Gómez Arnedo, Sergio A. Alfonso Silguero HISTORIA CLÍNICA La historia clínica o anamnesis es la parte más importante del acto clínico en ancianos, ya que ha demostrado que por sí sola permite efectuar un diagnóstico correcto en el 50% de las enfermedades médicas. En una buena historia clínica se debe cuidar la forma y el medio donde se realice (entorno silencioso e iluminación adecuada), hay que transmitir confianza, expresarse con claridad y con terminología comprensible facilitando la comunicación, hay que adecuar el tono de voz al nivel de audición del anciano, e intentar realizar un interrogatorio dirigido para clarificar los síntomas. En el anciano, la realización de la historia clínica es difícil por varios motivos. En primer lugar, porque el método convencional de evaluar con síntomas específicos no es el óptimo en este tipo de pacientes. Los cambios fisiológicos relacionados con la edad en los diversos órganos origina un mayor número de enfermedades crónicas a partir de los 75 años, y esta coexistencia produce una menor relación entre una enfermedad y las manifestaciones clínicas encontradas. En segundo lugar, los síntomas que presenta la persona anciana como dolor, estreñimiento, problemas en el sueño o alteraciones sensoriales puede que no describan una enfermedad en particular sino que sean el resultado de la acumulación de problemas físicos, psíquicos, sociales y ambientales que acontecen durante el envejecimiento. Una tercera razón es la presentación atípica de los síntomas y una cuarta es la diferente forma de afrontar la realización e interpretación de los tests diagnósticos, ya que es más complicada. Los ancianos tienen como problema añadido las dificultades en la comunicación, ya sea por déficit cognitivo o por problemas afectivos o sensoriales, lo que implica una necesidad de mayor tiempo para recoger datos, y la habitual necesidad de ayuda de familiares o cuidadores. El familiar o informador debe ser el que conviva con el paciente y, por tanto, el que conozca los síntomas, los © 2012. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos antecedentes, los fármacos, los hábitos alimenticios, su nivel funcional, social y cognitivo. La revisión minuciosa de la historia clínica previa y de informes previos del paciente (del médico de cabecera, especialista, hospitalizaciones o comentarios de la residencia) en estas personas con múltiples patologías crónicas es imprescindible para aclarar antecedentes médicos, evitar errores diagnósticos y evitar duplicar exploraciones complementarias. Por todo ello, la historia clínica del anciano es costosa en términos de tiempo, y es probable que su realización completa conlleve más de una entrevista. Para mejorar la realización de la historia clínica en ancianos, se recomienda estandarizar el proceso basándose en la metodología de la valoración geriátrica integral (VGI) que incluye una evaluación biomédica, mental, funcional y social. Su uso como herramienta en la anamnesis no sólo ayuda a mejorar la capacidad diagnóstica, sino que también es eficaz para la realización de un plan de cuidados según los problemas encontrados. En el dominio biomédico, la historia clínica debe incluir el motivo de consulta, los antecedentes personales y familiares incluyendo el tratamiento, la enfermedad actual, la exploración física y neurológica y la solicitud de pruebas complementarias. ANTECEDENTES PERSONALES, FAMILIARES Y CONSUMO DE FÁRMACOS En los ancianos, los antecedentes familiares son menos relevantes que en niños y adultos jóvenes, pero cobran importancia en el diagnóstico de algunas patologías como la demencia, las enfermedades cardiovasculares o el cáncer, y los antecedentes laborales pueden ser importantes en algunas enfermedades respiratorias y en las demencias. También se debe preguntar por el nivel educativo en el estudio de la demencia. Se deben registrar las alergias a fármacos y, posteriormente, describir los datos de todas las enfermedades previas, 37 38 MEDICINA GERIÁTRICA intervenciones quirúrgicas, hospitalizaciones, períodos de institucionalización y cumplimiento de las recomendaciones de vacunación. De forma ordenada se deben recoger datos de las enfermedades más habituales en este estrato de edad, como son los factores de riesgo cardiovascular (hipertensión arterial [HTA], diabetes y dislipemia), los hábitos tóxicos (tabaquismo y hábito enólico), las patologías cardíacas, respiratorias, gastrointestinales, neurológicas, endocrinometabólicas, reumatológicas, de los órganos de los sentidos y psiquiátricas. Se debe realizar una recogida exhaustiva de los fármacos consumidos de manera habitual y esporádica en la actualidad, sustancias de parafarmacia o de herbolario, así como la de aquellos fármacos consumidos antiguamente y con posibles efectos tóxicos a largo plazo. Es frecuente en los ancianos que los síntomas y los signos por los que se solicita ayuda médica se deban a efectos secundarios de los fármacos, y se ha descrito que los efectos adversos farmacológicos suponen entre un 7,2 y un 14% de los ingresos en personas mayores en España. También es importante investigar el cumplimiento de los tratamientos y preguntar quién prepara y administra los fármacos. En cada visita médica a un anciano se debe revaluar el consumo de fármacos y, si es posible, repasar con el cuidador fármaco a fármaco (con ayuda de las cajas o de la cartilla de prescripción) la adecuada cumplimentación. Los fármacos con mayor potencial iatrogénico son los anticoagulantes orales, antidiabéticos orales, antibióticos (betalactámicos y aminoglucósidos), antiinflamatorios no esteroideos (AINE), corticoides, digoxina, amiodarona, diuréticos, hipotensores, aminofilina, salbutamol, levodopa, psicofármacos sedantes, antidepresivos y opiáceos. VALORACIÓN GERIÁTRICA INTEGRAL Debe incluir la valoración funcional, mental y social con sus herramientas adecuadas al ámbito en que nos encontremos, la evaluación de los síndromes geriátricos, las alteraciones sensoriales y una historia nutricional que recoja la dieta habitual, el número de comidas y dietas, que puede completarse con algún instrumento validado. ENFERMEDAD ACTUAL Es la parte más importante de la anamnesis y su fin es conseguir una descripción completa de la enfermedad. Tras escuchar las quejas del paciente, hay que continuar con una recogida de datos más metódica cuyo fin sea el diagnóstico que buscamos. Encontraremos un síntoma principal o síntomas principales que usaremos de guía para obtener la máxima información posible: características, intensidad, localización e irradiación, inicio y/o cronología, y si existen o no factores desencadenantes que alivien o empeoren los síntomas. Una forma de realizar una óptima recogida de datos es hacerlo por aparatos o sistemas, además de buscar síntomas de enfermedades con alta prevalencia en ancianos (parkinsonismo, polimialgia reumática o insuficiencia cardíaca). Algunos síntomas pueden orientar a enfermedades específicas en ancianos (tabla 5-1). La anamnesis por aparatos se puede completar con una autoevaluación acerca de la sensación subjetiva de bienestar o malestar, y la descripción de un día típico de su vida habitual. EXPLORACIÓN FÍSICA Y NEUROLÓGICA No difiere de la realizada a un adulto, salvo que puede llevarnos más tiempo, sobre todo por el mayor número de hallazgos exploratorios. Es recomendable realizar la exploración por aparatos y/o por sistemas, ordenadamente, de forma topográfica, añadiendo signos vitales y valoración del dolor. En primer lugar, se deben recoger los signos vitales entre los que destacan la temperatura (la fiebre elevada denota mayor gravedad que en el adulto, y puede producirse una hipotermia), la presión arterial (posibilidad de seudohipertensión debida a la rigidez de la pared arterial), que se sospechará mediante el signo de Osler si es posible palpar la arteria radial tras insuflar el manguito por encima de la presión arterial sistólica. La presión arterial debe medirse en decúbito y en bipedestación tras levantarse y al menos 2 minutos después, para determinar hipotensión ortostática si la presión arterial sistólica cae al menos 20 mmHg o la presión arterial diastólica 10, la frecuencia cardíaca (orienta sobre arritmias, insuficiencia cardíaca, hipertiroidismo, bloqueos o síncopes), la frecuencia respiratoria (mayor a 25 respiraciones por minuto orienta sobre afecciones de las vías respiratorias, infarto de miocardio o embolismos pulmonares) y la saturación de oxígeno por oximetría (inferior al 90% orienta hacia la existencia de una patología cardiopulmonar). En el aspecto general hay que evaluar la constitución y estado nutricional mediante el peso, talla y cálculo del índice de masa corporal. Se determinará si el paciente está obeso, delgado o caquéctico, e incluso se pueden realizar mediciones del panículo adiposo con el pliegue subcutáneo abdominal o tricipital, medición de la cintura abdominal, o del índice cintura-cadera (estos dos últimos de mayor relevancia en ancianos). Se puede evaluar el estado de hidratación mediante la humedad de piel y mucosas, ya que el signo del pliegue no es valorable en ancianos por la pérdida de elasticidad de la piel con el envejecimiento. Hay que valorar el color de la piel (cianosis, palidez, ictericia), lesiones cutáneas o vasculares (petequias, equimosis), dilataciones vasculares, circulación colateral o infecciones dérmicas. Se observarán la postura y la actitud del paciente para valorar si hay disnea, posturas antiálgicas o movimientos anormales. Valoraremos el estado mental mediante el nivel de conciencia, grado de atención y orientación. El comportamiento del paciente durante la entrevista es de gran utilidad, y se observará si existe agitación, euforia, inmovilidad, hiperactividad, CAPÍTULO 5 Anamnesis, exploración física y pruebas complementarias en el anciano TABL A 5- 1 Síntomas habituales y patología responsable en ancianos Órgano Síntoma Enfermedad causante Cambios ponderales Pérdida gradual de poco peso puede ser normal Pérdidas > 10%, en 3 meses, hay que buscar causa Neoplasia Depresión Enfermedad sistémica Demencia Piel Prurito Xerosis, ictericia, insuficiencia renal, neoplasia, hipertiroidismo, alergia, parasitosis Cabeza Cefalea Arteritis temporal, depresión, ansiedad, artrosis cervical, hematoma subdural Ojos Deslumbramiento nocturno Pérdida de visión central Pérdida de visión cercana Pérdida de visión periférica Dolor ocular Cataratas Degeneración macular Presbiopía Glaucoma, patología cerebrovascular Glaucoma, arteritis temporal Oídos Pérdida de la audición Neurinoma del acústico, tumor del ángulo pontocerebeloso, presbiacusia, cerumen, cuerpo extraño en el conducto auditivo externo, enfermedad de Paget, traumatismo sonoro, ototoxicidad farmacológica Presbiacusia Pérdida de sonido de alta frecuencia Boca Sensación de quemazón Dolor de la prótesis dental Sequedad de boca Limitación del movimiento lingual Pérdida del sentido del gusto Garganta © Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito. 39 Disfagia Anemia perniciosa Prótesis mal ajustada Fármacos (diuréticos, antihipertensivos, antidepresivos tricíclicos, antihistamínicos), lesiones en glándulas salivales por infecciones o radioterapia de tumores de cabeza y cuello, trastornos inmunitarios (artritis reumatoide, lupus, síndrome de Sjögren) Cáncer oral Infecciones de boca o nariz, insuficiencia suprarrenal, tumores nasofaríngeos, fármacos (antihistamínicos, antidepresivos), tabaco, radioterapia Cambios de voz Cuerpo extraño, divertículo de Zenker, estenosis esofágica, anillo de Schatzki, tabaco, ictus, tumores Tumores de cuerda vocal, hipotiroidismo Cuello Dolor Artrosis cervical, polimialgia reumática Tórax Disnea de esfuerzo Dolor Insuficiencia cardíaca, EPOC, infecciones Angina de pecho, ansiedad, herpes zóster, reflujo gastroesofágico, trastornos de la movilidad esofágica, costocondritis Insuficiencia cardíaca, reflujo gastroesofágico Disnea paroxística nocturna Digestivo Estreñimiento sin otros síntomas Hipotiroidismo, hiperparatiroidismo, deshidratación, hipopotasemia, cáncer colorrectal, falta de ejercicio, dieta pobre en fibra, fármacos (antiácidos, aluminio, opiáceos, anticolinérgicos), abuso de laxantes Estreñimiento con dolor, vómitos y diarrea Impactación fecal Episodios de dolor abdominal bajo y diarrea Síndrome del colon irritable Incontinencia fecal Disfunción cerebral, lesiones de la médula espinal, cáncer rectal, impactación fecal Dolor abdominal bajo Colitis isquémica, obstrucción, diverticulitis Defecación cada 2-3 días Puede ser normal Dolor abdominal posprandial 15-30 minutos Isquemia intestinal crónica después de comer, duración de 1-3 horas Hemorragia rectal Hemorroides, angiodisplasia, colitis isquémica, divertículos, cáncer de colon Genital Atrofia testicular Normal Urinario Frecuencia, goteo, chorro débil Disuria con o sin fiebre Poliuria Hiperplasia prostática, neoplasia de próstata, infección urinaria Infección urinaria, prostatitis Hiperglucemia, glucosuria Muscular Dolor de espalda Artrosis, fracturas por compresión, enfermedad de Paget, cáncer metastásico, espondilitis, tuberculosis Polimialgia reumática Dolor muscular proximal Continúa 40 TA B L A 5- 1 MEDICINA GERIÁTRICA Síntomas habituales y patología responsable en ancianos (cont.) Órgano Síntoma Enfermedad causante Extremidades Dolor en las piernas Artrosis, radiculopatías (estenosis lumbar, hernia de disco), claudicación intermitente Insuficiencia cardíaca, insuficiencia venosa, hipoalbuminemia Edema maleolar Neurológico Cambio de estado mental y fiebre Cambio de estado mental sin fiebre Torpeza en tareas que requieren coordinación motora fina Sudoración excesiva en comidas Caída sin pérdida de conciencia Marcha vacilante, temblor Entumecimiento, hormigueo de los dedos Trastornos del sueño Síncopes Interferencia transitoria del habla, fuerza muscular o sensibilidad. Lentitud Meningitis Depresión, demencia, delirium Mielopatía cervical, artrosis, parkinsonismo Neuropatía autónoma Parkinsonismos, osteoartrosis, alteraciones sensoriales, ictus Parkinsonismos Mielopatía cervical, neuropatía periférica Trastornos del ritmo circadiano, fármacos, apnea del sueño, piernas inquietas, depresión, ansiedad, parkinsonismo Hipotensión ortostática o postural, convulsiones, arritmia cardíaca, estenosis aórtica, hipoglucemia Accidente isquémico transitorio Parkinsonismos EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica. problemas de lenguaje, bradicinesia o bradipsiquia, labilidad emocional, tristeza, deterioro cognitivo o problemas conductuales. La exploración de cabeza debe incluir la palpación de arterias temporales, la facies (amímica, de «luna llena», asimetrías, coloración), los ojos (ectropión/entropión, cataratas), los oídos y nariz, las mejillas (chapetas malares) y, sobre todo, la boca, en la que se valorarán la cianosis labial, las lesiones herpéticas, la humedad, el aspecto papilar y la movilidad de lengua, las encías para descartar gingivitis, las úlceras bucales, el muguet, la falta de piezas dentarias, la piorrea o la hipertrofia de amígdalas. En el cuello pueden valorarse la rigidez de nuca, los vasos (pulsos y soplos carotídeos, ingurgitación yugular), la tiroides (bocio), las adenopatías y las glándulas salivales. Una exploración detallada de los ojos obliga a explorar la agudeza visual, la presencia de cataratas, glaucoma y la realización de fondo de ojo para detectar signos de hipertensión o de diabetes. La exploración del tórax incluye la morfología (asimetrías, forma, cifosis, escoliosis o lesiones), la auscultación cardíaca, la auscultación y la percusión pulmonares, y la inspección de las mamas (asimetrías, ulceraciones, retracciones o nódulos). La exploración del abdomen incluye la morfología (diátesis, ascitis), la piel (cicatrices, circulación colateral), la palpación superficial y profunda descartando masas y megalias, las hernias, el dolor, la auscultación y la percusión, y el examen rectal (lesiones perianales, tacto rectal descartando impactación fecal, hemorroides o tumoraciones, valoración de próstata). En las extremidades se explorará la piel buscando signos de insuficiencia venosa crónica, color, cianosis, acro- paquias o edemas, uñas, musculatura (atrofia, paresias), tonos, reflejos y sensibilidad, articulaciones (deformidades, movilidad o signos de inflamación), vascularización (pulsos, trastornos tróficos o edemas), y cómo camina el paciente. Una completa exploración neurológica debe incluir los pares craneales, la función motora (piramidal y extrapiramidal) y sensitiva, el cerebelo y los cordones posteriores, así como el estado cognitivo. En los pares craneales, es frecuente que los ancianos tengan las pupilas pequeñas, con un reflejo pupilar a la luz perezoso y disminución de la respuesta miótica pupilar a la visión cercana. Disminuyen la mirada hacia arriba y, en menor medida, la mirada hacia abajo, y los movimientos oculares, al seguir el dedo en la exploración, pueden presentar sacudidas o irregularidades. Puede existir disminución simétrica o asimétrica del sentido del olfato, mientras que las alteraciones del gusto obedecen al deterioro del olfato o al consumo de fármacos, algunos de los cuales reducen la salivación. En la función motora puede aparecer debilidad simétrica sin significación patológica por sarcopenia o desuso, y el tono muscular valorado mediante la flexión y extensión del codo o la rodilla puede parecer aumentado. Sin embargo, los movimientos de sacudidas durante la exploración y la rigidez «en rueda dentada» son anormales. La reducción de masa muscular, que no será significativa salvo que vaya acompañada de pérdida de función, es más llamativa en los interóseos de las manos, así como la atrofia de la eminencia tenar. Puede aumentar el tiempo de reacción motora debido en parte a la ralentización de las señales de conducción a lo largo de los nervios periféricos, y la coordinación motora disminuye a causa de los cambios en los CAPÍTULO 5 Anamnesis, exploración física y pruebas complementarias en el anciano mecanismos centrales. Los reflejos osteotendinosos no se modifican o disminuyen en grado mínimo, aunque es frecuente la abolición del reflejo del tendón de Aquiles, y puede existir alteración de reflejos posturales que contribuyen a las caídas. También puede existir un aumento del balanceo postural, y en pacientes con demencia reaparecen los reflejos de liberación frontal. En la función sensitiva, la pérdida de la sensación vibratoria por debajo de las rodillas se debe a los cambios en los vasos de pequeño calibre de la columna posterior de la médula espinal, mientras que las fibras de los nervios periféricos, sobre todo las largas, se acortan, lo que podría justificar las frecuentes quejas de entumecimiento de los ancianos, sobre todo de los pies. En la evaluación del estado mental, se deben valorar las alteraciones de la conciencia, orientación, juicio, cálculo, lenguaje, praxias, gnosias, habilidades visuoespaciales y funciones ejecutivas. Por último, es imprescindible la valoración del dolor, sobre todo el dolor crónico, al que hay que dar más importancia de la que hasta ahora se le ha dado y sobre el que la Organización Mundial de la Salud (OMS) aconseja que debiera incluirse entre las constantes vitales, dada su extraordinaria frecuencia e importante influencia en la calidad de vida. © Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Las pruebas diagnósticas deben realizarse de forma juiciosa, valorando siempre el beneficio-riesgo de nuestro paciente. Su indicación en ancianos está condicionada por la escasez de estudios de validación y la dificultad para definir la normalidad en estas personas. Además, determinados hallazgos pueden tener significados diferentes a los de los jóvenes en este grupo de edad y es conocida la dificultad añadida en la realización de algunas pruebas por patologías médicas, alteraciones cognitivas, sensoriales, conductuales y/o funcionales. El uso racional de las exploraciones complementarias en ancianos es, por ello, difícil, y debe estar basado en la evidencia científica, en el conocimiento de la medicina geriátrica y en el juicioso razonamiento clínico del médico para optimizar el beneficio terapéutico posterior, evitado costes innecesarios sin discriminar por la edad el uso de las exploraciones. EXÁMENES DE LABORATORIO EN EL ADULTO MAYOR Es razonable pensar que los cambios fisiológicos que acontecen durante el envejecimiento se traducen en cambios en los datos de laboratorio. Además, pueden existir con frecuencia factores asociados que provoquen alteraciones de estos datos como alteraciones en la nutrición y/o dieta, los tratamientos farmacológicos y la polifarmacia, la actividad física, la comorbilidad, la hospitalización reciente o el encamamiento (el calcio, sodio, potasio y fósforo están disminuidos, presumiblemente por dismi- 41 nución del metabolismo musculoesquelético, y la retención hídrica disminuye los valores séricos de las proteínas y de la albúmina), o el estrés. Por ello es difícil establecer valores de referencia para este sector de la población, así como definir qué se considera «normal» y qué se considera patológico. Habitualmente los valores que se consideran «normales» en las analíticas lo son en referencia a las distribuciones en la población adulta sana, que no tienen por qué coincidir con los ancianos. Por ello, ante la presencia de valores «anormales» en la población mayor deberemos cuestionarnos si realmente tienen un significado de enfermedad. Por último, no es inusual que los resultados de las determinaciones analíticas tengan diferentes significados en la población anciana que en la adulta joven (tabla 5-2). La glucemia aumenta con la edad de forma lenta entre 2 y 4 mg/ml cada década, de manera que los valores se suelen mantener dentro de la normalidad. Sin embargo, los valores posprandiales o los obtenidos tras pruebas de sobrecarga oral aumentan más, lo que puede provocar la aparición de intolerancia a la glucosa. Además, el umbral renal para la glucosa disminuye, por lo que se puede detectar glucosa en orina con glucemias inferiores a 200 mg/dl. Este incremento de la glucemia, aunque sea leve, puede producir un aumento de la glucosilación no enzimática de proteínas, aumentando los valores de hemoglobina glucosilada. Las modificaciones que se admiten sobre los criterios diagnósticos del adulto son un aumento de 10 mg/dl por década a partir de los 50 años tras sobrecarga oral de glucosa y un aumento de 1 mg/dl por década a partir de los 50 años en glucemias basales. Los valores plasmáticos de colesterol total aumentan con la edad hasta los 60-65 años en hombres y hasta los 70 en mujeres, con un descenso a partir de esas edades en relación con el estado nutricional. En el anciano, el colesterol bajo es un biomarcador de malnutrición y de mortalidad total. Por ello, la hipocolesterolemia debe considerarse como una alerta y se deben buscar las posibles causas, entre las que destacan la malabsorción, un estado hipercatabólico o el cáncer colorrectal o de próstata. Por el contrario, el colesterol HDL sigue manteniendo el valor predictivo cardiovascular en los ancianos. Los triglicéridos tienden a aumentar con la edad reflejando la concentración de VLDL (lipoproteínas de densidad muy baja), con menos valor predictivo de enfermedad cardiovascular que el colesterol. En las proteínas, existe una tendencia muy paulatina a la disminución de la albúmina plasmática con la edad (80 mg/dl cada 10 años). Sus valores son importantes porque indican malnutrición o estados catabólicos (fiebre, infecciones o traumatismos). Las citoquinas proinflamatorias liberadas durante el proceso inflamatorio (interleucinas 2 y 6 [IL2 e IL6] y factor de necrosis tumoral alfa [TNF ]) inhiben la síntesis de la albúmina y estimulan su salida del plasma. Esta disminución de la albúmina favorece la aparición de edemas, y es un factor importante en la alteración de la cinética de muchos fármacos que se 42 MEDICINA GERIÁTRICA TA B L A 5- 2 Diferentes significados en la interpretación de analíticas entre ancianos y jóvenes Biomarcador Significado en jóvenes Significado en ancianos Urea elevada Insuficiencia renal Catabolismo agudo, sangrado digestivo Creatinina baja Función renal normal Baja masa muscular Albúmina baja Insuficiencia hepática o renal Malnutrición, fragilidad, mal pronóstico Gammaglobulinas bajas Inmunodeficiencia Hepatopatía, inflamación crónica, mieloma Colesterol elevado Riesgo cardiovascular Buen estado nutricional GGT elevada Alcoholismo, colestasis Hígado de estasis, arteritis temporal LDH elevada Hemólisis, daño visceral Hígado de estasis, tumor Calcio bajo Hipoparatiroidismo Déficit de vitamina D, malnutrición Potasio elevado Hipoaldosteronismo Fármacos, insuficiencia renal Sodio elevado Hiperaldosteronismo Deshidratación PCR Reactante de fase aguda Inflamación crónica de bajo grado, fragilidad VSG Inflamación crónica Neoplasia Hemoglobina baja Sangrado Anemia de trastorno crónico Volumen corpuscular Alcoholismo Déficit de folato o B12 GGT: gammaglutamiltranspeptidasa; LDH: lactatodeshidrogensa; PCR: proteína C reactiva; VSG: velocidad de sedimentación globular. unen a dicha proteína para el transporte. Las globulinas, en cambio, están más condicionadas por circunstancias patológicas que por la edad. Es frecuente encontrar aumentado el fibrinógeno y las proteínas de la fracción alfaglobulínica que pertenecen al conjunto de proteínas denominadas proteínas de fase aguda, porque están implicadas en la respuesta inflamatoria. Las gammaglobulinas no deben estar condicionadas por la edad, sino por la existencia de patologías asociadas. La creatinina aumenta con la edad lentamente de manera lineal, excepto cuando existen problemas renales, cuando aumenta de manera más acelerada, o cuando existe sarcopenia o pérdida de masa muscular, en las que los niveles disminuyen. Por ello, niveles normales de creatinina pueden coexistir con insuficiencia renal cuando el anciano tiene poca masa muscular, y al revés, valores elevados pueden acontecer en ancianos con sarcopenia si existe suficiente insuficiencia renal. El aclaramiento de creatinina se reduce con la edad un 1% por cada año de vida a partir de los 30 años, pero la creatinina sérica permanece relativamente estable, dado que la mayoría de las personas pierden masa muscular según envejecen. Por tanto, cuando se mide la creatinina sérica, se tiende a sobrestimar la función renal de los ancianos, y para evaluar la función renal se debe medir el aclaramiento de creatinina. Se pueden emplear las fórmulas de Cockcroft-Gault o MDRD a partir de la creatinina sérica para no recoger orina de 24 horas. La relación proteína/creatinina en una muestra única de orina puede utilizarse para estimar la magnitud de la proteinuria. Estas mediciones puntuales se relacionan con la determinación de proteína en orina de 24 horas y son particularmente útiles en ancianos con dificultad para recoger la orina de 24 horas. Una relación proteína/ creatinina > 3,0 indica proteinuria masiva (>3,5 g/24 h) y una relación inferior a 0,2 suele indicar proteinuria no significativa. Durante el envejecimiento, los valores de las hormonas tiroideas permanecen habitualmente constantes, aunque pueden descender algo los valores de la triyodotironina (T3) por reducción en la conversión periférica de T4 en T3, o por el empleo de fármacos como la amiodarona. En mujeres es frecuente el hipotiroidismo subclínico, por lo que se recomienda la determinación de tirotropina (TSH) en sangre periódicamente. En ocasiones, se puede observar una disminución de T3 y T4 en pacientes con enfermedades graves sin que ello signifique la existencia de hipotiroidismo, en cuyo caso el paciente se encuentra en un estado eutiroideo. Las vitaminas y los minerales se deben encontrar en valores semejantes a los de la población adulta sana. Son habituales niveles bajos de calcio por disminución de la ingesta o más frecuentemente por deficiencia de vitamina D, ya sea por falta de exposición solar, por insuficiencia hepática subclínica o por insuficiencia renal que impiden la hidroxilación. El hierro sérico disminuye con la edad, pero para valorar adecuadamente el estado de ferropenia se debe solicitar un estudio ferrocinético completo que incluya transferrina, ferritina y saturación de transferrina. El ácido fólico y la vitamina B12 suelen mantenerse estables con la edad, y niveles bajos sugieren patologías como malnutrición, © Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito. CAPÍTULO 5 Anamnesis, exploración física y pruebas complementarias en el anciano baja ingesta de verduras (folato) o carne (B12) o gastritis crónica atrófica. Los valores medios de hemoglobina y hematocrito disminuyen ligeramente con la edad, aunque se mantienen en los rangos normales para el adulto. El volumen corpuscular medio aumenta ligeramente, aunque las características morfológicas de los hematíes no se modifican de forma significativa. El contenido de los hematíes en 2,3-difosfoglicerato se reduce y aumenta su fragilidad osmótica. Se elevan los niveles de fibrinógeno y los factores de coagulación V, VII y IX. El tiempo de vida de los hematíes, el volumen sanguíneo total, el volumen de los hematíes y las características morfológicas de las plaquetas no se modifican con la edad. En teoría, la velocidad de sedimentación globular (VSG) no se ve afectada por el envejecimiento, pero los ancianos tienen con mayor frecuencia que los jóvenes valores elevados por la mayor prevalencia de enfermedad. Además, puede estar elevada entre 10 y 20 mm sin significado patológico y se ha propuesto como límite de la normalidad un valor igual a la mitad de la edad en años. El aumento de la VSG suele indicar elevación de las proteínas séricas por actividad inflamatoria crónica (infecciones), gammapatía monoclonal o neoplasias. El antígeno prostático específico (PSA) aumenta en los hombres con la edad, habitualmente debido a hipertrofia benigna de próstata (HBP) o por neoplasia prostática. La distinción entre ambas entidades es difícil cuando encontramos valores entre 4 y 10 ng/ml, aunque puede ser de utilidad analizar la relación entre el PSA libre y el PSA unido a otras proteínas que, cuando está baja, puede orientar hacia neoplasia porque la última fracción suele ser mayor en el cáncer que en la HBP. Un aumento del PSA superior al 5-8% en un año puede ser muy significativo y requiere por lo general la realización de una ecografía rectal y de una biopsia. En la gasometría arterial puede observarse un descenso del 5% de la presión parcial de oxígeno (PO2) cada 15 años por desequilibrio de la tasa de ventilación/perfusión y por disminución de la elasticidad pulmonar. La PO2 puede disminuir 10 mmHg por década a partir de los 60 años, mientras que la de monóxido de carbono (PCO2) aumenta un 2% cada 2 años. Al mismo tiempo se produce un aumento del bicarbonato por lo que se calibra el pH. En un análisis de orina es frecuente detectar piuria y bacteriuria asintomáticas que rara vez justifican el tratamiento. La hematuria es siempre anormal. ELECTROCARDIOGRAMA Pueden existir alteraciones difusas del segmento ST y de la onda T, extrasistolias, y distintos bloqueos que son frecuentes en adultos mayores asintomáticos y que es posible que no requieran evaluación ni tratamiento específico. Un hallazgo frecuente son las arritmias auriculares. 43 PRUEBAS FUNCIONALES RESPIRATORIAS La capacidad vital disminuye 20-25 ml/año a partir de los 30 años, y el volumen del aire espirado durante el primer minuto (VEMS) también disminuye 25-30 ml/año. El volumen residual tiende a aumentar. DIAGNÓSTICO POR IMAGEN Las dificultades que podemos tener en la realización de pruebas radiológicas en el paciente mayor están habitualmente relacionadas con problemas en el aparato locomotor y con problemas en la comunicación y comprensión que dificultan la colaboración. Es necesaria una mayor asistencia a la hora de realizar estas pruebas por parte del personal sanitario, desde ayuda en las transferencias manual o con grúas, a adaptaciones específicas en las equipaciones, a ajustes para garantizar la seguridad, o a ayudas en el acceso y transporte. La radiografía simple debe realizarse lo más rápido posible para minimizar los efectos del movimiento, por lo que puede ser necesario recurrir a instrumentos de inmovilización como bandas o soportes. La existencia de enfermedades cardiopulmonares pueden condicionar intolerancia al decúbito por disnea, y el deterioro cognitivo puede provocar ansiedad o agitación que dificulten la realización. En la radiografía simple de tórax pueden aparecer sin significado patológico cardiomegalia, elongación aórtica, ligero ensanchamiento mediastínico y cifosis dorsal, y es más difícil que en el joven la interpretación de hallazgos patológicos. La radiografía simple de abdomen es útil para el diagnóstico de obstrucción o suboclusión intestinal, fecalomas o neumoperitoneo. Puede ser necesario realizar radiografías en decúbito lateral con rayo horizontal para detectar la presencia de niveles hidroaéreos cuando no se tolera la bipedestación. En los estudios que requieren contrastes intravenosos es imprescindible evaluar la función renal para determinar la idoneidad. Puede ser necesario el empleo de acetilcisteína para reducir la nefropatía por contrastes. En estudios con ultrasonidos, los pacientes necesitan cooperar tanto para la posición adecuada como por la necesidad de inspirar y espirar correctamente para obtener una buena calidad de la imagen. La obesidad o la interposición de gas pueden interferir con la exploración sonográfica abdominal, y la incontinencia urinaria con la exploración pélvica para visualizar un útero u ovarios que precisan de vejiga llena. El principal problema técnico para realizar pruebas de medicina nuclear o tomografías computarizadas es la necesidad de que el paciente se mantenga quieto por la larga duración de las exploraciones. La resonancia magnética (RM) todavía resulta más complicada en ancianos que la tomografía computarizada (TC) por los artefactos que se pueden encontrar por el movimiento, a lo que se añade el problema de la claustrofobia o el miedo a mantenerse tanto tiempo en una zona cerrada, aunque actualmente existe la posibilidad 44 MEDICINA GERIÁTRICA de las RM abiertas. Las contraindicaciones para la realización de RM, y que son más frecuentes en ancianos que en jóvenes, son la presencia de marcapasos, los implantes ferromagnéticos como clips quirúrgicos, prótesis valvulares cardíacas e implantes cocleares. LECTURAS RECOMENDADAS Corujo Rodríguez E, Pérez Hernández DG. Cambios más relevantes y peculiaridades de las enfermedades en el anciano. En: Sociedad Española de Geriatría; Gerontología (eds.). Tratado de Geriatría para Residentes. Madrid: Sociedad Española de Geriatría y Gerontología; 2007. p. 47-58. Forman D. Diagnostic testing in the elderly: imaging is great, but it’s not the whole story. Am J Geriatr Cardiol 2007;16:340-2. Huber KR, Mostafaie N, Stangl G, Worofka B, Kittl E, Hofmann J, et al. Clinical chemistry reference values for 75-year-old apparently healthy persons. Clin Chem Lab Med 2006;44:1355-60. Sánchez de Medina Contreras F, Martínez Augustín O. Valores de laboratorio en los ancianos. En: Herrera Carranza J, Montero Torrejón JC (eds.). Atención farmacéutica en Geriatría. Madrid: Elsevier España; 2005. p. 181-92. Strauss SE, Tinetti ME. Evaluation, management, and decision making with the older patient. En: Hazzard WR, Halter JB, Ouslander JG (eds.). Hazzard’s Geriatric Medicine and Gerontology. New York: Mc Graw-Hill Medical; 2009.
