Subido por Ismael Torres

ANAMNESIS Y EXAMEN FISICO EN EL ANCIANO. GBE

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CAPÍTULO
5
Anamnesis, exploración física y pruebas
complementarias en el anciano
Esther López Jiménez, Llanos Gómez Arnedo, Sergio A. Alfonso Silguero
HISTORIA CLÍNICA
La historia clínica o anamnesis es la parte más importante
del acto clínico en ancianos, ya que ha demostrado que
por sí sola permite efectuar un diagnóstico correcto en el
50% de las enfermedades médicas. En una buena historia
clínica se debe cuidar la forma y el medio donde se realice
(entorno silencioso e iluminación adecuada), hay que
transmitir confianza, expresarse con claridad y con terminología comprensible facilitando la comunicación, hay
que adecuar el tono de voz al nivel de audición del anciano,
e intentar realizar un interrogatorio dirigido para clarificar
los síntomas.
En el anciano, la realización de la historia clínica es
difícil por varios motivos. En primer lugar, porque el
método convencional de evaluar con síntomas específicos
no es el óptimo en este tipo de pacientes. Los cambios
fisiológicos relacionados con la edad en los diversos órganos origina un mayor número de enfermedades crónicas
a partir de los 75 años, y esta coexistencia produce una
menor relación entre una enfermedad y las manifestaciones clínicas encontradas. En segundo lugar, los síntomas
que presenta la persona anciana como dolor, estreñimiento, problemas en el sueño o alteraciones sensoriales
puede que no describan una enfermedad en particular
sino que sean el resultado de la acumulación de problemas físicos, psíquicos, sociales y ambientales que acontecen
durante el envejecimiento. Una tercera razón es la presentación atípica de los síntomas y una cuarta es la diferente
forma de afrontar la realización e interpretación de los
tests diagnósticos, ya que es más complicada.
Los ancianos tienen como problema añadido las dificultades en la comunicación, ya sea por déficit cognitivo
o por problemas afectivos o sensoriales, lo que implica
una necesidad de mayor tiempo para recoger datos, y la
habitual necesidad de ayuda de familiares o cuidadores.
El familiar o informador debe ser el que conviva con el
paciente y, por tanto, el que conozca los síntomas, los
© 2012. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
antecedentes, los fármacos, los hábitos alimenticios, su nivel
funcional, social y cognitivo. La revisión minuciosa de la
historia clínica previa y de informes previos del paciente
(del médico de cabecera, especialista, hospitalizaciones o
comentarios de la residencia) en estas personas con múltiples patologías crónicas es imprescindible para aclarar antecedentes médicos, evitar errores diagnósticos y evitar
duplicar exploraciones complementarias. Por todo ello, la
historia clínica del anciano es costosa en términos de tiempo,
y es probable que su realización completa conlleve más de
una entrevista.
Para mejorar la realización de la historia clínica en
ancianos, se recomienda estandarizar el proceso basándose en la metodología de la valoración geriátrica integral (VGI) que incluye una evaluación biomédica, mental,
funcional y social. Su uso como herramienta en la
anamnesis no sólo ayuda a mejorar la capacidad diagnóstica, sino que también es eficaz para la realización
de un plan de cuidados según los problemas encontrados.
En el dominio biomédico, la historia clínica debe incluir el
motivo de consulta, los antecedentes personales y familiares incluyendo el tratamiento, la enfermedad actual, la
exploración física y neurológica y la solicitud de pruebas
complementarias.
ANTECEDENTES PERSONALES, FAMILIARES
Y CONSUMO DE FÁRMACOS
En los ancianos, los antecedentes familiares son menos
relevantes que en niños y adultos jóvenes, pero cobran
importancia en el diagnóstico de algunas patologías como
la demencia, las enfermedades cardiovasculares o el cáncer, y los antecedentes laborales pueden ser importantes
en algunas enfermedades respiratorias y en las demencias.
También se debe preguntar por el nivel educativo en el
estudio de la demencia.
Se deben registrar las alergias a fármacos y, posteriormente, describir los datos de todas las enfermedades previas,
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MEDICINA GERIÁTRICA
intervenciones quirúrgicas, hospitalizaciones, períodos de
institucionalización y cumplimiento de las recomendaciones
de vacunación.
De forma ordenada se deben recoger datos de las
enfermedades más habituales en este estrato de edad,
como son los factores de riesgo cardiovascular (hipertensión arterial [HTA], diabetes y dislipemia), los hábitos tóxicos (tabaquismo y hábito enólico), las patologías
cardíacas, respiratorias, gastrointestinales, neurológicas,
endocrinometabólicas, reumatológicas, de los órganos
de los sentidos y psiquiátricas.
Se debe realizar una recogida exhaustiva de los fármacos consumidos de manera habitual y esporádica en la
actualidad, sustancias de parafarmacia o de herbolario,
así como la de aquellos fármacos consumidos antiguamente y con posibles efectos tóxicos a largo plazo. Es frecuente en los ancianos que los síntomas y los signos por
los que se solicita ayuda médica se deban a efectos secundarios de los fármacos, y se ha descrito que los efectos
adversos farmacológicos suponen entre un 7,2 y un 14%
de los ingresos en personas mayores en España. También
es importante investigar el cumplimiento de los tratamientos y preguntar quién prepara y administra los fármacos. En cada visita médica a un anciano se debe
revaluar el consumo de fármacos y, si es posible, repasar
con el cuidador fármaco a fármaco (con ayuda de las
cajas o de la cartilla de prescripción) la adecuada cumplimentación. Los fármacos con mayor potencial iatrogénico son los anticoagulantes orales, antidiabéticos orales,
antibióticos (betalactámicos y aminoglucósidos), antiinflamatorios no esteroideos (AINE), corticoides, digoxina,
amiodarona, diuréticos, hipotensores, aminofilina, salbutamol, levodopa, psicofármacos sedantes, antidepresivos
y opiáceos.
VALORACIÓN GERIÁTRICA INTEGRAL
Debe incluir la valoración funcional, mental y social con
sus herramientas adecuadas al ámbito en que nos encontremos, la evaluación de los síndromes geriátricos, las
alteraciones sensoriales y una historia nutricional que
recoja la dieta habitual, el número de comidas y dietas,
que puede completarse con algún instrumento validado.
ENFERMEDAD ACTUAL
Es la parte más importante de la anamnesis y su fin es
conseguir una descripción completa de la enfermedad.
Tras escuchar las quejas del paciente, hay que continuar
con una recogida de datos más metódica cuyo fin sea el
diagnóstico que buscamos. Encontraremos un síntoma
principal o síntomas principales que usaremos de guía
para obtener la máxima información posible: características, intensidad, localización e irradiación, inicio y/o cronología, y si existen o no factores desencadenantes que
alivien o empeoren los síntomas. Una forma de realizar
una óptima recogida de datos es hacerlo por aparatos o
sistemas, además de buscar síntomas de enfermedades
con alta prevalencia en ancianos (parkinsonismo, polimialgia reumática o insuficiencia cardíaca). Algunos síntomas pueden orientar a enfermedades específicas en
ancianos (tabla 5-1). La anamnesis por aparatos se puede
completar con una autoevaluación acerca de la sensación
subjetiva de bienestar o malestar, y la descripción de un
día típico de su vida habitual.
EXPLORACIÓN FÍSICA Y NEUROLÓGICA
No difiere de la realizada a un adulto, salvo que puede
llevarnos más tiempo, sobre todo por el mayor número
de hallazgos exploratorios. Es recomendable realizar la
exploración por aparatos y/o por sistemas, ordenadamente, de forma topográfica, añadiendo signos vitales y
valoración del dolor. En primer lugar, se deben recoger
los signos vitales entre los que destacan la temperatura (la
fiebre elevada denota mayor gravedad que en el adulto, y
puede producirse una hipotermia), la presión arterial
(posibilidad de seudohipertensión debida a la rigidez de
la pared arterial), que se sospechará mediante el signo de
Osler si es posible palpar la arteria radial tras insuflar el
manguito por encima de la presión arterial sistólica. La
presión arterial debe medirse en decúbito y en bipedestación tras levantarse y al menos 2 minutos después, para
determinar hipotensión ortostática si la presión arterial
sistólica cae al menos 20 mmHg o la presión arterial diastólica 10, la frecuencia cardíaca (orienta sobre arritmias,
insuficiencia cardíaca, hipertiroidismo, bloqueos o síncopes), la frecuencia respiratoria (mayor a 25 respiraciones
por minuto orienta sobre afecciones de las vías respiratorias, infarto de miocardio o embolismos pulmonares) y
la saturación de oxígeno por oximetría (inferior al 90%
orienta hacia la existencia de una patología cardiopulmonar).
En el aspecto general hay que evaluar la constitución y
estado nutricional mediante el peso, talla y cálculo del
índice de masa corporal. Se determinará si el paciente está
obeso, delgado o caquéctico, e incluso se pueden realizar
mediciones del panículo adiposo con el pliegue subcutáneo abdominal o tricipital, medición de la cintura abdominal, o del índice cintura-cadera (estos dos últimos de
mayor relevancia en ancianos). Se puede evaluar el estado
de hidratación mediante la humedad de piel y mucosas,
ya que el signo del pliegue no es valorable en ancianos
por la pérdida de elasticidad de la piel con el envejecimiento. Hay que valorar el color de la piel (cianosis, palidez, ictericia), lesiones cutáneas o vasculares (petequias,
equimosis), dilataciones vasculares, circulación colateral o infecciones dérmicas. Se observarán la postura y
la actitud del paciente para valorar si hay disnea, posturas antiálgicas o movimientos anormales. Valoraremos
el estado mental mediante el nivel de conciencia, grado de
atención y orientación. El comportamiento del paciente
durante la entrevista es de gran utilidad, y se observará
si existe agitación, euforia, inmovilidad, hiperactividad,
CAPÍTULO 5 Anamnesis, exploración física y pruebas complementarias en el anciano
TABL A 5- 1
Síntomas habituales y patología responsable en ancianos
Órgano
Síntoma
Enfermedad causante
Cambios ponderales
Pérdida gradual de poco peso puede ser
normal
Pérdidas > 10%, en 3 meses, hay que
buscar causa
Neoplasia
Depresión
Enfermedad sistémica
Demencia
Piel
Prurito
Xerosis, ictericia, insuficiencia renal, neoplasia, hipertiroidismo, alergia,
parasitosis
Cabeza
Cefalea
Arteritis temporal, depresión, ansiedad, artrosis cervical, hematoma
subdural
Ojos
Deslumbramiento nocturno
Pérdida de visión central
Pérdida de visión cercana
Pérdida de visión periférica
Dolor ocular
Cataratas
Degeneración macular
Presbiopía
Glaucoma, patología cerebrovascular
Glaucoma, arteritis temporal
Oídos
Pérdida de la audición
Neurinoma del acústico, tumor del ángulo pontocerebeloso, presbiacusia,
cerumen, cuerpo extraño en el conducto auditivo externo, enfermedad
de Paget, traumatismo sonoro, ototoxicidad farmacológica
Presbiacusia
Pérdida de sonido de alta frecuencia
Boca
Sensación de quemazón
Dolor de la prótesis dental
Sequedad de boca
Limitación del movimiento lingual
Pérdida del sentido del gusto
Garganta
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Disfagia
Anemia perniciosa
Prótesis mal ajustada
Fármacos (diuréticos, antihipertensivos, antidepresivos tricíclicos,
antihistamínicos), lesiones en glándulas salivales por infecciones o
radioterapia de tumores de cabeza y cuello, trastornos inmunitarios
(artritis reumatoide, lupus, síndrome de Sjögren)
Cáncer oral
Infecciones de boca o nariz, insuficiencia suprarrenal, tumores
nasofaríngeos, fármacos (antihistamínicos, antidepresivos), tabaco,
radioterapia
Cambios de voz
Cuerpo extraño, divertículo de Zenker, estenosis esofágica, anillo de
Schatzki, tabaco, ictus, tumores
Tumores de cuerda vocal, hipotiroidismo
Cuello
Dolor
Artrosis cervical, polimialgia reumática
Tórax
Disnea de esfuerzo
Dolor
Insuficiencia cardíaca, EPOC, infecciones
Angina de pecho, ansiedad, herpes zóster, reflujo gastroesofágico,
trastornos de la movilidad esofágica, costocondritis
Insuficiencia cardíaca, reflujo gastroesofágico
Disnea paroxística nocturna
Digestivo
Estreñimiento sin otros síntomas
Hipotiroidismo, hiperparatiroidismo, deshidratación, hipopotasemia,
cáncer colorrectal, falta de ejercicio, dieta pobre en fibra, fármacos
(antiácidos, aluminio, opiáceos, anticolinérgicos), abuso de laxantes
Estreñimiento con dolor, vómitos y diarrea
Impactación fecal
Episodios de dolor abdominal bajo y diarrea Síndrome del colon irritable
Incontinencia fecal
Disfunción cerebral, lesiones de la médula espinal, cáncer rectal,
impactación fecal
Dolor abdominal bajo
Colitis isquémica, obstrucción, diverticulitis
Defecación cada 2-3 días
Puede ser normal
Dolor abdominal posprandial 15-30 minutos Isquemia intestinal crónica
después de comer, duración de 1-3 horas
Hemorragia rectal
Hemorroides, angiodisplasia, colitis isquémica, divertículos, cáncer de colon
Genital
Atrofia testicular
Normal
Urinario
Frecuencia, goteo, chorro débil
Disuria con o sin fiebre
Poliuria
Hiperplasia prostática, neoplasia de próstata, infección urinaria
Infección urinaria, prostatitis
Hiperglucemia, glucosuria
Muscular
Dolor de espalda
Artrosis, fracturas por compresión, enfermedad de Paget, cáncer
metastásico, espondilitis, tuberculosis
Polimialgia reumática
Dolor muscular proximal
Continúa
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TA B L A 5- 1
MEDICINA GERIÁTRICA
Síntomas habituales y patología responsable en ancianos (cont.)
Órgano
Síntoma
Enfermedad causante
Extremidades
Dolor en las piernas
Artrosis, radiculopatías (estenosis lumbar, hernia de disco), claudicación
intermitente
Insuficiencia cardíaca, insuficiencia venosa, hipoalbuminemia
Edema maleolar
Neurológico
Cambio de estado mental y fiebre
Cambio de estado mental sin fiebre
Torpeza en tareas que requieren
coordinación motora fina
Sudoración excesiva en comidas
Caída sin pérdida de conciencia
Marcha vacilante, temblor
Entumecimiento, hormigueo de los dedos
Trastornos del sueño
Síncopes
Interferencia transitoria del habla, fuerza
muscular o sensibilidad.
Lentitud
Meningitis
Depresión, demencia, delirium
Mielopatía cervical, artrosis, parkinsonismo
Neuropatía autónoma
Parkinsonismos, osteoartrosis, alteraciones sensoriales, ictus
Parkinsonismos
Mielopatía cervical, neuropatía periférica
Trastornos del ritmo circadiano, fármacos, apnea del sueño, piernas
inquietas, depresión, ansiedad, parkinsonismo
Hipotensión ortostática o postural, convulsiones, arritmia cardíaca,
estenosis aórtica, hipoglucemia
Accidente isquémico transitorio
Parkinsonismos
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
problemas de lenguaje, bradicinesia o bradipsiquia, labilidad emocional, tristeza, deterioro cognitivo o problemas
conductuales.
La exploración de cabeza debe incluir la palpación de
arterias temporales, la facies (amímica, de «luna llena»,
asimetrías, coloración), los ojos (ectropión/entropión,
cataratas), los oídos y nariz, las mejillas (chapetas malares) y, sobre todo, la boca, en la que se valorarán la cianosis labial, las lesiones herpéticas, la humedad, el aspecto
papilar y la movilidad de lengua, las encías para descartar
gingivitis, las úlceras bucales, el muguet, la falta de piezas
dentarias, la piorrea o la hipertrofia de amígdalas. En el
cuello pueden valorarse la rigidez de nuca, los vasos (pulsos y soplos carotídeos, ingurgitación yugular), la tiroides
(bocio), las adenopatías y las glándulas salivales. Una
exploración detallada de los ojos obliga a explorar la
agudeza visual, la presencia de cataratas, glaucoma y
la realización de fondo de ojo para detectar signos de
hipertensión o de diabetes.
La exploración del tórax incluye la morfología (asimetrías, forma, cifosis, escoliosis o lesiones), la auscultación
cardíaca, la auscultación y la percusión pulmonares, y la
inspección de las mamas (asimetrías, ulceraciones, retracciones o nódulos). La exploración del abdomen incluye la
morfología (diátesis, ascitis), la piel (cicatrices, circulación colateral), la palpación superficial y profunda descartando masas y megalias, las hernias, el dolor, la
auscultación y la percusión, y el examen rectal (lesiones
perianales, tacto rectal descartando impactación fecal,
hemorroides o tumoraciones, valoración de próstata).
En las extremidades se explorará la piel buscando signos de insuficiencia venosa crónica, color, cianosis, acro-
paquias o edemas, uñas, musculatura (atrofia, paresias),
tonos, reflejos y sensibilidad, articulaciones (deformidades, movilidad o signos de inflamación), vascularización
(pulsos, trastornos tróficos o edemas), y cómo camina el
paciente.
Una completa exploración neurológica debe incluir los
pares craneales, la función motora (piramidal y extrapiramidal) y sensitiva, el cerebelo y los cordones posteriores,
así como el estado cognitivo. En los pares craneales, es
frecuente que los ancianos tengan las pupilas pequeñas,
con un reflejo pupilar a la luz perezoso y disminución de la
respuesta miótica pupilar a la visión cercana. Disminuyen
la mirada hacia arriba y, en menor medida, la mirada hacia
abajo, y los movimientos oculares, al seguir el dedo en la
exploración, pueden presentar sacudidas o irregularidades. Puede existir disminución simétrica o asimétrica del
sentido del olfato, mientras que las alteraciones del gusto
obedecen al deterioro del olfato o al consumo de fármacos, algunos de los cuales reducen la salivación. En la función motora puede aparecer debilidad simétrica sin
significación patológica por sarcopenia o desuso, y el tono
muscular valorado mediante la flexión y extensión del
codo o la rodilla puede parecer aumentado. Sin embargo,
los movimientos de sacudidas durante la exploración y la
rigidez «en rueda dentada» son anormales. La reducción
de masa muscular, que no será significativa salvo que vaya
acompañada de pérdida de función, es más llamativa en
los interóseos de las manos, así como la atrofia de la eminencia tenar. Puede aumentar el tiempo de reacción
motora debido en parte a la ralentización de las señales de
conducción a lo largo de los nervios periféricos, y la coordinación motora disminuye a causa de los cambios en los
CAPÍTULO 5 Anamnesis, exploración física y pruebas complementarias en el anciano
mecanismos centrales. Los reflejos osteotendinosos no se
modifican o disminuyen en grado mínimo, aunque es frecuente la abolición del reflejo del tendón de Aquiles, y
puede existir alteración de reflejos posturales que contribuyen a las caídas. También puede existir un aumento del
balanceo postural, y en pacientes con demencia reaparecen los reflejos de liberación frontal. En la función sensitiva, la pérdida de la sensación vibratoria por debajo de
las rodillas se debe a los cambios en los vasos de pequeño
calibre de la columna posterior de la médula espinal,
mientras que las fibras de los nervios periféricos, sobre
todo las largas, se acortan, lo que podría justificar las frecuentes quejas de entumecimiento de los ancianos, sobre
todo de los pies. En la evaluación del estado mental, se
deben valorar las alteraciones de la conciencia, orientación, juicio, cálculo, lenguaje, praxias, gnosias, habilidades visuoespaciales y funciones ejecutivas.
Por último, es imprescindible la valoración del dolor,
sobre todo el dolor crónico, al que hay que dar más
importancia de la que hasta ahora se le ha dado y sobre el
que la Organización Mundial de la Salud (OMS) aconseja que debiera incluirse entre las constantes vitales, dada
su extraordinaria frecuencia e importante influencia en la
calidad de vida.
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
Las pruebas diagnósticas deben realizarse de forma juiciosa, valorando siempre el beneficio-riesgo de nuestro
paciente. Su indicación en ancianos está condicionada por
la escasez de estudios de validación y la dificultad para
definir la normalidad en estas personas. Además, determinados hallazgos pueden tener significados diferentes a los
de los jóvenes en este grupo de edad y es conocida la dificultad añadida en la realización de algunas pruebas por
patologías médicas, alteraciones cognitivas, sensoriales,
conductuales y/o funcionales. El uso racional de las exploraciones complementarias en ancianos es, por ello, difícil,
y debe estar basado en la evidencia científica, en el conocimiento de la medicina geriátrica y en el juicioso razonamiento clínico del médico para optimizar el beneficio
terapéutico posterior, evitado costes innecesarios sin discriminar por la edad el uso de las exploraciones.
EXÁMENES DE LABORATORIO
EN EL ADULTO MAYOR
Es razonable pensar que los cambios fisiológicos que
acontecen durante el envejecimiento se traducen en cambios en los datos de laboratorio. Además, pueden existir
con frecuencia factores asociados que provoquen alteraciones de estos datos como alteraciones en la nutrición
y/o dieta, los tratamientos farmacológicos y la polifarmacia, la actividad física, la comorbilidad, la hospitalización
reciente o el encamamiento (el calcio, sodio, potasio y
fósforo están disminuidos, presumiblemente por dismi-
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nución del metabolismo musculoesquelético, y la retención hídrica disminuye los valores séricos de las proteínas
y de la albúmina), o el estrés. Por ello es difícil establecer
valores de referencia para este sector de la población, así
como definir qué se considera «normal» y qué se considera patológico. Habitualmente los valores que se consideran «normales» en las analíticas lo son en referencia
a las distribuciones en la población adulta sana, que no
tienen por qué coincidir con los ancianos. Por ello, ante la
presencia de valores «anormales» en la población mayor
deberemos cuestionarnos si realmente tienen un significado de enfermedad. Por último, no es inusual que los
resultados de las determinaciones analíticas tengan diferentes significados en la población anciana que en la
adulta joven (tabla 5-2).
La glucemia aumenta con la edad de forma lenta entre
2 y 4 mg/ml cada década, de manera que los valores se
suelen mantener dentro de la normalidad. Sin embargo,
los valores posprandiales o los obtenidos tras pruebas de
sobrecarga oral aumentan más, lo que puede provocar la
aparición de intolerancia a la glucosa. Además, el umbral
renal para la glucosa disminuye, por lo que se puede
detectar glucosa en orina con glucemias inferiores a
200 mg/dl. Este incremento de la glucemia, aunque sea
leve, puede producir un aumento de la glucosilación no
enzimática de proteínas, aumentando los valores de
hemoglobina glucosilada. Las modificaciones que se admiten sobre los criterios diagnósticos del adulto son un
aumento de 10 mg/dl por década a partir de los 50 años
tras sobrecarga oral de glucosa y un aumento de 1 mg/dl
por década a partir de los 50 años en glucemias basales.
Los valores plasmáticos de colesterol total aumentan
con la edad hasta los 60-65 años en hombres y hasta los
70 en mujeres, con un descenso a partir de esas edades en
relación con el estado nutricional. En el anciano, el colesterol bajo es un biomarcador de malnutrición y de mortalidad total. Por ello, la hipocolesterolemia debe considerarse
como una alerta y se deben buscar las posibles causas,
entre las que destacan la malabsorción, un estado hipercatabólico o el cáncer colorrectal o de próstata. Por el contrario, el colesterol HDL sigue manteniendo el valor
predictivo cardiovascular en los ancianos. Los triglicéridos
tienden a aumentar con la edad reflejando la concentración de VLDL (lipoproteínas de densidad muy baja), con
menos valor predictivo de enfermedad cardiovascular que
el colesterol.
En las proteínas, existe una tendencia muy paulatina a
la disminución de la albúmina plasmática con la edad
(80 mg/dl cada 10 años). Sus valores son importantes porque indican malnutrición o estados catabólicos (fiebre,
infecciones o traumatismos). Las citoquinas proinflamatorias liberadas durante el proceso inflamatorio (interleucinas 2 y 6 [IL2 e IL6] y factor de necrosis tumoral alfa
[TNF ]) inhiben la síntesis de la albúmina y estimulan su
salida del plasma. Esta disminución de la albúmina favorece la aparición de edemas, y es un factor importante en
la alteración de la cinética de muchos fármacos que se
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MEDICINA GERIÁTRICA
TA B L A 5- 2
Diferentes significados en la interpretación de analíticas entre ancianos y jóvenes
Biomarcador
Significado en jóvenes
Significado en ancianos
Urea elevada
Insuficiencia renal
Catabolismo agudo, sangrado digestivo
Creatinina baja
Función renal normal
Baja masa muscular
Albúmina baja
Insuficiencia hepática o renal
Malnutrición, fragilidad, mal pronóstico
Gammaglobulinas bajas
Inmunodeficiencia
Hepatopatía, inflamación crónica, mieloma
Colesterol elevado
Riesgo cardiovascular
Buen estado nutricional
GGT elevada
Alcoholismo, colestasis
Hígado de estasis, arteritis temporal
LDH elevada
Hemólisis, daño visceral
Hígado de estasis, tumor
Calcio bajo
Hipoparatiroidismo
Déficit de vitamina D, malnutrición
Potasio elevado
Hipoaldosteronismo
Fármacos, insuficiencia renal
Sodio elevado
Hiperaldosteronismo
Deshidratación
PCR
Reactante de fase aguda
Inflamación crónica de bajo grado, fragilidad
VSG
Inflamación crónica
Neoplasia
Hemoglobina baja
Sangrado
Anemia de trastorno crónico
Volumen corpuscular
Alcoholismo
Déficit de folato o B12
GGT: gammaglutamiltranspeptidasa; LDH: lactatodeshidrogensa; PCR: proteína C reactiva; VSG: velocidad de sedimentación globular.
unen a dicha proteína para el transporte. Las globulinas,
en cambio, están más condicionadas por circunstancias
patológicas que por la edad. Es frecuente encontrar
aumentado el fibrinógeno y las proteínas de la fracción
alfaglobulínica que pertenecen al conjunto de proteínas
denominadas proteínas de fase aguda, porque están implicadas en la respuesta inflamatoria. Las gammaglobulinas
no deben estar condicionadas por la edad, sino por la
existencia de patologías asociadas.
La creatinina aumenta con la edad lentamente de
manera lineal, excepto cuando existen problemas renales,
cuando aumenta de manera más acelerada, o cuando
existe sarcopenia o pérdida de masa muscular, en las que
los niveles disminuyen. Por ello, niveles normales de creatinina pueden coexistir con insuficiencia renal cuando el
anciano tiene poca masa muscular, y al revés, valores elevados pueden acontecer en ancianos con sarcopenia si
existe suficiente insuficiencia renal.
El aclaramiento de creatinina se reduce con la edad un
1% por cada año de vida a partir de los 30 años, pero la
creatinina sérica permanece relativamente estable, dado
que la mayoría de las personas pierden masa muscular
según envejecen. Por tanto, cuando se mide la creatinina
sérica, se tiende a sobrestimar la función renal de los
ancianos, y para evaluar la función renal se debe medir el
aclaramiento de creatinina. Se pueden emplear las fórmulas de Cockcroft-Gault o MDRD a partir de la creatinina
sérica para no recoger orina de 24 horas.
La relación proteína/creatinina en una muestra única
de orina puede utilizarse para estimar la magnitud de la
proteinuria. Estas mediciones puntuales se relacionan
con la determinación de proteína en orina de 24 horas y
son particularmente útiles en ancianos con dificultad
para recoger la orina de 24 horas. Una relación proteína/
creatinina > 3,0 indica proteinuria masiva (>3,5 g/24 h) y
una relación inferior a 0,2 suele indicar proteinuria no
significativa.
Durante el envejecimiento, los valores de las hormonas tiroideas permanecen habitualmente constantes,
aunque pueden descender algo los valores de la triyodotironina (T3) por reducción en la conversión periférica de
T4 en T3, o por el empleo de fármacos como la amiodarona. En mujeres es frecuente el hipotiroidismo subclínico, por lo que se recomienda la determinación de
tirotropina (TSH) en sangre periódicamente. En ocasiones, se puede observar una disminución de T3 y T4 en
pacientes con enfermedades graves sin que ello signifique
la existencia de hipotiroidismo, en cuyo caso el paciente
se encuentra en un estado eutiroideo.
Las vitaminas y los minerales se deben encontrar en
valores semejantes a los de la población adulta sana. Son
habituales niveles bajos de calcio por disminución de la
ingesta o más frecuentemente por deficiencia de vitamina D,
ya sea por falta de exposición solar, por insuficiencia
hepática subclínica o por insuficiencia renal que impiden
la hidroxilación.
El hierro sérico disminuye con la edad, pero para valorar adecuadamente el estado de ferropenia se debe solicitar un estudio ferrocinético completo que incluya transferrina, ferritina y saturación de transferrina. El ácido
fólico y la vitamina B12 suelen mantenerse estables con la
edad, y niveles bajos sugieren patologías como malnutrición,
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
CAPÍTULO 5 Anamnesis, exploración física y pruebas complementarias en el anciano
baja ingesta de verduras (folato) o carne (B12) o gastritis
crónica atrófica.
Los valores medios de hemoglobina y hematocrito disminuyen ligeramente con la edad, aunque se mantienen
en los rangos normales para el adulto. El volumen corpuscular medio aumenta ligeramente, aunque las características morfológicas de los hematíes no se modifican de
forma significativa. El contenido de los hematíes en
2,3-difosfoglicerato se reduce y aumenta su fragilidad
osmótica. Se elevan los niveles de fibrinógeno y los factores
de coagulación V, VII y IX. El tiempo de vida de los hematíes, el volumen sanguíneo total, el volumen de los hematíes
y las características morfológicas de las plaquetas no se modifican con la edad.
En teoría, la velocidad de sedimentación globular
(VSG) no se ve afectada por el envejecimiento, pero los
ancianos tienen con mayor frecuencia que los jóvenes
valores elevados por la mayor prevalencia de enfermedad. Además, puede estar elevada entre 10 y 20 mm
sin significado patológico y se ha propuesto como
límite de la normalidad un valor igual a la mitad de la
edad en años. El aumento de la VSG suele indicar elevación de las proteínas séricas por actividad inflamatoria crónica (infecciones), gammapatía monoclonal o
neoplasias.
El antígeno prostático específico (PSA) aumenta en los
hombres con la edad, habitualmente debido a hipertrofia
benigna de próstata (HBP) o por neoplasia prostática. La
distinción entre ambas entidades es difícil cuando encontramos valores entre 4 y 10 ng/ml, aunque puede ser de
utilidad analizar la relación entre el PSA libre y el PSA
unido a otras proteínas que, cuando está baja, puede
orientar hacia neoplasia porque la última fracción suele
ser mayor en el cáncer que en la HBP. Un aumento del
PSA superior al 5-8% en un año puede ser muy significativo y requiere por lo general la realización de una ecografía rectal y de una biopsia.
En la gasometría arterial puede observarse un descenso del 5% de la presión parcial de oxígeno (PO2) cada
15 años por desequilibrio de la tasa de ventilación/perfusión y por disminución de la elasticidad pulmonar. La
PO2 puede disminuir 10 mmHg por década a partir de
los 60 años, mientras que la de monóxido de carbono
(PCO2) aumenta un 2% cada 2 años. Al mismo tiempo se
produce un aumento del bicarbonato por lo que se calibra el pH.
En un análisis de orina es frecuente detectar piuria y
bacteriuria asintomáticas que rara vez justifican el tratamiento. La hematuria es siempre anormal.
ELECTROCARDIOGRAMA
Pueden existir alteraciones difusas del segmento ST y de
la onda T, extrasistolias, y distintos bloqueos que son frecuentes en adultos mayores asintomáticos y que es posible que no requieran evaluación ni tratamiento específico.
Un hallazgo frecuente son las arritmias auriculares.
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PRUEBAS FUNCIONALES RESPIRATORIAS
La capacidad vital disminuye 20-25 ml/año a partir de los
30 años, y el volumen del aire espirado durante el primer
minuto (VEMS) también disminuye 25-30 ml/año. El volumen residual tiende a aumentar.
DIAGNÓSTICO POR IMAGEN
Las dificultades que podemos tener en la realización de
pruebas radiológicas en el paciente mayor están habitualmente relacionadas con problemas en el aparato locomotor y con problemas en la comunicación y comprensión
que dificultan la colaboración. Es necesaria una mayor
asistencia a la hora de realizar estas pruebas por parte del
personal sanitario, desde ayuda en las transferencias
manual o con grúas, a adaptaciones específicas en las equipaciones, a ajustes para garantizar la seguridad, o a ayudas en el acceso y transporte.
La radiografía simple debe realizarse lo más rápido
posible para minimizar los efectos del movimiento, por lo
que puede ser necesario recurrir a instrumentos de inmovilización como bandas o soportes. La existencia de enfermedades cardiopulmonares pueden condicionar intolerancia
al decúbito por disnea, y el deterioro cognitivo puede provocar ansiedad o agitación que dificulten la realización. En
la radiografía simple de tórax pueden aparecer sin significado patológico cardiomegalia, elongación aórtica, ligero
ensanchamiento mediastínico y cifosis dorsal, y es más difícil que en el joven la interpretación de hallazgos patológicos. La radiografía simple de abdomen es útil para el
diagnóstico de obstrucción o suboclusión intestinal, fecalomas o neumoperitoneo. Puede ser necesario realizar radiografías en decúbito lateral con rayo horizontal para detectar
la presencia de niveles hidroaéreos cuando no se tolera la
bipedestación.
En los estudios que requieren contrastes intravenosos
es imprescindible evaluar la función renal para determinar
la idoneidad. Puede ser necesario el empleo de acetilcisteína para reducir la nefropatía por contrastes. En estudios con ultrasonidos, los pacientes necesitan cooperar
tanto para la posición adecuada como por la necesidad de
inspirar y espirar correctamente para obtener una buena
calidad de la imagen. La obesidad o la interposición de
gas pueden interferir con la exploración sonográfica abdominal, y la incontinencia urinaria con la exploración pélvica para visualizar un útero u ovarios que precisan de
vejiga llena.
El principal problema técnico para realizar pruebas de
medicina nuclear o tomografías computarizadas es la necesidad de que el paciente se mantenga quieto por la larga duración de las exploraciones. La resonancia magnética (RM)
todavía resulta más complicada en ancianos que la tomografía computarizada (TC) por los artefactos que se pueden
encontrar por el movimiento, a lo que se añade el problema
de la claustrofobia o el miedo a mantenerse tanto tiempo en
una zona cerrada, aunque actualmente existe la posibilidad
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MEDICINA GERIÁTRICA
de las RM abiertas. Las contraindicaciones para la realización de RM, y que son más frecuentes en ancianos que en
jóvenes, son la presencia de marcapasos, los implantes ferromagnéticos como clips quirúrgicos, prótesis valvulares cardíacas e implantes cocleares.
LECTURAS RECOMENDADAS
Corujo Rodríguez E, Pérez Hernández DG. Cambios más relevantes
y peculiaridades de las enfermedades en el anciano. En: Sociedad
Española de Geriatría; Gerontología (eds.). Tratado de Geriatría
para Residentes. Madrid: Sociedad Española de Geriatría
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