PARTE MÉDICO DE CONFIRMACIÓN DE INCAPACIDAD TEMPORAL Tipo de contingencia: Enfermedad común (EC) þ ¨ Accidente de trabajo (AT) ENTIDAD EMISORA Accidente no laboral (ANL) Enfermedad profesional (EP) Periodo de observación por enfermedad profesional 00624703 NÚMERO DE LA SEGURIDAD SOCIAL: 311015570080 NOMBRE Y APELLIDOS: 20140731 EMPRESA: SPS MUTUA þ ¨ SITUACIÓN NÚMERO DE LA TARJETA SANITARIA: NÚMERO DEL DNI/NIE/PASAPORTE: ¨ ¨ ¨ þ ACTIVO PERCEPTOR DE DESEMPLEO CONTRIBUTIVO 073121188W ¨ MARCIAL ALVINO TOVAR TAYPE CONSTRUCCIONES METALICAS LARUMBE,S. FECHA DE LA BAJA 30/03/2020 FECHA DEL PARTE DE CONFIRMACIÓN 14/04/2020 TIPO DE PROCESO Nº DEL PARTE DE CONFIRMACIÓN 2 Muy corto ¨ Medio ¨ DURACIÓN ESTIMADA Fecha de la siguiente revisión médica Corto þ Largo ¨ 19 días 17/04/2020 DIAGNÓSTICO CON DESCRIPCIÓN DE LA LIMITACIÓN DE LA INCAPACIDAD FUNCIONAL P.9/1 (Todas las contingencias) DIAGNÓSTICO DE CONFIRMACIÓN INFECCIÓN DEBIDA A CORONAVIRUS, NO ESPECIFICADA (Solo en EP) Código CIE-10 DESCRIPCIÓN DE LA LIMITACIÓN FUNCIONAL EN ESTA FECHA SOLO EN CASO DE TRASLADO DEL TRABAJADOR A OTRO SPS 8-022 Código CIE-9 DATOS DEL FACULTATIVO-CIAS DATOS DEL MÉDICO INSPECTOR ÚLTIMO PARTE DE CONFIRMACIÓN POR TRASLADO DA COSTA MOURE, EMMA MARIA (M) 1501140107G PASE A CONTROL DEL INSS FECHA DE CUMPLIMIENTO DE LOS 365 DÍAS DE IT 30/03/2021 Firma, fechay sello RECUERDE: Si el INSS/ISM o la Mutua le cita a reconocimiento médico tiene la obligación de acudir. En caso de no comparecer, sin haber justificado su ausencia, el pago de su prestación será suspendido cautelarmente, en virtud de lo precisto en el art. 123.3 de la Ley General de la Seguridad Social Nº de colegiado 31060451 Nº de identificación del facultativo Ejemplar para el TRABAJADOR PARTE MÉDICO DE CONFIRMACIÓN DE INCAPACIDAD TEMPORAL Tipo de contingencia: Enfermedad común (EC) þ ¨ Accidente de trabajo (AT) ENTIDAD EMISORA Accidente no laboral (ANL) Enfermedad profesional (EP) Periodo de observación por enfermedad profesional 00624703 NÚMERO DE LA SEGURIDAD SOCIAL: 311015570080 NOMBRE Y APELLIDOS: EMPRESA: MUTUA þ ¨ ACTIVO þ PERCEPTOR DE DESEMPLEO CONTRIBUTIVO 073121188W ¨ MARCIAL ALVINO TOVAR TAYPE CONSTRUCCIONES METALICAS LARUMBE,S. FECHA DE LA BAJA 30/03/2020 FECHA DEL PARTE DE CONFIRMACIÓN 14/04/2020 TIPO DE PROCESO 20140731 SPS SITUACIÓN NÚMERO DE LA TARJETA SANITARIA: NÚMERO DEL DNI/NIE/PASAPORTE: ¨ ¨ ¨ Nº DEL PARTE DE CONFIRMACIÓN 2 Muy corto ¨ Medio ¨ DURACIÓN ESTIMADA Fecha de la siguiente revisión médica Corto þ Largo ¨ 19 días 17/04/2020 DATOS OBLIGATORIOS CÓDIGO DE LA PROVINCIA DEL CENTRO DE SALUD DEL FACULTATIVO/MÉDICO INSPECTOR QUE EMITE EL PARTE DE CONFIRMACIÓN (1) (1) Dato obligatorio con el fin de identificar la provincia de la entidad emisora de la baja médica, a efectos de coordinación y control de la IT del trabajador 8-022 SOLO EN CASO DE TRASLADO DEL TRABAJADOR A OTRO SPS DATOS DEL FACULTATIVO-CIAS DATOS DEL MÉDICO INSPECTOR DA COSTA MOURE, EMMA MARIA (M) ÚLTIMO PARTE DE CONFIRMACIÓN POR TRASLADO (2) 1501140107G (2) En caso de traslado, el próximo parte de confirmación se emitirá por otro SPS diferente al que emitio este parte de confirmación PASE A CONTROL DEL INSS FECHA DE CUMPLIMIENTO DE LOS 365 DÍAS DE IT (3) Firma, fechay sello 30/03/2021 Nº de colegiado 31060451 (3) A partir de esta fecha no se emitirán partes de confirmación. El INSS le remitirá comunicación sobre el proceso de IT del trabajador Nº de identificación del facultativo Ejemplar para la EMPRESA
