DIETOTERAPIA EN ENFERMEDADES GASTRICAS ASIGNATURA DIETOTERAPIA DEL ADULTO 1 DIETOTERAPIA EN ENFERMEDADES GASTRICAS Las enfermedades del estómago pueden producir alteraciones en la secreción, en la motilidad y en la sensibilidad gástrica. Si la digestión gástrica se altera, surgen distintas manifestaciones en el individuo tales como vómitos, sensación de plenitud gástrica, dolor, ardor y otras. Todos estos síntomas son evidencia de que la tolerancia gástrica se ha alterado. Frente a estas circunstancias es necesario elegir un plan de alimentación apropiada, que disminuye el malestar del paciente y colabore con su recuperación. PLAN DE ALIMENTACION ADECUADO GÁSTRICO El plan de alimentación adecuado gástrico es aquel que permite la formación de un quimo bien elaborado, de fácil evacuación y capaz de favorecer el trabajo intestinal (absorción) en el mínimo de tiempo. Se adapta la expresión de plan de alimentación adecuado gástrico (se considerarán equivalentes), porque las característica del mismo se deben adecuar a la situación fisiopatológica que se presente (hipersecreción, hiposecreción, retardo de la evacuación o aceleración de la misma, etc.) CARACTERES FÍSICOS DE LA ALIMENTACIÓN a. Volumen. La dilatación de la cavidad gástrica estimula la secreción; como consecuencia, a mayor volumen, mayor secreción. Aun frente a un estómago hiposecretor, el dar grandes volúmenes de alimentos lejos de solucionar el problema lo único que produce es una sobrecarga digestiva con mayor perjuicio para la etapa siguiente (intestinal). Con respecto a la actividad motora, ésta se relaciona más con la naturaleza del alimento que con su volumen en sí; a mayor volumen mayor permanencia en el estómago, condicionado esto al tipo de alimento. Frente a un estómago con evacuación retardada, el volumen será reducido. En evacuación acelerada, el pasaje rápido de un volumen importante, perjudicaría al intestino. Por lo tanto con respecto a este punto se aconseja que la dieta adecuada gástrica esté compuesta por alimentos y comidas de volumen reducido, para disminuir el trabajo del estómago. Estos se logra con el fraccionamiento de la dieta, en viarias raciones (habitualmente se indican 4 comidas y 2 colaciones), cuidando que existan períodos de reposo digestivo. B. Temperatura. El alimento tiende siempre a equilibrar su temperatura con la del organismo; esto lo logran con más facilidad los alimentos líquidos que los sólidos, pero a su vez el tránsito de los primeros es más rápido Las temperaturas extremas producen estímulo sobre la secreción gástrica; la respuesta es mayor frentes a los líquidos calientes (congestionan las mucosas e irritan las lesiones). Sobre la actividad motora, las temperaturas extremas retardan la evacuación y con evacuación acelerada el riesgo está en las temperaturas frías, puesto que se corre peligro que pasen al duodeno 2 que es más sensible al frío, lo que puede acarrear un aumento del peristaltismo y producir efecto laxante. Por lo tanto, la dieta adecuada gástrica estará compuesta por alimentos de temperatura templada o cálida, nunca extremas. C. Consistencia. La evacuación del alimento tiene relación directa con la facilidad de disgregación del mismo. El estómago tiende siempre, por acción química o mecánica, a subdividir los alimentos. En la mayoría de los casos, esta disgregación no tiene relación con la consistencia inicial del alimento, sino más bien con la "consistencia" que le da la composición química del mismo, relacionada al trabajo digestivo que demanda la conversión de éste en un quimo apto. Como ejemplo tenemos la diferencia entre el pan fresco versus el pan tostado; este último tiene consistencia inicial firme; sin embargo su desmoronamiento nivel gástrico es sencillo, pues ha sufrido un proceso de dextrinización del almidón ( éste ha superado un paso de su hidrólisis). El pan fresco tiene consistencia blanda, pero su miga húmeda y densa, encerrada en una red de gluten enlentece el vaciamiento gástrico y puede condicionar una larga permanencia en el estómago. Otro ejemplo sería un mousse de chocolate; su consistencia inicial blanda no coincide con el tiempo de desmoronamiento prolongado, dado por la calidad de sus componentes. Por lo tanto, frente a un estómago enfermo, donde interesa ocasionar el mínimo trabajo digestivo, la consistencia apropiada de los alimentos será: líquida blanda o sólida pero de fácil disgregación. D. Fibra. Para que un alimento pase al intestino debe adquirir consistencia líquida. Las partes indigeribles de los alimentos, especialmente la fibra dietética insoluble, además de irritar en forma mecánica la pared del estómago, condiciona un tiempo de permanencia gástrica prolongado, sin lograr aquel estado. Además, los alimentos con muchos residuos, sobre todo vegetales, tienen por consecuencia mucho volumen. Estas características se contraponen a los requisitos de una dieta adecuada gástrica. Por lo tanto: se debe indicar poca fibra dietética y generalmente modificada por acción y subdivisión. Caracteres químicos de la alimentación De todas las sustancias químicas de los alimentos son las purinas las que actúan como el mayor estímulo secretor del estómago. Se sabe que estas sustancias "preparan el camino" para la digestión proteica, razón por la que en general las dietas adecuadas gástricas son en principio pobres en purinas, por considerárselas verdaderos secretagogos gástricos. Las proteínas amortiguan la secreción del ácido gástrico pero como deben degradarse a peptonas en el estómago, permanecen más tiempo en el mismo, con lo que aumentan la secreción. Estos varían de acuerdo al origen de la proteína y al método de acción. Los productos de la digestión proteica son importantes estimulante de la secreción ácida. No obstante, aquellos deben estar presentes en las dietas adecuadas gástricas. 3 Los hidratos de carbono no estimulan ni inhiben la secreción gástrica, se evacuan rápidamente y salvo que se trate de soluciones hipertónicas o productos con estructura celular compleja y/o de difícil disgregación, llegan a adquirir estado de quimo sin inconvenientes. Las grasas disminuyen la secreción y la motilidad al permanecer mayor tiempo en el estómago. No obstante, se debe tener en cuenta los efectos adversos de los alimentos muy ricos en grasas. El alcohol en diluciones pequeñas (5-10%) es un estimulante moderados de la secreción y aumenta la motilidad. Pero su efecto más perjudicial está relacionado con las lesiones que causa en la barrera de la mucosa. La cafeína y las metilxantinas, aumentan la secreción y motilidad. También merece aclararse que, si bien no se trata de un alimento, el humo del cigarrillo contiene nicotina, piridina, productos aromáticos, alquitranes, alcohol metílico, etc., productos que inhalados producen hipersecreción. Etapas de la secreción gástricas El producto de la secreción gástrica resulta de tres etapas, en las que actúan distintos estímulos. 1) Etapa cefálica. En ella se produce el 30% de la secreción total de una comida normal. De todas las sustancias alimenticias son las proteínas las que tienen más acción en esta etapa. Influyen también las grasas y todos los componentes que actúan sobre el sabor, aroma y la visión de los alimentos. 2) Etapa gástrica propiamente dicha. Se produce por: a) La distensión gástrica b) La exitación que produce cada sustancia. Significa el 60% de la secreción. Los principios nutritivos más estimulantes son las proteínas y sus derivados, las purinas, el alcohol diluido, el café, algunos condimentos que analizaremos en detalle más adelante y el cloruro de sodio. Prácticamente no influyen los hidratos de carbonos y las grasas ejercen una acción contraria. 3) Etapa intestinal. Aporta el 10% del volumen total de la secreción. Actúan específicamente las soluciones hipertónicas de hidratos de carbono estimulándola y las grasas inhibiéndola. CUIDADOS DIETETICOS DEL PACIENTE DESPUES DE LA CIRUGIA GASTRICA El tratamiento quirúrgico de la úlcera gastroduodenal o de tumores gástricos u otras afecciones, consiste en la extirpación de porciones más o menos amplias del estómago, que comprenden según el tipo de operación, el fundus, antro y la parte inicial del duodeno. En general se utilizan las siguientes operaciones: - Billroth I o gastroduodeno anastomosis, Billroth II o gastroyeyuno anastomosis, y gastrectomía total (esofagoyeyuno anastomosis). Cualquiera sea la intervención, se producirán las siguientes alteraciones en las funciones gástricas: a) Reducción de la capacidad del estómago b) Aceleración de la evacuación, que dificulta la formación del quimo c) Disminución de la capacidad de secreción, menor cantidad de ácido clorhídrico 4 d) Pérdida de la función mecánica del antro, que normalmente completa la subdivisión de los alimentos e) Ausencia de la función de nivelación de temperatura y concentraciones La ausencia de acidez gástrica produce alteraciones de la digestión y de las funciones de intestino delgado, al que llega un contenido gástrico mal preparado. Los problemas nutricionales y los cuidados dietéticos que se apliquen, dependen del tipo de cirugía que se practique y de la respuesta del paciente. Esta última además estará estrechamente relacionada con el estado nutricional previo al acto quirúrgico. Así es como una gastrectomía parcial puede generar pocas dificultades postoperatorias, en cambio una gastrectomía total en la que hay una completa resección del estómago y una anastomosis terminal entre el yeyuno y la porción remanente del esófago, exige cuidados especiales en la planificación de la dieta y puede producir serios déficits nutricionales. Al realizar la dieta se debe recordar que. - No se produce coagulación láctea - El ataque de las proteínas es muy reducido, debido a la hipoclorhidria gástrica - La hemicelulosa es atacada deficientemente - La digestión de los hidratos de carbono está perturbada, dado el corto tiempo de permanencia en estómago; el almidón completa su digestión en el intestino Por todo lo anterior los cuidados dietéticos del paciente sometido a cirugía gástrica son los que se describen a continuación. Período postoperatorio inmediato Comienza a los 6 ó 7 días de la intervención y puede abarcar unas 2 semanas. Se inicia la prueba de tolerancia digestiva con una dieta líquida restringida, donde dos parámetros son las que comienzan a controlarse: volúmenes y tiempo; ambos varían de acuerdo al tipo de cirugía. Etapa 1: Pequeños sorbos de agua, té claro, a temperatura templada (aprox. 50 cm cada hora) Etapa 2: 15 Porciones de líquidos restringidos durante el día, cada hora, 50 cm de té claro con azúcar al 5 %, Se agregan féculas finas Etapa 3: Igual a anterior, aumentando a 100 cm cada hora Etapa 4: 150 cm de los mismos alimentos cada 2 horas. Si incorpora leche diluida al medio y harinas finas para ligarlas Etapa 5: Se mantiene el mismo volumen y fraccionamiento. Se agregan harinas gruesas, papas, zapallo, modificados por cocción y subdivisión, purés de manzanas cocida, carnes raspadas y molidas. Etapa 6: Se aumenta el volumen a 200 cm cada 2 horas, entre las 8 hrs. y las 22 hrs. En esta etapa ya se pude introducir leguminosa pasadas. La duración de cada etapa depende de la cantidad y de la sección del estómago removido y de las diferencias individuales para disponer de las partes remanentes para adaptarse y compensar. Se introducen carnes blancas, quesos de poca maduración, zapallo, zanahoria, bananas. Peras, duraznos maduros y sin piel, arroz y cantidades moderadas de azúcar, jaleas y miel. Las bebidas indicadas son agua o jugos diluidos; se recomienda no ingerir los líquidos junto con los alimentos en almuerzo y cena. Todos los alimentos se administran a temperatura templada. Si la tolerancia es buena, se progresa lentamente a una dieta adecuada gástrica completa, con una amplia variedad de alimentos. No se justifica mantener al paciente durante mucho tiempo con un régimen insuficiente, porque de esta manera se resentiría el estado de nutrición y de éste depende la evolución del postoperatorio. 5 Existe una intervención quirúrgica; la vaguectomía con piloroplastia, que significa la selección de los nervios vagos que inervan el estómago y la apertura simultánea del píloro para evitar que se contraiga. Esta operación no modifica la capacidad gástrica, sino solos los aspectos referidos a la actividad secretora y motora. El estómago se vuelve atónico y evacua mal, con la consiguiente fermentación de los alimentos, producción de gases y diarrea. En este caso se comienza la realimentación con una dieta líquida completa por vía oral y luego se progresa rápidamente a una dieta adecuada gástrica. 6 RECOMENDACIONES DIETETICAS PARA OTRAS PATOLOGIAS DEL TRACTO DIGESTIVO ALTO Indigestión o dispepsia Se trata en realidad de un trastorno y no de una patología. Se da importancia y se cree conveniente incorporar este cuadro por la frecuencia de su aparición y por la relevancia de aplicar medidas dietéticas para su tratamiento y/o corrección. Este cuadro se caracteriza por pirosis, sensación de plenitud, eructos, distensión abdominal, somnolencia. Es en general funcional, salvo que se detecten otras patologías gástricas que lo provoquen, y habitualmente proviene de hábitos alimentarios erróneos, de la ingestión irregular y apresurada de alimentos y es común en sujetos tensos ansiosos. Es frecuente en nuestros días que hombres y mujeres pasen el día con infusiones de café, para hacer luego la comida importante en la cena, poco antes de ir a dormir. Este tipo de trastorno digestivo puede requerir en algunos casos, al principio, la indicación de una dieta adecuada gástrica; en otros es suficiente con enseñar a disponer del tiempo necesario para cada comida, a distribuir la alimentación diaria en cuatro comidas, a masticar bien y comer despacio y excluir de la dieta los alimentos de más compleja digestibilidad (ej: coles, legumbres, cebolla, ají, ajo, melón, frituras, salteados, etc.), así como aquellos a los que individualmente demuestren intolerancia. Esofagitis por reflujo La función primaria del esfínter esofágico inferior consiste en impedir que el contenido gástrico retorne el esófago. Objetivos del tratamiento dietético El tratamiento dietético pretende reducir al mínimo los síntomas asociados al reflujo, como la pirosis, y reducir el riesgo de esofagitis y sus secuelas. Otras recomendaciones Otras recomendaciones importantes antirreflujo incluyen la elevación de la cabecera de la cama, evitar prendas de vestir ceñidas y cinturones apretados y evitar el tabaquismo. Prescripción médica de la dieta La prescripción dietética debe indicar: dieta antirreflujo esofágico o dieta para hernia Hiatal. El Nutricionista modifica la dieta según las directrices previamente identificadas y la tolerancia del paciente. RECOMENDACIONES ANTE EL REFLUJO ESOGAFICO 1. Lograr un peso corporal deseable y mantenerlo 2. Evitar las comidas copiosas. Si se requieren calorías adicionales, se permite el consumo de tentempiés a media mañana y a media tarde 3. Evitar las comidas o tentempiés al menos dos horas antes de acostarse 4. Evitar o limitar la ingesta de alimentos y bebidas capaces de relajar el esfínter inferior: Alcohol 7 Carminativos (aceites de menta o menta verde, ajo, cebolla) Chocolate Alimentos de elevado contenido en grasa (frituras, carnes grasas, salsas cremosas, margarina/mantequilla, nata, aceite, aliño de ensalada) 5. Evitar o limitar la ingesta de alimentos y bebidas que puedan irritar o lesionar la mucosa esofágica (según tolerancia individual): Bebidas carbonatadas Cítricos y sus zumos Café (normal y descafeinado) Hiervas Pimienta Especias Derivados del tomate Alimentos muy calientes o muy fríos 6. Estimular la ingesta de alimentos que no afecten a la presión del esfínter esofágico inferior: Proteínas con bajo contenido en grasa (carnes magras, leche descremada o al 1%, quesos y yogur hechos con leche descremada) Hidratos de carbono con bajo contenido en grasa (pan, cereales, galletas crackers, fruta, pastas, patatas, arroz, verduras preparadas sin añadirles grasa) Cáncer de esófago El paciente que presenta un cáncer de esófago puede acarrear serios problemas nutricionales, que se relacionan con el tiempo en que se hizo el diagnóstico, con el período previo en el que pudo presentar problemas deglutorios, con el tamaño de la masa tumoral y con otros problemas coexistentes, por ejemplo alcoholismo. La resección del esófago puede traer aparejada malabsorción de grasas con distintos grados de esteatorrea. En el posquirúrgico inmediato se indica una alimentación enteral dirigida a la vía digestiva remanente. La extensión de la resección puede exigir alimentación de este tipo a largo plazo. Las características de este tipo de alimentación se detallan en el capítulo dedicado a alimentación enteral. Si la alimentación oral es posible las recomendaciones dietéticas exigen seleccionar alimentos líquidos de textura suave, los que se deben indicar en comidas pequeñas y frecuentes, siempre a temperaturas templadas. SINDROME DE VACIAMIENTO RAPIDO (DUMPING) POSGASTRECTOMIA Descripción general El tratamiento dietético del síndrome de vaciamiento rápido pretende reducir el volumen el efecto osmótico del alimento que penetra en el intestino delgado proximal, impidiendo con ello la distensión del intestino delgado y la hipoglucemia tardía. Estos objetivos pueden lograrse: 1) limitando la ingesta de azúcares simples (mono y disacáridos); 2) consumiendo comidas frecuentes y poco copiosas, y 3) limitando a ingesta de líquidos con las comidas. Dados que los síntomas varían considerablemente en cuanto a gravedad y duración, la dieta debe individualizarse y modificarse según los síntomas del paciente. 8 Insuficiencia nutricional Las modificaciones dietéticas propias del tratamiento del síndrome de vaciamiento rápido no producen dietas con un contenido intrínsecamente inadecuado de nutrientes. Sin embargo, debe valorarse la suficiencia nutricional de cada dieta individual, dada la diversa tolerancia a los alimentos propio de cada paciente. La restricción a largo plazo de nutrientes importantes puede exigir la administración de suplementos (p.ej., suplemento de calcio por restricción de leche debido a intolerancia a lactosa). Indicaciones y justificación El síndrome de vaciamiento rápido puede desarrollarse como complicación de una gastrectomía total o subtotal o de cualquier intervención quirúrgica que extirpe, interrumpa o suponga una derivación del esfínter pilórico, como la vagotomía y piloroplastia, e incluyendo algunas intervenciones quirúrgicas empleadas en el tratamiento de la obesidad mórbida donde se refiere el tratamiento dietético tras intervenciones bariátricas. Hasta un 20 al 40% de los pacientes experimentan algunos síntomas de vaciamiento rápido inmediatamente después de la cirugía, si bien estos síntomas suelen desaparecer con el tiempo; sólo un 5% o menos de los pacientes sufren discapacidad crónica debido al vaciamiento rápido. En ocasiones, los síntomas pueden aparecer por primera vez varios meses o años después de la intervención quirúrgica. El síndrome de vaciamiento rápido puede dividirse en fase precoz y otra tardía La intensidad y duración de los síntomas varían considerablemente con cada individuo, aunque existen características comunes. En la fase precoz se produce 15 a 30 minutos después de la ingesta y se caracteriza por la aparición de síntomas gastrointestinales de plenitud epigástrica, retortijones, náusea, y/o diarrea, y síntomas vasomotores de taquicardia, hipotensión postural, sudoración, debilidad, rubor y/o síncope. Sin embargo, en algunos pacientes pueden producirse los síntomas intestinales sin experimentar los fenómenos vasomotores asociados o viceversa. La mayoría de los síntomas de fase precoz se deben a vaciamiento gástrico acelerado con la consiguiente distensión del intestino delgado proximal. La hipertonicidad del contenido intestinal "sobrecargado" produce un rápido influjo con el fin de diluir el contenido hiperosmolar. El síndrome puede agravarse por el consumo de alimentos con elevado contenido en hidratos de carbono simple, que incrementan la osmoralidad del contenido gástrico y/o alimentos con gran volumen de líquido, que incrementan la velocidad de vaciamiento gástrico. La sensación de plenitud, los retortijones y las náuseas pueden atribuirse a la rápida distensión yeyunal. La diarrea se debe a la rápida penetración de líquido hipertónicos en el intestino delgado, superando con ellos su capacidad de absorción y resultando en el paso de gran volumen de material no absorbido hacia el colon. Diversos mecanismo reflejos iniciados por la distensión yeyunal y la liberación de hormonas puede llegar a incrementar también motilidad colónica, con el consiguiente descenso del tiempo de tránsito intestinal. Al igual que los síntomas gastrointestinales, los trastornos vasomotores se deben a la distensión rápida del yeyuno con material hipertónico. Se produce así una combinación de reflejos autónomos, hemoconcentración secundaría al rápido tránsito osmótico de líquidos plasmáticos hacia la luz intestinal con la consiguiente caída del volumen sanguíneo y una liberación excesiva de hormonas vasoactiva, fenómenos todos ellos responsables de muchos de los síntomas vasomotores. La fase tardía se produce entre dos y cuatros horas después de la ingesta y se asocia a síntomas atribuidos a hipoglucemia, es decir, sudoración, hambre, náuseas, ansiedad, temblor y/o debilidad. La fase tardía se observa con mucha menos frecuencia que los síntomas de vaciamientos rápido precoz. El tratamiento médico del síndrome de vaciamiento rápido consiste casi exclusivamente en medidas dietéticas. La mayor parte de las medidas farmacológicas suelen carecer de eficacia. Se ha demostrado 9 en fecha reciente que el octreotide, un análogo de la somatostatina de acción prolongada, resulta útil en muchos pacientes. Los casos más graves pueden requerir revisión quirúrgica que, a su vez, resulta en ocasiones ineficaz. Objetivos del tratamiento dietético Los objetivos del tratamiento dietético son proporcionar una dieta adecuada desde el punto de vista nutricional y reducir los síntomas hasta un nivel tolerable por el paciente. Este objetivo puede lograrse a través de manipulaciones y restricciones encaminadas a normalizar o al menos decelerar el vaciamiento gástrico, controlando con ello el volumen y la osmoralidad del alimento que penetra en el yeyuno. En ocasiones los síntomas de vaciamiento rápido pueden alcanzar tal gravedad que conduzcan a un estado de semi inanición con la mal nutrición proteico-calórica. A pesar de que es la ingesta inadecuada la principal causa aparente de mal nutrición tras gastrectomía, debemos considerar también las posibilidades de esteatorrea y pérdidas entéricas de proteínas. Se subraya la importancia de realizar pruebas regulares con el fin de detectar precozmente déficit de hierro, vitamina B12, Proteínas y vitamina D. Recomendaciones dietéticas La sensación precoz de saciedad y el deseo de mejorar los síntomas después de una intervención quirúrgica gástrica con frecuencia producen disminución de la ingesta de alimentos y la consiguiente pérdida de peso. La dieta debe ajustarse a las necesidades del paciente e incrementar su contenido en hidratos de carbono complejos, proteínas y grasas (si se toleran) para aportar kilocalorías suficientes. Tras la gastrectomía, debe valorarse el estado nutricional del paciente para determinar posibles efectos adversos de la mala absorción y/o las restricciones dietéticas. Se observa anemia leve como hallazgo frecuente, generalmente varios años después de una gastrectomía parcial o total. Su causa puede ser multifactorial y debe valorarse su presencia controlando los niveles de hierro, vitamina B 12 y folato sérico. Es posible que una ingesta inadecuada desde el punto de vista nutricional junto con pérdidas hemáticas por vía gastrointestinal sean factores coadyuvantes. La mayoría de los pacientes con síndrome de vaciamiento rápido se han sometido a alguna intervención antiulcerosa (antrectomía, vagotomía) con el fin de disminuir la producción gástrica de ácido. Esta intervención interfiere con la convención de hierro y su posterior absorción, lo que puede provocar déficit de hierro. Deben controlarse los niveles de albúmina sérica y proteína dietética con el fin de determinar si una posible maldigestión, malabsorción proteica y/o ingesta inadecuada de proteínas están produciendo mal nutrición proteica. Es un hallazgo común observar esteatorrea leve de 10 a 15 g/día de grasa fecal. Sin embargo, su contribución a la malnutrición no suele ser importante. , Una complicación tardía y poco frecuente es la osteopatía metabólica (osteomalacia) que parece responder a alteraciones en el metabolismo de la vitamina D. La gran mayoría de los síntomas se resuelven o mejoran con el tiempo. A medidas que se toleran mejor los alimentos, los pacientes desean ampliar su dieta y son capaces de hacerlo. Sólo e una minoría de pacientes es preciso mantener las restricciones durante largos períodos de tiempo. La mayoría son capaces, ayudados por una Nutricionista de identificar sus propios niveles de tolerancia. Pueden requerirse modificaciones dietéticas adicionales en pacientes con malabsorción. 10 Recomendaciones dietéticas en caso de síndrome de vaciamiento rápido (dumping) pos gastrectomía 1. Se recomienda la ingesta de comidas frecuente y poco copiosas con el fin de disminuir la distensión intestinal debido al vaciamiento rápido de comidas copiosas. 2. Los mono y disacáridos deben ingerirse en cantidades mínimas para prevenir la producción de contenidos intestinales hiperosmolares. Es preciso evitar inicialmente el azúcar, la miel, el almíbar y otros alimentos con elevado contenido en azúcar. Quizá sea necesaria su limitación a largo plazo. 3. Debe establecerse la tolerancia a la leche y a otros productos que contengan lactosas mediante su incorporación gradual a la dieta. No suele tolerarse la leche con reducción del contenido de lactosa, puesto que la lactosa simplemente reduce los disacáridos a monosacáridos, que tienen la misma capacidad de producir dumping. 4. No deben ingerirse líquidos con las comidas, sino 45 a 60 minutos antes o después de la misma. Inicialmente, puede resultar útil limitar el volumen de líquidos a 120 g por porción. La restricción de líquidos retrasa el vaciamiento gástrico de sólidos. Los líquidos hipertónicos se vacían con rapidez y debe aconsejarse la ingesta adecuada de líquidos entre las comidas con el fin de prevenir la deshidratación. 5. Adoptar el decúbito durante 15 a 30 minutos después de las comidas puede ayudar a disminuir los síntomas de dumping. Si el paciente presenta también síntomas de reflujo, no se recomienda el decúbito posprandial. TRASTORNOS INFLAMATORIOS DEL INTESTINO Enfermedad de Crohn 11 La enfermedad de Crohn puede afectar cualquier parte del tubo digestivo, desde la boca hasta el ano. Es más frecuente en el íleon dislate en adultos jóvenes, pero puede afectar a cualquier grupo de edad sin distinción por sexo. La etiología es desconocida, aunque se ha implicado al virus del sarampión. La enfermedad de Crohn es más frecuente en el mundo occidental, especialmente entre los caucásicos, entre los que la incidencia es aproximadamente de 5-6 por 100.000 y la prevalencia de 5060 por 100.000. Existe una alta tasa de concordancia entre gemelos monocigóticos, lo que sugiere una causa tanto genética como ambiental. Microscópicamente, el intestino aparece rojo brillante y edematoso. Poco después se forman pequeñas úlceras aftoides con un anillo hemorrágico, llamadas así por su parecido a la úlcera aftosas de la boca. Más tarde se forman úlceras longitudinales más profundas que evolucionan hacia frisuras profundas que afectan a todo el espesor de la pared del tubo digestivo. Puede seguirse de fibrosis, con formación de estenosis visibles en las radiografías de contraste como un área estrecha con aspecto de cordel: el signo de cordel de Kantor. La membrana mucosa del tubo digestivo se suele describir como empedrada; esta imagen aparece porque las fisuras longitudinales se presentan sobre los pliegues edematosos transversales de la mucosa. Pueden encontrarse agregados de células inflamatorias crónicas y los ganglios linfáticos del mesenterio pueden aumentar de tamaño por una hiperplasia reactiva. Pueden existir granulomas en los ganglios linfáticos. Los granulomas son colecciones de macrófagos epiteloides y células gigantes rodeadas por una corona de linfocitos. Los granulomas de la enfermedad de Crohn no son los mismos que se encuentran en la tuberculosis: los granulomas tuberculosos se caracterizan por una necrosis caseosa (con aspecto de queso) central. El daño del tubo digestivo en la enfermedad de Crohn suele adoptar un aspecto parchado (lesiones salteadas) con áreas de tejido normal entre los parches. Complicaciones de la enfermedad de Crohn: Puede aparecer malabsorción cuando se encuentran afectadas grandes áreas del intestino delgado (síndrome del intestino corto). Pueden formarse fístulas por las fisuras profundas, que pueden ser internas entre asas de intestino o piel. Puede producirse de forma aguda la perforación del intestino ulcerado, y a largo plazo existe un riesgo incrementado de adenocarcinoma (generalmente en el íleon terminal). Pueden verse diversas lesiones alrededor del ano, siendo las más frecuentes los acrocordones, las fisuras y las fístulas en un 60% de los pacientes. Colitis ulcerosa Como sugiere su nombre, la colitis ulcerosa está confinada al intestino grueso. La incidencia de la colitis ulcerosa es de 5-10 por 100.000 y la prevalencia de 80-120 por 100.000. La colitis ulcerosa afecta más a las mujeres que a los hombres y es más frecuente entre los 20 y los 40 años, aunque puede aparecer a cualquier edad. Su etiología es desconocida. Habitualmente comienza en el recto y puede extenderse en sentido proximal, aunque nunca más allá del colon. Puede verse ocasionalmente inflamación de íleon terminal 12 (ileítis por reflujo), pero se debe más a una válvula ileocecal incompetente que a la colitis ulcerosa como tal. Los posibles agentes causales incluyen las infecciones y los factores inmunológicos. Se ha sugerido que la colitis ulcerosa es el resultado de una respuesta inmune atípica al enteropatógeno Escherichia coli. A diferencia de la enfermedad de Crohn, que habitualmente presenta lesiones salteadas, la colitis ulcerosas es continua; no se encuentran áreas del intestino normal entre las lesiones. Se trata de un trastorno crónico inflamatorio que cursaron recaídas y en el que se observa una inflamación difusa superficial en el intestino grueso. Las úlceras son típicamente horizontales y superficiales, no suelen afectara la capa muscular (al contrario que en la enfermedad de Crohn, en la que se forman úlceras fisuras profundas) y a menudo son hemorrágicas. Las úlceras suelen presentar una base más ancha sus márgenes, pudiendo observarse islotes de mucosa entre ellas. Se encuentran células inflamatorias tanto agudas como crónicas infiltrando la mucosa y agregado de polimorfonucleares en las criptas (abscesos intracrípticos). La curación de las úlceras lleva a periodos de remisión, pero en las áreas de curación el epitelio normal del intestino grueso puede reemplazarse por una capa simple de células secretoras de moco sin criptas. Complicaciones de la colitis ulcerosa: Las úlceras pueden sufrir hemorragias, produciendo pérdida de sangre y anemia. Puede aparecer distensión y perforación del colon en casos agudos fulminantes. La colitis ulcerosas es un estado premaligno, desarrollándose un carcinoma de colon en aproximadamente un 2% de las personas con esta afección. Las complicaciones extraintestinales incluyen: Afectación cutánea. Enfermedad hepática. Inflamación ocular. Asociación con artritis Comparación entre enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa. Es importante distinguir entre enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa, ya que el tratamiento de cada una de ellas es diferente. Diagnóstico y tratamiento de la enfermedad de Crohn: Los síntomas principales de la enfermedad de Crohn son diarrea, dolor abdominal y pérdida de peso. Pueden también existir malestar general, pérdida de apetito, náuseas, vómitos y febrícula. La presentación puede ser aguda o insidiosa, pudiendo simular una obstrucción o una apendicitis. Comparación entre la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn 13 Enfermedad de Crohn Colitis ulcerosa Afecta a cualquier lugar desde la boca al ano. Sólo afecta al intestino grueso (aunque aparece ileítis por reflujo en el 10%) Úlceras profundas y fisuras (úlceras en espina No hay fisuras; úlceras horizontales de rosal) en la mucosa excavadas Cambios malignos menos frecuentes que en Cambios malignos relativamente frecuentes la colitis ulcerosa El 10 % presentan fístulas Fístulas menos frecuentes El 60% afectan al ano En el 25% se afecta el ano Acortamiento fibroso y estenosis precoces Acortamiento muscular del colon, aunque del intestino las estenosis son raras y tardías Lesiones parchadas No hay lesiones parchadas Malabsorción de grasas y de vitaminas (si No hay malabsorción de grasas o vitaminas está afectado el intestino delgado) Granulomas en el 50% No hay granulomas Acusada reacción linfoide Reacción linfoide leve fibrosis Fibrosis leve serositis Serositis leve (si existe) ANCA no elevados ANCA elevados Más frecuente en los fumadores o ex Puede aparecer una diarrea hemorrágica en la enfermedad de Crohn, lo que conduce a un diagnóstico erróneo de colitis ulcerosa. La enfermedad de Crohn puede afectar cualquier parte del tubo digestivo desde la boca, donde pueden aparecer ulceraciones aftosas. También debe examinarse el ano, ya que el 60% de los pacientes presentan lesiones anuales. Puede palparse una masa abdominal, producida poros adherencias entre las asas de intestino afectadas o anales. La radiografía con contraste puede mostrar úlceras fisuradas (úlceras en espina de rosal) y el signo del cordel de Kantor. Deben realizarse sigmoidoscopia y biopsia rectal. El tratamiento es sintomático e incluye prednisona (un esteroide), por enema o por vía oral. Otros tratamientos dependen de la localización y la extensión de la enfermedad. A veces es necesaria la cirugía para resecar las áreas de intestino afectadas o para liberar las estenosis, aunque los síntomas recidivan a menudo y pueden precisarse intervenciones repetidas. En ocasiones, una dieta elemental produce una mejoría en la enfermedad de Crohn (aunque tiene poco efecto en la colitis) Casi todos los pacientes presentan recidivas significativas y la mortalidad global es aproximadamente el doble de la normal. Diagnóstico tratamiento de la colitis ulcerosa: 14 En los países desarrollados es la causa más frecuente de diarrea hemorrágica prolongada y debe sospecharse cuando ésta dure más de 7 días. Los ataques agudos pueden cursar como una enfermedad grave con fiebre por encima de 37,5 ºC. El abdomen puede encontrarse distendido, pero, al contrario que la enfermedad de Crohn, el ano es habitualmente normal. Una radiografía simple puede mostrar dilatación del colon. Pueden verse ulceraciones finas en ele enema de bario. Deben practicarse sigmoidoscopia y biopsia. Al contrario que en la enfermedad de Crohn, la cirugía en la colitis ulcerosa es curativa porque la enfermedad se encuentra limitada al colon. Habitualmente se practica una ileostomía, con extirpación del colon y el recto. Se puede realizar un reservorio ileal y anastomosarlo al muñón recta, con el fin de evitar una ileostamía. El pronóstico depende de la extensión de la enfermedad, siendo mejor en la proctitis (enfermedad limitada al recto) que en la enfermedad grave fulminante (que conlleva un 15 a un 25% de mortalidad). OBSTRUCCION INTESTINAL La obstrucción intestinal puede tener causas mecánicas o no mecánicas (seudo obstrucción). Los signos y síntomas son similares, independientemente de la causa, y dependen fundamentalmente del nivel de la obstrucción. Los vómitos son un síntoma de obstrucción alta, pero pueden faltar (o suceder tardíamente) en la obstrucción baja. Al inversa, la distensión y los cólicos son síntomas precoces de una obstrucción intestinal baja. La obstrucción produce distensión del intestino, con gas y obstrucción, depleción progresiva de líquido extracelular y multiplicación de bacterias, especialmente coliformes, Streptococcus faecalis, Clostridium perfringens y Bacteroides. El diagnóstico se basa en la historia clínica, como decúbito supino, que muestran asas de intestino distendidas y llenas de gas con múltiples niveles horizontales de líquido. El tratamiento depende de la causa y el nivel de la obstrucción y si el intestino está estrangulado. El intestino estrangulado es una urgencia quirúrgica. La obstrucción simple consiste en <<infundir y aspirar>>: líquidos intravenosos y aspiración continua por una sonda nasogástrica. Principales causas de obstrucción intestinal Las principales causas de obstrucción en el mundo desarrollado son: Las adherencias Las hernias Los vólvulos Las estenosis Los tumores Los cálculos biliares Los cuerpos extraños Los fecalitos La atresia El meconio (en la fibrosis quística). El ano imperforado El íleo paralítico. 15 El íleo paralítico (adinámico o neurogénico) es la atonía del intestino a causa de una falta de peristaltismo. Sucede de un modo transitorio tras casi todas las laparotomías. Otras causas son la interrupción de la inervación autónoma del intestino, la peritonitis (que puede producir una parálisis de los plexos nerviosos intrínsecos de potasio, la uremia y el coma diabético, así como los fármacos (especialmente los anticolinérgicos). El íleo meconial sucede en aproximadamente 10-15% de los recién nacidos con fibrosis quística, una afección congénita caracterizada por secreción de moco defectuoso. El meconio es habitualmente pegajoso y puede obstruir el íleon distal Un enema puede resolver la obstrucción; si no lo hace, puede ser necesaria la cirugía. DIVERTICULOSIS COLONICA Definiciones Un divertículo es una evaginación de la pared del intestino. Diverticulosis significa presencia de divertículos. Enfermedad diverticular significa que los divertículos están causando síntomas. Diverticulitis significa que uno o más divertículos están inflamados. Diverticulosis Los divertículos pueden ser congénitos o adquiridos y aparecen en cualquier parte del intestino. Los divertículos congénitos son evaginaciones de todo el espesor de la pared del intestino. Se encuentran con mayor frecuencia en el duodeno y en el yeyuno. Los divertículos congénitos suelen ser asintomáticos, pero pueden provocar sobrecrecimiento bacteriano, esteatorrea y malabsorción de vitamina B12. Pueden perforarse o producir hemorragias. La incidencia de los divertículos colónicos adquiridos aumenta con la edad y están presentes en aproximadamente el 50% de las personas de más de 50 años. No existen diferencias en cuanto a la distribución por sexos. Son más frecuentes en el colon izquierdo que en el derecho y se encuentran habitualmente en el colon sigmoídeo y descendente. Se forman cuando la capa muscular de la pared se engrosa (se hipertrofia) y las precisiones intraluminales altas empujan hacia fuera una bolsa de mucosa a través de un área de debilidad en la capa muscular. Estas áreas de debilidad se encuentran a menudo cerca de los vasos sanguíneos. Los divertículos adquiridos no presentan las tres capas de la pared intestinal, lo que les diferencia de los congénitos. Las dietas pobres en fibra son un factor de riesgo. Las evaginaciones pueden inflamarse (diverticulitis) si se obstruye el cuello del divertículo por heces. Entonces se produce un sobrecrecimiento bacteriano en el divertículo, con el riesgo de formación de un absceso, de perforación (peridiverticulitis) y de peritonitis. Pueden también formarse (comunicaciones anómalas entre dos superficies epiteliales), habitualmente abocadas a la vejiga o a la vagina (que producen grandes molestias al paciente). El diagnóstico de divertículos se hace a menudo de forma incidental durante otras exploraciones, y dado que en el 90% de los casos son asintomáticos, no precisa tratamiento. No obstante, se puede aconsejar a los pacientes que aumenten la fibra y los líquidos en su dieta (la fibra no tiene afectos beneficiosos a menos que haya suficiente líquido en la dieta). Los pacientes con diverticulitis aguda se presentan a menudo de una forma similar a los que sufren apendicitis, excepto porque el dolor suele localizarse en la fosa ilíaca izquierda en lugar de en la derecha. La localización más frecuente de los divertículos es el colon sigmoide. 16 Los signos incluyen sensibilidad y defensa en la parte izquierda del abdomen y taquicardia. Deben efectuarse radiografías para excluir la presencia de aire bajo el diafragma (indicación de perforación). En ausencia de complicaciones, la diverticulitis, aguda se trata de forma conservadora con dieta líquida y el tratamiento antibiótico apropiado. La obstrucción y la peritonitis se tratan del mismo modo que si estuvieran producidas por otra patología. Las fístulas pueden curar por sí mismas, aunque no en presencia de inflamación, y la cirugía está a menudo indicada. DIRECTRICES DIETETICAS PARA COLOSTOMÍA E ILEOSTOMÍA Directrices Razones 1. Asignar a las comidas un horario regular: 1. La función intestinal puede hacerse más tres o más veces al día regular 2. Masticar bien todos los alimentos 2. La masticación ayuda al proceso digestivo 3. Beber líquidos adecuados, 8 a 10 vasos al y reduce las posibilidades de obstrucción día del estoma 3. Se recomienda incrementar los líquidos 4. Evitar el incremento excesivo de peso para prevenir la deshidratación y el 5. Limitar aquellos alimentos que pueden estreñimiento producir cantidades excesivas de gas, 4. El exceso de peso puede afectar a la heces líquidas o aquellos que no pueden función del estoma digerirse por completo 5. Colostomía: aquellos alimentos que han dado problemas antes de la intervención pueden seguir haciéndolo, puesto que se digieren antes de alcanzar el colon Ileostomía: durante las primeras 4 a 6 semanas limitar los alimentos que han dado problemas antes de la intervención con el fin de disminuir las posibilidades de obstrucción del estoma y reducir la cantidad de gases y heces 6. Reducir el volumen de la cena 6. Se reducirá la excreción nocturna de 7. Probar los alimentos nuevos de uno en heces uno 7. Ayudará a determinar la tolerancia a los alimentos ALIMENTOS QUE FORMAN GAS Bebidas carbonatadas Brécol Cebollas Coles de Bruselas Coliflor Espárragos Judías Repollo ALIMENTOS DIGERIDOS DE FORMA INCOMPLETA Aceitunas Maíz Piña Apio Nueces Repollo Champiñones Pepinos Semillas Coco Pepinillos Espinacas Palomitas de maíz Frutos secos Pieles resistentes de Guisantes 17 ALIMENTOS QUE CONFIEREN CONSISTENCIA SÓLIDA Alimentos que contienen almidón Compota de manzana Mantequilla de cacahuete (cremosa) Panes Pasta Plátanos Quesos AUMENTOS QUE REDUCEN EL OLOR Leche de manteca Perejil Yogur Zumo de arándanos Pimientos verdes Lechuga Frutas y verduras ALIMENTOS QUE PRODUCEN CONSISTENCIA LIQUIDA Alimentos muy condimentados Zumo de ciruelas Zumo de manzana Zumo de uva ALIMENTOS QUE PRODUCEN MAL OLOR Ajo Cebollas Espárragos Huevos Pescado Mariscos Recordar: Comer más de un alimento perteneciente a la misma lista puede intensificar el efecto No eliminar un alimento de la dieta sin probarlo varias veces Las heces pueden aparecer rojas después de consumir remolachas. No confundirlo con una hemorragia. El brécol, los espárragos y las espinacas pueden oscurecer las heces. COLON IRRITABLE Se caracteriza por la presentación de una serie de períodos de constipación a los que vienen episodios de flatulencia. Recomendaciones dietéticas para el síndrome del colon irritable 1. Identificar posibles intolerancias alimentarias 2. Evitar los alimentos nocivos según necesidad individual: Leche y derivados Alimentos y bebidas formadores de gas Alimentos que contienen grandes cantidades de fructosa rafinosa Alimentos dietéticos con sorbitol 3. Estimular el consumo de comidas regulares, poco copiosas, frecuentes y bajas en grasa 4. Incrementar gradualmente la fibra dietética hasta aproximadamente 15 a 25 g/día. Analizar con el médico el uso de agentes formadores de volumen 5. Limitar la ingesta de cafeína y alcohol 18 6. Practicar ejercicio con regularidad y técnicas de reducción del estrés 7. Beber 8 ó más tazas de agua o líquido al día BIBLIOGRAFIA 1. Técnica Dietoterápica. Longo – Navarro. 2. Nutrición y Salud. M. Ruz, H. Araya, E. Atalah, D. Soto. 19
