DIETOTERAPIA EN ENFERMEDAESGASTRICAS

UNIVERSIDAD DE LA FRONTERA
FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA
DIETOTERAPIA EN
ENFERMEDADES GASTRICAS
ASIGNATURA
DIETOTERAPIA DEL ADULTO
NUTRICIONISTAS
Mary Charles H.
Cinthya Espejo M
Solange Martínez O.
Yvette Zegers B.
Temuco, 2006.
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DIETOTERAPIA EN ENFERMEDADES GASTRICAS
Las enfermedades del estómago pueden producir alteraciones en la secreción, en la
motilidad y en la sensibilidad gástrica.
Si la digestión gástrica se altera, surgen distintas manifestaciones en el individuo tales
como vómitos, sensación de plenitud gástrica, dolor, ardor y otras. Todos estos síntomas
son evidencia de que la tolerancia gástrica se ha alterado. Frente a estas circunstancias es
necesario elegir un plan de alimentación apropiada, que disminuye el malestar del paciente y
colabore con su recuperación.
PLAN DE ALIMENTACION ADECUADO GÁSTRICO
El plan de alimentación adecuado gástrico es aquel que permite la formación de un quimo
bien elaborado, de fácil evacuación y capaz de favorecer el trabajo intestinal (absorción)
en el mínimo de tiempo.
Se adapta la expresión de plan de alimentación adecuado gástrico (se considerarán
equivalentes), porque las característica del mismo se deben adecuar a la situación
fisiopatológica que se presente (hipersecreción, hiposecreción, retardo de la evacuación o
aceleración de la misma, etc.)
CARACTERES FÍSICOS DE LA ALIMENTACIÓN
a. Volumen. La dilatación de la cavidad gástrica estimula la secreción; como consecuencia, a
mayor volumen, mayor secreción.
Aun frente a un estómago hiposecretor, el dar grandes volúmenes de alimentos lejos de
solucionar el problema lo único que produce es una sobrecarga digestiva con mayor
perjuicio para la etapa siguiente (intestinal).
Con respecto a la actividad motora, ésta se relaciona más con la naturaleza del alimento
que con su volumen en sí; a mayor volumen mayor permanencia en el estómago, condicionado
esto al tipo de alimento.
Frente a un estómago con evacuación retardada, el volumen será reducido. En evacuación
acelerada, el pasaje rápido de un volumen importante, perjudicaría al intestino.
Por lo tanto con respecto a este punto se aconseja que la dieta adecuada gástrica esté
compuesta por alimentos y comidas de volumen reducido, para disminuir el trabajo del
estómago.
Estos se logra con el fraccionamiento de la dieta, en viarias raciones (habitualmente se
indican 4 comidas y 2 colaciones), cuidando que existan períodos de reposo digestivo.
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B. Temperatura. El alimento tiende siempre a equilibrar su temperatura con la del
organismo; esto lo logran con más facilidad los alimentos líquidos que los sólidos, pero a su
vez el tránsito de los primeros es más rápido
Las temperaturas extremas producen estímulo sobre la secreción gástrica; la respuesta es
mayor frentes a los líquidos calientes (congestionan las mucosas e irritan las lesiones).
Sobre la actividad motora, las temperaturas extremas retardan la evacuación y con
evacuación acelerada el riesgo está en las temperaturas frías, puesto que se corre peligro
que pasen al duodeno que es más sensible al frío, lo que puede acarrear un aumento del
peristaltismo y producir efecto laxante.
Por lo tanto, la dieta adecuada gástrica estará compuesta por alimentos de temperatura
templada o cálida, nunca extremas.
C. Consistencia. La evacuación del alimento tiene relación directa con la facilidad de
disgregación del mismo.
El estómago tiende siempre, por acción química o mecánica, a subdividir los alimentos. En la
mayoría de los casos, esta disgregación no tiene relación con la consistencia inicial del
alimento, sino más bien con la "consistencia" que le da la composición química del mismo,
relacionada al trabajo digestivo que demanda la conversión de éste en un quimo apto. Como
ejemplo tenemos la diferencia entre el pan fresco versus el pan tostado; este último tiene
consistencia inicial firme; sin embargo su desmoronamiento nivel gástrico es sencillo, pues
ha sufrido un proceso de dextrinización del almidón ( éste ha superado un paso de su
hidrólisis).
El pan fresco tiene consistencia blanda, pero su miga húmeda y densa, encerrada en una red
de gluten enlentece el vaciamiento gástrico y puede condicionar una larga permanencia en el
estómago.
Otro ejemplo sería un mousse de chocolate; su consistencia inicial blanda no coincide con el
tiempo de desmoronamiento prolongado, dado por la calidad de sus componentes.
Por lo tanto, frente a un estómago enfermo, donde interesa ocasionar el mínimo trabajo
digestivo, la consistencia apropiada de los alimentos será: líquida blanda o sólida pero de
fácil disgregación.
D. Fibra. Para que un alimento pase al intestino debe adquirir consistencia líquida.
Las partes indigeribles de los alimentos, especialmente la fibra dietética insoluble, además
de irritar en forma mecánica la pared del estómago, condiciona un tiempo de permanencia
gástrica prolongado, sin lograr aquel estado.
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Además, los alimentos con muchos residuos, sobre todo vegetales, tienen por consecuencia
mucho volumen. Estas características se contraponen a los requisitos de una dieta
adecuada gástrica.
Por lo tanto: se debe indicar poca fibra dietética y generalmente modificada por acción y
subdivisión.
Caracteres químicos de la alimentación
De todas las sustancias químicas de los alimentos son las purinas las que actúan como el
mayor estímulo secretor del estómago. Se sabe que estas sustancias "preparan el camino"
para la digestión proteica, razón por la que en general las dietas adecuadas gástricas son
en principio pobres en purinas, por considerárselas verdaderos secretagogos gástricos.
Las proteínas amortiguan la secreción del ácido gástrico pero como deben degradarse a
peptonas en el estómago, permanecen más tiempo en el mismo, con lo que aumentan la
secreción. Estos varían de acuerdo al origen de la proteína y al método de acción. Los
productos de la digestión proteica son importantes estimulante de la secreción ácida. No
obstante, aquellos deben estar presentes en las dietas adecuadas gástricas.
Los hidratos de carbono no estimulan ni inhiben la secreción gástrica, se evacuan
rápidamente y salvo que se trate de soluciones hipertónicas o productos con estructura
celular compleja y/o de difícil disgregación, llegan a adquirir estado de quimo sin
inconvenientes.
Las grasas disminuyen la secreción y la motilidad al permanecer mayor tiempo en el
estómago. No obstante, se debe tener en cuenta los efectos adversos de los alimentos
muy ricos en grasas.
El alcohol en diluciones pequeñas (5-10%) es un estimulante moderados de la secreción y
aumenta la motilidad. Pero su efecto más perjudicial está relacionado con las lesiones que
causa en la barrera de la mucosa.
La cafeína y las metilxantinas, aumentan la secreción y motilidad. También merece
aclararse que, si bien no se trata de un alimento, el humo del cigarrillo contiene nicotina,
piridina, productos aromáticos, alquitranes, alcohol metílico, etc., productos que inhalados
producen hipersecreción.
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Etapas de la secreción gástricas
El producto de la secreción gástrica resulta de tres etapas, en las que actúan distintos
estímulos.
1) Etapa cefálica. En ella se produce el 30% de la secreción total de una comida normal. De
todas las sustancias alimenticias son las proteínas las que tienen más acción en esta etapa.
Influyen también las grasas y todos los componentes que actúan sobre el sabor, aroma y la
visión de los alimentos.
2) Etapa gástrica propiamente dicha. Se produce por:
a) La distensión gástrica
b) La exitación que produce cada sustancia. Significa el 60% de la secreción. Los
principios nutritivos más estimulantes son las proteínas y sus derivados, las purinas, el
alcohol diluido, el café, algunos condimentos que analizaremos en detalle más adelante y el
cloruro de sodio. Prácticamente no influyen los hidratos de carbonos y las grasas ejercen
una acción contraria.
3) Etapa intestinal. Aporta el 10% del volumen total de la secreción.
Actúan
específicamente las soluciones hipertónicas de hidratos de carbono estimulándola y las
grasas inhibiéndola.
CUIDADOS DIETETICOS DEL PACIENTE DESPUES DE LA CIRUGIA GASTRICA
El tratamiento quirúrgico de la úlcera gastroduodenal o de tumores gástricos u otras
afecciones, consiste en la extirpación de porciones más o menos amplias del estómago, que
comprenden según el tipo de operación, el fundus, antro y la parte inicial del duodeno.
En general se utilizan las siguientes operaciones:
- Billroth I o gastroduodeno anastomosis, Billroth II o gastroyeyuno anastomosis, y
gastrectomía total (esofagoyeyuno anastomosis).
Cualquiera sea la intervención, se producirán las siguientes alteraciones en las funciones
gástricas:
a) Reducción de la capacidad del estómago
b) Aceleración de la evacuación, que dificulta la formación del quimo
c) Disminución de la capacidad de secreción, menor cantidad de ácido clorhídrico
d) Pérdida de la función mecánica del antro, que normalmente completa la subdivisión de los
alimentos
e) Ausencia de la función de nivelación de temperatura y concentraciones
La ausencia de acidez gástrica produce alteraciones de la digestión y de las funciones de
intestino delgado, al que llega un contenido gástrico mal preparado.
Los problemas nutricionales y los cuidados dietéticos que se apliquen, dependen del tipo de
cirugía que se practique y de la respuesta del paciente. Esta última además estará
estrechamente relacionada con el estado nutricional previo al acto quirúrgico.
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Así es como una gastrectomía parcial puede generar pocas dificultades postoperatorias, en
cambio una gastrectomía total en la que hay una completa resección del estómago y una
anastomosis terminal entre el yeyuno y la porción remanente del esófago, exige cuidados
especiales en la planificación de la dieta y puede producir serios déficits nutricionales.
Al realizar la dieta se debe recordar que.
- No se produce coagulación láctea
- El ataque de las proteínas es muy reducido, debido a la hipoclorhidria gástrica
- La hemicelulosa es atacada deficientemente
- La digestión de los hidratos de carbono está perturbada, dado el corto tiempo de
permanencia en estómago; el almidón completa su digestión en el intestino
Por todo lo anterior los cuidados dietéticos del paciente sometido a cirugía gástrica son los
que se describen a continuación.
Período postoperatorio inmediato
Comienza a los 6 ó 7 días de la intervención y puede abarcar unas 2 semanas.
Se inicia la prueba de tolerancia digestiva con una dieta líquida restringida, donde dos
parámetros son las que comienzan a controlarse: volúmenes y tiempo; ambos varían de
acuerdo al tipo de cirugía.
Etapa 1: Pequeños sorbos de agua, té claro, a temperatura templada (aprox. 50 cm cada
hora)
Etapa 2: 15 Porciones de líquidos restringidos durante el día, cada hora, 50 cm de té claro
con azúcar al 5 %, Se agregan féculas finas
Etapa 3: Igual a anterior, aumentando a 100 cm cada hora
Etapa 4: 150 cm de los mismos alimentos cada 2 horas. Si incorpora leche diluida al medio
y harinas finas para ligarlas
Etapa 5: Se mantiene el mismo volumen y fraccionamiento. Se agregan harinas gruesas,
papas, zapallo, modificados por cocción y subdivisión, purés de manzanas cocida, carnes
raspadas y molidas.
Etapa 6: Se aumenta el volumen a 200 cm cada 2 horas, entre las 8 hrs. y las 22 hrs. En
esta etapa ya se pude introducir leguminosa pasadas.
La duración de cada etapa depende de la cantidad y de la sección del estómago removido y
de las diferencias individuales para disponer de las partes remanentes para adaptarse y
compensar. Se introducen carnes blancas, quesos de poca maduración, zapallo, zanahoria,
bananas. Peras, duraznos maduros y sin piel, arroz y cantidades moderadas de azúcar,
jaleas y miel. Las bebidas indicadas son agua o jugos diluidos; se recomienda no ingerir los
líquidos junto con los alimentos en almuerzo y cena.
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Todos los alimentos se administran a temperatura templada. Si la tolerancia es buena, se
progresa lentamente a una dieta adecuada gástrica completa, con una amplia variedad de
alimentos.
No se justifica mantener al paciente durante mucho tiempo con un régimen insuficiente,
porque de esta manera se resentiría el estado de nutrición y de éste depende la evolución
del postoperatorio.
Existe una intervención quirúrgica; la vaguectomía con piloroplastia, que significa la
selección de los nervios vagos que inervan el estómago y la apertura simultánea del píloro
para evitar que se contraiga.
Esta operación no modifica la capacidad gástrica, sino solos los aspectos referidos a la
actividad secretora y motora. El estómago se vuelve atónico y evacua mal, con la
consiguiente fermentación de los alimentos, producción de gases y diarrea.
En este caso se comienza la realimentación con una dieta líquida completa por vía oral y
luego se progresa rápidamente a una dieta adecuada gástrica.
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RECOMENDACIONES
DIGESTIVO ALTO
DIETETICAS
PARA
OTRAS
PATOLOGIAS
DEL
TRACTO
Indigestión o dispepsia
Se trata en realidad de un trastorno y no de una patología.
Se da importancia y se cree conveniente incorporar este cuadro por la frecuencia de su
aparición y por la relevancia de aplicar medidas dietéticas para su tratamiento y/o
corrección.
Este cuadro se caracteriza por pirosis, sensación de plenitud, eructos, distensión
abdominal, somnolencia. Es en general funcional, salvo que se detecten otras patologías
gástricas que lo provoquen, y habitualmente proviene de hábitos alimentarios erróneos, de
la ingestión irregular y apresurada de alimentos y es común en sujetos tensos ansiosos.
Es frecuente en nuestros días que hombres y mujeres pasen el día con infusiones de café,
para hacer luego la comida importante en la cena, poco antes de ir a dormir.
Este tipo de trastorno digestivo puede requerir en algunos casos, al principio, la indicación
de una dieta adecuada gástrica; en otros es suficiente con enseñar a disponer del tiempo
necesario para cada comida, a distribuir la alimentación diaria en cuatro comidas, a
masticar bien y comer despacio y excluir de la dieta los alimentos de más compleja
digestibilidad (ej: coles, legumbres, cebolla, ají, ajo, melón, frituras, salteados, etc.), así
como aquellos a los que individualmente demuestren intolerancia.
Esofagitis por reflujo
La función primaria del esfínter esofágico inferior consiste en impedir que el contenido
gástrico retorne el esófago.
Objetivos del tratamiento dietético
El tratamiento dietético pretende reducir al mínimo los síntomas asociados al reflujo, como
la pirosis, y reducir el riesgo de esofagitis y sus secuelas.
Otras recomendaciones
Otras recomendaciones importantes antirreflujo incluyen la elevación de la cabecera de la
cama, evitar prendas de vestir ceñidas y cinturones apretados y evitar el tabaquismo.
Prescripción médica de la dieta
La prescripción dietética debe indicar: dieta antirreflujo esofágico o dieta para hernia
Hiatal. El Nutricionista modifica la dieta según las directrices previamente identificadas y
la tolerancia del paciente.
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RECOMENDACIONES ANTE EL REFLUJO ESOGAFICO
1. Lograr un peso corporal deseable y mantenerlo
2. Evitar las comidas copiosas. Si se requieren calorías adicionales, se permite el consumo
de tentempiés a media mañana y a media tarde
3. Evitar las comidas o tentempiés al menos dos horas antes de acostarse
4. Evitar o limitar la ingesta de alimentos y bebidas capaces de relajar el esfínter
inferior:
 Alcohol
 Carminativos
(aceites
de
menta
o
menta
verde,
ajo,
cebolla)
 Chocolate
 Alimentos de elevado contenido en grasa (frituras, carnes grasas, salsas cremosas,
margarina/mantequilla, nata, aceite, aliño de ensalada)
5. Evitar o limitar la ingesta de alimentos y bebidas que puedan irritar o lesionar la mucosa
esofágica (según tolerancia individual):

Bebidas carbonatadas

Cítricos y sus zumos

Café (normal y descafeinado)

Hiervas

Pimienta

Especias

Derivados del tomate

Alimentos muy calientes o muy fríos
6. Estimular la ingesta de alimentos que no afecten a la presión del esfínter esofágico
inferior:

Proteínas con bajo contenido en grasa (carnes magras, leche descremada o al 1%,
quesos y yogur hechos con leche descremada)

Hidratos de carbono con bajo contenido en grasa (pan, cereales, galletas crackers,
fruta, pastas, patatas, arroz, verduras preparadas sin añadirles grasa)
Cáncer de esófago
El paciente que presenta un cáncer de esófago puede acarrear serios problemas
nutricionales, que se relacionan con el tiempo en que se hizo el diagnóstico, con el período
previo en el que pudo presentar problemas deglutorios, con el tamaño de la masa tumoral y
con otros problemas coexistentes, por ejemplo alcoholismo.
La resección del esófago puede traer aparejada malabsorción de grasas con distintos
grados de esteatorrea.
En el posquirúrgico inmediato se indica una alimentación enteral dirigida a la vía digestiva
remanente. La extensión de la resección puede exigir alimentación de este tipo a largo
plazo. Las características de este tipo de alimentación se detallan en el capítulo dedicado
a alimentación enteral.
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Si la alimentación oral es posible las recomendaciones dietéticas exigen seleccionar
alimentos líquidos de textura suave, los que se deben indicar en comidas pequeñas y
frecuentes, siempre a temperaturas templadas.
SINDROME DE VACIAMIENTO RAPIDO (DUMPING) POSGASTRECTOMIA
Descripción general
El tratamiento dietético del síndrome de vaciamiento rápido pretende reducir el volumen el
efecto osmótico del alimento que penetra en el intestino delgado proximal, impidiendo con
ello la distensión del intestino delgado y la hipoglucemia tardía. Estos objetivos pueden
lograrse: 1) limitando la ingesta de azúcares simples (mono y disacáridos); 2) consumiendo
comidas frecuentes y poco copiosas, y 3) limitando a ingesta de líquidos con las comidas.
Dados que los síntomas varían considerablemente en cuanto a gravedad y duración, la dieta
debe individualizarse y modificarse según los síntomas del paciente.
Insuficiencia nutricional
Las modificaciones dietéticas propias del tratamiento del síndrome de vaciamiento rápido
no producen dietas con un contenido intrínsecamente inadecuado de nutrientes. Sin
embargo, debe valorarse la suficiencia nutricional de cada dieta individual, dada la diversa
tolerancia a los alimentos propio de cada paciente. La restricción a largo plazo de
nutrientes importantes puede exigir la administración de suplementos (p.ej., suplemento
de calcio por restricción de leche debido a intolerancia a lactosa).
Indicaciones y justificación
El síndrome de vaciamiento rápido puede desarrollarse como complicación de una
gastrectomía total o subtotal o de cualquier intervención quirúrgica que extirpe,
interrumpa o suponga una derivación del esfínter
pilórico, como la vagotomía y
piloroplastia, e incluyendo algunas intervenciones quirúrgicas empleadas en el tratamiento
de la obesidad mórbida donde se refiere el tratamiento dietético tras intervenciones
bariátricas. Hasta un 20 al 40% de los pacientes experimentan algunos síntomas de
vaciamiento rápido inmediatamente después de la cirugía, si bien estos síntomas suelen
desaparecer con el tiempo; sólo un 5% o menos de los pacientes sufren discapacidad
crónica debido al vaciamiento rápido. En ocasiones, los síntomas pueden aparecer por
primera vez varios meses o años después de la intervención quirúrgica.
El síndrome de vaciamiento rápido puede dividirse en fase precoz y otra tardía
La intensidad y duración de los síntomas varían considerablemente con cada individuo,
aunque existen características comunes. En la fase precoz se produce 15 a 30 minutos
después de la ingesta y se caracteriza por la aparición de síntomas gastrointestinales de
plenitud epigástrica, retortijones, náusea, y/o diarrea, y síntomas vasomotores de
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taquicardia, hipotensión postural, sudoración, debilidad, rubor y/o síncope. Sin embargo,
en algunos pacientes pueden producirse los síntomas intestinales sin experimentar los
fenómenos vasomotores asociados o viceversa.
La mayoría de los síntomas de fase precoz se deben a vaciamiento gástrico acelerado con la
consiguiente distensión del intestino delgado proximal. La hipertonicidad del contenido
intestinal "sobrecargado" produce un rápido influjo con el fin de diluir el contenido
hiperosmolar. El síndrome puede agravarse por el consumo de alimentos con elevado
contenido en hidratos de carbono simple, que incrementan la osmoralidad del contenido
gástrico y/o alimentos con gran volumen de líquido, que incrementan la velocidad de
vaciamiento gástrico. La sensación de plenitud, los retortijones y las náuseas pueden
atribuirse a la rápida distensión yeyunal. La diarrea se debe a la rápida penetración de
líquido hipertónicos en el intestino delgado, superando con ellos su capacidad de absorción
y resultando en el paso de gran volumen de material no absorbido hacia el colon. Diversos
mecanismo reflejos iniciados por la distensión yeyunal y la liberación de hormonas puede
llegar a incrementar también motilidad colónica, con el consiguiente descenso del tiempo de
tránsito intestinal.
Al igual que los síntomas gastrointestinales, los trastornos vasomotores se deben a la
distensión rápida del yeyuno con material hipertónico. Se produce así una combinación de
reflejos autónomos, hemoconcentración secundaría al rápido tránsito osmótico de líquidos
plasmáticos hacia la luz intestinal con la consiguiente caída del volumen sanguíneo y una
liberación excesiva de hormonas vasoactiva, fenómenos todos ellos responsables de muchos
de los síntomas vasomotores.
La fase tardía se produce entre dos y cuatros horas después de la ingesta y se asocia a
síntomas atribuidos a hipoglucemia, es decir, sudoración, hambre, náuseas, ansiedad,
temblor y/o debilidad. La fase tardía se observa con mucha menos frecuencia que los
síntomas de vaciamientos rápido precoz.
El tratamiento médico del síndrome de vaciamiento rápido consiste casi exclusivamente en
medidas dietéticas. La mayor parte de las medidas farmacológicas suelen carecer de
eficacia. Se ha demostrado en fecha reciente que el octreotide, un análogo de la
somatostatina de acción prolongada, resulta útil en muchos pacientes. Los casos más
graves pueden requerir revisión quirúrgica que, a su vez, resulta en ocasiones ineficaz.
Objetivos del tratamiento dietético
Los objetivos del tratamiento dietético son proporcionar una dieta adecuada desde el
punto de vista nutricional y reducir los síntomas hasta un nivel tolerable por el paciente.
Este objetivo puede lograrse a través de manipulaciones y restricciones encaminadas a
normalizar o al menos decelerar el vaciamiento gástrico, controlando con ello el volumen y
la osmoralidad del alimento que penetra en el yeyuno. En ocasiones los síntomas de
vaciamiento rápido pueden alcanzar tal gravedad que conduzcan a un estado de semi
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inanición con la mal nutrición proteico-calórica. A pesar de que es la ingesta inadecuada la
principal causa aparente de mal nutrición tras gastrectomía, debemos considerar también
las posibilidades de esteatorrea y pérdidas entéricas de proteínas. Se subraya la
importancia de realizar pruebas regulares con el fin de detectar precozmente déficit de
hierro, vitamina B12, Proteínas y vitamina D.
Recomendaciones dietéticas
La sensación precoz de saciedad y el deseo de mejorar los síntomas después de una
intervención quirúrgica gástrica con frecuencia producen disminución de la ingesta de
alimentos y la consiguiente pérdida de peso. La dieta debe ajustarse a las necesidades del
paciente e incrementar su contenido en hidratos de carbono complejos, proteínas y grasas
(si se toleran) para aportar kilocalorías suficientes.
Tras la gastrectomía, debe valorarse el estado nutricional del paciente para determinar
posibles efectos adversos de la mala absorción y/o las restricciones dietéticas. Se
observa anemia leve como hallazgo frecuente, generalmente varios años después de una
gastrectomía parcial o total. Su causa puede ser multifactorial y debe valorarse su
presencia controlando los niveles de hierro, vitamina B 12 y folato sérico. Es posible que
una ingesta inadecuada desde el punto de vista nutricional junto con pérdidas hemáticas
por vía gastrointestinal sean factores coadyuvantes. La mayoría de los pacientes con
síndrome de vaciamiento rápido se han sometido a alguna intervención antiulcerosa
(antrectomía, vagotomía) con el fin de disminuir la producción gástrica de ácido. Esta
intervención interfiere con la convención de hierro y su posterior absorción, lo que puede
provocar déficit de hierro.
Deben controlarse los niveles de albúmina sérica y proteína dietética con el fin de
determinar si una posible maldigestión, malabsorción proteica y/o ingesta inadecuada de
proteínas están produciendo mal nutrición proteica. Es un hallazgo común observar
esteatorrea leve de 10 a 15 g/día de grasa fecal. Sin embargo, su contribución a la
malnutrición no suele ser importante. , Una complicación tardía y poco frecuente es la
osteopatía metabólica (osteomalacia) que parece responder a alteraciones en el
metabolismo de la vitamina D.
La gran mayoría de los síntomas se resuelven o mejoran con el tiempo. A medidas que se
toleran mejor los alimentos, los pacientes desean ampliar su dieta y son capaces de
hacerlo. Sólo e una minoría de pacientes es preciso mantener las restricciones durante
largos períodos de tiempo. La mayoría son capaces, ayudados por una Nutricionista de
identificar sus propios niveles de tolerancia. Pueden requerirse modificaciones dietéticas
adicionales en pacientes con malabsorción.
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Recomendaciones dietéticas en caso de síndrome de vaciamiento
rápido (dumping) pos gastrectomía
1. Se recomienda la ingesta de comidas frecuente y poco copiosas con el fin de disminuir la
distensión intestinal debido al vaciamiento rápido de comidas copiosas.
2. Los mono y disacáridos deben ingerirse en cantidades mínimas para prevenir la
producción de contenidos intestinales hiperosmolares. Es preciso evitar inicialmente el
azúcar, la miel, el almíbar y otros alimentos con elevado contenido en azúcar. Quizá sea
necesaria su limitación a largo plazo.
3. Debe establecerse la tolerancia a la leche y a otros productos que contengan lactosas
mediante su incorporación gradual a la dieta. No suele tolerarse la leche con reducción
del contenido de lactosa, puesto que la lactosa simplemente reduce los disacáridos a
monosacáridos, que tienen la misma capacidad de producir dumping.
4. No deben ingerirse líquidos con las comidas, sino 45 a 60 minutos antes o después de la
misma. Inicialmente, puede resultar útil limitar el volumen de líquidos a 120 g por
porción. La restricción de líquidos retrasa el vaciamiento gástrico de sólidos. Los
líquidos hipertónicos se vacían con rapidez y debe aconsejarse la ingesta adecuada de
líquidos entre las comidas con el fin de prevenir la deshidratación.
5. Adoptar el decúbito durante 15 a 30 minutos después de las comidas puede ayudar a
disminuir los síntomas de dumping. Si el paciente presenta también síntomas de reflujo,
no se recomienda el decúbito posprandial.
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TRASTORNOS INFLAMATORIOS DEL INTESTINO
Enfermedad de Crohn
La enfermedad de Crohn puede afectar cualquier parte del tubo digestivo, desde la
boca hasta el ano. Es más frecuente en el íleon dislate en adultos jóvenes, pero puede
afectar a cualquier grupo de edad sin distinción por sexo. La etiología es desconocida,
aunque se ha implicado al virus del sarampión.
La enfermedad de Crohn es más frecuente en el mundo occidental, especialmente
entre los caucásicos, entre los que la incidencia es aproximadamente de 5-6 por 100.000 y
la prevalencia de 50-60 por 100.000.
Existe una alta tasa de concordancia entre gemelos monocigóticos, lo que sugiere
una causa tanto genética como ambiental.
Microscópicamente, el intestino aparece rojo brillante y edematoso. Poco después
se forman pequeñas úlceras aftoides con un anillo hemorrágico, llamadas así por su
parecido a la úlcera aftosas de la boca.
Más tarde se forman úlceras longitudinales más profundas que evolucionan hacia
frisuras profundas que afectan a todo el espesor de la pared del tubo digestivo.
Puede seguirse de fibrosis, con formación de estenosis visibles en las radiografías
de contraste como un área estrecha con aspecto de cordel: el signo de cordel de Kantor.
La membrana mucosa del tubo digestivo se suele describir como empedrada; esta imagen
aparece porque las fisuras longitudinales se presentan sobre los pliegues edematosos
transversales de la mucosa. Pueden encontrarse agregados de células inflamatorias
crónicas y los ganglios linfáticos del mesenterio pueden aumentar de tamaño por una
hiperplasia reactiva. Pueden existir granulomas en los ganglios linfáticos.
Los granulomas son colecciones de macrófagos epiteloides y células gigantes rodeadas por
una corona de linfocitos.
Los granulomas de la enfermedad de Crohn no son los mismos que se encuentran en la
tuberculosis: los granulomas tuberculosos se caracterizan por una necrosis caseosa (con
aspecto de queso) central.
El daño del tubo digestivo en la enfermedad de Crohn suele adoptar un aspecto
parchado (lesiones salteadas) con áreas de tejido normal entre los parches.
Complicaciones de la enfermedad de Crohn:
Puede aparecer malabsorción cuando se encuentran afectadas grandes áreas del
intestino delgado (síndrome del intestino corto). Pueden formarse fístulas por las fisuras
profundas, que pueden ser internas entre asas de intestino o piel.
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Puede producirse de forma aguda la perforación del intestino ulcerado, y a largo
plazo existe un riesgo incrementado de adenocarcinoma (generalmente en el íleon terminal).
Pueden verse diversas lesiones alrededor del ano, siendo las más frecuentes los
acrocordones, las fisuras y las fístulas en un 60% de los pacientes.
Colitis ulcerosa
Como sugiere su nombre, la colitis ulcerosa está confinada al intestino grueso.
La incidencia de la colitis ulcerosa es de 5-10 por 100.000 y la prevalencia de 80-120
por 100.000.
La colitis ulcerosa afecta más a las mujeres que a los hombres y es más frecuente
entre los 20 y los 40 años, aunque puede aparecer a cualquier edad.
Su etiología es desconocida.
Habitualmente comienza en el recto y puede
extenderse en sentido proximal, aunque nunca más allá del colon.
Puede verse
ocasionalmente inflamación de íleon terminal (ileítis por reflujo), pero se debe más a una
válvula ileocecal incompetente que a la colitis ulcerosa como tal.
Los posibles agentes causales incluyen las infecciones y los factores inmunológicos.
Se ha sugerido que la colitis ulcerosa es el resultado de una respuesta inmune atípica al
enteropatógeno Escherichia coli.
A diferencia de la enfermedad de Crohn, que habitualmente presenta lesiones
salteadas, la colitis ulcerosas es continua; no se encuentran áreas del intestino normal
entre las lesiones.
Se trata de un trastorno crónico inflamatorio que cursaron recaídas y en el que se
observa una inflamación difusa superficial en el intestino grueso. Las úlceras son
típicamente horizontales y superficiales, no suelen afectara la capa muscular (al contrario
que en la enfermedad de Crohn, en la que se forman úlceras fisuras profundas) y a menudo
son hemorrágicas.
Las úlceras suelen presentar una base más ancha sus márgenes, pudiendo observarse
islotes de mucosa entre ellas.
Se encuentran células inflamatorias tanto agudas como crónicas infiltrando la
mucosa y agregado de polimorfonucleares en las criptas (abscesos intracrípticos). La
curación de las úlceras lleva a periodos de remisión, pero en las áreas de curación el
epitelio normal del intestino grueso puede reemplazarse por una capa simple de células
secretoras de moco sin criptas.
Complicaciones de la colitis ulcerosa:
Las úlceras pueden sufrir hemorragias, produciendo pérdida de sangre y anemia.
Puede aparecer distensión y perforación del colon en casos agudos fulminantes. La
colitis ulcerosas es un estado premaligno, desarrollándose un carcinoma de colon en
aproximadamente un 2% de las personas con esta afección.
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Las complicaciones extraintestinales incluyen:




Afectación cutánea.
Enfermedad hepática.
Inflamación ocular.
Asociación con artritis
Comparación entre enfermedad de Crohn
y colitis ulcerosa.
Es importante distinguir entre enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa, ya que el
tratamiento de cada una de ellas es diferente.
Diagnóstico y tratamiento de la enfermedad de Crohn:
Los síntomas principales de la enfermedad de Crohn son diarrea, dolor abdominal y
pérdida de peso. Pueden también existir malestar general, pérdida de apetito, náuseas,
vómitos y febrícula.
La presentación puede ser aguda o insidiosa, pudiendo simular una obstrucción o una
apendicitis.
Comparación entre la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn
Enfermedad de Crohn
Colitis ulcerosa
Afecta a cualquier lugar desde la boca Sólo afecta al intestino grueso (aunque
al ano.
aparece ileítis por reflujo en el 10%)
Úlceras profundas y fisuras (úlceras en
espina de rosal) en la mucosa
Cambios malignos menos frecuentes que
en la colitis ulcerosa
El 10 % presentan fístulas
No hay fisuras; úlceras horizontales
excavadas
Cambios
malignos
relativamente
frecuentes
Fístulas menos frecuentes
El 60% afectan al ano
En el 25% se afecta el ano
Acortamiento fibroso
precoces del intestino
Lesiones parchadas
y
estenosis Acortamiento
muscular del colon,
aunque las estenosis son raras y tardías
No hay lesiones parchadas
Malabsorción de grasas y de vitaminas No hay malabsorción de
(si está afectado el intestino delgado)
vitaminas
Granulomas en el 50%
No hay granulomas
grasas o
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Acusada reacción linfoide
Reacción linfoide leve
fibrosis
Fibrosis leve
serositis
Serositis leve (si existe)
ANCA no elevados
ANCA elevados
Más frecuente en los fumadores o ex
Puede aparecer una diarrea hemorrágica en la enfermedad de Crohn, lo que conduce
a un diagnóstico erróneo de colitis ulcerosa.
La enfermedad de Crohn puede afectar cualquier parte del tubo digestivo desde la
boca, donde pueden aparecer ulceraciones aftosas. También debe examinarse el ano, ya
que el 60% de los pacientes presentan lesiones anuales.
Puede palparse una masa abdominal, producida poros adherencias entre las asas de
intestino afectadas o anales.
La radiografía con contraste puede mostrar úlceras fisuradas (úlceras en espina de
rosal) y el signo del cordel de Kantor.
Deben realizarse sigmoidoscopia y biopsia rectal.
El tratamiento es sintomático e incluye prednisona (un esteroide), por enema o por
vía oral. Otros tratamientos dependen de la localización y la extensión de la enfermedad.
A veces es necesaria la cirugía para resecar las áreas de intestino afectadas o para
liberar las estenosis, aunque los síntomas recidivan a menudo y pueden precisarse
intervenciones repetidas.
En ocasiones, una dieta elemental produce una mejoría en la enfermedad de Crohn
(aunque tiene poco efecto en la colitis)
Casi todos los pacientes presentan recidivas significativas y la mortalidad global es
aproximadamente el doble de la normal.
Diagnóstico tratamiento de la colitis ulcerosa:
En los países desarrollados es la causa más frecuente de diarrea hemorrágica
prolongada y debe sospecharse cuando ésta dure más de 7 días.
Los ataques agudos pueden cursar como una enfermedad grave con fiebre por encima
de 37,5 ºC. El abdomen puede encontrarse distendido, pero, al contrario que la
enfermedad de Crohn, el ano es habitualmente normal.
Una radiografía simple puede mostrar dilatación del colon.
Pueden verse
ulceraciones finas en ele enema de bario. Deben practicarse sigmoidoscopia y biopsia.
Al contrario que en la enfermedad de Crohn, la cirugía en la colitis ulcerosa es
curativa porque la enfermedad se encuentra limitada al colon.
Habitualmente se practica una ileostomía, con extirpación del colon y el recto. Se
puede realizar un reservorio ileal y anastomosarlo al muñón recta, con el fin de evitar una
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ileostamía. El pronóstico depende de la extensión de la enfermedad, siendo mejor en la
proctitis (enfermedad limitada al recto) que en la enfermedad grave fulminante (que
conlleva un 15 a un 25% de mortalidad).
OBSTRUCCION INTESTINAL
La obstrucción intestinal puede tener causas mecánicas o no mecánicas (seudo
obstrucción).
Los signos y síntomas son similares, independientemente de la causa, y dependen
fundamentalmente del nivel de la obstrucción.
Los vómitos son un síntoma de obstrucción alta, pero pueden faltar (o suceder
tardíamente) en la obstrucción baja.
Al inversa, la distensión y los cólicos son síntomas precoces de una obstrucción
intestinal baja.
La obstrucción produce distensión del intestino, con gas y obstrucción, depleción
progresiva de líquido extracelular y multiplicación de bacterias, especialmente coliformes,
Streptococcus faecalis, Clostridium perfringens y Bacteroides.
El diagnóstico se basa en la historia clínica, como decúbito supino, que muestran asas
de intestino distendidas y llenas de gas con múltiples niveles horizontales de líquido.
El tratamiento depende de la causa y el nivel de la obstrucción y si el intestino está
estrangulado. El intestino estrangulado es una urgencia quirúrgica.
La obstrucción simple consiste en <<infundir y aspirar>>: líquidos intravenosos y
aspiración continua por una sonda nasogástrica.
Principales causas de obstrucción intestinal
Las principales causas de obstrucción en el mundo desarrollado son:
 Las adherencias
 Las hernias
 Los vólvulos
 Las estenosis
 Los tumores
 Los cálculos biliares
 Los cuerpos extraños
 Los fecalitos
 La atresia
 El meconio (en la fibrosis quística).
 El ano imperforado
 El íleo paralítico.
El íleo paralítico (adinámico o neurogénico) es la atonía del intestino a causa de una
falta de peristaltismo.
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Sucede de un modo transitorio tras casi todas las laparotomías. Otras causas son la
interrupción de la inervación autónoma del intestino, la peritonitis (que puede producir una
parálisis de los plexos nerviosos intrínsecos de potasio, la uremia y el coma diabético, así
como los fármacos (especialmente los anticolinérgicos).
El íleo meconial sucede en aproximadamente 10-15% de los recién nacidos con
fibrosis quística, una afección congénita caracterizada por secreción de moco defectuoso.
El meconio es habitualmente pegajoso y puede obstruir el íleon distal
Un enema puede resolver la obstrucción; si no lo hace, puede ser necesaria la cirugía.
DIVERTICULOSIS COLONICA
Definiciones




Un divertículo es una evaginación de la pared del intestino.
Diverticulosis significa presencia de divertículos.
Enfermedad diverticular significa que los divertículos están causando síntomas.
Diverticulitis significa que uno o más divertículos están inflamados.
Diverticulosis
Los divertículos pueden ser congénitos o adquiridos y aparecen en cualquier parte
del intestino.
Los divertículos congénitos son evaginaciones de todo el espesor de la pared del
intestino. Se encuentran con mayor frecuencia en el duodeno y en el yeyuno.
Los divertículos congénitos suelen ser asintomáticos, pero pueden provocar
sobrecrecimiento bacteriano, esteatorrea y malabsorción de vitamina B12. Pueden
perforarse o producir hemorragias.
La incidencia de los divertículos colónicos adquiridos aumenta con la edad y están
presentes en aproximadamente el 50% de las personas de más de 50 años. No existen
diferencias en cuanto a la distribución por sexos.
Son más frecuentes en el colon izquierdo que en el derecho y se encuentran habitualmente
en el colon sigmoídeo y descendente.
Se forman cuando la capa muscular de la pared se engrosa (se hipertrofia) y las
precisiones intraluminales altas empujan hacia fuera una bolsa de mucosa a través de un
área de debilidad en la capa muscular. Estas áreas de debilidad se encuentran a menudo
cerca de los vasos sanguíneos.
Los divertículos adquiridos no presentan las tres capas de la pared intestinal, lo que
les diferencia de los congénitos.
Las dietas pobres en fibra son un factor de riesgo. Las evaginaciones pueden
inflamarse (diverticulitis) si se obstruye el cuello del divertículo por heces. Entonces se
produce un sobrecrecimiento bacteriano en el divertículo, con el riesgo de formación de un
absceso, de perforación (peridiverticulitis) y de peritonitis.
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Pueden también formarse (comunicaciones anómalas entre dos superficies
epiteliales), habitualmente abocadas a la vejiga o a la vagina (que producen grandes
molestias al paciente).
El diagnóstico de divertículos se hace a menudo de forma incidental durante otras
exploraciones, y dado que en el 90% de los casos son asintomáticos, no precisa tratamiento.
No obstante, se puede aconsejar a los pacientes que aumenten la fibra y los líquidos
en su dieta (la fibra no tiene afectos beneficiosos a menos que haya suficiente líquido en la
dieta).
Los pacientes con diverticulitis aguda se presentan a menudo de una forma similar a
los que sufren apendicitis, excepto porque el dolor suele localizarse en la fosa ilíaca
izquierda en lugar de en la derecha. La localización más frecuente de los divertículos es el
colon sigmoide.
Los signos incluyen sensibilidad y defensa en la parte izquierda del abdomen y
taquicardia.
Deben efectuarse radiografías para excluir la presencia de aire bajo el
diafragma (indicación de perforación).
En ausencia de complicaciones, la diverticulitis, aguda se trata de forma
conservadora con dieta líquida y el tratamiento antibiótico apropiado.
La obstrucción y la peritonitis se tratan del mismo modo que si estuvieran producidas
por otra patología.
Las fístulas pueden curar por sí mismas, aunque no en presencia de inflamación, y la
cirugía está a menudo indicada.
DIRECTRICES DIETETICAS PARA COLOSTOMÍA E ILEOSTOMÍA
Directrices
Razones
1. Asignar a las comidas un horario 1. La función intestinal puede hacerse
regular: tres o más veces al día
más regular
2. Masticar bien todos los alimentos
2. La masticación ayuda al proceso
3. Beber líquidos adecuados, 8 a 10
digestivo y reduce las posibilidades
vasos al día
de obstrucción del estoma
3. Se recomienda incrementar los
4. Evitar el incremento excesivo de
líquidos
para
prevenir
la
peso
deshidratación y el estreñimiento
5. Limitar aquellos alimentos que 4. El exceso de peso puede afectar a la
pueden
producir
cantidades
función del estoma
excesivas de gas, heces líquidas o 5. Colostomía: aquellos alimentos que
aquellos que no pueden digerirse por
han dado problemas antes de la
completo
intervención
pueden
seguir
haciéndolo, puesto que se digieren
antes de alcanzar el colon
Ileostomía:
durante
las
primeras 4 a 6 semanas limitar los
alimentos que han dado problemas
antes de la intervención con el fin de
20
disminuir
las
posibilidades
de
obstrucción del estoma y reducir la
cantidad de gases y heces
6. Reducir el volumen de la cena
6. Se reducirá la excreción nocturna de
7. Probar los alimentos nuevos de uno
heces
en uno
7. Ayudará a determinar la tolerancia a
los alimentos
ALIMENTOS QUE FORMAN GAS
Bebidas carbonatadas
Brécol
Cebollas
Coles de Bruselas
Coliflor
Espárragos
Judías
Repollo
ALIMENTOS QUE CONFIEREN
CONSISTENCIA SÓLIDA
Alimentos que contienen almidón
Compota de manzana
Mantequilla de cacahuete (cremosa)
Panes
Pasta
Plátanos
Quesos
AUMENTOS QUE REDUCEN EL
OLOR
Leche de manteca
Perejil
Yogur
Zumo de arándanos
ALIMENTOS DIGERIDOS DE
FORMA INCOMPLETA
Aceitunas
Maíz
Piña
Apio
Nueces
Repollo
Champiñones
Pepinos
Semillas
Coco
Pepinillos
Espinacas
Palomitas de maíz
Frutos secos
Pieles resistentes de Guisantes
Pimientos verdes
Lechuga
Frutas y verduras
ALIMENTOS QUE PRODUCEN
CONSISTENCIA LIQUIDA
Alimentos muy condimentados
Zumo de ciruelas
Zumo de manzana
Zumo de uva
ALIMENTOS QUE PRODUCEN
MAL OLOR
Ajo
Cebollas
Espárragos
Huevos
Pescado
Mariscos
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Recordar:



Comer más de un alimento perteneciente a la misma lista puede intensificar el efecto
No eliminar un alimento de la dieta sin probarlo varias veces
Las heces pueden aparecer rojas después de consumir remolachas. No confundirlo con
una hemorragia. El brécol, los espárragos y las espinacas pueden oscurecer las heces.
COLON IRRITABLE
Se caracteriza por la presentación de una serie de períodos de constipación a los
que vienen episodios de flatulencia.
Recomendaciones dietéticas para el síndrome del colon irritable
1. Identificar posibles intolerancias alimentarias
2. Evitar los alimentos nocivos según necesidad individual:
 Leche y derivados
 Alimentos y bebidas formadores de gas
 Alimentos que contienen grandes cantidades de fructosa rafinosa
 Alimentos dietéticos con sorbitol
3. Estimular el consumo de comidas regulares, poco copiosas, frecuentes y bajas en grasa
4. Incrementar gradualmente la fibra dietética hasta aproximadamente 15 a 25 g/día.
Analizar con el médico el uso de agentes formadores de volumen
5. Limitar la ingesta de cafeína y alcohol
6. Practicar ejercicio con regularidad y técnicas de reducción del estrés
7. Beber 8 ó más tazas de agua o líquido al día
BIBLIOGRAFIA
1. Técnica Dietoterápica. Longo - Navarro, 1996.
2. Nutrición y Salud. M. Ruz, H. Araya, E. Atalah, D. Soto.
TEMUCO, Mayo 2006
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