UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA CENTRO UNIVERSITARIO METROPOLITANO ESCUELA DE CIENCIAS PSICOLÓGICAS CIEPs ANAMNESIS INFANTIL Expediente No._____________ DATOS GENERALES Nombre del niño (a):________________________________________________ Edad: ___________________Sexo: ________________Grado:______________ Lugar y fecha de nacimiento: _________________________________________ Nombre de la madre: _______________________________________________ Nombre del padre: _________________________________________________ Edades: Madre: Padre: _____________________________________________ Escolaridad: Madre: Padre: __________________________________________ Ocupación: Madre: Padre: ___________________________________________ Religión: Madre: Padre: _____________________________________________ Estado Civil: Madre: Padre: __________________________________________ MOTIVO DE CONSULTA __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ HISTORIA DEL PROBLEMA __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ CONDUCTA HABITUAL __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ DESARROLLO MOTOR A qué edad alcanzó cada una de las siguientes habilidades motoras: Sostuvo la cabeza: __________________________________________________ Volteo el cuerpo: ____________________________________________________ Se sentó: __________________________________________________________ Gateó: ____________________________________________________________ Caminó con ayuda: __________________________________________________ Subió gradas: ______________________________________________________ Corrió: ____________________________________________________________ Saltó: _____________________________________________________________ Pintó: _____________________________________________________________ Rayas: ____________________________________________________________ Dibujó garabatos: ___________________________________________________ Mano que utiliza más: ________________________________________________ Observaciones: _____________________________________________________ CONTROL DE ESFÍNTERES A qué edad avisó para orinar: __________________________________________ A qué edad avisó para defecar: ________________________________________ Qué métodos utilizó para avisar: _______________________________________ Ha tenido alguna dificultad con el control de esfínteres: _____________________ De qué tipo: ________________________________________________________ Cuanto tiempo duraron esas dificultades: _________________________________ Observaciones: _____________________________________________________ LENGUAJE A qué edad alcanzó cada una de las siguientes habilidades verbales: __________ Sonrió por primera vez: _______________________________________________ Balbuceó: _________________________________________________________ Vocalizó: __________________________________________________________ Dijo frases: ________________________________________________________ Dijo oraciones: _____________________________________________________ Siguió instrucciones: _________________________________________________ Observaciones: _____________________________________________________ HISTORIAL DE SALUD Ha sido hospitalizado: ________________________________________________ Razón: ____________________________________________________________ Por cuanto tiempo: __________________________________________________ Golpes fuertes que haya sufrido: _______________________________________ Enfermedades que ha padecido: _______________________________________ Antecedentes familiares de salud (enfermedades padecidas por los padres y Otros familiares):____________________________________________________ Algún pariente ha presentado enfermedad mental o conducta anormal: _________ Observaciones: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ RELACIONES SOCIALES Como se relaciona con las demás personas: ______________________________ Que juegos le gustan: ________________________________________________ Juega con niños mayores: ____________________________________________ Juega con niños menores: ____________________________________________ Juega con niños de su edad: __________________________________________ Juega con niños del otro sexo: _________________________________________ Animales que le agradan: _____________________________________________ Animales que le desagradan: __________________________________________ Prefiere estar solo o acompañado: ______________________________________ Cómo se comporta dentro de un grupo: __________________________________ Le gusta ir a reuniones sociales: _______________________________________ Qué diversiones le gustan: ____________________________________________ Participa en grupos de algún tipo: ______________________________________ Observaciones: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ HISTORIA ESCOLAR A qué edad y en qué año asistió por primera vez a la escuela: ________________ Como ha sido su rendimiento escolar: ___________________________________ Ha repetido grado: __________________________________________________ Cuales: ___________________________________________________________ Motivo de la repitencia: _______________________________________________ Cómo ha sido la relación del niño (a) con sus maestros: _____________________ Observaciones: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ HISTORIA FAMILIAR Cómo está conformado en hogar: ______________________________________ Cómo es la relación del niño (a) con sus padres: ___________________________ Es hijo único: _______________________________________________________ Qué número de hijo es: _______________________________________________ Cómo es la relación del niño (a) con sus hermanos (as):_____________________ Cómo es la relación de los padres con los demás hijos: _____________________ Existen celos o rivalidad entre el niño (a) y sus hermanos (as):________________ Cuál es la razón: ____________________________________________________ Algún miembro de la familia se ha ido o fallecido: __________________________ Quién: ____________________________________________________________ Cuándo: __________________________________________________________ Motivo: ___________________________________________________________ Se ha integrado recientemente algún miembro a la familia y cómo esta ha Influido en el niño (a):________________________________________________ De qué manera colabora el niño (a) en los quehaceres de la casa: _____________ Cómo ven los padres el comportamiento del niño (a) dentro de la familia: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Existe alcoholismo o drogadicción en la familia: ____________________________ Quién o quienes: ____________________________________________________ Cómo le ha afectado al niño (a):________________________________________ Considera que el niño (a) ha vivido alguna situación traumática: _______________ Cuál: _____________________________________________________________ Cómo le ha afectado: ________________________________________________ Observaciones: _____________________________________________________ Lugar y fecha de entrevista: ___________________________________________ Nombre del Entrevistador: ____________________________________________ Firma del Entrevistador: ______________________________________________
