UNIVERSIDAD DEL VALLE DE CUERNAVACA RIÑON RESUMEN Jesús Miguel Gama Velázquez 4°B Anatomia Patologica El riñón es un órgano par que se ubica en la región retroperitoneal, entre el nivel de la doceava vertebra torácica y la tercera vertebra lumbar, su aspecto normal semeja un frijol de gran tamaño, el riñón derecho se ubica en posición mas baja al ser desplazado por el hígado, tienen una longitud de 12+/- 2 cmts, amplitud 6 cmts y grosor 3 cmts, su peso en un adulto normal es de 150 a 170 gramos. Por el hilio renal a cada riñón llega una arteria y egresa una vena, la vena renal del lado izquierdo es más larga que la del lado derecho, aspecto anatómico aprovechado por los cirujanos de trasplante, quienes preferencialmente lo utilizan en las nefrectomías de los donantes renales. Producción de orina (Aprox. 1 ½ L diarios) “Regulación del equilibrio electrolítico. Regulación del movimiento y pérdida de agua a nivel celular, de forma concertada con la piel y los pulmones. Excreción de desechos metabólicos y de sustancias exógenas. Regulación de la presión sanguínea arterial. Producción de hormonas. Síntesis de nueva glucosa. COMO FUNCIONA EL RIÑON. Forma parte del sistema urinario • Colabora con el corazón, los pulmones, piel e intestino, para mantener en homeostasis sustancias y agua en el cuerpo humano. Corte de riñón donde se observa en el tejido adiposo perirrenal la presencia de adipocitos uniloculares (*) y multiloculares (▼). Se identifica la cápsula de tejido conjuntivo (flecha) y los glomérulos (línea punteada) rodeados por los túbulos renales. Tinción H-E. Las enfermedades renales se pueden clasificar en función de los cuatro compartimientos anatomicos básicos que pueden afectarse glomérulos (con frecuencia se trata de lesiones de mecanismos inmunológicos) túbulos (con frecuencia se trata de lesiones tóxicas o infecciosas). Intersticio vasos sanguíneo Muchos trastornos afectan a más de una estructura la independencia anatómica entre estos compartimientos condiciona que las lesiones de uno afertará en general de forma secundaria los demás independientemente de la agresión inicial en todas las formas de la enfermedad renal Crónica se produce la distribución final de los 4 elementos del riñón con la consiguiente enfermedad renal. GLOMERULOPATIAS Glomerulonefritis primarias: los glomérulos renales son los principales diana de la lesión Glomerulopatias secundaria los glomerulos relacionan por uana enfermedad sistémica por ejemplo hipertensión vasculitis amiloidosis las manifestaciones clínicas y los cambios en el glomérulo pueden ser simalares en las varientes primarias y secundarias de lesión. RESPUESTAS PATOLÓGICAS DEL GLOMÉRULO A LA LESIÓN Hipercelularidad: las enfermedades inflamatorias glomerulares muestran un aumento de la seguridad debido: 1) proliferación de las células mesangiales y endoteliales. 2) infiltración leucocitaria y 3) proliferación de las células epiteliales glomerulares que forman semillas semiluna. Hialinosis y esclerosis: la hialinosis se produce por la lesión del endotelio y la pared capilar que permite la integración de las proteínas plasmáticas hacia los espacios extravasculares la esclerosis refleja el depósito de matriz colágena extracelular. Las lesiones pueden ser difusas (con afectación de todos los glomérulos) o focales (con afectación de un porcentaje de los mismos). Además pueden ser globales (con afectación de todos glomérulo) o sementaría (que se limitan a afectar una parte del glomérulo determinado) por último, las lesiones se pueden clasificar según la parte que afectan en mesangiales o del ovillo capilar. ENFERMEDADES CAUSADAS POR FORMACION IN SITU DE INMUNOCOMPLEJOS los anticuerpos pueden reaccionar directamente con antígenos intrínsecos de la matriz o celulares (endoteliales,mesangiales o epiteliales o con antígenos circulantes que quedan atrapados en el glomérulo. La nefritis de heymann es un murino experimental de GN que se consigue mediante inmunización con las proteínas del túbulo renal. GLOMERULONEFRITIS POR DEPOSITO DE INMUNOCOMPLEJOS CIRCULANTES. La lesión medular se debe la atratamiento de los complejos antígeno-anticuerpo circulantes de los glomérulos tras el cual se produce la activación del complemento y de las células inflamatorias portadoras de receptores FC. Los antigenos pueden ser endógenos por ejemplo adn bicatenario en el lupus eritematoso sistémico o exógenos por ejemplo agentes infecciosos,aunque en la mayor parte de los casos se desconocen. INMUNIDAD CELULAR EN LA GLOMERULONEFRITIS Aunque los mecanismos mediados por anticuerpos son responsables de muchas formas de GN, es posible que los linfocitos t sensibilizados contribuyan, por ejemplo la citotoxicidad directa con las citocinas liberadas pueden condicionar el borramiento de los pedicelos o desprendimiento epitelial lo que produce una proteinuria. MEDIADORES DE LA LESION GLOMERULAR Los fragmentos de complemento activados son quimiotácticos y la Ig se localizada en los glomérulos se une a las células portadoras de receptores FC, los linfocitos T activados secretan también una serie de quimiocinas que reclutan a los efectores celulares. Las lesiones de producción por los siguientes mecanismos. CELULAS Los neutrófilos y monocitos liberan proteasas radicales libres derivados del oxígeno y metabolitos del ácido araquidónico los macrófagos y linfocitos T liberan citocinas y factores de crecimiento las plaquetas se agregan y se liberan eicosanoides y factores de crecimiento Las células resistentes en el glomérulo sobre todas las células mesangiales producen situaciones factores de crecimiento quimosinas, radicales libres del oxígeno, eicosanoides endelina. MECANISMOS DE PROGRESION EN LAS GLOMERULOPATIAS. Independientemente de la trilogía cuando dfg Reproduce 30 50 porciento de lo normal la presión a una insuficiencia renal terminal tiene lugar a una velocidad relativamente constante Existen dos características fundamentales en la lesión renal progresiva. La glomeruloesclerosis focal y segmentaria, se inicia como cambio adaptativo en los glomérulos relativamente indemnes de los riñones enfermos. la hipertrofia compensadora de los glomérulos consigue conservar la función renal sin embargo pronto se produce una proteinuria con glomeruloesclerosis segmentaria tras la cual aparece una cicatrización completa del glomérulo y uremia. Esto se complica por qué las células epiteliales viscerales maduras (podocitos) no pueden proliferar cuando se lesionan su pérdida condicional bien a un estiramiento anormal de las células adyacentes para compensar el defecto o una zona de la membrana basal no cubierta permeable. Fibrosis tubulointersticial, la lesión tubulointersticial es un componente de muchos tipos de GN aguda y crónicas en general la función renal se relaciona mejor con la actitud de lesiones tubulointersticiales que con la gravedad de las lesiones glomerulares las lesiones tubulointersticiales reproducen por isquemia- menor perfusión distal a los glomérulos escleróticos o los capilares lesionados e) inflamación del intersticio circundante. SINDROME NEFRITICO GLOMERULONEFRITIS POSTINFECCIOSA). AGUDA PROLIFERATIVA (POSTESTREPTOCOCICA O La glomerulonefritis postestreptococica se debe la formación de inmunocomplejos por depósito de antígenos estreptocócico sobre todo la exotoxina B estreptococos piógenos y la posterior unión de antígenos específicos. MORFOLOGÍA. Producir una GN difusa con hipercelularidad global por infiltración por neutrófilos y monocitos, y proliferación de las células endoteliales, mesangiales y epiteliales. La inmunofluorescencia muestra depósitos granulares de IgG, IgM C3 en el mesangio y de la MBG. La ME muestra depósitos subepiteliales a modo de jorobas. EVOLUCIÓN CLÍNICA Los pacientes debutan con un síndrome nefrítico 1-4 semanas después de una infección faringea o cutánea por estreptococos (otras infecciones pueden asociarse también); solo algunas cepas (tipos 1,4 y 12) de los estreptococos B-hemolíticos del grupo A son nefritógenos, posiblemente por la expresión de algunas proteínas catiónicas. Los títulos de anticuerpos están limitados y las variaciones séricas de complemento C3 disminuidas. Más del 95 %% de los niños se recupera con rapidez; <1% presenta una enfermedad rápidamente progresiva y el resto evoluciona a una insuficiencia renal crónica. Solo el 60% de los adultos con una GNPE se recupera con el resto sufre una enfermedad rápidamente progresiva, una insuficiencia renal crónica o una resolución tardía (pero que se acaba produciendo). GLOMERULONEFRITIS POSTINFECCIOSA) AGUDA NO ESTREPTOCÓCICA (GLOMERULONEFRITIS La GN aguda no estreptocócica es una variante parecida de GN por inmunocomplejos, pero se asocia a otras infecciones, incluidas bacterias, virus y parásitos; en ocasiones, los depósitos inmunitarios contienen IgA en lugar de IgG. GLOMERULONEFRITIS RÁPIDAMENTE PROGRESIVA (CON SEMILUNAS) Clínicamente, la GNRP (con semilunas) se caracteriza por un riñón progresivo rápido. Se divide en tres grandes grupos según los hallazgos gos inmunológicos, con un denominador común de lesión glomerular grave; en cada grupo, las enfermedades pueden ser idiopáticas o asociarse a trastornos conocidos. CLASIFICACIÓN Y PATOGENIA. La GNRP de tipo I (20% de las GNRP) es una enfermedad por anticuerpos anti-MBG caracterizada por depósitos lineales de IgG (y C3) en la MBG. En algunos casos, los anticuerpos anti-MBG reaccionan de forma cruzada con la membrana basal alveolar pulmonar y producen hemorragia pulmonar (sindrome de Goodpasture). El motivo por el que forman estos autoanticuerpos se desconoce, aunque una alta prevalencia de algunos haplotipos HLA presenta una predilección genética; se ha relacionado la exposición a disolventes o las infecciones víricas como posible factor iniciador en anfitriones susceptibles. La GNRP de tipo II (25% de las GNRP) es una enfermedad mediada por complejos inmunitarios. Puede aparecer como complicación de cualquiera de las nefritis por complejos inmunitarios, incluida la GN postinfecciosa. La inmunofluorescencia muestra un típico patrón granular de tinción; además de semilunas, se suele encontrar proliferación de las células glomerulares. La GNRP de tipo III (pauciinmunitaria) (> 50% de las GNRP) se caracteriza por ausencia de anticuerpos anti-MBG o complejos inmunitarios. Los pacientes presentados, sin embargo, anticuerpos citoplásmicos antineutrófilos circulantes (ANCA), asociados a una vasculitis sistémica (v. Capítulo 11). En los casos idiopáticos más del 90% de los pacientes tienen títulos de ANCA tumores. No está claro aún si los ANCA son la causa de ningún tipo de GNRP de tipo III. MORFOLOGÍA La histología de la GNRP se caracteriza por la presencia de unas semilunas claramente diferenciadas, que se forma por la proliferación de células parietales y la migración de células inflamatorias hacia el espacio de Bowman. Con el tiempo, estas semilunas pueden esclerosarse. La inmunofluorescencia pone de manifiesto una tinción lineal en la enfermedad antiMBG, depósitos granulares en la enfermedad por complejos inmunitarios y ausencia de tinción o tinción débil en la enfermedad pauciinmunitaria. En el estudio con ME de la GNRP se encuentran las típicas roturas de la MBG; pueden encontrarse también depósitos subepiteliales eléctricos en la enfermedad de tipo II EVOLUCIÓN CLÍNICA. Todas las variantes de GNRP cursan típicamente con hematuria, cilindros de eritrocitos, proteinuria moderada y grados variables de hipertensión y edema. En el síndrome de Goodpasture puede predominar una hemoptisis de repetición. Los análisis para determinar los anti-MBG, los anticuerpos antinucleares y los ANCA en suero tienen utilidad diagnóstica. La afectación renal es progresiva en general en unas pocas semanas y termina con una oliguria grave. Es posible la recuperación funcional combinando una plasmaféresis intensiva con la administración de esteroides y fármacos citotóxicos SINDROME NEFROTICO El síndrome nefrótico se caracteriza por una permeabilidad glomerular excesiva frente a las proteínas plasmáticas (proteinuria> 3,5 g / dia). Según las lesiones, la proteinuria puede ser muy selectiva (p. Ej., Principalmene proteínas de bajo peso molecular (sobre todo albúmina]). Cuando las lesiones se agraven, la proteinuria no selectiva afecta proteínas o peso molecular más elevado, además de albumina. Una proteína importante produce una hipoalbuminemia, una reducción de la presión coloidosmótica y edema sistémico. También se desarrolla una rete de sodio y agua, hiperlipidemia, lipiduria, infección a las infecciones o complicaciones trombóticas (estas últimas derivadas de la pérdida de coagulantes y antiplasminas séricos) .La tabla 20-6 recoge las enfermeras responsables del sindrome nefrótico. NEFROPATIA MEMBRANOSA. La nefropatia membranosa (GNM) es una causa frecuente de sindrome nefrótico en adultos; es primaria (idiopática) en el 75% de los casos, mientras que el resto se asocian a tumores malignos, LES, exposiciones a fármacos (p. ej., antiinflamatorios no esteroideos [AINE), captopril, penicilamina), infecciones o trastornos autoinmunitarios (p. ej, tiroiditis). PATOGENIA La GNM es un tipo de enfermedad crónica mediada por complejos inmunitarios. Los anticuerpos pueden ir dirigidos frente a auto antígenos (LES) o proteínas exógenas (infecciones) o haptenos (fármacos). Dos antígenos endógenos frecuentes son los siguientes: Endopeptidasa neutra, una proteína de membrana reconocida por anticuerpos maternos transmitidos a través de la placenta en la GNM neonatal. PLA2R, con lesiones parecidas a las descritas en la nefritis de Heymann. Se produce un aumento de la permeabilidad capilar secundario a la activación del complemento, lo que a su vez activa las células epiteliales y mesangiales para que liberen proteínas y oxidantes daninos. MORFOLOGIA. El estudio con microscopio óptico muestra un engrosamiento difuso de la pared capilar (lo que justifica el término membranosa). Las células epiteliales tubulares contienen gotículas de reabsorción de proteínas y se observan una inflamación crónica intersticial. En la enfermedad progresiva, los glomérulos se esclerosan. La inmunofluorescencia muestra una tinción difusa granular de la MBG para las Ig y el complemento. Con ME se encuentran los depósitos subepiteliales en el MBG, que se incorporan a la misma y se acaban teniendo una localización intramem- branosa. ANOMALIAS GLOMERULARES AISLADA NEFRITIS HEREDITARIA La nefritis hereditaria es un grupo heterogéneo de trastornos renales asociales a lesión glomerular. SINDROME DE ALPORT. Esindrome de Alport se caracteriza por hematuria, que evoluciona hasta una insuficiencia renal crónica, y que se asocia a sordera neurológica, luxación del cristalino, cataratas y distrofia corneal. PATOGENIA Hay un ensamblaje defectuoso del colágeno de tipo IV de la MBG. que normalmente está constituido por un complejo trimérico de subunidades, 04 y a5. La forma ligada al cromosoma X (85% de los casos) se debe a mutaciones de la cadena a5. El 90% de los hombres afectados evolucionaron a uha terminal de netropatia antes de los 40 años. Las formas autosómicas y tela con las mutaciones de las subunidades C3 o a4. El colágeno de upo IV anormal afecta a la función de la MBG, el cristalino del ojo y la Coclea, Como la cadena 03 también incluye el antígeno de Goodpasture, pacientes con sindrome de Alport ligado al cromosoma X no expresan ea molécula. MORFOLOGIA Con ME se observan engrosamientos y adelgazamientos alternativos de la MBG, con hendiduras y laminaciones de la lámina densa, que produce un pecto enrejado. Cuando progresa la enfermedad, aparece GEFS, atroha tubular y fibrosis intersticial. GLOMERULONEFRITIS CRONICA La GN crónica es el estadio final común común de distintas enfermedades; Algunas aparecen sin antecedentes claros. Aunque en raras ocasiones la GNPE progresa a una GN crónica (salvo en adultos), la GN con semilunas lo hace con frecuencia y la frecuencia de progresión de la GN membranosa, la GNMP, la nefropatía IgA y la GEFS es variable. MORFOLOGÍA Macroscópica: los riñones especificados una reducción simétrica del tamaño con superficie difusamente granular y adelgazamiento cortical. Microscópica: los glomérulos desaparecen por completo sustituidos por un tejido conjuntivo hialinizado, lo que impide identificar la causa ia lesión responsable; se encuentra una notable atrofia tubular. La hipertensión asociada condiciona una importante esclerosis de las arteriolas. EVOLUCIÓN CLÍNICA Los pacientes con una GN crónica en un estadio terminal suelen presentar hipertensión presentar, otras manifestaciones secundarias de la uremia son pericarditis, gastroenteritis urémica e hiperparatiroidismo secundario con nefrocalcinosis y osteodistrofia rena. ENFERMEDADES TUBULARES E INTERSTICIAL NEFRITIS TUBULOINTERSTICIAL. Se puede distinguir la nefritis tubulointersticial (NTI) de las enfermedades glomerulares primarias por la ausencia de síndrome nefrótico o nefrítico. Inicialmente debuta con azoemia, pero los pacientes pueden referirse a la poliuria (por incapacidad de concentración de orina), pérdida de sal o defectos en la excreción de ácido (acidosis metabólica). La NTI puede ser también consecuencia de la progresión de algunas glomerulopatías primarias y de trastornos isquémicos o sistémicos, como la diabetes. También existen una serie de etiologías primarias. PIELONEFRITIS E INFECCIÓN DE LAS VÍAS URINARIAS Las infecciones de las vías urinarias (IVU) corresponden a una infección de la vejiga (cistitis), la uretra o el uréter, los riñones (pielonefritis) o todas estas estructuras. Los gérmenes más frecuentes (85% de los casos) son los bacilos gramnegativos habitantes normales del tubo digestivo. Las IVU son mucho más frecuentes en las mujeres porque la uretra es más corta, los cambios hormonales afectados a la adherencia de las bacterias a la mucosa y por la de los componentes antibacterianos del líquido. PIELONEFRITIS AGUDA. La pielonefritis aguda se caracteriza por una inflamación supurativa cheada, necrosis tubular y cilindros intratubulares de neutrófilos. MORFOLOGÍA. Los cambios más avanzados son abscesos, necrosis papilar (sobre todo con drepanocitosis, en diabéticos y en casos de obstrucción), pionefrosis (pelvis ocupada por pus), abscesos perinéfricos y al final cicatrices renales con deformación por fibrosis de la corteza y el cálizy la pelvis subyacentes. CARACTERISTICAS CLÍNICAS. La pielonefritis no complicada evoluciona de un modo benigno con antibióticos, aunque puede recaer o progresar cuando se asocia a retlupo vesicoureteral, obstrucción, inmunodepresión, diabetes y otros trastornos El poliomavirus es una etiología vírica cada vez más importante en las infecciones de los aloinjertos renales. Las infecciones latentes (frecuentes en la población general) se reactivan en los anfitriones inmunodeprimidos, esto puede producir una infección del epitelio tubular con la infección, lo que puede condicionar una falla del aloinjerto en el 1-3 de los pacientes infectados. PIELONEFRITIS CRÓNICA Y NEFROPATÍA POR REFLUJO La pielonefritis crónica (PNC) se caracteriza por inflamación tubulointers ticial, cicatrices renales y cálices deformados y dilatados. Se puede dividir en dos formas: La nefropatia por reflujo (pág. 933) es la más frecuente. Comienza en la infancia como consecuencia de las infecciones superpuestas a un retlujo vesicoureteral congénito o reflujo intrarrenal; puede ser unilateral o bilateral. La pielonefritis crónica obstructiva (p. 934) aparece cuando la obstrucción crónica (p. Ej., Con hidronefrosis) predispone al riñón a las infecciones, los efectos de la obstrucción crónica, también a la atroia del parénquima. MORFOLOGIA Los dos tipos fundamentales de PNC se asocian a cicatrices extensas, deformidad calicial e importante inflamación y fibrosis tubulointersticial. También puede aparecer una GEFS secundaria (por pérdida de masa glomerular) y cambios hipertensivos vasculares. CARACTERISTICAS CLINICAS Los dos tipos de PNC se pueden manifestar con los sintomas de pielonetritis aguda o pueden debutar de forma silenciosa e insidiosa, en ocasiones dando clínica solo en fases muy avanzadas de la evolución con hipertensión o datos de disfunción renal sin antecedentes de infección persistente, La uparición de proteinuria y GEFS es un signo de mal pronóstico. ANOMALIAS CONGENITAS Y DEL DESARROLLO Anomalías congénitas y del desarrollo (pág. 944) Aproximadamente el 10% de los recién nacidos presentan malformaciones con posible repercusión en el sistema urinario; las displasias e hipoplasias renales explican 209% de los casos de insuficiencia renal crónica en edad pediátrica. La mayoría de ellos se deben modificar el desarrollo adquirido en el lugar de ser hereditarias. Agenesia renal: la ausencia bilateral de desarrollo renal es incompatible con la vida. La agenesia unilateral se asocia a una hipertrofia compensadora del riñón que queda; con el tiempo, este riñón hiper-trófico puede desarrollar una glomeruloesclerosis e insuficiencia renal. Hipoplasia: el rinón no alcanza el tamaño normal, en general de forma unilateral. Un riñón hipoplásico verdadero sin presentación cicatrices y muestra un menor número (56) de lóbulos y pirámides renales. Riñones ectópicos: se localizan justo por encima del borde de la pelvis o en ocasiones se encuentran dentro de la misma. El acodamiento o la tortuosidad de los uréteres pueden producir una obstrucción al flujo urinario, que predispone a las infecciones bacterianas. Riñones en herradura : se deben a la fusión renal, a la altura de los polos superiores en el 10% de los casos y de los inferiores en el otro, que da origen a una estructura con forma de U, que atraviesa la linea media y es anterior la aorta y la vena cava inferior. NEFROPATIAS QUISTICAS NEFROPATIAS POLIQUISTICA AUTOSOMICA DOMINANTE (DEL ADULTO) La nefropatia poliquistica autosómica dominante (del adulto) (NPOAD) se describe en 1 de cada 400 a 1,000 personas y justifica el 5-10% de los casos de insuficiencia renal crónica; su penetrancia es elevada y siempre es bilateral. GENÉTICA Y PATOGENIA La NPQAD se debe en la mayor parte de los casos a las mutaciones en uno de estos dos genes: Las mutaciones PKD1 explican aproximadamente el 85% de los casos. PKD1 codifica la policía 1, una proteína grande (460 kDa) localizada en las células epiteliales tubulares y que tiene dominios implicados y aplune las interacciones intercelulares y entre las células y la matriz. • Las mutaciones PKD2 son responsables de la mayor parte de los demás casos. PKD2 codifica la policistina 2, un canal catiónico; las mutaciones alteran la regulación del calcio intracelular. Se plantea la hipótesis de que la NPQAD afecta a la percepción y la transducción de las señales mecánicas. Así, un único cilio primario apical inmóvil de las células epiteliales tubulares se comporta como un sensor mecánico monitorizan las fuerzas entre las células y la matriz extracelular (MEC). En respuesta a las fuerzas externas, estos sensores regulan el flujo iónico, que a su vez modulan la polaridad y proliferación celular. La policistina yla 2 se localiza en el ciclo primario y pueden formar un complejo que por ejemplo el calcio intracelular en respuesta al flujo de líquidos. NEFROPATÍA POLIQUÍSTICA AUTOSÓMICA RECESIVA (DE LA INFANCIA). La nefropatía poliquística autosómica recesiva (de la infancia) (NPQAR) es claramente genéticamente de la NPQAD; se clasifica en función de la edad de presentación (perinatal a juvenil) y de la existencia de lesiones hepáticas asociadas. En la mayor parte de los casos este trastorno se debe a mutaciones de PKHDI (cromosoma 6p21-p23), que codifica una fibrocistina, una gran proteína transmembrana localizada en el círculo primario de las células epiteliales tubulares. Los riñones están aumentados de tamaño por presencia de múltiples conductores colectores dilatados de forma cilíndrica y orientada formando un ángulo recto en relación con la corteza y que ocupan tanto la corteza como la médula. En el hígado casi siempre se economécen quistes y proliferación de conductos biliares; en las variantes infantil y juvenil, los pacientes variados una fibrosis hepática congénita. NEOPLASIAS DEL RIÑON. ADENOMA PAPILAR RENAL. Los adenomas papilares renales son tumores corticales frecuentes (7-22% de las autopsias), habitualmente pequeños (0,5 cm) y amarillos. Histológicamente, la mayoría están constituidos por células epiteliales vacuoladas y forman túbulos y estructuras papilares ramificadas complejas. Los adenomas no se pueden distinguir desde un punto de vista histológico de los carcinomas papilares renales de bajo grado y algunas características características citogenéticas con ellos; el límite que distingue los tumores que pueden metastatizar de los que no suelen hacerlo es 3 cm de diámetro. NEOPLASIAS MALIGNAS CARCINOMA DE CELULAS RENALES. Clasificación de los carcinomas de células renales: histología, citogenética y genética (pág. 953) El carcinoma de células claras (no papilar) es el tipo más frecuente (70-80%); el 95% son esporádicos y en el 98% de estos tumores, tanto familiares como esporádicos o asociados a VHL, se describe una pérdida de algunas secuencias del cromosoma 3p en un locus que alberga VHL. E gen VHL es un gen supresor de tumores, que codifica parte de un completo ubicuitina ligasa, que dirige las proteínas para ser degradadas, Cuando muta VHL, las células del factor 1 inducible por hipoxia están elevadas y esta proteína activada de forma constitutiva aumenta la producción de los factores de crecimiento y de angiógenos.
