CONTINUACIÓN NERVIOS CRANEALES Mesencéfalo • Está sobre la protuberancia, contiene Pedúnculos cerebrales (6), la sustancia perforada posterior (7), y aparecen los primeros pares craneales (III y IV). (8,9) • Rodetes piramidales Anterior a la sustancia perforada posterior, se encuentran los cuerpos mamilares, hacia superior el “tuber cinereum”, el infundíbulo (tallo hipofisario) y la hipófisis /glándula pituitaria. Protuberancia / Puente • Aparece el nervio trigémino (NC V) (13,14) Bulbo raquídeo • Están las pirámides (25), las olivas (26), y están los surcos relacionados con los pares craneales IX, X, XI, XII. (21-24) Cara posterior, Desde superior a inferior ➢ Región mesencefálica, • Ubicamos los Colículos superiores e inferiores (7,8), la lámina cuadrigémina, la glándula pineal, la comisura venular hacia arriba etc. • Los colículos superiores y los colículos inferiores posteriormente se relacionan unos con una con función auditiva y otros con una función visual. • Nace el nervio troclear (IV) (12), posterior a los pedúnculos cerebrales y se da una vuelta para irse hacia anterior ➢ Región del puente • Hay una mayor cantidad de estructuras relacionadas con el 4to ventrículo. • • Hacia lateral del 4to ventrículo encontramos los pedúnculos cerebelosos (14, 15, 16) superior, medio (+ grande) e inferior, que se relacionan con el cerebelo. Desde el pedúnculo cerebeloso superior hacia la línea media aparece el velo medular superior (13), y abajo el velo medular inferior que corresponde al techo de este espacio, que está orientado hacia posterior Estructuras del cuarto ventrículo • Colículo facial, ubicado a nivel del piso del 4to ventrículo. Superior a este encontramos el “locus ceruleus”, que está relacionado con parte de conexiones catecolaminérgicas. El límite lateral, es el surco terminal. Hacia inferior, encontramos el trígono del hipogloso y el trígono del vago • Estrías medulares, separa en zonas superior e inferior. A zona superior y lateral se le llama área vestibular. Lateral a las estrías medulares, reconocemos los recesos laterales. • Surco medio posterior/dorsal, es aquel que separa la parte posterior de la médula. Separa las eminencias medias/mediales y los colículos faciales. Vista lateral: lamina cuadrigémina, velos medulares, el 4to ventrículo y hacia inferior los tubérculos grácil y cuneiforme, y los tractos hacia abajo. Núcleos del bulbo ➢ Porción inferior • Núcleo de grácil y cuneiforme, contienen información de niveles cervicales del cordón posterior, de la sustancia blanca • Núcleo del vago e hipogloso, donde se ubican los trígonos. • • Núcleo espinal del trigémino (V par craneal) entrega información acerca de aferencias exteroceptivas desde la cara, se extiende desde la zona de la protuberancia hacia el bulbo raquídeo Núcleo del tracto solitario ➢ Porción media • Complejo olivar inferior (núcleo olivar principal, genera aferencias al cerebelo) ➢ Porción superior • Núcleos vestibulares, aferentes del aparato vestibular • Núcleos cocleares que contienen las ramas terminales del nervio coclear y núcleo ambiguo, que corresponden a somas motores de los nervios glosofaríngeo, vago y accesorio. De los núcleos del puente o protuberancia destacan diversos núcleos de los pares craneales. • Núcleo motor del V par, que se encarga de la masticación • Núcleo motor del facial • Núcleo lagrimal • Núcleo salivar inferior del glosofaríngeo, encargado de la inervación de la parótida • Núcleo lagrimal del facial y el olivar superior, parte del relevo de la vía auditiva • Núcleo ceruleus que es del sistema catecolaminergico • Núcleos del rafe De los núcleos mesencefálicos: • El troclear aparece por la región aparente de este par craneal, el núcleo principal y accesorio del tercer par (oculomotor) • Los colículos inferiores (auditivos), y los superiores (visuales). La información que llega a nivel de los colículos es una información refleja. • Núcleo rojo que es el inicio de la vía rubro espinal La sustancia nigra es producto de la dopamina, su alteración provoca la enfermedad de Parkinson. A nivel de la sustancia reticular o del sistema reticular, se encuentran los centros vegetativos apneutico y neumotáxico, cardiovascular de presión y centro de deglución y emesis (vomitar). Este sistema se encarga de la respiración a través del centro apneutico, neumotáxico y de la frecuencia cardiovascular. NERVIO TRIGÉMINO (NC V) Contiene núcleos a nivel del tronco encéfalo, dentro de los cuales aparecen, dentro del aspecto sensitivo, el núcleo mesencefálico del trigémino, núcleo pontino del trigémino (sensitivo principal) y núcleo espinal del trigémino. Aparece también un núcleo motor trigeminal, encargado principalmente de inervar los músculos de la masticación. A partir de cada uno de estos núcleos aparecen unas raicillas nerviosas que salen del tronco encéfalo y formarán un ganglio trigeminal, que está ubicado en la fosa craneal media. Desde este ganglio aparecen 3 ramas – raíces [de ahí su nombre trigémino]. • Raíz Oftálmica V1. Fosa Orbitaria Superior • Raíz Maxilar V2. Foramen redondo • Raíz Mandibular V3. Foramen Oval Rama Oftálmica V1 ➢ Nervio Frontal. • Nervio Supraorbitario. Filetes Nerviosos que inervan el Seno Frontal se unirán al Nervio Supraorbitario antes de formar el nervio frontal. • Nervio Supratroclear. El nervio frontal se va a distribuir por el techo de la órbita hacia el vértice de la órbita para finalmente relacionarse con la Fisura Orbitaria Superior. ➢ Nervio Nasociliar. • Nervio Infratroclear. • Nervio Etmoidal Anterior. ▪ Rama lateral y rama medial del nervio nasal interno, que se encarga de la inervación de la pared lateral y el tabique de la cavidad nasal. ▪ Nervio Nasal externo, que se encarga de la inervación del ala de la nariz por la cara externa, y del vértice nasal por la cara externa. • Nervio Etmoidal Posterior. • Nervios Ciliares Largos y Cortos. ➢ Nervio Lagrimal: Inerva la glándula lagrimal. Contiene fibras parasimpáticas del nervio facial que vienen desde el núcleo salival superior. Rama Maxilar V2 ➢ Nervio cigomático • Nervio Cigomático temporal. Trae información sensitiva desde la fosa temporal • Nervio Cigomático facial. Atraviesa su foramen homónimo en el cuerpo del cigomático ➢ Nervio Infraorbitario • La llegada de la información sensitiva proveniente del nervio infraorbitario, al unirse al nervio cigomático forma al nervio maxilar. Desde ahí hacia posterior se llama nervio maxilar. ➢ Nervios alveolares superiores y pterigopalatinos. La confluencia de estos ramos nerviosos forma al nervio maxilar. • Los nervios alveolares superiores anteriores se unen al nervio infraorbitario, mientras que los medios y posteriores se unen al nervio maxilar directamente. • Los nervios pterigopalatinos también se unen al maxilar, y contiene los nervios palatinos mayor y menor hacia inferior. El nervio maxilar perfora al foramen redondo y Cuerda del tímpano envía su información hacia el ganglio trigeminal. (del N. Facial) Dentro de la órbita, el nervio cigomático discurre brevemente con las fibras post ganglionares parasimpáticas del nervio facial, que se dirigen hacia la glándula lagrimal. Es decir, las fibras nerviosas parasimpáticas, desde el núcleo salival superior, deben pasar por el nervio cigomático para ascender hacia el nervio lagrimal. Por lo tanto, se utilizan las ramas de V2 y ramas del nervio oftálmico (nervio lagrimal). Rama Mandibular V3 ➢ Nervio Bucal ➢ Nervio Lingual. Recordar que el nervio lingual es parte del nervio mandibular, pero para llevar información parasimpática se le une el nervio cuerda del tímpano desde el nervio facial para inervar la glándula submandibular y sublingual. ➢ Nervio Alveolar inferior #También parte del nervio auriculo temporal recibirá información desde el CAE. Existen algunos nervios, antes de la entrada de V3 hacia la fosa craneal media, que son los nervios meníngeos con información sensitiva general de las meninges. • Uno de ellos sale por el foramen espinoso y vuelve a entrar por el foramen oval, para unirse a las fibras del nervio mandibular que se dirigen hacia el ganglio trigeminal. • Por otro lado, la información motora del nervio mandibular, que además de inervar los músculos de la masticación, inerva a los músculos tensor del tímpano y tensor del velo del paladar. También inerva al vientre anterior del digástrico y al milohioideo. Hay interconexiones entre los núcleos de los pares craneales a nivel de tronco encéfalo para poder modular la inervación motora. Ejemplo: se puede activar el musculo tensor del tímpano por una activación previa en el nervio trigémino. Con la contracción del musculo, la membrana timpánica se tensa y así protege las estructuras nobles a nivel del oído interno. Hay músculos que tienen información motora branquial y somática. Recordar que la somática sirve para la musculatura esquelética y la branquial para musculatura lisa. ZONAS DE INERVACIÓN SENSITIVA Es importante conocer estas zonas sensitivas para la evaluación de las ramas del nervio trigémino. # Una de las preguntas clásicas que se hace en internado, es la inervación del ángulo de la mandíbula. Esta zona esta inervada por el nervio auricular mayor, nervio proveniente del plexo cervical entre C2 y C3. NERVIO FACIAL (NC VII) El nervio facial, de acuerdo con los núcleos que presenta, trae información sensitiva general, especial, motor somático, motor branquial (al m. estapedio), motor visceral (glándula lagrimal). Se lleva la información a los componentes motores branquiales y somáticos del nervio facial, por ejemplo, de todos los músculos de la expresión facial. Tiene 5 ramas: • Temporal • Cigomática • Bucal • Marginal de la mandíbula • Cervical Todas las ramas motoras del nervio facial atraviesan la glándula parótida, pero no la inervan motoramente, ya que esta inervación está dada por el Glosofaríngeo. El nervio facial va a inervar motoramente a: • Músculo del Estapedio (nervio del estapedio) • Vientre posterior del músculo digástrico • Músculo estilohioideo ➢ Componente sensitivo general El nervio facial inerva sensitivamente a la concha de la región auricular, a través las ramas sensitivas generales, las cuales van a atravesar el foramen estilomastoideo, para ingresar a la base de cráneo o fosa craneal media, donde posteriormente se distribuyen por el Conducto auditivo interno, acompañado del vestíbulo coclear para finalmente llegar a nivel del tronco encéfalo en el surco Bulbopontino. • • • Del surco Bulbopontino nacen los nervios: VI, VII, VIII (Abducens, facial y vestíbulo coclear) Del Surco Retro olivar: IX, X, XI (glosofaríngeo, Vago, Accesorio) Del Surco Pre olivar: XII (Hipogloso) Existen dos ramas principales del componente sensitivo, uno que viene de los 2/3 anteriores de la lengua y otro que viene del paladar. ➔ Los 2/3 anteriores de la lengua corresponden al componente sensitivo especial del nervio facial, el cual viaja a través del nervio lingual de la rama V3 del nervio Trigémino, que posteriormente lleva su información a través de la cuerda del tímpano y finalmente se une al nervio facial. #La inervación sensitiva general de los 2/3 anteriores está dada por el nervio trigémino, mientras que el tercio posterior, tanto general como especial, está dada por el nervio Glosofaríngeo. ➔ El vago inerva la vallecula y dorso de la epiglotis. ➢ Componente motor visceral Principalmente va a inervar la glándula lagrimal, submandibular y sublingual. La forma de llegada de la información parasimpática proviene del nervio Lingual. Caso inervación parasimpática: viene del núcleo salivar superior del nervio facial, va a la glándula lagrimal, aparece el nervio facial, que contiene un ganglio geniculado, una rodilla del nervio facial. Desde esa rodilla nace el nervio petroso mayor que se junta con el nervio petroso profundo formando el nervio pterigoideo. (Este pasa a través del conducto pterigoideo o vidiano del hueso esfenoides). Una vez que atraviesa el conducto pterigoideo o conducto vidiano, este nervio se une al ganglio pterigopalatino y de este ganglio lleva información parasimpática post ganglionar. Caso de lo simpático, las neuronas pre ganglionares llegan hasta el tronco simpático paravertebral, donde están los somas de los ganglios que hacen el relevo, allí la información se vuelve post ganglionar. • • La inervación simpática tiene una pre ganglionar corta y una post ganglionar larga. Debe ir del tronco simpático paravertebral hacia el órgano diana. La información parasimpática tiene una neurona pre ganglionar larga y una post ganglionar corta. El ganglio donde están los somas neuronales están cerca del órgano diana. Posteriormente del ganglio pterigopalatino, la información asciende para poder pasar por el nervio cigomático, ramo del maxilar. Luego del nervio cigomático, vuelve a ascender para unirse al trayecto del nervio lagrimal del nervio oftálmico del nervio trigémino. Una vez que la información parasimpática pasa por el nervio cuerda del tímpano (que emerge del nervio facial), se une al nervio lingual para llegar al ganglio submandibular e inervar a las glándulas submandibular y sublingual. La información parasimpática y sensitiva de la lengua, utiliza el nervio lingual, pasa la cuerda del tímpano para llegar al nervio facial. El nervio timpánico viene del glosofaríngeo. Está ubicado en la membrana timpánica, donde aparece el nervio petroso menor y el petroso mayor (continuación del plexo timpánico/nervio timpánico). Lleva información al ganglio otico que lleva la información finalmente a la parótida. El nervio facial de un lado y del otro lado de la hemicara, inerva de manera contralateral, es decir, la corteza del lado derecho inerva la hemicara izquierda, y la corteza del lado izquierdo inerva la hemicara derecha. • • Cuadrante superior: inervación tanto contralateral como ipsilateral Cuadrante inferior: solo inervación contralateral Cuando existe una lesión central del nervio facial (la vía desde la corteza hacia el núcleo), los dos cuadrantes superior e inferior de la hemicara derecha se ven afectados porque la información de la corteza del lado izquierdo está dañada, pero como el cuadrante superior también recibe inervación ipsilateral (del mismo lado, en este caso derecho) aparece indemne, es decir, posee una hemiparesia de la hemicara derecha, pero sin compromiso del cuadrante superior derecho. Por lo tanto, si es una hemiparesia de la hemicara derecha sin compromiso con indemnidad del cuadrante superior derecho, se determina que la lesión es a nivel de corteza o nivel de cápsula interna o a nivel del trayecto que viene de esta corteza (lesión a nivel central). En cambio, sin la hemiparesia es de toda la hemicara derecha, tanto del cuadrante superior como inferior, entonces la lesión es periférica -denominada parálisis de Bell- porque lesiona el nervio facial en toda su totalidad con toda la información que viene de ambos lados NERVIO VESTIBULO COCLEAR (NC VIII) Posee núcleos cocleares anterior y posterior, más los núcleos vestibulares superior, inferolateral y medial, separados por el pedúnculo cerebeloso anterior. A estos núcleos llega información del núcleo vestibular y del núcleo coclear. El trayecto es a través del conducto auditivo interno, al igual que el nervio facial. La información, posterior a la llegada a estos núcleo, tiene una información que decusa hacia el lado contralateral, de hecho, hay una interconexión entre los dos núcleos cocleares y los dos vestibulares por lo cual también se modula la información sensitiva o receptora hacia el aparato vestíbulo coclear. NERVIO GLOSOFARINGEO (NC IX) Inerva de manera moto-visceral la glándula parótida, tiene información sensitivo especial y sensitivo general en el tercio posterior de la lengua. Las tonsilas palatinas también poseen ese tipo de información. La región faríngea toma información sensitiva que viaja a través del glosofaríngeo para llegar a los núcleos sensitivos del glosofaríngeo. Principalmente van a ocupar los núcleos sensitivos del trigémino y tiene información motora visceral y sensitiva visceral que viaja a la arteria carótida para inervar al cuerpo y al seno carotideo. En esta imagen podemos ver la emergencia del glosofaríngeo por medio del nervio timpánico, el plexo timpánico, y el nervio petroso menor, el cual, llevará su información por el foramen oval al ganglio otico. Desde el cual, la información viajará hacia la glándula parótida. El componente sensitivo general y especial del glosofaríngeo pertenecerá al tercio posterior de la lengua; también, a nivel sensitivo general de la faringe que asciende y se relaciona con el componente sensitivo general del oído medio (cavidad timpánica), parte interna de la membrana timpánica, para finalmente formar el nervio glosofaríngeo y recibir información sensitiva general de la cavidad timpánica. Se podría agregar el borde de la cara externa de la membrana timpánica. La información irá a dos ganglios (superior e inferior), siendo el inferior el principal. Desde aquí viajará al tracto espinal del trigémino para llegar a los centros superiores. Información sensitiva visceral: Nacerá desde el seno y el cuerpo carotideo por la rama carotidea del glosofaríngeo, para llegar al ganglio inferior del glosofaríngeo, donde estarán los somas neuronales para llevar la información a los núcleos a nivel del tronco encéfalo. Información sensitiva especial: Usará la misma vía que utiliza la vía sensitiva general. También viajará al ganglio inferior del glosofaríngeo para ingresar a nivel del foramen yugular y llegar a los núcleos ubicados en el tronco encéfalo. Componente motor branquial del nervio glosofaríngeo: inervación de estructuras relacionadas con la región faríngea; se cataloga como motor branquial debido a la incapacidad de realizar una deglución de forma controlada, sino que ocurre de forma totalmente involuntaria. Componente visceral del glosofaríngeo: Relacionado con la inervación de la glándula parótida, información que viene desde el ganglio otico, que recibe información del nervio petroso menor, que viene del plexo timpánico del nervio timpánico que viene del ganglio inferior del glosofaríngeo. Ya viendo el núcleo del glosofaríngeo, la información sensitiva viajará al nervio espinal del trigémino y hacia el núcleo del tracto solitario; se recibe tanto la información motora branquial (como al estilofaringeo) como la sensitiva general. NERVIO VAGO (NC X) A destacar: el nervio vago presenta gran parte de su recorrido a nivel del tórax (mediastino por ejemplo), donde inervará de manera visceral la región pericárdica, pleural, etc. El nervio vago se relaciona con: • Núcleo espinal del trigémino: información sensitiva general • Núcleo del tracto solitario: información sensitivo visceral • Núcleo ambiguo: información motor branquial • Núcleo motor dorsal del vago: información motora visceral parasimpática o La información sensitivo general principalmente deriva de la faringe. o La sensitivo visceral de la zona torácica – abdominal o La información motor branquial en el músculo de la laringe o La motora visceral parasimpática con estructuras relacionadas con la región cardiovascular y pulmonar. Nervios de inervación sensitiva visceral y general de la laringe como los ramos laríngeos internos, el laríngeo recurrente con el laríngeo inferior; todos estos, directamente desde el nervio vago. También es tiene el nervio faríngeo, laríngeo superior, la rama interna del laríngeo interno, el laríngeo recurrente para la formación del inferior y la inervación motora de los músculos de la laringe. Se puede ver el componente sensitivo visceral del nervio vago, tanto torácico como abdominal, donde todas las vísceras, y tracto digestivo estarán inervados por la información sensitiva visceral por el nervio vago. En cuanto a la lesión de la motoneurona inferior del lado izquierdo, sucede que al inervar, en este caso, el músculo de la úvula (paladar blando), la úvula se desvía hacia el lado normal, es decir se aleja de la lesión. Cuando hay una lesión del nervio vago de un lado, a diferencia de la parálisis del nervio vago del otro lado, la úvula se orienta hacia el lado sano y se aleja del lado dañado; por lo tanto, será una de las cosas diferentes que vamos a encontrar con el nervio hipogloso. En el nervio hipogloso, por ejemplo con la lengua afuera, cuando existe un daño del nervio, acusa ese lado dañado. • EL nervio accesorio está formado por el componente espinal del nervio para la inervación del ECOM y del trapecio. • El nervio hipogloso se encarga de la inervación somática de los músculos intrínsecos y extrínsecos de la lengua. Es importante saber que los extrínsecos generan protrusión, retrusión, elevación y descenso. En cambio, los intrínsecos solo modifican la forma de la lengua. Cuando la lesión del nervio es central, es decir, una lesión de la primera motoneurona o de la motoneurona superior, la lengua se desvía hacia el lado contralateral de la lesión. Cuando la lesión es periférica o de la motoneurona inferior, la lengua se desvía hacia el mismo lado de la lesión, es decir, la lengua acusa a la lesión. El músculo geniogloso se encarga principalmente de la protrusión de la lengua. Este musculo, una vez que la lengua está afuera, contrae de una manera contralateral la lengua. Por lo tanto, cuando está dañado, siempre se va hacia el lado dañado, porque existe una mayor función del musculo geniogloso del lado contralateral. Pero ese músculo que genera contracción del lado contra lateral, está tirando de la lengua hacia el lado opuesto; a diferencia de cuando la lengua está adentro de la cavidad oral. Por lo tanto, como concepto, si la lesión es central, al protruir la lengua, ésta se va hacia el lado contralateral de la lesión. Y si la lesión es periférica, al protruir la lengua, ésta se va hacia el mismo lado de la lesión, es decir, acusa a la lesión.
