Hipertensión crónica en el embarazo Dr. Leal En el embarazo, en la mujer en edad reproductiva puede llegar a 1 de cada 10, la aparición de nuevos casos es de 1,5, hay que recordar que cuando uno encuentra a una paciente hipertensa antes de las 20 semanas eso es crónico, porque lo normal es que haya una disminución de la presión arterial entre las 16 y 24 semanas que es cuando mas baja tiene la presión. En el control prenatal se pueden observar presiones de 90/60 en las embarazadas y que en nosotros normalmente serian presiones de shock, o hipotensión, y eso es producto de la relaxina y el óxido nítrico, progesterona y todas las hormonas vasodilatadoras que generalmente se presentan en el embarazo. La hipertensión crónica en el embarazo aumenta mucho la morbimortalidad, el principal factor de riesgo para una preclampsia es casi asociado a ser hipertenso crónico, si uno tiene padece de una hipertensión leve o severa, se tiene un 25 o un 50% de posibilidades de desarrollar una hipertensión inducida por el embarazo. Factores de riesgo, a que se asocia a que la hipertensión aparezca en el embarazo actualmente, o que se vea en muchas, pues se asocia: Obesidad, ya vimos que en la diabetes la obesidad es uno de los principales factores de riesgo, aquí es igual, aumenta la obesidad y los estilos de vida no saludables, aumenta la prevalencia en los últimos años en la hipertensión crónica, siempre son enfermedades que están ligadas. Diabetes, antes del embarazo o en el embarazo puede también padecer de hipertensión también. ¿Qué es antes la hipertensión o la diabetes? Es la DIABETES, se han hecho experimentos donde toman un grupo de pacientes, les aumentan la presión parcial de CO2 o les aumentan acetilcolina, y aquellos que son diabéticos, hacen mayor vasoespasmo que aquellos que no son diabéticos, eso quiere decir que el vasoespasmo asociado a la enfermedad microvascular de la diabetes es lo que termina desarrollando una hipertensión crónica. Por eso que el tamizaje del 1 trimestre de diabetes uno de los requisitos era, ser hipertensión crónica, hay que recordar que la presión la censa y regula el riñón y si una paciente tiene daño renal, esta tendrá mas riesgo de padecer hipertensión, Mayor edad En el embarazo la tensión arterial normalmente cae porque la resistencia vascular periférica cae, estos cambios en la presión arterial se pueden ser desde los dos meses de embarazo, se pueden encontrar 100/60 o 90/60, las RVP disminuyen en el embarazo un 21% por la progesterona, prostaciclinas, relaxina y el óxido nítrico y los vasos son refractarios a la acción de la norepinefrina y angiotensina. La presión que mas disminuye es la diastólica, y entre las 16 y 24 semanas es cuando mas se registran los descensos en la presión, pero el descenso mas brusco se da en las 20 y 24 semanas, esto quiere decir que si uno encuentra una hipertensión antes de las 20 o 24 semanas es crónica, porque lo normal es que baje. Hay que recordar que los cambios en la presión arterial van a depender de si la mama está sentada o acostada, al recordar que el útero cae sobre la vena cava, disminuye el retorno venoso hacia el corazon, lo que disminuye el gasto cardiaco, porque disminuye el volumen sistólico, y como la PA depende del gasto cardiaco, si baja el GC y bajan las RVP, disminuye la presión arterial en la mama. La madre recupera las presiones pregestacionales entre las semanas 30 y 32, ya comenzando el tercer trimestre. Esto se debe porque es cuando mas gasto cardiaco hay, más volumen sistólico hay, y hay más masa eritrocitaria hay, recordando los cambios fisiológicos del embarazo. Esto es importante porque a veces las pacientes tienen un aumento importante de la presión y los ebais no las mandan para descartar preclampsia, pero analizando la tarjeta de control prenatal nos damos cuenta que la paciente era crónica y lo que esta haciendo es recuperando las presiones que tenia antes del embarazo. Este cambio también es fisiológico. ¿Como se sabe cuando una paciente es hipertensa crónica? son las 3 definiciones que hay de hipertensión crónica en el embarazo. Porque la paciente indica que toma enalapril, La paciente desconoce ser hipertensa pero antes de las 20 semanas tiene mas de 140/90 tomadas en dos ocasiones separadas de al menos 4 horas, La paciente hizo una preclampsia y pario, entre comillas se curó, pero a las 12 semanas o los 3 meses persiste hipertensa y es porque la paciente quedo hipertensa por la preclampsia. La presión se toma igual, con un descanso de 10, 15 minutos, sin haber comido o fumando en la ultima media hora u hora, sentada con la espalda recostada a la silla, con los dos pies en el suelo y el brazo a la altura del e corazón, si le sale alta corrobora en el segundo brazo, y si le sale alta también se le vuelve a tomar 4 horas después, y si le sale alta también es un trastorno hipertensivo, antes de las 20 semanas es crónica, si es después es una preclampsia. Para que sea un trastorno hipertensivo tiene que tener tomadas dos presiones elevadas, separadas de 4 horas, sobre 140/90. Clasificación de hipertensión crónica en el embarazo es: Leve: mas de 140 pero menos de 160 de sistólica, mas de 90 pero menos de 110 de diastólica. Severa: más de 160 sistólica a 110 diastólica. Morbimortalidad, efectos adversos en el embarazo: En la madre: Que haga una preeclampsia en el embarazo Que haga una lesión renal que puede ser aguda, o que ya tenga daño renal y que empeore en este Que tenía el corazón delicado y haga una insuficiencia cardiaca, una miocardiopatía periifarto que es propia del embarazo, IC propia del embarazo Por presiones elevadas haga un edema agudo de pulmón Que porque la lesión sube mucho desprende la placenta O que la paciente muera Que puede pasar al feto: Que se tenga que inducir el parto porque la presión es incontrolable Que tenga bajo peso al nacer Restricción de crecimiento intrauterino, porque es una enfermedad vascular y puede comprometer la irrigación sanguínea en el espacio intervelloso y el feto reciba poca sangre y no crece Que muera por la restricción, hipoxia crónica, desprendimiento de placenta Que tenga algún tipo de malformación, la HT crónica no da malformaciones, lo que da malformaciones son algunos antihipetensivos que la señora tomaba al principio del embarazo y que se dio cuenta después de que estaba embarazada, como enalapril, que se da cuenta que no le vino la menstruación y cuando se vio tenia 16 semanas y en este momento él bebe se formó. Malformación cardiovasculares o renales son frecuentes por el uso de IECAS sobre todo enalapril, betabloqueadores también, los inhibidores de los canales ce Ca+ no es significativa 16% Como se sabe si a la paciente le va a ir bien o mal en el embarazo, generalmente los efectos adversos durante la gestación para la madre y el feto, van a depender de la duración y de la severidad, porque entre mas alta sea la presión peor le va a ir a la señora, y entre mas tiempo de padecerla por ejemplo más de 4 años o con daño a órgano blanco riñón, ojo, corazón, peor le va a ir a la señora y al bebe. Esto es muy importante porque dependiendo cuanto tenga ella de padecer, vamos a comenzar a buscar daño a órgano blanco, clasificar a la señora para trazarle un plan sobre todo durante la gestación y la interrupción del embarazo. HT crónica leve: tiene un 25% de posibilidad de desarrollar una preclampsia, 1 de cada 4 pacientes con hipertensión leve hace preclampsia. HT crónica severa: 50% termina haciendo preclampsia. Cuando la paciente tiene HT crónica severa secundaria con una lesión a órgano blanco, 75% o 3 de cada 4, va a desarrollar una preclampsia. Por eso es importante en el embarazo estudiar a la paciente y buscar daño a órgano blanco, cuando la paciente entra al hospital, hay que hacerle una orden de fondo de ojo, aclaramiento de creatinina, proteinuria 24 horas, un EKG, poscarga de 75 gramos de glucosa porque estamos buscando diabetes pregestacional, antes de las 20 semanas y dependiendo de eso asi vamos a ver como le va a la señora. El panorama se ve cuando llegan los resultados de los exámenes, si tiene lesión a órgano blanco y tiene una hipertensión severa es muy posible que haga una preclampsia. Preclampsia sobreimpuesta, en la siguiente clase, px que después de las 20 semanas, la placenta no se pega bien y empeora su PA, comienza con síntomas neurohipertensivos, dolor de cabeza, hiperreflexia, alteración visual, pruebas de función hepática y renal se comienzan a alterar, empeoramiento de la proteinuria, los factores de la formación de la placenta se ven elevados por una mala vascularización o eleva el acido úrico. Se asocia a preclampsia. Porque muchas veces la paciente no sabe si era hipertensa crónica, o no tiene control prenatal, o esta recuperando sus presiones a las 30 semanas o que nos este desarrollando un trastorno hipertensivo, inducido por el embarazo. Caso 1: px de 36 años conocida sana, obesidad grado 1, multípara, 31 semanas, referida al ebais por 167/83 asintomatica, tiene cifras de severidad y el acido urico esta normal, y es una hipertensión crónica no una preclampsia, es muy posible que la paciente no tenia un buen control prenatal. Generalmente respecto a lo anterior, la preclampsia es sintomática, en las cifras de severidad nos vamos al acido urico para hacer la diferencia y este esta normal. Caso 2: px 27 años conocida sana, sin APP o APNP de importancia, 33.6 semanas, ingresa al servicio con 148/109, en los exámenes de laboratorio el acido urico esta en 10 elevado, las billirubinas indirectas elevadas, pruebas de función hepaticas elevadas, es típico de una preclampsia. ¿Qué hacer con la hipertensión crónica en el embarazo? 1- Cuando la clasificamos leve, es de bajo riesgo 2- Cuando al clasificamos severa, es de alto riesgo 3- Uno como medico general se deja las pacientes que están entre 140/160 (140/90), las pacientes que están en 170/120 es mejor que la vea un especialista. Siempre existe una tentación de una paciente que este en 140/90 se les quiera poner antihipertensivos, los antihipertensivos no se usan a menos que la hipertensión crónica sea severa, si la px esta en 150/100 hay que estar tranquilo porque ella esta acostumbrada a esas presiones y si se le bajan puede sufrir daño. NO SE LE DA ANTIHIPERTENSIVOS A MENOS DE QUE SUPERE LOS 160 O 110 O LAS DOS JUNTAS. El principio de autorregulacion cerebral dice, que el cerebro tiene la capacidad de dilatarse o vasoconrtaerse según sea el flujo cerebral o según sea la cantidad de O2 que le llegue y ese principio de autoregulacion esta entre presiones arteriales medias de 50 y 150, por lo tanto hay un gran margen donde el cerebro juega con sus vasos para recibir o no, para mantener la presión de perfusión cerebral, cualquiera de nosotros andamos en 80, entonces la hipertensa crónica mantiene presiones de perfusión mas altas por el engrosamiento de la capa muscular de la arteria cerebral media y anterior es un poco mas gruesa, y para mantener la presión de perfusión ella necesita más presión arterial, o sea subir un poquito la presión para que llegue mas oxigeno al cerebro. Si a esa señora que esta acostumbrada a tener 126 de presión arterial media y se trata de normalizar se baja la presión arterial mucho y se compromete la irrigación cerebral, ella comienza con dolor de cabeza, ortostatismo, por eso no se les da tx si no es mayor de 160 o 110, porque se desplaza la curva hacia la izquierda que es lo normal para uno, una embarazada la tiene hacia la derecha que lo normal para ella es eso. Como la presión de perfusión también llega a la placenta y está también necesita que le llegue sangre, una hipertensa coránica tiene engrosados sus vasos y la presión con la que llega la sangre a la placenta para que le de sustento al bebe es mayor, si yo le bajo la presión vasodilato y disminuyo a la presión de perfusión hacia la placenta, vasodilto y al feto no le llega la cantidad de sangre deseada. Entonces el feto comienza a hacer restricción de crecimiento y comienza a bajar de peso. Excepciones en donde se ponen a antihipertensivos: Daño órgano blanco: empeora en el embarazo si no se trata Hipertrofia de cavidades Retinopatía no proliferativa Lesión renal, las cretininas están altas Diabetica pregestacional hay que mantenerla normal, en menos de 130/85 la presión. Entonces a tomar metildopa. PREGUNTA DE EXAMEN: ¿usted le da tratamiento a una hipertensa crónica? a) si, excepto si tiene daño a órgano blanco, b) diabetes pregestacional, c) hipotiroidismo, d) todas o e) ninguna. Siempre hay que hacer una proteinuria en 24 horas, con aclaramiento renal, para ver como esta el riñón y para ver si está botando proteínas o no, porque la complicación más frecuente de una hipertensión crónica es una preclampsia sobreagregada, y la característica de la preclampsia es hipertensión mas proteinuria, y para saber si realmente la señora está botando proteínas, lo tengo que hacer. Si se le sube la presión a las 30 o 32 semanas es importante que este el reporte de la proteinuria, si estaba en 600 hace 4 meses y la de ahora en 500 esta mejorando, y si esta botando 3000 y antes 500 mas bien esta peor la preclampsia, sube demasiado y esta haciendo una sobreagregada. Primera cita de control prenatal, hay que dar aspirina, 100mg VO, por las noches, para prevenir preclampsia, siempre tiene que darse después de las 12 semanas, porque antes puede dar gastrosquisis que son defectos en línea media en abdomen del bebe, y ojalá antes de las 17, y se suspende a las 36 porque si entra en labor de parto puede sangrar mas de la cuenta, porque es un antiagregante plaquetario. PREGUNTA DE EXAMEN: Los primeros estudios de laboratorio y gabinete que se le hacen a una hipertensa crónica son: Respuesta es todas excepto la última. Pruebas del feto: En el embarazo hay que vigilar al feto, hay que hacerle un NST semanal, un perfil biofísico semanal, una cuantificación de líquido amniótico, un Doppler para ver que le esté llegando buen oxígeno, patrones de crecimiento fetal. Hay unos que hay que hacerlos semanalmente y los patrones de crecimiento fetal se hacen cada 3 semanas, para ver cómo va creciendo él bebe, darle tiempo para que engorde y poder notar ese crecimiento. Medicamentos: a) b) c) d) e) f) g) Función renal Ekg Fondo de ojo Poscarga Pruebas tiroideas Pruebas hepaticas Perfil lipidico El que mayor evidencia tiene es METILDOPA 250 – 500 BID o TID, dependiendo de la combinación que queramos usar o de las presiones arteriales. Aspirina Nifedipina: en la caja no hay pero en la privada sí. Efectos secundarios de la metildopa: sedación materna, elevación de las enzimas hepáticas y depresión. En el posparto uno trata de cambiarle la metildopa porque causa depresión posparto. Hidralazina: muy mal antihipertensivo via oral, entonces se usa en preclampsia para una emergencia hipertensiva intravenoso. Hidroclorotiazida: se da en pacientes que son conocidas hipertensas y que lo traían. Se les deja si ya son hipertensas cronicas, se le revisa las presiones y si es necesario se les deja metildopa si supera los 160/110. Si no se queda solo con la hidroclorotiazida. Contraindicados: Furosamida: puede disminuir el volumen intravascular y comprometer la perfusión a la placenta y al bebe. Tiazidas no se ponen de novo en el embarazo, solo si las pacientes la traían. según la asociación americana del corazón, la tiazida es la primera opción para px que comiencen con un trastorno hipertensivo, de primera línea. Betabloqueadores, se asocian a malformaciones, no se usan porque producen oligohidramios, restricción de crecimiento, a menos que se necesite, por ejemplo, una paciente con una taquicardia paroxística y de pronto da frecuencias de 140 o 150 y se necesita bloquearla y esta este riesgo beneficio. Se le advierte que el bebe puede hacer poco liquido o ser mas flaquito de la cuenta, pero es mejor eso a que la paciente se muera. Disfunción diastolica, alto gasto y que se haga un arresto cardiaco. IECAS: hipocalvaria, lesión renal, oligohidramios, hipoplasia pulmonar. Hay que suspenderlo. Es importante que en la primera cita de control prenatal suspender todo lo que esta tomando la señora, excepto a hidroclorotiazida. Se cita en una semana para ver cómo está la presión y si esta en menos de 160/110 se sigue su control prenatal normal. Hay que suspenderle cualquier tratamiento que traiga porque el embarazo baja las presiones arteriales. Si la paciente tiene las presiones controladas sin tratamiento, no se saca él bebe antes de las 38 pero no pasa de las 39 semanas. Entre las 38.1 y 39.6 no vamos a interrumpir el embarazo. En la consulta de prenatales llega en ese intervalo de tiempo. Pero si la paciente tiene la presión normal, pero toma tratamiento no lo voy a sacar antes de las 37 pero no me va a pasar de las 39.6. Si la hipertensión es severa, difícil de controlar aun con tratamiento en altas dosis, puede que se saque a las 36 o 37, es posible que tenga un parto pretérmino porque es mas riesgoso tenerla hipertensa descontrolada, que le bebe haga un distress respiratorio cuando nazca. Preclampsia sobreimpuesta, no paso de los 7 meses y medio, 34 semanas. Se ven los laboratorios la bioquímica, pero está controlada la presión se saca a las 37. PREGUNTA DE EXAMEN. En el Intraparto hay que tener cuidado con las soluciones de infusión, porque tiene un aumento en la poscarga que, al meterle más volumen, aumento el espacio intravascular, aumento el retorno venoso, el volumen sistólico el GC y se empeora su PA. Valorar constantemente la PA, el gasto urinario, que no esté reteniendo líquido, y hay que recordar que la oxitocina a mas 20 mil unidades por minuto, tiene un efecto antidiurético. Hay que cuantificarle la diuresis o indicar que esta orinando. Hay que estar escuchando la FC y monitoreo fetal continuo porque es un embarazo del alto riesgo. En caso de analgesia periparto, se hace el bloqueo la anestesia regional. Se hace una simpactectomia se inhibe el simpatico y se baja la presión. Con el bloqueo cae la presión. No hay que intubar a la paciente porque se hace una descarga adrenérgica y se dispara la presión. En el posparto se tiene que vigilar la presión arterial, no puede pasar sobre 160/110, la paciente necesita movilización a la px la suelen dejar acostada todo el dia y hay que movilizarla para reabsorber esos edemas y a orinar con la movilización temprana, porque da la casualidad que hace shock durante todo el embarazo, y eso esta en el intersticial, y cuando el útero cae y ya se retira de la vena cava y aumenta el retorno venoso se comienzan a reabsorber esos edemas y estos van al intravascular y como pasan a este espacio la paciente se autotrasfunde, auemnta el retorno venoso, el volumen sistólico y el GC y puede hacer crisis hipertensivas en el posparto y muchas de ellas son refractarias al tx hipertensivo porque muchas necesitan un diurético para que orinen todo ese volumen y se le baje la presión. Control prenatal: en el primer trimestre entre las 10 o 12 semanas Glucosa porcarga Ponfo de ojo Ekg A las 18 o 20 semanas hacer el US vaginal para ver si es parto pretermino. A las 24 o 28 la poscarga de 50 gramos si salió normal la de 75, a las 30 o 32 semanas comenzamos la vigilancia anteparto, se educa a la paciente, a las 36 semanas se suspende la aspirina, estreptococo, laboratorios de rutina y US para crecimiento fetal, y a las 39 la inducción del parto. Ninguna paciente pasa de las 39 semanas siendo hipertensa crónica.
