Fisiología del trabajo de parto Milton Bernal Cruz Cho Carne: 2366616 Universidad Rafael Landívar Parto Es el proceso fisiológico con el que la mujer finaliza su gestación a término (entre las 37 y las 42 semanas cumplidas). Trabajo de Parto Secuencia coordinada y efectiva de las contracciones uterinas Borramiento, la dilatación del cuello uterino y el descenso del feto Expulsión Fases del Parto El parto, requiere múltiples transformaciones tanto en la función uterina como cervical. El parto puede dividirse en cuatro fases superpuestas principales transiciones fisiológicas del miometrio y el cuello uterino durante el embarazo. Fase 1 Quiescencia Preludio al parto Fase 2 Activación Preparación para el trabajo de parto Fase 3 Estimulación Procesos del trabajo de parto Fase 4 Involución Recuperación de la parturienta Fase 1 del parto: Quiescencia uterina Comprende 95% del embarazo y se caracteriza por: Estabilidad del músculo liso uterino Falta de respuesta del miometrio a las uterotoninas. Mantenimiento de la integridad estructural del cuello uterino El útero inicia cambios externos en su tamaño y vascularidad para alojar el embarazo y preparar para las contracciones uterinas en la fase 3 del parto. Aunque hay presencia de contracciones miometriales, no causan dilatación del cuello uterino. Denominadas Contracciones de Braxton Hicks o trabajo de parto falso. Impredecibles Baja intensidad Duración breve Contracciones de este tipo frecuentes (sobretodo multíparas), cerca alfinal del embarazo. Ablandamiento del cuello uterino Funciones del cuello uterino: 1) Barrera de protección del aparato reproductor femenino contra infecciones 2) Competencia cervicouterina a pesar de las fuerzas gravitacionales crecientes impuesta por el útero en crecimiento 3) Orquesta cambios en la matriz extracelular que permiten aumentos en la distensibilidad en preparación para el parto Mujeres no embarazadas: Consistencia similar a la del cartílago nasa Final del embarazo: Distención del cuello uterino y consistencia parecida a los labios bucales Ablandamiento: Aumento de la distensibilidad hística, aunque el cuellouterino permanece firme y resistente. Es esencial la conservación de la integridad anatómica y estructural del cuello uterino para que el embarazo llegue a término. Dilatación prematura + Incompetencia estructural =Parto prematuro EL ablandamiento se debe al aumento vascularidad, hipertrofia estromal, hipertrofia glandular y cambios en la composición o estructura de la matriz extracelular. Importancia clínica: Mayor prevalencia de insuficiencia cervicouterina con defectos hereditarios en el colágeno y elastina Fase 2 del parto: Preparación para el trabajo de parto A fin de prepararse para el trabajo de parto debe haber una interrupción de la estabilidad miometrial de la fase 1 a través del llamado Despertar o activación uterina (Fase2) representa una progresión en las cambios uterinos durante las últimas 6-8 semanas de embarazo. Los cambios del miometrio de la fase 2 lo preparan para las contracciones del trabajo de parto. Este cambio se debe a CAP( contraction-associated proteins) Por consiguiente hay un aumento en: receptores para la oxitocina Receptor F para la protaglandina Conexina 43 (Proteína superficial de unión celular) Aumento de irritabilidad uterina y respuesta a las uterotoninas Otro cambio determinante en la fase 2 es la formación del segmento uterino inferior a partir del istmo. Este desarrollo hace que la cabeza fetal desciende a menudo hasta la entrada pélvica o incluso a través de ella (se conoce como descenso) Cambios en el tejido conjuntivo llamado maduración cervical: Cambio de la cantidad total y de la composición de los proteoglucanos y glucosaminoglucanos en la matriz. Epitelio endocervical Durante la gestación, las células epiteliales endocervicales proliferan, de tal manera que las glándulas endocervicales ocupan un porcentaje significativo de la masa cervical. El conducto endocervical está recubierto con epitelio cilíndrico secretor de moco y plano estratificado que protege contra la invasión microbiana. conducen a la destrucción de bacterias y virus. Tejido conjuntivo del cuello uterino Cuello uterino formado: Músculo liso (10-15%) Tejido conjuntivo extracelular: Colágena tipo I, III y IV (Principal componente) Glucosaminoglucanos Proteoglucsanos (decorina y biglucano) Elastina Fase 3: Trabajo de parto Esta fase se divide en 3 etapas clínicas del trabajo de parto. 1) Borramiento y dilatación del cuello uterino 2) Expulsión fetal 3) Separación y expulsión de la placenta Inicio clínico del trabajo de parto: Etapa 1 Producción de contracciones uterinas espaciadas con la frecuencia, intensidad y adelgazamiento del cuello uterino. En ocasiones va anunciado por la liberación de una pequeña cantidad de moco sanguinolento = “expulsión del tapón mucoso” Contracciones uterinas No se conoce con seguridad la causa del dolor, pero se han sugerido diversas posibilidades: 1) hipoxia del miometrio contraído, como la de la angina de pecho 2) compresión de ganglios nerviosos en el cuello uterino y parte inferior del útero por la contracción de los haces musculares entrecruzados 3) estiramiento del cuello uterino durante la dilatación 4) estiramiento del peritoneo sobre el fondo. Contracciones uterinas Son involuntarias e independientes del control extrauterino. Reflejo de Ferguron: Estiramiento mecánico del cuello uterino intensifica la actividad uterina. Estimulación del cérvix uterino y/o porción superior de la vagina por la cabeza del feto Aumento del metabolito de la prostaglandina F (PGFM). Disminución del intervalo entre las contracciones: Primera etapa: 10 min Segunda etapa 1 min. o menos Las relajaciones son esenciales para el bienestar fetal; contracciones sin remisión compromete en el flujo sanguíneo uteroplacentario que puede causar hipoxemia fetal. Fase activa: la duración de cada contracción: Entre 30 – 90 seg. Presión promedio del líquido amniótico: 40 mmHg (20 – 60 mmHg) Segmentos uterinos superior e inferior Segmento superior: Firme, durante las contracciones Engrosamiento durante la primera y segunda etapa Descenso depende en el volumen de su contenido La tensión se mantiene constante después de cada contracción. Segmento inferior: Blando, distendido y pasivo Su dilatación refleja la progresión gradual de la retracción del segmento superior. El resultado del adelgazamiento del segmento inferior y el engrosamiento del segmento superior forma una frontera formando el anillo fisiológico de retracción (elevación de la superficie uterina) Anillo de retracción patológico ó Anillo de Bandl (cuando se desplaza al fondo y produce distocia) Cambios en la forma uterina Elongación de la forma ovoide uterina en cada contracción Disminución del diámetro horizontal para rectificar la columna vertebral del feto. Tensión de las fibras longitudinales. Segmento inferior y el cuello uterino son las únicas partes flexibles Fuerzas auxiliares en el trabajo de parto Contracción de los músculos abdominales + esfuerzos respiratorios forzados = Pujo Indispensable durante la segunda etapa, con poco efecto durante la primera. Durante la primera etapa aumenta la presión intrauterina que podría ser dañino para el feto. Cambios en el cuello uterino Dilatación: Diámetro aprox. 10cm para el paso de la cabeza fetal. Borramiento: Acortamiento del conducto cervical, de una longitud aprox. De 2cm a un orificio circular con bordes muy delgados. Las contracciones uterinas ejercen presión sobre las membranas, el proceso de borramiento y dilatación del cérvix inducen la formación de la bolsa anterior de líquido amniótico, que es la porción avanzada del saco amniótico y el líquido La dilatación se divide en fases: Fase Latente: Es la fracción de tiempo que va desde el inicio del trabajo de parto hasta alcanzar 4 cm de dilatación o una actividad uterina dinámica mayor que el inicio. Fase activa: Desde 4cm hasta dilatación completa Fase de aceleración: 4 – 6 cm Fase de Pendiente Máxima: 6 – 8 cm Fase de Desaceleración: 9 – 10 cm Segunda etapa del trabajo de parto: Descenso fetal Consiste en una serie de movimientos que permiten el acoplamiento del feto al canal de parto. Movimientos Cardinales del Feto: Tercera etapa del trabajo de parto: Expulsión de la placenta y membranas Comienza inmediatamente después del nacimiento del feto. Hay disminución del tamaño uterino, con decremento del área de implantación placentaria, debido a su escasa elasticidad se dobla. La tensión separa la capa débil de la decidua (decidua esponjosa). Extrusión placentaria Después de su separación puede expulsarse con el incremento de la presión abdominal. Mecanismo de Schultze: Debido a la formación de un hematoma retroplacentario empuja y arrastra las membranas y las desprende de su inserción uterina. Mecanismo de Duncan: La placenta se separa primero por la periferia, por lo tanto la sangre acumulada escapa por la vagina y la placenta desciende por los lados Fase 4 del parto: Puerperio Después de 1 hr. del parto, el miometrio se encuentra en contracción rígida y persistente. Esto comprime los grandes vasos uterinos y permite la trombosis, previniendo la hemorragia después del parto. Reinicio de la ovulación: Aprox. 4 – 6 semanas después del parto o mientras continúe el amamantamiento mediado por la prolactina Procesos fisiológicos y bioquímicos que regulan el parto Aún no se definen los procesos fisiológicos que causan el inicio del parto y del trabajo de parto en la gestación. Hay 2 teorías generales sobre los mecanismos que regulan el trabajo de parto: pérdida funcional de los factores que mantienen el embarazo la segunda se enfoca en la síntesis de factores que inducen el parto. Consideraciones anatómicas y fisiológicas del miometrio Importantes que dan ventaja al miometrio para ejercer una contracción uterina eficaz: 1) Fibras de músculo liso ordenadas en diferentes direcciones, distribuyendo la fuerza de contracción ampliamente. 2) El grado de acortamiento de la fibra de músculo liso hace la contracción más fuerte 3) La fuerza multidireccional en el útero en el fondo hace que la fuerza expulsiva final se alcance de manera eficaz. Regulación de la contracción y relajación miometriales La contracción miometrial está controlada por proteínas que reprimen o intensifican la contractilidad celular: 1) Intensifican las interacciones entre la actina y miosina que producen la contracción 2) Aumentan la excitabilidad de las células miometriales 3) Facilitan la comunicación intracelular que permiten las contracciones sincrónicas. Partograma DEFINICIÓN El partograma es la representación grafica en un plano cartesiano de la evolución de la dilatación del cérvix y del descenso de la de la presentación en relación con el tiempo transcurrido de trabajo de parto Objetivos Reducir el parto prolongado Disminuir la cesaría de emergencia Disminuir muerte fetal y materna Uso del partograma Progreso normal o la ausencia del progreso del trabajo de parto sea detectado rápidamente. Permite que el progreso del trabajo de parto sea valorada con una sola mirada, permitiendo decisiones clínicas más rápidas. Partograma. Incluye: Gráfica de dilatación vs. tiempo, Gráfica de descenso vs. tiempo, Frecuencia cardiaca fetal, Signos vitales maternos, Medicamentos utilizados. Permite: Evaluar el progreso del trabajo de parto de manera rápida. Identificar rápidamente los patrones de distocia. Conservar un registro único de la atención de la paciente. Variables a evaluar Partograma de la oms modificado Informacion de la parturienta Numero de horas y hora real Dilatación Descenso del polo cefálico Se mide cada 30 min y se marca con un punto Liquido amniótico y moldeamiento Contracciones Oxitocina Drogas, pulso, P/A, Temperatura Proteinas, cetonas y volumen urinario Protocolo clínico para inducción del trabajo de parto: propuesta de consenso Antecedentes La inducción del trabajo de parto es un procedimiento común en la práctica general de la obstetricia, cuya indicación enfrenta presiones nuevas, derivadas del cambio en el perfil epidemiológico y social que experimenta la población de mujeres embarazadas. La inducción del trabajo de parto es un procedimiento que se indica en pacientes con riesgo elevado de continuar con su embarazo, en lugar de interrumpirlo. se considera aceptable su indicación con los siguientes criterios: embarazo de término encontrarse en un sitio alejado de la atención médica y el viaje incremente el riesgo por decisión personal de la paciente, que deberá firmar una carta de consentimiento MATERIALES Y MÉTODOS Para la elaboración del consenso se utilizó la metodología Delphi convencional de cuatro etapas. Trabajo de parto normal La inducción del trabajo de parto pretende emular el proceso del trabajo de parto espontáneo la inducción del trabajo de parto contempla la estimulación secuencial o simultánea de dos etapas: 1) dilatación y borramiento del cuello uterino y 2) contracciones uterinas. Condiciones generales para la inducción del trabajo de parto 1. Establecer con certeza que el procedimiento ofrece el mejor desenlace para la madre y el feto. 2. Confirmar la edad gestacional mediante ultrasonido del primer trimestre. 3. Evaluación obstétrica completa. Es necesario contar con los antecedentes maternos y realizar exploración física, incluida la evaluación de las condiciones cervicales mediante la escala de Bishop, evaluación de la pelvis ósea materna y evolución de la inducción del trabajo de parto. 4. Es necesario contar con la infraestructura para enfrentar las posibles complicaciones derivadas del procedimiento, disponibles en las instituciones de segundo y tercer nivel de atención, fetometría, personal médico adiestrado y componentes hemáticos. 5. Después de explicar las ventajas y desventajas del procedimiento, y la posibilidad de cesárea, obtener el consentimiento informado de la paciente. Procedimientos disponibles para la inducción del trabajo de parto 1) inducción, incluida la maduración del cérvix y 2) conducción del parto (estimular las contracciones uterinas). Indicaciones para la inducción del trabajo de parto finalización del embarazo postérmino, de más de 41 semanas de gestación ruptura prematura de membranas (debe considerarse la evaluación del bienestar fetal y la edad gestacional para la toma de decisiones) Indicaciones Corioamnioitis. Óbito. Enfermedad hipertensiva asociada al embarazo bajo control. Ruptura prematura de membranas. Embarazo postérmino con al menos 41 semanas de gestación. Electiva. Enfermedad autoinmune. Oligohidramnios leve. Riesgo de parto acelerado. Hemorragia anteparto controlada. Embarazo gemelar no complicado. Insuficiencia útero placentaria. Contraindicaciones Presentación pélvica o transversa. Desproporción cefalopélvica. Placenta previa. Cesárea previa o cirugía del cuerpo uterino con invasión de la cavidad endometrial previa. Cáncer de cérvix. Prolapso de cordón. Herpes genital activo. Sufrimiento fetal agudo. Macrosomía. Ruptura uterina previa. vigilancia hospitalaria 1. Cambios en la frecuencia cardíaca fetal. 2. Durante la fase activa del trabajo de parto: signos de dolor (hipertonía uterina, taquisistolia) y hemorragia. 3. Durante el período expulsivo: ante desencajamiento o pérdida de la presentación, sospechar ruptura uterina. 4. Identificación de líquido meconial y fiebre materna. Complicaciones de la inducción del trabajo de parto edad materna superior a 35 años peso fetal estimado mayor de 4 kg comorbilidades maternas Gracias :D
