HISTORIA CLINICA EN FISIOTERAPIA La Historia Clínica es un documento legal en el cual la persona responsable observa los antecedentes clínicos del paciente y así poder dar un diagnóstico y saber que intervención se le hará al paciente. Por lo tanto, es importante conocer el concepto y como se relaciona en el desarrollo la historia clínica en fisioterapia. A continuación, se dará a conocer la definición de la historia clínica, el método de intervención y la información en la historia clínica. La Historia Clínica es un documento legal donde se observará los antecedentes clínicos del paciente. Según I. CASTRO M. GÁMEZ M. Historia clínica. [consulta: 2 febrero 2010]. La historia clínica debe ser única, integrada y acumulativa para cada paciente en el hospital, debiendo existir un sistema eficaz de recuperación de la información clínica. La principal función de la historia clínica es la asistencial ya que permite la atención continuada a los pacientes por equipos distintos. Otras funciones son: la docencia, el permitir la realización de estudios de investigación y epidemiología, la evaluación de la calidad asistencial, la planificación y gestión sanitaria y su utilización en casos legales en aquellas situaciones jurídicas en que se requiera. Por otro lado, la historia clínica tiene un método de intervención ya que lleva a cabo una acción de manera estructurada. Este proceso implica que debe recogerse y registrarse de na manera específica, este conjunto de datos, registro que constituye un requerimiento legal y profesional que denomina historia clínica en fisioterapia. Su cumplimentación se realizará mediante la entrevista clínica de fisioterapia y contemplar todas las etapas del método. Sin embargo, la historia clínica tiene un razonamiento clínico es la forma de pensamiento aplicada al diagnóstico médico. La HCF debe recoger, de forma ordenada, los datos que tiene que ver con el razonamiento clínico que actualmente debe establecer la fisioterapia basad en la evidencia a finales de la década de 1990 la actuación como una corriente de pensamientos que usa de modo consciente y explícito y juicioso la mejor evidencia en la actualidad. La información en la historia clínica se origina por la primera enfermedad o control de salud en el que se atiende al paciente, ya sea en el hospital o en el centro de atención primaria, y también en un consultorio médico. En la historia clínica hay una propuesta de estructuración que va de la siguiente manera primero va los datos del paciente, el diagnostico de otros profesionales, antecedentes, examen general, valoración analítica, valoración funcional identificación del problema, objetivos y por ultimo como ha ido evolucionando el paciente. Además, la historia clínica cumple una función muy importante tiene como función atender al paciente, garantizar la continuidad es decir la transmisión de la información entre los distintos profesionales con fluidez y sin fisuras y asegurar la calidad de la asistencia además es una fuente de datos para conocer la actuación llevada a cabo por el profesional. Aparte la HCF tiene como objetivo principal a Hacer un análisis de cuales son la prioridad en cada caso pie aquellos problemas que dificultan o impiden las habilidades de la vida diaria laboral en aquí se tiene que definir las metas los logros los fines que se pretenden al comenzar el plan de acción. Por ultimo veremos al diagnóstico que se trata de expresar como se define el perfil del paciente con el que se va consensuar los objetivos diseñar un plan de actuación 8prevncion o tratamiento) y evaluar sus efectos y la capacidad de diagnosticar, vine de la mano de realizar una adecuada completa y correcta valoración En resumen, La Historia Clínica es un documento legal donde se observará los antecedentes clínicos del paciente. Por otro lado, la historia clínica tiene un método de intervención ya que lleva a cabo una acción de manera estructurada. Asimismo. La información en la historia clínica se origina por la primera enfermedad o control de salud en el que se atiende al paciente, ya sea en el hospital o en el centro de atención primaria, y también en un consultorio médico. Por lo tanto, es muy importante conocer el concepto de la historia clínica además ver como la HC interviene en la atención de la salud del paciente y por ultimo ver como es la organización de información en la historia clínica
