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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
HOSPITAL GENERAL DE ZONA NO. 35
HISTORIA CLINICA PEDIATRICA
Fecha:
Nombre:
Cama:
No. Afiliación:
Fecha de nacimiento:
Edad:
Género:
M
Informante (parentesco):
Edad:
Padecimientos heredofamiliares:
(marque con una X los positivos)
años
Escolaridad:
Negativos:
Positivos:
Diabéticos:
Cardiópatas:
Nefropatías:
Hipertensión
Hematológicos:
Oncológicos:
Neurológicos:
Malf. Congénitas:
Alérgicos:
Contacto con enfermedades infecciosas:
F
Especificar:
si
no
ANTECEDENTES FAMILIARES
Madre
vive:
___
___
si
no
Edad:
Ocupación: _________________
Toxicomanías: ____
_
si
Padre
vive:
Ocupación:
Gesta: __________
_____
Especifique:
años
Parto: _________
Escolaridad:
_________________
Abortos: ___________
Cesáreas: _________
__________________________________________________
no
___
___
si
no
Edad:
__________________
Hermanos: número
Muertos:
______________
Toxicomanías:
_____________
______________
_______________
Vivos:
Causa (s):
_____
si
años
_____
no
_________________________
Escolaridad:
__________________
Especifique: _______________________
Edades:
_________________________
_________________________________________________________________
ANTECEDENTES PERSONALES
Perinatales
Embarazo numero: _______________________
Gestación:
________________
Parto eutócico:
Peso:
____
si
_________
Anestesia:
______
si
Apnea neonatal:
Cianosis:
Kg.
Semanas.
_____
no
Talla:
_____
no
________
____________
Curso normal:
____
____
si
_____
no
Sitio de atención del parto:
Causa:
____________________________
____________________________
Causa: ____________________________________________________________
___________
Tipo :
cm.
Rup. Premt. membranas.
_____
si
____
no
Fecha________ hora:
______
_______________________________________________
Convulsiones:
Otros:
________
Hemorragias:
___________
Ictericia:
_________
_____________________________________________________________________
Especifique
PERSONALES NO PATOLÓGICOS
INMUNIZACIONES; DOSIS Y EDAD AL MOMENTO DE APLICACIÓN. Marque con una cruz
BCG al nacer ( )
Sabin al nacer (
Hepatitis B al nacer (
) 2 meses (
) 2 m ( ) 4 m ( ) 6 m Dosis adicionales campañas (
) 6 meses (
Pentavalente acelular: DPaT+VPI+Hib : 2 m ( ) 4 m (
Rotavirus 2 m (
) 4m(
)
) 7 m ( ) anual (
DPT REFUERZO: 4 a ( )
(
)
) 6 m ( ) Refuerzo 18 m ( )
Antineumocóccica conjugada 2 m ( ) 4 m ( ) Refuerzo 12 m (
Pentavalente esquema previo DPT+HB+Hib;
Influenza: 6 m (
) Refuerzos
)
2m ( ) 4m( ) 6 m(
)
) Refuerzo 18 m ( )
) fecha última aplicación:
Sarampión, rubéola, parotiditis: 1 a (
_________________
) Refuerzo 6 a (
)
Vacunas adicionales (anote tipo de vacuna, dosis y edad de administración)
Alimentación:
Seno materno:
___
si
___
no
Duración:
Destete:
__________
Meses.
Leche:
__________
Huevo:
Verduras:
___________
Leguminosas
__________
Ablactación:
Alimentación actual
________________
Frutas:
___________
(no. de días por
semana)
Carne:
_______________
______
Cereales:
meses
_____________________
_________________
____________
Desarrollo psicomotor (precisar la edad en meses)
Siguió objetos:
Sonrió:
Caminó:
Sostuvo la cabeza:
Se sentó:
Control de esfínteres: Vesical:
Escolaridad actual:
Anal:
Años escolares reprobados:
Datos anormales en el desarrollo:
Desarrollo puberal
Inicio de:
Telarca:
Edad de espermaquia:
Ciclos Menstruales:
_________________
Pubarca:
________________
Adrenarca:
_____________________
____________________________
Frecuencia: _______
Duración
_________
Cantidad: num. toallas promedio/ día)
____________________
Dismenorrea:
si
no
Habitación:
Eliminación de excretas:
Agua intradomiciliaria:
Fecalismo:
___
___
si
no
Convivencia con animales:
Piso de la casa:
_____________
____
si
Letrina:
Baño
familiar:
_____
no
_______________
______________
Comunal:
_______________
Cemento:
Número de cuartos en la casa
_______________
(excluir cocina y
baño):
Número de personas que duermen en la casa
___
si
____
no
Teléfono:
____________
________________
Cual (es):________________________________________________
Tierra:
Refrigerador:
Tipo inglés:
____
si
_______________
_____
no
Automóvil:
Recubrimiento:
___
si
_______________
__________________
(incluir a todo los niños)
Internet ________
no
Exposición a substancias tóxicas:
_____
si
_____
no
Cuales:_________________________________________
Personales patológicos (especifique todas las enfermedades que ha padecido)
PADECIMIENTO ACTUAL
Síntomas en orden cronológico y tiempo de evolución. Describa por separado cada uno de los síntomas, con la evolución de sus
características, desde el inicio hasta el momento actual.
Diagnósticos previos:
Exámenes de laboratorio y gabinetes previos:
Terapéutica
previa:
EXPLORACION FISICA
Peso:
_________
Kg.
F.C.:
_________
lpm
Talla:
_________
F.R.:
_________
cm.
P. cef:
rpm
___________
Temp:
__________
cm.
o
C.
T.A.:
Aspecto General
Piel y faneras:
Cabeza:
Ojos:
Oídos:
Boca y faringe:
Cuello:
Tórax:
a) Ap. Resp.:
b) Ap. Card.:
Tanner mamario:
Abdomen:
Extremidades:
Genitales:
Tanner genital:
Ano y recto:
Tanner púbico:
Vas. Periférico:
Neurológico:
Col. Vertebral:
Diagnostico:______________________________________________________________________________________________________
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Tratamiento:
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_________________________________________________________________________________________________________________
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Pronóstico: __________________________________________________________________________
Nombre , matricula y firma del médico que
realizó la historia:
Nombre, puesto y firma del médico que revisó
la historia:
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