CORPORATIVO XXX SA DE CV XXX A quien Corresponda: Por medio de la Presente el firmante, C. _______________________________ asume la responsabilidad del choque y las perdidas económicas que esto Genera. El Choque fue el dia Viernes 28 a las 9:45 PM en una Motocicleta Propiedad de la Empresa, en contra de un XXXXXX con Placas XXX. El Monto Total Pagado es de $4,900.00 mismos que deberán ser descontados de mi Nomina en el Porcentaje que se considere Necesario y los montos prorrateados sin pasar el Máximo Autorizado por la Ley. Repartidor:___________________________ Testigo 1:____________________________ Testigo 2:____________________________ Nombre, Firma y Fecha
