INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL CENTRO INTERDICIPLINARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD UNIDAD MILPA ALTA ENFERMERIA DEL ADULTO Y EL ADULTO MAYOR MANUAL DE PROCEDIMIENTOS P R E S E N T A ITZEL MEZA FIERRO PROFESORA E .E.N LAURA YANIRA BENITEZ SALAZAR MARZO DEL 2019 1 INDICE INTRODUCCION ............................................................................................................................4 TEMA 1 SALA DE OPERACIONES ................................................................................................5 TEMA 2 ZONAS DEL QUIROFANO ..............................................................................................9 TEMA 3 NORMATIVIDAD DEL AREA QUIRURGICA ...................................................................11 TEMA 4 LESION Y HERIDA QUIRÚRGICA, CLASIFICACION SEGÚN LA CAUSA ..........................13 TEMA 5 CLASIFICACION DE HERIDA POR PROFUNDIDAD ........................................................14 TEMA 6 CONCEPTOS: REGENERACION, RECUPERACION Y CICATRIZACION.............................15 TEMA 7 TIPO DE CICATRIZACION .............................................................................................16 TEMA 8 HERIDAS LIMPIAS, CONTAMINADAS E INFECTADAS ...................................................18 TEMA 9 MANEJO DE HERIDA CONTAMINADA ........................................................................19 TEMA 10 MANEJO DE HERIDA INFECTADA ...............................................................................21 TEMA 11 ERRORES DE CICATRIZACION .....................................................................................22 TEMA 12 DEFECTOS DE CICATRIZACION ...................................................................................24 TEMA 13 CEyE (CENTRAL DE EQUIPOS Y ESTERILIZACION) .......................................................26 TEMA 14 ESTERILIZACION Y ANTISEPTICOS ..............................................................................28 TEMA 15 METODOS DE ESTERILIZACION ..................................................................................31 TEMA 16 CONCIENCIA QUIRURGICA ........................................................................................33 TEMA 17 ASEPSIA .....................................................................................................................34 TEMA 18 ANTISEPSIA ................................................................................................................35 TEMA 19 MANEJO DE PINZA BARD- PARKER ............................................................................39 TEMA 20 BULTO PARA CIRUGIA GENERAL................................................................................40 TEMA 21 MANEJO Y ABERTURA DE BULTOS ESTERILES............................................................41 TEMA 22 LAVADO DE MANOS CLINICO ....................................................................................44 TEMA 23 LAVADO DE MANOS QUIRURGICO ...........................................................................45 TEMA 24 VESTIDO DE BATA QUIRURGICA ................................................................................46 TEMA 25 TECNICA DE ENGUANTADO .......................................................................................47 TEMA 26 VESTIDO DE MESA RIÑON .........................................................................................49 TEMA 27 VESTIDO DE CHAROLA DE MAYO ..............................................................................50 TEMA 28 COLOCACION DE CAMPOS ........................................................................................51 TEMA 29 TIEMPOS QUIRURGICOS ............................................................................................53 TEMA 30 TIEMPO SEPTICO .......................................................................................................56 TEMA 31 FUNCION DE ENFERMERA CIRCULANTE ....................................................................58 TEMA 32 FUNCION DE ENFERMERA INSTRUMENTISTA ...........................................................59 2 TEMA 33 FUNCION DE ENFERMERA RECUPERACION ...............................................................60 TEMA 34 SALA SEPTICA ...........................................................................................................61 TEMA 35 CUIDADOS PRE, TRANS Y POST OPERATORIOS ..........................................................63 TEMA 36 CLASIFICACION DE CIRUGIA ......................................................................................65 TEMA 37 PLANOS QUIRURGICOS .............................................................................................66 TEMA 38 SUTURAS ...................................................................................................................67 TEMA 39 MECANICA CORPORAL (POSICIONES EN CIRUGIA) ....................................................72 TEMA 40 ANESTESIA .................................................................................................................74 TEMA 41 INSTRUMENTAL QUIRURGICO ...................................................................................77 3 INTRODUCCION La intervención del profesional de la enfermería radica en proporcionar cuidados específicos de la respuesta humana ante la presencia de un problema o enfermedad. Los procedimientos quirúrgicos conforman una parte fundamental de los servicios sanitarios, tanto por su trascendencia sobre la salud dela población, complejidad de la técnica, etc. La especialización de la enfermería es indispensable para proporcionar un cuidado específico y eficaz con bases científicas y humanísticas en los procedimientos quirúrgicos. La enfermería quirúrgica comprende lo que es el estudio y aplicación de técnicas y procedimientos quirúrgicos. Caracterizado por su gran nivel ético y la capacidad de trabajar en equipo, realiza cuidados al paciente antes, durante y después de la intervención quirúrgica. Inicialmente el enfermero solo asistía al médico cirujano, pero su desarrollo y especialización, le ha llevado a participar directamente en tolo los procesos: desde la valoración del paciente hasta la realización de la operación. La enfermería quirúrgica involucra etapas: Valoración Diagnostico Planificación Ejecución Evaluación de la enfermedad, de la cirugía y de la recuperación plena del paciente. Fases de los procesos quirúrgicos: periodo preoperatorio, intervención quirúrgica y periodo postoperatorio. La enfermería quirúrgica: Comprende estudio y aplicación de las técnicas y procedimientos que se realizan en el medio quirúrgico Se caracteriza por su nivel ético y la capacidad de trabajar en equipo Realiza cuidados a los pacientes antes, durante y después de la intervención quirúrgica 4 TEMA 1 SALA DE OPERACIONES Sala de Operaciones es una Unidad estratégica de servicios quirúrgicos, equipada con quirófanos completamente dotados, con sólida estructura funcional y amplio diseño para brindar la mejor atención con tecnología y calidad, en procedimientos quirúrgicos programados y de urgencia, así como un área de pre anestesia y cómodas salas de recuperación postquirúrgica hospitalaria y ambulatoria, en un ambiente seguro para los usuarios y el equipo médico-asistencial. Diseño Existen diversos tipos de diseños de quirófano tienen los objetivos seguridad, eficiencia y separación de las áreas limpias y las contaminadas. El espacio es suficientemente amplio para asegurar el transporte sin peligro de los pacientes. El diseño del quirófano se basa en tres principios: 1. Control de infecciones. 2. Seguridad. 3. Empleo eficiente del personal, el tiempo y el espacio Paredes Están construidas con materiales no porosos para que resulten más fáciles de limpiar y resistan la colonización bacteriana. El acabado mate evita el deslumbramiento. Deben tener continuidad con el suelo para que la suciedad no se acumule en las grietas. Se acepta que el alto de la habitación sea de 3.5 metros, para dar espacio a las lámparas de iluminación. No se construyen repisas ni sitios salientes en los que se 5 pueda albergar el polvo. En las salas destinadas al uso de procedimientos radiológicos se exige en las paredes el recubrimiento de plomo. Cielorrasos Están hechos de materiales no porosos resistentes al fuego y tienen un acabado mate. Deben sellarse con relleno o tapa poros para evitar que se descascaren y que pedazos de pintura o del material que hay debajo caigan sobre el campo estéril. Las grietas y rajaduras en el cielorraso o en las paredes son nichos para la colonización bacteriana. Pisos El suelo del quirófano es liso. Está hecho con materiales no porosos y fáciles de limpiar. En la mayoría de los quirófanos se usa vinilo sin costuras. También se emplean azulejos o baldosas o revestimiento Puertas Son de tipo vaivén para poder abrirlas en los dos sentidos y lavar sus dos superficies, están provistas de una ventanilla y son de 1.50 metros de ancho que permite el paso holgado de una cama camilla. Aire Para reducir el riesgo de infección la presión del aire dentro de las salas de operación debe mantenerse en un nivel 10% intercambio de aire: se produce cuando el aire fresco filtrado ingresa a través de ventilas en el cielorraso se combina con el aire de la habitación. El aire reciclado sale por conductos en el piso. Todo el aire, reciclado o fresco se filtra antes de ingresar en la sala. El aire debe ser renovado con frecuencia para disminuir la posibilidad de contaminación por bacterias aéreas. Se recomienda un mínimo de 15 y un máximo de 20 recambios de aire por hora (18 a 25 veces por hora).. Se instalan filtros de alta eficiencia en el control de partículas suspendidas: High- eficiencia particulate air, HEPA retira partículas de 0,3 micrones con una tasa de eficiencia del 99.97%. El sistema le flujo laminar Laminar air Flow, LAF (realiza 400 y 600 cambios por hora) Iluminación La proporcionan tubos fluorescentes en el techo y lámparas quirúrgicas móviles (scialíticas). Las lámparas scialíticas están diseñadas para usarse durante la operación y alumbrar específicamente el campo quirúrgico. Las luces del techo iluminan toda la habitación y son tubos fluorescentes o lámparas incandescentes. Las luces quirúrgicas en general tienen lámparas halógenas. Emiten luz que fatiga menos la vista. Además la mayor parte de la energía emitida por la iluminación 6 halógena se da como luz y no como calor, con lo cual es más segura cerca de los tejidos. Instalaciones Electricidad: Los tomacorrientes en la sala deben tener conexión a tierra. Todas las conexiones que vienen desde el techo deben tener un mecanismo de trabado para evitarlas desconexiones. La electricidad puede ser de 110 a 220 voltios. Líneas de gas y aspiración: Oxígeno, óxido nitroso y aire comprimido en línea. Deben tener mecanismo de traba y están fijas en el cielorraso o las paredes. Las líneas de gas y aspiración tienen mediadores de presión. Las válvulas se ubican en paneles fuera de la habitación. El aire comprimido se usa como fuente de poder Mobiliario. Muchas piezas de equipo y del mobiliario son estándares en la mayoría de las salas de operaciones. Siempre hay un equipo de anestesia. También hay equipos accesorios, como monitores fisiológicos, un carro con suministros de anestesia, envases para administración de líquidos intravenosos, bancos y taburetes. Otros implementos comunes son los dispositivos de aspiración y las unidades de electrocirugía. Todos los muebles deben ser de acero inoxidable porque no es poroso y es fácil de descontaminar. Todo mueble que integre parte del campo quirúrgico debe cubrirse con campos estériles antes de la cirugía. Mesa de operaciones. Es totalmente ajustable en todas las direcciones a fin de crear las posturas requeridas para las diferentes posiciones quirúrgicas. La superficie se cubre con cojines o almohadillas que pueden retirarse para su limpieza. Accesorios. Apoyabrazos removibles Apoyabrazos quirúrgico Estribos Pierneras 7 Reloj de pared con segundero. Debido a que durante la cirugía el tiempo es crítico, toda sala posee un reloj de pared de fácil lectura. Puede tener un dispositivo especial para poner en funcionamiento y detener el segundero en caso de paro cardiaco y respiratorio Sistema intercomunicador Permite la comunicación entre los miembros del equipo con otros pertenecientes al mismo departamento sin abandonar el quirófano. Negatoscopios. Puede ser necesario para el cirujano examinar una radiografía antes del caso quirúrgico o durante el. Mesa de mayo. Se utiliza para ubicar el instrumental que será usado frecuentemente durante una operación. Es cubierta antes de la cirugía y se le sitúa directamente sobre el paciente, pero no en contacto con. Mesa accesoria. En ella se ubican los materiales e instrumentos complementarios para una operación determinada. Antes de comenzar el procedimiento, sobre la mesa se abre un paquete de ropa estéril y allí se depositaran los materiales accesorios. Una vez vestida, la instrumentadora arregla los materiales de una manera ordenada. Vitrinas. Ubicadas en la pared de cada quirófano, están equipadas con materiales frecuentemente utilizados, tales como campos estériles, compresas, material de sutura y hojas de bisturí. Soporte de aro. Se usa para colocar las palanganas durante la operación. La enfermera de quirófano se encargara de verter las soluciones estériles tales como solución fisiológica y agua dentro de la palangana. Balde. El uso del balde (sobre ruedas) se limita a las gasas usadas durante la operación. 8 TEMA 2 ZONAS DEL QUIROFANO Definición La unidad quirúrgica es una instalación especialmente acondicionada dentro del hospital, así como un sitio ex profeso para practicar intervenciones quirúrgicas. Dicha unidad requiere de un diseño arquitectónico y físico exclusivo debido a que debe contar con zonas específicas y restringidas para las actividades preoperatorias, transoperatorias y posoperatorias Objetivo Asegurar al máximo el aislamiento de la unidad quirúrgica del resto del hospital para impedir la contaminación y transmisión de infecciones, lo que permitirá al equipo de salud evitar complicaciones al paciente. Vestimenta Zona Negra Es propiamente el área de acceso a la unidad quirúrgica; por ella circulan médicos, enfermeras, técnicos, camilleros y en general todo el personal involucrado en la atención del paciente. Esta zona estará comunicada con la zona gris mediante trampa de botas y trampa de camillas. En este sito se ubican: Sanitarios Regaderas Vestidores Oficinas administrativas 9 Esta zona también se designa como área preoperatoria y en ella se revisan las condiciones en que es presentado el paciente y se realiza la mayor parte del trabajo administrativo. Zona Gris Esta área está sujeta a mayor restricción y también es conocida como zona limpia; es imprescindible transitar en esta área con uniforme quirúrgico. Zona semi restringida que requiere condiciones de asepsia controlada para el ingreso, permanencia y circulación de personas autorizadas para ello; en todos los casos se deberá utilizar uniforme quirúrgico. Zona de posoperatorio Habitación para anestesia Zona Blanca Es una zona de absoluta restricción, ya que se considera un lugar estéril, y es en donde se realizan las intervenciones quirúrgicas. 10 TEMA 3 NORMATIVIDAD DEL AREA QUIRURGICA NORMA Oficial Mexicana NOM-016-SSA3-2012, Que establece las características mínimas de infraestructura y equipamiento de hospitales y consultorios de atención médica especializada. Objetivo Esta norma tiene por objeto establecer las características mínimas de infraestructura y equipamiento para los hospitales, así como para los consultorios de atención médica especializada. Campo de aplicación Esta norma es de observancia obligatoria para todos los establecimientos hospitalarios de los sectores público, social y privado, cualquiera que sea su denominación, que tengan como finalidad la atención de pacientes que se internen para su diagnóstico, tratamiento médico, quirúrgico o rehabilitación; así como para los consultorios de atención médica especializada de los sectores mencionados. Apéndice H (Normativo) Unidad quirúrgica Sala de operaciones Mobiliario H.1.1.1 asiento; H.1.1.2 asiento giratorio con respaldo; H.1.1.3 banqueta de altura; H.1.1.4 bote para basura tipo municipal (bolsa de cualquier color, excepto rojo o amarillo); H.1.1.5 bote para RPBI (bolsa roja); H.1.1.6 brazo giratorio; H.1.1.7 cubeta de acero inoxidable de 12 litros; H.1.1.8 mesa carro anestesiólogo; H.1.1.9 mesa Mayo con charola; H.1.1.10 mesa quirúrgica; H.1.1.11 mesa riñón; H.1.1.12 mesa transportadora de material; H.1.1.13 porta cubeta rodable; H.1.1.14 porta lebrillo doble; H.1.1.15 riel porta venoclisis. Equipo H.1.2.1 aspirador de succión regulable; H.1.2.2 equipo para anestesia; H.1.2.3 estetoscopio; 11 H.1.2.4 esfigmomanómetro; H.1.2.5 lámpara para emergencias portátil; H.1.2.6 lámpara doble para cirugía; H.1.2.7 monitor de signos vitales: ECG, presión arterial por método no invasivo, temperatura y oxímetro; H.1.2.8 negatoscopio; H.1.2.9 reloj para sala de operaciones con segundero; H.1.2.10 unidad electro quirúrgica. Recuperación post-anestésica Mobiliario H.2.1.1 bote para basura tipo municipal (bolsa de cualquier color, excepto rojo o amarillo); H.2.1.2 bote para RPBI (bolsa roja); H.2.1.3 carro camilla para recuperación; H.2.1.4 elemento divisorio de material antibacteriano; H.2.1.5 riel porta venoclisis. Equipo H.2.2.1 monitor de signos vitales: ECG, presión arterial por método no invasivo, temperatura y oxímetro. Central enfermeras recuperación post-anestésica H.3.1 mobiliario y equipo básico señalado en el apéndice D (Normativo). Transfer de camillas Mobiliario H.4.1.1 carro camilla tipo transfer. Lavabo de cirujanos Mobiliario H.5.1.1 bote para basura tipo municipal (bolsa de cualquier color, excepto rojo o amarillo); H.5.1.2 cepillera para uso quirúrgico; H.5.1.3 Jabonera de pedal o su equivalente tecnológico; H.5.1.4 lavabo para cirujanos. Prelavado de instrumental Mobiliario H.6.1.1 bote para RPBI (bolsa roja); H.6.1.2 mesa alta con doble fregadero central. 12 TEMA 4 LESION Y HERIDA QUIRURGICA, CLASIFICACION SEGU N LA CAUSA Lesión: Daño tisular caracterizados por la alteración orgánica y funcional del tejido. Herida: perdida de la continuidad de tejido. Herida quirúrgica Toda aquella solución de continuidad de piel y/o mucosas y tejidos subyacentes provocada por el cirujano con el fin de acceder a cualquier territorio del organismo. Clasificación según su causa Por instrumento punzocortante Por abrasión Por avulsión Por machacamiento Por laceración Por amputación 13 TEMA 5 CLASIFICACION DE HERIDA POR PROFUNDIDAD Escoriación: lesión dermoepidérmica, que en general regeneración integra del epitelio sin dejar huella visible. cicatriza con Herida superficial: lesión que puede afectar desde la piel, el tejido adiposo hasta la aponeurosis. Herida profunda: incluye los planos superficiales, la aponeurosis, el musculo, vasos, nervios y tendones. Herida penetrante: lesiona los planos superficiales llegando al interior de las grandes cavidades (abdomen, tórax, cráneo). Herida perforante: además de penetrar una cavidad lesiona alguna de las vísceras en ella contenida. 14 TEMA 6 CONCEPTOS: REGENERACION, RECUPERACION Y CICATRIZACION Reparación Tisular Cuando se produce una herida o lesión, se desencadenan los procesos de reparación cutánea para mantener la homeostasis interna, con la formación de una cicatriz local, que es inevitable cuando el daño inicial alcanza un tercio del grosor de la piel. Proceso por el cual nuevos tejidos remplazan a los tejidos que fueron lesionados. Un tejido puede repararse siempre y cuando el mismo tejido pueda producir células que remplacen las pérdidas durante la lesión e inflamación. La reparación se lleva a cabo por el depósito continuo de matriz extra celular (MEC). Regeneración Tisular Es el reemplazamiento, por células del mismo origen, de un tejido lesionado por causas fisiológicas o patológicas. Depende de la diferenciación de sus células. Cuanto mayor es la diferenciación celular, menor es la capacidad de regeneración de las células. Sucede desde las primeras horas tras la lesión a partir de células queratinizantes del borde de la lesión. Cicatrización La cicatrización es un proceso biológico encaminado a la reparación correcta de las heridas, por medio de reacciones e interacciones celulares, cuya proliferación y diferenciación esta mediada por citoquinas, liberadas al medio extracelular. La alteración macroscópica de la estructura y función normal de la piel. Originada por la aparición de tejido dérmico fibroso de reemplazo, que se desarrolla tras la curación de una herida. 15 TEMA 7 TIPO DE CICATRIZACION La velocidad y el patrón de cicatrización se dividen en tres clases, dependiendo del tipo de tejido involucrado y de las circunstancias del cierre. Se han generalizado los periodos necesarios para tejidos blandos sanos y bien perfundidos, pero pueden variar. Cicatrización por primera intención Lesión tisular con mínima muerte celular y con una mínima desestructuración en la membrana basal, el proceso es rápida y muy efectiva. Logrando la reparación del tejido en un tiempo promedio de 1 a 2 meses. Cicatrización por segunda intención Lesiones con mayor pérdida de tejido y estructura. La respuesta inflamatoria es mayor, existiendo contracción de los miofibroblastos que intentan juntar los bordes de la herida produciendo un borde con aspecto redondeado. Son heridas en las cuales se ha producido una pérdida de sustancia, si se suturarán se formaría un seroma debajo, con la posibilidad de acumular bacterias e infectarse la herida. También se produce este tipo de cierres en heridas contaminadas o infectadas. 16 Cicatrización por tercera intención También conocido como primario retardado. En esta, la herida es cerrada después de varios días del traumatismo. Por lo general ocurre después del riesgo de infección en heridas contaminadas. El proceso no se altera y la fuerza tensil obtenida al final es la misma que con el cierre de primer intención. Cierre de heridas de espesor parcial Las heridas que afectan la capa superficial de la piel (epidermis y dermis papilar) cicatrizan por epitelización. Las células epiteliales de las glándulas sebáceas y folículos pilosos se dividen y migran para cubrir el defecto. Hay mínima formación de colágeno y escasa contracción. FACTORES QUE ALTERAN LA CICATRIZACIÓN Técnica quirúrgica de reparación: incisiones en las líneas de tensión cutánea relajada, manejo delicado del tejido, hemostasia prolija, evitar tensión en líneas de sutura, usar material de sutura fino, revertir los bordes de la herida, esperar maduración para re intervenir. Infección: se produce cuando la cantidad de organismos excede la capacidad de defensa invadiendo el tejido. Nutrición e inmunidad: la vitamina C es esencial para la síntesis de colágeno (muy importante en la etapa fibroproliferativa); Vitamina A mejora efectos adversos de corticoides y radioterapia; vitamina E en exceso inhibe la cicatrización (usada en el tratamiento de los queloides). Aporte sanguíneo del tejido: hemoglobina, transporte, vascularización, la hiperoxia de los tejidos. Enfermedades sistémicas: diabetes mellitus, mesenquimopatías, insuficiencia arterial, hipertiroidismo e hipotiroidismo, arterosclerosis, insuficiencia renal crónica. 17 TEMA 8 HERIDAS LIMPIAS, CONTAMINADAS E INFECTADAS Heridas Limpias: Una herida operatoria no infectada, sin proceso inflamatorio y sin apertura de tracto respiratorio, digestivo, genital o urinario no infectados. Menos de 6 h de evolución, con mínimo daño tisular y no penetrante. No penetración en víscera hueca Cierre primario de la herida No inflamación No incumplimiento de técnica aséptica Intervención programada Heridas Limpias-Contaminadas: Aborda el tracto digestivo, respiratorio, orofaríngea o genitourinario. Penetración controlada en víscera hueca No inflamación Cierre primario de la herida Preparación intestinal preoperatoria Uso de drenaje mecánico Herida Contaminada: Herida fresca, abordaje de tejidos inflamatorios no purulentos o abierta por traumatismo. Vertido incontrolado desde una víscera Inflamación evidente Herida abierta traumática Incumplimiento mayor de técnica aséptica Herida Sucia- Infectada: Herida con retención de tejido desvitalizado, aquellas abordadas por sospecha clínica de infección (Absceso) o de vísceras perforadas. Más de 6 h de evolución, penetrantes o con mayor daño tisular. Vertido incontrolado y no tratado desde una víscera hueca Pus en herida quirúrgica Herida abierta con supuración Inflamación intensa 18 TEMA 9 MANEJO DE HERIDA CONTAMINADA Valoración de una herida En el manejo de la herida es fundamental realizar, previo a la curación una valoración, que permitirá planificar los cuidados de acuerdo a las características y optimizar su adecuada evolución. Ubicación anatómica de la herida. Aspecto de la herida: color, olor, tamaño, forma, fondo, extensión y profundidad. Presencia de tejido granulatorio, desvitalizado y/o necrótico. Presencia de exudado: cantidad y calidad. Características de la piel circundante. Presencia de infección. Herida Contaminada Aquellas de origen traumático, por ejemplo accidentes automovilísticos, heridas de bala, etc. Perforación reciente hasta 12h. Se consideran contaminadas cuando los tejidos han sido dañados e inoculados con microorganismos que aún no han comenzado a desarrollar en el tejido desvitalizado. Curación Procedimiento realizado sobre la herida destinada a prevenir y controlar las infecciones y promover la cicatrización. Es una técnica aséptica por lo que se debe usar material estéril. Objetivos: Remover tejido necrótico y cuerpos extraños. Identificar y eliminar la infección. Absorber exceso de exudado. Mantener un ambiente térmico. Proteger el tejido de regeneración, del trauma y la invasión bacteriana. 19 Curación Avanzada Se realiza en un ambiente húmedo fisiológico, utiliza apósitos activos; no usa tópicos en lo posible y su frecuencia va a depender de las condiciones locales de la herida. La cicatrización en ambiente húmedo es más rápida que aquella que se realiza en ambiente seco, por que previene la desecación celular, favorece la migración celular promueve la angiogénesis, estimula la síntesis de colágeno y favorece la comunicación intercelular. Arrastre Mecánico Lavado o irrigación de la herida para eliminar agentes contaminantes que pueden actuar como fuente de infección y favorecer la formación de tejido. Mínima fuerza mecánica posible controlando la presión y la temperatura, puesto que por debajo de 28 ºC se altera la actividad de los leucocitos y se enlentece cicatrización. Debridamiento Procedimiento mediante el cual se retira el tejido no vascularizado o necrótico que dificulta el crecimiento espontáneo de tejido de granulación y, por tanto, la cicatrización. Métodos para desbridar: Quirúrgico Mecánico Enzimático Autolítico. Cobertura Los apósitos o coberturas permiten aislar, proteger y optimizar el proceso de Cicatrización brindando un ambiente óptimo. En la elección del apósito se deben considerar siempre las características de la lesión y la fase en la que se encuentra. Los apósitos deben reunir las siguientes características: Proteger la lesión de agresiones externas físicas, químicas y bacterianas. Mantener el lecho de la herida continuamente húmedo y la piel circundante seca. Absorber el exudado evitando agravamiento de la lesión. Permitir paso de vapor de agua desde el interior de la lesión hacia el exterior. 20 TEMA 10 MANEJO DE HERIDA INFECTADA El objetivo básico del manejo de las heridas infectadas es remover rodo el material extraño y eliminar el tejido esfacelado o necrótico de la herida. Ante signos clínicos de infección en una herida cerrad, es necesario abrirla para drenar el material purulento y efectuar una valoración de los tejidos afectados. Si se determina que el proceso es superficial, sin celulitis circundante ni signos sistémicos, no está indicado instruir Antibioticoterapia. Si la reacción local es intensa o existen signos sistémicos, se aconseja la administración de antibióticos, según indicación del médico. El principio básico para tratar las heridas infectadas es el lavado por arrastre mecánico con suero Riger, Lactato, fisiológico o agua bidestilada, con la técnica correcta las veces que sea necesario. Se recomienda realizar como mínimo una curación diaria y evaluar cada 24 horas las condiciones generales y locales del paciente. Una vez efectuado un lavado amplio, efectivo, se debe elegir el tipo de cobertura a utilizar dependiendo de la cantidad y Calidad del exudado y de las características del tejido (esfacelado o necrótico): Una herida con una cantidad excesiva de exudado debe ser cubierta con espumas pasivas, hidrofílicas o alginatos. Si la herida tiene tejido esfacelado o necrótico, es necesario analizar debridamiento quirúrgico, en pabellón o sala, dejando posteriormente un hidrogel, un debridante enzimático o una gasa tejida, Si se utiliza pomada enzimática, hidrogel o gasa tejida, se debe realizar como mínimo una curación diaria o las veces que sea necesario durante el día. Si el exudado de la herida se ha extravasado, la cobertura debe ser cambiada de inmediato. 21 TEMA 11 ERRORES DE CICATRIZACION Los errores de la cicatrización pueden ser consecuencia de un retraso (heridas crónicas), de una alteración (cicatrices retráctiles) o de un exceso (granuloma piógeno, queloides) en el proceso. Cicatrización excesiva Los queloides son seudotumores cutáneos intradérmicos fibrosos, exuberantes, con extensiones en «patas de cangrejo» y que, recidiva tras la extirpación quirúrgica. Se diferencian de las cicatrices hipertróficas en que éstas se limitan a la zona traumatizada, no muestran extensiones y tienden a la regresión espontánea. Al principio el aspecto del queloides es similar al de una cicatriz hipertrófica (cicatriz gruesa, eritematosa), pero sigue evolucionando después de 6 meses. Cicatrices retráctiles Las retracciones excesivas suelen ser consecuencia de la falta de orientación entre la herida y las líneas de tracción fisiológicas de la región. Se producen a menudo tras quemaduras profundas y pueden tener repercusiones funcionales importantes, en especial sobre la movilidad de los miembros. La presencia de fibroblastos procedentes de la aponeurosis en el tejido de granulación y las tracciones mecánicas a las que están sometidos es un gran estímulo para la síntesis de colágeno y aumentan la relación inhibidor de las colagenasas/colagenasas. Retraso de la cicatrización Las causas de los retrasos de la cicatrización son numerosas. En la práctica clínica suelen encontrarse algunos de los factores locales o generales que pueden favorecer el retraso de la cicatrización: 22 Cicatriz deformante o retráctil Cicatriz fibrosa y extensa de los tejidos blandos que cubren las articulaciones o que están cercanas a los orificios naturales , cara anterior del tórax , cuello , palma de las manos , pueden limitar los movimientos y distorsionan la forma y el tamaño de la piel . Granuloma piógeno Falta de epitelizacion de una herida con desarrollo exuberante del tejido de granulación, se debe habitualmente a infecciones o a presencia se cuerpos extraños que perpetúan la secreción Ceden con debridacion amplia y remoción de las causas biológicas o mecánicas que perpetúan el defecto. Cicatriz hipertrófica La superficie es irregular, no sale de los límites de la herida y presenta algunos anexos cutáneos, son consecuencia de suturas bajo tensión, suelen observarse en heridas con un largo proceso de cicatrización con abundante tejido conectivo de reparación. Contractura ( Dupuytren) La contractura de Dupuytren es una contracción progresiva de las bandas de tejido fibroso (denominadas fascias) del interior de las palmas de las manos, provocando una retracción de los dedos que finalmente provoca que la mano parezca una garra. 23 TEMA 12 DEFECTOS DE CICATRIZACION Dehiscencia Se le llama así a la falta en el proceso de la cicatrización con apertura espontanea de la herida. Suele acontecer en el momento en que se retiran los puntos de sutura o antes si hay un error técnico y se exponen en factores que retrasan la cicatrización. Eventración Se llama eventración a la dehiscencia de la pared abdominal con salida de las vísceras en ella contenidas. Dicha complicación habitualmente se anuncia por la salida de líquido serohemático por la herida, hacia el tercer día post operatorio, constituye una urgencia quirúrgica y debe reconstruirse la pared abdominal. Elementos: Anillo Saco Contenido Tipos de eventración Eventración crónica: Tumor herniado Causas: Congénitas Causas imputables del enfermo Causas imputables del cirujano Causas imputables post operatorias Eventración aguda: desunión y separación precoz , parcial o total de los labios de la herida quirúrgica. Causas Factores predisponentes Factores desencadenantes 24 Fistula Consiste en la falta de epitelización de una lesión o herida, la forma de trayecto anormal, que comunica un foco patológico con el exterior, por el orificio se aprecia la salida de pus o un líquido orgánico desviado de un camino ordinario. El manejo puede ser complejo dependiendo de los órganos involucrados. Clasificación internas o externas simples o complicadas flujo alto o flujo bajo Tipo I, II,III, IV Ulceración Se llama ulcera a toda herida o lesión que no llega a epitelizar, independientemente que tenga tejido de granulación o que no lo tenga. Se forman por traumatismo repetitivo o agresión química en tejidos desprovistos de inervación y de irrigación adecuada. Clasificación Estadio I: Manifestaciones observables de a pie integra Estadio II: pérdida parcial del grosor de la piel Estadio III: Perdida total del grosor de la piel que implica lesión o necrosis del tejido subcutáneo Estadio IV: Perdida total del grosor de la pie con destrucción extensa, necrosis de tejido o lesión en el musculo, el hueso o as estructuras de sostén. 25 TEMA 13 CEyE (CENTRAL DE EQUIPOS Y ESTERILIZACION) Se considera que dentro del campo de la asepsia médica y quirúrgica, la central de equipos y esterilización (CEyE) juega un papel determinante en el control de gérmenes patógenos en las instituciones de salud, ya que en éstas la preocupación ha sido constante para evitar la propagación de enfermedades transmisibles. Esta inquietud ha sido progresiva, por lo que ha llevado a buscar métodos efectivos, eficaces y económicos. La CEyE es el servicio responsable de obtener, limpiar, preparar, esterilizar, controlar y suministrar a todos los servicios de la institución los insumos necesarios para las actividades en los campos médico y quirúrgico. Objetivos: 1. Asegurar continua y oportunamente, la distribución o entrega del material y equipo que los servicios demanden de acuerdo con sus necesidades. 2. Proporcionar al material y equipo el procesamiento de esterilización, dependiendo de su naturaleza. Áreas de CEyE La distribución de áreas será preferentemente en forma de “U” para respetar el ciclo “Sucio, limpio, estéril”, con un mínimo de siete áreas específicas; no necesariamente deben ser distribuidas en forma de “U”, sino en cualquier otra forma, pero respetando el ciclo mencionado, sin que éste se cruce. 26 Tales áreas son: Área de recepción y limpieza (contaminada o roja). En esta área se realiza la recepción del material y equipo contaminado, llevando un control del mismo. Debe contar con espacio para tarjas de lavado manual y lavador de ultrasonido para efectuar un lavado eficiente del equipo e instrumental. Área de trabajo limpio (limpia o azul). En esta área se revisa todo el material y equipo que ha sido descontaminado y lavado para que una vez limpio se empaque, etiquete y se deje preparado para su esterilización. Áreas separadas. Por su naturaleza y tipo de preparación comprenden: a) Área de preparación de líquidos con sus departamentos de preparado, tapado y etiquetado, así como carro para esterilizar. b) Área para preparación de guantes, la cual debe estar cerrada considerando que el talco que se utiliza es de fácil diseminación y puede ser vehículo contaminante. En esta área es indispensable contar con ventilación controlada, lavadora, secadora, entalcadora, mesa de preparación, probadora de guantes, zona de aireado, envoltura y etiquetado, y un carro esterilizador. Área de esterilización. Aquí se localizan los esterilizadores, que pueden ser de aire seco, vapor saturado o gas. Debe haber espacio suficiente para acomodar los carros llenos mientras se enfría la carga, ya que no deben manejarse mientras estén calientes, y para el aireador en caso de contar con esterilizador de gas. Área de almacenamiento (estéril o verde). Esta área es para almacenar material y equipos estériles electromédicos; debe estar lo más alejada posible de las áreas de recepción de material sucio, lavado y entalcado de guantes para mantenerse completamente libre de riesgo de contaminación. En esta área debe colocarse en anaqueles el material fijo y el de uso frecuente. El equipo electromédico se colocará en un espacio de fácil acceso para su entrega. Área de entrega. Lugar limpio para proporcionar al personal de los diferentes servicios el material, equipo y aparatos que soliciten de acuerdo con sus necesidades. 27 TEMA 14 ESTERILIZACION Y ANTISEPTICOS Esterilización Este proceso es el primordial en la asepsia del área quirúrgica, ya que destruye todo tipo de vida microbiana. Su objetivo es justamente eliminar todo tipo de vida microbiana, incluyendo las esporas del material y equipo clínico. La tecnología actual para lograr la esterilización se efectúa por diferentes sistemas, basados en la utilización de agentes físicos (calor seco y húmedo, radiaciones con rayos γ y electrones), agentes químicos (gases de óxido de etileno y formaldehído; líquidos como el ácido perácetico; y en combinación como el gas plasma obtenido del peróxido de hidrógeno) y temperatura alta (por calor seco y húmedo) y baja (gases, líquidos o radiaciones) En cuanto al volumen total de dispositivos médicos para esterilizar, es en orden descendente, mediante óxido de etileno, radiaciones, vapor saturado y otras técnicas alternas. Monitoreo integral Para garantizar la esterilización debe estimarse el uso de productos que ofrezcan un monitoreo integral tanto en la carga, como en los paquetes, equipo, el proceso de exposición y registros. Control de carga Este asegura la observancia de la esterilización de material y equipo mediante indicadores biológicos que contengan esporas específicas de B. stearothermophilus para el vapor y de B. subtilis para el óxido de etileno, este control debe ser diario y en cada carga, en especial a la instalación y reparación del esterilizador. Este método es confiable y disminuye la incidencia de infecciones de la contaminación exógena; su lectura es rápida y puede efectuarse entre 1 a 3 h en modelos específicos. Control de paquetes Indicadores e integradores químicos atóxicos, disponibles en tiras o sistemas cerrados, respectivamente, y de fácil lectura, permiten confirmar el cumplimiento de los parámetros de esterilización de cada paquete. Los parámetros de esterilización por alta temperatura son: vapor, temperatura y tiempo; y por óxido de etileno, concentración de gas, humedad relativa, temperatura y tiempo.El control de paquetes facilita la distinción de paquetes procesados y no procesados, su frecuencia debe ser diaria y en cada paquete. 28 Control de equipo Este control de fácil lectura verifica el funcionamiento del esterilizador por vapor saturado, según condiciones establecidas, y detecta oportunamente sus fallas. Debe realizarse diariamente para detectar problemas ocasionados por infiltración de aire o vacío inadecuado durante el ciclo de escape del vapor. Control de exposición El uso de cintas indicadoras de esterilización por vapor saturado, muestra la evidencia de haber expuesto los paquetes al proceso correspondiente, además de que el adhesivo que contiene permite un sellado seguro y de fácil remoción de éstos, independiente del material de elaboración de las envolturas. Si se carece de etiquetas de registro de contenido, se puede rotular sobre la cinta indicadora. Control de registros Un registro diario y continuo de los procesos de esterilización por temperatura alta y baja, proporciona, entre otras cosas, el control de equipos y materiales procesados, rastreo de paquetes inadecuadamente procesados, el registro de reparaciones y mantenimiento del equipo y la información necesaria para actuar oportunamente ante problemas Este control puede hacerse en libretas, formularios, gráficas, fichas y etiquetas. Su frecuencia debe ser diaria. Antisépticos. Los descontaminantes y antisépticos son agentes destructores de poblaciones Microbiana, los antisépticos como compuestos químicos a utilizar en la piel o mucosas de los seres vivos para limitar la colonización de microorganismos. Los factores que influyen en la acción recíproca entre el agente destructor y los microorganismos, son: Tipo de agente destructor. Los agentes destructores se clasifican conforme a: Capacidad de destrucción: Nivel alto: los que destruyen todos los microorganismos, con excepción de un gran número de esporas bacterianas (glutaraldehído, formaldehído, ácido peracético, peróxido de hidrógeno) siempre y cuando se empleen adecuadamente las concentraciones o en tiempos prolongados de exposición. Nivel intermedio: los que eliminan el Mycobacterium tuberculosis, bacterias vegetativas y la mayor parte de virus y hongos. (Alcohol, clorhexidina, biguanidina, fenol, sustancias liberadoras de halógenos). Nivel bajo: Los que destruyen casi todas las bacterias y algunos hongos y virus (compuestos de amonio cuaternario, fenol). 29 Componentes químicos que poseen: Aldehídos: formaldehído, glutaraldehído. Peroxígenos: peróxido de hidrógeno, ácido peracético. Alcoholes: etílico, isopropílico. Biguanidina: clorhexidina. Compuestos de amonio cuaternario. Fenoles. Sustancias liberadoras de halógenos: compuestos clorados, compuestos de yodo y yodóforos. Acción específica: Bactericidas. Esporicidas. Fungicidas. Parasitocidas. Virucidas. Presencia de material orgánico La adhesión de material orgánico en las superficies vivas o inertes aumenta la carga bacteriana, misma que se interpone entre el agente destructor y el microorganismo patógeno, reduciendo su actividad antimicrobiana. Este material puede eliminarse mediante un detergente enzimático con Ph neutro, espuma controlada que actúe de preferencia en corto tiempo, a temperatura ambiental, económico, práctico, que no lesione la piel y proteja el instrumental. PH de un medio La vitalidad de las bacterias requiere de una reacción neutra o ligeramente alcalina. Un agente ácido actúa letalmente sobre las bacterias, en tanto que los alcalinos desencadenan disociación iónica produciendo su muerte. 30 TEMA 15 METODOS DE ESTERILIZACION Esterilización por medios físicos El calor es una forma básica de energía que se transfiere del agente esterilizador al objeto o receptor a través de fenómenos de conducción, convección e irradiación. Es un agente destructor de la vida microbiana que se utiliza en forma seca o húmeda, en relación con el factor tiempo, por lo cual debe considerarse el punto térmico mortal, que depende de la relación temperatura y tiempo para alcanzar la muerte de los microorganismos. Esterilización por calor seco Este método se lleva a cabo generalmente en laboratorios clínicos e industrias. Si la esterilización por calor seco no reúne las condiciones para lograr el objetivo señalado, solamente se conseguirá la destrucción de algunas formas vegetativas o se logrará un medio propicio para la proliferación de éstos, como sucede al usar inadecuadamente el horno de aire caliente. Objetivos: Esterilizar objetos que pueden ser dañados por calor húmedo. Esterilizar anhídridos (polvos, grasas, aceites) que, por sus componentes, el calor no penetra en ellos. Se caracteriza porque requiere altas temperaturas, tiempo prolongado y penetración lenta en los materiales. El método de esterilización por calor seco más utilizado es por medio de esterilizadores de calor seco accionados con gas o electricidad, como el horno de aire caliente. Esterilización por calor húmedo (vapor saturado) Sistema económico, rápido, con gran poder de penetración, acción microbicida alta por coagulación de proteínas (hidrólisis) en tiempo corto, no deja residuos y de fácil control del proceso. Las fases del proceso de esterilización por vapor saturado son eliminación del aire de la cámara y de la carga , ya que la presencia de éste impide la penetración del vapor al material a esterilizar; esterilización en la que los parámetros correspondientes al tiempo (4 a 7 o 15 a 20 min), temperatura (134 a 135 o 120 a 121 °C) y presión (32 o 20 lb) guardan relación para lograr la destrucción de formas vegetativas y esporuladas por desnaturalización; sacar el vapor de la cámara y de la carga y posteriormente el periodo de secado. Objetivos: Destruir toda forma de vida microbiana en material o equipo quirúrgico. Proporcionar seguridad al paciente. 31 El método de elección por calor húmedo es el de vapor saturado, el cual reúne las siguientes características: Destrucción de toda forma microbiana. Alta capacidad de penetración de vapor saturado. Ausencia de residuo tóxico en material y equipo esterilizado. Se transfiere por convección y radiación. Por las características mencionadas y las correspondientes a los microorganismos, agente destructor, tipos de muerte celular y naturaleza del material y equipo, este método es el idóneo en el ambiente sanitario asistencial por medio de esterilizadores por vapor saturado. Esterilizador por vapor saturado Éste es un aparato de cierre hermético donde se obtiene vapor a presión suficiente para lograr la esterilización. Su funcionamiento se apoya en la ley de Gay- Lussac, que dice: “Los gases a presión constante aumentan su volumen en forma proporcional al aumento de su temperatura”. El esterilizador por vapor saturado es un aparato cuyo manejo puede ser manual o automático, y desde el punto de vista de su productividad en los ciclos de esterilización, es ciclomático o de prevacío. Ambos consumen energía eléctrica y vapor para su funcionamiento, no así en cuanto al tiempo de los ciclos de esterilización, ya que los esterilizadores de prevacío utilizan menor tiempo y mayor temperatura debido a la bomba de vacío que retira el aire de la cámara en forma mecánica. Esterilizador ciclomático Es un aparato de acero inoxidable que consta de dos recipientes cilíndricos o cúbicos, contenidos uno dentro del otro, y denominados cámara interna o chamber y cámara externa, camisa o jacket, respectivamente, que se comunican entre sí a través de perforaciones en la parte interna posterior, donde entra el vapor que proviene generalmente de la línea principal de abastecimiento, o bien, a partir de la cámara generadora de vapor del aparato. Ambas cámaras están controladas por manómetros que indican los cambios de presión; el manómetro de la cámara interna o “chamber” marca presiones positiva y negativa, en tanto que el correspondiente a la cámara externa o “jacket”, marca presión positiva. Este aparato funciona con energía eléctrica y vapor, necesita el agua de un depósito, cuyo control de llenado es por medio de nivel de agua que se encuentra en la cara anterior del esterilizador. A medida que el vapor ingresa a la cámara interna, el aire contenido en ésta se desplaza al exterior a través de una válvula de escape ubicada en la parte anteroinferior de esta cámara, esta válvula se comunica mediante un filtro a un importante mecanismo, la “trampa de vapor”, la cual funciona mediante un fuelle que contiene alcohol etílico, al calentarse éste por el vapor, se expande y empuja la punta hacia el orificio, cerrando así el circuito de vapor; es así como se mantiene constante la temperatura necesaria (121 a 134 °C) para cada ciclo de esterilización. 32 TEMA 16 CONCIENCIA QUIRURGICA El reconocimiento y aceptación de un principio de conducta obligada. La conciencia quirúrgica afecta a la protección del paciente en el área quirúrgica. Protección del paciente Ya que en el área del quirófano el paciente puede ser afectado se requiere tener responsabilidad de protegerlo por medio de vigilancia en periodos preoperatorio, intraoperatorio y postoperatorio. Riesgos Peligros eléctricos. Movilización y ubicación. Ansiedad y miedo. Tiempo perdido innecesariamente. Protección medio ambiente. Trauma psicológico. Pérdida de la técnica aséptica. La ética quirúrgica inseparable de la conciencia quirúrgica. Respeto como persona. Comunicación de un incidente. Honestidad. Debilidades Apatía en el equipo. Estrés, fatiga. Problemas personales. Relación con el equipo. 33 TEMA 17 ASEPSIA Ausencia o carencia de materia séptica; o sea es la falta o inexistencia de microbios y bacterias que puedan causar infección. Asepsia por campos: En las intervenciones quirúrgicas deben prepararse los campos operatorios estériles, por lo que una vez desinfectada la zona a intervenir deberán colocarse los campos estériles impermeables sujetados por puntos de sutura o pinzas de campo. Campo operatorio: 1. Abdomen: Se comienza la asepsia en el ombligo, ya que esta área contiene secreciones y bacterias. Después se limpia el abdomen con una gasa desde el ombligo hacia afuera con movimientos circulares (centro a la periferia). Verificar que la solución no se haya acumulado bajo el paciente. 2. Vaginal: Posición ginecológica. Se comienza con la parte interna de las piernas de arriba hacia abajo, de lo limpio a lo sucio, posterior mente se realiza limpieza de la pelvis, los labios mayores, menores, el periné y la cavidad vaginal es independiente. 3. Mamaria y torácica: operación reconstructiva, su área de preparación es de la barbilla hasta el ombligo. Extirpación de un tumor, la mama se prepara desde la clavícula hasta el borde de la parrilla costal. Mastectomía radical: Su preparación es desde el cuello, hombro de lado afectado, tórax hasta la superficie de la mesa de operaciones y abdomen (todas las anteriores del centro a la periferia). 34 TEMA 18 ANTISEPSIA El prefijo "anti", significa contra, y podemos definirla como el proceso que, por su baja toxicidad, se utiliza para la destrucción de microorganismos presentes sobre la superficie cutáneo-mucosa. Este término tampoco implica la destrucción de todas las formas de vida. Antisépticos: Agentes químicos aprobados para ser empleados sobre la piel y que inhiben el crecimiento y la reproducción de los microorganismos. Se usan para limpiar y pintar el sitio quirúrgico, ya si reducir al mínimo el número de microorganismos. Requerimiento general: Los frascos de soluciones se dispondrán en frascos estériles de tapa de rosca. Todas las soluciones tendrán una correcta y completa identificación, especificándose: nombre del producto, concentración, solvente, lote, fecha de confección, fecha de vencimiento y departamento-uso a que estén destinadas. Para la preparación de soluciones, debe contarse con los medios de medición, cristalería y equipos verificados para su uso (potenciómetros, balanzas y otros). Las soluciones acuosas deben prepararse con agua destilada o desionizada y estéril. Llevar control de vencimiento de las materias primas utilizadas en las soluciones antimicrobianas. Con relación al uso y conservación de soluciones antisépticas: La piel debe limpiarse antes de aplicar la solución antiséptica, con el fin de eliminar el posible detritus y sustancias orgánicas que limitarían o inactivarían la acción del producto. Se elegirá el antiséptico adecuado, dejándolo actuar el tiempo necesario para evitar las reacciones tóxicas o favorecer la aparición de resistencia, usándose la concentración recomendada. Las diluciones preparadas deberán llevar fecha de preparación y fecha de caducidad. No se mezclarán antisépticos. No trasvasar el antiséptico de su envase original. Los envases se mantendrán tapados para evitar su contaminación y cambios en la concentración. El envase del antiséptico no contactará con el paciente, con gasas o con otros utensilios de cura. Cuando se utilicen para la limpieza de heridas, estas se deberán limpiar previamente con agua y jabón. Factores que afectan la desinfección: Grado y localización de la contaminación microbiana. Poco cuidado con los recipientes. Resistencia innata de los microorganismos. Concentración y actividad de los desinfectantes. Factores químicos y físicos. 35 Presencia de materia orgánica e inorgánica. Presencia de inactivadores desconocidos. Duración de la exposición. Procedimiento: Físicos o mecánicos: fregado, cepillado y lavado. Químicos: uso de antisépticos. Primera etapa: Tiene la finalidad de eliminar la descamación de la piel, así como otras impurezas. Es muy efectiva porque elimina la grasa y los desechos cutáneos. Consiste en realizar un lavado mecánico y energizo de la piel durante un minuto, posteriormente se seca y se vuelve a colocar jabón antiséptico sobre otra gasa seca, lavándose la región enérgicamente durante 3 minutos. Se repite mínimo tres veces. Después de haberla secado se coloca alcohol isopropílico solo o mezclado con algún colorante que sirva para marcar. Segunda etapa: Al finalizar el lavado mecánico, el primer ayudante humedece en la solución antiséptica sólo la mitad de la gasa montada en una pinza de aro. Y para no derramar el antiséptico sobre el suelo y la mesa operatoria, lo debe sostener horizontalmente manteniéndolo en su recipiente bajo una gasa. Luego procede a llevar la gasa montada al sitio de la incisión para iniciar desde ahí con movimientos circulares del centro hacia la periférica hasta alcanzar los límites de la región, teniendo presente que mientras más amplia sea la preparación, mayor tan bien será el margen de seguridad. La desinfección debe cubrir ampliamente el campo operatorio con la intención de prever la posibilidad de extender la incisión durante el acto operatorio. Como regla general, la antisepsia ha de abarcar entre 15-30 cm. En torno a la línea del futuro corte. 36 Antisepsia en regiones anatómicas específicas: Intervenciones de los ojos: Para la ocular, el procedimiento de antisepsia se inicia en primer lugar con la limpieza de los párpados y las zonas periorbitarias, con un antiséptico que no manche. En segundo lugar se debe irrigar el saco conjuntival con un agente no tóxico del tipo cloruro de benzacolonio y, en tercer lugar, se debe hacer un lavado enérgico con Phisohex de la región adyacente al ojo. Pabellones auriculares, cara y nariz: En estos casos se debe limpiar una región adyacente tan extensa como sea posible. Luego se deben utilizar torundas de algodón para realizar el aseo de la nariz y pabellones auriculares. Cuello: el aseo de esta región incluye la cara lateral del cuello hasta el maxilar inferior, la parte superior de los hombros y la cara anterior del tórax, casi hasta una línea que pasa a nivel de los pezones. Hombro: Para efectuar la antisepsia de esta región se debe sostener el brazo en elevación, tomándolo de la mano y elevado ligeramente el hombro. Operaciones toracoabdominales: Para la asepsia se debe mantener el brazo en alto. El área puede incluir la axila, el tórax y el abdomen, desde el cuello hasta la cresta iliaca. Cuando se trata de intervenciones en la región lumbar, la preparación se extenderá por arriba hasta la axila y por abajo hasta el pubis. El área también se extiende por debajo de las líneas medias, anteriores y posteriores. Mastectomía radical: Para realizar el procedimiento de asepsia se sostiene en elevación el brazo del lado opuesto afectado, tomándolo de la mano y levantando ligeramente el hombro y la axila. La antisepsia de esta región incluye el hombro, brazo hasta debajo del codo, axila y pared torácica, desde la línea que queda a nivel de la mesa de operaciones hasta el esternón. Extremidad superior: Para este procedimiento se sostiene el brazo por la mano y se eleva ligeramente el hombro de la mesa. El área de antisepsia incluye la circunferencia entera del brazo hasta la muñeca, la axila, sobre el hombro y la escápula. Codo y antebrazo: El procedimiento se realiza con el brazo en elevación sosteniéndolo de la mano. Mano: Para empezar el procedimiento se sostendrá el brazo con el codo, de tal manera que se pueda friccionar la circunferencia entera. El área de antisepsia incluye la mano y el antebrazo hasta unos 7,5 cm, por debajo del codo. 37 Recto y periné: El área de antisepsia incluye, el pubis, los genitales externos, el perineo, y el ano, la cara interna de los muslos. La limpieza se inicia sobre la zona del pubis hacia abajo en dirección de los genitales y el perineo. Se debe desechar la gasa después de pasarla por el ano. La cara interna del tercio superior de ambos muslos se limpia con gasas separadas. Previamente se debe preparar el área rectoperineal con el paciente en posición de litotomía; siguiendo después con la preparación abdominal en cubito dorsal. Cirugia vaginal: Previamente se debe colocar un campo impermeable debajo de las nalgas. El área de antisepsia incluye el pubis, la vulva, los labios, el perineo, el ano y la zona adyacente, y la cara interna del tercio superior de los muslos. La vagina se prepara al final. Comenzar la antisepsia en el área del pubis, frotando hacia abajo en dirección de la vulva y el perineo, desechando la gasa al pasar por el ano. Las caras internas de los muslos se frotan con gasas distintas de los labios mayores hacia fuera. La vagina se limpia con gasas en pinzas después de haber limpiado las zonas circundantes externas. El agente antiséptico debe aplicarse generosamente en la vagina ya que la mucosa vaginal tiene muchos pliegues y hendiduras que no se limpian fácilmente. Cadera: Previamente la pierna del lado afectado se debe levantar sosteniéndola justamente por debajo de la rodilla. El área de antisepsia incluye el abdomen en el sitio afectado, la región desde el muslo hasta las rodillas, las nalgas hasta la región que colinda con la mesa, las ingles y el pubis. Rodilla y región distal de la pierna: el procedimiento se inicia con la pierna apoyada sobre el pie. El área de antisepsia incluye la circunferencia completa de la pierna y se extiende desde el pie hasta la región superior del muslo. Pie y tobillo: Para iniciar el procedimiento se sostiene el pie al nivel de la rodilla. El área de antisepsia incluye el pie y la circunferencia completa de la región inferior de la pierna hasta la rodilla. Muslos: Para iniciar el procedimiento es conveniente levantar la pierna sosteniéndola por el pie y el tobillo. El área de antisepsia incluye la circunferencia completa del muslo y la pierna hasta el tobillo, sobre las caderas y as nalgas hasta la línea de la mesa, la ingle y el pubis. Regiones para aplicación de injertos: Cuando se trata de un brazo y una pierna, estas deben sostenerse en elevación para facilitar el aseo del miembro en toda su extensión. Para la preparación de estas regiones se utilizan una mesa para la zona receptora y otra para la zona dadora, el procedimiento se inicia con un lavado enérgico, empezando con la zona donadora. 38 TEMA 19 MANEJO DE PINZA BARD- PARKER La pinza de traslado es una herramienta que se usa para manejar el manejar el material estéril; estos artículos estériles pueden tomarse sin ser contaminados usando una pinza de ramas largas. Estas pinzas para el manejo de material estéril se mantienen sumergidas en envases con solución aséptica y se emplean de manera que no contaminen y puedan introducirse nuevamente en la solución Son de acero inoxidable de fuerte consistencia Sus ramas presentan dientes en la superficie interna: en la parte superior tienen una tapa de hule para protección de fuentes contaminantes. El frasco receptor es de acero inoxidable o de cristal y en su interior se encuentra un resorte colocado de tal manera que facilita la extracción y depósito de pinza. Objetivo general Mantener la esterilización del material o instrumental Pasar el material o instrumental estéril a otra área estéril Utilizadas para: 1. 2. 3. 4. 5. Extraer material de curación de una envoltura estéril Trasladar equipo de un lugar a otro, siempre y cuando sean distancias cortas Manejar la segunda compresa de envoltura de un bulto de ropa o instrumental. Extraer instrumental de sutura de un recipiente con solución antiséptica. Extraer instrumental y equipo de una caja hervidora. Procedimiento: Conservar las ramas de las pinzas en la solución antiséptica contenida en el recipiente Extraer las pinzas del recipiente, manteniendo sus ramas juntas, y cuidar que estas no toquen las paredes que no estén en contacto con la solución antiséptica Unir suavemente las ramas de las pinzas sobre le recipiente para eliminar el exceso de solución y evitar que toque los bordes del recipiente. Mantener siempre las pinzas con las ramas hacia abajo para evitar que la solución escurra hacia el mango de las pinzas. Mantener la inclinación de las ramas mientras se estén utilizando para evitar que toquen superficies contaminadas Lavar diariamente el recipiente y las pinzas y cambiar la solución antiséptica cada 24hrs para mantenerlas estériles. 39 TEMA 20 BULTO PARA CIRUGIA GENERAL Bulto quirúrgico Es un paquete que se somete al proceso de esterilización ya sea con vapor o gas óxido de etileno, el paquete contiene material entre el que se encuentra sabanas, batas y cubiertas todos esto con la finalidad de evitar la presencia de microorganismos y pongan n en riesgo la seguridad del paciente en la cirugía. Contiene: 3 batas quirúrgicas para cirujano, 1 bata quirúrgica para instrumentista, puños ajustables, tamaño mediano. 4 campos sencillos de 90 ±10 cm x 90 ±10 cm. 1 sábana superior o cefálica de 150 ±10 cm x 190 ±10 cm. 1 sábana inferior o podálica de 170 ±10 cm x 190 ±10 cm. 1 sábana lateral de 130 ±10 cm x 180 ±10 cm. 1 sábana hendida de 180 ±10 cm x 240 ±10 cm. 1 cubierta para mesa de riñón de 240 ±10 cm x 150 ±10 cm. 1 funda de mesa mayo con refuerzo de 50 ±10 cm x 140 ±10 cm. 4 toallas absorbentes de 40 ±5 cm x 40 ±5 cm. Manejo el bulto 1. Revisar su envoltura verificando que no existan rasgadura del mismo, en caso de existir, el bulto de ropa será considerado NO ESTÉRIL O CONTAMINADO. 2. Verificar método de esterilización utilizando, fecha de proceso y caducidad de acuerdo al método de esterilización. 3. Retirar la cinta testigo de la envoltura original. 4. El gran paquete de ropa se ubica de la mesa accesoria. Las cubiertas siempre se tiran hacia la persona que está abriendo el paquete, esto para que el brazo no se extiendan sobre el área estéril. 5. Tome el borde solamente el borde de la sabana o cubierta. 6. Tome el borde solamente el borde de la sabana o cubierta. 7. La segunda cubierta será retirada con las pinzas de traslado, lo cual dará continuidad al proceso, cuando la instrumentista se encuentre vestida, con ropa estéril, lo cual dará la seguridad que el procedimiento es realizado libre de contaminación. 40 TEMA 21 MANEJO Y ABERTURA DE BULTOS ESTERILES Bulto quirúrgico El bulto quirúrgico es un paquete que contiene material que ha sido esterilizado que se utiliza para impedir o disminuir el riesgo de la transmisión de microrganismos desde el equipo quirúrgico o el propio del paciente hasta la herida quirúrgica abierta. Formas de entregar y recibir el bulto: Cuando se entrega material durante la organización de la cirugía y el instrumentista ya está lavado, el circulante abre los artículos y los ofrece de manera aséptica. Las bandejas u otros artículos envueltos se abren tirando suavemente del extremo superior del envoltorio hacia fuera y hacia abajo. Luego se toma los extremos laterales, seguidos del extremo más cercano. El instrumentista puede tomar el artículo directamente o el circulante puede colocarlos sobre superficie estéril sin contaminar el objeto (ej. Bandeja, instrumental) o la superficie estéril. Bultos grandes Son los que contienen ropa, batas, toallas y compresas. Es el primero en abrirse. Se abre sobre la mesa auxiliar (centro del área de trabajo del instrumentista) Después de la apertura de este paquete se continúa con el instrumental, las suturas, y los demás artículos estériles sobre la superficie cubierta y luego se dispondrán con un orden lógico. 41 Cada que abra un envoltorio Verifique su integridad externa y los indicadores químicos de exposición al proceso de esterilización. Verificar visualmente su integridad del envoltorio. Técnica de apertura: 1. Coloque el paquete en el centro de la mesa auxiliar y oriéntelo de manera que los externos largos del envoltorio externo se alineen con la parte larga de mesa. 2. Si el paquete demasiado grande y se ha envuelto como cuadrado, tome los bordes plegados en la parte superior con las dos manos y tire los bordes hacia usted. 3. Muévase hacia el lado opuesto de la mesa y repita este proceso del otro extremo del paquete. Deje unos 2.5 cm de margen entre el borde libre del campo y su mano que no está estéril. Apertura de la bandeja instrumental 1. Colocar la bandeja sobre una mesa pequeña 2. Oriente los artículos de manera que el extremo del envoltorio que tomara primero sea el que quedara más lejos de usted. El extremo se mueve desde su cuerpo hacia el borde de su mesa y se deja caer con suavidad. 3. Abra los extremos de los lados. El extremo más cercano a su cuerpo será el último en abrirse y deberá dejarlo caer con suavidad hacia usted. 4. Vista las mesas pequeñas de igual manera. Coloque el campo sobre la mesa. Tome solo los bordes del campo y despliegue el extremo más alejado de su cuerpo. Después de dejar ese extremo, los siguientes deben abrirse de manera que su brazo y su mano no crucen la superficie estéril. 42 Apertura de bolsas dobles laminadas 1. Se entregan directamente al instrumentista (A) 2. Los paquetes de sutura se pueden dejar caer sobre el campo (B) 3. Se tira de las pestañas superiores del envoltorio y abriendo el paquete hasta la mitad. 4. Luego se abre rápidamente el resto del envoltorio externo, con el cual el paquete interno se impulsa fuera del envoltorio externo y cae sobre el campo quirúrgico. 5. Debe de tener mucho cuidado de no inclinarse cuando se lanzan los artículos hacia el campo y que los artículos salgan disparados más allá del campo y caigan al suelo. 43 TEMA 22 LAVADO DE MANOS CLINICO Causa una significativa reducción de la portación de microorganismos en las mismas y produce una reducción de la morbilidad y mortalidad por infecciones asociadas al cuidado de la salud (IACS). Lavado clínico: Eliminar microorganismos contaminantes derivados del contacto con superficies (vivas y/o inertes) y mantener una acción antimicrobiana sobre la flora habitual de las manos. Prevenir infecciones asociadas al cuidado de la salud que incrementen su morbimortalidad y los costos hospitalarios. 44 TEMA 23 LAVADO DE MANOS QUIRURGICO Disminuir el número de microorganismos existentes. Cumplir con una norma de quirófano. Darnos seguridad durante una intervención quirúrgica y así proteger al paciente. El lavado quirúrgico de manos consta de tres tiempos. El lavado es de diez minutos de manera escrupulosa. Los movimientos en uñas y codos se realizan 20 veces, en las otras áreas se efectúan 10 veces. Primer tiempo: 1. Mojarse las manos, antebrazos y codos y depositar jabón en el cepillo 2. Tallar en forma circular o de arriba abajo las palmas. 3. Se continúa con movimiento de arriba hacia abajo en los espacios interdigitales. 4. Continuar con lechos ungueales. 5. Pasar al dorso del mando. 6. Bajar tallando hasta el tercio medio del brazo, con movimientos circulares o de arriba hacia abajo. 7. Tallar el codo 20 veces. 8. Dejar actuar el jabón. 9. Pasar ala otra mano y repetir los pasos anteriores. 10. Segundo tiempo: 1. Enjuagar la primera mano, entrando y saliendo del chorro de agua sin regresar, dejando, escurriendo el agua de la mano al cómo. 2. Repetir la técnica anterior hasta el tercio medio del antebrazo. 3. Enjuagar el cepillo y realizar lo mismo en la otra mano. 4. Tercer tiempo: 1. 2. 3. 4. 5. Enjuagar la primera mano de la misma forma, entrando y saliendo sin regresar. Repetir la técnica hasta la muñeca. Enjuagar el cepillo y realizar lo mismo en la otra mano. Al terminar se deja caer el cepillo a la tarja. Se enjuaga la primera mano, entrando y saliendo del chorro sin regresar, después con la mano opuesta. 6. Mantener las manos a distancia del hombro para que el agua vaya de las manos a los codos. 45 TEMA 24 VESTIDO DE BATA QUIRURGICA Para que el ambiente del quirófano sea lo mas limpio posible, son necesarias vestimentas quirúrgicas especiales. La primera persona del grupo quirúrgico “estéril” que entra a la sala de operaciones el instrumentista, vistiendo su bata sin auxilio, siguiendo una técnica llamada “Autónoma”: Vestido de bata quirúrgica autónomo 1. Realizar lavado de manos quirúrgico. 2. Secado de manos y brazos 3. Vestido de la bata: *Tomar la bata del bulto de ropa expuesto, con un movimiento de presión firme y levantarla verticalmente sin tocar ningún otro elemento. *Alejarse hacia un área libre, para tener espacio y la libertad de no contaminar. *Identificando las partes de la bata, se lleva el extremo que tiene las mangas hacia arriba y desdoblándolos se deslizan los dedos sobre el borde superior hasta encontrar el borde de entrada de las mangas. *Sosteniendo la bata a la altura de los hombros se introducen las manos en las mangas correspondientes (forma simultánea) *El circulante parado atrás de la persona instrumentista tracciona la bata por la superficie que queda excluida. *Las manos del instrumentista quedan dentro de la manga sin asomar por los puños elásticos. El circulante, siempre parado en la espalda de la persona que se viste, anuda las cintas pequeñas, empezando por cuello y finalmente las cintas grandes de la cintura. 46 Vestido de cirujanos y ayudantes. Ellos se visten y se enguantan con ayuda del instrumentista por lo que se le conoce como “asistida”. Colocación de bata. 1. El instrumentista vistiendo bata y guantes estériles, extiende una toalla de secado y la coloca sobre la persona que se vestirá. 2. Enseguida el instrumentista toma una bata estéril y sujetándola por el cuello la extiende hacia abajo sin llevar sus manos más allá del nivel de su propia cintura y sin tocar a la instrumentista. 3. Tomando los hombros de la bata por el anverso, la ofrece a la persona que se viste exponiendo a ella la superficie que estará en contacto con el cuerpo. Haciéndose visibles los orificios de las mangas para introducir las manos por ellas y deslizarlas a unos centímetros. La instrumentista suelta la bata sin tratar de llevarla hasta los hombros. Al igual la persona vestida no debe sacar las manos de las mangas. 4. E circulante anuda las cintas. TEMA 25 TECNICA DE ENGUANTADO El instrumentista debe siempre ponerse los guantes por el método cerrado, esto sin sacar las manos del puño elástico de la bata. Colocación de guantes técnica cerrada. 1. Identificar cual es el guante derecho y cual el izquierdo. 2. Colocar el guante ya sea derecho o izquierdo sobre la mano correspondiente (palma con palma- pulgar con pulgar) y los dedos del guante dirigidos al codo. 3. Siempre dentro de estoquinete el dedo pulgar sujeta el doblez del guante y en un movimiento envolvente, cubre el puño de la mano. 4. Se realiza el mismo procedimiento con la otra mano. 47 5. Por último se acomodan los dedos de los guantes. No permita nunca que la mano descubierta toque el borde del puño de la bata o del exterior del guante . Colocación de guantes Técnica abierta 1. El instrumentista identifica el guante derecho, que sujeta por el puño evertiéndolo, con los dedos del guante hacia abajo y la palma hacia la persona que los va a calzar. 2. Se sostiene el guante con firmeza y se extiende el puño con fuerza mientas que el cirujano introduce la mano en él. 3. El puño se dobla para cubrir el estoquinete de la bata del cirujano y se repite la maniobra con la otra mano. 48 TEMA 26 VESTIDO DE MESA RIN ON 49 TEMA 27 VESTIDO DE CHAROLA DE MAYO Técnica 1 3 2 4 5 6 50 TEMA 28 COLOCACION DE CAMPOS Campo estéril Es el procedimiento que se realiza para cubrir al paciente y las zonas circundantes con una barrera estéril que forme y mantenga un campo estéril durante la operación. Es la recreación de un campo de trabajo, se colocan: 1. Compresas de campo 2. Sabanas Posición específica para mantener las superficies estériles en las que se puedan colocar o apoyar: 1. Instrumentos estériles 2. Manos aguantadas sin contaminarse. Técnica de antisepsia Procedimiento: La preparación de la piel del paciente suele durar 5 minutos, pero puede extenderse en un mayor o menor tiempo según el área que va a preparar y a las instrucciones del cirujano. Este procedimiento se desarrolla en dos etapas: Técnica de colocación 1. COLOCACION DE CAMPO INFERIOR Sabana de pies (cubrir de genitales hacia abajo) 2. COLOCACION DE CAMPO SUPERIOR Sabana cefálica 3. COLOCACION DE COMRESAS Se colocan 4 compresas Se fijan con pinzas de campo 4. SE COLOCA SABANA HENDIDA 51 Ejemplo: 52 TEMA 29 TIEMPOS QUIRURGICOS Son llevados a cabo para la realización exitosa de una intervención quirúrgica. La técnica quirúrgica, además de ser metódica y exacta, debe ser conocida no solo por el cirujano sino por todo el personal comprometido en la cirugía. INCISION/ CORTE Proviene del Latín “icindere” se le dice incisión a la sección metódica de las partes blandas con instrumentos cortantes. Instrumental Bisturí Mangos de bisturí 3, 4, 7 Hojas de bisturí No.3 (10, 11, 12,15) No.4 (20-24) Tijeras de mayo Tijeras de metzenbaum 53 HEMOSTASIA Sirve para parar la hemorragia a través de la prensión a los vasos, ocluyen temporalmente Instrumental Pinza Halsted (de mosquito) Vasos pequeños Pinza Kelly Vasos de calibre mediano Pinza Pean Pinza Rochester Pinza de ángulo de Lower Pinza de Heiss Rochester Ranquin Pinza de Crille EXPOSICIÓN (SEPARACIÓN, TRACCIÓN) Apartar los tejidos interpuestos en el camino a recorrer hasta llegar a la zona donde se debe actuar. Instrumental Separadores Farabeuf Separadores Deabers Separador Richardson Separador Richardson –Eastman Separador Doyen Adson Gelpi Weitlander Beckman Adson Gelpi Weitlander Beckman 54 Adson Gelpi Weitlander Beckman Pinza de anillos Pinza de allis Pinza de duval Pinza de babcock DISECCION Consiste en dividir y separar las estructuras anatómicas, liberándolas del tejido conectivo circundante con la finalidad de alcanzar la exposición necesaria segmento que se desea operar Instrumental Pinzas de disección sin dientes Pinzas disección con diente SUTURA Es la aproximación de los tejidos con la finalidad de acelerar el proceso de cicatrización. Instrumental Sutura Porta agujas Pinzas diseccion Tijeras 55 TEMA 30 TIEMPO SEPTICO Es la serie de pasos que se llevan a cabo durante una intervención quirúrgica en los diferentes órganos o tejidos del organismo en las cuales existe una infección y/o bacteria como flora normal de los mismos; y que esta puede ser patógena para el tejido circundante. Objetivos Evitar la diseminación de procesos infecciosos a tejidos u órganos no contaminados. Evitar las contaminaciones de instrumental quirúrgico transoperatorias. Disminuir el riesgo de infección posoperatorio al paciente. Evitar la diseminación de células cancerígenas a tejidos sanos. Procedimientos quirúrgicos en los que se maneja tiempo séptico En todas las cirugías que se tenga que abrir cavidades sépticas o cuando la flora normal de una cavidad entre en contacto con otra que no es su ambiente. Inicia: En el momento en que se incide el órgano que se considera contaminado. Termina: Cuando se da el último punto en el muñón o al terminar de lavar se peritoniza cavidad. Resección intestinal. Debridación de accesos. Colecciones purulentas Tuberculosis con actividad del proceso infeccioso. Fasciotomias por estafilococos. Amputaciones por gangrena gaseosa. Enfermedades venéreas (VIH Sida, sífilis, VPH) Heridas expuestas potencialmente infectadas. Quemaduras infectadas Pacientes con virus de Hepatitis B y C. Septicemias. Meningitis. Técnica de Ejecución Estos procedimientos deben aplicarse de forma general en toda cirugía en la que haya riesgo de contaminación por infección o flora. 1. El enfermero instrumentista se calza doble guante al inicio de la cirugía. 2. Se colocará un campo extra en la parte podálica del usuario al inicio del tiempo operatorio. 3. Dejar sobre la mesa de mayo solo el instrumental y material necesario para el tiempo séptico. 4. Se colocará una pinza de Foester pinzada sobre el campo que cubre la mesa rectangular o de riñón, quedando los anillos al aire para poder tomar la pinza. (Si llega a tocar la pinza accidentalmente, hay que reemplazarla). 56 5. Todo material e instrumental que se requiera de la mesa de riñón se tomara con la pinza Foester cuidando de no contaminar la punta de esta. (el conteo de gasas y compresas se debe de hacer con la ayuda de la pinza). 6. El órgano o pieza quirúrgica que se considera contaminado debe salir del circuito quirúrgico en cuanto se retire de cavidad y debe entregarse al circulante. 7. Al término del tiempo séptico se protegerá la herida quirúrgica con una compresa limpia mientras se realiza el cambio de material e instrumental. 8. El instrumental contaminado se envuelve en el campo de la mesa mayo incluyendo la pinza Foester, se retiran punzo cortantes, y este a su vez se envuelve en un campo adicional y se entrega al circulante. 9. El enfermero circulante debe realizar un conteo para verificar que no quede nada dentro de cavidad. 10. La enfermera quirúrgica se retira el doble guantes (el contaminado) conservando el segundo par. 11. El enfermero quirúrgico deberá cambiar de guantes al cirujano y los ayudantes empleado técnica cerrada. 12. El enfermero instrumentista coloca campo limpio sobre la mesa de mayo para instalar nuevamente instrumental, para el cierre de cavidad hasta piel. Precauciones Conocer la programación de la cirugía. Conocer el tipo de cirugía donde se debe manejar el tiempo séptico. Valorar el diagnostico preoperatorio para prevenir todo lo necesario y evitar tiempos perdidos. Prevenir con doble guantes al equipo quirúrgico. Hay que recordar que para el cierre de cavidad (peritoneo, aponeurosis, etc.) se debe utilizar el instrumental y material no contaminado durante el tiempo séptico Registrar en la hoja de enfermería si se llevó a cabo el tiempo séptico. Tener la cuenta de compresas, gasas con raytex, agujas e instrumental antes del cierre del peritoneo y al término de cirugía. Al término de la cirugía el instrumental deberá ser sometido a lavado manual de ser posible con solución de hipoclorito. 57 TEMA 31 FUNCION DE ENFERMERA CIRCULANTE Enfermera circulante: Es la enfermera que realiza procedimientos generales y específicos de enfermería establecidos en el cuidado integral del paciente y es la enfermera NO estéril. Funciones: 1. Conocer los recursos técnicos o instrumentos de trabajo que permitan conocer la organización estructural y funcional de la unidad quirúrgica, unificar sistemas de trabajo, facilitar la supervisión, contribuir a la formación del personal y evaluar la atención del paciente. 2. Tomar nota del tipo de operación, horario y anestesia que se requiera. 3. Verificar la estricta limpieza de la sala de operaciones. 4. Probar las luces, aspiradoras, contactos y otros aparatos a usarse. 5. Recibir al paciente corroborando la identidad del mismo, así como la revisión del expediente clínico y la preparación física. 6. Colocar al paciente en la mesa de operaciones en la posición que requiera, la intervención quirúrgica, para facilitar el procedimiento 7. Ayudar a la instrumentista a vestirse. 8. Proporcionar el material y equipo que se necesite durante el acto quirúrgico, considerando los procedimientos de asepsia. 9. Conservar un ambiente óptimo de orden y limpieza en la sala de operaciones. 10. Administrar al paciente los medicamentos que requiera. 11. Recibir para su estudio, la pieza anatomo patológica en caso necesario. 12. Etiquetar todas las muestras para su análisis, con nombre completo, fecha de nacimiento, registro y diagnóstico del paciente, dejándolas en la sala, hasta que sean registradas y posteriormente confirmar que sean llevadas al laboratorio. 13. Contar las gasas y compresas antes de la cirugía, durante la intervención quirúrgica y antes de que el cirujano cierre la cavidad. 14. Anotar en la hoja de enfermería los medicamentos y los líquidos administrados, la condición general del paciente al finalizar el acto quirúrgico así como las observaciones específicas. 15. Trasladar al paciente a la sala de recuperación, con ayuda del camillero y entregarlo a la persona que se hará responsable de su atención inmediata. 16. Al terminar el turno, entregará la sala de operaciones limpia y en orden, conjuntamente con el personal de enfermería instrumentista. 58 TEMA 32 FUNCION DE ENFERMERA INSTRUMENTISTA Enfermera instrumentista. Es la enfermera especializada que trabaja con los cirujanos y equipo médico en sala de operaciones, Se define como enfermera estéril. Funciones. 1. Asiste al cirujano durante la operación. Pasando todo el instrumental u otro equipo de manera preestablecida. Es responsable del mantenimiento del orden del campo quirúrgico. Debe mantener la mesa de instrumental prolija, de tal manera que los materiales puedan ser tomados con rapidez y eficacia. Tendrá que anticipar los requerimientos del cirujano, observando el curso de la operación y conociendo los diferentes pasos para su desarrollo. Pasa el instrumental y otros materiales de manera apropiada, de modo que el cirujano no tenga que apartarse del campo operatorio para recibirlos. 2. Actúa como primer ayudante cuando el cirujano así lo requiera. Puede ser necesitada para separar tejido. Cortar suturas. Secar la sangre de la herida. Lavar la herida. La instrumentadora NO debe clampear tejido, suturar o alterar los tejidos del organismo (Ética de la instrumentista) 3. Participa en el recuento de gasas, agujas e instrumental necesario. Da cuenta del material utilizado durante la operación. Cuenta los elementos antes, durante y después de la operación, para asegurarse de que no se han olvidado en el campo quirúrgico. 4. Durante la cirugía, se encarga de: Identificar y preservar adecuadamente el material recibido. Es responsable de mantener la muestra obtenida de la manera indicada por el cirujano para facilitar su identificación. 59 TEMA 33 FUNCION DE ENFERMERA RECUPERACION La enfermera encargada de la recuperación, realiza las maniobras que se efectúan para llevar al paciente a normalizar sus funciones. Su objetivo es coadyuvar para que el paciente tenga una recuperación sin complicaciones, esto ocurre habitualmente dentro de un lapso de 30 días después de la operación. POST OPERATORIO INMEDIATO: Comprende las primeras 72 horas que siguen a la cirugía. En este lapso suelen presentarse complicaciones que pueden revertirse si son rápidamente identificadas. POST OPERATORIO MEDIATO: Comprende desde las 72 horas convencionales hasta la rehabilitación del paciente. En este lapso se realizan las actividades como: Traslado del paciente: De la sala de operaciones a la sala de recuperación anestésica. La posición del paciente en la camilla depende del tipo de cirugía efectuada. Controles: Presión arterial, pulso, respiraciones y temperatura, se registran en intervalos regulares de 15 a 30 minutos durante las primeras 3 horas. Posición: Se indica la posición que debe guardar el paciente en cama, las más comunes son: Posición de Sims. Fowler y shock. Movilización: Se les hace cambia de lao cada 30-60 minutos, y se estimula para que hagan inspiraciones profundas y tosan cada hora. Ingesta y excreta (control de líquidos). Cuidado de los tipos de drenaje (Sonda) Medicamentos. Oxigenoterapia. La enfermera encargada de la recuperación debe también cuidar las diferentes complicaciones en el postoperatorio: Hipoxia en el postoperatorio: Insuficiencia respiratoria. Colapso circulatorio y shock. Complicaciones gastrointestinales. Complicaciones urinarias. 60 TEMA 34 SALA SEPTICA Es el sitio donde se interviene quirúrgicamente a todo tipo de pacientes que padezcan una enfermedad infectocontagiosa, donde se aplican procedimientos y técnicas específicas encaminadas a evitar y prevenir la transmisión de los gérmenes patógenos. Manejo Intervendrán la enfermera instrumentista y dos enfermeras circulantes (una dentro de la sala y otra en el exterior. Antes de iniciar la cirugía se debe retirar de la sala: equipo, mobiliario y material que no se va a utilizar. Colocar en la puerta de la sala de operaciones un aviso que indique “Operación Séptica”. Limitar y controlar el tránsito de personal, material y equipo durante el transoperatorio. Evitar que el expediente sea introducido a la sala. Lavado estricto de manos antes y después de manejar al paciente. Lavado estricto de manos antes y después de manejar al paciente. Evitar contaminar la parte exterior del recipiente al recibir especímenes, especificando que se trata de pieza contaminada en el membrete correspondiente. El personal que intervino directamente de la operación deberá bañarse y cambiarse de uniforme. El personal que limpie la sala usará ropa protectora. Colocar bolsas de plástico cerca de la puerta, para depositar al salir bata, gorro, cubre bocas y botas; en otra se deposita el material de desecho. Medidas generales en sala séptica La desinfección y sellado de la sala de operaciones en procesos sépticos evita infecciones. Lo ideal es que para estos procedimientos exista una sala especial, de no ser así, es recomendable que se programe la cirugía para el final del programa quirúrgico, para que inmediatamente después sea desinfectada la sala. Si la cirugía es urgente, es necesario se asigne una sala especial. Notificar oportunamente el procedimiento a Comité de infecciones nosocomiales. La jefe de piso notificara al personal, el tipo de cirugía a efectuarse. Suspender el aire acondicionado y sistema de extracción antes de iniciar el procedimiento. Utilizar ropa desechable. Colocar tapetes antimicrobianos (o lienzo humedecidos con cloro). Colocar protectores de plástico a la mesa de operaciones. El material de curación será desechable. Expediente clínico y estudios especiales permanecerán fuera de la sala de operaciones. Iniciando la cirugía todo el personal quirúrgico permanecerá dentro de la sala evitando abrir puertas. Se deberá colocar rótulos de sala contaminada en las puertas. 61 Deben extremarse los cuidados en el manejo de material punzocortante utilizado. Cualquier miembro dele quipo que tenga contacto directo con la sangre del paciente debe realizar: Suspender la actividad, exprimir la herida para que sangre, lavarse con agua y jabón, acudir con un médico de epidemiologia. Es importante que todo el personal de salud se aplique la vacuna contra hepatitis y vacuna antitetánica. El personal que intervenga en una cirugía séptica deberá someterse a baño de regadera. La enfermera jefa de piso supervisara el procedimiento de desinfección de la sala. El personal de servicios básicos retirara oportunamente los residuos biológicos infecciosos. El uso de bolsas para desechos debe seguir lo establecido por la NOM-087ECOL-SSA- 2002 Se deberán tomar cultivos bacteriológicos de las áreas y del ambiente. La sala permanecerá cerrada únicamente el tiempo que se requiera para la descontaminación. 62 TEMA 35 CUIDADOS PRE, TRANS Y POST OPERATORIOS Cuidados transoperatorios. Se llama así a los cuidados en un paciente que está siendo sometido a un acto quirúrgico. Cuidados generales: Especial atención cuando se trata una operación con anestesia general, checar la temperatura corporal constante, proteger los ojos y las conjuntivas, evitar posiciones forzadas y zonas de compresión en las extremidades Posiciones del paciente: Decúbito dorsal, posición de trendelenburg, posición de vesícula, posición para cirugía de las extremidades, decúbito ventral, decúbito lateral, Control de la función respiratoria Control de la función cardiaca. Otros controles: Gasto urinario, temperatura corporal, función neuromuscular, control de líquidos. Cuidados preoperatorios. Se divide en dos partes: Fase diagnostica: Estudio clínico del enfermo: Es la entrevista inicial con la que se elabora la historia clínica *Historia cínica: Ficha personal, antecedentes familiares y heredo familiares patológicos y no patológicos, padecimientos actuales, aparatos y sistemas, síntomas generales, exploración clínica completa. Exámenes de laboratorio: Examinan los líquidos y productos orgánicos con auxilio de la bioquímica, inmunología, bacteriología, etc. Fase de preparación del enfermo para cirugía: Preparación psicológica Ayuno. Aseo general. Medicación preanestésica. Rasurado de la región. Vestido y preparación del enfermo. Venoclisis y vía venosa permeable Vaciado de estomago Instalación de sonda. 63 Cuidados postoperatorios. Periodo que sigue a la intervención quirúrgica y que finaliza con la rehabilitación del paciente, esto ocurre habitualmente dentro de un lapso de 30 días después de la operación. POST OPERATORIO INMEDIATO: Comprende las primeras 72 horas que siguen a la cirugía. En este lapso suelen presentarse complicaciones que pueden revertirse si son rápidamente identificadas. POST OPERATORIO MEDIATO: Comprende desde las 72 horas convencionales hasta la rehabilitación del paciente. En este lapso se realizan las actividades como: Traslado del paciente: De la sala de operaciones a la sala de recuperación anestésica. La posición del paciente en la camilla depende del tipo de cirugía efectuada. Controles: Presión arterial, pulso, respiraciones y temperatura, se registran en intervalos regulares de 15 a 30 minutos durante las primeras 3 horas. Posición: Se indica la posición que debe guardar el paciente en cama, las mas comunes son: Posición de Sims. Fowler y shock. Movilización: Se les hace cambia de lao cada 30-60 minutos, y se estimula para que hagan inspiraciones profundas y tosan cada hora. Ingesta y excreta (control de líquidos). Cuidado de los tipos de drenaje (Sonda) Medicamentos. Oxigenoterapia. 64 TEMA 36 CLASIFICACION DE CIRUGIA Rama de la medicina que se dedica a curar mediante incisiones en el organismo. La clasificación de cirugías se desarrollará a partir de criterios generales como su localización, su extensión y el propósito u objetivo de esta, combinados con criterios específicos. En función del objetivo Diagnóstico: Sirven para determinar la causa de algunos síntomas, biopsia. Curativa: Su propósito es retirar la parte afectada. Paliativa: Se utiliza para calamar los síntomas sin curar la enfermedad. Estética: Mejorar el aspecto de una parte del cuerpo. Mejorar la calidad de vida del mismo. En función de la necesidad Opcional: Por decisión del paciente o por recomendación médica, con tiempo suficiente para valorar riesgo/beneficio. Programada: Es en la que tanto gestiones como el equipo médico y el paciente están preparados con tiempo suficiente, puede ser ambulatoria u hospitalaria. Urgente: Se realiza para evitar el riesgo de la vida del paciente, depende de la valoración médica de urgencias. Emergencia: Se ha de tratar con rapidez y precaución ya que está en riesgo de muerte el paciente, debe ser atendido en minutos. En función de la modalidad Mayor: Es la que se lleva acabo normalmente bajo anestesia general. Este tipo de cirugía puede implicar un riesgo para la vida. Menor: Es aquella simple y no presenta ningún riesgo para la vida. Se utiliza anestesia local, aunque en algunos casos anestesia general. Mayor ambulatoria: Es la práctica de procedimientos quirúrgicos terapéuticos y/o diagnósticos en pacientes que el mismo día de la intervención quirúrgica vienen de su domicilio y vuelven a él después de un período de observación y control. En función de las características del tejido a intervenir Limpia: No se accede al interior del órgano o cuerpo. Limpia-contaminada: Se realiza accediendo al interior del el órgano o cuerpo que presenta contaminación orgánica. Contaminada: Se produce cuando la contaminación se da durante la intervención quirúrgica, pero no hay signos de infección. Sucia: Se produce cuando la intervención quirúrgica se realiza en una zona del cuerpo u organismo con infección. 65 TEMA 37 PLANOS QUIRURGICOS Los planos quirúrgicos son las diferentes fases por las que tendría que pasar o atravesar un cirujano a la hora de realizar una cirugía. Una vez que culminan estos pasos, se puede llegar al órgano en el cual va a realizar la operación o el procedimiento. Existen 5 tipos de planos 1. Piel: Es la primer barrera corporal, altamente resistente, dinámico y flexible que recubre todo el cuerpo y termina en orificios naturales, se continua con mucosas. Se divide en Epidermis, dermis. 2. Tejido celular subcutáneo (Hipodermis): Es una capa poco definida, delgada y poco formada por tejido laxo. Esta formado por grasa en cantidad variable contenida en comportamientos fibrosos. Este proporciona aislamiento térmico a la estructura interna del cuerpo. 3. Aponeurosis (fascia): cubre a los músculos de la pared anterior. 4. Músculo: Es de origen mesenquimático constituido por fibras musculares capaces de generar movimientos al contraerse bajo estímulos y tejido conjuntivo. 5. Peritoneo: Membrana serosa extensa que cubre toda la pared abdominal del cuerpo y se refleja en las vísceras contenidas en el: peritoneo parietal (recubre la pared abdominal) y peritoneo visceral (reviste las vísceras). 66 TEMA 38 SUTURAS También llamada reconstrucción o síntesis, es la maniobra quirúrgica que consiste en la aproximación de los tejidos seccionados y su fijación óptima hasta que se completa el proceso de cicatrización. Es la costura para unir los extremos de una herida. Características de una sutura ideal Ser estéril (ahora todas lo son). Posea una elevada resistencia a la tracción (que no se rompa), en relación con su sección transversal. Flexible, con lo que facilita la manipulación y la realización de nudos, además de ofrecer más seguridad, ya que hay menos riesgo de que se deshagan. Calibre pequeño. No sea cortante o traumática. No debe ser tóxica ni alergénica, como tampoco sus productos de degradación. Debe de mantener sus propiedades el tiempo necesario, siendo destruidas por el organismo a una velocidad de acuerdo con el proceso de cicatrización. Debe de prevenir la formación de dehiscencias, cavidades, huecos y hernias incisionales. Debe de ser eficiente, con buena relación calidad/precio, y por tanto tener el menor coste económico posible. No existe una sutura que reúna todas estas cualidades. Debido a esto y a la gran variedad de técnicas quirúrgicas y de tejidos a suturar. Por tal motivo, al elegir la sutura deben buscarse unas ciertas características como: La esterilidad Alta resistencia a la tensión, lo que permitirá utilizar grosores menores. Diámetro y consistencia uniforme. Menor reactividad hística posible. Facilidad de manejo. Con resultados constantes y predecibles. 67 Clasificación Según el material 1. Absorbibles: Una sutura se considera absorbible si pierde la mayoría de su fuerza de tensión transcurridos sesenta días desde su colocación, y el organismo la metaboliza, es decir, que desaparecen gradualmente del organismo por reabsorción biológica. Provocan una leve reacción inflamatoria en el organismo y se emplean en suturas profundas. Se subdividen en de origen animal (son atacadas por enzimas del organismo y provocan una leve lesión en el tejido circundante) y sintético (Son hidrolizadas el agua penetra en su estructura disolviéndolas). Ejemplos: Acido poliglicolico, polidiaxanona. 2. No absorbibles: No las metaboliza el organismo y se emplean en suturas cutáneas que vayan a ser retiradas, o para estructuras internas que han de mantener una tensión constante (tendones, ligamentos). Se subdividen en: Vegetal (tiene poca fuerza de tensión; se rompe fácilmente), animal (Mayor fuerza que la anterior, se utiliza en todos los planos, mayor reacción inflamatoria) sintético (fuerza de tensión mayor, menor reacción tisular) y mineral (Mayor resistencia que cualquier otro, no se anudan sus extremos se tuercen varias veces). Ejemplos: Seda, lino, Nylon, polipropileno, polietileno, acero inoxidable. Número de hebras: Todas las suturas, sean reabsorbibles o no, también se pueden clasificar según su acabado industrial en monofilamento o multifilamento. 1. Monofilamento: Poseen una estructura física unitaria. Se trata de hilos muy finos, uniformes y homogéneos en su aspecto externo y sección. 2. Multifilamento: Están formados por hilos monofilamentos torsionados o trenzados. 68 Calibre de las suturas Denota el diámetro del material de sutura, a menor calibre más fino el hilo. Agujas Las agujas actúan como guía del hilo a través del tejido. Son de acero inoxidable y constan de tres partes: Punta, mandrín y cuerpo. Punta: Parte encargada de perforar el tejido. Puede ser: Cónica (En tejidos blandos) Roma (En parénquimas) triangular (en tejidos de elevada resistencia) tapercut (combinación triangular y cónica) espatulada (Parecida a la proa de un barco, se usa para los ojos, la córnea o esclerótica) Mandrín: Es el orificio donde se aloja y fija el hilo de sutura. Cuerpo: Puede ser triangular o cilíndrico. Material necesario antes de la sutura Con el fin de evitar interrupciones innecesarias, debemos preparar un equipo completo que, a valorar en cada caso, comprendería: Suero fisiológico Povidona yodada Gasas y guantes estériles Paño fenestrado estéril Vendas o apósitos Jeringas de 2, 5 y 10 ml Agujas subcutánea e intramuscular. Anestésico local Suturas no reabsorbibles y reabsorbibles Pinza con dientes Tijera de corte y disección Bisturí Mosquitos curvos 69 Normas básicas para una correcta sutura Herida limpia y libre de gérmenes, cuerpos extraños y tejido desvitalizado Cierre progresivo por capas del tejido, evitando dejar espacios muertos Aproximación de bordes de la herida y sutura con mínima presión que evite isquemia. Conseguir una buena eversión de los bordes de la herida El punto de sutura debe ser perpendicular a la herida y el nudo debe quedar a un lado Colocar el mínimo número de puntos que consiga una buena aproximación. Tipos de sutura 1. Discontinuas: Cada punto realizado es independiente del siguiente, se van repartiendo uniformemente a lo largo de la herida, favorecen el drenaje de la herida, y es más fácil para retirarse. Dentro de esta existen distintos tipos de puntos: Punto simple ( con material no reabsorbible, se realiza suturando piel y tejido subcutáneo) Punto simple con nudo enterrado o invertido (con material reabsorbible el hilo quedara en tejido dérmico y subcutáneo, el nudo queda enterrado), Punto de colchonero vertical (permite en una sola operación suturar varios planos de una herida, tejido epidérmico, dérmico y subcutáneo) Punto de colchonero horizontal ( indicada en heridas que tiene que soportar mucha tensión ) Punto de colchonero horizontal semienterrado (indicado para suturar heridas en forma de V, colgajos). 2. Continuas: Ejecución más rápida, si se afecta un punto, se afecta toda la herida, los puntos se realizan continuamente son cortar el hilo. Dentro de esta existen distintos tipos de puntos: Punto continuo simple (presenta cierta dificultad para ajustar la tensión, no proporciona una adecuada eversión de los bordes), Punto continuo bloqueante (muy útil en heridas de gran tensión, proporciona una adecuada eversión de bordes con material no reabsorbible) Punto continuo intradérmico (permite realizar una sutura sin atravesar la piel, con sutura no reabsorbible). 3. Otras suturas: Adhesivos tisulares (Adhesivo tópico para la piel, estéril y liquido) Grapas (no penetra completamente la piel, dispara una grapa tras presionar el mango) Puntos de aproximación ( son cintas de papel poroso adhesivo capaces de aproximar los bordes de una herida y vencer la tensión). 70 71 TEMA 39 MECANICA CORPORAL (POSICIONES EN CIRUGIA) La elección de una posición correcta y una distribución del peso adecuada sobre la mesa de operaciones es vital para la protección del paciente Evita: 1. Ulceras por presión 2. Complicaciones nerviosas Decúbito lateral con partición abdominal Decúbito lateral con partición torácica Decúbito lateral Decúbito prono Mahometana 72 Decúbito prono con trineo Decúbito supino con aplique apoyacabezas Decúbito supino con hiperextensión de cuello Decúbito supino con fijación craneal Decúbito supino con tracción de extremidades inferiores en 180° 73 TEMA 40 ANESTESIA Es la perdida reversible de la conciencia, sensibilidad, reflejos motores y tono muscular que habitualmente es utilizada para fines quirúrgicos. La anestesia se alcanza alterando el nivel de conciencia del paciente o interrumpiendo las vías nerviosas que transmiten las sensaciones. Tipos fundamentales de anestesia: Anestesia general Se produce por agentes que transportados por la corriente sanguínea actúan sobre el cerebro e interfieren las activaciones neuronales normales, percepciones sensoriales o conocimientos inteligentes. La anestesia local se ocasiona al aplicar un fármaco que bloquea la conducción nerviosa periférica o un receptor sensorial. Inhalacion (Cloroformo, Ciclopropano, Eter Dietilico, Eter Divinilico, Enfluorano, Isofluorano, Metoxifluorano) Intravenosa (diacepam, opiaceos) Anestesia local o regional Es el bloqueo reversible de la percepción o transmisión del dolor por la acción directa de un fármaco anestésico. Estos fármacos actúan bloqueando la entrada del sodio a los axones al ocluir los canales transmenbrana, de modo que impiden la despolarización y la transmisión del impulso Ej. Lidocaina, bupivicaina. Anestesia espinal La anestesia espinal se utiliza para cirugías de abdomen bajo, pelvis, recto o extremidades bajas. Este tipo de anestesia implica inyectar una sola dosis de la medicación anestésica en el espacio subaracnoideo, que rodea la médula espinal. La inyección se realiza en la parte baja de la espalda, debajo del extremo de la médula espinal, y provoca un entumecimiento en la parte baja del cuerpo. Anestesia epidural Se utiliza comúnmente para la cirugía de miembros bajos y durante el trabajo de parto y el parto. Este tipo de anestesia consiste en aplicar en forma continua una medicación anestésica mediante un catéter fino (tubo). El catéter se coloca en el espacio que rodea la médula espinal en la parte baja de la espalda (justo afuera del espacio subaracnoideo), y provoca entumecimiento en la parte baja del cuerpo. 74 Valoración pre-anestésica La valoración pre anestésica es definida como el proceso de valoración clínica que precede al acto anestésico para procedimientos quirúrgicos y no quirúrgicos. La preparación de un paciente para cirugía requiere la comprensión del estado del paciente, la cirugía y los riesgos y alteraciones fisiológicas de cada técnica anestésica. Los pacientes sin valoración preoperatoria por un anestesiólogo tienen hasta siete veces mayor mortalidad. La evaluación preoperatoria es un componente esencial de la práctica segura de la anestesia, se ha comprobado que los pacientes que tienen acceso a esta evaluación, donde se identifican factores de riesgo preexistentes se asocian con baja estancia hospitalaria y menores costos. Por tanto, es indispensable evaluar la influencia que este factor tiene sobre la morbilidad y mortalidad pre-operatoria relacionada con la anestesia. Componentes Expediente medico Interrogatorio y exploración fisica Evaluacion de laboratorio Clasificacion ASA Consentimiento informado Manejo pre anestesico Riesgo anestésico SISTEMA DE CLASIFICACIÓN ASA 75 Medicamentos Pre anestésicos La medicación pre anestésica tiene como objetivo la protección neurovegetativa, facilitar la iniciación de la anestesia, disminuir la cantidad de anestésico necesario, reducir la sedación general y disminuir las secreciones del tracto respiratorio e intestinal. En la práctica, la dosis suele establecerse según el peso y en menor proporción según la edad; se debe tener en cuenta que ha de reducirse cuando se trate de niños obesos, escasamente desarrollados o mal nutridos. En las órdenes de medicación pre anestésica se señala que los alimentos sólidos y líquidos se suprimen como mínimo seis horas antes de la intervención. Los fármacos más útiles en la medicación pre anestésico se observan en el cuadro Fármacos útiles en la medicación pre anestésicos 76 TEMA 41 INSTRUMENTAL QUIRURGICO Instrumental Básico 1. LÁPIZ ELECTROQUIRÚGICO 2. ESCALPELO ARMÓNICO 3. PINZAS DE CRILE 4. PINZAS DE HALSTEAD 77 5. PINZAS DE KELLY 6. PINZAS DE ROCHESTER-PÉAN 7. PINZAS DE CARMALT 8. PINZAS DE MIXTER 78 9. PINZAS HEMOSTÁTICAS DE ADSON 10. TIJERAS DE MAYO RECTAS 11. TIJERAS DE MAYO CURVAS 12. TIJERAS DE METZENBAUM 79 13. TIJERAS PARA VENDAJES DE LISTER 14. TIJERAS PARA ALAMBRE 15. MANGO DE BISTURÍ #3 16. MANGO DE BISTURÍ #3 LARGO 80 17. MANGO DE BISTURÍ #7 18. HOJA DE BISTURÍ #10 19. HOJA DE BISTURÍ #11 20. HOJA DE BISTURÍ #12 21. HOJA DE BISTURÍ #15 81 22. MANGO DE BISTURÍ #4 23. HOJA DE BISTURÍ #20 24. MANGO DE BISTURÍ DE BEAVER 25. PINZAS DE DISECCIÓN DE ADSON SIN DIENTES 26. PINZAS DE DISECCIÓN DE ADSON CON DIENTES 82 27. PINZAS DE DISECCIÓN DE BROWN-ADSON 28. PINZAS DE DISECCIÓN SIMPLES 29. PINZAS DE DISECCIÓN CON DIENTES 30. PINZAS DE DISECCIÓN DE DEBAKEY 83 31. PINZAS DE DISECCIÓN DE FERRIS-SMITH 32. PINZAS DE DISECCIÓN RUSAS 33. PINZAS PARA CAMPOS DE BACKHAUS 34. PINZAS PARA CAMPOS NO PENETRANTES 84 35. PINZAS PORTAESPONJA DE FORESTER 36. PINZAS DE ALLIS 37. PINZAS DE BABCOCK 38. PINZAS HEMOSTÁTICAS DE KOCHER RECTAS 85 39. SEPARADOR DE PARKER-LANGENBECK 40. SEPARADOR DE GOELET 41. SEPARADOR DE SENN 42. SEPARADOR DE MURPHY 43. SEPARADOR DE VOLKMAN 86 44. ESPÁTULA MALEABLE 45. SEPARADOR DE PARKER 46. ERINA 47. SEPARADOR DE WEITLANER 48. SEPARADOR DE GELPI 87 49. CÁNULA DE ASPIRACIÓN DE FRAZIER 50. CÁNULA DE ASPIRACIÓN DE POOLE 51. CÁNULA DE ASPIRACIÓN DE YANKAUER 52. PORTAAGUJAS DE CRILE-WOOD 53. PORTAAGUJAS DE MAYO-HEGAR 88 54. PORTAAGUJAS DE RYDER 55. ENGRAPADORA DE PIEL 56. PINZAS APLICADORAS DE CLIPS 57. APLICADOR DE CLIPS PRECARGADO 89 BIBLIOGRAFIA Fuller. 4ta edición. Instrumentación quirúrgica. México: editorial medica panamericana. Nemitz, R. (2006). Instrumental Quirúrgico. México D.F: Manual Moderno. 90
