Dra Vanina González
Residencia
Medicina General
Comodoro Rivadavia - Chubut
Año 2012 – 2013
Mgcomodoro.com
Motivo frec de consulta
Afecta a 10 – 15 % de las mujeres (edad fértil)
No menstrúa o Cambio de frec o intensidad de
sangrado.
Descartar embarazo
Anovulación
Endocrinológicos y ginecológicos
Neoplasia genital
Determinado genéticamente
Modificado factores ambientales
Desnutrición
Enfermedades orgánicas
Emocionales
Menarca ( 11-12 a) n = 9 – 16 años
Cada 21 – 35 días , duración 1 - 5 días
Ciclos Irregulares x 1 – 2 a luego de
menarca
Cantidad 80 ml.
Hipotálamo
GnRH
Hipófisis
(-)
LH
FSH
Ovario
Estrógenos
Progesterona
Folicular
Ovulatoria
Lútea
Duración 14 días
Inicia el 1º día de la menstruación
↑ FSH y Estrógenos
Fase “proliferativa”
Retroalimentación + sobre LH ( estallido
secretorio)
OVULACIÓN
Después del día 14º
Cuerpo Amarillo
Progestrerona y LH
progresivo
Fase “secretoria”
Si no hay fecundación, declinan los
niveles progesterona y fción del cuerpo
amarillo
MENSTRUACIÓN
Pubertad retrasada: Ausencia de caracteres
sexuales 2º > 14 años
Amenorrea 1º: Ausencia de menstruación 14a
s/ caracteres sexuales 2º ; 16a c/ caracteres
sexuales 2º
Amenorrea 2º: Ausencia de + 90 días en
mujeres c/ ciclos Normales anteriores.
Hipermenorrea
Cantidad excesiva
Menorragia
Excesiva y
prolongada
Metrorragia
Fuera del período
, cantidad variable
Spotting
Escaso, intermenstrual
Polimenorrea
< 21 días
Hipomenorrea
poca cantidad
Oligomenorrea
> 35 días
Sangrado de Posmenopausia: sangrado
luego de 1 año de ausencia del mismo.
En niñas: < 9 años “siempre anormal”
SUD: en mujeres edad reproductiva que
NO tiene causa anatómica.
El patrón de sangrado también puede
clasificarse en
ANOVULATORIO
OVULATORIO
Representa 85% de sangrados ginecológicos en
mujeres en edad fértil no embarazadas.
Ciclo monofásico. Endometrio disociado.
80 % SUD
20 % Disfunción del cuerpo lúteo o endometrio
atrófico
+ Frec. “Adolescencia, Perimenopausia”
No son regulares, cantidad variable e inicio
imprevisible.
METRO, OLIGO, POLI
Menos frecuentes
Síntomas Premenstruales
Regulares
Intermenstrual posovulatorio, lesiones
orgánicas (miomas), SUD ( fase lútea
inadecuada)
HIPER, MENO, Spotting
APP, AGO, Posibilidad de
embarazo, tiempo de evolución
Hipotiroidismo
Hiperprolactinemia
Estrés, estado emocional
Alteraciones del peso
Obesidad crónica
Fármacos
Sn de déficit estrogénico
Exceso de horm masculina
Qx ginecológicas
Embarazos
PAP, MAC.
Descartar VV, cervicitis
Otros tipos de sangrado
Actividad física extenuante
Libido disminuída
Cefaleas, diplopía
Signos de:
disfunción tiroidea
anemia
hirsutismo o virilización
Peso – talla
Vulva , ano ( Tx o Tumores)
Especuloscopia
Mamas
galactorrea
+ Frec que la 1º
Embarazo
Menopausia
Buscar trastornos del eje
ANOVULACION ( stres, anorexia nerviosa ejercicio)
Hiperprolactinemia, hipotiroidismo, insuf
ovárica
SOP
Altera la pulsatilidad de GnRH
Ameno, Oligo
“Galactorrea”
Etiología
Prolactinoma
Hipotiroidismo 1º
Cushing
Tumores Hipofisarios
Fenotiazinas
Idiopática
Sangrados irregulares
Ciclos Anovulatorios
Hirsutismo, Acné, Obesidad Abdominal
Andrógenos Ováricos c/ alteración LH/FSH
Alteraciones menstruales
Hiperandrogenismo
ALGORITMO
Descartar embarazo
Prueba progesterona
Medroxiprogesterona 10 mg x 5 dias
Progesterona oleosa 100-200 mg Im
( + ) sangrado a los 2 – 14 días
no hubo ovulación
Disfunción hipotalámica leve
SUD ( estres, alt. de peso brusca,
ejercicio intenso)
( - ) no hay sangrado ( estrógenos < 40 pg/ml)
Insuficiencia Gonadal de Menopausia
Dx y Tto
Eco pelviana
Dosaje LH / FSH
To, 17 OH progesterona
SOP ???
(+)
Galactorrea
Dosaje Prolactina
20 – 25 ng/ml
Trastornos Frec
s/ galactorrea
s/ signos Hipotiroidismo
< 100
Iidiopático / farmacológico
100 – 200 Enf Hipot./ farmacologica
> 200
Adenoma
TSH
Prolactina
Andrógenos
Ayuda a diferenciar:
(-)
Falla ovárica
No hay retroalim ( - ) LH y FSH
AUMENTADAS
LH y FSH
DISMINUIDAS
Disfunción Hipot – Hipofis Severa
Dosaje de FSH
N = 5 - 30
> 40 UI
Estrógenos Bajos
FSH Normal
Insuficiencia Ovárica
Enf. Uterina ???
Prueba ESTROGENOS - PROGESTERONA
PRUEBA
ESTROGENOS- PROGESTERONA
20 días
Estrógenos 1,25 mg
5 días
Progesterona 10 mg
(-)
Repetir
(-)
NEGATIVA
Falla del Útero
(endometritis, sinequias)
DERIVAR
(+)
UTERO INDEMNE
Falla HIPOTALAMO
HIPOFISIS
Disfunción hipotalámica Leve
Prueba progesterona Dx y Tto
T4
Hipotiroidismo
Hiperprolactinemia
Bromocriptina 2,5 – 5 mg c / 12 hs
Cabergolide
0,5 – 1 mg 2 veces / semana
Debe usar MAC
Desea embarazo
Anovulación Crónica
Disfunción Hipotalámica Severa
No “”
“”
ESPECIALISTA
ACO
Terapia de Remplazo Hormonal
Niñas
Vulvovaginitis, Cuerpos Extraños, Tx, Prolapso Uretral
Edad fértil
2º embarazo, Ciclos Anovulatorios, Enf Uterinas Benignas
Peri- Posmenopausia
Atrofia Endometrial ,Tumores
Descartar: emergencia
embarazo
Evaluar
taquicardia, Hipotensió
n ortostática
HTO
Examen físico:
tacto,
espéculo
Eco transvaginal
Eco abdominal
PAP
Colposcopía
Cultivo
Evaluar espesor endometrial
E. Proliferativa (valor max.11 mm)
Posmenopausia (anormal > 5 mm)
(realizar Biopsia)
Perimenopáusica
Posmenopáusica
Anovulación > 1 año
ALTERACIÓN
ESPECIALISTA
Descartar la emergencia
En el 85% son SUD
Etinilestradiol 0,01mg
Estrog + Progest
Noretisterona 2 mg
(primosiston)
1 o 2 comp c/ 8 hs hasta cortar sangrado
Luego 1 comp c/ 8 x 2 días
1 “
c/ 12 x 2 dias
1 “
dia hasta completar 21 dias de tto
ACO bajas dosis
1 c/ 6 hs x 5 días
Luego 1 x día hasta completar 2 cajas
(al completar la 2º caja se produce el sangrado)
Progesterona 100 – 200 mg IM
Medroxiprogesterona 10 mg/ día x 10 días
Hipermeno, Meno ----- MIOMAS
Endometriosis
Hipotiroidismo
DIU
AC. Mefenámico 500 mg c/ 8 hs
Ibuprofeno
200 mg c/ 8 hs
Desea ACO ---------- se dan por 6m a 1 año
No desea ACO------ Medroxiprogesterona 10 mg últimos 10 días del ciclo
todos los meses
Gral// no requieren tratamiento
Debemos descartar:
insuficiencia estrogénica
cervicitis
vulvovaginitis
embarazo
Sangrados anovulatorios; Metro, poli, oligo
Sin causa orgánica…
Pueden ser aislados o reiterados.
Orientarse por la clínica (hipoT, hiperprol).
Muchas veces no se halla etiología…
Que desean MAC: ACO (1a elección)
Que no desean MAC o CI de estrógenos:
medroxiprogesterona 10 mg del día 18 a
28 del ciclo. Puede quedar embarazada.
Perimenopáusicas: ACO o medroxi
(disminuyen riesgo de hiperplasia
endometrial)
Que desean embarazo y no lo logran:
ESPECIALISTA!!!
No aparece la menstruación a los 16 años
No hay signos de pubertad a los 14 años
Poco frec en Atención Primaria.
El desarrollo comenzó ------
tranquilizar a la pcte.
El desarrollo No comenzó >14 a --------- Retraso Maduración tipo Constitucional
Menarca No comenzó
> 16a --------* Crecimiento lento c/ progresión N
* S/ síntomas de disfunción endocrina
* AHF ---- Maduración tardía
* Edad ósea retrasada
Interrogar:
Problemas Congénitos
Ambigüedad de Genitales
Anomalías Vaginales
Evaluar:
Crecimiento y desarrollo
Distribución del vello (axilar pubiano)
Entradas bitemporales
Hábitos femeninos o masculinos
Tiroides
2/3 A. Primaria
s/ retraso maduración
1/3
Alteración en el desarrollo de las Gónadas
Alteración eje Hipot-Hipof----déficit LH
FSH
Hipogonadismo
TODO sangrado en < 9 años es ANORMAL
inclusive la Pubertad Precoz
Etiología: vulvovaginitis
Tx Genital
Pubertad precoz
Tu Ovario secretor
Endocrinas
Ingesta de esteroides
C. Extraños
Prolapso Uretral
Tu--------- Sarcoma Botroide
Sospechar ABUSO
Interrogar sobre exposición esteroides
AHF de P. Precoz
Estudiar Crecimiento y desarrollo
El examen siempre en compañía de la
madre
MEDROXIPROGESTERONA
Farlutale 10 mg comp x 20
79 $
PROGESTERONA OLEOSA
Proluton 100 1 amp.
25,74 $
NORETISTERONA + EE
Primosistón comp x 30
70,41 $
ESTRÓGENOS EQUINOS CONJUGADOS
Premarin 0,625 comp x 28
136 $
Trastornos del ciclo menstrual, pág 39-61.
PROFAM 3a Ed.
Ginecología de Gori.
Kairos, Manual farmacéutico on line.
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