PATOLOGÍA MÉDICA 4º HDOC. 2015-16 TEMA 1. DISNEA, DOLOR, HEMOPTISIS Y TO S C R Ó N I C A . C A S O S C L Í N I C O S : GASOMETRÍA Y ESPIROMETRÍA Dra. Mª Victoria Villena Servicio de Neurología 1.DISNEA Definición: Es la sensación de dificultad para respirar. Se puede clasificar en función de su duración, siendo aguda si dura entre horas-días, en estos casos hay problemas en las vías aéreas (ataque de asma), parénquima pulmonar (embolismo aorto-pulmonar e infecciones agudas), vasos pulmonares (TEP) o en la pleura (neumotórax); subaguda si dura de días a semanas, generalmente por exacerbación del asma o EPOC, por infecciones parenquimatosas indolentes, problemas inflamatorios/neuromusculares/cardiacos crónicos; o crónica si dura de meses a años, normalmente por una EPOC, enfermedades intersticiales o cardiacas crónicas. 2.DOLOR TORÁCICO Definición: Dolor que puede proceder de las vías aéreas superiores, pared torácica, pleura parietal, diafragma o estructuras mediastínicas. OJO: la pleura visceral y el parénquima pulmonar son insensibles a estímulos dolorosos, por eso un nódulo pulmonar no se nota. Las inflamaciones/neoplasias periféricas pueden irritar la pleura parietal o diafragma y producir dolor; por otro lado, la porción central del diafragma estimula al nervio frénico, produciendo dolor tanto en el cuello como en el hombro homolateral. El dolor pleurítico aumenta con los movimientos respiratorios (no con los torácicos, porque sino se llamaría dolor torácico). !10 PATOLOGÍA MÉDICA 4º HDOC. 2015-16 El TEP produce dolor porque distiende las arterias pulmonares centrales o porque produce un infarto pulmonar con inflamación de la pleura adyacente. 3.HEMOPTISIS Definición: Expectoración de sangre desde el tracto respiratorio inferior (vías aéreas, parénquima o vasos pulmonares). La etiología más común es la bronquitis y el carcinoma broncogénico, sin embargo con la tuberculosis y bronquiectasias se tiene una hemoptisis más intensa, pero como no son tan frecuentes estas enfermedades no las mencionamos como las más comunes. Otras causas de hemoptisis son el embolismo pulmonar, la neumonía o la insuficiencia cardiaca izquierda. 4.TOS CRÓNICA Definición: Es la que persiste más de 8 semanas y no está relacionada con un proceso respiratorio agudo. La tos es un reflejo, provocado en ocasiones voluntariamente, cuya principal finalidad es expulsar secreciones u otro material extraño de las vías aéreas respiratorias o de la laringe. Su producción depende de la coordinación adecuada entre los movimientos de apertura y cierre de la glotis y la musculatura respiratoria, tanto en la inspiración como en la espiración. Es un proceso muy complejo. Se coge aire, se cierra la glotis y se produce una presión aumentada en la vía aérea que es la que permite el reflejo de la tos y expulsar lo que obstaculice la vía aérea. Por esta razón las personas con enfermedades neuromusculares con dificultad para coordinar la inspiración y espiración tienen problemas para toser bien. 4.1. PATOGENIA Se produce un aumento de los estímulos tusivos que provoca una mayor sensibilización de receptores (tráquea, bronquios, faringe posterior y laringe) que estimulan al nervio vago, laríngeo superior o trigémino y esa señal llega al SNC que manda una orden de que hay que toser. Esto !11 PATOLOGÍA MÉDICA 4º HDOC. 2015-16 hace que se contraigan los músculos respiratorios, el diafragma y se cierre la glotis para aumentar la presión intratorácica y con la apertura posterior de la glotis se produce la tos. 4.2. ETIOLOGÍA Las causas más frecuentes son: 1. Goteo postnasal 2. Asma 3. Bronquitis eosinofílica 4. Reflujo gastroesofágico 5. Bronquitis crónica y EPOC 6. Fármacos: IECAs 7. Bronquiectasias 8. Otras Las que están en negrita son las causas de más del 90% de los casos Entre el 20-60% tienen más de una causa. Si encontramos una sola causa no hay que parar, hay que seguir buscando porque puede haber varias. GOTEO POSTNASAL Es la causa más frecuente de tos crónica. Es secundaria a procesos inflamatorios rinosinusales (sinusitis, rinitis, poliposis), que producen secreciones que irritan los receptores de la tos en la laringo-faringe. Síntomas: carraspeo, sensación de ocupación o cuerpo extraño en la faringe, necesidad de limpiar-aclarar la laringe, e incluso descarga nasal posterior. Esto último se refiere a que los pacientes notan como pasa el moco por la faringe (retromoco se llama). Puede ser asintomático. Diagnóstico: Anamnesis (es lo más importante! hay que preguntarle si nota ese paso del moco del que hablábamos antes), exploración ORL, Rx/TAC senos, respuesta al tratamiento. Es un problema otorrinolaringológico, pero a veces les llega a los neumólogos por la tos. ASMA No lo explica porque habrá una clase para ello BREFLUJO GASTROESOFÁGICO Es el paso de contenido gástrico al esófago. Diagnóstico: anamnesis y pHmetría esofágica de 24h. BRONQUITIS EOSINOFÍLICA Supone el 15% de los casos de tos crónica. Diagnóstico: !12 PATOLOGÍA MÉDICA 4º HDOC. 2015-16 - Inflamación eosinofílica de la vía aérea (FeNO, citología de esputo inducido! esto son pruebas). La de FeNO permite cuantificar la inflamación pulmonar y con qué eficacia los esteroides inhalados la pueden controlar. - Ausencia de hiperreactividad bronquial. Esto es lo más importante porque es lo que nos da la diferencia con el asma, es el que sí hay hiperreactividad bronquial. El tratamiento es con corticoides inhalados. FÁRMACOS Lo más frecuente es por IECAs. Hay que preguntar siempre la medicación que toma el paciente y si esta es la causa se cambia la medicación. Los síntomas son tos irritativa y sequedad de garganta. Aparecen desde el inicio del tratamiento hasta los 6 meses. El diagnóstico lo obtenemos al desaparecer la clínica al suspender el fármaco. 4.3. MANEJO DIAGNÓSTICO GENERAL !13 PATOLOGÍA MÉDICA 4º HDOC. 2015-16 Primero anamnesis, la sintomatología que nos describa el paciente nos puede sugerir que se trata de esta enfermedad. Después la exploración física y pruebas complementarias (radiografía, broncoscopia, espirometría, etc) Si hay diagnóstico se aplica el tratamiento. Si responde al tratamiento perfecto, pero si no funciona hay que buscar otras causas (recordar que a lo mejor el tratamiento no funciona porque haya alguna otra causa no detectada). El tratamiento es tratar la causa o las causas. SI se descarta el diagnóstico de tos crónica se buscan causas menos probables y se realizan pruebas. A veces es psicógena. No es una enfermedad complicada, muchas veces la controla el médico de atención primaria. ———————————————————————————————————————————————————————————— Por otro lado, tenemos dos pruebas diagnósticas importantes: Una de las técnicas más usadas son la broncoscopia, en la que se inspeccionan las vías aéreas en busca de anomalías con el broncoscopio (antes se veía directamente a través de un espejito que había en la parte externa de broncoscopio, pero ahora es digital y se ve en una pantalla). - Las técnicas de broncoscopia usadas son el broncoaspirado, el lavado broncoalveolar, el cepillado, el cepillado protegido, la biopsia bronquial, transbronquial, la punción-aspiración, la ecografía endobronquial con biopsia y la criobiopsia (la sonda tiene en el extremo una porción a -180 grados, permitiendo así que el tejido pulmonar se pueda adherir). Por otro lado tenemos la biopsia pleural que consiste en obtener fragmentos de la pleura parietal utilizando unas agujas especiales para poder detectar enfermedades e infecciones. Esquemas de tos aguda, subaguda, crónica (y el primero son síntomas alerta en pacientes con tos). !14 PATOLOGÍA MÉDICA 4º HDOC. 2015-16 !15 PATOLOGÍA MÉDICA 4º HDOC. 2015-16 ———————————————————————————————————————————————————————————— A partir de aquí no se dio en clase como tal ni los casos clinicos, así que quien lo quiera leer, que lo lea. 2. GASOMETRÍA ARTERIAL Y PRUEBAS FUNCIONALES VALORES NORMALES PaO2> 80 mmHg. SaO2: >90% (Cuando la saturación es 90% la PaO2 es 60mmHg - PaO2 60-80 mmHg: Hipoxemia - PaO2< 60: Insuficiencia respiratoria PCO2: 35-45 mmHg - PaCO2>45: hipercapnia - PaCO2<35: hipocapnia !16 PATOLOGÍA MÉDICA 4º HDOC. 2015-16 Todo esto depende del sitio por la altitud y las diferencias de presiones. En Madrid por estar a más altitud del nivel del mar todos hiperventilamos un poco, por lo que aquí se considera máximo 43 antes de considerarse hipercapnia. En los ejercicio vosotros tomad los valores que vienen arriba como referencia, es solo para que sepamos que si cambiamos de servicio y está a diferente altitud nos pueden decir unas referencias diferentes. Nosotros utilizamos las de arriba que son las que se utilizan a nivel del mar y se consideran de referencia. Hipoventilación se denomina al aumento de PaCO2, es un sinónimo de hipercapnia. NO se debe utilizar en los casos de disminución del murmullo vesicular aunque muchos médicos lo utilicen así. pH: 7,35-7,45 - >7,45: alcalosis - <7,35: acidosis HCO3-: 24±3 mEq/L Gasometría arterial. Casos clínicos. A continuación se presentan una serie de casos (son muchos porque entra en el examen y la gente lo falla, así que quiere recalcar bien este tipo de ejercicios) en las que nos dan los datos obtenidos por gasometría arterial. Hay que determinar si el paciente tiene acidosis o alcalosis y si es respiratoria o metabólica. Por otra parte, hay que saber si está compensada o es aguda. Los pasos para resolver los siguientes casos son: 1. Mirar el pH de la gasometría arterial. - Si es menor a 7,35 hablamos de acidosis - Si es mayor de 7,45 hablamos de alcalosis - Si está entre 7,35-7,45 es normal. Esto puede ser porque el paciente no tenga ninguna patología o porque este compensada. Para determinar cuál de las dos opciones es debemos mirar el resto de datos que se explican a continuación 2. Mirar la PaCO2 y el HCO3-. El valor que esté alterado nos da la pista de si es metabólica o respiratoria la causa en el caso de que el pH también lo esté. Si es normal el pH hay que ver el tipo de compensación. Las alteraciones por causa respiratoria se compensan por metabolismo y viceversa. CASO 1 ¿Qué es alcalosis respiratoria, alcalosis metabólica, acidosis respiratoria o acidosis metabólica? Respuesta: acidosis respiratoria Vamos al pH y vemos que es acidosis. Ahora hay que ver si viene de la parte respiratoria (miramos pCO2) o de la parte metabólica (HCO3-). Vemos que está aumentada la pCO2 (hipercapnia) y por ello sabemos que es de causa respiratoria. !17 PATOLOGÍA MÉDICA 4º HDOC. 2015-16 Es aguda porque el bicarbonato tendería a subir para equilibrar y en este caso está normal. No podemos vivir en acidosis y alcalosis. Una alteración metabólica que modifique el ph rápidamente es controlada por la respiración (en minutos). Si es por causa respiratoria se regula por el metabolismo controlado por el riñón, pero es un proceso más lento (tarda un día y medio o dos días) CASO 2 ¿Qué es alcalosis respiratoria, alcalosis metabólica, acidosis respiratoria y acidosis metabólica? Respuesta: alcalosis respiratoria Miramos el pH y vemos que está alto, por lo que sabemos que es una alcalosis. Posteriormente vemos que la PaCO2 es baja (hipocapnia) lo que nos indica que el paciente hiperventila eliminando más CO2 del normal y la causa es respiratoria. El HCO3- es normal. Este podría ser el caso de un hombre que está subiendo el Teide e hiperventila. También podría ser alguien con una crisis de ansiedad por la misma razón. CASO 3 ¿Qué es alcalosis respiratoria, alcalosis metabólica, acidosis respiratoria y acidosis metabólica? Respuesta: Alcalosis metabólica Miramos el pH y vemos que es alcalosis. Posteriormente vemos que el HCO3- está elevado por lo que la causa es metabólica. CASO 4 ¿Qué es alcalosis respiratoria, alcalosis metabólica, acidosis respiratoria y acidosis metabólica? Respuesta: Acidosis metabólica Miramos el pH y vemos que es acidosis. Luego observamos que el HCO3- está bajo y concluimos que la causa es metabólica CASO 5 !18 PATOLOGÍA MÉDICA 4º HDOC. 2015-16 Respuesta: Acidosis respiratoria Miramos el pH y vemos que es ácido. Vemos que hay hipercapnia porque la PaCO2 es elevada, por lo tanto la causa es respiratoria CASO 6 Respuesta: Acidosis respiratoria compensada. Esto es porque el pH está bien, pero la PCO2 está alta y el bicarbonato también, lo que nos indica que la causa es respiratoria pero el riñón la ha compensado modulando los niveles de bicarbonato. CASO 7 Respuesta: Acidosis metabólica compensada El pH está normal pero el HCO3- está bajo (acidosis) y la PaCO2 también está baja porque el paciente ha hiperventilado para compensar. CASO 8 Respuesta: Alcalosis respiratoria compensada Vemos que el pH es normal y la PaCO2 está baja por lo que causa es respiratoria. Por otro lado el HCO3- está en el límite bajo para compensar. PRUEBAS DE FUNCIÓN RESPIRATORIA !19 PATOLOGÍA MÉDICA 4º HDOC. 2015-16 Para interpretar la espirometría es importante saber que hay lo que llamamos patrones: obstructivo, restrictivo y mixto. Lo primero que hay que mirar en un espirometría es la capacidad vital forzada (FVC o CVF), volumen espiratorio forzado (FEV1 o VEMS) y la relación FEV1/FVC. Para interpretarla siempre hay que mirar los porcentajes, no es igual la de una persona que mide 2 metros y otra de 1,50, no pueden tener el mismo valor aunque los dos estén sanos, hay que tener en cuenta siempre los porcentajes. El aparato tiene en cuenta este tipo de parámetros: edad, sexo, altura, peso, etc. Por lo tanto vamos a obtener dos tipos de dato: el valor real y el porcentaje respecto a lo que le toca teniendo en cuenta los normales. Tenemos por tanto respecto a los patrones y a la gravedad lo reflejado en el cuadro (importante que os lo sepáis, sobre todo lo de los patrones) EL FEV1 Y LA CVF NO AUMENTAN NUNCA, EN NINGUNA ENFERMEDAD ESQUEMA DIAGNÓSTICO !20 PATOLOGÍA MÉDICA 4º HDOC. 2015-16 IMPORTANTE APRENDERSE ESTE ESQUEMITA DE ARRIBA CASOS CLÍNICOS Caso 1 Med1 significa medición 1 (lo que ha echado el paciente), teor se refiere al valor teórico que debería tener esa persona respecto a su edad, sexo, altura, peso, etc, y %(M1/T) se refiere al porcentaje entre el valor obtenido y el que debería tener según sus características. Lo primero que hay que mirar es FEV1/FVC y vemos que es 53.16% ! está disminuido. Después miramos FVC y vemos que es 104.0 ! está normal. Este patrón es obstructivo. Respuesta: obstructivo !21 PATOLOGÍA MÉDICA 4º HDOC. 2015-16 Caso 2 Miramos FEV1/FVC y es 83,47 por lo que no hay obstrucción. Luego miramos FVC y es 70.0 por lo que es restrictivo. Respuesta: restrictivo Estrictamente se diría insuficiencia ventilatoria obstructiva, restrictiva o mixta dependiendo del caso. En los patrones restrictivos sobre todo, aunque también en el enfisema, se hablará de otro parámetro no comentado hasta ahora que es la difusión. En la difusión hay dos parámetros en los que nos tenemos que fijar: DLCO y DLCO/VA (VA= volumen alveolar). A esta última también se le llama KCO. El proceso de difusión es aquel por el cual al pasar los gases por los alveolos intercambian el oxígeno y el carbónico con la sangre. Por lo tanto la DLCO mide ese intercambio gaseoso a nivel de los alvéolos pulmonares y la DLCO/VA se refiere a esta difusión por unidad de pulmón. LA DLCO está alterada en las enfermedades instersticiales y la KCO también. Si la restricción es por la caja torácica no se tiene por qué alterar la difusión porque el capilar esta normal y ese no es el problema del paciente. Si lo que tiene es una neumonectomía (le han quitado un pulmón) la DLCO será patológica porque la difusión se da con un solo pulmón porque disminuye la superficie de difusión, pero la KCO será normal porque el pulmón que le queda puede ser normal. Lo que pone de SB es porque la capacidad de difusión depende de la hemoglobina y al aparato hay que decirle la hemoglobina del paciente y él solo lo ajusta. Esto es así por la fórmula que se utiliza para calcular la difusión que no nos la da ni tenemos que aprenderla. Si volvemos al paciente vemos que tiene restricción y que la difusión además está muy disminuida. !22 PATOLOGÍA MÉDICA 4º HDOC. 2015-16 Caso 3 Vemos la FEV1/FVC y es bajo por lo que nos indica obstrucción. Y la FVC es mayor a 80 por lo que no es mixto, si no claramente obstructivo. Caso 4. FEV1/FVC es 77.68 por lo que es normal. La FVC es 124.8 por lo que es más de 80 y por ello normal. Caso 5. !23 PATOLOGÍA MÉDICA 4º HDOC. 2015-16 FEV1/FVC es 81.96 por lo que es normal. La FVC también es normal. Todo lo anterior es normal pero vemos que la difusión está baja. Esto es un caso de una espirometría normal con difusión disminuida. La difusión es un parámetro más precoz que la espirometría, se altera antes. Por lo tanto una espirometría normal no descarta que haya enfermedad, depende de la patología. Caso 6 Miramos FEV1/FVC está bajo por lo que hay obstrucción. 98.2 de FVC nos indica que es obstructiva exclusivamente. En esta espirometría aparece algo nuevo, las tres últimas columnas. Cuando aparece Med2 significa que le han hecho un test broncodilatador. Esto es que al paciente se le administra un agonistaB2 de corta duración, se esperan unos minutos (aprox. 15-20 minutos) y se repite la espirometría. Se analizan los datos y se mira si el test broncodilatador es positivo o negativo. Vemos que ha aumentado muy poco la FVC, un 8.6% es insuficiente para considerarlo positivo (aprox. 12 % para considerarse positivo) y además la FEV1/FVC ha disminuido. Es una obstrucción con prueba broncodilatadora negativa. Pletismografía Otra de las cosas que se hace cuando hay dudas con la espirometría porque la fisiopatología de la enfermedad sea más compleja se utiliza la pletismografía. Para realizar esta prueba se mete al paciente en una cabina y tiene que hacer una serie de maniobras para obtener datos sobre una serie de parámetros. Nos aporta tres parámetros fundamentales: resistencias totales (R tot) , capacidad pulmonar total (TLC) y volumen residual (RV). 100% es lo normal en las resistencias totales y 80% o mayor se considera normal en los otros dos parámetros. !24 PATOLOGÍA MÉDICA 4º HDOC. 2015-16 Interpretamos los datos de este paciente. FEV1/FVC es mayor a 70 por lo que esto es normal. 79.3% de FVC es casi normal, un poco inferior al límite. Las resistencias son 103.8 y por lo tanto normales (las resistencias aumentan en los patrones obstructivos, es cuando vemos patología, nadie las tiene disminuidas). Miramos la TLC y tiene un 67.8% por lo que está claramente disminuida y el VR es un 61% también está muy disminuido. Este paciente tiene una restricción aunque en la espirometría la FCV estaba en el límite y viendo esto sabemos que es claramente restrictivo. La DLCO está un poco disminuida y la KCO todavía está normal. La KCO tarda más en alterarse. Al mismo paciente se le realiza una pletismografía pasado un año y tenemos aquí sus datos. Vemos que ha disminuido claramente la FVC aunque la relación FEV1/ FVC esté normal y esto nos indica que las enfermedades intersticiales avanzan rápido. Vemos también como ha disminuido la difusión. !25
