COLEGIO LICEO NACIONAL SERVICIO DE ORIENTACION ESCOLAR SOLEDAD - ATLANTICO FORMATO DE VISITA DOMICILIARIA FECHA : _____________________________________ OBJETIVO: Conocer el entorno familiar socio-afectivo y cultural del estudiante con el fin de identificar su estilo de vida valores, costumbres y así mismo verificar la información suministrada durante el proceso. __________________________________________ PARENTESCO : __________________________________________________________ PERSONA QUE ATENDIO LA VISITA : 1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LOS PADRES DE FAMILIA Nombres y Apellidos _______________________________________________________ Cedula de Ciudadanía No. _______________________ _________________________ ( ) Sexo ________________ de Fecha de Nacimiento ________________________________ Edad Estado civil __________________) _________________________________________ Teléfono _____________________ Barrio ________________ Localidad ___________________ Ciudad __________________ Estrato ( ) Estudios realizados ________________________________________________________ ¿Que religión se practica en su hogar? ____________________________________________ Describa la forma de ser del estudiante___________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Dirección 2. ASPECTOS FAMILIARES 2.1. COMPOSICIÓN FAMILIAR Nombre OBSERVACIONES Fecha Parentesco Nacimto. Edad Sexo Estado Civil Educación Ocupación _________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ COLEGIO LICEO NACIONAL SERVICIO DE ORIENTACION ESCOLAR SOLEDAD - ATLANTICO FORMATO DE VISITA DOMICILIARIA 2.2. PROBLEMATICA FAMILIAR Madre o padre soltera (o) Alcoholismo Drogadicción _____________________________________________ _____________________________ ¿Quien la padece? ______________ Pb. Familiares. ¿Con quien? Enfermedades. ¿Cual? 2.3. ROLES FAMILIARES ___________________________________________________ ¿Cuando se presenta un problema en su hogar quien toma las decisiones? __________________ ______________________________________________________________________ ¿Quien es el jefe del Hogar? 3. VIVIENDA 3.1. GENERALIDADES AMBITO TENENCIA Urbano. Rural. vereda Propia ESTRATO . 1 Arriendo. Familiar 2 3 . 3.2. TIPO DE SERVICIOS AGUA : ________ LUZ ______________ GAS : TELEFONO___________________ _______ 4. SITUACIÓN ECONOMICA Quien lleva los ingresos en el hogar A) PADRE( ) )B)MADRE ( ) C) OTROS ( ) 5. TRANSPORTE ¿Que tipo de transporte utiliza el estudiante para desplazarse al colegio? _____________________________ Cuanto tiempo dura el recorrido de la casa al colegio y viceversa? 6. BIENESTAR ¿El estudiante comparte con su familia SI No ¿Permanece fuera de la casa con los amigos? ¿Practica algún deporte? . FIRMA PERSONA QUE ATENDIO LA VISITA : CC . Si Si ______________________ No No ¿Cuál? ___________________________ _______________________ FIRMA EQUIPO PSICOORIENTADOR___________________________________________________ CC
