contrato

El valor del tratamiento y las cuotas mensuales establecidas desde el inicio son la
financiación del mismo y deben ser
pagadas en el tiempo inicialmente acordado. De
ésta manera se les recuerda que el pago de las cuotas debe realizarse
mensualmente, independientemente de las citas de control.
Los controles no se fían. El pago se hará antes de realizar el
control. El paciente debe recibir recibo de pago que haga constat
ar el abono del tratamiento y el respectivo saldo.
2.
Pasado el tiempo de duración previsto para el tratamiento por incumplimiento, indisciplina o
daños frecuentes de la
aparatología por parte del paciente, se procederá a hacer una reevaluación del caso de
pendiendo del tiempo que requiera
para terminar dicho procedimiento, se fijarán nuevos precios extras.
3.
Cuando el tratamiento se cancele en su totalidad y ya transcurrido con asistencia normal y sin
reparaciones, el ortodoncista
no cobrará control por
tres
meses
, si en este lapso de tiempo el tratamiento necesita más controles el paciente o representante
del paciente cancelará mensualmente el valor del control fijado en este contrato hasta que finalice
el tratamiento.
4.
Sanción por no asistencia
:
Se cobrará m
edia cuota adicional al paciente por cada mes (1) de ausencia en el control
de su tratamiento el valor es de
$ ______________________________ se anotará en la historia clínica aumentando el
saldo del tratamiento, y se cancelará al siguiente control. El
ortodoncista no tiene por que recordar la cita al paciente, es
responsabilidad inherente al paciente tener presente la fecha y hora de la cita y asistir
cumplidamente
.
5.
Los daños ocasionados por el paciente, como pérdida o desprendimiento de brackets, banda
s, tubos, etc. Serán cancelados en
la cita de colocación
, no se realizará la reparación sin haber cancelado antes
. El valor de reparación por
daño,
perdida o
desprendimiento de brackets es de $
20.000
C/U,
de bandas es de $
25.000
C/U
, tubos es de $
30.0
00. Retenedor Nuevo
$ 150.000 C/U, Arco TERMICO $ 20.000 C/U, Arco TMA $ 30.000 C/U,
Arco NITI $ 15.000 C/U, Aparato de Ortopedia
Nuevo $150.000
C/U (En tratamientos de ortopedia), Resorte cerrado de retracción NITI $ 35.000 C/U, Otros
(especif
icar)
_________________________________________ $ __________________. No se responde por
el avance del tratamiento si
el arco de ortodoncia esta incompleto. El tratamiento debe evolucionar con la aparatología
correctamente colocada en su
totalidad,
es resp
onsabilidad del paciente y/o responsable del paciente mantener la aparatología completa
.
6.
Las citas acordadas, deben cumplirse el día y la hora fijada y podrán ser cambiadas por
cualquiera de las partes, con un
máximo
de 24 horas de anticipación, pasado é
ste tiempo, el paciente cancelar
á
el costo respectivo fijados por tales eventos,
que se toma con equivalente al costo de una cuota mensual, con el consabido atraso del
tratamiento
y multa equivalente a la
mitad del control
. Si usted vive fuera de
________
__________________________
, antes viajar a la cita, deberá llamar por
lo menos con un día de anticipación, para confirmar nuestra disposición a atenderlo, y/o
su asistencia (para mayor
información al respecto, puede dirigirse a
l odontólogo(a) contacto o
l
a asistente, quien podrá aclararle cualquier inquietud).
7.
Los elásticos intermaxilares no están incluidos en el valor del tratamiento y es de : $5.000 C/U
Bolsa x 60 unidades
8.
El tratamiento no incluye, extracciones, limpiezas, elementos de anclaje como mic
rotornillos, fibrotomías, aparatología
adicional como distaladores, disyuntores, aparatos de tracción extraoral, m
anejo periodon
tal, temporales,
radiografías de
control
entre otros, estos costos los asume el paciente si son necesarios.
MOTIVOS DE CANCELAC
IÓN DEFINITIVA DE TRATAMIENTO
1.
Inasis
tencia por un periodo mayor a 2
meses
seguidos
.
2.
Impuntualidad en los pagos.
3.
Poca o nula colaboración del paciente.
4.
Evidente manipulación de la aparatología por parte del mismo paciente u otra persona.
5.
Mala higiene oral
que ponga en riesgo la integridad
dental y periodontal.
6.
Inasistencia
irregular de más a tres controles
o impuntualidad recurrente.
7.
Daños frecuentes de la aparatología sin motivo aparente.
OTROS SI
1.
El odontólogo no asumirá ninguna obligación
por la ocurren
cia de situaciones patológicas del paciente, que no hayan s
ido
diagnosticada, previstas o prev
isibles al iniciarse respectivo tratamiento.
2.
En caso
de retiro
definitivo del paciente
, éste no tendrá derecho a reembolso alguno por la razón de los pagos par
ciales
hechos hasta la fecha del retiro,
y deberá cancelar
la totalidad del dinero estipulado en el presente contrato, como precio del
tratamiento
d
e ortodoncia.
3.
A
l ingresar el paciente al tratamiento de ortodoncia, el expediente será propiedad del consult
orio por lo que no podrá ser
retirado sin previo permiso del doctor. El expediente incluye radiografías, modelos de
estudio, historia clínica, fotografías
,
recibos.
4.
Dado el caso de no poder continuar el tratami
ento por parte del ortodoncista
,
se remitirá
a otro profesional y se
entrega al
paciente
copia de la
historia
clínica
.
L
os registros (modelos, radiografías, fotos
) se entregarán previa solicitud
escrita
del
nuevo ortodoncista.
El suscrito ______________________
__
__________
_
______
___________
_______
paciente
o
representante re
sponsable
paciente.
Mayor de edad, domiciliado en
___
____________
_
__________
,
identificado con la cédula de ciu
da
danía
No
._____
______
______
____
______ certifico, que se he sido instruido de la manera clara y amplia , por
el doc
tor MARCO
ALONSO GALVIS CAMARGO
mayor d
e edad ,domiciliado
en Bucaramanga, con
C.C
91.243.721
de
Bucaramanga,
Ortodoncista
,
s
obre el diagnostico
, plan de tratamiento
, implicaciones riesgos, obligaciones legales y
económicas
por parte
nuestra, y
manifiest
o
,
estar de
acuer
d
o con cada uno de lo
s puntos anterior y siguientes numerados y estamos dispuestos a
pr
estar toda nuestra co
laboración en la consecución de los objetivos previstos.
S
i iniciado tratamiento
odontológico, el paciente o repre
sentante i
ncurre en mora en la
Cancelación
d
e
una cualquiera
de
las cuotas de pagos acor
dad
os
con la ortodoncia,
el ortodoncista
podr
á ord
enar la suspen
sión del tratamiento por un término
máxi
mo de treinta (30) días comunes,
con
la
finalidad
de
que el paciente can
cele el saldo en mora a la fecha.
S
i vencido el
termino anterior, el paciente o
representante no ha cancelado
e
l valor del sald
o en mora, la ortodoncia podrá declarar
terminado el
presente
contrato
por caus
a imputable al paciente
y/o representante
y dem
andar por vía del proceso
ejecutivo el
valor de la
cláusula penal conforme a lo estipulado en el presente documento.
CLAUSULA PENAL
:
E
l incumplimiento de una cualqui
e
ra de las obligaciones a cargo de
l paciente o representante,
derivadas del pr
esent
e contrato, da derecho al
O
rtodoncista
, para
exigir
de
inmediato a
tí
tulo de pena al paciente o
representante, el pago de una suma
e
quivalente al cien
por ciento
(100%) del valor del tratamiento cotizado por el paciente,
suma esta que será exigible al día
siguiente del
incumplimiento
judicial , ni constitución en mora, derechos estos a los que
renu
n
cian en su recíproco beneficio
.
Si el paciente solicita por escrito la terminación o suspensión indefinida del tratamiento
odontológico,
se pro
cede
rá a la
liq
uidación del presente contrato, establecimiento
las labores realizadas por la ortodoncia, las cuales se liquidarán conforme a
las tarifas vigentes y autorizadas
por la sociedad colombiana de ortodoncia
. El usuario aceptará las tarifas que se estimen
pertin
entes.
C
uando los tratamiento
s
fallen por causa imputable del paciente,
por asistencia irregular,
por no seguir las remisiones y
tratamientos de otros especialistas,
por persistencia de alteración funcional como respiración oral , interposición lingual
,
interposición labial , deglución atípica;
por n
o seguir las instrucciones,
por aparatología incompleta,
por des
cuido en al
higiene oral, o por
falta en el uso de los retenedores finales, el ortodoncista no responderá por
los
efectos en el tratamiento y,
en consecuencia el paciente deberá sufragar los
gastos
ocasionados por las repeticiones o
correcciones
que deban hacerse.
El ortodoncista
no responderá ante el pa
ciente por la perdida de la apara
tología
removible.
P
ara todos los efectos legale
s derivados del presente contrato se fija el municipio de
_______________________________
.
Para el perfeccionamiento de presente contrato se requiere la simple firma de cada uno de los
contratantes
, toda vez que esto
se suscribe en señal de aceptaci
ón expresa de todas y cada una de sus partes consignadas
en el presente documento,
obligándose cada uno de las partes en los términos
a
quí previstos.
En aceptación de lo anterior se firma
en
la ciudad de
_
__________________________
_________
______________
__
_
_
a los
_______________
______
______
________
______
__
_
______
_(
) días
d
el mes
de _______________
___
_____ del 20__
___
_
MARCO ALONSO GALVIS CAMARGO
PACIENTE O
REPRESENTANTE
RESPO
N
SABLE
C.C 91.243.721 de Bucaramanga
C.C
Registro # 2088 de 1.992
. MS
TESTIGO
C.C