INSUFICIENCIA CARDÍACA AGUDA EN URGENCIAS Por: Daniela Ramírez Castillo ''Rápida aparición de una serie de síntomas y signos secundarios a una anormalidad en la función cardiaca.'' (Llorens et al., 2011) SÍNTOMAS Y SIGNOS DE DIFUNCIÓN CARDÍACA Disnea de esfuerzo Ortopnea Disnea paroxística nocturna Presión venosa yugular aumentada Hepatomegalia Edema periférico bilateral Taquicardia en reposo R3 y R4 en auscultación cardíaca Crépitos pulmonares basales Cardiomegalia Derrame pleural Extremidades frías Palidez Llenado capilar >2 segundos Lived reticularis Depresión del sensorio e inquietud Empeoramiento de función renal Aumento de lactatemia FACTORES PRECIPITANTES Descompensación de insuficiencia cardíaca crónica Infecciones (generalmente respiratorias) Síndrome coronario agudo Crisis hipertensiva Arritmia Valvulopatías Poca adherencia terapéutica Sobrecarga de volumen por iatrogenia Asma Postoperatorio de cirugía mayor Hipoperfusión Insuficiencia renal Abuso de alcohol o tóxicos Daño cerebral severo Feocromocitoma Fármacos: AINES, diltiazem, verapamilo, antiarrítmico (excepto amiodarona), tiazolidinediona Síndromes de alto gasto (anemia, sepsis, crisis tirotóxica) Taponamiento cardíaco Miocarditis aguda Disección aórtica Miocardiopatía postparto Desconocida DIAGNÓSTICO Síntomas y signos de insuficiencia cardíaca aguda Cardiopatía previa o estudios complementarios compatibles** Probable insuficiencia cardíaca Ecocardiograma de aguda orientación en urgencias Diagnóstico de insuficiencia cardíaca aguda con alteraciones estructurales o funcionales compatibles **: Radiografía de tórax, NT-ProBNP, BNP y/o electrocardiograma PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Hemograma Tiempos de coagulación Dímero D Electrocardiograma Radiografía de tórax Troponinas Péptidos natriuréticos (NT-ProBNP y BNP) Ecocardiograma reglado CLASIFICACIÓN DE LA FALLA CARDÍACA AGUDA Seco Húmedo Caliente Clase I o Grupo A Clase II o grupo B Caliente Frío Clase III o Grupo L Clase IV o Grupo C Frío Seco Húmedo Escala de Forrester modificada Fuente: Llorens, P., Miró, Ó., Martín Sánchez, F., Herrero Puente, P., Jacob Rodríguez, J., & Gil, V. et al. (2011). Manejo de la insuficiencia cardiaca aguda en los servicios de urgencias, emergencias y unidades adscritas. Documento de consenso del Grupo de Insuficiencia Cardiaca Aguda de la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (ICA-SEMES). Revista Científica De La Sociedad Española De Medicina De Urgencias Y Emergencias, 23(2). INSUFICIENCIA CARDÍACA AGUDA EN URGENCIAS Por: Daniela Ramírez Castillo ESCENARIOS EN FALLA CARDÍACA 1 Insuficiencia cardíaca aguda no hipotensiva Edema pulmonar agudo hipertensivo 3 Dificultad respiratoria extrema de rápida instauración. Patrón radiológico clásico en alas de mariposa. PAS muy elevada, generalmente >160 mmHg. Mínima congestión sistémica Euvolemia o ligera hipervolemia. Presión de llenado de ventrículo izquierdo aumentada y FEVI preservada en muchos pacientes. Disnea y congestión PAS de 100 a 140 mmHg o >140 mmHg Síntomas de aparición gradual que aparecen de días a semanas Predomina edema sistémico Presiones de llenado de ventrículo izquierdo, presión capilar pulmonar y presión de arteria pulmonar elevada. 2.1 2.2 Insuficiencia cardíaca hipotensiva sin hipoperfusión Disnea y/o congestión PAS <100 mmHg Patiente hipotenso, sin hipoperfusión ni shock cardiogénico Shock cardiogénico PAS <90 mmHg, caída de la PAM >30 mmHg, índice cardíaco <2,2 L/min/m2, presión capilar pulmonar > 15 mmHg, diuresis <0.5 mL/kg/hr Síntomas y signos de hipoperfusión sistémica y congestión pulmonar Afectación de función renal Disfunción cardíaca: IAM del ventrículo izquierdo, de ventrículo derecho, ruptura de músculo papilar + regurgitación mitral aguda. Insuficiencia cardíaca aguda asociada a síndrome coronario agudo 4 Se puede presentar como cualquiera de los escenarios. Insuficiencia cardíaca aguda derecha aislada 5 Pacientes sin edema pulmonar. Usualmente por causas extracardíacas. (Ej: Hipertensión pulmonar) Puede ser por afectación cardíaca intrínseca. (IAM del ventrículo derecho, afectación de válvula tricúspide,¡) MANEJO Identificar riesgo vital del paciente en el triage: Shock cardiogénico e infarto agudo de miocardio con elevación del ST. En pacientes sin riesgo vital o con alto riesgo ya estabilizados: evaluación clínica exhaustiva, exploración física, pruebas complementarias, evaluar función ventricular, definir estado funcional basal según NYHA, determinar precipitantes y escenario. Cabecera de la cama a 45 grados. Escenario 1: ICA no hipotensiva Objetivo: Diuresis, control de presión arterial Diuréticos a dosis alta Vasodilatadores a dosis más alta en hipertensión y más baja en normotensión. Si respuesta parcial: Aumentar dosis de nitroglicerina. Refractario: Levosimendán Escenario 3: Edema pulmonar agudo hipertensivo Objetivo: Control de presión arterial Administrar vasodilatadores a dosis crecientes hasta controlar PA. (Nitroglicerina sublingual o EV) Diuréticos a dosis bajas. Escenario 2.1: ICA hipotensiva sin hipoperfusión Objetivo: Diuresis óptima, estabilidad hemodinámica y restablecimiento de perfusión sistémica. Diuréticos a dosis baja. En caso de hipoperfusión: Levosimendán o dobutamina. Iniciar nitroglicerina cuando haya mejoría clínica y PAS entre 90 y 100 mmHg. Escenario 4: IAM con o sin elevación del ST Manejo en UCI o unidad coronaria Monitorización invasiva de signos vitales Oxigenoterapia Antiagregación plaquetaria (ASA, clopidogrel) + Nitratos + Diuréticos Reperfusión coronaria Tratamiento concomitante Iniciar IECA o ARA II al segundo día después de la estabilización. Vigilando que la creatinina seria no aumente más de 50% el valor basal o más de 3 mg/dL En paciente con tratamiento crónico con betabloqueadores, SOLO suspender si bradicardia, bloqueo AV completo, shock cardiogénico, broncoespasmo, inestabilidad hemodinámica o respuesta inadecuada a tratamiento incial. Si no recibe betabloqueadores previamente, iniciar antes del alta hospitalaria Escenario 2.2: Shock cardiogénico Manejo en UCI o unidad coronaria Monitorización invasiva de signos vitales Ventilación mecánica no invasiva o invasiva dependiendo del requerimiento Sobrecarga de volumen Vasopresores e inotrópicos Diuréticos Escenario 5: ICA derecha aislada Optimizar precarga. Si hay hipovolemia, infundir 500 cc de LEV. Evitar sobrecarga de volumen. Diuréticos si PAS >90 mmHg + signos de sobrecarga hídrica y presión venosa central de 15-18 cm de agua. Inotrópicos si PAS <90 mmHg o inestabilidad hemodinámica tras optimizar precarga. Tratamiento según etiología. Criterios de alta hospitalaria Mejoría clínica subjetiva Diuresis adecuada (1000 mL/24 hrs, 30 mL/hr, 0.5 mL/kg/hr) PAS >90 mmHg Frecuencia cardíaca en reposo < 100 LPM Saturación basal de oxígeno >90% sin oxígeno domiciliario Arritmia controlada No dolor torácico No elevación de marcadores cardíacos No alteración de la función renal o electrolitos Posibilidad de seguimiento ambulatorio Fuente: Llorens, P., Miró, Ó., Martín Sánchez, F., Herrero Puente, P., Jacob Rodríguez, J., & Gil, V. et al. (2011). Manejo de la insuficiencia cardiaca aguda en los servicios de urgencias, emergencias y unidades adscritas. Documento de consenso del Grupo de Insuficiencia Cardiaca Aguda de la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (ICA-SEMES). Revista Científica De La Sociedad Española De Medicina De Urgencias Y Emergencias, 23(2).
