Yo, ___________________________________ de nacionalidad Venezolana, mayor de edad, de este domicilio, (situación civil), titular de la cédula de identidad Nº V______________; por medio del presente documento declaro: Autorizo suficientemente al señor ________________________ de nacionalidad Venezolana mayor de edad, de este domicilio, (situación civil), titular de la cédula de identidad Nº V-______________ para que conduzca por todo el territorio nacional un vehículo de mi propiedad con las siguientes características: CLASE: Automóvil, MARCA: __________ TIPO: _________; MODELO: _________________, ANO: _______, COLOR: ____________, SERIAL DE CARROCERIA: _____________________, SERIAL MOTOR: _________, PLACA: ___________, USO: __________, NUMERO DE PUESTOS: _____, NÚMERO DE EJES: _____, TARA: ________; SERVICIO: ______________; dicho Vehículo me pertenece según se evidencia en el Certificado de Registro de Vehículos Nº ______________; emitido en fecha ____ de _______________ de ________, autorización Nº _____________________, por el Instituto Nacional de Tránsito y Transporte Terrestre, perteneciente al Ministerio de Infraestructura. Esta autorización tiene una vigencia de (___) _____________ años, contado a partir del día ____________ (___) de _____________ de Dos mil ___________ (20__). En virtud de la presente el autorizado asume la responsabilidad civil y penal derivada del uso del vehículo Yo, _________________________ antes identificado declaro que acepto conducir el vehículo anteriormente identificado, en los términos y condiciones expresados. Nota: Se agradece a las autoridades civiles, policiales y militares prestarle la colaboración al antes identificado en lo pertinente. (NOMBRE DEL DADOR) CI: V-______________ (NOMBRE DEL RECIBIDOR) CI: V-______________
