Centro de estudios Amparo del Castillo. Licenciatura en enfermería Acuerdo CIRE Núm. 11/10 del 18/V/2010 Clave de incorporación UNAM 8960-6 DIAGNÓSTICO SITUACIONAL DEL SERVICIO CIRUGIA GENERAL DEL HOSPITAL DE ALTA ESPECIALIDAD DE VERACRUZ. Integrantes: ELE. Octavo Isidoro Carlos Jair. ELE. Sánchez Fernández Julio. ELE. Ventura Medina Itzel Paola ELE. Vergara Pérez Juanylú. Docente ME. Montes Mata Bertha Enero del 2018 0 Indice. I.- PLANEACIÓN. 1. Diagnóstico situacional. 1.1 Introducción. 1.2 Justificación. 1.3 Objetivo. 1.4 Estructura poblacional (pirámide, morbimortalidad) 1.5 Estructura organizacional general. 1.5.1 Organigrama del departamento de Enfermería. 1.5.2 Recursos humanos 1.6 Recursos físicos y Materiales 1.7 Recursos Financieros 1.8 Diagnóstico estratégico con enfoque de FODA 1.9 Diagnóstico de necesidades con priorización. 1.10 análisis de la información 2. Programa de trabajo 2.1 Justificación 2.2 Objetivo 2.3 Misión 2.4 Visión 2.5 Valores 2.6 Líneas de acción 3. Programa de supervisión 3.1. Justificación 3.2. Objetivo 3.3. Metodología 3.4 Instrumentos 3.5 Cronogramas 4. Programa de capacitación 4.1 Diagnóstico de necesidades 4.2 Objetivo 4.3 Metodología 4.4 Carta descriptiva 5. Sistema de evaluación de indicadores 5.1 Indicadores de calidad 5.2 Indicadores de seguridad 1 A) FASE MECÁNICA II.- ORGANIZACIÓN 1.1. 1.2. 1.3. Evaluación del desempeño del personal operativo en su anecdotario. Reuniones de trabajo con el personal operativo sobre las áreas de oportunidad posterior a la supervisión de los diferentes procesos. Controles de capacitación incidental y programada 2 Diagnostico situacional 1.1 Introducción El propósito del diagnóstico situacional de salud que se llevará a cabo en el hospital regional de alta especialidad localizado en el estado de Veracruz, esto se hará en base a la demanda de la atención en los pacientes y usuarios en el servicio de cirugía general, tomando en cuenta que el hospital brinda el servicio médico a todas las personas que lo requiere. Sera aplicado a la población en general con el fin de proponer acciones variables y factibles para la solución de las necesidades y problemas de salud existente. 3 1.2 Justificación Atraves del diagnóstico situacional del servicio cirugía general se ha detectado que Las Infecciones del Sitio Quirúrgico (ISQ) ocupan un lugar especialmente destacado dentro del problema de las infecciones nosocomiales por las graves repercusiones que tienen, tanto en términos de morbilidad y mortalidad, como de incremento de los costos sanitarios. La estandarización en la definición de infección de sitio quirúrgico es fundamental para su estudio y actualmente la que emitió en 1992 el Centro para el Control de las Enfermedades es la que se debe utilizar en todo estudio de infecciones quirúrgicas. En estos últimos 10 años la mayor parte de los centros hospitalarios han adoptado tal definición y quedó demostrado que el apego a ésta no sólo favorece una vigilancia más apropiada, sino que aumenta la sensibilidad diagnóstica. En México, la definición de 1992 ya ha sido adoptada por la Red de Vigilancia Hospitalaria (RHOVE). Esta problemática se ha detectado anteriormente y en la actualidad, debido que es un problema que no se ha prohibido erradicar por completo Se presenta de un 6-33% generalmente aún con el uso de antibióticos, con una incidencia de aproximadamente 500,000 casos por año, causando una elevada morbimortalidad, una estancia hospitalaria prolongada, así como un incremento del 10-20% del costo en el tratamiento hospitalario La frecuencia de infección de la herida quirúrgica va desde el 4.7% hasta el 17%. En el paciente quirúrgico, concretamente en el caso de los Servicios de Cirugía General, la ISQ es la infección nosocomial más frecuente y en cualquier caso es la que con más frecuencia se relaciona con la muerte del paciente atribuible a la infección nosocomial. Es aquélla que ocurre en los 30 días posteriores a la cirugía, o en el plazo de un año si se dejó un implante; afecta piel y tejido celular subcutáneo (incisional 4 superficial), o tejidos blandos profundos de la incisión (incisional profunda) y/o algún órgano o espacio manipulado durante la intervención (de órganos y espacios). En esta definición se hace hincapié en que el diagnóstico se puede hacer con un cultivo positivo de la secreción purulenta o bien por criterios clínicos, procedimientos diagnósticos o quirúrgicos y/o cuando el cirujano abre deliberadamente la herida y juzga que la infección existe Se han desarrollado estrategias para ayudar a reducir la frecuencia de las infecciones, modificar nuestras conductas en el transoperatorio o bien mejorar los procedimientos que realizamos durante el manejo de la herida quirúrgica. El uso de un antiséptico tópico como limpieza en las heridas quirúrgicas tiene como fin disminuir el inoculo bacteriano y poder ser manejado por la respuesta inmunológica del huésped. Este proceso de limpieza no debe ser tóxico, no debe causar lesión o incrementar la inflamación de la herida; de ser así la lesión de los tejidos junto con la carga bacteriana incrementará el riesgo de infección 5 1.3 Objetivos General Planear medidas estratégicas tácticas y operativas derivadas del diagnóstico situacional para minimizar las debilidades detectadas en el foda, previniendo infecciones nosocomiales en el área hospitalaria, con la finalidad de fortalecer la implementación del lavado de manos y material estériles durante la curación de la herida quirúrgica durante la estancia hospitalaria del paciente. Específicos Facilitar al equipo de trabajo manuales donde se les explique el correcto lavado de mano para evitar las enfermedades nosocomiales. Adquirir las habilidades para la realización adecuada de los procedimientos médicos y quirúrgicos enfocados en lavados de manos para evitar la propagación de enfermedades nosocomiales. Fortalecer los conocimientos, habilidades y destrezas relacionados con el diagnóstico situacional por medio de estrategia tácticas y operativas durante la atención, perioperatoria, Aplicar estudios de sombra como estratégica táctica y operativa con la finalidad de conocer las debilidades del lavado de manos. 6 1.4 Estructura poblacional (pirámide, morbimortalidad) Número de habitantes En el 2015, en Veracruz de Ignacio de la Llave viven: Veracruz de Ignacio de la Llave ocupa el lugar 3 a nivel nacional por su número de habitantes. • En el 2015, ¿qué porcentaje de la población total del país vive en Veracruz de Ignacio De la Llave? • Localiza la entidad más poblada del país, ¿cuántos habitantes más tiene que Veracruz de Ignacio de la Llave? • Respecto a la entidad menos poblada, ¿cuántos habitantes más tiene Veracruz de Ignacio de la Llave? Habitantes por edad y sexo FUENTE: INEGI. Encuesta Intercensal 2015. 7 Definición del servicio La cirugía general es la especialidad de la medicina que tiene competencia en el diagnóstico y tratamiento de las patologías que se resuelven mediante procedimientos quirúrgicos o potencialmente quirúrgicos, tanto electivos como de urgencia, de origen benigno, inflamatorio, traumático o neoplásico en los siguientes aparatos, sistemas y áreas anatómicas: aparato digestivo, pared abdominal, sistema endocrino, mama, piel y partes blandas, retroperitoneo y afecciones externas de la cabeza y el cuello. La Cirugía General debe ser considerada una especialidad en sí, como también una especialidad básica para la formación posterior en las distintas disciplinas quirúrgicas o especialidades derivadas. Constituye el eje central de la formación de las subespecialidades quirúrgicas y, por otro lado, el cirujano es el especialista preparado para manejar las patologías quirúrgicas prevalentes de un hospital de mediana complejidad. Morbilidad y mortalidad Se efectuó un estudio observacional y descriptivo de 42 fallecidos que habían sido reintervenidos en el mencionado Servicio en el período 2014-2016, cuyas operaciones no fueron programadas y se efectuaron hasta 30 días contados a partir de la intervención inicial. Durante el quinquenio estudiado fueron reintervenidos un total de 172 pacientes, de los cuales egresaron vivos 130 y fallecidos 42 RESULTADOS La mayoría de los fallecidos tenían más de 60 años, en particular los mayores de 80 y los de 61 a 70; resultados que fueron significativos. 8 las causas principales de muerte resultaron ser la sepsis generalizada y el fallo múltiple de órganos (52,4 y 26,2 %, en ese orden). También se describen otras causas, pero con menor porcentaje. Las principales complicaciones posoperatorias que justificaron la realización de reintervenciones en los fallecidos de esta serie resultaron ser los abscesos intraadominales (6,4%) 9 1.5 Estructura organizacional general 0 1.5.1 Organigrama del departamento de Enfermería 0 1.5.2 Recursos humanos Paso para el cálculo del personal de enfermería. Donde: X= Hrs necesarias C= número de camas I= Indicador (horas de atención) ¿Cuántas horas de atención de enfermería son necesarias para el servicio de cirugía general con 36 camas? X= 36 (4) = 144 horas necesarias. ¿Cuántas enfermeras se requieren para el servicio de cirugía en 36 camas? X= 116/8= 14.5 = 15 enfermeras Ideal: Turno matutino 5 enfermeras Turno vespertino 4 enfermeras Turno nocturno 6 enfermeras Cubre vacaciones 1 enfermera suplente Cubre descansos 3 enfermeras suplentes Enfermera jefa de piso 4 enfermeras jefa de piso 1 1.6 Recursos físicos y materiales Pasos para cálculo del material para 24 horas Una vez reunidos los datos anteriores se procede a realizar la siguiente operación. Formula Resultado 10 gasas x 36 pacientes x 2 720 gasas 3 apósitos x 36 pacientes x 2 216 apósitos 5 torundas x 36 pacientes x 2 360 torundas 1000 ml sol. X 36 pacientes x 2 72000 ml sol. (72 soluciones) 30 cm de tela adhesiva x 36 pacientes x 2 2160cm = 5 rollos de tela adhesiva Pasos para cálculo de ropa para 24 horas Formula Resultado 2 sabanas x 36 pacientes x 2 144 sabanas 1 sabana clínica x 36 pacientes x 2 72 sabanas clínicas 1 funda x 36 pacientes x 2 72 fundas Lo correcto que debería de haber en un hospital. Sabana de base Sabana clínica Sabana estándar (colcha) Funda Cobertor 2 1.7 Recursos financieros Pasos para el cálculo para recurso financiero Turno matutino 5 enfermeras Turno vespertino 4 enfermeras Turno nocturno 6 enfermeras Cubre vacaciones 1 enfermera suplente Cubre descansos 3 enfermeras suplentes Total de personal: 19 enfermeras 19 enfermeras x 4,100 = $77,900.00 Excedente = $31,160.00 Total de recursos financieros $109,060.00 3 1.8 Diagnostico estratégico con enfoque FODA Sustantivo administrativo de recursos humanos Fortalezas 80% Profesionales, 20% técnicos Unión laboral (trabajo en equipo) Personal profesional capacitado como tutor clínico del personal de nuevo ingreso Oportunidades Implementación de talleres extra hospitalarios para capacitación de los trabajadores Sindicatos para defender los intereses de los trabajadores a quienes representan Universidades educativas con ofertas de posgrado Debilidades Amenazas Poca experiencia laboral Quejas, denuncias y despidos Inconformidad por Falta de formalismo para control escalafonario de ascenso Paro laboral Trabajadores de nuevo ingreso sin especialidad Quejas de los pacientes, quejas de los trabajadores, retardo de actividades Factores Internos Fortalezas Debilidades Oportunidades 1,3. Solicitar becas para estudios superiores para todos los trabajadores que lo soliciten 2. Analizar las necesidades de cobertura de plazas escalonarías de acuerdo a fecha de ingreso y currículo vitae 1,3. Ampliar el número de becas por año para trabajadores que quieras cursar un posgrado y ofertar educación continua 2. Comunicación continua hacia los trabajadores sobre puestos de ascenso para evitar malos entendidos de favoritismo Amenazas 1,3. Supervisar que el trabajador proporcione un trato digno al paciente y que el cuidado sea de calidad y calidez 2. Supervisar la comunicación efectiva entre los trabajadores para el cuidado del paciente 1.3 Coordinar el número de trabajadores para el número de becas proporcionadas para los posgrados. 2. Supervisión del desempeño de todos los trabajadores para la proporción del cuidado Factores Externos 4 Sustantivo Administrativo de recursos en material y equipo Fortalezas Oportunidades Debilidades Amenazas Stock por recursos por servicio Apoyo de material y equipo de instituciones públicas y privadas Falta de presupuesto de material y equipo Falta de recursos en otros servicios, demanda de derechohabiente Camas sensables con toma de oxígeno para paciente en estado critico Mantenimiento preventivo y correctivo para todas las tomas de oxigeno del servicio Tomas de Oxigeno averiadas por falta de mantenimiento Molestias del paciente, quejas, mala praxis Insumo excedente en la terapia farmacológico Cobertura financiera de la institución ante la falta de un fármaco que demande el derechohabiente Recursos financieros insuficientes ante el alto costo farmacológico Demandas de los derechohabiente, molestias del paciente Factores Internos Fortalezas Debilidades Factores Externos Oportunidades 1,3. Proveer a todos los servicios del hospital los insumos para completar el stock de material de cada uno de ellos 2. Supervisar el mantenimiento de las tomas de Oxigeno para que estén habilitadas para su uso Amenazas 1,3. Las instituciones de salud destinaran su presupuesto para cumplir todas las necesidades del paciente 2. Las tomas de oxígeno en un buen estado permitirán al personal de enfermería darle los cuidados necesarios al paciente 5 1,3. El recurso excedente de la institución de salud será utilizado para el abastecimiento de material y productos farmacológicos que demande el derechohabiente. 2. El mantenimiento correctivo de las tomas de oxigeno corregirá la demanda del paciente en su tratamiento 1.3. Supervisar el uso del recurso financiero que se destina para el material y equipo en la institución para cubrir en mayor parte el stock de material del servicio 2. Destinar partida presupuestal para el mantenimiento preventivo y correctivo de toma de Oxigeno. Sustantivo Administrativo recursos financieros y económicos Fortalezas Oportunidades Solicitar al departamento de recursos humanos el aumento de la partida presupuestal Debilidades Presupuesto insuficiente para contratación de personal de acuerdo al nivel de posgrado Capacidad de respuesta financiera a la demanda de atención hospitalaria Evaluación mensual de las necesidades financieras de acuerdo a la morbilidad del hospital Ineficaz distribución en el área financiera Recursos insuficientes para la atención del paciente Partida presupuestal destinada a la mejora de la infraestructura y equipamiento del hospital Financiamiento para modernizar estructura y equipamiento de parte del sector gubernamental Infraestructura con déficit de calidad de acuerdo a la normativa NOM197-SSA-2000 Sanciones por parte de los organismos gubernamentales por poner en riesgo la estabilidad del paciente Partida presupuestal para la contratación de enfermería con alto nivel de posgrado Amenazas Insatisfacción del personal por falta de pago Factores Internos Fortalezas Debilidades 1,2,3. Ampliar la partida presupuestal del hospital para la contratación de personal capacitado y mejora del servicio basándose en los recursos que se tiene 1,2,3. Con la ampliación de la partida presupuestal modernizar y equipar el hospital cumpliendo la normativa de la NOM-197SSA-2000 1,2,3. El incremento del presupuesto permitirá dar el pago reglamentario para el personal del salud, y esto evitara la insatisfacción del personal referente al salario 1,2,3. Establecer políticas de incentivos al personal especializado para el cuidado de calidad y calidez, y destinar parte de la bolsa presupuestal para ser un hospital que cumpla con la certificación Factores Externos Oportunidades Amenazas 6 Sustantivo de Gestión del Cuidado lavado de manos Fortalezas Personal con sólida experiencia en base a conocimientos y habilidades en el área operativa Existencia de documentos técnicos (procedimientos) que permiten educar y conocer los estándares de calidad Practicas factibles de realizar el lavado de manos Oportunidades Capacitación al personal en base a los estándares implementados al lavado de manos Debilidades Amenazas Abastecimiento insuficiente de material Demandas legales Adquirir antisépticos que cumplan con los estándares de calidad establecidos por la OMS Recursos humanos con sobrecarga de trabajo Demandas legales, mala practica Supervisiones continuas de parte de jefatura de enfermería para detectar oportunamente deficiencia o falla a la técnica Deficiente empleo de medidas de bioseguridad Enfermedades e infecciones, demandas legales Factores Internos Fortalezas Debilidades 1, 2, 3. Aprovechar la infraestructura para la promoción del lavado de manos, así como ampliar el presupuesto para poder tener abastecimiento de material y equipo suficiente 1, 2, 3. Ampliar las capacitaciones sobre el lavado de manos, así como estar en todo momento actualizado sobre los nuevos productos que servirán para evitar infecciones nosocomiales en el hospital 1, 2, 3. Fortalecer la implementación de capacitación sobre el lavado de manos basándose en los estándares de calidad para disminuir la mala praxis 1,2,3 implementar medidas de bioseguridad al personal para llevar a cabo un correcto lavado de manos, así como también aprovechar los recursos materiales para realizar la higiene de manos. Factores Externos Oportunidades Amenazas 7 1.9 Diagnóstico de necesidades con Priorización. Sustantivo administrativo de la gestión de cuidados (lavado de manos). El lavado de manos, es una de las medidas de higiene y prevención más eficaz en cuanto a enfermedades infectocontagiosas se refiere. Su aplicación correcta a nivel hospitalario ha demostrado la reducción de las infecciones nosocomiales es por ello que la prioridad en base a este sustantivo conforme al análisis que arrojo el diagnostico situacional podemos deducir que con una correcta implementación que abarca el programa de lavado de manos podemos reducir la tasa de morbimortalidad de paciente con infecciones en la zona del sitio quirúrgico, con la implementación de materiales y equipo de vanguardia, siendo así la medida más efectiva, además de fácil aplicación y bajo coste, que disponen los profesionales sanitarios para evitar la diseminación de microorganismos multirresistentes y contribuir, como consecuencia, a salvar vidas. 8 1.10 Análisis de la Información Sustantivo administrativo de Gestión de Cuidado (lavado de manos) En base al diagnóstico situacional y la matriz FODA se implementará el programa del lavado de manos para reducir la propagación de gérmenes en el área hospitalaria ya que la incidencia de infecciones nosocomiales en el servicio de cirugía general es elevada. 9 Programa de Trabajo 2.1 Justificación Las infecciones asociadas a la atención sanitaria constituyen en todo el mundo un grave problema de Seguridad del paciente: Afecta a millones de personas. Complica la atención a los pacientes. Con efectos de muerte o discapacidad. Favorece la aparición de resistencias a los antibióticos. Generan gastos añadidos. La higiene de manos es la medida más importante para evitar la transmisión de gérmenes y prevenir las infecciones asociadas a la asistencia sanitaria. La Atención Primaria está experimentando continuos cambios en cuanto a la oferta sanitaria, aumentando su cartera de servicios proporcionando atención y cuidados cada vez más complejos y técnicos, muchos de ellos tradicionalmente realizados en el ámbito hospitalario. La OMS emite el informe “Directrices de la OMS sobre la Higiene de manos en la Atención Sanitaria”, “Una atención limpia es una atención más segura”. Para el lavado de manos quirúrgicos y clínicos se utiliza jabón antiséptico que además de la acción mecánica vigorosa requiere de un cepillado de la piel y uñas que facilite el arrastre de los microorganismos más profundos. se lavará hasta los codos manteniendo las manos siempre en alto para que el agua siempre fluya hacia abajo el secado será con compresas estériles haciendo movimientos circulares empezando por las manos y acabando por los codos, esta técnica deberá ser llevado a cabo en los 5 momentos del lavado de manos: antes del contacto con el paciente, antes de una tarea antiséptica, después de una exposición a residuos corporales, después del contacto con el paciente, después del entorno del paciente. 10 2.2 Objetivo Implementar el programa de higiene de manos al 100% del personal del servicio de Cirugía General, para reducir las infecciones asociadas al cuidado de la salud basándose en los indicadores de la atención de calidad. 2.3 Misión El personal profesional de enfermería del servicio de cirugía general somos responsables de brindar cuidados de calidad y gran sentido humano, con conocimiento científico y principios de valores éticos, respeto y tolerancia a la familia, comunidad e individuo que se encuentran hospitalizados, cursado por alguna alteración que comprometa su integridad física, fisiológica, espiritual y emocional. Contribuyendo a la recuperación mediante la prevención de la salud para reintégralo a la vida social. 2.4 Visión El equipo profesional de enfermería del servicio de cirugía general seremos líderes en los cuidados y atención de la población en general, proporcionando atención y cuidados con base a las guías de buenas prácticas dentro del ámbito hospitalario, adaptando la provisión de cuidados a las necesidades de la población en un lapso de tiempo de cinco años, desarrollando nuevas competencias profesionales mediante la educación continua. 11 2.5 Valores Dedicación Se trata de una profesión que requiere mucha formación y dedicación en trabajo continuo Compromiso Hace referencia a un tipo de obligación o acuerdo que tiene un ser humano con otros ante un hecho o situación. Un compromiso es una obligación que debe cumplirse por la persona que lo tiene y lo tomó. Responsabilidad La responsabilidad es el cumplimiento de las obligaciones o cuidado al hacer o decidir algo, o bien una forma de responder que implica el claro conocimiento de que los resultados de cumplir o no las obligaciones, recaen sobre uno mismo. Ética Es la obligación efectiva del ser humano que lo debe llevar a su perfeccionamiento personal Pasión La pasión es una emoción definida como un sentimiento muy fuerte hacia una persona, tema, idea u objeto. 12 2.6 Líneas de Acción PLAN TÁCTICO DE IMPLEMENTACIÓN DE ESTRATEGIAS DE PROCESOS CON INSUFICIENTE DESEMPEÑO 2018 Fecha de visita: PROGRAMA O PROCESO: ENERO 2018. Coordin ación Líder Periodicidad EQUIPO 3 MENSUAL Última Actualizac ión Estatus Actual ENERO ENFERMERIA OBJETIVO Implementar el programa de higiene de manos al 100% del personal del servicio de Cirugía General, para ESTRATÉGIC reducir las infecciones asociadas al cuidado de la salud basándose en los indicadores de la atención de calidad. O: SÍNTESIS Insuficiente apego a la técnica del lavado de manos por parte del profesional de salud durante la practica DIAGNÓSTIC asistencial a la atención del paciente de cirugía general. A: VALOR INDICADOR ESPERAD Feb Mar Abr May Jun Jul O 96% 201 100 100 100 100 100 100 7 0 < 201 =96 8 % ACCIONES ESTRATEGIC AS BAJO LA RESPONSAB ILIDAD Ampliar las capacitaciones sobre el lavado de manos, así como estar en todo momento actualizado sobre EXCLUSIVA los nuevos productos que servirán para evitar infecciones nosocomiales en el sitio quirurgico DE LA JEFATURA DELEGACIO NAL. ACCIONES TÁCTICAS 1.1 Implementa r el apego al programa de higiene de manos durante la curación del sitio quirúrgico. SISTEMA FEBRERO MARZO ABRIL MAYO DE ME LOG ME LOG ME LOG ME LOGR CONTRO TA RO TA RO TA RO TA O L Superv isión directa por medio de 20.0 40.0 60.0 80.0 un % % % % estudio de sombra verifican do el 1 JUNIO META 100.0% JULIO LOGR O META 100.0% LOGRO cumplimi ento de la higiene de manos en los 5 momento s. SISTEMA ACCIONES DE OPERATIVA ME LOG ME LOG ME LOG ME LOGR CONTRO S TA RO TA RO TA RO TA O L 2 META LOGR O META LOGRO 1.1.1 la Enfermera Jefe de piso supervisara el apego del programa del higiene de mano en base su normativa y su correcto cumplimient o Aplicar el instrume nto de lista de cotejo (MIPRIN) durante el 20.0 % estudio de sombra en los 5 momento s de la higiene de mano . 40.0 % 60.0 % 80.0 % 100.0% 3 100.0% 3.PROGRAMA DE SUPERVISION 3.1 Justificación La supervisión es un proceso de interacción directa entre los individuos involucrados en determinado trabajo con el propósito de tener éxito en su desempeño y en la consecución de sus objetivos. Permite suministrar un modelo a los supervisados, establece una relación de congruencia entre políticas institucionales y objetivos de la misma. Se señalan tres papeles básicos para cumplir la supervisión: a. Consideración b. Facilitación c. Participación La supervisión administrativa está directamente relacionada con una técnica de gestión. Esta supervisión se da siempre en el marco de una organización con el objetivo prioritario de que se cumplan los objetivos de dicha organización. La aplicación de esta supervisión está contemplada dentro de la fase del control. El supervisor deberá ser un líder responsable del departamento de cirugía general por turno. La supervisión se llevará a cabo de manera directa e indirecta con estudios de sombra y análisis de indicadores para analizar los avances de la estrategia operativa con el personal de salud del servicio de cirugía general, por medio de un instrumento donde el personal será evaluado sobre la correcta higiene de manos con agua y jabón y alcohol gel durante los cinco momentos. . 0 3.2 Objetivo Llevar a cabo un programa de supervisión directa e indirecta que permita mejorar la productividad del personal de salud así mismo implementar la técnica correcta de la higiene de manos durante los cinco momentos contribuyendo a la prevención de infecciones nosocomiales del sitio quirúrgico 3.3 Metodología Realizar la supervisión según cronograma establecido, acudir al servicio de cirugía general con instrumentos de trabajos: guía técnica de indicadores y lista de cotejo para evaluar la técnica de higiene de manos. Informar al personal acerca de la evaluación y solicitar su participación en el servicio, sin que implique la utilización de un tiempo mayor que impida la continuidad de sus labores. Realizar la supervisión por medio de estudio de sombra aplicando lista de cotejo durante los cinco momentos y cedula de verificación de insumos en un tiempo breve e informar los resultados, pasar a firma las observaciones señaladas al personal operativo que se detectaron durante la evaluación de la técnica de la higiene de manos Considerar durante la supervisión la asesoría al personal operativa que lo necesite Informar de los resultados realizados por escrito de forma semanal al equipo directivo y operativo de los diferentes turnos al fin que favorezca la continuidad del compromiso del servicio cirugía general en función de la correcta técnica de la higiene de manos y así llegar a la conclusión de la evaluación Analizar los resultados obtenidos por el personal y ver fortalezas y debilidades de la higiene de manos para implementar programas que disminuyan las debilidades del equipo de trabajo. 1 3.4 Instrumentos 0 1 2 3 4 5 3.5 Organigrama. 0 4. Programa de capacitación. 4.1 Diagnóstico de necesidades La principal tasa de morbo-mortalidad radica en el Insuficiente apego a la técnica del lavado de manos por parte del profesional de salud durante la practica asistencial a la atención del paciente de cirugía general lo cual provoca infecciones en el área del sitio quirúrgico. 4.2 Objetivo Implementar el programa de higiene de manos al 100% del personal del servicio de Cirugía General, para reducir las infecciones asociadas al cuidado de la salud basándose en los indicadores de calidad y en los estándares de las metas internacionales número 5. 4.3 Metodología. Realizar la supervisión según el programa establecido de la técnica del lavado de manos y acudir al servicio de cirugía general con instrumentos de trabajos: guía técnica de indicadores y lista de cotejo para evaluar la técnica de higiene de manos basado en la meta internacional número 5. Aplicar un antiséptico para manos para reducir o inhibir la propagación de microorganismos sin necesidad de una fuente exógena de agua ni del enjugado o secado con toallas u otros artículos. Llevar a cabo actividades de retro-alimentación (por ejemplo, la observación del cumplimiento de la higiene de manos); y mantener la dinámica y la motivación para la higiene continuada de las manos en los centros que ya han alcanzado niveles de excelencia. Informar al personal acerca de la evaluación y solicitar su participación en el servicio, sin que implique la utilización de un tiempo mayor que impida la continuidad de sus labores. Realizar la supervisión por medio de estudio de sombra aplicando lista de cotejo durante los cinco momentos y cedula de verificación de insumos en un tiempo breve e informar los resultados, pasar a firma las observaciones 0 señaladas al personal operativo que se detectaron durante la evaluación de la técnica de la higiene de manos Considerar durante la supervisión la asesoría al personal operativa que lo necesite Informar de los resultados realizados por escrito de forma semanal al equipo directivo y operativo de los diferentes turnos al fin que favorezca la continuidad del compromiso del servicio cirugía general en función de la correcta técnica de la higiene de manos y así llegar a la conclusión de la evaluación Analizar los resultados obtenidos por el personal y ver fortalezas y debilidades de la higiene de manos para implementar programas que disminuyan las debilidades del equipo de trabajo. 1 CENTRO DE ESTUDIOS AMPARO DE CASTILLO Licenciatura en enfermería Acuerdo CIRE Núm. 11/10 del 18/V/2010 Clave de incorporación UNAM 8960-6 PLANEACION DEL CURSO TALLER DEL LAVADO DE MANOS ZONA: Veracruz, Ver. UNIDAD DE ATENCIÓN MÉDICA: Hospital Regional de Alta Especialidad. UNIDAD SEDE DEL CURSO: Hospital Regional de Alta Especialidad Av.20 de Noviembre 1074, Centro, Salvador Díaz Mirón, CP.91700 Veracruz, Ver. Tel. 9-32-11-71 NOMBRE DEL CURSO: Vigilancia Prevención y Control de Infecciones Nosocomiales enfocado a la Higiene de Manos. MODALIDAD: Monográfico REQUISITO U OBSERVACIÓN: Enfermera General adscrita al servicio de Cirugía General TEMA CENTRAL: Practica Correcta del Lavado de Manos ESPECIALIDAD DEL TEMA CENTRAL: Cirugía General ORIENTACIÓN DEL CURSO: Atención Medica FECHA: Del 15 al 18 de Febrero del 2018. CUPO: 10 personas Dirigido a: Enfermeras Auxiliares y Enfermeras Generales NOMBRE DE LOS PROFESORES TITULAR: ELE. Julio Sánchez Fernández y ELE. Carlos Jair Octavo ADJUNTO: ELE. Itzel Paola Ventura Medina TIPO DE PROBLEMA EN EL QUE SE PRETENDE INCIDIR A TRAVÉS DEL CURSO: 1. Mejorar la técnica que se tiene de la Higiene de Manos basándose en los indicadores y el cumplimiento de la meta internacional No. 5 2. Abatir la morbilidad y mortalidad mediante la promoción de acciones preventivas como es el Lavado Manos. EXPERIENCIA PROFESIONAL DOCENTE: Enfermera Especialista en Quirúrgica. Y Lic. en Enfermería ESTRATEGIAS A SEGUIR: Vincular los temas del curso, lectura crítica, elaboración de ensayos y casos clínicos. TEMAS RELEVANTES DEL CURSO: Norma Oficial Mexicana NOM-045-SSA2- 2005, Técnica correcta de lavado de manos, Concepto y vigilancia epidemiológica de las Infecciones Nosocomiales, Cumplimiento de la Meta Internacional No.5 2 HABILIDADES A DESARROLLAR: Capacidad de analisis, reflexión y resolución, así como de unificar criterios y principios básicos en el desarrollo de técnicas y procedimientos basados en el conocimiento científico de Normatividades Institucionales y Normas Oficiales Mexicanas. EVALUACIÓN: Examen estructurado diagnóstico y pos diagnóstico, Guías de desempeño, guías de verificación. E.E.S.P. BEATRIZ SALGADO LANDEROS FIRMA DEL PROFESOR TITULAR 3 CENTRO DE ESTUDIOS AMPARO DE CASTILLO Licenciatura en enfermería. Acuerdo CIRE Núm. 11/10 del 18/V/2010 Clave de incorporación UNAM 8960-6 PLANEACION DEL CURSO TALLER DEL LAVADO DE MANOS. CURSO: Vigilancia Prevención y Control de Infecciones Nosocomiales enfocado a la Higiene de Manos. TOTAL, DE HORAS: 8 PRÁCTICA: 3 TEORÍA: 5 PROFESORES TUTELARES: Julio Sánchez Fernández, Juanylu Vergara Pérez, Carlos Octavo Isidoro, Paola Ventura Medina. ESCENARIOS: Hospital Regional de Alta Especialidad de Veracruz. FECHA : 15 de Febrero del 2018. CONTENIDO: Definición de infección nosocomial. Importancia de una implementación correcta del lavado de manos clínico. Antisépticos disponibles para satisfacer las necesidades de atención de salud. Los 5 momentos para el lavado de manos. Técnica correcta del lavado de manos. NOM-045-SSA2-2005 Para la vigilancia epidemiológica, prevención y control de las infecciones nosocomiales. PRACTICA ANALOGA. ESTARATEGIA DE APRENDIZAJE: Rev. bibliográfica Lectura comentada Taller modificado Presentación y Análisis de casos clínicos con proceso enfermero. Logro: • Prevenir la diseminación de microorganismos en el hospital removiendo la suciedad de la piel: flora transitoria o contaminante para reducir las infecciones nosocomiales intrahospitalarias. 0 5. Sistema de evaluación de indicadores 5.1 Indicadores de calidad 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 5.2 Indicadores de seguridad 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 EVALUACION DEL PERSONAL DE ENFEMERIA DE NIVEL OPERATIVO NOMBRE: JUANYLU VERGARA PEREZ. MATRICULA: 2344567 FECHA: 2 DE FEBRERO DEL 2018. CATEGORIA: LICENCIADO DE ENFERMERIA. 20 INDICADOR VARIABLES 1. (6) PROCESO ENFERMERO (7) CUMPLIMIENTO DE LA TERAPÉUTICA (8) RELACIÓN ENFERMERAPACIENTE Identifica las necesidades de salud del paciente, familia y comunidad 2. Aplica de manera integral y con eficiencia el proceso enfermero encaminado a satisfacer las necesidades de salud y demandas de atención del individuo, familia y comunidad 3. Evalúa la respuesta y evolución del paciente, familia y comunidad con base a los criterios de manejo de enfermería. 4. Aplica la terapéutica médica en el horario establecido en la dosis frecuencia y cantidad prescrita en los órdenes médicas respetando los principios básicos y científicos. 5. Registra en forma sistemática, con claridad y precisión los datos clínicos, tratamiento, respuestas y evolución del individuo, familia y comunidad 6. Se presenta con el usuario, se dirige a él por su nombre o apellido utilizando lenguaje sencillo, lo escucha con interés, con respeto y amabilidad. 7. Identifica las necesidades de salud y proporciona información de manera empática a paciente, familia y comunidad. 8. Respeta la individualidad del usuario. 9. (9) TRABAJO EN EQUIPO Mantiene una actitud creativa, entusiasta y se distingue por fomentar la cultura de trabajo en equipo. 10. Realiza inducción al puesto y asesora a persona de nuevo ingreso. 11. Acepta la retroinformación para mejorar su desempeño laboral 12. Es propositiva ante eventos o problemas detectados. DISCIPLINA 13. Porta el uniforme correspondientemente con base al reglamento establecido. 14. Se presenta puntualmente a sus servicios iniciando sus actividades inmediatamente. 15. Asiste puntualmente a sesiones académicas, reuniones o juntas para acuerdos. 16. Mantiene buenas relaciones de trabajo respetando las líneas de mando. (11) 17. Utiliza los recursos materiales y equipo de manera óptima, racional y funcional, aplicando las normas (ECOL . 087, ETC.) 18. Cumple con los sistemas de control de equipo y material. )10) CUIDADOS DE RECURSOS INSTITUCIONALES 19. Mantiene en orden y presentable el área de trabajo. 21 ENE MAR MAY JUL SEP NOV FEB ABR JUN AGO OCT DIC TOTAL (12) EDUCACION Y PROMOCIÓN PARA LA SALUD 0 20. Identifica las necesidades de educación para la salud del paciente y/o familia y comunidad con base al Programa PREVENIMSS 21. Diseña y desarrolla acciones de educación para la salud encaminadas a mantener y recuperar la salud y la independencia del individuo, familia y comunidad en el autocuidado. 22. Imparte educación y/o promoción para la salud al individuo, familia y comunidad con base en los programas institucionales. T O T A L 03 EXCELENTE 02 SUFICIENTE 01 INSUFICIENTE 00 NO REALIZADO 22 42 INCIDENCIAS MESES / DÍAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 ANÉCDOTAS ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE PONER UN ASTERISCO ( * ) EN EL CALENDARIO EN LA FECHA QUE CORRESPONDE A LA ANÉCDOTA (17) CLAVES: DESCANSOS (azul) VACACIONES (verde) FALTAS (rojo) INCAPACIDAD MÉD. (amarillo) INCAPACIDAD MAT. (morado) BECA (naranja) 0 COMISIÓN (guinda) FESTIVOS (café) LICENCIA (rosa) (16) FIRMAS JEFE PERSONA INMEDIATO EVALUADA HO S PIT A L R EG I O N A L D E A LT A E SP E CI A LI DA D D E V E R AC RUZ . A V. 20 D E NO V I EM B R E 1 07 4 , S A L VA DO R D IA Z MI RO N . S ER V IC IO D E T O CO C IR UG Í A E N T R E V I S T A AL P E R S O N AL D E E N F E R M E R Í A P O R AU S E N T I S M O Nombre: ____________________________________ Matricula: ____________________________ Categoría___________________________________ Servicio: _____________________________ Fecha: _____________________________________ MOTIVO DE AUSENTIS MO: ________________________________________________ ______________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ SUGERENCIA DEL JEFE INME DIATO: ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ FIRMA DE L TRABAJADOR EN. JEFE DE PISO 1 HO S PIT A L R EG I O N A L D E A LT A E SP E CI A LI DA D D E V E R AC RUZ . A V. 20 D E NO V I EM B R E 1 07 4 , S A L VA DO R D IA Z MI RO N . RO LL D E D E SC AN S O D EL P ER SO N AL D E EN F ERM ER Í A D EL S E RV IC IO D E C IR UG I A G E N ER AL T U RNO M AT UT INO AÑ O 2 0 18 No TARJ MATRIC NOMBRE CATEG 1 582 4222695 Octavo Isidoro Carlos Jair Enf. Gral. 2 220 5657548 Sánchez Fernández Julio Enf. Gral. 3 619 8927863 Ventura Medina Itzel Paola Enf. Gral. 4 914 9801537 Vergara Pérez Juanylu Enf. Gral. OBSERV. D L M M J V HORARIO DE 7:00 A 15:00 Hrs. Vo. Bo. ESTELA HERNANDEZ MARTÍNEZ MERCEDES GARCIA MORALES SUBJEFA DE ENFERMERAS ENFERMERA JEFE DE PISO 2 S HO S PIT A L R EG I O N A L D E A LT A E SP E CI A LI DA D D E V E R AC RUZ . A V. 20 D E NO V I EM B R E 1 07 4 , S A L VA DO R D IA Z MI RO N . ROLL DE COMEDOR EN CIRUGIA GENERAL. TURNO: MATUTINO CATEG. ENF. GRAL. CAMILL A JUL AGO AÑO: 2018 SEP OCT 1-4 ENF. GRAL. 5-8 ENF. GRAL. 9-12 3 NOV DIC OBSERVACI ONES ENF. GRAL. 13-16 ASISTE AL COMEDOR DE 13:00 A 13:300 HRS. ASISTE AL COMEDOR DE 13:30 A 14:00 HRS. Vo. Bo. ESTELA HERNANDEZ MARTÍNEZ MERCEDES GARCIA MORALES SUBJEFA DE ENFERMERAS ENFERMERA JEFE DE PISO 4 HO S PIT A L R EG I O N A L D E A LT A E SP E CI A LI DA D D E V E R AC RUZ . A V. 20 D E NO V I EM B R E 1 07 4 , S A L VA DO R D IA Z MI RO N . DEPARTAMENTO DE ENFERMERÍA GUÍA DE SUPERVISIÓN A NIVEL OPERATIVO SERVICIO CIRUGIA GENERAL OBJETIVO: PROCEDIMIENTO: Lavado correcto de las manos. RESPONSABLE DEL PACIENTE O PROCEDIMIENTO Implementar la técnica correcta de la higiene de manos durante los cinco momentos contribuyendo a la prevención nosocomiales CRITERIOS Mójese las manos con agua 5 2 Deposite en la palma de la mana una cantidad de jabón suficiente para cubrir toda la superficie de las manos. 10 3 Frótese las palmas de las manos entre sí. 10 del OBSERVACIONES MUESTRA OBSERVADA 1 infecciones quirúrgico PONDERACION No de 5 sitio 4 Frótese la palma de la mano derecha contra el dorso de la mano izquierda entre lazando los dedos y viceversa. 5 5 Frótese las palmas de las manos entre sí con los dedos entrelazados. 10 6 Frótese el dorso de los dedos de una mano con la palma de la mano opuesta, agarrándose los dedos. 10 7 Frótese con un movimiento de rotación el pulgar izquierdo, atrapándolo con la palma de la mano derecha y viceversa. 10 8 Frótese la punta de los dedos de la mano derecha contra la palma de la mano izquierda, haciendo un movimiento de rotación y viceversa. 10 9 Enjuáguese las manos con agua. 10 10 Séquese con una toalla desechable. 10 11 Sírvase de la toalla para cerrar el grifo. 10 6 HO S PIT A L R EG I O N A L D E A LT A E SP E CI A LI DA D D E V ER A CR UZ . A V. 20 D E NO VI E M B R E 10 7 4, S A LV A DO R DI AZ MI RO N . FECHA Enero 2018 DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA Unidad Médica: HGZ No. 71 CONCEPTO GUÍA DE SUPERVISIÓN SERVICIO: TOCO-CIRUGIA- QUIROFANOS Y CEYE EXCELENTE SUFICIENTE INSUFICIENTE 3 2 1 1. RECURSOS FISICOS 1.1 Áreas físicas suficientes 1.2 Equipo medico suficiente 1.3 Suficiencia de mobiliario 1.4 Suficiencia de instrumental 1.5 Orden, acomodo y aseo de las áreas 1.6 Disponibilidad de áreas de guarda de medicamentos, equipo, material y ropa 1.7 Acciones de mantenimiento preventivo (programado) 1.7.1 Áreas físicas delimitadas (semaforizaciòn) 1.7.2 Mobiliario (condiciones) 1.7.3 Equipo Médico funcional 1.7.4 Instrumental (estado) 7 NO REALIZADO 0 CÉDULA DE SUPERVISIÓN INADECUADO -1 OBSERVACIONES 1.8 Acciones de mantenimiento correctivo 1.8.1 Áreas físicas Normadas 1.8.2 Mobiliario de acuerdo al Nivel de atención actual 1.8.3 Equipo Médico actualizado 1.8.4 Instrumental de acuerdo a la programaciòn 2. PERSONAL 2.1 Suficiencia en función de COBERTURA: 2.1.1 Plantilla autorizada 2.1.2 Cobertura de plazas 2.1.3 Ausentismo 2.1.4 Cobertura de ausentismo 2.2 Capacidad profesional y técnica personal 2.3 Acciones de capacitación SUPERVISÒ: .SUBJEFE DE ENFERMERAS: Lic. Enf. 8 HO S PIT A L R EG I O N A L D E A LT A E SP E CI A LI DA D D E V ER A CR UZ . A V. 20 D E NO VI E M B R E 10 7 4, S A LV A DO R DI AZ MI RO N . FECHA: Enero 2018 DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA Unidad Médica: HGZ No. 71 CONCEPTO SERVICIO: UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA EXCELENTE SUFICIENTE INSUFICIENTE 3 2 1 3. ARTICULOS DE CONSUMO 3.1 Medicamentos de caja roja 3.2 Material de curación 3.3 Ropa blanca 3.4 Papelería, impresos 3.5 Material de consumo 3.6 Insumos para higiene de manos ( jabón y sanitas) 3.7 pilas recargables para mango de laringoscopio (consu) 4. ORGANIZACIÓN 4.1 Existencia de diagnóstico situacional actualizado 9 NO REALIZADO 0 INADECUADO -1 GUÍA DE SUPERVISIÓN CÉDULA DE SUPERVISIÓN OBSERVACIONES 5 4.2 Determinación de la misión y visión 4.3 Planeación del trabajo en base a misión y visión 4.3.1 Existencia de manual de organización 4.3.2 Existencia de programas de trabajo 4.3.3 Existencia de manuales de procedimientos 4.4 Participación y funcionamiento del Comité de Calidad 4.5 Participación y funcionamiento de Subcomités Médicos (NOM-004, CODECIN, Programación colegiada, Metas Internacionales, tejidos) 4.6 Programada de procedimientos de evaluación 4.7 Registro de problemas y alternativas de solución 4.8 Seguimiento de problemas 4.9 Solución de problemas SUPERVISÓ: SUBJEFE DE ENFERMERAS: Lic. Enf. 10 HO S PIT A L R EG I O N A L D E A LT A E SP E CI A LI DA D D E V ER A CR UZ . A V. 20 D E NO VI E M B R E 10 7 4, S A LV A DO R DI AZ MI RO N . Fecha: Enero 2018 DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA Unidad Médica: HGZ No. 71 CONCEPTO GUÍA DE SUPERVISIÓN SERVICIO: UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA EXCELENTE SUFICIENTE INSUFICIENTE 3 2 1 5. PROCESO DE LA ATENCIÓN 5.1 Congruencia del diagnostico medico-terapéutico de los pacientes con el nivel de atención. 5.2 Oportunidad en la atención 5.3 Información a los familiares sobre el uso de los servicios 5.4 Identificación y medidas de seguridad al paciente 5.5. Cumplimiento de actividades y procedimientos para la atención de enfermería, conforme a las normas vigentes 11 NO REALIZADO 0 CÉDULA DE SUPERVISIÓN INADECUADO -1 OBSERVACIONES 5 5.5.1 Evaluación integral del paciente 5.5.2 Establecimiento y congruencia del diagnóstico de enfrìa. 5.5.3 Establecimiento y congruencia del programa de estudio y tratamiento 5.5.4 Cumplimiento del programa MIPRIN 5.5.5 Congruencia de cumplimiento y correlación de indicac. Medicas con acciones de enfría. 5.5.6 Utilización adecuada de la tecnología 5.5.7 Establecimiento oportuno del DX. Definitivo de Enfría. 5.5.8 Vigilancia y registro de la evolución en hoja de enfrìa. 5.5.9 Prevención, detección y manejo de complicaciones (IN) 5.5.10 Prevención de secuelas (UPP, Riesgo de caídas) y rehabilitación. 5.5.11 Información al paciente y familiares sobre Dx. Y medidas preventivas. 5.5.12 Elaboración de registros conforme a las normas de atención del paciente en edo. critico 5.5.13 Acciones de medicina preventiva 5.5.14 Integración del paciente y familiares a grupos de autoayuda y de educación para la salud 5.5.15 Discusión de casos problema con el jefe inmediato sup. 5.5.16 Notificación de infecciones hospitalarias 5.5.17 Notificación de efectos adversos SUBJEFE DE ENFERMERAS: Lic. Enf. SUPERVISÓN: 12 HO S PIT A L R EG I O N A L D E A LT A E SP E CI A LI DA D D E V E R AC RUZ . A V. 20 D E NO V I EM B R E 1 07 4 , S A L VA DO R D IA Z MI RO N. FECHA: Enero 2018 DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA Unidad Médica: HGZ No. 71 CONCEPTO GUÍA DE SUPERVISIÓN SERVICIO: HOSPITALIZACION (MEDICINA INTERNA) EXCELENTE SUFICIENTE INSUFICIENTE 3 2 1 6. RESULTADOS DE LA ATENCIÓN 6.1 Oportunidad en el egreso 6.2 Solución del problema que motivo la atención 6.3 Calidad de vida al egreso 6.4 Prescripción, incapacidad e instrucciones para continuar el manejo en su domicilio 13 NO REALIZADO 0 CÉDULA DE SUPERVISIÓN INADECUADO -1 OBSERVACIONES 5 6.5 Información documental para el paciente que continuará la atención incluyendo problemas pendientes de resolver (continuidad de Sonda vesical, retiro de puntos, cita a consulta externa, etc.) 6.6 Coordinación entre las áreas que intervienen en la atención del paciente 7. SATISFACCIÓN DE USUARIOS Y PRESTADORES DE SERVICIO 7.1 Satisfacción de usuarios 7.2 Satisfacción de prestadores de servicios 7.3 Quejas totales 7.3.1 Quejas médicas 7.3.2 Quejas médicas procedentes 7.3.3 Quejas médicas procedentes resueltas 7.3.4 Gasto por quejas médicas procedentes 7.4 Presentación y solución de conflictos laborales y sindicales SUPERVISÓ: SUBJEFE DE ENFERMERAS: Lic. Enf. 14
