INFECCION URINARIA Int. Mabel Hurtado Int. Raúl Juliet Profesor: Dr. Claudio Carranza

INFECCION URINARIA
Int. Mabel Hurtado
Int. Raúl Juliet
Profesor: Dr. Claudio Carranza
DEFINICIÓN



Es la invasión, multiplicación y
colonización del tracto urinario por
gérmenes que habitualmente provienen
de la región perineal.
Puede comprometer desde el parénquima
renal hasta la vejiga y uretra
Se debe confirmar con Urocultivo
EPIDEMIOLOGÍA




Recién nacido: 0,7 - 1,3 % (H:M = 3:1)
Lactante:
3-5%
(H=M)
Preescolar:
0,4 - 1,6 % (H<M)
Escolar:
1,2 - 5,0 % (H:M = 1:10)
Rev . Chil Pediatr 74, 2003
ETIOLOGÍA


El agente etiológico que se encuentra con
más frecuencia en la ITU es la E. Coli
(86 a 90%).
El 10 a 14% restante se distribuye entre
Klebsiella sp, Proteus, Enterobacter sp,
Enterococcus y Pseudomona sp
Rev . Chil Pediatr 74, 2003
Etiología
Gérmenes
E. Coli
Proteus
mirab.
Klebsiella
Estáfilococo
Enterococo
Pseudomona
Ambulat.
%
89.2
3.2
Hospitaliz. %
52.7
12.7
2.4
9.3
5.0
2.0
0.4
7.3
4.0
6.0
Estadística H S R
FISIOPATOLOGIA

Factores del huésped

Factores predisponentes

Factores del germen
Factores del huésped






Flujo urinario
Composición urinaria
Edad
Flora comensal periuretral
Predisposición familiar: inmunidad local y
general (Ig locales, leucocitos PMN,
inmunidad celular)
Anatómicos
FACTORES PREDISPONENTES




Obstrucción al flujo urinario
Vaciamiento vesical incompleto
Litiasis
Instrumentalización
FACTORES del GERMEN




Adherencia bacteriana
Antígeno K
Toxinas
Resistencia bacteriana
PATOGENIA

VIA ASCENDENTE

VIA HEMATÓGENA

VIA LINFATICA

EXTENCION DIRECTA
Cuadro Clínico
1.





Recién Nacidos (RN):
habitualmente parecen gravemente enfermos
irritabilidad con letargia
rechazo de alimentación, vómitos, diarrea,
ictericia
la fiebre puede estar ausente o presentar
hipotermia.
Bacteremia se presenta en aproximadamente
un tercio de los RN con ITU, provocando un
cuadro muy severo con sepsis y
ocasionalmente meningitis.
Cuadro Clínico
2.



Lactantes:
signos sistémicos
fiebre alta, vómitos, dolor abdominal y
peso estacionario.
anemia, fiebre de origen no precisado
Cuadro Clínico
3.


Preescolares y niños mayores:
habitualmente presentan síntomas
referidos a la vía urinaria como disuria,
poliaquiuria, urgencia, ocasionalmente
enuresis
Cuadro similar a adultos
NIÑOS MAYORES






ITU BAJA
Afebril
Sin CEG
Disuria
Poliaquiuria
Tenesmo
Urgencia miccional







ITU ALTA
Fiebre
CEG
Vómitos
Diarrea
Anorexia
Puño percusión
Puede no existir
síntomas urinarios
No confundir

1.
2.
3.
4.
Estos síntomas pueden corresponder a
otros cuadros frecuentes a esta edad
como:
Vaginitis
Vulvitis
Oxiuriasis
Hipercalciuria
DIAGNOSTICO



HISTORIA
edad control esfínteres
hábito miccional
clínica
EXAMEN FISICO
vejiga palpable
masas
signos de disrrafia oculta
fimosis
sinequias
EXAMENES DE LABORATORIO E
IMAGENES
episodios febriles previos
antecedentes
evaluar el crecimiento
examen genital
presión arterial
TOMA DE MUESTRA




Punción vesical
Sondeo vesical
Bolsa recolectora
de orina
Orina de segundo
chorro
DIAGNOSTICO

RESULTADO DE UROCULTIVO

Punción vesical: 1 colonia

Sondeo vesical: > 10000 UFC

Recolector o 2° chorro: > 100000 UFC
Indicaciones de punción vesical






Fiebre de origen desconocido en lactante
menor de 3 meses
Lactante séptico
Fimosis
Dermatitis del pañal
Diarrea
Discordancia orina completa - urocultivo
ORINA COMPLETA





Leucocituria: > 5 GB/campo
> 10 GB /mm3 de orina
centrifugada
Prueba de Greiss: presencia de nitritos
Densidad urinaria
Proteinuria
Cilindros
Leucocituria y urocultivo
negativo








Infección local
Antibioticoterapia previa
Glomerulonefritis aguda
Apendicitis
Infección parauretral
TBC
Deshidratación
Litiasis
EXAMENES COMPLEMENTARIOS





HEMOGRAMA
VHS
PCR
CREATININEMIA
HEMOCULTIVOS
Importante UN BUEN EXAMEN

83% PACIENTES DERIVADOS CON
DIAGNOSTICO DE ITU, CORRESPONDEN
A DIAGNOSTICOS FALSOS POSITIVOS
(mala toma, no aseo, muestra
tomada en domicilio, infección local,
etc)


Los criterios para definir si el episodio de
ITU se acompaña de compromiso renal o
no, son clínicos, de laboratorio e
imagenológicos
método de elección para confirmar la
existencia de Pielonefritis aguda es la
Cintigrafía renal con Tc 99 y DMSA.
ESTUDIO
“Todo niño que presente una infección
urinaria bien documentada, sea alta o
baja, independiente de su sexo y edad,
debe ser sometido a un estudio
imagenológico inicial con
ultrasonografía renal y vesical y con
uretrocistografía miccional. “
Por razones económicas se limita el
estudio






Toda ITU en sexo masculino
Toda sospecha de PNA
Toda ITU en pacientes menores de 5 años
Segunda ITU baja en mujer mayor de 5
años
ITU más sospecha de malformación
ITU más masa abdominal



Estigmas de compromiso renal crónico
Falla de crecimiento adecuado
Germen atípico
Niña mayor de 5 años solo solicitar
ecografía
Otros Examenes



cintigrama renal estático (DMSA), método de
elección para detectar compromiso
parenquimatoso en las pielonefritis agudas o
cicatrices renales
cintigrama renal dinámico (DTPA o MAG3) para
estudio de uropatías obstructivas
la urodinamia, indicada en ITU recurrente con
estudio imagenológico normal, o en ITU
asociada a sospecha de disfunción vesical.
INSUFICIENCIA RENAL
CRONICA vs ITU


la posibilidad de presentar reflujo
vésicoureteral para un lactante menor de
un año con una ITU febril va de un 30 a
un 50%
Rev . Chil Pediatr 74, 2003
1/3 DE LAS CAUSAS DE IRC CORRESPONDEN A
UROPATIAS OBSTRUCTIVAS Y NEFROPATIA DEL
REFLUJO
ENCUESTA RAMA NEFROLOGIA
INFANTIL-2001
Riesgo de daño renal





Lactante menor de un año
retardo en inicio de tratamiento
obstrucción de vía urinaria (anatómica o
neurogénica)
reflujo vesicoureteral severo
episodios recurrentes de pielonefritis, y
riñón displásico
DMSA (cicatriz renal)
TRATAMIENTO


El manejo está
dirigido a prevenir o
minimizar el daño
renal, y a evitar
secuelas a largo plazo
la hipertensión
arterial y la
insuficiencia renal
crónica
Indicaciones de hospitalización:
- Recién nacidos y lactante menor de seis
meses.
- ITU febril a cualquier edad con compromiso del
estado
general.
- Sospecha de urosepsis.
- Hiperemesis.
- Deshidratación.
- Riesgo social
- Adolescente embarazada.
El tratamiento en el recién nacido debe ser
controlado siempre por especialista
Medidas generales
1.
2.
3.
4.
Hidratación adecuada
Educación de hábitos miccionales
Corregir higiene perigenital
manejo de la constipación cuando existe.
Lactante Menor de 3 meses e
inmunodeprimidos
Cefalosporina de tercera
generación ev
Aminoglucósidos no
mayor a 72 horas
Completar 10 dias
según Antibiograma

Cefotaxima
cada6 hrs
6 hrs
Cefotaxima150
150 mg/kg/día
mg/kg/día cada
Completando 5-7 dias ev
Cefalosporina de 1° o 2° vo
Pielonefritis aguda en niños
mayores de tres meses
utilizar vía parenteral hasta controlar fiebre y síntomas sistémicos
Cefalosporina oral de primera o segunda
generación de acuerdo a sensibilidad del
antibiograma
Casos menos severos puede utilizarse desde el
comienzo una cefalosporina oral de primera o de
segunda generación.
Cefuroximo 50 mg/kg/día cada 8 horas EV
Cefazolina 50 mg/kg/día cada 6 horas EV
Tratamiento EV: 48-72 horas.
Completar 10 días de tratamiento con
cefalosporina de 1° o 2° generación VO según
sensibilidad del antibiograma
La duración del tratamiento en
una pielonefritis aguda es de
10 días y en una ITU baja de 7
días.
TRATAMIENTO AMBULATORIO
Paciente mayor de 6 meses
 Ausencia de vómitos y deshidratación
 Seguridad de control a las 48 horas de
evolución
 Sin problemas para adquirir el
medicamento indicado
 Cefadroxilo 50 mg/kg/día cada 12 horas
V.O. por 7- 10 días

Controlar a las 48 horas con orina completa y
urocultivo para evaluar sensibilidad antibiótica
Gérmen sensible
a cefadroxilo:
completar 10 días
de tratamiento y
continuar con
profilaxis
Gérmen resistente +
buena respuesta
clínica: mantener
cefadroxilo y evaluar
examen de orina de las
48 horas
Urocultivo negativo:
completar 10 días de
tratamiento y
continuar con
profilaxis


Gérmen resistente con mala respuesta
clínica: cambiar a cefuroximo 30
mg/kg/día cada 12 horas V.O.,
completando 10 días de tratamiento.
Gérmen resistente a cefuroximo: derivar
Profilaxis
1.
2.
3.
4.
5.
6.
ITU recurrente (más de tres episodios en un año)
Reflujo vésicoureteral de tratamiento médico o en
espera de resolución quirúrgica.
Uropatía obstructiva
Vejiga neurogénica
Menor de cinco años en espera de uretrocistografía
Lactante menor de un año con pielonefritis aguda
durante el primer año de vida con un mínimo de
seis meses.
Nitrofurantoína en una dosis
diaria de 2 mg/kg/día
o
Cefadroxilo en dosis de 15 mg/kg/día.
Seguimiento
En pielonefritis aguda debe efectuarse
control de orina y urocultivo al 3º día de
iniciado tratamiento.
 Tanto la ITU baja como la pielonefritis
aguda deben efectuarse controles médico
y exámenes de orina y urocultivo al 5º día
post tratamiento




Mensual por tres veces
Bimestral por tres veces
Semestral hasta completar dos años de
seguimiento
ITU complicada



Recién nacidos.
Lactantes y niños mayores con eco
alterada o sospecha de alteración orgánica
o funcional de vejiga.
Presencia de RVU u otra malformación del
tracto urinario.
Debe ser derivados a especialista
Sospecha de ITU
Requiere inicio
inmediato de AB
no
si
* Tomar muestra por 2ºchorro
Tomar muestra por PV o
cateterismo
recolector o cateterismo
Iniciar AB parenteral
Considerar hospitalización
Sedimento o Químico
si
De orina alterado
no
Escasa posibilidad de ITU
Tomar nueva muestra de orina
si
Urocultivo(+)
AB por 7-10 días
Guiarse por antibiograma
no
Descarta ITU
Atención Secundaria (Pediatra)
* En las muestras tomadas por recolector recordar aseo prolijo de la piel con agua y jabón. Máximo 30’
**
minutos in situ.
Ecotomografía Renal y Vesical
Uretrocistografía Miccional
** En mujer mayor de 5 años con primer episodio de ITU baja se efectúa sólo ecografía renal y se realiza
UCG si ecografía está alterada o si presenta un 2º episodio de ITU.
Normal
Alterado
*** La necesidad de cintigrafía renal se decide en atención 2º ó 3º.
Atención primaria: Ex. de orina
Seriados por 2 años
Atención terciaria
Nefrólogo Infantil