FORMATO DE HISTORIA CLINICA PSICOSOMATICA (2018) Profa. Nakary Romero 1) Identificación del paciente Nombre (SEUDONIMO), Edad, sexo, estado civil, ocupación, grado de instrucción, dirección, religión o creencia. Lugar y área donde es realizada la entrevista. 2) Condiciones psicosociales N° de Hijos (edades y sexos), tipo de vivienda, zona donde vive, con quién vive (n° de personas y parentesco), ingresos aprox. mensuales y fuente, situación de pareja, otros datos de importancia señalados por el paciente. 3) Condiciones de salud y de la hospitalización. Tiempo hospitalización, diagnóstico de ingreso, diagnóstico clínico (si se conoce), tratamiento que recibe, acompañantes en el hospital, pronóstico (presuntivo). 4) Aspectos psicosomáticos. A.- Interpretación subjetiva del paciente acerca de su enfermedad y de su condición de salud. Expectativas de curación. B.- Estado emocional del paciente y argumentos que da (triste, depresivo, angustiado, ansioso, estresado, hostil, etc.); eventos significativos (resaltados por el paciente). C.-Diagnóstico Estructural Presuntivo D.- Relación con familiares, con personal médico. E.- Relación transferencial con el estudiante. F.- Riesgos psicosomáticos (conclusión por parte del estudiante) 5) Orientaciones para el tratamiento. 6) Conclusiones y reflexión (experiencia personal, aprendizaje que le proporciona el caso)
