ASENTIMIENTO INFORMADO Hola mi nombre es ................................. y soy alumno (a) del ........ año de la carrera de Medicina Humana en la Universidad San Martin de Parres. Estoy realizando un estudio para ................. este estudio forma parte de una investigación que busca /objetivo ............................................. y para ello quiero pedirte que me apoyes. Tu participación en el estudio es voluntaria y consistirá en resolver una encuesta que consta de ....... partes con la máxima sinceridad posible. Toda la información que nos proporciones nos ayudarán con el estudio, así podremos identificar/determinar Esta información será confidencial. Esto quiere decir que no diremos a nadie tus respuestas, sólo lo sabrá la persona que realiza este estudio. Si tienes alguna duda al respecto o sientes que tus derechos son vulnerados puede contactarte conmigo al número de celular ......................... o a mi correo electrónico ............................... Y al Dr ..................... Presidente del Comité de Ética al teléfono ............. Yo...................................... ..............................................................declaro que he leído y comprendido la hoja de asentimiento que me ha sido proporcionada y ............ Acepto ............ No acepto participar en este estudio. -----------------------------------------------Firma Nombre y firma de la persona que obtiene el asentimiento: Fecha: de de
