“URETROPLASTÍA EN ESTENOSIS URETRAL. EXPERIENCIA ... HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS”

“URETROPLASTÍA EN ESTENOSIS URETRAL. EXPERIENCIA DEL SERVICIO DE UROLOGÍA
HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS”
Carrasco Juan, Puente Marcela, Iturriaga Carlos, Moya Nelson, Islas Nelson, Gomez-Lobo
Mauricio, Canales Rodrigo, Salgado Gustavo, Canales Orosman, Ruíz-Tagle Daniel.
ABSTRACT
Introducción: La uretroplastía es un procedimiento complejo que se realiza sólo en algunos
centros de nuestro país. El objetivo de este trabajo es evaluar nuestra experiencia en
uretroplastía, analizando resultados a corto y largo plazo de diversas técnicas quirúrgicas aplicadas
para la resolución de las estenosis de uretra en sus distintas variantes y complejidades.
Materiales y métodos: Se revisa de manera retrospectiva 11 pacientes sometidos a uretroplastía
entre agosto de 2002 y septiembre de 2012. Se aplicó un cuestionario evaluando grado de
satisfacción y complicaciones asociadas. Además se sometió a todos los pacientes a
ufroflujometría.
Resultados: De los 11 pacientes sometidos a uretroplastia, en 6 se realizó anastomosis términoterminal y en 5 uretroplastía de sustitución. La edad promedio de los pacientes fue 65 años y el
seguimiento promedio fue de 63 meses (rango de 19 a 141 meses). La tasa global de éxito fue de
un 63%, 33% en el grupo de anastomosis término-terminal y 100% en el grupo con uretroplastía
de sustitución. Un 82% de los pacientes se declaró satisfecho o muy satisfecho con los resultados
de su cirugía. La principal complicación posterior a la cirugía fue la infección del tracto urinario.
Conclusión: La uretroplastía es un tratamiento potencialmente curativo para la estenosis de
uretra, que a pesar de las tasas de re-estenosis y sus complicaciones asociadas, es una
intervención que ofrece una tasa de éxito superior a los procedimientos endoscópicos, con un
alto grado de satisfacción en los pacientes sometidos a dicha cirugía, por lo que su indicación
debiera ser más generalizada en los casos de estenosis complejas de uretra.
INTRODUCCIÓN
Las estenosis de uretra son una causa frecuente de uropatía obstructiva baja en el hombre adulto,
con todas las complicaciones asociadas que ésta puede presentar. La incidencia de la enfermedad
varía según las diferentes regiones del globo, sin embargo puede afectar hasta al 0,6% de la
población en algunas áreas (1-2) y su impacto en la salud es notorio. Se estima que en Estados
Unidos es responsable de 5000 hospitalizaciones y 1.5 millones de consultas, significando un costo
sobre $200 millones por año (1,3). El trauma perineal, la instrumentalización de la uretra, el liquen
escleroso y las enfermedades de transmisión sexual son las causas más frecuentes de estenosis de
uretra (4). La uretra masculina está dividida por la membrana perineal en dos partes, la uretra
posterior y la anterior. La uretra posterior se encuentra proximal a la membrana perineal e incluye
la uretra prostática y la uretra membranosa. La uretra anterior se localiza distal a la membrana
perineal e incluye la uretra bulbar, la uretra peneana, la fosa navicular y el meato. Las estenosis y
defectos de la uretra en hombres son uno de los problemas clínicos más desafiantes en la urología,
debido principalmente a la estructura anatómica de la región. Generalmente el sitio de estenosis
no presenta un acceso fácil para el cirujano, especialmente en casos complicados. Además la
reparación quirúrgica puede presentar una serie de complicaciones post-operaratorias, como son
la re-estenosis, la incontinencia urinaria y la disfunción eréctil entre otras. La uretroplastía tiene
tasas de éxito elevadas en la estenosis uretral (5-10), que por lejos exceden a los resultados de la
dilatación y la uretrotomía interna (11-12), debiendo esta última indicarse sólo en estenosis de
menos de 1cm. de largo, con un grado de espongiofibrosis leve asociado, donde su tasa de éxito
será cercana al 75% (1). Diversas técnicas se utilizan en la actualidad para reparar estenosis de
uretra, con la finalidad de reducir la morbilidad y obtener el mejor resultado con el menor número
de complicaciones posibles, siendo la uretroplastía el patrón de oro en el tratamiento de dicha
patología. La reparación quirúrgica de la estenosis de uretra mediante uretroplastía siempre ha
estado en un continuo proceso de evolución, sin existir aún claridad absoluta respecto de la
superioridad de una técnica por sobre otras (13). Los criterios para definir un resultado exitoso en la
uretroplastía difieren según los estudios (14), algunos grupos limitaron su evaluación a la tasa de
re-estenosis y las complicaciones asociadas (15-18) mientras otros consideraron como resultado
exitoso aquellos casos en que no fue necesaria una re-instrumentalización (19-20). Otras variables
evaluadas en la literatura son los hallazgos radiológicos (16-18,22-24), estudios de micción (16-18,21-24),
continencia (21), residuo post-miccional (22-23), infecciones urinarias (24), instrumentalización postoperatoria (19-20,24) y función sexual (16,18,21). La uretroplastía, por los aspectos antes detallados, es
un procedimiento quirúrgico complejo que se realiza sólo en algunos centros en nuestro país,
siendo el hospital docente asistencial San Juan de Dios uno de ellos. El presente trabajo tiene por
objetivo evaluar la experiencia en el tratamiento quirúrgico de las estenosis de uretra mediante
uretroplastía en nuestro servicio de Urología, analizando resultados a corto y largo plazo de
diversas técnicas quirúrgicas aplicadas para la resolución de las estenosis de uretra en sus distintas
variantes y complejidades.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se revisa en forma retrospectiva 11 pacientes con estenosis de uretra sometidos a uretroplastia
entre diciembre del año 2002 y septiembre del año 2012. Todos los pacientes recibieron
antibióticos peri-operatorios y al momento de la cirugía se encontraban con urocultivo negativo.
Técnica quirúrgica: Las técnicas quirúrgicas utilizadas se basan en los conceptos desarrollados por
por Bürger (25) y Barbagli (26) para la uretroplastía con injerto de mucosa oral, por McAninch para la
uretroplastía con colgajo pediculado de prepucio (27) y por Turner-Warwick (28) para la uretroplastía
con anastomosis término-terminal.
De acuerdo con la literatura, se optó por uretroplastía con anastomosis término-terminal en
aquellas estenosis con 2cm. o menos de longitud, mientras que cuando las estenosis eran
recurrentes o con una longitud mayor a 2 cm., se optó por una uretroplastía de sustitución.
No existe en la literatura ningún cuestionario validado para estenosis de uretra, por lo tanto,
basados en la literatura y en nuestra experiencia personal, se diseñó un conjunto de preguntas
para aplicar a los pacientes, a fin de estudiar las variables relacionadas con dicha cirugía,
incluyendo la satisfacción del paciente con respecto a los resultados de la intervención (Apéndice),
además se sometió a todos los pacientes a uroflujometría. Se consideró una uretroplastía
completamente exitosa aquel procedimiento que no requiriera nueva instrumentalización
(incluyendo dilatación), con un flujo máximo en la uroflujometría mayor o igual a 15ml/segundo.
Se evaluó además complicaciones tempranas y tardías asociadas.
Cabe destacar que en nuestro hospital se han realizado más de 20 uretroplastías a lo largo de
estos años, sin embargo, por motivo de la ruralidad de nuestros beneficiarios, sólo se pudo incluir
a 11 pacientes que contaran con los datos necesarios para el estudio.
RESULTADOS
Las características de los pacientes se detallan en la Tabla 1. La edad promedio de los pacientes
fue de 65 años. En el grupo de uretroplastía con anastomosis término-terminal la edad promedio
fue de 68 años, mientras que en grupo de uretroplastía con injerto de mucosa oral la edad
promedio fue de 64 años. La principal etiología de las estenosis de uretra fue iatrogénica (8
pacientes), especialmente por cirugía de adenoma de próstata tanto por vía transuretral como
abierta, seguida de la causa post-inflamatoria (2 pacientes) y luego la causa post-traumática (1
paciente). El número de uretrotomías internas previas fue en promedio de 1.36 procedimientos,
siendo el máximo 3 procedimientos previos a la uretroplastía. El seguimiento en promedio fue de
63 meses, con intervalo de confianza de 19 a 141 meses. Se estableció como límite del
seguimiento la fecha de realización de la uroflujometría.
El paciente número 8 sufrió la salida espontánea de la sonda al segundo día post-operatorio luego
de ser sometido a una primera uretroplastía con injerto de mucosa oral, resultando en un fracaso
de su cirugía. Fue sometido a una segunda uretroplastía 10 meses después con injerto de mucosa
oral por dorsal y colgajo pediculado de prepucio por ventral, siendo los resultados de esta cirugía
los que se muestran en nuestro estudio.
Tabla 1.
Edad
Etiología
Pac.1
72
Iatrogénica
RTU-P
Pac.2
78
Pac.3
Pac.4
Localización
Peneana
Extensión
Uretrotomía Uretroplastía
interna previa
Fecha
Cirugía
Seguimiento
(meses)
1.5 cm.
1
Término
terminal
08/2002
141
Iatrogénica Membranosa
ASTV
Bulbar
1.5cm.
2
Término
terminal
10/2008
67
62
Traumática Membranosa
Bulbar
1.5cm.
2
Término
terminal
02/2009
63
73
Iatrogénica
RTU-P
1.5 cm.
1
Término
terminal
09/2009
54
Peneana
Pac.5
61
Pac.6
65
Pac.7
Uretritis
Bulbar
1.5 cm
2
Término
terminal
09/2010
42
Iatrogénica Membranosa
RTU-P
Bulbar
1.5 cm
-
Término
terminal
09/2012
19
63
Iatrogénica
RTU-P
Peneana
2 cm.
3
Con injerto
mucosa oral
06/2006
94
Pac. 8
65
Iatrogénica
RTU-P
Bulbar
2.5 cm.
2
Con injerto de
mucosa oral
08/2009
56
Pac.9*
64
Iatrogénica
ASPTV
Peneana
2.5 cm.
-
Con injerto
mucosa oral +
colgajo
prepucio
04/2010
48
Pac. 10
79
Iatrogénica
ASPTV
Peneana
2 cm.
-
Con injerto de
mucosa oral
04/2010
48
Pac.11
48
Uretritis
Peneana
Bulbar
3 cm.
2
Con injerto
mucosa oral
10/2010
41
* Primera uretroplastía frusta realizada en 2009 por salida espontánea de la sonda al
segundo día post-operatorio. Se muestra resultados de segunda uretroplastía.
En la Tabla 2 se puede apreciar las complicaciones, los resultados de la uroflujometría y el grado
de satisfacción de cada paciente. La tasa de global de éxito de la uretroplastía fue de un 63% (7
pacientes). En el grupo de la uretroplastía con anastomosis término-terminal la tasa de éxito fue
de un 33% (2 pacientes) mientras que en grupo de la uretroplastía con injerto de sustitución la
tasa de éxito fue de un 100% (5 pacientes). Todos los pacientes que fueron sometidos a
uretroplastía de sustitución (5 pacientes) se declararon satisfechos o muy satisfechos con respecto
a los resultados. En cuanto a los pacientes sometidos a uretroplastía con anastomosis términoterminal, cuatro se declararon satisfechos o muy satisfechos y sólo dos insatisfechos con respecto
a la cirugía.
Tabla 2.
Urgencia Hipostesi GPM
miccional a perineal
Pac.1
Pac.2
X
Pac.3
Pac.4
X
X
Disfunción
eréctil
X
No aplica
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Pac.5
Pac.6
ITU
X
X
Micción
regadera
X
X
Uroflujometría
ml/seg
Satisfacción
respecto de
cirugía
17,9
Satisfecho
5,2
Insatisfecho
8,8
Satisfecho
7,2
Insatisfecho
15
Muy Satisfecho
9,3
Satisfecho
Pac.7
X
No aplica
27,9
Muy satisfecho
Pac. 8
X
X
21
Muy satisfecho
28,8
Satisfecho
25
Muy satisfecho
Pac.9
Pac. 10
X
X
No aplica
Pac.11
X
X
20,2
Muy satisfecho
En negrita pacientes con uretroplastía de sustitución.
Pacientes en que no aplica disfunción eréctil por presentar alteraciones de la erección
previas.
La complicación más frecuente que presentaron los pacientes luego de ser sometidos a
uretroplastía fue la infección del tracto urinario (9 pacientes). De los 8 pacientes sin disfunción
eréctil previa, 6 de ellos (75%) desarrollaron algún grado de disfunción eréctil posterior a la
cirugía. De los pacientes sometidos a uretroplastía con anastomosis término-terminal, 4 pacientes
presentaron goteo-postmiccional, 3 pacientes presentaron urgencia miccional y 2 pacientes
presentaron micción en regadera, alteraciones todas relacionadas con un resultado no óptimo de
la cirugía. Ninguna de estas complicaciones estuvo presente en los pacientes sometidos a
uretroplastía de sustitución, sin embargo, 2 pacientes de este grupo refieren presentar hipostesia
perineal.
Ninguno de los pacientes de nuestro estudio presentó hematuria en el post-operatorio,
deshicencia de la herida operatoria, filtración en la pericateterografía, incontinencia de orina,
sensibilidad o equimosis escrotal, dolor o placa peneana ni complicaciones orales relacionadas con
la obtención del injerto de mucosa oral en aquellos pacientes con injerto.
DISCUSIÓN
La estenosis de uretra es una patología compleja, que presenta diversas variantes y posibilidades
de intervención y resolución. Tanto en nuestro país como en el resto del mundo, la dilatación
uretral y la uretrotomía interna se ofrecen como primera y en algunos casos única alternativa de
tratamiento, buscando muchas veces aliviar los síntomas por un período de tiempo por sobre
ofrecer una real alternativa de curación a los pacientes. La uretrotomía interna es un
procedimiento mínimamente invasivo, es simple, fácil de aprender, barato, repetible y puede ser
realizado incluso en el contexto de pacientes ambulatorios (1), sin embargo, las tasas de curación
ofrecidas por dicho procedimiento no son mayores al 30-35% según las distintas publicaciones (1112)
. La uretroplastía, por otra parte, es un procedimiento complejo que requiere mayor experiencia
y entrenamiento, con una mayor morbilidad asociada, pero con tasas de curación definitiva
publicados en la literatura superiores al 80% en la mayoría de los casos (1,5-10).
Nuestros resultados indican una tasa de éxito global posterior a la uretroplastía de un 63%, con un
resultado exitoso en la uretroplastía con anastomosis término-terminal de un 33%, por debajo de
los descrito en la literatura, cuyas tasas van desde el 79% al 98.8% (1,7,19,29-36), mientras que en la
uretroplastía con injerto de mucosa oral el resultado exitoso fue de un 100%, por sobre los
resultados publicados en la literatura que describen tasas de éxito que van entre el 82 y 87% (37-38).
No existe claridad respecto a las causas para la tasa de éxito obtenida en las cirugías con
anastomosis término-terminal en nuestro estudio. Mundy sugiere una mayor incidencia de
recurrencia en pacientes mayores de 55 años (18), lo cual podría ser una explicación para las tasas
obtenidas por nuestro grupo, ya que la tendencia es a intervenir pacientes con edades más
avanzadas, sin embargo, en un estudio publicado por Santucci se describe una tasa de éxito de
84% en pacientes mayores de 65 años (39), por lo cual la edad no sería un factor. En cuanto a los
procedimientos previos a la uretroplastía, en teoría, la uretrotomía interna en lesiones
traumáticas de uretra posterior podría extender el proceso inflamatorio sobre el ya traumatizado
tejido. Se ha descrito que el éxito de la uretroplastía con anastomosis término-terminal en uretra
posterior se ve disminuido en pacientes con instrumentalización previa de uretra (disminuye de un
90% a un 60% en eficacia) (40-41). Al contrario, en la uretroplastía con injerto de mucosa oral no se
ha observado una disminución en la tasa de éxito cuando se ha realizado previamente una
uretrotomía interna o una uretroplastía que no han sido exitosas (21), sin embargo, en aquellos
pacientes candidatos a uretroplastía, debería evitarse la uretromía interna como prueba de
posible solución.
Se ha descrito que un número significativo de pacientes (de 11 a 32%) sometidos a uretroplastía
con anastomosis término-terminal requirieron en su seguimiento uretrotomía interna debido a
una nueva estenosis desarrollada en el área de reparación, sin embargo, la posibilidad de éxito en
dicho procedimiento es alta debido a que el tejido cicatricial ya fue resecado durante la
uretroplastía (42). Evaluaremos mediante uretrocistografía a los pacientes con fracaso en su cirugía,
a fin de definir si pueden ser sometidos a uretrotomía interna o deben ser sometidos a una nueva
uretroplastía.
Un aspecto importante de nuestro trabajo es que se considera el grado de satisfacción de nuestros
pacientes asociado a la intervención. Si bien se establece como resultado exitoso para la cirugía
una uroflujometría con un flujo mayor a 15 ml/seg. en pacientes sin necesidad de ser sometidos a
nuevas instrumentalizaciones (ambos parámetros objetivos), al considerar la visión subjetiva de
nuestros pacientes, sólo dos de ellos se declaran insatisfechos con los resultados de la
intervención, ambos con el resultado más bajo en la uroflujometría y el mayor número de
complicaciones asociadas. Cabe destacar que dos pacientes se sienten satisfechos con los
resultados de la uretroplastía, a pesar de que de acuerdo a los parámetros evaluados están
considerados dentro del grupo de falla de la cirugía, por lo que creemos que al momento de
evaluar los resultados, es importante considerar parámetros objetivos y subjetivos para definir el
éxito.
En relación a los resultados obtenidos en la uretroplastía con anastomosis término-terminal se
evaluará si la falla está en la elección de los pacientes o si eventualmente dichos pacientes
debieran ser sometidos en nuestro centro a uretroplastía de sustitución preferentemente con
mucosa oral. Markiewicz et al. (43-44) estudió las principales características biológicas y clínicas de
la mucosa oral que justifican su utilización en la cirugía urológica. La mucosa oral no tiene pelos, se
encuentra disponible en todos los pacientes y se puede obtener de la mejilla con una baja
morbilidad post-operatoria, evitando las posibles complicaciones cosméticas asociadas a la
utilización de piel genital o extragenital, al dejar una cicatriz oculta. Tiene una lámina propia
delgada y altamente vascularizada lo que favorece su implantación. Además es resistente a la
infección, ya que presenta múltiples procesos inmunológicos intrínsecos que la hacen
impermeable a la colonización por la flora nativa. Estudios histológicos han demostrado que la
mucosa oral es altamente compatible con la uretra, siendo incluso con el tiempo difícil de
diferenciar de los tejidos adyacentes, por otra parte, su integridad estructural permanece intacta
luego de ser transplantada a un sitio distante.
El riesgo teórico de disfunción eréctil está dado por la relación entre los nervios cavernosos y la
uretra proximal cuando estos emergen desde el piso pélvico (45). La incidencia de disfunción eréctil
asociada a uretroplastía con anastomosis término-terminal publicada en la literatura es baja.
Santucci et al. (7) y Eltahawy et al. (29) encontraron una incidencia de disfunción eréctil posterior a la
cirugía de 1 % y 2.3 % respectivamente. Otras publicaciones reportan rangos que van desde el 5 al
26% (15, 46,47). En el caso de la uretroplastía con injerto de mucosa oral, la incidencia de disfunción
eréctil asociada descrita en la literatura es insignificante (17,46,47). Sin embargo, los datos de
uretroplastía publicados en la literatura corresponden en muchos casos a pacientes jóvenes con
lesiones de uretra asociadas a trauma, mientras que en nuestra casuística se trata de pacientes
mayores, con un promedio de edad de 65 años, y como sabemos, todos los estudios
epidemiológicos muestran un aumento en la prevalencia y severidad de la disfunción eréctil
asociada a la edad (48), cuya incidencia aumenta luego de los 60 años de edad independiente de las
co-morbilidades asociadas y alcanza su peak a los 70 años (49), por lo que la tasa de disfunción
eréctil estaría más relacionada con la edad del grupo de pacientes que con la cirugía en sí.
En nuestro estudio existen dos limitantes. La primera es el pequeño número de pacientes, sin
embargo a pesar de esto, se entrega una visión de lo realizado en nuestro servicio, con las tasas de
éxito y complicaciones asociadas para una cirugía que sólo se realiza en contados centros de
nuestro país, con un seguimiento de varios años en algunos casos. La segunda es que se trata de
un estudio restrospectivo, y aunque entendemos la ventaja teórica de un estudio prospectivo
versus un estudio restrospectivo, creemos que un estudio prospectivo no necesariamente nos
entregaría información más exacta que la acá presentada.
CONCLUSIONES
La estenosis de uretra es una patología de difícil solución por los aspectos antes mencionados. La
dilatación uretral y la uretrotomía interna son procedimientos ampliamente indicados pero con
baja tasa de éxito reportada para estenosis uretrales de más de 1cm.de longitud. Muchas veces se
ofrece ambos procedimientos con la intención de “probar” su resultado o bien como tratamiento
paliativo, sin embargo, por lo expuesto en nuestro trabajo y la evidencia disponible en la
literatura, se hace necesario ofrecer a los pacientes una alternativa de tratamiento
potencialmente curativo, siendo la uretroplastía dicha alternativa, con una alta tasa de éxito y un
grado importante de satisfacción asociada en los pacientes, por lo que a pesar del riesgo de reestenosis en el tiempo y de complicaciones asociadas, es una cirugía que debiera ser indicada en
pacientes con estenosis uretral mayor a 1 cm. y espongiofibrosis moderada a severa asociada,
donde sus resultados serán ampliamente superiores a procedimientos menos invasivos.
BIBLIOGRAFÍA
1.
2.
R. Gómez, P. Marchetti, O.A. Castillo. Rational and selective management of patients with anterior
urethral stricture disease. Actas Urológicas Españolas. 2011;35(3):159–166.
Tonkin JB, Jordan GH. Management of distal anterior urethral strictures. Nat Rev Urol. 2009;6:533-8.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
Santucci RA, Joyce GF, Wise M. Male urethral stricture disease. J Urol. 2007;177:1667-74.
Onkar Singh, Shilpi Singh Gupta, Nand Kishore Arvind. Anterior Urethral Strictures: A Brief Review of the
Current Surgical Treatment. Urol Int 2011;86:1–10
Waxman SW, Morey AF: Management of urethral strictures. Lancet. 2006; 367: 1379-80.
Flynn BJ, Delvecchio FC, Webster GD: Perineal repair of pelvic fracture urethral distraction defects:
experience in 120 patients during the last 10 years. J Urol. 2003; 170: 1877-80.
Santucci RA, Mario LA, McAninch JW: Anastomotic urethroplasty for bulbar urethral stricture: analysis
of 168 patients. J Urol. 2002; 167: 1715-9.
Elliott SP, Metro MJ, McAninch JW: Long-term followup of the ventrally placed buccal mucosa onlay
graft in bulbar urethral reconstruction. J Urol. 2003; 169: 1754-7.
Pansadoro V, Emiliozzi P, Gaffi M, Scarpone P, DePaula F, Pizzo M: Buccal mucosa urethroplasty in
the treatment of bulbar urethral strictures. Urology. 2003; 61: 1008-10.
Andrich DE, Leach CJ, Mundy AR: The Barbagli procedure gives the best results for patch urethroplasty
of the bulbar urethra. BJU Int. 2001; 88: 385-9.
Heyns CF, Steenkamp JW, De Kock ML, Whitaker P: Treatment of male urethral strictures: is repeated
dilation or internal urethrotomy useful? J Urol. 1998; 160: 356-8.
Pansadoro V, Emiliozzi P: Internal urethrotomy in the management of anterior urethral strictures: longterm followup. J Urol. 1996; 156: 73-5.
Barbagli G, Lazzeri M. Surgical Treatment of Anterior Urethral Stricture Diseases: Brief Overview.
International Braz J Urol Vol. 33 (4): 461-469, July - August, 2007.
Kessler TM, Fisch M, Heitz M, Olianas R, Schreiter F. Patient satisfaction with the outcome of surgery for
urethral stricture. J Urol. 2002 Jun;167(6):2507-11.
Rogers, H. S., McNicholas, T. A. and Blandy, J. P.: Long-term results of one-stage scrotal patch
urethroplasty. Br J Urol, 69:621, 1992.
Mundy, A. R.: Results and complications of urethroplasty and its future. Br J Urol, 71: 322, 1993.
Mundy, A. R.: The long-term results of skin inlay urethroplasty. Br J Urol, 75: 59, 1995.
Mundy, A. R.: Urethroplasty for posterior urethral strictures. Br J Urol, 78: 243, 1996.
Barbagli, G., Palminteri, E., Bartoletti, R., Selli, C. and Rizzo, M.: Long-term results of anterior and
posterior urethroplasty with actuarial evaluation of the success rates. J Urol, 158:1380, 1997.
Barbagli, G., Palminteri, E., Lazzeri, M., Guazzoni, G. and Turini, D.: Long-term outcome of urethroplasty
after failed urethrotomy versus primary repair. J Urol, 165: 1918, 2001.
Koraitim, M.: Experience with 170 cases of posterior urethral strictures during 7 years. J Urol, 133: 408,
1985.
Schreiter, F. and Noll, F.: Mesh graft urethroplasty using split thickness skin graft or foreskin. J Urol, 142:
1223, 1989.
Lindell, O., Borkowski, J., Noll, F. and Schreiter, F.: Urethral stricture repair: results in 179 patients.
Scand J Urol Nephrol, 27: 241, 1993.
Roehrborn, C. G. and McConnell, J. D.: Analysis of factors contributing to success or failure of 1-stage
urethroplasty for urethral stricture disease. J Urol, 151: 869, 1994.
Bürger, R. A., Müller, S. C., El-Damanhoury, H., Tschakaloff, A. Riedmiller, H. and Hohenfellner, R.: The
buccal mucosal graft for urethral reconstruction: a preliminary report. J Urol, 147:662, 1992.
Barbagli, G., Selli, C., Tosto, A. and Palminteri, E.: Dorsal free graft urethroplasty. J Urol, 155: 123, 1996.
McAninch JW. Reconstruction of extensive urethral strictures: circular fasciocutaneous penile flap. J
Urol. 1993 Mar;149(3):488-91.
Turner-Warwick, R.: Urethral stricture surgery. In: Current Operative Surgery—Urology. Edited by A. R.
Mundy. London: Ballie`re Tindall, pp. 160–218, 1988.
Eltahawy EA, Virasoro R, Schlossberg SM, McCammon KA, Jordan GH. Long-term follow-up for excision
and primary anastomosis for anterior urethral strictures. J Urol. 2007;177:1803-6.
Andrich DE, Leach CJ, Mundy AR. The Barbagli procedure gives the best results for patch urethroplasty
of the bulbar urethra. BJU Int. 2001;88:385-9.
Micheli E, Ranieri A, Peracchia G, Lembo A. End-to-end urethroplasty: long-term results. BJU Int.
2002;90:68-71.
32. Martínez-Piñeiro JA, Cárcamo P, García Matres MJ, Martínez- Piñeiro L, Iglesias JR, Rodríguez Ledesma
JM. Excision and anastomotic repair for urethral stricture disease: experience with 150 cases. Eur Urol.
1997;32:433-41.
33. Jakse G, Marberger H. Excisional repair of urethral stricture. Follow up of 90 patients. Urology. 1986
Mar;27:233-6.
34. Lindell O, Borkowski J, Noll F, Schreiter F. Urethral stricture repair: results in 179 patients. Scand J Urol
Nephrol. 1993;27:241-5.
35. Panagakis A, Smith JC, Williams JL. One-stage excision urethroplasty for stricture. Br J Urol. 1978;50
Oct:410-4.
36. Kessler TM, Schreiter F, Kralidis G, Heitz M, Olianas R, Fisch M. Long-term results of surgery for urethral
stricture: a statistical analysis. J Urol. 2003;170:840-4.
37. Alsikafi NF, Eisenberg M, McAninch JW: Long-term outcomes of penile skin graft versus buccal mucosal
graft for substitution urethroplasty of the anterior urethra. J Urol 2005; 173: 87.
38. Barbagli G, Guazzoni G, Lazzeri M: One-stage bulbar urethroplasty: retrospective analysis of the results
in 375 patients. Eur Urol. 2008; 53: 828-33.
39. Santucci RA, McAninch JW, Mario LA, et al. Urethroplasty in patients older than 65 years: indications,
results, outcomes and suggested treatment modifications. J Urol. 2004;172:201-3.
40. Culty T and Boccon-Gibod L: Anastomotic urethroplasty for posttraumatic urethral stricture: previous
urethral manipulation has a negative impact on the final outcome. J Urol 2007; 177: 1374.
41. Martinez-Pineiro JA, Carcamo P, Garcia Matres MJ et al: Excision and anastomotic repair for urethral
stricture disease: experience with 150 cases. Eur Urol 1997; 32: 433.
42. Netto, N. R., Jr., Lemos, G. C. and Claro, J. F.: Internal urethrotomy as a complementary method after
urethroplasties for posterior urethral stenosis. J Urol, 141: 50, 1989
43. Markiewicz MR, Lukose MA, Margarone JE 3rd, Barbagli G, Miller KS, Chuang SK: The oral mucosa graft:
a systematic review. J Urol. 2007; 178: 387-94.
44. Markiewicz MR, Margarone JE 3rd, Barbagli G, Scannapieco FA: Oral Mucosa Harvest: an Overview of
Anatomic and Biologic Consideration. Eur Assoc Urol. 2007; 5: 179-87.
45. Lue TF, Zeineh SJ, Schmidt RA et al: Neuroanatomy of penile erection: its relevance to iatrogenic
impotence. J Urol 1984; 131: 273.
46. Coursey JW, Morey AF, McAninch JW, Summerton DJ, Secrest C, White P, et al. Erectile function after
anterior urethroplasty. J Urol 2001; 166: 2273–6.
47. Al-Qudah HS, Santucci RA. Extended complications of urethroplasty. Int Braz J Urol 2005; 31: 315–25.
48. Gareri P, Castagna A, Francomano D, Cerminara G, De Fazio P. Erectile Dysfunction in the Elderly: An Old
Widespread Issue with Novel Treatment Perspectives..Int J Endocrinol. 2014;2014.
49. Corona G, Lee DM, Forti G, et al. Age-related changes in general and sexual health in middle-aged and
older men: results from the European Male Ageing Study (EMAS) The Journal of Sexual Medicine.
2010;7(4):1362–1380.
Apéndice
1. ¿Cómo se siente usted con respecto al resultado de su cirugía?
Muy insatisfecho– Insatisfecho– Ni insatisfecho ni satisfecho – Satisfecho – Muy Salistecho
2.
3.
4.
5.
6.
7.
¿Presentó hematuria luego de su cirugía? Sí/No
¿Presentó hemorragia bucal luego de su cirugía? Sí/No
¿Presentó deshicencia de la herida operatoria? Sí/No
¿Presentó equimosis escrotal? Sí/No
¿Presentó filtración en la peri-cateterografía? Sí/No
¿Presentó infecciones del tracto urinario desde la cirugía hasta ahora? Sí/No
8. ¿Presenta sensibilidad escrotal? Sí/No
9. ¿Presenta dolor de pene? Sí/No
10. ¿Presenta goteo-postmiccional? Sí/No
11. ¿Presenta urgencia miccional? Sí/No
12. ¿Presenta micción en regadera? Sí/No
13. ¿Presenta hipostesia perineal? Sí/No
14. ¿Presenta incontinencia de orina? Sí/No
15. ¿Sufría disfunción eréctil previo a su cirugía? Sí/No
a. En caso de no ¿Sufrió disfunción eréctil luego de su cirugía? Sí/No
16. ¿Presenta salivación excesiva al comer? Sí/No
17. ¿Presenta goteo del conducto de Stenon? Sí/No