Columna lumbar Daño por diferentes causas, diagnóstico médico lumbago, lumbalgia síndrome de dolor lumbar poco específico, necesitamos conocer la etiología que causa la patología. Características del dolor para poder discriminar de donde viene este dolor lumbar Preguntas atingentes Dolor agudo puede ser intrínseco, de origen sistémico o referido. Diagnósticos diferenciales, cada patología tiene una característica especial pero no es lo único que hay que investigar. Ej: dolor en la noche + rigidez matinal puede ser inflamatoria y una lesión, es decir es muy amplio. ¿Cómo se comporta cada estructura cuando son lesionadas? De origen: Discogénico (RX): Puede verse que dos cuerpos vertebrales están más juntos, es decir que vertebra transversas y procesos espinosos generan mayor carga hacia anterior es decir en los cuerpos vertebrales, puede ser una carga axial (por ejemplo por sobrepeso), o que se vaya directamente hacia anterior (por alteraciones posturales en relación a las curvas fisiológicas de la columna lumbar). El disco reparte y soporta cargas, por ende en un daño hay una mala distribución de las cargas. Sacroilíacas: Si la pelvis posee una alteración de la posición (pierna más corto, debilidad glúteos) existe una asimetría de las cargas Facetarias: Si hay una hiperlordosis carga hacia posterior con espacio articular disminuido irritando cartílago articular. Todos los elementos que estabilizan o mantienen la zona neutra (activo, pasivo, neural) deben estar activos y funcionar al apar. *Zona neutra: espacio que se puede mover una vértebra con respecto a otra sin generar irritación ni en el disco ni en la faceta articular. Controlado por elementos pasivos, activos y neurológicos (mecanorreceptores en facetas, discos, ligamentos y músculos avisando cuando la articulación se mueve a los elementos pasivos que mantienen los márgenes del movimiento dado por la musculatura). Ojo que los mecanorreceptores al haber inflamación no están en un ambiente óptimo para detectar el cambio de posición va a estar alterada. Radicular (unilateral agudo, unilateral crónico y bilateral crónico (estenosis canal)), muscular & ósea. Consideraciones anatómicas, biomecánicas y fisiopatológicas en columna lumbar. Cada nivel recibe su peso por sí solo, por lo que cada curvatura se va distribuyendo la carga. La función normal de la columna presupone su estabilidad, además de protección de estructuras nerviosas la estabilidad es el requisito básico para la transferencia de fuerzas entre MMII e MMEE. Se encarga de la generación de fuerzas activas en el tronco, prevención de deterioro prematuro y reducción del gasto energético. Entre menor gasto energético tengo, estoy más cercano a una postura correcta es decir tengo mayor estabilidad. Si la zona neutra esta fuera de los parámetros normales nos dice que hay una irritación de otras estructuras en el rango que aumentó fuera de los limites. Inestabilidad: Pérdida de rigidez que conduce a un anormal y mayor movimiento en los segmentos vertebrales. Al poseer elementos estabilizadores se mantiene indeformable manteniendo toda la carga… ¿Cuáles son esos elementos para mantener las curvas fisiológicas? 1. Core: Todas las estructuras involucradas en la estabilidad de la columna tóraco-lumbar de nuestra columna. Se puede representar como un cubo, ya que se requiere de estabilidad del segmento + la del segmento contralateral. Inferior: piso pélvico, superior: diafragma, anterior: recto abdominal, posterior: músculos paravertebrales, lateral: transverso abdominal. Deben actuar de manera sincrónica para responder y no deformar las estructuras del cubo. La forma en que nosotros vamos a restituir la simetría de la carga tiene que ver en encontrar cuál de estos elementos activos presentan un desbalance y cuál es. Ej: Paciente con discopatía -yo sé que el core con sus componentes activos dan estabilidad a esa zona: anterior- el paciente relata que al reírse se orina, por ende probablemente sea un daño en el piso pélvico. Una manera de estimular el piso pélvico: aspiración profunda abdominal lo que hace que el diafragma baje + activar el recto abdominal + evitar que el piso pélvico caiga. Al inspirar el diafragma se aplana las vísceras bajan por lo que el peso pélvico sede generando mayor tensión. Por ende nuestro principal aleado para encontrar nuestro sospechoso es el transverso activando la parte posterior. Al activar diafragma por inspiración activa recto abdominal activa transverso abdominal activo multífido. Una de las características del disco es que se achata cuando el intercambio de líquido se comienza a perder debido a que se pierde más agua por poros más grandes y se comienza a dañar el anillo. No solo los cuerpos vertebrales están más juntos, sino que toda la vértebra se comienza a juntar es decir podría dañar a las facetas articulares. Protrusión de disco hernia. Si hay una disminución del espacio es el primer sospechoso es un daño en el disco, hay dolor. Las hernias en general no duelen, solo cuando hay un daño nervioso hay que analizar las cargas en relación a las curvaturas y a la postura. …Entonces: Hay que mejorar la distribución de cargas mejorando las curvaturas fisiológicas mejorando la postura mejorando la zona neutra a través de sus tres elementos: activo, pasivo & neural. El disco no es tan sintomatológico, al igual que lesiones en daño fibroso. Solo duelen las hernias con compromiso nervioso. *choca la faceta de la vértebra inferior con la superior y la superior con la inferior* En relación a la evaluación de columna lumbar es muy importa el END FEEL Proceso de evaluación Evaluación subjetiva: Historia clínica, dolor y exámenes complementarios. Evaluación objetiva Evaluación postural (estática, dinámica y patrones de movimiento), palpación, movimiento activo, pasivo, combinado & resistido, evaluación del ROM (end-feel, articular, longitud muscular), fuerza muscular (cuantitativa & cualitativa), evaluación neurológica (ej: hernia, radiculopatía (el espacio foraminal disminuido por vértebras muy juntas o aumento de alguna curvatura fisiológica) de raíz) y tests especiales. Si hay disminución de la lordosis lumbar, hernia daño de raíz nerviosa por compresión. *estenosis: disminución del espacio, alkilosante: se adhieren las articulaciones* Evaluación del dolor: Localización: unilateral es mecánico, si es bilateral la hernia va hacia posterior y puede comprometer una compresión del canal medular. Ej: espondilosis: proceso degenerativo en toda la estructura por lo tanto el dolor va a ser bilateral según el nivel vs radiculonopatía: se da porque se juntan los discos lo cual tiende a ser unilateral según el nivel. Espondilosis: Degeneración de la columna vertebral Comienzo, evolución (si es que es incremental, un síndrome facetario es más prolongado a diferencia de una hernia que es un evento puntual) Carácter: si es una neuropatía el dolor es urente como en la radiculopatía y en HNP, si es de carácter degenerativo como la espondilosis sería de carácter punzante. Irradiación: En neuropatías. Agravante: “Paciente refiere que le aumenta el dolor al inclinarse a la derecha.” Puede ser: HNP, radiculopatía, lumbago mecánico una respuesta muscular aumentada frente a un daño. En postura también hay que evaluar la posición de la pelvis anteversión pélvica aumenta con una hiperlordosis en donde la pelvis se va anterior (patrón cruzado inferior). Movilidad: cuando el pcte. Se mueve duele valida o no la hipótesis. La evaluación de los patrones de movimiento está dentro de la observación en sí, desde antes de tocar al paciente. Observar como el paciente se posiciona, camina y el patrón de movimiento como se mueve la columna en relación a la pelvis y al segmento inferior. *Ciática el dolor aumenta con el movimiento. Formulario 2. Debido a la morfología anatómica de L4 y S1 en donde las facetas presentan una mayor inclinación por lo que se mantienen constantemente en esta inclinación. En el segmento más inferior, es decir la zona lumbar, el soporte de la carga del peso es mucho mayor que en segmentos superiores. Existen mayor cantidad de daños degenerativos en las articulaciones facetarias. 3. Si es posible evaluar los patrones motores a través de una EMG analizando los patrones de activación muscular. Los patrones de movimiento se pueden evaluar, sin embargo, este va a cambiar en cada paciente tanto por dolor como por ejemplo una inestabilidad. 4. Debido a que existe una inestabilidad afecta a la zona neutra en donde se ve afectado dentro de sus elementos el elemento activo. Por otro lado esto se puede ver afectado debido a una alteración en la coordinación entre estabilizadores locales y globales. 5. Se puede generar una pérdida del eje instantáneo de rotación a través movimientos disfuncionales que generan fuerzas vectoriales alrededor de la articulación.
