Tratamiento de la tuberculosis MG. MARIA AURORA DEL ROSARIO DONAYRE NAVARRO NTS N° 105-MINSA/DGSP V.01 NORMA TECNICA DE SALUD PARA LA ATENCIÓN INTEGRAL DE LAS PERSONAS AFECTADAS POR TUBERCULOSIS RESOLUCIÓN MINISTERIAL N° 715-2013/MINSA DEL 08 DE NOVIEMBRE DEL 2013 PERU 2007 35,000 afectados de TB niños, adultos, ancianos, gestantes en solo un año Foto: M Chambi Sala de hospitalización de enfermos con TB. Lima, Perú. TB ward in a hospital in Lima, capital of Peru http://www.peru21.com Sala de hospitalización de enfermos con TBMDR. Lima, Perú. MDRTB ward in a hospital in Lima, capital of Peru http://www.peru21.com Manejo de la tuberculosis sensible Tratamiento para TB sensible FASE Bacilos Extracelulares Bacilos Intracelulares INTENSIVA FASE MANTENIMIENTO Tratamiento para TB sensible NTS Nº 104 - MINSA/DGSP Esquema para TB SENSIBLE 2 HREZ / 4 H3 R3 • Indicado en: TB pulmonar frotis positivo o negativo TB extrapulmonar Casos nuevos o antes tratados (recaídas y abandonos recuperados) • No indicado en: Caso con factores de riesgo para TB resistente (indicación de consultor para esquema con DSL) TB extrapulmonar con compromiso miliar, SNC y osteoarticular Dosificación medicamentos antiTB Personas 15 años o más NTS Nº 104 - MINSA/DGSP Dosificación medicamentos antiTB Personas menores de 15 años Esquema para TB SENSIBLE 2 HREZ / 4 H3 R3 Isoniacida 100 mg 3 tab 6 tab 150 tab Segunda Fase (4 meses) 54 dosis 324 tab Rifampicina 300 mg 2 tab 2 tab 100 tab 108 tab Pirazinamida 500 mg 3 tab 150 tab 150 tab Etambutol 400 mg Paciente tipo 60kg 3 tab 150 tab 150 tab Medicamento Dosis diaria NTS Nº 104 - MINSA/DGSP Primera Fase 3 veces por (2 meses) semana 50 dosis Tratamiento completo 474 tab 208 tab NTS Nº 104 - MINSA/DGSP Esquema para TB SENSIBLE Compromiso miliar, OA, SNC 2 HREZ / 10 H R • Se extiende la segunda fase a 10 meses en casos de TB extrapulmonar con compromiso miliar, osteoarticular, SNC. • En casos con compromiso meníngeo, pericarditis y formas miliares se recomienda prednisona (o equivalente) 1-1.5 mg/kg/d por 2 – 4 ss, seguidos por disminución progresiva de 30% cada semana. Esquema para TB SENSIBLE Compromiso miliar, OA, SNC 2 HREZ / 10 H R Dosis diaria Primera Fase (2 meses) 50 dosis Segunda Fase (diaria) (10 meses) 250 dosis Tratamiento completo Isoniacida 100 mg 3 tab 150 tab 750 tab 900 tab Rifampicina 300 mg 2 tab 100 tab 500 tab 600 tab Pirazinamida 500 mg 3 tab 150 tab Etambutol 400 mg 3 tab 150 tab Medicamento Paciente tipo 60kg 150 tab 150 tab NTS Nº 104 - MINSA/DGSP Esquema para TB - VIH 2 HREZ / 7 H R • Pacientes VIH con TB P frotis positivo o negativo • Pacientes VIH con TB extrapulmonar (excepto compromiso miliar, SNC y osteoarticular). • Pacientes VIH nuevos o antes tratados (recaídas y abandonos recuperados) NTS Nº 104 - MINSA/DGSP Esquema para TB - VIH 2 HREZ / 7 H R Medicamento Dosis diaria Primera Fase Segunda Fase Tratamiento (2 meses) (7 meses) completo 50 dosis 175 dosis Isoniacida 100 mg 3 tab 150 tab 525 tab 675 tab Rifampicina 300 mg 2 tab 100 tab 350 tab 450 tab Pirazinamida 500 mg 3 tab 150 tab 150 tab Etambutol 400 mg 3 tab 150 tab 150 tab Paciente tipo 60kg Administración en una sola toma - Criterios farmacológicos: Niveles sanguíneos simultáneos Niveles óptimos de MIC Efecto sobre diferentes poblaciones bacilares Previene la aparición de resistencia - Criterios operacionales: Favorece supervisión del tratamiento. Detección precoz de reacciones adversas a medicamentos Adherencia, intervalo de dosis -Asegurar efecto bactericida y esterilizante -Asegurar el cumplimiento de los objetivos del tratamiento: curar y evitar recaídas - Menor riesgo de generación de resistencia Monitoreo de tratamiento -Control médico inicial, 1ºm, 2ºm y al término. -Baciloscopía mensual durante el tratamiento. -Enviar a PS rápida toda baciloscopía (+) durante la segunda fase y solicitar evaluación por consultor. -Baciloscopía y cultivo al término del tratamiento Monitoreo de tratamiento -Ante baciloscopía positiva 2º mes: - Solicitar PS rápida - Cultivo de esputo. Si es (+), repetir mensual - Prolongar primera fase hasta resultado de PS rápida. - Evaluación por consultor Tuberculosis resistente Estrategias para el diagnóstico de TB DR Norma Técnica 2001 Tratamiento Inicial Esquema Primario PS si sospecha TB MDR (FR o Fracaso) Norma Técnica 2006 Tratamiento Inicial PS si sospecha TB MDR (FR) Tratamiento Estan./Empírico MDR Tratamiento Estandarizado MDR Tratamiento Individualizado Factores de riesgo para TB MDR • • • • • • • • • • Cumplir criterio de fracaso a esquema con DPL Contacto domiciliario o habitual de caso confirmado de TBMDR. Recaída dentro de los siguientes 6 meses de haber sido dado de alta de un esquema con DPL Recaída luego de tratamiento con esquemas de tratamiento para TBMDR confirmado o probable. Personas privadas de su libertad y residir en albergues, hospicios, otros. Historia de tratamientos múltiples (más de dos episodios previos de TB). Historia de irregularidad al tratamiento, abandono o terapia no supervisada. Contacto con persona que falleció por TB. Comorbilidad: VIH, DM, ERC, tratamiento inmunosupresor, otros. Trabajadores y estudiantes de la salud Estrategias para el diagnóstico de TB DR Norma Técnica 2006 Norma Técnica 2013 Tratamiento Inicial PS si sospecha TB MDR (FR) Tratamiento Estan./Empírico MDR Tratamiento Individualizado PS Universal Esquema Primario Tratamiento Individualizado Principios para elaboración de esquemas terapéuticos • Los principios generales de terapéutica de la tuberculosis. • La historia de tratamiento(s) previo(s). • La clasificación de medicamentos de acuerdo a jerarquía. • El historial de contactos y sus perfiles de sensibilidad a medicamentos. • Los antecedentes de abandono o tratamiento irregular. • Reacciones adversas a medicamentos. • Interacciones medicamentosas e historia de alergias. • Co-morbilidad y otros antecedentes patológicos. Principios para elaboración de esquemas terapéuticos • Los principios generales de terapéutica de la tuberculosis • La historia de tratamiento(s) previo(s) • La clasificación de medicamentos de acuerdo a jerarquía • El historial de contactos y sus perfiles de sensibilidad a medicamentos. • Los antecedentes de abandono o tratamiento irregular. • Reacciones adversas a medicamentos. • Interacciones medicamentosas e historia de alergias. • Co-morbilidad y otros antecedentes patológicos. Armando un esquema para TB MDR/XDR PASO 1 Inicie cualquier agente de primera línea al que sea susceptible el aislado. Añada una fluoroquinolona y un medicamento inyectable basándose en la susceptibilidad. Use cualquiera disponible Medicamentos de primera línea Pirazinamida Etambutol + Uno de estos + Fluoroquinolonas Levofloxacina Moxifloxacina Uno de estos Agentes Inyectables Kanamicina Capreomicina Amikacina Elija uno mas de estos PASO 2 Añada medicamentos de segunda línea hasta completar de 4 DSL a los cuales el aislado es susceptible (preferentemente los que no hayan sido usados para tratar Medicamentos orales de segunda linea Etionamida Cicloserina PAS previamente al paciente). PASO 3 Para TB XDR, si no se logran 4 DSL en las categorías anteriores, considere usar medicamentos de tercera línea. Es posible recurrir a Amx/clav para manejo de TB MDR. DSL: drogas de segunda línea Considere el uso de estos Medicamentos de tercera línea Clofazimina Linezolid Amoxicilina/ Clavulanico Tioridazina Imipenem Claritromicina Isoniacida en altas dosis Principios para elaboración de esquemas terapéuticos • Los principios generales de terapéutica de la tuberculosis • La historia de tratamiento(s) previo(s) • La clasificación de medicamentos de acuerdo a jerarquía • El historial de contactos y sus perfiles de sensibilidad a medicamentos. • Los antecedentes de abandono o tratamiento irregular. • Reacciones adversas a medicamentos. • Interacciones medicamentosas e historia de alergias. • Co-morbilidad y otros antecedentes patológicos. Clasificación de los medicamentos antiTB Solo indicado para TB XDR Tabla 7, NTS 2013 Principios para elaboración de esquemas terapéuticos • Los principios generales de terapéutica de la tuberculosis • La historia de tratamiento(s) previo(s) • La clasificación de medicamentos de acuerdo a jerarquía • El historial de contactos y sus perfiles de sensibilidad a medicamentos. • Los antecedentes de abandono o tratamiento irregular. • Reacciones adversas a medicamentos. • Interacciones medicamentosas e historia de alergias. • Co-morbilidad y otros antecedentes patológicos. Esquemas para TB resistente Manejo de TB Resistente Esquemas de tratamiento para TB resistente: Estandarizado Esquema transitorio: - Fracaso a esquema UNO sin PS. - Multitratado (al menos el 3º episodio). - Recaída temprana sin PS. Es indicado por el médico consultor y revisados por CRER/CER-DISA. 6-8 Km-Lfx-E-Z-Eto-Cs / 12-16 Lfx-E-Z-Eto-Cs Manejo de TB Resistente Esquemas de tratamiento para TB resistente: Empírico Esquema transitorio: - TB resistente según PS rápida o PS convencional de 1º línea. - Cualquier TB con PS considerada no vigente. - Contactos con casos resistente que no cuenten con PS. Es indicado por médico consultor y revisados por CRER/CER-DISA. Esquemas empíricos para TB resistente basados en PS rápida a H y R Tabla 9, NTS 2013 Manejo de TB Resistente Esquemas de tratamiento para TB resistente: Individualizado Es la mejor opción de tratamiento para la TB resistente dado que se basa en los resultados de la PS a drogas de 1° y 2° línea y el historial de tratamiento. Elaborado por médico consultor y revisados por CRER/CER-DISA. Esquema Individualizado TB mono o polirresistente Tabla 10, NTS 2013 Esquema Individualizado TB MDR o XDR - Incluir al menos 4 DSL a los que sea sensibles o que nunca recibió: Siempre incluir una fluoroquinolona y un inyectable de segunda línea. - Debe incluir pirazinamida por su potencial beneficio clínico. - Usar etambutol cuando se demuestre que la cepa es sensible. - La historia de exposición a medicamentos antiTB y perfil de contactos. - Los resultados de las PS a medicamentos de 1º y 2º línea disponibles. - Utilizar medicamentos del quinto grupo solamente en TB XDR en los que no se puede elaborar un régimen efectivo con medicamentos de los grupos 1 al 4. Duración del tratamiento - La duración total del tratamiento para TB resistente en guiada por la conversión de los cultivos - TB mono y polirresistente: entre 9 y 18 meses - TB MDR: no menor de 18 meses - TB XDR: no menor de 24 meses - Prolongación del tratamiento >24 meses deberá ser autorizada por el CRER/CER-DISA. Duración del inyectable • Inyectable diario hasta la conversión bacteriológica • Luego, de forma interdiaria hasta obtener 4 cultivos negativos consecutivos (en total) • Se recomienda un máximo de 6 a 8 meses • En paciente TB XDR la duración de los carbapenems e inyectables de 2º línea dependerá de la respuesta al tratamiento. Administración del tratamiento • Los medicamentos de 1º y 2º línea deben administrarse en una sola toma diaria. • Etionamida, cicloserina y PAS pueden administrarse de manera fraccionada (2 tomas) para mejorar la tolerancia. • Medicamentos del 5º grupo como imipenem y amx/clv se fraccionan por su farmacocinética. • Suplemento de 50mg piridoxina (B6) por cada 250mg de cicloserina • PAS: bebidas o alimentos ácidos. Mantener refrigerado. • El EESS debe garantizar recuperar al paciente dentro de las 24 horas siguientes a una toma perdida. Manejo de TB XDR - Hasta se disponga de mejor evidencia, deben usarse los mismos principios que los utilizados para diseñar los esquemas para MDR, basado en el patrón de sensibilidad. - Los esquemas para TB XDR serán elaborados por el médico tratante de las UNETs y revisados por el CNER. Manejo programático de TB XDR con medicamentos del 5º grupo - Identificación precoz. Seguimiento de resultados de PS convencional. Coordinación EESS-CRER-UNET hospitalario (CENEX)-Unidad Técnica ESN PCT. - Referencia al UNET hospitalario para evaluación. Valorar riesgo vs beneficio. - Consentimiento informado - Hospitalización UNET hospitalario - Exámenes auxiliares iniciales - Consentimiento informado - Elaboración de receta única estandarizada (RUE) UNET (Unidad especializada de tuberculosis) NÚCLEO BÁSICO DEL ESQUEMA TB XDR Medicamentos Dosis Administración Duración Observaciones 30 mg/Kg/día dividido c/12h IV 12 meses Ideal Vía venosa central 1000 mg c/12h VO 600 mg/día VO Suspender en Intolerancia 300-800 mg/día VO Todo el esquema Todo el esquema Todo el esquema Inyectable Segunda línea 15 mg/kg/d IV 12 meses Moxifloxacino 400 mg/día VO Todo el esquema Imipenem/ Cilastatina Amoxicilina/ Ácido Clavulánico Linezolid Tioridazina Inicio progresivo Ideal Vía venosa central 800 mg en >60 kg Manejo programático de TB XDR con medicamentos del 5º grupo - Manejo hospitalario por al menos 2 meses. • Aislamiento • Colocación de catéter de larga duración • Monitoreo de reacciones adversas - Recibir los medicamentos parenterales por catéteres subcutáneos de larga duración. - Se requiere personal de enfermería capacitado. - Al alta hospitalaria, la continuación del tratamiento será en instituciones o domicilios acondicionados con medidas de control de infecciones. Catéter venoso central tunelizado de larga duración Tipo Port Agujas tipo Gripper o Huber Manejo quirúrgico La cirugía está indicada en: - Caso documentado con un complejo perfil de resistencia (TB MDR/XDR) y con lesiones extirpables. - En pacientes con TB resistente con criterios o riesgo de fracaso (cirugía de rescate). - En pacientes con complicaciones o secuelas de la tuberculosis.
