UNIVERSIDAD SANTIAGO DE CALI SISTEMAS BIOMEDICOS KAREN DANIELA LÓPEZ PANESSO - TEST DE COMPLIANCE EN VENTILADORES MECÁNICOS El ventilador mecánico es considerado un equipo de soporte de vida, su objetivo principal es la sustitución parcial o total de la función ventilatoria. La función ventilatoria es un proceso vital el cual consiste en la entrada de oxígeno al cuerpo y la salida de dióxido de carbono del mismo. Por lo que los parámetros principales que debemos de considerar siempre en un ventilador a la hora de ser programado es que el volumen tidal respiratorio [ml] en un pediátrico es de 50 y en un adulto es de 500, así como su frecuencia de ventilación f [1/min] en un pediátrico es de 30 y en un adulto es de 12, debemos de recordar que la capacidad e los pulmones de un adulto es mayor capacidad que la de un pediátrico o neonato y por lo tanto su frecuencia de un adulto es más lenta y más rápida en un pediátrico. En un test de compliance o una prueba de cumplimiento debemos de conectar el ventilador a la toma de corriente y a las tomas de aire y oxígeno, posteriormente colocar el circuito ya sea circuito para pediátrico o neonatal o adulto, programar el ventilador con los parámetros que concuerden con el modelo del equipo (Ventilador Neonatal, pediátrico o adulto) esto es importante porque cada modelo de ventilador es diferente y por lo tanto hay ventiladores que solo son neonatales o pediátricos, de adulto, o neonatal, pediátrico y adulto. Después lo dejamos ciclar por un periodo de 10 minutos y si no observamos que se activa una alarma y que hace adecuadamente la inhalación y exhalación de nuestro pulmón de prueba procedemos a abrir el equipo para darle su mantenimiento preventivo. Para realizar el mantenimiento se debe de contar con un set de herramientas que contengan: desarmadores de cruz y planos de diferentes medidas, pinzas de punta, pinzas de corte, cintillas de diferente grosor, pinzas de perico, llaves Allen, cúter, etc. también contaba con un pulmón neonatal y adulto, junto con circuito desechable neonatal y de adulto para poder realizar las pruebas a los ventiladores, equipo de seguridad eléctrico y equipo para PAGINA 7 DE 24 pruebas de buen funcionamiento; son equipos que verifican que los valores que uno programa son los que efectúa el ventilador como medir el volumen, presión, aire, FIO2 (fracción inspirada de oxigeno) como un analizador como se muestra en la figura 6. Y contar también con los consumibles y accesorios que se van a remplazar (como filtros, circuitos, celdas de oxígeno, baterías de respaldo, etc). También se debe de contar con un circuito neonatal contiene dos mangueras, una proximal y una “Y” de paciente pediátrico, figura 1, un circuito adulto tiene dos mangueras, una “Y” de paciente adulto a veces contiene una línea proximal dependiendo del ventilador figura 2 o incluso lleva una manguera con dos proximales y una válvula como es el ventilador avían o crossvent, un simulador de pulmón neonatal como se muestra en la figura 3 y un simulador de pulmón adulto como se muestra en la figura 4. Contar con un equipo de seguridad eléctrica como se muestra en la figura 5 su función es medir la tensión de red, potencia, corriente de fuga a tierra, condición de línea de alimentación abierta, corriente de fuga al chasis, línea de tierra abierta y resistencia de aislamiento entre los conductores de línea a tierra. El modo de funcionamiento es conectar el equipo médico al de seguridad eléctrica y el de seguridad eléctrica a la línea eléctrica y a la tierra del equipo y empezar a ver los valores obtenidos. Es de suma importancia realizar pruebas de seguridad eléctrica a los equipos médicos, debido a que si uno de estos aparatos no se encuentra en óptima condiciones podría causar daños irreversibles en los pacientes, ya que al ser inducido por la electricidad éste puede causar quemaduras, lastimar órganos internos o incluso provocar la muerte. Figura 5 Se debe contar también con un analizador como se muestra en la figura 6 que mide diferentes magnitudes y genera parámetros para los equipos de ventilación mecánica y máquinas de anestesia como son flujo, volumen, tiempo inspiratorio, presión pico, fracción inspirada de oxígeno, entre muchas otras. El equipo se utilizaba al terminar el mantenimiento preventivo, ya que el objetivo es verificar que el ventilador mande los parámetros que se le programaron, siempre se va a contar con un porcentaje de error, ese porcentaje de error debe de ser máximo de 10% del valor que uno programa, si se excediera se tendrá que volver a calibrar y si no quedará se tendría que revisar más a fondo para detectar la falla, esto se obtiene a través de una gráfica el cual muestra el flujo de presión. Para realizar el mantenimiento de un ventilador mecánico modelo Bear Cub 750 PVS, marca Viasys este ventilador se utiliza en pacientes neonatos y pediátricos, como se muestra en la figura 7. Los pasos a seguir son: 1. Verificar el suministro de gases aire/oxígeno (la entrada debe estar entre 30 y 80 PSI preferentemente iguales a 50 PSI) 2. Instalar circuito de paciente completo (mangueras, pieza en “YE”, filtros y conectores adaptadores), verificar la colocación y estado adecuados del diafragma y cuerpo de exhalación. 3. Instalar humificador con accesorios (cámara, sensor de temperatura y conectores adaptadores). 4. Encender equipo con perilla de control de modo y ejecutar pruebas seleccionando “Modo A/C” (verificando el encendido de todos los indicadores) 5. Verificar el correcto funcionamiento de batería de respaldo (esto se realiza desconectando el cable de alimentación del equipo de la toma mural. En caso de que la batería esta baja se debe dejar conectar de 4 a 8 horas para verificar su estado. 6. Programar el equipo con los siguientes parámetros de prueba: Modo ventilatorio: A/C Flujo base: 5 LPM Flujo inspiratorio: 10 LPM Presión inspiratoria al valor máximo: 40 cmH2O PEEP con un valor de: 0 cmH2O Frecuencia respiratoria de: 30 rpm Tiempo inspiratorio de: 1 seg Figura 7 PAGINA 10 DE 24 Fracción inspirada de oxigeno (FiO2): 60% Alarma de baja presión inspiratoria: 35 cmH2O Alarma de alta presión inspiratoria: 45 cmH2O Alarma de bajo PEEP: -3 cmH2O 7. Con la programación anterior, verificar que el equipo despliegue los siguientes valores: Presión inspiratoria pico máxima: se observa en el manómetro de aguja (40 cmH2O). Tiempo exhalatorio de: 1 seg Relación I:E: 1:1 Presión medida: entre 18 y 20 cmH2O Frecuencia respiratoria: 30 rpm 8. Verificar con equipo analizador el oxígeno, FiO2 programada entre 60 ±5 unidades, también verificando los parámetros anteriores. 9. Conectar el equipo de seguridad eléctrica y medir: La tensión de red Potencia Corriente de fuga a tierra Condición de línea de alimentación abierta Corriente de fuga al chasis Línea de tierra abierta Resistencia de aislamiento entre los conductores de línea a tierra 10. Dejar ciclando ventilador de 20 a 30 minutos para confirmar su buen funcionamiento. Figura 7 - FASES DEL CICLO VENTILATORIO 1.- Insuflación : El aparato genera una presión sobre un volumen de gas y lo moviliza hacia el pulmón insuflándolo (volumen corriente) a expensas de un gradiente de presión. La presión máxima se llama presión de insuflación o presión pico (Ppico). 2.-Meseta: El gas introducido en el pulmón se mantiene en él (pausa inspiratoria) durante un tiempo para que se distribuya por los alvéolos. En esta pausa el sistema paciente-ventilador queda cerrado y en condiciones estáticas; la presión que se mide en la vía aérea se denomina presión meseta o presión pausa, y se corresponde con la presión alveolar máxima y depende de la distensibilidad o compliance pulmonar. 3.- Deflación: El vaciado del pulmón es un fenómeno pasivo, sin intervención de la máquina, causado por la retracción elástica del pulmón insuflado. Los respiradores incorporan un dispositivo que mantiene una presión positiva al final de la espiración para evitar el colapso pulmonar, es lo que conocemos por PEEP (Positive EndExpiratory Pressure). - Otras Modalidades VM: • Ventilación Mandatoria Intermitente (IMV): Las respiraciones pueden ser mandatarias o espontáneas. Las respiraciones pueden ocurrir separadamente (ej.: IMV) o las respiraciones pueden sobre imponerse una a la otra (ej.: Las respiraciones espontáneas sobre impuestas sobre las respiraciones mandatarias como en “bilevel” (BIPAP) la Ventilación de Liberación de Presiones en vía aérea (APRV) o las respiraciones mandatarias sobre imponerse sobre las respiraciones espontáneas como en la Ventilación de Alta Frecuencia administrada durante la respiración. Cuando la respiración mandatoria se dispara por el paciente se refiere comúnmente como mandatoria sincronizada (SIMV). Sin embargo, dado que la variabilidad en el disparo puede especificarse en la descripción de las fases variables, usaremos IMV en vez de SIMV para designar las secuencias respiratorias generales. • Presión Continua Positiva en vía Áerea (CPAP): Es una modalidad de respiración espontánea con PEEP, en la cual se mantiene una presión supra-atmosférica durante todo el ciclo ventilatorio. El flujo debe ser alto para garantizar un aporte de gas elevado, superior a los requerimientos del paciente y las oscilaciones de presión pequeñas (< 5 cm. H2O) para no provocar trabajo respiratorio excesivo. Hay dos formas de practicarla: a) a través del respirador con válvula de demanda b) con sistema de flujo continuo, que necesita caudalímetros de alto débito y balón-reservorio de gran capacidad para estabilizar el flujo y la presión y amortiguar sus variaciones; se puede aplicar con máscara facial sin vía aérea artificial como una modalidad de ventilación mecánica no invasiva. • Ventilación con Soporte de Presión (VSP): es una modalidad asistida, limitada a presión y ciclada por flujo, que modifica el patrón ventilatorio espontáneo, es decir, disminuye la frecuencia respiratoria y aumenta el volumen circulante. El ventilador suministra una ayuda a la ventilación, programada a partir del nivel de presión de soporte. La presión se mantiene constante durante toda la inspiración, y de forma paralela el flujo disminuye progresivamente hasta alcanzar el nivel que permite el inicio de la espiración. Esta modalidad de soporte parcial es ampliamente usada, ya que permite sincronizar la actividad respiratoria del paciente con el ventilador al responder a los cambios de la demanda ventilatoria del paciente. Además, preserva el trabajo respiratorio y reduce la necesidad de sedación y curarización, facilitando por lo tanto la desconexión de la VM. • Ventilación mecánica del Paciente con SDRA: El objetivo de la ventilación mecánica en el síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) consiste en asegurar el adecuado intercambio gaseoso minimizando el riesgo de lesió n pulmonar. Aunque es constante el flujo de trabajos que intentan esclarecer el ó ptimo ajuste de los parámetros ventilatorios. Todos los pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) deben ser ventilados inicialmente con estrategias que minimicen la sobre distensión alveolar y maximicen el número de alvéolos abiertos (ventilación protectora) • Ventilación Mecánica del Paciente con EPOC: La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se caracteriza por una limitación del flujo aéreo que no es completamente reversible. La ventilación mecánica, invasiva o no invasiva no debe considerarse como terapia en sí misma, si no como una forma de soporte vital hasta que la causa subyacente de la exacerbación revierta con el tratamiento apropiado El objetivo inmediato de la ventilación invasiva es mejorar la hipoxemia, corregir el pH evitando la alcalosis y evitar el atrapamiento aéreo (autoPEEP). Un aspecto importante es que el paciente en ventilación mecánica va a tender a atrapar aire, porque tiene una espiración lenta y no alcanza a espirar. Se debe considerar cuando a pesar de haber instaurado un tratamiento farmacológico óptimo y de administración de oxigenoterapia existe acidosis moderada-severa (pH menor de 7.36) con hipercapnia (PaCO2 mayor de 4560 mmHg) y una frecuencia respiratoria mayor de 24 respiraciones por minuto. - SENSIBILIDAD Si la variable de disparo es tiempo, entonces el ventilador de acuerdo a la frecuencia que fue programada determina cuando empezar la inspiración. Se dice entonces que la ventilación es controlada. Si en cambio el ventilador dispara o inicia la inspiración de acuerdo al esfuerzo del paciente se dice que la ventilación es disparada por el paciente y puede ser ventilación asistida. El disparo por parte del paciente puede ser por presión, por flujo, o por movimientos torácicos. Una vez disparadas, las ventilaciones asistidas pueden ser completadas por el ventilador o por el paciente. En este último caso se llaman espontáneas. - CIRCUITO DE MAPLESON Es un circuito de anestesia semi-abierto especialmente indicado para la inducción anestésica y mantenimiento en respiración espontánea. También puede utilizarse como circuito de reanimación y trasporte de pacientes. -En función a la situación clínica podemos realizar una ventilación manual, asistida o controlada. -Se conectará a la conexión del extremo de la tubuladura la conexión 1 o 2 en función a la necesidad. -La válvula de sobre presión nos permite regular y limitar la presión a la que ventilamos, evitando la entrada de aire a través del cardias, así como la sobre presión pulmonar. Describió y analizó cinco sistemas diferentes de administración de gases anestésicos, según la disposición de varios elementos del mismo (flujo de gas fresco, tubuladuras, mascarilla, bolsa reservorio y válvula espiratoria). Estos circuitos se definen, clásicamente, como sistemas de Mapleson A, B, C, D y E. El Mapleson A (circuito de Magill) consiste en un tubo rugoso, una bolsa reservorio, un flujo de gas fresco cerca de la bolsa reservorio y una válvula espiratoria cerca del paciente (muy útil en la ventilación espontánea). El Mapleson B tiene la entrada de gas fresco justo distal a la válvula espiratoria (funciona de forma similar durante la ventilación espontánea o controlada). El Mapleson C (circuito de Waters) es similar al anterior pero con un tubo rugoso más corto (reduce el volumen del reservorio y permite una buena mezcla del gas espirado con el fresco). El Mapleson D puede describirse como una pieza en «t» con una rama espiratoria, en la que la entrada de gas fresco está cerca del paciente y la válvula espiratoria cerca de la bolsa reservorio (es más útil que los sistemas C y D en ventilación controlada). El Mapleson E («t» de Ayre modificada) consiste en una entrada de gas fresco y un tubo rugoso largo, con un mínimo espacio muerto, sin válvulas y una resistencia mínima (se usa habitualmente para administrar oxígeno a pacientes que respiran espontáneamente). - DRENAJE JACKSON PRATT. El drenaje de Jackson-Pratt (JP) se usa para remover los líquidos que se acumulan en un área de su cuerpo después de haber tenido cirugía. El drenaje JP es un dispositivo con forma de bombilla que se conecta a un tubo. Un extremo de la sonda se coloca dentro de usted durante la cirugía. El otro extremo sale a través de una pequeña incisión en la piel. La bombilla se conecta a este extremo. Es probable que necesite una puntada para mantener la bombilla en su lugar. Drenaje con sonda de aspiración plana y transparente que permite el control visual de lo drenado, radiopaca, de 20cm y 3/4 de perforación. Con surcos y relieves internos que permiten un máximo desempeño durante la aspiración. Reservorio de bulbo de 100cc transparente y graduado para fácil identificación y medida del exudado, con válvula unidireccional en puerto aspirativo lo que impide el reflujo de lo aspirado y puerto de vaciado con tapa de conexión luer-lock para conectar una jeringa para la extracción de muestra o para ser conectada a una bolsa de exudados proveyendo de una segura disposición final. Incluye también pinza para fijación bajo el nivel del paciente y clamp para apertura/cierre de la succión. CARACTERISTICAS Drenaje 100% de Silicona Sonda de aspiración radiopaca de 20cm y 3/4 de perforación Reservorio de bulbo de 100cc graduado cada 25cc Válvula antireflujo en puerto de aspiración Puerto de vaciado con tapa y conexión luer – lock Sistema de fijación y clamp de apertura/cierre de la succión Desechable Estéril en óxido de etileno Libre de látex CARDI350 Drenaje quirúrgico Jackson Pratt® 7mm CARDI351 Drenaje quirúrgico Jackson Pratt® 10mm - ASPIRADOR O SUCCIONADOR Sistemas Tradicionales De Vacío Bombas rotativas de veleta (paletas), han sido utilizados ampliamente en la industria química y en laboratorios de investigación porque son una opción más económica y pequeña a las unidades centrales de vacío. Las bombas rotativas de veleta (paleta), como lo dice el nombre, utilizan veletas (paletas) montadas sobre un eje dentro de una cavidad circular generando vacío por desplazamiento positivo. Mezclas de aceites especiales son utilizadas para lubricar y sellar las veletas mientras trabajan. El mantenimiento regular y los cambios de aceite contaminado son costosos y van en contra de las nuevas iniciativas “verdes”. Aspiradores de agua: Algunos laboratorios académicos siguen usando el sistema de vacío por aspiración con agua para satisfacer sus necesidades de vacío. El aspirador de agua mas popular utiliza un conector “T” en el grifo, el agua fluye a través de la “T” y utilizando el principio de venturi genera un vacío (succión). El grado de vacío depende de la presión (flujo) y temperatura del agua. Aspiradores de agua son económicos en la compra, pero costosos al operar. Desperdician y contaminan agua potable, lo cual es costoso y dañino para el medio ambiente. - PINZA DE KELLY Pinzas hemostáticas tipo Kelly, utilizadas en todo tipo de cirugías generales para manipular tejidos sin lesionar estructuras como vasos sanguíneos, con sistema de cremallera para ser dejadas fijas una vez se ha realizado el pinzamiento. Características: Fabricadas en acero inoxidable médico de alta calidad Punta curva Longitud: 14 cm - MANIOBRA DE KURRSEMM. Kurr Semm fue un ginecólogo alemán y pionero en la cirugía mínimamente invasiva . Se le ha llamado "el padre de la laparoscopia moderna ". En la década de 1960 comenzó a utilizar Semm laparoscopia - lo llamó '' pelviscopia '' para indicaciones ginecológicas, inicialmente como herramienta de diagnóstico, pero pronto se dio cuenta de que el abordaje laparoscópico tenía potencial para la cirugía de intervención. Su experiencia como fabricante de herramientas le permitió fundar la compañía de instrumentos médicos WISAP en 1959, lo que le permitió desarrollar numerosos instrumentos, entre ellos un insuflador electrónico automático de CO2, manipuladores uterinos, termocoaguladores para detener el sangrado y dispositivos endocópicos extra e intracorpóreos para atar vasos o extirpar órganos Desarrollo un insuflador automático con monitor depresión y sistema de irrigación, el aplicador Endoloop, tijeras de gancho, disector de tejidos y el entrenador pélvico Una laparoscopia es un tipo de cirugía que busca problemas en el abdomen o el aparato reproductor de una mujer. La cirugía laparoscópica utiliza un tubo delgado llamado laparoscopio, que se inserta en el abdomen a través de una incisión pequeña. Una incisión es un corte pequeño que se hace en la piel durante una cirugía. El tubo tiene una cámara conectada que envía imágenes a un monitor de video. Esto permite que un cirujano vea el interior del cuerpo sin causarle lesiones importantes al paciente. La laparoscopia se conoce como cirugía mínimamente invasiva. Permite que el tiempo que una persona tiene que pasar en el hospital sea más corto, una recuperación más rápida, menos dolor y cicatrices más pequeñas que con la cirugía tradicional (abierta). - INSTRUMENTAL: •Disertor: Instrumento quirúrgico con mango, articulado en el centro, que permite la disección de tejidos por el cirujano, al separarlos o atravesarlos. Suele tener punta curva, más o menos angulada, para separar los tejidos, como al abrir una tijera, o atravesarlos de forma roma cuando las patas del instrumento están cerradas. •Pinza de Olsen A través de la cual pasa un catéter de colangiografía, se introduce en el cístico cortado y la pinza fija el cístico y el catéter, para proceder a su realización. También es un Porta-agujas modelo Olsen Hegar de acero inoxidable, recto, con cierre tipo cremallera. La parte posterior de sus ramas está afilada, funcionando como una tijera para cortar hilos (doble función). Características: Fabricado en acero inoxidable Pinza estriada para una perfecta sujección de la aguja Acabado mate antirreflejos Longitud: 140 mm •CATETER DE FORGATY Catéteres para embolectomía y trombectomía definen un nuevo nivel de rendimiento, control y fiabilidad entre los catéteres vasculares. El globo sin látex, simétrico, mantiene una forma cilíndrica para un mejor control del coágulo, mientras que el diseño del eje asegura la estabilidad en el centro del vaso para minimizar el daño potencial interno. La punta flexible y el globo de tracción ofrecen retroalimentación táctil, mientras que el diseño no fragmentable del balón reduce el potencial de una embolia distal mejorando los resultados clínicos. Características: Gestión de Coágulos. Eliminación efectiva de coágulos. Navegación atraumática precisa. La punta flexible y el globo de tracción ofrecen una retroalimentación táctil.Syntel Catálogo. Catéter Syntel Applied. •Canastilla de Dormia. consiste en una canasta que se abre en la vía biliar y se manipula hasta colocar el cálculo en su interior. Una vez colocada se cierra para atrapar la piedra y luego se extrae. se miden en condiciones de estiramiento, lo que significa que la cesta se retrae dentro del tubo. Otros fabricantes pueden medir los tamaños de cestos en condición abierta e indicando la altura y el ancho en mm. • ULTRASONIDOS DE ONDA CONTINUA (MÉTODO DOPPLER) El efecto doppler consiste en el cambio de frecuencia que se produce en la recepción de las ondas de ultrasonidos (US) cuando éstas son emitidas por una fuente generadora fija y son reflejadas por un objeto que se encuentra en movimiento. Un ejemplo clásico sería el del sonido de una sirena, que cambia de entonación según se acerca y se aleja. El cambio de frecuencia del sonido del objeto en movimiento es lo que se conoce como “variación doppler” y es lo que permite estimar la velocidad del objeto (en este caso, la sangre o el tejido miocárdico) respecto al receptor (el transductor). Si ambos objetos se encuentran en reposo, la frecuencia emitida es igual a la frecuencia de recepción. Si el objeto en movimiento se acerca al receptor, las ondas son levemente comprimidas y la frecuencia de recepción es mayor que la emitida. Cuando el objeto se aleja del receptor, las ondas se expanden levemente siendo la frecuencia de recepción menor.Por este motivo, cuando una ambulancia (objeto en movimiento) se acerca hacia el observador (objeto fijo) su sonido se percibe como agudo, mientras que al alejarse es gradualmente más grave. A esta diferencia en la frecuencia del sonido en función del movimiento del objeto se denomina desviación doppler. La desviación doppler queda definida por la ecuación doppler La aplicación del efecto doppler en ecografía permite valorar cualitativa y cuantitativamente los flujos sanguíneos, determinando su dirección y velocidad. Dado que en el corazón no solo se mueve la sangre, sino que también se mueven los tejidos, se puede también medir la velocidad de las fibras del miocardio mediante el doppler. La representación gráfica del mapa de velocidades del objeto interrogado respecto al tiempo se conoce como doppler espectral. En la señal de audio, el volumen representa la intensidad de la señal y la frecuencia del sonido corresponde a la velocidad del objeto. En base a esto se puede obtener información acerca de la dirección del flujo, su uniformidad y su velocidad. El espectro se representará como una deflexión positiva cuando el objeto se acerca hacia el transductor y como negativa cuando se aleja del mismo, lo que permite conocer la dirección del objeto y así estudiar flujos cardiacos. • Ultrasonidos de onda pulsátil (modo A, B, M y tiempo real). En este método es el más utilizado por los ecógrafos, se emiten pulsos de ultrasonido, en los intervalos que queda en silencio está esperando el eco, el transductor es tanto transmisor, como receptor, el tiempo entre pulsos es el que determina a que profundidad se espera el eco. Con un solo cristal se puede por medio de pulsos: En el modo A generar una imagen por medio de pulso eco se mide la amplitud reflejada y se obtiene la imagen su principal finalidad es medir profundidad. En el modo B o modo de brillo. El tamaño y luminosidad dependen de la intensidad del eco, esto genera un punto, con el movimiento del transductor se obtiene otra serie de puntos y así se obtiene una imagen en 2D. El modo M Se utiliza para estudiar movimientos de órganos, especialmente del corazón (eco cardiogramas). Un registro de tiempo-posición representa cómo varía una línea de eco A en función del tiempo. Modo En tiempo Real: Simplemente se trata de obtener imágenes en modo B a una tasa del orden de 40 por segundo. En ese caso, el ojo humano percibe una imagen en movimiento.
