AFASIA 1. DEFINICION. Una afasia consiste en un trastorno del lenguaje ocasionado por una lesión cerebral en una persona que previamente podía hablar con normalidad. El trastorno afásico se caracteriza por trastornos en la emisión de los elementos sonoros del habla (parafasias), déficit de la comprensión y trastornos de la denominación (anomia). Algunos autores persisten en utilizar el término disfasia para referirse a este trastorno, si bien éste es un término ambiguo y es preferible utilizar el de afasia. En la afasia raramente hay una abolición total de las capacidades expresivas; aunque en la fase inicial pueda observarse esta abolición total, regularmente siempre se conservan elementos hablados, incluso en las afasias más graves. Puesto que se trata de un trastorno de la capacidad del cerebro para elaborar lenguaje, debe tenerse en cuenta que en la afasia se ven afectadas todas las modalidades lingüísticas. Por lo tanto, el trastorno no se reduce a la expresión o comprensión hablada, sino también a la escrita. En general, las capacidades expresivas del lenguaje gestual también se ven mermadas, así como otras modalidades de éste de las que el sujeto pudiera disponer (Morse, lenguaje de signos del sordomudo, etc.). 1.1 Tipos de afasia. Afasia motora La gran afasia de Broca se caracteriza por una expresión verbal muy afectada y una comprensión relativamente mejor, aunque también afectada. El lenguaje espontáneo presenta una alteración importante de los mecanismos articulatorios, vocabulario restringido, agramatismo y reducción significativa de la longitud de la frase; se producen parafasias fonémicas y cada elemento sonoro requiere un esfuerzo particular para ser articulado, de ahí la denominación de ‘afasia no fluente’. También presentan agrafia y en ocasiones apraxia ideomotora. La mayoría de pacientes con afasia motora (tres cuartas partes de los pacientes) presentan un déficit motor, más o menos grave, del hemicuerpo derecho. Correlación clinicopatológica Los estudios actuales de neuroimagen confirman la relación de la afasia de Broca con lesiones extensas que afectan el pie de la tercera circunvolución frontal del hemisferio izquierdo y áreas adyacentes, entre ellas, las áreas rolándicas de la región parietal y en profundidad hasta los ganglios basales. Cuando la lesión se restringe al área de Broca, habitualmente la afectación del lenguaje es moderada y la recuperación buena o bastante buena. Afasia sensorial. El lenguaje presenta una articulación fluida, aunque con abundantes parafasias, y un trastorno grave de la comprensión. Las parafasias pueden ser de tipo fonético o semántico y se altera la utilización de los elementos gramaticales (disintaxis, paragramatismo). La lectura y la escritura están afectadas de forma similar. El trastorno de la comprensión tiene su origen en la caída de la discriminación fonémica y en la pérdida de la capacidad para comprender los elementos sintácticos y semánticos. Cuando la producción de parafasias es muy importante, el lenguaje se convierte en ininteligible y recibe el nombre de jerga o lenguaje jergafásico. La producción lingüística es fluida y abundante, con una prosodia y entonación aparentemente correctas, aunque el lenguaje carece de significado por la invasión masiva de parafasias fonémicas. Suele acompañarse de logorrea y sugiere un fenómeno de desinhibición que podría relacionarse con la falta de feedback auditivo de la producción fonológica y léxica. Es característico que todo ello se acompañe de anosognosia (falta de conciencia del déficit). Cuando la jergafasia es de predominio semántico, el lenguaje es también muy poco inteligible por las sustituciones constantes de unas palabras por otras (parafasias verbales) y la presencia de fenómenos disintácticos, aunque, como en el caso de la jerga fonémica, la prosodia y la entonación están preservadas. La anosognosia y la tendencia a la logorrea completan un cuadro clínico que debe diferenciarse del lenguaje incoherente de la demencia, si bien el inicio agudo después de una lesión cerebral en el caso de la afasia por lesión focal, en contra de un comienzo insidioso en ausencia de datos neurorradiológicos de lesión en el caso de un trastorno degenerativo, son elementos de la historia clínica suficientemente definitorios. Correlación anatomotopográfica La lesión característica de la afasia de Wernicke radica en el tercio posterior de la primera y segunda circunvolución temporal del hemisferio izquierdo. El girus de Heschl y la circunvolución supramarginal son regiones que también pueden afectarse. Afasia global El término de afasia global se utiliza cuando están gravemente afectadas tanto las funciones expresivas como las receptivas del lenguaje. Al principio del cuadro el paciente suele presentar una abolición total de las emisiones lingüísticas. Pasados unos días o semanas, aparecen algunos elementos automatizados y en ocasiones producciones estereotipadas. Cuando se producen estereotipias, pueden utilizarse con una entonación adecuada a la intención comunicativa del paciente, aunque, en el caso de que la estereotipia consista en una palabra o conjunto de palabras, éstas carezcan de relación real con la situación o la intención comunicativa. Por el contrario, las formulaciones automáticas pueden ayudar, en ocasiones, a iniciar conatos de comunicación, si bien ésta pronto se ve frustrada por la imposibilidad por parte del paciente de efectuar un lenguaje proposicional propiamente dicho. Otras veces, los propios automatismos distorsionan la comunicación al ser articulados con una intención comunicativa distinta u opuesta al significado real de las palabras emitidas. Por ejemplo, es habitual la utilización errónea de las palabras ‘sí’ y ‘no’, con la consiguiente confusión y a veces desesperación de la familia y del propio paciente. Los automatismos también pueden ser en forma de palabras malsonantes, en cuyo caso una susceptibilidad mal aplicada puede llevar a los familiares a tratar de reprimir las producciones espontáneas del paciente, con el consiguiente incremento de su frustración. El estado emocional de los pacientes con afasia global suele tender a la depresión como reacción a su dificultad comunicativa y a la afectación motora (hemiplejía derecha), que suelen ser la regla en este tipo de afasia. El tratamiento de este estado depresivo pasa por una atención adecuada a la rehabilitación funcional motora y la reeducación del lenguaje, así como por un soporte global del entorno social del paciente. En este sentido, es importante una atención amoldada al entorno familiar más inmediato, que debe ayudar y puede colaborar de forma muy efectiva en la adaptación del paciente a su nueva situación personal, familiar y social. Correlación clinicotopográfica En general, los pacientes con afasia global presentan lesiones extensas en el territorio de la arteria cerebral media izquierda, con afectación de las áreas frontoparietales y temporoparietales. Afasia de conducción La afasia de conducción es una entidad controvertida cuya existencia fue postulada por Wernicke en 1874, para referirse a la desconexión de la conducción de impulsos sensoriales hacia los mecanismos motores. En 1875, Lichtheim puso el acento en la afectación de la repetición que se producía en estos casos. El lenguaje espontáneo muestra una articulación fluida, pero con presencia de trastornos anómicos y parafasias fonémicas. La comprensión está relativamente preservada, si bien pueden observarse discretos problemas para la discriminación fonémica y la comprensión de frases. El dato semiológico más importante es una dificultad para la repetición. Afasias transcorticales El término afasia transcortical fue introducido por Wernicke en 1886, para rebautizar la denominada ‘afasia de conducción central’ de Lichtheim (1885), y consistiría en la interrupción del proceso de transferencia del material auditivo verbal al centro de los conceptos. Tanto Lichtheim como Wernicke insistían en que los conceptos no se localizan en ninguna área circunscrita, sino que son elaborados por un mecanismo cortical multisensorial. Las afasias transcorticales pueden ser sensoriales (trastorno de la comprensión con expresión verbal fluida), motoras (alteración de la expresión verbal con buena comprensión) o mixtas. El dato descollante de las afasias transcorticales es una repetición conservada. Afasia sensorial transcortical Los sujetos afectados por este tipo de afasia presentan un trastorno importante de la comprensión con una expresión verbal fluente, muchas veces en forma de jerga semántica. La repetición está preservada. La lesión suele localizarse en la región temporoccipital y algunas ocasiones en las áreas parietoccipitales. Pueden evolucionar hacia una mejoría, aunque persisten la anomia y la tendencia a los circunloquios. Los pacientes con esta clase de afasia presentan una afectación importante de la expresión verbal con comprensión conservada y buena capacidad de repetición. La lesión suele localizarse en el área motora suplementaria (porción superior de la región parasagital) del lóbulo frontal dominante. La recuperación puede ser buena, aunque puede dejar problemas anómicos residuales de carácter discreto. Afasia transcortical mixta Es un trastorno grave del lenguaje caracterizado por la alteración tanto de la comprensión como de la expresión verbal, si bien se conserva una buena capacidad para la repetición. De hecho, representa una combinación de la afasia motora transcortical y afasia sensorial transcortical. Las lesiones causales suelen ser múltiples y afectar a zonas corticales y subcorticales alrededor de las áreas del lenguaje. Por ello, se ha denominado a este síndrome ‘aislamiento del área del lenguaje’. Habitualmente el pronóstico es malo, con poca recuperación del lenguaje. Afasia anómica La alteración de la capacidad para denominar (anomia) es el más común de los trastornos afásicos. Cuando este trastorno es muy marcado, el lenguaje espontáneo se ve plagado de circunloquios que tratan de suplir la falta del nombre, o bien el paciente recurre a utilizar palabras ‘de relleno’ (sí, hombre; bueno; sabe usted; etc.) y generalizaciones inespecíficas (una cosa; aquello; etc.). La anomia es un dato semiológico importante que debe tenerse en cuenta y explorarse adecuadamente en cualquier tipo de afasia. El rendimiento en las pruebas de denominación suele reflejar la gravedad de la afasia independientemente del tipo semiológico de ésta. Pueden observarse problemas anómicos como consecuencia de lesiones en diversas localizaciones cerebrales, puesto que los mecanismos neuronales de la generación del nombre son procesos complejos interrelacionados con los restantes mecanismos cognitivos e intelectuales, y no se localizan específicamente en ninguna área focal determinada. No obstante, los trastornos anómicos más marcados se presentan en lesiones de la región angular (corteza de asociación multimodal de las áreas parieto-temporoccipitales) o de la zona posterior de la tercera circunvolución temporal (área 37) del hemisferio dominante. Afasias por lesión subcortical Las lesiones de las estructuras subcorticales del hemisferio cerebral izquierdo, además de originar problemas motores con las subsiguientes manifestaciones disártricas, pueden provocar trastornos del lenguaje de características afásicas. La semiología resultante puede ser diversa, desde problemas de fluencia y articulación hasta trastornos de la comprensión del lenguaje, pasando por fenómenos anómicos, con neologismos y fenómenos de jerga. También se han descrito fenómenos de perseveración, trastornos de la repetición, apraxia verbal y agrafia. Si la lesión subcortical es extensa, puede provocar afasia global. La diversidad de estructuras subcorticales que pueden afectarse provoca que, en estos casos, el tipo de trastorno del lenguaje pueda ser muy variado, dependiendo de la exacta localización de la lesión. 2. CAUSAS. Las causas más comunes de la afasia son las siguientes: un daño cerebral, bien por traumatismo cráneo-encefálico, bien debido a una apoplejía o ictus o una incidencia insidiosa progresiva. Aparte de los traumatismos debidos a accidentes, una apoplejía o ictus es la causa más frecuente de la afasia. Se trata de un daño cerebral, que a su vez puede deberse a una interrupción del riego cerebral a consecuencia de una isquemia o de la ruptura de un vaso sanguíneo y el derrame correspondiente en los espacios intersticiales de las neuronas. Las neuronas mueren cuando dejan de recibir oxígeno y nutrientes a través del flujo sanguíneo o cuando existe un derrame, que impide la intercomunicación entre las mismas. La afasia puede afectar a cualquier persona, independientemente de su edad, género, nivel de educación y grupo social. Los ACV de la arteria cerebral media izquierda producen afasia en la mayoría de los casos, mientras que las isquemias de las arterias cerebrales anteriores tienden a producir cambios comportamentales. Los traumatismos cráneo-encefálicos son la causa más frecuente de daño cerebral en personas menores de 40 años. Después de los ACV, las lesiones traumáticas del cerebro son la segunda causa más común de inicio súbito de afasia. El daño cerebral producido por un TCE puede ser primario, debido a la contusión, laceración y hemorragia, o secundaria a isquemia, anoxia, edema y hemorragia intracraneal. Los defectos del lenguaje y del habla se correlacionan con la gravedad y la extensión de las lesiones traumáticas. Si el efecto focal del traumatismo afecta a áreas del lenguaje, es natural esperar una sintomatología afásica. Los tumores que se sitúan en áreas del lenguaje, generalmente producen alguna sintomatología afásica, sin embargo, cuanto más lento sea el desarrollo del mismo, más lenta será la aparición de estos síntomas, pudiendo incluso pasar desapercibida dependiendo de las áreas del lenguaje que se vean afectadas. 3. FACTORES DE RIESGO Los factores de riesgo de la afasia comprenden los siguientes: Impedimentos para el aprendizaje. Si la persona tuvo impedimentos para el aprendizaje en la niñez, en particular dislexia del desarrollo, podría haber un riesgo un poco más alto de afasia progresiva primaria. Determinadas mutaciones genéticas. Algunas mutaciones genéticas poco frecuentes se han vinculado con el trastorno. Si otros miembros de la familia tuvieron afasia progresiva primaria, las probabilidades de padecer esta enfermedad pueden ser mayores. 4. FISIOPATOLOGIA Afasia sensorial propiamente dicha. En los sectores del tercio posterior de la primera circunvolución del lóbulo temporal izquierdo, se realizan los procesos de análisis y síntesis de la identificación de los sonidos del idioma. Esta estructura de la corteza se identifica como oído fonemático; su función consiste en el análisis y síntesis audioarticulatorio. Si se lesionan estos sectores de la corteza cerebral se produce la perturbación del sistema de diferenciación de los sonidos verbales, presentándose este tipo de afasia. Afasia acústica amnéstica. Surge como resultado de lesión en los sectores medios de la parte convexa del lóbulo temporal izquierdo relacionados con los analizadores auditivos y visuales además de tener relación con el sistema límbico. El síntoma cardinal de esta afasia es la amnesia verbal que se manifiesta por la búsqueda de palabras con relativa buena conservación de la expresión verbal. Afasia semántica. Guarda relación con lesiones parieto-temporo-occipital del lóbulo izquierdo y su expresión clínica está dada por anomias y dificultad con la construcción lógico gramatical entre otros síntomas. Afasias motrices. Afasia motriz aferente: Resulta de afecciones en la parte inferior de la circunvolución post-central, lugar donde se realiza la recodificación de los estereotipos audioverbales y que al lesionarse se pierde el esquema funcional lógico en la organización cinestésica del movimiento oral. Son características de esta afasia las apraxias orales con presencia de múltiples parafasias sobre todo de tipo literal. Afasia motriz eferente: aquí se observa una alteración de la estructura cinética o programa motor de la expresión verbal, y que se expresa clínicamente por ruptura en la fluidez oral al presentarse una lesión en los sectores pre-rolándicos del hemisferio izquierdo. La caracteriza clínicamente una imposibilidad del despliegue oral en cualquier orden. Afasia dinámica. Se presenta lo que se conoce con el nombre de pérdida de la espontaneidad o iniciativa oral y aquí se trastorna fundamentalmente la función psicoreguladora del lenguaje con una traducción clínica de falta de motivación o iniciativa en la predicación. 5. SINTOMATOLOGIA. La afasia es signo de alguna otra afección, como un accidente cerebrovascular o un tumor cerebral. Las siguientes conductas son frecuentes en personas con afasia: Hablar en oraciones cortas o incompletas Decir oraciones sin sentido Sustituir una palabra o un sonido por otro Decir palabras irreconocibles No comprender conversaciones de otras personas Escribir oraciones sin sentido La gravedad y la dimensión de los problemas dependen de la extensión del daño y la zona afectada del cerebro. Los síntomas afectan directamente a la expresión produciendo un trastorno del lenguaje. Los pacientes empiezan a no ser capaces de construir oraciones gramaticales por lo que emplean frases cortas de una o tres palabras para comunicarse. Además, el orden de las palabras no sigue el orden gramatical, sino que se basa en la importancia del tema. Otros síntomas que se pueden presentar son: Hablar en frases que no tengan sentido Hablar con palabras irreconocibles No comprender la conversación de otras personas Interpretar lenguaje figurado literalmente Escribir frases que no tengan sentido 6. DIAGNOSTICO. Exclusión de otros problemas de comunicación Pruebas junto a la cama del paciente y neuropsicológicas Neuroimágenes Exploración por tomografía computarizada Resonancia magnética Por lo general, la interacción verbal permite identificar las afasias en forma grosera. Sin embargo, el médico debe intentar diferenciar las afasias de los problemas de comunicación que surgen de una disartria grave o de un deterioro de la audición, la visión (p. ej., cuando se evalúa la lectura) o la capacidad motora para escribir. Al principio, la afasia de Wernicke puede confundirse con un delirio. Sin embargo, es un trastorno puro del lenguaje sin otras características de delirio (p. ej., nivel fluctuante de conciencia, alucinaciones, inatención). Las pruebas realizadas junto a la cama del paciente para identificar los déficits específicos deben incluir una evaluación de: Palabra espontánea: se evalúa la palabra para determinar su fluencia, la cantidad de palabras pronunciadas, la capacidad para iniciar la palabra, la presencia de errores espontáneos, las pausas para encontrar palabras, las vacilaciones y la prosodia. Denominación: se solicita a los pacientes que nombren objetos. Aquellos que tienen dificultad para nombrarlos muchas veces usan circunlocuciones (p. ej., "lo que se usa para decir la hora" por "reloj"). Repetición: se pide a los pacientes que repitan frases complejas desde el punto de vista gramatical (p. ej., "sin y, o ni peros"). Comprensión: se pide a los pacientes que señalen objetos que el médico nombra, que lleve a cabo órdenes de un solo o múltiples pasos y que responda preguntas simples y complejas con un sí o un no. Lectura y escritura: se pide a los pacientes que escriban de forma espontánea y que lean en voz alta. Se evalúa la comprensión de la lectura, el deletreado y la escritura en respuesta al dictado. La exploración neuropsicológica formal por parte de un neuropsicólogo o de un fonoaudiólogo puede detectar niveles más finos de disfunción y ayudar en la planificación del tratamiento y la evaluación del potencial de recuperación. Existen diversas pruebas formales para diagnosticar una afasia (p. ej., Boston Diagnostic Aphasia Examination, Western Aphasia Battery, Boston Naming Test, Token Test, Action Naming Test). 7. TRATAMIENTO Si el daño cerebral es leve, la persona puede recuperar las habilidades del lenguaje sin tratamiento alguno. Sin embargo, la mayoría de las personas se somete a la terapia del habla y del lenguaje para recuperar sus habilidades y complementar sus experiencias de comunicación. Afasias de Predominio Expresivo o no Fluidas Estimular la emisión de lenguaje automático como los números, los días de la semana, los meses del año y oraciones, canciones conocidas o con carga emocional, versos, refranes, etc. Estimular la emisión de formalismos sociales tales como los saludos, las despedidas o las gracias. Darle una clave fonológica cuando no le sea posible encontrar una palabra, esto es, emitir la primera silaba para que el paciente encuentre y complete la palabra. Fomentar la ejercitación de órganos fonoarticuladores especialmente labios y lengua durante las actividades cotidianas. Suele ser de gran utilidad darle apoyo visual al realizar los ejercicios frente al espejo. Favorecer la fijación de la atención llevándolo a centrar su mirada en la cara del interlocutor cada vez que se le está hablando. Afasias de Predominio Comprensivo o Fluidas Limitar el régimen discursivo del paciente, en los casos en que presente jerga, realizando actividades de tipo manual, juegos de mesa o cualquier otro tipo de actividad que no implique el empleo de su expresión oral, manteniéndolo en silencio por periodos cada vez más prolongados. Formular preguntas sobre situaciones que se encuentren dentro del contexto que tengan como opción de respuesta solamente “si” o “no”. Dar órdenes simples al paciente, llevándolo a centrar su atención en la cara del interlocutor y en los sonidos del lenguaje. En cualquier caso, es fundamental seguir las recomendaciones de la fonoaudióloga, las cuales se irán modificando de acuerdo con la evolución del paciente, teniendo en cuenta las características individuales. Rehabilitación del lenguaje y del habla La recuperación de las habilidades del lenguaje suele ser un proceso relativamente lento. Aunque la mayoría de las personas logra avances importantes, pocas de ellas recuperan totalmente los niveles de comunicación que tenían antes de la lesión. Para la afasia, la terapia del habla y del lenguaje intenta mejorar la capacidad de comunicación al recuperar la mayor parte del lenguaje posible; y, a la vez, enseña la forma de compensar las habilidades del lenguaje perdidas y de hallar otros métodos para comunicarse. Terapia: Comienza pronto. Algunos estudios indican que la terapia es más efectiva cuando comienza poco después de la lesión cerebral. A menudo es efectiva en grupos. En un entorno grupal, las personas con afasia pueden probar sus habilidades de comunicación en un ambiente seguro. Los participantes pueden practicar algunas actividades, como iniciar conversaciones, hablar en turnos, aclarar malentendidos y rearmar conversaciones que han fracasado por completo. Puede consistir en el uso de computadoras. El uso de terapia asistida por computadora puede ser especialmente útil para volver a aprender los verbos y los sonidos de las palabras (fonemas). Medicamentos. En la actualidad, se están estudiando ciertos medicamentos para el tratamiento de la afasia. Se trata de medicamentos que pueden aumentar el flujo sanguíneo al cerebro, mejorar la capacidad de recuperación del cerebro o ayudar a reemplazar las sustancias químicas agotadas en el cerebro (neurotransmisores). Varios medicamentos, como la memantina (Namenda) y el piracetam, han resultado alentadores en estudios menores. Sin embargo, se necesitan más investigaciones antes de poder recomendar estos tratamientos. Afasias de Predominio Expresivo o no Fluidas Estimular la emisión de lenguaje automático como los números, los días de la semana, los meses del año y oraciones, canciones conocidas o con carga emocional, versos, refranes, etc. Estimular la emisión de formalismos sociales tales como los saludos, las despedidas o las gracias. Darle una clave fonológica cuando no le sea posible encontrar una palabra, esto es, emitir la primera silaba para que el paciente encuentre y complete la palabra. Fomentar la ejercitación de órganos fonoarticuladores especialmente labios y lengua durante las actividades cotidianas. Suele ser de gran utilidad darle apoyo visual al realizar los ejercicios frente al espejo. Favorecer la fijación de la atención llevándolo a centrar su mirada en la cara del interlocutor cada vez que se le está hablando. Afasias de Predominio Comprensivo o Fluidas Limitar el régimen discursivo del paciente, en los casos en que presente jerga, realizando actividades de tipo manual, juegos de mesa o cualquier otro tipo de actividad que no implique el empleo de su expresión oral, manteniéndolo en silencio por periodos cada vez más prolongados. Formular preguntas sobre situaciones que se encuentren dentro del contexto que tengan como opción de respuesta solamente “si” o “no”. Dar órdenes simples al paciente, llevándolo a centrar su atención en la cara del interlocutor y en los sonidos del lenguaje. En cualquier caso, es fundamental seguir las recomendaciones de la fonoaudióloga, las cuales se irán modificando de acuerdo con la evolución del paciente, teniendo en cuenta las características individuales. 8. RECOMENDACIONES PARA PERSONAS CON AFASIA Los siguientes consejos pueden ayudar para una buena comunicación. Llevar una tarjeta que indique que la persona tiene afasia, incluso el tipo de afasia. Llevar una identificación y la información de contacto de las personas encargadas del cuidado. Llevar un lápiz y un pequeño bloc de notas en todo momento. Comunicarse con métodos abreviados como dibujos, diagramas o fotografías. Hacer gestos o señalar los objetos. Familiares y amigos. A los familiares y amigos pueden servirles los siguientes consejos cuando se comunican con una persona con afasia: Simplificar las oraciones y el habla más lento. Al principio, mantener conversaciones individuales. Dar tiempo a la persona para que hable. No terminar las oraciones ni corregir los errores. Reducir los ruidos del ambiente que distraigan. Tener a mano papel y lápices o lapiceras. Escribir palabras clave u oraciones cortas para ayudar a explicar algo. Ayudar a la persona que padece afasia a crear un libro de palabras, imágenes y fotos para que la ayuden a conversar. Usar dibujos o gestos cuando no entienda la persona con afasia. Hacer que la persona con afasia participe en conversaciones lo máximo posible. Comprobar la comprensión o resumir lo que se ha conversado. Grupos de apoyo Es posible que las sedes locales de organizaciones como la National Aphasia Association (Asociación Nacional de la Afasia), la American Stroke Association (Asociación Estadounidense del Accidente Cerebrovascular), la American Heart Association (Asociación Americana del Corazón) y algunos centros médicos ofrezcan grupos de apoyo para personas con afasia y otros afectados por el trastorno. Estos grupos ofrecen a las personas un espíritu de comunidad, un lugar para hablar de sus frustraciones y aprender estrategias de afrontamientos. 9. COMPLICACIONES La afasia puede generar numerosos problemas en la calidad de vida porque la comunicación es una parte importante de la vida. La dificultad en la comunicación puede afectar los siguientes aspectos de tu vida: El trabajo Las relaciones El funcionamiento diario Las barreras lingüísticas pueden llevar a sentir vergüenza, depresión y a tener problemas en las relaciones. 10. PREVENCION Para la prevención es importante prestar atención a las causas que pudieran provocar esta enfermedad, es decir, evitar lesiones cerebrales manteniendo unos niveles óptimos de colesterol glucosa en sangre y evitar los excesos del tabaco y sobrepeso. 11. CUIDADOS DE ENFERMERIA Una cuidada evaluación de las alteraciones del lenguaje y de la comunicación. Una valoración del grado cognitivo del paciente. La evaluación de las habilidades de comunicación de la familia y allegados. Técnicas para restaurar el lenguaje articulado (funcionalismos fonemáticos). Técnicas para la restauración gramatical (frases y oraciones marcando los elementos de enlaces). Técnicas para la restauración de la capacidad de reconocer y recordar las palabras (denominación). Se informará a pacientes y familiares sobre el pronóstico rehabilita torio según el tipo y severidad de la afasia. Se orientará sobre la importancia de la cooperación familiar como premisa para alcanzar una mejoría suficiente que permita insertar de nuevo al paciente a su entorno social y laboral. Se le darán por escrito las diferentes técnicas indicadas con la orientación de que se les realicen todos los días varias veces al día. Detectar los signos y síntomas de las complicaciones médicas. Comprobar signos / síntomas de aumento de la presión intracraneal (PIC), tales como: La Escala de coma de Glasgow (respuestas verbales, apertura palpebral y motora). (Anexo I). Examinar los cambios en las constantes vitales (pulso, respiración, presión arterial). Monitorización del estado neurológico mediante la Escala Canadiense (Anexo II). (2) Evaluación de las actividades de la vida diaria con la Escala de Barthel (Anexo III). (2) Detectar la presencia de: vómitos, cefaleas, cambios sutiles (letargo, inquietud, respiración forzada, movimientos incontrolados, cambios intelectuales, etc.). Monitorización de signos vitales. Valorar disfagia (valorar la deglución) en todos los pacientes antes de administrar cualquier alimento sólido o líquido. Controlar la temperatura corporal. La temperatura >37’5ºC se asocia con un peor pronóstico. El aumento de la temperatura se asocia con un daño neuronal más severo. La constricción de la pituitaria hipotalámica puede poner en peligro el mecanismo de regulación de la temperatura corporal. Control de la Tensión Arterial. En el Ictus agudo es frecuente el aumento de la Tensión Arterial. Esta hipertensión es reactiva al daño cerebral isquémico y no debe tratarse casi nunca, ya que al disminuir la presión de perfusión empeoraría la isquemia focal. Lo ideal es mantener en el paciente una moderada hipertensión. Labilidad emocional. Trastorno orgánico a menudo asociado al Ictus. El enfermo que presenta esta alteración experimentará cambios bruscos e inexplicables de humor, pasando fácilmente de la risa al enfado y al llanto. Administración de fármacos según prescripción facultativa Mantener el contacto del paciente con la realidad, orientarlo en tiempo, lugar y personas para disminuir su ansiedad. Responder de una forma no defensiva a cualquiera de las acusaciones del paciente y evitar toca al paciente si esa agitado. Anticiparse al paciente en el rechazo a los cuidados de enfermería Explicar al paciente precio a la realización de actividades. Usar un lenguaje de frases cortas y simples, con un tono de voz firme que proporcione seguridad y confianza. Ser honestos y claros Evitar gestos que puedan ser interpretados erróneamente. No adoptar una conducta intervencionista. Establecer límites para controlar su conducta. Reducir la ansiedad del paciente. Permanecer con el paciente en los momentos de crisis. Monitorizar el estado neurológico de la persona mediante la escala de Glasgow y la reacción pupilar. Colóquese a la persona afectada, tanto en la cama como fuera de ella, de tal forma que el lado no afectado este dirigido hacia la circulación de la habitación. Una persona a la que es necesario alimentar no se debe dejar sin atención con una bandeja con comida caliente. Un movimiento incoordinado de las manos le puede ocasionar quemaduras. Utilización de Técnicas para mejorar la socialización, la atención y la concentración (actividades lúdicas, actividades grupales, talleres conversacionales, musicales, de dibujos, etc.). Coordinación con el departamento de logopeda. Autoayuda en las actividades. Estimulación inicial del afásico. Movimientos linguales en las cuatro direcciones. Vocales desordenadas frente al espejo. Estimulación con láminas. Extensión de la estimulación inicial, añadiendo vocales. Masticación sonora natural, “chasquido”, en forma desatenta y grosera, para mejorar la articulación y la fluidez de los movimientos. Realización de Repetición de dos, tres y cuatro sílabas sin sentido de igual nivel de articulación y de diferentes niveles articulatorios. Repetición de frases y oraciones, marcando articulación, entonación y elementos de enlace. • Repetir frases habituales. (Buenos días. Hace calor. Tengo sueño). • Nombrar objetos de una lámina y a partir de estos construir frases u oraciones. Realización de Repetición pasiva de palabras y series verbales conocidas (puede ser en conjunto) con él o la paciente. Facilitar la adaptación del paciente a los cambios en sus habilidades comunicativas. Superar el déficit propio del tipo de afasia que presenta, esto incluye el control de la sintomatología bien sea de tipo exitatorio o inhibitorio. Aumentar en el paciente su potencial de comunicación de manera que sea lo más funcional posible. Dar pautas de manejo y estimulación, y modificar si es necesario, los hábitos de comunicación de la familia, amigos y personal de salud. Intentar comprender lo que el paciente trata de decir, aunque lo haga con palabras ininteligibles. Hablar despacio y con claridad, pero sin distorsionar el mensaje por exageración en la pronunciación. Usar palabras simples, pero sin utilizar un tono condescendiente. Utilice frases simples, exponiendo una sola idea o acción a la vez. Realice preguntas que pueda responder con “si” o con “no” o que tengan muy poca opción de respuesta. dar tiempo al paciente para asimilar la pregunta y responder. No hablar por el paciente a menos que sea necesario mantener al paciente informado de todo lo que sucede y hacer que en lo posible participe. No hablar como si el paciente no estuviera presente. Reducir la frustración ordenando convenientemente los objetos de su unidad de manera que estén al alcance de su brazo. Fomentar cualquier tipo de actividad como ver televisión, escuchar radio e incluso hablar por teléfono siempre y cuando los estímulos se efectúen de manera ordenada y uno por uno. Procurar crear una atmósfera relajada y de confianza. Hablar en un tono y volumen de voz normal, sin utilizar expresiones infantiles ni de compadecimiento. No empezar una conversación que no pueda finalizar ni cambiar bruscamente de tema. Prestar atención a la información que el paciente puede comunicar de manera no verbal y tener cuidado con la información que se le da a través de la mirada, de la voz o de los gestos. En el caso de las afasias no fluidas en las que la alteración es expresiva, estimular al paciente a hablar. Por el contrario, en las afasias fluidas con características excitatorias como jerga, tratar de mantenerlo en silencio durante la realización de las actividades. No fingir que lo ha entendido cuando no es así. Cuando se hable con el paciente asegurarse de ubicarse dentro de su campo visual. intentar descifrar sus gestos del o la paciente. Tener en cuenta que el nivel de alerta y de comprensión del paciente puede variar de un día a otro. Ayudar al paciente a encontrar maneras de compensar el trastorno del lenguaje con diferentes estrategias como mover un dedo, pestañear, etc. Preguntar y valorar la opinión del paciente ante cualquier procedimiento que se le realice. Evitar corregir o criticar el habla del paciente. Tratar al paciente como a un adulto, recordar que el paciente sigue teniendo los mismos sentimientos que tenía antes del evento. No se irritarse ante las dificultades para comunicarse realizar apreciaciones positivas y constructivas. Establecer contacto con las fonoaudiólogas para que le brinden orientación acerca de la comunicación con un determinado paciente ya que cada uno de ellos es un mundo diferente.
