Cirrosis La cirrosis significa literalmente afección hepática en la cual el hígado adquiere un color amarillo-anaranjado y su configuración se destruye de manera permanente. Este padecimiento constituye la etapa final de varios procesos de enfermedad Es una etapa tardía de la cicatrización (fibrosis) del hígado producto de muchas formas de enfermedades hepáticas, como la hepatitis y el alcoholismo crónico. Cada vez que el hígado sufre una lesión, ya sea por enfermedad, consumo excesivo de alcohol u otra causa, intenta repararse a sí mismo. En el proceso, se forma un tejido de cicatrización. A medida que la cirrosis avanza, se forman cada vez más tejidos de cicatrización, y hacen que el hígado funcione con dificultad (cirrosis descompensada). La cirrosis avanzada es potencialmente mortal 1. Causas cirrosis) se relacionan con la ingestión de 160 g/día por 10 a 20 años; las mujeres son más susceptibles que los varones y generan hepatopatía avanzada con menor consumo de alcohol. Las hepatitis B y C son cofactores en la aparición de la hepatopatía. La desnutrición contribuye al surgimiento de cirrosis. 2. Patogénesis La cirrosis se desarrolla según el siguiente mecanismo patogénico: con independencia del agente etiológico, se produce una inflamación de la íntima endotelial, seguida de estasis en las venas centrales y en los sinusoides; si estos cambios se extienden a las vénulas portales, se genera un cuadro de isquemia acinar. Estas alteraciones conducen a la apoptosis, a la atrofia e hiperplasia nodular regenerativa y, por último, a una fibrosis 3. Síntomas No es raro que, a veces, la cirrosis curse de forma asintomática, en cuyo caso el diagnóstico tiene lugar de modo totalmente casual, ya sea en un chequeo médico o por hallazgos hematológicos a los que se unen pruebas de imagen. De hecho, es habitual que la cirrosis curse con un período asintomático u oligosintomático, cuya duración es variable y suele conocerse como fase compensada de la enfermedad, siendo típica la aparición de dispepsia, astenia o hiperpirexia. En esta fase puede existir hipertensión portal y varices esofágicas Aunque el paciente puede cursar con anorexia, nausea, vomito, diarrea, dolor vago en el cuadrante superior derecho, fatiga, debilidad, fiebre, ictericia, amenorrea, impotencia, infertilidad. El consumo excesivo de alcohol puede causar: hígado graso, hepatitis alcohólica, cirrosis. La cirrosis alcohólica origina cerca de 40% de las muertes por cirrosis. A menudo se niega el antecedente de consumo excesivo de alcohol. Las formas graves (hepatitis, 4. Signos Telangiectasias en arana, eritema palmar, ictericia, ictericia escleral, crecimiento de glándulas parotidas y lagrimales, dedos hipocraticos (en “palillo de tambor”), contractura de Dupuytren, ginecomastia, atrofia testicular, hepatoesplenomegalia, ascitis, hemorragia del tubo digestivo (p. ej., varices), encefalopatia hepatica. Ascitis: es un signo clínico que se define como la aparición de líquido libre en la cavidad peritoneal. Es la complicación más común y temprana de la cirrosis. Su aparición marca el inicio de la fase descompensada en la mayoría de los pacientes cirróticos. Desde la perspectiva fisiopatológica, existe una resistencia aumentada al flujo portal y una vasoconstricción sinusoidal hepática, con vasodilatación esplácnica secundaria, debida a la producción de mediadores vasodilatadores, tanto en la circulación sistémica, como en el territorio vascular esplácnico. Esa vasodilatación esplácnica incrementa la presión del capilar esplácnico y la formación de linfa, lo que justifica la ascitis. 7. Estudios diagnosticos Dependen de la situacion clinica. Suero: HBsAg, anti-HBc, anti-HBs, anti-HCV, anti-HDV, hierro, capacidad total de union del hierro, ferritina, anticuerpo antimitocondrial (AMA), anticuerpo contra musculo liso (SMA), anticuerpos contra los microsomas hepaticos y renales (antiLKM), anticuerpos antinucleares (ANA), ceruloplasmina, antitripsina α1 (y fenotipii cacion), Ecografía abdominal y estudio Doppler, tomografia computarizada (CT) o imagenes por resonancia magnética (MRI) (pueden mostrar higado cirrotico, esplenomegalia, colaterales, trombosis venosa). El diagnóstico definitivo a menudo depende de la biopsia hepática (percutanea, transyugular o abierta). 8. Complicaciones 5. Datos de laboratorio Anemia (microcitica por hemorragia, macrocitica por deficiencia de folato; hemolitica, llamada síndrome de Zieve), pancitopenia (hiperesplenismo), prolongacion del tiempo de protrombina (PT), pocas veces coagulación intravascular diseminada; hiponatremia, alcalosis hipopotasemica, trastornos en la glucosa e hipoalbuminemia. Pruebas bioquímicas, cuyos resultados más significativos incluyen bilirrubina elevada, transaminasas moderadamente elevadas o incluso normales, y fosfatasa alcalina significativamente elevada en cirrosis de origen colestático o hepatocarcinoma. 6. Pruebas paraclínicas: La ecografía abdominal pero tiene el inconveniente de que existe una considerable variabilidad entre diferentes observadores. La elastómera es una técnica que mide la rigidez hepática, que depende del grado de fibrosis hepática existente. 9. Factores de riesgo Consumir demasiado alcohol. El consumo excesivo de alcohol es un factor de riesgo de la cirrosis. Tener sobrepeso. Ser obeso aumenta el riesgo de padecer enfermedades que pueden causar cirrosis, como esteatosis hepática no alcohólica y esteatohepatitis no alcohólica. Padecer hepatitis viral. No todas las personas con hepatitis crónica desarrollarán cirrosis, pero es una de las causas principales de enfermedad hepática a nivel mundial. 10. Tratamiento La posibilidad de efectuar una terapia específica sobre la etiología de la cirrosis es limitada, ya que es relativamente frecuente que la enfermedad se diagnostique cuando ya está avanzada. En el caso de la cirrosis alcohólica, es importante que el paciente abandone el alcohol, aunque desgraciadamente ello no supone la remisión de la enfermedad; una situación similar se presenta también para las cirrosis de origen vírico. Cirrosis biliar primaria La cirrosis biliar primaria es una afección hepática obstructiva, progresiva y crónica que se caracteriza por destrucción de los conductos biliares intrahepáticos, inflamación y tejido cicatriza y, posteriormente, desarrollo de cirrosis. Esta afección tiene etiología desconocida y en sus últimas etapas provoca insuficiencia hepática. Aunque parece existir cierta tendencia familiar para su desarrollo, no hay indicaciones de que sea una afección hereditaria de tipo simple. La cirrosis biliar primaria es principalmente una afección de mujeres de edad intermedia, quienes manifiestan quejas inespecíficas de fatiga y comezón. 1. Patogénesis La anormalidad más notable en la cirrosis biliar primaria se asocia con respuestas inmunitarias celulares y humorales de tipo específico, lo que sugiere una base autoinmunitaria hereditaria. Así, la enfermedad se ha descrito entre familiares y hay una incuestionable asociación con antígenos del sistema de histocompatibilidad. La frecuente asociación con otras enfermedades de carácter autoinmune y ciertas similitudes con la enfermedad crónica del injerto contra el huésped también proporciona fundamentos para sustentar la patogenia autoinmune. La destrucción del epitelio de los pequeños conductos biliares intrahepáticos está ocasionada por linfocitos T citotóxicos dirigidos contra antígenos todavía no caracterizados, expresados en la membrana de las células ductales junto con antígenos del sistema HLA. Estos antígenos no caracterizados tienen una similitud con el complejo de la piruvato-cinasa de la membrana interna de las mitocondrias, y explicaría la presencia de anticuerpos antimitocondriales Más de 90% de los pacientes con esta enfermedad presentan anticuerpos antimitocondriales (AMA) en suero. Estos anticuerpos son heterogéneos y reaccionan con la mitocondria de diferentes órganos y distintas especies. La deficiente función de los linfocitos T supresores permitiría la persistencia de la agresión sobre el epitelio de los conductos biliares. La lesión biliar se produciría de modo continuado pero imperceptible a lo largo del tiempo, con destrucción de los conductos e interrupción de la secreción biliar. La incapacidad de los conductos biliares para regenerarse explica la irreversibilidad de la lesión histológica y la acumulación progresiva en los hepatocitos de sustancias tóxicas, como ciertos ácidos biliares, que contribuyen a la lesión del parénquima hepático El anticuerpo más frecuente es anti-M2, que reacciona con la membrana interna de la mitocondria y se encuentra en más de 95% de los pacientes con cirrosis biliar primaria. Otros anticuerpos que suelen observarse son anti-M4, que sólo se presenta cuando hay anti-M2, anti-M8, que se asocia con una forma de cirrosis biliar hepática que progresa con rapidez, y anti-M9, que suele indicar la forma benigna de la enfermedad. total y fosfolípidos, y menores cantidades de albúmina en suero. La confirmación de la presencia de AMA es un signo diagnóstico. 2. Síntomas 4. Pruebas paraclínicas Tempranos frecuentes: Fatiga, Picazón de la piel, Sequedad en ojos y boca En las primeras etapas de la enfermedad no se observa ictericia, pero en general se detecta hepatomegalia y ligera elevación de ALP. La biopsia hepática es más importante en la PBC negativa para AMA. En la biopsia, se identifican cuatro etapas: etapa 1, destrucción de conductos biliares interlobulillares, granulomas; etapa 2, proliferación de microconductos; etapa 3, fibrosis; etapa 4, cirrosis. 5. Diagnóstico de laboratorio: Otros síntomas son oscurecimiento de la piel debido a depósitos de melanina, hirsutismo, anorexia y pérdida de peso. El incremento de excreción de grasa en las heces con reducción correspondiente de vitaminas liposolubles (vitaminas A, D, E y K) indica una disminución de la excreción de ácidos biliares hepáticos 3. Datos de laboratorio En pacientes con cirrosis biliar simple incluyen resultados que sugieren ictericia obstructiva, como incremento de la concentración de bilirrubina conjugada y de ALP, 5' -NT y GGT. La detección de lipoproteína X es una indicación específica de enfermedad obstructiva. La reducción del funcionamiento hepático se determina por incremento de los niveles de ácidos biliares en suero y de las concentraciones de lípidos en suero, especialmente colesterol Las concentraciones de fosfatasa alcalina, bilirrubina, colesterol e IgM Anticuerpos antimitocondriales (AMA) en 90% (dirigidos contra enzimas del complejo piruvato deshidrogenasa y otras enzimas mitocondriales 2-oxo-ácido deshidrogenasa). 6. Complicaciones A medida que el daño hepático empeora, la colangitis biliar primaria puede causar problemas de salud graves, como: Cicatrización hepática (cirrosis). La cirrosis dificulta el funcionamiento del hígado y puede provocar insuficiencia hepática. Esto indica que la colangitis biliar primaria se encuentra en el estadio final. Las personas con colangitis biliar primaria y cirrosis tienen un pronóstico desalentador y un riesgo más elevado de sufrir otras complicaciones. Mayor presión en la vena porta (hipertensión portal). La sangre del intestino, del bazo y del páncreas ingresa en el hígado a través de un gran vaso sanguíneo llamado «vena porta». Cuando el tejido cicatricial de la cirrosis bloquea el flujo sanguíneo normal a través del hígado, la sangre se acumula. Esto aumenta la presión en el interior de la vena. Además, como la sangre no circula normalmente por el hígado, los medicamentos y otras toxinas no se filtran de forma adecuada del torrente sanguíneo. Deficiencias de vitaminas. La falta de bilis afecta la capacidad del aparato digestivo de absorber las grasas y las vitaminas solubles en grasa A, D, E y K. Por lo tanto, algunas personas con colangitis biliar primaria avanzada pueden tener niveles bajos de estas vitaminas. Agrandamiento del bazo (esplenomegalia). El bazo se puede hinchar con los glóbulos blancos y las plaquetas porque el cuerpo ya no filtra las toxinas del torrente sanguíneo como debería. Función mental disminuida (encefalopatía hepática). Algunas personas que tienen colangitis biliar primaria con insuficiencia hepática presentan cambios en la personalidad y problemas de memoria y de concentración. Cálculos biliares y piedras en las vías biliares. Si la bilis no puede fluir a través de las vías biliares, puede endurecerse y convertirse en cálculos, lo que causa dolor e infección. Mayor riesgo de padecer otras enfermedades. La colangitis biliar primaria está asociada a trastornos metabólicos o del sistema inmunitario, como problemas de tiroides, esclerodermia limitada (síndrome CREST) y artritis reumatoide Agrandamiento de las venas (várices). Cuando el flujo sanguíneo por la vena porta se hace más lento o se bloquea, la sangre se puede acumular en otras venas, generalmente, las del estómago y las del esófago. Un aumento de la presión puede producir que algunas venas delicadas se abran y sangren. El sangrado en la parte superior del estómago o del esófago es una emergencia que puede poner en riesgo la vida y que requiere atención médica inmediata. 7. Factores de riesgo Cáncer de hígado. La cicatrización hepática (cirrosis) aumenta el riesgo de padecer cáncer de hígado. Estos factores pueden aumentar el riesgo de padecer colangitis biliar primaria: Huesos débiles (osteoporosis). Las personas que padecen colangitis biliar primaria presentan un mayor riesgo de tener huesos débiles y frágiles que se pueden quebrar con más facilidad. Sexo. La mayoría de las personas con colangitis biliar primaria son mujeres. Edad. Es más probable que se presente en personas que tienen entre 30 y 60 años. Factores genéticos. Es más probable que padezcas esta afección si tienes un familiar que tiene o tuvo colangitis biliar primaria. Ubicación geográfica. Se presenta con mayor frecuencia en el norte de Europa y en Norteamérica. 8. Tratamiento Aún no existe un tratamiento eficaz para la cirrosis biliar primaria, aunque recientemente se ha empleado ácido ursodeoxicólico y dosis bajas de metotrexato con resultados prometedores, ya que se observa que los resultados de laboratorio se normalizan y la enfermedad progresa en forma más lenta. Los pacientes que llegan hasta la insuficiencia hepática total pueden someterse a" un trasplante como última opción terapéutica. Los pacientes con cirrosis biliar primaria son buenos candidatos para trasplante y el procedimiento permite la inversión total del proceso de enfermedad.
