COOPERATIVA FERROVIARIA DEL PACIFICO LTDA NIT. 890.303.597-5 Calle 24a Norte No 2Bis N - 44 B/San Vicente SOLICITUD DE INGRESO / ACTUALIZACION A. APORTE Y COMPROMISO Solicitud de ingreso como Asociado a la Cooperativa Ferroviaria del Pacifico Ltda. acogiendome a los estatutos que le rigen y a las Reglamentaciones que se dicten. En caso de resultar aprobada esta solicitud, me comprometo a responder oportunamente por las obligaciones que haya contraido con la Cooperativa Ferroviaria del Pacifico Ltda. y los autorizo para ordenar la retencion de mis PRESTACIONES SOCIALES Y APORTES. Autorizo a la empresa con la cual me encuentro vinculado laboralmente, deducir de mi salario mensual el valor correspondiente al aporte como Asociado, que será destinado como APORTE SOCIAL PROPOSITO Asociado Nuevo FECHA DILIGENCIAMIENT O Actualizacion DIA MES AÑO B. DATOS DEL ASOCIADO NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS NUMERO DE IDENTIFICACION TIPO DE IDENTIFICACION C.C. C.E. FECHA DE EXPEDICION Pasaporte GENERO LUGAR DE EXPEDICION FEM Otro MAS FECHA DE NACIMIENTO DIA LUGAR DE NACIMIENTO MES AÑO DEPARTAMENTO MUNICIPIO ESTADO CIVIL MUJER CABEZA DE FAMILIA Soltero Casado Separado NIVEL DE ESCOLARIDAD: Ninguno Universitario Primaria Especialización Divorciado Bachillerato Viudo Tecnico Maestria SI NO PROFESION Tecnologia Doctorado DIRECCION RESIDENCIA Union Libre PreDoctorado BARRIO CIUDAD RESIDENCIA ESTRATO 1 No. Telefono No. Celular CORREO ELECTRONICO 2 3 Salud VIVIENDA SI LA VIVIENDA ES PROPIA O FAMILIAR INDIQUE Propia Arrendada Familiar EL AÑO DE CONSTRUCCION: TIENE DEUDA HIPOTECARIA VEHICULO SI NINGUNO NO 4 5 6 ACTIVIDAD ECONOMICA Otra PARTICULAR PUBLICO AMBOS PREFERENCIAS / AFICIONES (Marque con una X las opciones que apliquen a su caso) Fútbol Voleibol Música Baloncesto Tenis Teatro Computadores e Internet Poesia Otras Literatura Pintura Cuáles? C. INFORMACION LABORAL EMPRESA CARGO DIRECCION DONDE LABORA CIUDAD No TELEFONO DONDE LABORA DEPARTAMENTO JORNADA LABORAL Tiempo total INGRESOS OTROS INGRESOS TIPO DE CONTRATO: Indefinido $ Término Fijo Pensionado DIA Fecha Vencimiento Contrato: DIA/MES/AÑO EGRESOS MENSUALES Tiempo Parcial FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA TOTAL ACTIVOS MES AÑO TOTAL PASIVOS D. PERSONAS PUBLICAMENTE EXPUESTAS -PEP 1. ¿Por su cargo maneja Recursos Publicos? Si No 3.¿Por su actividad u oficio, goza usted de reconocimiento publico? 2.¿Por su cargo o actividad ejerce algun grado? Si No Si No 4.¿Existe algun vinculo entre usted y una persona considerada publicamente expuesta? Si No E. REFERENCIAS FAMILIARES QUE NO VIVAN CON USTED NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS DIRECCION TELEFONO CIUDAD F. INFORMACION DEL CONYUGUE O COMPAÑERO (A) PERMANENTE NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS NUMERO DE IDENTIFICACION TIPO DE IDENTIFICACION C.C C.E. FECHA DE EXPEDICION PASAPORTE LUGAR EXPEDICION OTRO FECHA DE NACIMIENTO DIA MES NIVEL EDUCATIVO: Ninguno AÑO Universitario PROFESION DISCPACITADO (A): SI CARGO FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA MES Bachillerato Tecnico Maestria Tecnologia Doctorado PostDoctorado MANEJA RECURSOS PUBLICOS O GOZA DE RECONOCIMIENTO PUBLICO? SI__ NO__ NO EMPRESA DONDE LABORA DIA Primaria Especializacion AÑO NO. TELEFONOS(S) DONDE LABORA CIUDAD DONDE LABORA TIPO DE SALARIO INGRESOS TIPO DE CONTRATO: Indefinido $ Fecha Vencimiento Contrato: Fijo Pensionado DIA/MES/AÑO G. INFORMACION PERSONAS A CARGO NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS PARENTESCO TIPO DE IDENTIFICACION Y NUMERO NIVEL EDUCATIVO FECHA DE NACIMIENTO DIA MES AÑO TRABAJA SI NO H. OPERACIONES EN MONEDA EXTRANJERO Realiza operaciones en moneda extranjera Si _____ Cual ___________________________________________ No _____ Posee cuentas en moneda extranjera Si _____ Banco ________________________________ N° Cuenta__________________ Ciudad ______________ Moneda _________ Pais ____________ No _______ Declaro que no realizo transacciones en moneda extranjera FIRMA ASOCIADO HUELLA De manera voluntaria y dando certeza de que todo lo aquí consignado es cierto, realizo la siguiente declaracion 1. Los recursos de manejo o mis recursos propios provienen de las siguientes fuentes (detalle de la ocupacion, oficio, negocio, etc. No colocar generico como por ejemplo: comerciante) _____________________________________________ 2. Declaro que estos recursos no provienen de ninguna actividad ilicita de las contempladas en el codigo penal Colombiano o en cualquier norma que lo modifique o adiciones. 3. No admitire que terceros efectuen depositos a nombre mio con fondos provenientes de las actividades ilicitas contempladas en el Codigo Penal Colombiano o en cualquier norma que lo modifique o adicione, ni efectuare transacciones destinadas a tales actividades o a favor de personas relacionadas con las mismas. 4. Autorizo a saldar las obligaciones o depositos con la Cooperativa ferroviaria del Pacifico Ltda., en el caso de infraccion de cualquiera de los numerales contenidos en este documento eximiendo a la Cooperativa Ferroviaria del Pacifico Ltda, de toda responsabilidad que se derive por informacion erronea, falsa o inexacta que yo hubiere proporcionado en este documento o en violacion del mismo. 5. Autorizo desde ya a la Cooperativa Ferroviaria del Pacifico Ltda., para que los aportes sociales, excedentes derechos de cualquier clase beneficios o cualquier otra prestacion a mi favor que derive de mi relacion con la misma, sean por ellas tomadas en forma preferente ante cualquie incumplimiento y/o falta de pago de las obligaciones adquiridas por el suscrito. 6. Autorizo irrevocablemente a la Cooperativa Ferroviaria del Pacifico Ltda, para consultar y reportar en cualquier momento mi comportamiento crediticio a las Centrales de Riesgos en los terminos de la ley de Habeas Data. 7. Conozoc la obligacion que tengo que actualizar mi informacion anualmente Documenots que adjunta a la solicitud: Copia del Documento de Identificacion al 150% Foto Tamaño 4X4 Memorando de Pago (Jubilado) Certificado de Ingreso por contador (Independiente) Dos Ultimos Desplendibles de Pago (Dependiente) HUELLA Carta laboral (Dependiente) Declaracion de renta FIRMA DEL ASOCIADO C.C ESPACIO PARA USO DE LA COOPERATIVA OBSERVACIONES FECHA REALIZACION ENTREVISTA NOMBRE FUNCIONARIO RESPONSABLE QUE REALIZO LA ENTREVISTA NOMBRE FUNCIONARIO RESPONSABLE DE VERIFICAION DE INFORMACION FECHA DE VERIFICAION DATOS EXCLUSIVOS DE LA COOPERATIVA CUOTA ADMINSION $ ___________ CUOTA MENSUAL APORTES SOCIALES __________ FECHA APROBACION DIA _____ MES ______ AÑO _______ PRESIDENTE CONSEJO ADMINISTRACION
