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Manual eTO
de Medicina y Cirugía
~O }
edición
,
NEFROLOGIA
Grupo CTO
Editorial
Manual eTO
de Medicina y Cirugía
•
~o.a
•
•
edición
•
,
NEFROLOGIA
Coordinadora
Inés AragonciLLo Saúco
Autores
Inés AragoncilLo Saúco
Antonio Barat Cascante
Pablo Javier Cannata Ortiz
Ana María Garda Prieto
Tania Linares Gravalos
Erika Lozano Rincón
Isabel Galán Carrillo
Nicolás Macias Carmona
Luis Alberto Sánchez Cámara
Alba Santos Garcia
Esther Torres Aguilera
Ediciones anteriores
M.a Laura Bucalo
Abraham Rincón Bello
Alberto Tejedor Jorge
Almudena Vega Martínez
Claudia Yuste lozano
ERRNVPHGLFRVRUJ
Director de la obra
Juan José Ríos Blanco
GrupoCTO
Ed¡tonil
NOTA
La medicina es una ciencia sometida a un cambio constante. A med ida que la investigación y la experiencia
cl ín ica amplían nuestros conocim ientos, son necesarios cambios en los tratamientos y la farmacoterapia.
Los editores de esta obra han contrastado sus resultados con fuentes consideradas de confianza,
en un esfuerzo por proporcionar información completa y general, de acuerdo con los criterios aceptados
en el momento de la publicación. Sin embargo, debido a la posibi lidad de que existan errores humanos
o se produzcan cambios en las ciencias médicas, ni los editores ni cualquier otra fuente implicada
en la preparación o la publicación de esta obra garantizan que la información contenida en la m isma sea
exacta ycompleta en todos los aspectos, ni son responsables de los errores u om isiones ni de los resu ltados
derivados del empleo de dicha información. Por ello, se recomienda a los lectores que contrasten dicha
información con otras fuentes. Por ejemplo, y en particula r, se aconseja revisa r el prospecto informativo
que acompaña a cada medicamento que deseen administrar, para asegurarse de que la información
contenida en este libro es correcta y de que no se han producido modificaciones en la dosis recomendada
o en las contraindicaciones para la administración. Esta recomendación resulta de particular importancia
en relación con fármacos nuevos o de uso poco frecuente. Los lectores t am bién deben consu ltar
a su propio laboratorio para conocer los va lores normales.
No está permitida la reproducción total o parcial de est e libro, su tratamiento informático, la tran smisión
de ningun otro formato o por cualqu ier medio, ya sea electrónico, mecánico, por fotocopia, por registro
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Cl CTO EDITORIAL, 5.L. 20 18
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15BN Obra completa: 978-84-17095-00-0
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Manual eTO
de Medicina y Cirugía
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GrupoCTO
Ed¡tonil
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Ice
01. Repaso anatomofisiológico
05. Enfermedad renal crónica
1
Isabel Galán carrillo, Ana Maria Garera Prieto, Inés Aragoncillo saúco
Inés Aragoncillo saúco, Esther Torres Aguilera, Isabel Galán carrillo
1.1.
1.2.
1.3.
1.4.
1.5.
Relación estructura-función_
1
5.1.
Vascularización del riñón.
Estructura y función del glomérulo_
Estructura y función del tú bulo renal _
1
5.2.
1
5.3.
4
5.4.
Regulación hormonal de la nefrona.
8
5.5.
02. Trastornos hidroelectrolíticos
específicos
30
Definición
Clasificación
Etiología
Clínica __
Terapia renal sustitutiva_
06. Introducción
a la patología glomerular
11
Inés Aragoncillo saúco, Luis Alberto Sánchez Cámara,
Esther Torres Aguilera, Isabel Galán carrillo
30
30
30
30
33
36
Isabel Galán carrillo, Nicolás Macias C8rmona, Tania Linares Grava/os,
Inés Aragoncíllo saúco, Alba Santos Garcfa, Pablo Javier cannata Ortiz
Antonio Barat cascante
2.1.
2.2.
Trastornos hidroelectrolíticos específicos
Equilibrio ácido base ...
11
6.1.
6.2.
16
6.3.
6.4.
6.5.
03. Alteraciones
en el sedimento urinario
22
Principales mecanismos de daño glomerular
Principales patrones histológicos
de daño glomerular
Daño glomerular y su correlación clínica
Síndrome nefrótico.
Síndrome nefrítico ..
36
37
38
39
40
Esther Torres Aguilera, Isabel Galán carrillo, Inés AragonCillo saúeo
3.1.
3.2.
3.3.
3.4.
Hematuria
Proteinuria
Leucocituria ..
Cilindros
22
07. Glomerulonefritis
22
Tania Linares Gravalos, Nicolás Mac/as carmona, mésAragoncillo saúco,
Isabel Galán carrillo, Alba santos Gare/a, Pablo Javier cannata Omz
Antonio Barat cascante
22
23
04. Fracaso renal agudo
25
Erika Lozano Rincón, mésAragoncillo saúco, Alba santos Garcla,
Nicolás Macias carmona, Isabel Galán carrillo,
Pablo Javier cannata Omz, Antonio Barat cascante
4.1.
Definición.
2S
4.2.
4.3.
4.4.
4.5.
4.6.
4.7.
Epidemiología
Fisiopatología. Clasificación ..
Insuficiencia renal aguda prerrenal ..
Insuficiencia renal aguda parenquimatosa ..
Insuficiencia renal aguda postrenal.
Diagnóstico diferencial del FRA ..
2S
42
7.1.
7.2.
7.3.
Definición
Clasificación
Nefropatía IgA
42
7.4.
7.5.
7.6.
Nefropatía membranosa
Glomerulonefritis postestreptocócica ...
Glomerulonefritis extracapilares
o rápidamente progresivas.
Enfermedad por cambios mínimos.
Glomeruloesclerosis focal y segmentaria .
Glomerulonefritis membranoproliferativa
o mesangiocapilar .
44
7.7.
7.8.
7.9.
2S
2S
26
27
28
VI
ERRNVPHGLFRVRUJ
42
42
4S
47
47
48
49
,
Indice
,
NEFROlOGIA
08. Afectación renal
en las enfermedades sistémicas
10. Nefropatia diabética . . .
....
...
....
. 71
Alba santos Garela, Isabel Galán camilo, Esther Torres Aguilera,
Ana Maria Garela Prieto, Inés Aragonelllo saúco,
Pablo Javier cannata Omz, Antonio Barat cascante
55
Nicolás Macias C8rmona, Tania Linares Grava/os, Isabel Galán carrillo,
Inés Aragoncíllo saúco, Alba santos García, Pablo Javier C8nnata Omz
Antonio Barat cascante
10.1. Epidemiología
71
8.1.
8.2.
Introducción
Vasculitis. Generalidades __
ss
10.2. Patogenia y anatomía patológica.
71
56
10.3. Clínica y diagnóstico.
72
B.3.
Vasculitis asociadas a ANCA .
56
10.4. Tratamiento ..
72
8.4.
Enfermedad por anticuerpos anti-MBG
(enfermedad de Goodpasture).
Vasculitis por IgA
(púrpura de Sch6nlein-Henoch) ..
Nefropatía lúpica.
Crioglobulinemia
Poliarteritis nodosa _
Otras patologías autoinmunitarias
8.5.
8.6.
8.7.
8.8.
8.9.
57
11. Trastornos tubulointersticiales
del riñón. Fármacos y riñón
58
59
Ana Maria Garela Prieto, Alba santos Gafela, Inés Aragoneillo saúco,
Pablo Javier cannata Omz, Antonio Barat cascante
60
61
61
8.10. Glomerulonefritis relacionadas
con infecciones.
8.11. Mieloma múltiple
y gammapatías monoclonales __
62
63
8.12. Enfermedades por depósitos fibrilares
8.13. Enfermedad de Fabry __
64
6S
8.14. Nefropatías relacionadas
con el colágeno IV ...
8.15. Neoplasias y daño renal
11.1. Trastornos tubulointersticiales.
Generalidades.
74
11.2. Nefritis tubulointersticial aguda.
74
11.3. Nefritis tubulointersticial crónica.
75
11.4. Tubulopatías y diuréticos ..
76
11.5. Daño renal asociado a AINE
11.6. Ajuste de dosificación de fármacos
en la insuficiencia renal.
80
80
6S
66
09. Microangiopatias trombóticas .
12. Enfermedades quisticas
hereditarias .
Definición.
68
Etiología
68
Patogenia.
68
Anatomía patológica ..
68
Clínica y analítica ..
Diagnóstico diferencial ..
69
Tratamiento ..
69
82
Ana Maria Garela Prieto, Esther Torres Aguilera, Inés Aragoncillo saúco,
Pablo Javier cannata Orriz, Antonio Barat cascante
68
Alba Santos Garela, Tania Linares Gravalos, NieoltJs Macias carmona,
Inés Aragoncillo saúco, Isabel Galán carrillo, Esther Torres Aguilera,
Pablo Javier cannata Omz, Antonio Barat cascante
9.1.
9.2.
9.3.
9.4.
9.5.
9.6.
9.7.
74
12.1. Enfermedad poliquística del adulto
82
12.2. Otras poliquistosis .
83
69
VII
ERRNVPHGLFRVRUJ
,
Indice
,
NEFROlOGIA
13. Hipertensión y riñón.
Enfermedades vasculares renales .
.. .
85
LUis Alberto Sánchez Cámara, lnésAragoncillo Saúco,
Pablo Javier cannata Omz, Antonio Barat cascante
13.1. Clasificación de la hipertensión.
13.2. Relación entre hipertensión y riñón:
patogénesis de la hipertensión
en la enfermedad renal.
13.3. Hipertensión arterial asociada
a enfermedad vascular renal
(hipertensión renovascular)_
13.4. Enfermedades vasculares renales __
Bibliografía
as
as
as
87
91
VIII
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
Repaso
anatomofisiológico
Lo rrns im¡x¡rtlnte de!."ite terrn intrOOlKtorio po ra el exa men !."i wrrocer:
• Los meGInismos de medida yestimación del filtrado glomerular.
• La autorrl'(julaciórJ glOOlffiJlaryla actNm del eje ll'11iM-.J ngiotensiMalrusterona.
• Las plincipal!."i funoones de cada segmt'ntotubul;¡r (transporl3dOltS
y~meab1ldad alaglJ.J).
• Las plincipal!."i funoones hormonales del ri Fión.
Relación estructura-función
Vascularización del riñón
La estructura del riñón viene determinada por su función. Entre las funcio-
La arteria renal principa l se d ivide en dos ramas principales: ventra l y dorsal, de
nes más importantes del riñón destacan:
1. Depurar de la sangre determinados productos de desecho producidos
las que salen rama s segmentarias, interlobares, arciformes (separan la corteza
2.
3.
4.
de la médula) e interlobu lares. De estas últimas sa len las arteriolas aferentes
por el organismo.
que van a los gloméru los donde forman el ovi llo cap ilar glomeru lar, y salen
Mantener el balance neutro de agua Velectrol itos, ajustando la osmola-
de los mismos formando la arteriola eferente. De las eferentes salen los vaso
ridad y composición de la orina.
recta, que entran en la médu la acompañando a las asas de Henle, y los capila-
Fabricar el bicarbonato que se destruye cada d ía con la d ieta (1 mEq de
res perit ubulares que rodean a los túbu los pro)(ima l y dista l de la corteza. Los
bica rbonato/kgjdía l.
capila re s peritubulares confluyen en vénulas poscapilares y éstas en venas que
Fabricar o activar tres hormonas: eritropoyetina, ren ina y 1,25{OHI, D,
(meta bol ito activo de la vitamina D).
con división similar a la red arterial acaban formando la vena renal (Figura 2).
Los vaso recta son los vasos procedentes de la arteria eferente glomerular que
van a irrigar a todo el túbulo. Se trata de la reg ión más sensible a la isquemia
Para llevar a cabo su función, cada riñón está organ izado en un millón de estruc-
(inducida bien por hipoperfusión renal secundaria a situaciones de hipovole-
turas llamadas nefronas (Figura 1), cada una de las cua les cuenta con un ele-
mia, bajo gasto o tercer espacio; o bien toma de fármacos como los AINE).
mento filtrante, el glomérulo, que filtra el 20% del agua y los solutos del plasma
(filtración), seguido de un elemento de procesado, el túbulo, que añade a la orina
La vena renal izquierda recibe el drenaje de la vena gonadal izquierda, por
lo que el glomérulo no haya podido filtrar (secreción), recupera lo que se haya
lo que una trombosis de la vena renal izquierda produce un varicocele
filtrado pero no se quiera eliminar por orina (reabsorción) y, fina lmente, ajusta
izquierdo en el varón, o una congestión pélvica en la mujer. La vena gonada l
las cantidades resultantes de agua, sodio, potasio, ca lcio, magnesio, cloro ..., a las
derecha desemboca directamente en la vena cava.
que se han ingerido para mantener el ba lance. Estas func iones se hallan repartid as a lo largo del túbulo; por eso, al estudiar el túbulo, se divide en secciones
para entender cómo cada segmento contribuye a la función global del mismo.
Estructura y función del glomérulo
Tubvlo prollinuol
RK \I¡H""';o" nuoilv~
d 60-10'1' dti nlt»do
K«\I~ldól'l ele blu l'ootwoto.
Estructura del glomérulo
El glomérulo está constituido por un elemento vascular, el ovillo capilar
(compuesto de células endoteliales provenientes del endodermo), un elemento epitelial en forma de copa, la cápsula de Bowman que envuelve al
ovillo capilar (compuesta de células epitel iales provenientes del ectodermo),
Tolb\llo 4bt.lll
Rltb50fd6ft. " NI '1 <l
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MOtl\t"nim.:t'1'IIo pH..
Ij\li tl nnlt voI\lmen
1 (onc:8\tJ~n
y un tercer tipo de célu las de origen mesodérm ico, las células mesangiales,
en la parte centra l del ovi llo rodeando y protegiendo a los capilares en su
parte interna (Figura 3). La zona e)(terna de los cap ilares está cubierta por la
di " dlu' tslJ, r --'
membrana basal, que está a su vez rodeada por las células epiteliales procedentes de la cápsu la de Bowman, que a este nivel tienen una diferenciación
An 41 HIIIII
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especial, son los podocitos (Figura 4). Los podocitos son células epite liales
(del mismo origen que las cé lulas del túbulo) con prolongaciones e inter-
dl/II (ontrKomentl/,
rt.b50f( !6I1 ~
M9.
d igitaciones que sustentan y envuelven (casi por comp leto) a los capi lares
o.
"...bIO/cióll dr N" K,
'1 ruto dI bk.mon..to
Esquema
;
(Figura 4). La pared del cap ilar, la membrana basal, el epitelio (podocitos) y
los espacios que hay entre ellos (subepitelio entre membrana basal y epitelio; subendotelio entre membrana basal y endotelio cap ilar (Figura 4) cons-
"
1
ERRNVPHGLFRVRUJ
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NEFROlOGIA
01
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Vascularización renal
tituyen la barrera de permeab ilidad que hace que sólo se filtren elementos
de menos de 7.000 Da de peso molecular y evitan que se escapen proteínas.
Tanto la membrana basal glomeru lar (MBG) como el podacito presentan una
carga negativa importante que repele las proteínas evitando que se fi ltren. Si
se lesiona la barrera de permeabilidad, apa recerá proteinuria.
Ep.tt lio YiKtf. 1
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Estructura microscópica de un glomérulo. A: aspecto de los podacitos
rodeando a los capilares glomerulares. B: detalle detalle de la membrana
basal y de los espacios subendoepitelial y subepitelial
Esquema de los eLementos del glomérulo
2
ERRNVPHGLFRVRUJ
al . Repaso anatomofisiológico
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición
La zona interna del capilar que no está rodeada por la membrana basal y los
El aclaramiento de creatinina (Cr) puede sobreestimar ligeramente
podocitos, reposa directamente sobre las células del mesangio que "tapizan N el
el FG en cond iciones fisiológicas, ya que parte de la Cr en orina pro -
endotelio fenestrado (véase Figura 3 y Figura 5). Las célu las mesangiales tienen
viene de la secreción tubu lar proximal. En situación de fallo renal
capac idad fagocitaria, contráctil, mensajera y estructural, sintentizando las pro-
grave esta sobreestimación puede superar e l 10%. Por otra parte, la
teínas de la matriz mesangial, que constituyen el soporte central del glomérulo.
med ida del aclaramiento, precisa la recog ida de orina de 24 horas,
La lesión del mesangio suele acompañarse de hematuria, ya que los hematíes
por lo que el deterioro de FG también puede estimarse a partir de
quedan expuestos a las fenestraciones del endotelio (y si la barrera de permea-
una cif ra puntual de creatinina. Sin embargo, la concentración plas-
bilidad está intacta se podrá ver hematuria sin proteinuria significativa acom-
mática de creatinina en suero es de 0,6-1,2 mg/dl y para cuando la
pañante). Si se estimula el mesangio por citocinas proinflamatorias, factores
cifra de creatinina plasmática supera los va lores normales, el aclara -
de crec imiento u otras sustancias, las cé lulas mesangiales pueden proliferar V
miento puede haberse reducido ya al 50%. Por el lo, el FG también se
aumentar la síntesis de matriz mesangial. Cuando la proliferación mesangial es
puede estimar a partir de la creatinina en sangre sin tener que medir
muy intensa, puede llegar a formar nódulos, lesión histológica asociada a algu-
la creatinina en orina apl icándose fórmulas validadas en grandes gru-
nas glomerulopatías como la esclerosis nodular diabética de Kimmestiel-Wilson.
pos de población. Las fórmulas más usadas son la de Cockcroft-Gault
(a partir de la creatinina plasmática, el sexo, la edad, el peso y la talla)
Los mecanismos de lesión V su corre lación cl ínica se estud iarán en profundi-
la fórmula MORO (a partir de la creatinina plasmática, e l sexo, la edad,
dad en el Capítulo 6, pero a modo de introducción, en la Figura 5 se repre-
la raza V otros parámetros analíticos) y la fórmula de COK-EP I (a par-
sent an las principales estructuras dañadas V su correlación cl ínica.
tir de la creatinina plasmática, e l sexo y la edad, el resu ltado aparece
desglosado para raza afroamericana y otras razas) (MIR 15· 16, 112;
MIR 12· 13, 206).
M.b'I"
Otra sustancia úti l para med ir el FG es la cistatina. Es una proteína pro -
Iflsvfic¡enc¡~ ren~ 1 ~gud~
ducida en todas las células nucleadas, que se degrada en el túbulo renal.
subaguda
Síndrome nefrítico
¡nsuficienci~ ren~¡
Subepltelio _ _
Cuando cae el FG, la cistatina se acumula en sangre, por lo que se han
desarrollado también fórmulas para calcular el FG med iante su concen tración en sangre. Dado que su determinación es más cara que la crea-
C. e ndote li al
tinina, el cálculo de FG mediante cistatina aún no se ha general izado,
~c. epite lial
pero parece ser más exacto que el aclaramiento de creatinina, ya que
la cistatina no se secret a a nivel del tú bulo proximal y, por tanto, no
sobreestima el FG. Aunque la creatinina sigue siendo el biomarcador
más ampliamente uti lizado para estimar el FG el uso de cistatina es cada
Barrera
de permeabilidad
C. mesllngia l
¡
¡
Proteinuria
S. nefrótico
Hematuria
vez más frecuente.
RECUERDA
Para med ir el filtrado glomerallo más:
ADECUADO ES: CI Cr (sobrestima)
EXACTO es: Cllnulina
ESTIMADO SIN ORINA DE 24 HORAS: fórmu las
Daño estructural glomerular y su correlación clínica
Cockaoft-Gault-MDRD-roK-EPI
Filtrado glomerular. Métodos de medida
del filtraao glomerular
Peso
Talla
La principal función del glomérulo es fabr icar la orina primitiva a partir de un
Raza
Olros
Raza
Edad - (r- sexo
ultrafiltrado compuesto de agua y solutos (menores a 7.000 da ltons) que se
obtiene gracias a la presión de filtración. El ultrafiltrado primitivo o filtrado
glomeru lar (FG) tiene una composición sim ilar a la del plasma pero sin pro-
•
El plasma que sale por la arteriola eferente es de 600- 120" 480 ml/m in,
teínas (Na' , K' , CI-, HCO,-, Mg" , PO: -, SO.'-, urea, creatinina, ácido úrico ... ). Se
es decir, que la sangre está más concentrada: tiene un hematocrit o
forma en el espacio de Bowman V, posteriormente, atraviesa el túbulo donde
entre un 5-10% más alto que la sangre en la arteriola aferente.
sufre los mecanismos de absorción y secreción hasta llegar a la pelvis renal
Un FG de 120 ml/min equ ivale a afirmar que se filtran en tota l 180 l/día
en forma de orina definitiva.
de orina primitiva. Es decir, que la tota lidad del líqu ido plasmático (3 1)
pasa unas 60 veces diarias por nuestras nefronas.
En un sujeto sano el FG es de 120 ml/m in y supone en torno a un 20% del
RECUERDA
flujo plasmático renal :
•
Por las arteriolas aferentes entran aproximadamente l.200 mi de sangre
por minuto (flujo sanguíneo renal" 20% del gasto cardíaco" 1.200 ml/min).
•
El FG en un sujeto sano es de 120 mI/m in.
El flujo plasmático rena l (FPR) viene a ser la mitad del flujo sanguíneo
renal (FSR): 600 ml/min. Se mide mediante el aclaramiento de ácido
paraaminohipúrico (PAH).
•
Presión de filtración.
Mecanismo de autorregulación glomerular
De los 600 ml/min de flujo plasmático rena l, el 20% se fi ltra, constit uyendo
el filtrado glomerular (FG " 120 ml/min; fracción de filtración" FG/FPR "
20%). El método más exacto para medir el FG es el aclaramiento de inulina,
pero dado que es una sustancia exógena, en la práctica clínica el FG se mide
como método más adecuado con el aclaramiento de creatinina.
La presión de fi ltración (Figura 6) depende de la presión arterial (presión hidrostática) V en menor medida de la presión oncótica (MIR 13-14, 39). La presión
3
ERRNVPHGLFRVRUJ
,
NEFROlOGIA
de filtración debe mantenerse constante frente a variaciones en la presión arterial sistémica ("autorregulación"). Esto se cons igue regulando el diámetro de las
No/endote lina
...Situación normal
arterio las aferente y efe re nte.
• Cuando la perfusión re nal es adecuada, la autor regulación depende
fundamentalmente de la arterio la aferente y está controlada por endo-
FG
telina (vasoconstrictor) y péptido natriurético atrial y óxido nítrico (NO)
FG
(vasodi latadores). Si aumenta la presión de la sangre que llega al riñón,
ml/mi n
aumenta la res istencia aferente y la presión de filtrado en el ovillo cap i-
lar es la misma. Por el contrario, si cae la presión de la sangre que llega
Presió n artefÍa l
(autorregulación)
al riñón, se reducen las resistencias aferentes V la presión de filtrado
Situación basal
sigue constante.
•
Pero si la perfusión renal sigue cayendo, la arterio la aferente se
...Si baja la PA
No
comienza a colapsar al no poderse llenar con la sangre que llega. Esta
FG
pérd ida de tens ión parieta l es detect ada por las células productoras
de renina local izadas en la pared de la arteriola aferente que comien zan a sintetizar renina. la renina transforma el angiotensinógeno en
angiotensina 1, y ésta se transforma en angiotensina 11 por acción de
la ECA. La ECA se sintetiza fundamenta lmente en las células endote-
Presió n arte1'ial
liales del pu lmón, pero también se sintetiza en la sangre circulante y
en el tejido rena l. la arteriola eferente tiene receptores tanto para
...Si baja tanto la PA;qC"C'.:::~ hipoperfusión renal
angiotensina 11 (vasoconstrictor) como para prostagland inas (vasodila -
FG
tador). Si la perfusión rena l es insuficiente, la renina procedente de la
arteriola aferente aumenta la síntesis de angiotensina II (y angioten sina lila de prostagland inas) que actúa sobre la arteriola eferente. la
FG
vasoconstricción de la eferente aumenta la presión dentro de l ovil lo
mllmin
glomerular, manteniendo el fi ltrado al menos de forma parcial hasta
que se recupera la PA. Las prostagland inas hacen que el aumento de
Presión arte1'ial
resistencias no se extralimite, contrarrestando parcialmente e l efecto
Angiotensina II/prostaglandina
vasoconstrictor de angiotensina 11, y haciendo que el aumento de
Situación prerrenal
resistencias sea el mínimo imprescindible para mantener constante el
..
fi ltrado.
...adaptación .1,. h; j~~;:~~:"~.~I:
...,--_~
Cuando hay hipo perfusión renal, el FG depende de l equilibrio entre
J.-U TA
angiotensina 11 y prostaglandinas sobre la arteriola eferente: la
administrac ión de b loqueantes del sistem a ren ina-angiotensina -a l-
FG
dosterona (BSRAA) (inhibidores de la enzima conversora de angio-
ml/min
tensina [lECA ] o antagonistas de los receptores de la angiotens ina
II [ARA -II]) cuando hay hipoperf us ión renal rompe este equil ibrio y
Presió n arte1'ial
reduce brusc amente el f iltrado g lomerular, por lo que deben suspenderse en cualqu ier situación de hipoperfusión renal trans itoria
Angiotensina II/prostaglandina
Situación prerrenal
(p. ej., gastroenterit is). l a administración de AINE tamb ién puede
alterar la autorregu lación al inhibir las PG (efecto vasoconstrictor
... adaptación imposible si hay lECA
de angiotens ina 11 excesivo con vasoconstricción de todo el ovillo
~~
cap ilar).
RECUERDA
la angiotensina 11 es el vasoconstrictor más importante a nivel glomerular y es clave en situaciones de hipoperfusión
transitoria (MIR 14-15, 213).
Autorregulación del filtrado glomerular y riesgos de Los lECA
en situaciones de hipoperfusión renaL
Independ ientemente del mecanismo de autorregulación, hay situaciones en las que se activa de forma anómala y perm anente el SRAA dando
lugar a hiperfi ltración y aparic ión de proteinuria, que es el m ayor factor
de progresión a la enfermedad renal crónica term inal (p. ej., nefropatía
d iabética). Los BSRAA disminuyen la presión de filtrado y mejoran la prote inuria, por lo que son los fármacos antiproteinúricos de elección aun en
Estructura y función del túbulo renal
pacientes con enfermedad renal crón ica avanzada. Sin embargo, aunque
los BSRAA no son fárm acos nefrotóxicos pueden ser muy pe ligrosos en
situaciones de hipoperfusión renal transitoria al inhibir la angiotensina 11
y, por tanto, su acción vasoconstrictora, po r lo que deben suspenderse en
El glomérulo forma cada día 180 litros de ultrafiltrado, que tiene dos carac-
estas situaciones.
terísticas:
4
ERRNVPHGLFRVRUJ
al . Repaso anatomofisiológico
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición
o
No hay moléculas de más de 7.000 Da (no hay proteínas).
o
Tiene la misma composición iónica que el plasma.
o
Secreción de solutos. Existen varios sistemas basolatera les para segregar hacia la luz sustancias orgánicas con carga positiva (organic cation
transporters, OCT) o con carga negativa (orgonic onion transporters,
OAT). Estos transportadores perm iten eliminar sustancias que norma l-
Por tanto, no es un líquido demasiado apropiado para ser excretado:
o Junto a las molécu las que hay que el iminar, contiene sustancias que no
mente no se filtrarían por ir muy un idas a proteínas.
se deben perder, pero que se han filtrado porque son pequeñas; f unda-
Movimiento de agua
o
mentalmente: glucosa, aminoácidos, bicarbonato, fosfato.
Algunas sustancias que se qu ieren elim inar en mayor concentración a la
El túbulo proxima l tiene una elevada permeabi lidad al agua. Cuando se reab-
o
filtrada: potasio, protones ...
La orina que se excrete debe estar equil ibrada con los líqu idos y electro-
sorben solutos, el agua es arrastrada con ellos (mecan ismo de convección).
litos que el sujeto haya ingerido.
Un túbu lo proximal tiene un volumen de 0, 1 111, pero es capaz de reabsorber
en un día 120 111, más de 1.000 veces su propio volumen.
Las funciones del túbulo serán:
o
Recuperar de la luz todo lo que no se quiera perder: reabsorción.
o
Aspectos clínicos: relevancia del túbulo proximal
en la clínica
Segregar a la luz lo que se quiera perder y no haya sido fi ltrado: secreción.
o
Ajustar el volumen y composic ión final de la orina en función del sujeto.
o
Amoniogénesis. El túbulo proximal fabrica NH, para enviarlo al tú bu lo
colector cortical (véase más adelante), para que dicho segmento pueda
excretar sus propios protones. El NH, se obtiene a partir de los grupos
Se habla de excreción como la resu ltante de:
NH; de la glutamina.
Excreción" Fi ltrado + Secreción - Reabsorción
Cuando hay alcalosis metabólica, el NH, no se envía hacia la orina,
sino hacia el capilar, y acaba siendo destruido en el hígado (ciclo de
El tú bulo nace como continuación del gloméru lo, tiene un recorrido cortical,
la urea).
hace una horquilla o asa en la que puede profundizar en mayor o menor
Cuando hay acidosis metabólica, el NH, se envía al tú bulo colector
med ida hacia la médula (nefronas yuxtamedu lares frente a corticales), un
cortica l donde ayuda a atrapar los H' que se eliminan en exceso,
nuevo recorrido cortical, y baja finalmente hasta la papila con el segmento
arrastrándolos a la orina.
conocido como túbulo colector, rodeado por las horquillas de las nefronas
•
que lo rodean.
Activación de vitamina D. La l -u -hidroxilasa se encuentra en el túbulo
proximal, luego el riñón rea liza la segunda hidroxilación en el am inoá-
En cada segmento es importante conocer el func ionam iento de los principa -
cido 1 de la 25(OH)D, previamente hidroxilada en hígado, originando el
les transportadores y la permeabilidad al agua para posteriormente poder
meta bol ito activo de la vitamina D: la 1,25(OH),D, (dihidroxicolecalcife -
comprender el func ionamiento de los diuréticos y las consecuencias de las
rolo calcitriol). En la enfermedad renal crónica (ERC), según dism inuye
diferentes patologías que afectan a cada segmento. El movim iento de solu tos yagua en condiciones fisiológicas se puede ver en el Vídeo 1, al final de
el FG desciende la cantidad de v itamina D activa dispon ible y contribuye
a la aparición de las alteraciones del metabolismo óseo mineral asocia -
este tema, las tubulopatías y diuréticos se estudiarán en profundidad en el
dos a ERe (véase el Capítulo 5).
•
Capítulo 11.
Excreción de fosfato y PTH . El transporte de fosfato en el tú bu lo proximal está regulado por PTH. Cuando la PTH es alta (hiperparatiroidismo
Túbulo proximal
primario), ést a inhibe la reabsorción de P, causando hipofosforem ia y
cuando la PTH es baja (hipoparatiroid ismo), aumenta la reabsorción
Recibe 180 litros al día de ult rafiltrado y debe reabsorber el 60-80% del
de fosfato, y aparece hiperfosforemia. En las situac iones de hiperpa-
mismo (MIR 12·13, 207). Se encuentra en la corteza renal.
ratiroidismo secundario, al asociarse una caída importante de FG con
hipofosfaturia se podrá ver PTH elevada con hiperfosforem ia (véase el
Movimiento de solutos
o
Capítulo 5).
RECUERDA
Reabsorción de bicarbonato. El bicarbonato y los protones no pueden
entrar libremente en la célula proximal, lo hacen transformándose en
Casi todos los solutos se reabsorben en mayor medida en el
tú bu lo proximal excepto el magnesio que se reabsorbe en
mayor med ida en el asa de Hen le.
agua y CO, gracias a la presencia de anhidrasa carbónica en la luz tubular. El CO, Y el H,G dentro de la cé lula, y en presencia de la anhidrasa
carbónica mitocondrial, regeneran por un lado un protón (H ' ) que es
secretado de nuevo a la luz intercambiándose por una molécula de Na'
Asa de Henle
(intercambiador NHE,) y, por el otro, el bicarbonato (HCO;) que aban dona la célula a nivel apical acompañado de la molécula de Na' (NBCl).
En este proceso se reabsorbe bicarbonato sódico (HCO,Na) acompa -
Sigue al túbulo proximal. Se hunde profundamente en la médu la interna,
hace un giro de 1802 (horquil la del asa) y vuelve a subir hacia la corteza.
ñado de agua. Como resultado, el [HCO~) en la luz del tú bulo proximal va
•
cayendo desde 25 mEq/1hasta 5 mEq/L
Reabsorción de solutos. Existen transportadores apica les que reabsor-
Por tanto, existe el asa descendente y el asa ascendente, con características
muy distintas. Su trabajo cons iste en hacer hipertón ico el intersticio y diluir
la orina gracias al mecan ismo llamado Ncontracorriente N.
ben glucosa, fosfato, y aminoácidos, siempre acompañados de reabsorción de sodio yagua. Ta mbién se reabsorben o ligopéptidos, cadenas
ligeras K y 'A. y la poca albúmina que se haya escapado del glomérulo.
De modo secundario, este segmento está implicado en la reabsorción del
las proteínas se reabsorben por pinocitosis. El transporte de solutos en
Mg" . Cuando se afecta el asa de Henle, puede asociarse hipomagnesem ia y
el tú bu lo proximal es estimulado de forma directa por angiotensina 11.
ést a debe corregirse con suplementos.
s
ERRNVPHGLFRVRUJ
,
NEFROlOGIA
Movimiento de solutos
crónico de AINE produce lesión isquémica de la médula y la papila, con
nefritis intersticial crónica y necrosis de papila.
El asa descendente es libremente permeable a los salutos y al agua, por lo
que la concentración de salutos en este segmento es sim ilar a la del intersticio. En el asa ascendente e)(isten dos transportado res importantes:
•
A
Cotransportador Na+:K+:2CI (NKCC2). El Na' es transportado hacia el
interior de la célula, arrastrando consigo lK+ y 2(1-. En teoría, el trans-
porte es electroneutro y no debería modificarse el potencial eléctrico en
la luz tubular. Pero no es así. La luz del tú bu lo tiene carga (+) que resulta
fundamental para forzar la sal ida del Mg# desde la luz del tú bulo hacia
el capilar, pasando entre cé lulas adyacentes. El motivo por el que la luz
del túbulo es (+) se debe a que una parte del K' que fue transportado
por el Na ' :K' :2C1-, vue lve sobre sus pasos y sale a la luz del tú bu lo a través de un canal de K' (ROM K). En el asa de Henle se reabsorbe en torno
al 15-20% del NaCI fi ltrado.
•
_ _=~::-
Reabsorción de Mg'"' (paracelina 1). El potencial (+) de la luz del túbulo
faci lita la reabsorción de Mg" a través de una proteína (paracelina 1)
__________-:: : :
R
situada en la un ión est recha entre las células del asa ascendente. Es el
sitio principal de reabsorción del Mg", aunque parte del Mg" tamb ién
se reabsorbe entre e l túbulo proximal y el distal.
300
Movimiento de agua
El asa descendente es libremente permeable al agua y los solutos, y está en
equilibrio con el intersticio. Pero a partir de la horquilla, el asa ascendente
es impermeable al agua y posee transportadores que reabsorben sol utas
(Na' , K' , CI- Y Mg" ) hacia el intersticio (con lo que aumentan la concentración
del intersticio), mientras que el agua se queda en la luz de l túbulo, por lo
que la orina del asa ascendente se diluye según asciende (segmento dilutor).
Por otro lado, la orina del asa descendente pierde agua para equi librarse
osmóticamente con la médula, por lo que la orina de l asa descendente se
300
A: concentraciones habituales en túbulo e intersticio gracias al mecanismo
contracorriente; B: daño grave del contracorriente con desaparición
del gradiente osmótico entre el túbulo y el intersticio, dificultad
para reabsorber agua en el túbulo colector medular
Túbulo distal
concentra según desciende, a lcanzando un máximo de concentración en la
porción profunda de la horquilla. No obstante, una vez pasada la horqu illa,
Sigue al asa ascendente de Henle y se localiza de nuevo en la corteza. Es
impermeable a l agua y sigue transportando CI- y Na" as í que colabora en la
di lución de la orina. Además de esta func ión, ajusta e l balance fina l de ca lcio, regu lado por la PTH. Por último, es responsable delfeed-back tu bu loglomeru lar, que es la regu lación del FG por la actividad de una zona de l tú bu lo
distal conocida como "mácula densa que envía señales al resto del aparato
yuxtag lomerular.
debido a la intensa reabsorción de sol utas del asa ascendente, la orina se
diluye según asciende hasta quedar tres veces más d iluida que el plasma
(MIR 16·17, 43). Éste es el mecanismo conocido como "contracorr i ente~,
que tiene dos fina lidades:
l. Genera la hipertonicidad del intersticio, más hipertónico o concentrado
2.
N
cuanto más cerca de la papila esté.
Hace que la orina que sale del asa ascendente hacia el túbulo dista l sea
orina muy diluida (en torno a 100 mOsm/l).
Movimiento de solutos
Aspectos clínicos: relevancia del asa de Henle
en la clínica
•
En este segmento se ajusta la concentración de calcio en la orina en función
de la cantidad de CINa que alcanza e l segmento. Hay un transportador ap ica l
que reabsorbe CI-y Na' , un canal apical que reabsorbe calcio y un transport ador basolatera l que intercambia Na' por calcio.
o Cotransportador apical n -Na·. Mueve Na' y CI- desde la luz del tú bu lo
hac ia la célula. Es electroneutro. El transporte de CI- y Na' a este nivel
es menor que el que se ha estudiado en el asa de Henle (en torno a un
4-5% de lo filtrado), pero mayor que e l que se produce en los segmentos
siguientes. A medida que la orina se mueve hac ia delante por la nefrona,
cada vez van quedando menos electrolitos y las cantidades abso lutas
transportadas van siendo menores.
o Canal apical de Ca". El calcio se reabsorbe desde la luz hac ia la célu la
a través de un canal apical que es activado por PTH y vitamina D. Para
que el calcio entre en la cé lula, es necesario que funcione la salida
del mismo por la membrana basolateral (intercambiador basolatera l de
Contracorriente. El mecanismo contracorriente crea un intersticio hipertónico en la médula y la papila que se util izará después por el tú bulo
colector medular para reabsorber agua por gradiente de concentración
a través de los canales de acuaporinas de tipo 2 (en el túbulo colector
medular la orina estará d iluida y al abrir el canal de acuapor ina el agua
contactará con un intersticio hipertón ico y se reabsorberá con fac ilidad).
El mecan ismo contracorriente es muy delicado y sofisticado y cuando se
daña, algo que ocurre típicamente en las enfermedades tubulo intersticiales, la orina no se puede concentrar y se produce pol iuria y nicturia
(Figura 7). Las patologías tubulointersticia les se caracterizan por la d ificultad para concentrar la diuresis.
•
Vasa recta . Son los vasos que nutren al asa de Henle y tienen un recorrido largo en un med io hipertónico, y con baja velocidad. En esta zona
se sintetizan prostaglandinas y prostaciclinas. Las primeras actúan como
vasodi latadoras de los vasa recta y las segundas actúan como antiagregantes plaquet ar ios, protegiendo a los vasa recta de la trombos is. El uso
•
6
2 Na' x Ca" ).
Antiportador basolateral 2 Na· x Ca". Introduce Na' en la célula desde
el capilar y a cambio saca Ca" desde la célula hasta el capilar. Este transportador también es activado por PTH y vitamina D. Esta disposic ión
ERRNVPHGLFRVRUJ
al . Repaso anatomofisiológico
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición
hace que este transportador funcione menos si hay entrada de Na' por
el Na' -CI- apical (si entra más Na' apical, entra menos Na' basolateral);
y f unciona más si no hay entrada de Na' por el Na' -Cl- apica l. Esto mod ifica la reabsorción de ca lcio. Cuanta mayor sea la cantidad de NaCI que
alcanza el tú bulo distal, mayor será la cantidad de ca lcio perd ida por la
orina (ingestas importantes de sal en la dieta se asocian a hiperca lciuria),
Arteriola
eferente
Arteriola
ya la inversa.
Aspectos clínicos: relevancia del túbulo distal
en la clínica
•
Balance de calcio. La ingest a alta de CINa tiende a producir pérdidas
de Ca" , ya que al aumentar la oferta distal de Na' y el transporte del
mismo, se reabsorbe menos calcio.
Cél ula ~
La ingesta alta de sal aumenta la pérdida urinaria del ca lcio óseo.
mesangiales
extfaglomefu lare~
Las tiazidas impiden la eliminación de calcio, mientras que la f urosemida la aumenta (véase el Capítulo 11).
Se debe recordar que las alteraciones en la calciuria no suelen con -
Podo(Íto _ _
dicionar mod ificaciones marcadas de la ca lcemia, ya que los niveles
plasmáticos de calcio y fósforo est án regulados por mú ltiples vías
(PTH, calcitonina, vitamina D... ).
•
Espacio _"'de Bowman
Feed· back tubuloglomerular. El aparato yuxtaglomerular se encarga de
realizar elfeed-back tubuloglomerular. Este aparato está constitu ido por
-
una serie de células ciliadas especial izadas del túbulo distal (células de
la mácula densa), una parte de las células mesangia les que han quedado fuera del ovil lo glomerular, entre la arteriola aferente y eferente
I I
(células del lacis), la propia arteriola aferente encargada de la síntesis
Capilares
glomefulare~
intrag lomeru lares
de renina, y otras sustancias como la adenosina (Figura 8). Las células
de la mácula densa del túbulo distal están cerca de la arterio la aferente,
Aparato yuxtaglomerular
separadas por las células dellacis (véase Figura 1 V Figura 8) y son capa ces de medir la cantidad de NaCI que llega a este segmento a través de
Túbulo colector cortical
sus cilios, regulando el FG en func ión de est a concentración. Cuando se
produce una situación de hiperfiltración, una lesión del tú bulo proximal
El tú bu lo colector cortical es impermeable al agua. Transporta pequeñas can-
o del asa de Henle, la mácula densa detecta un aumento en la llegada
de Na' y CI- y segrega adenosina, que actúa sobre los receptores A-l de
tidades de Na' que le sirven para ajustar la cantidad de K' y de H' que se van
la arteriola aferente, contrayéndola y d isminuyendo la síntesis de ren ina
a eliminar por la orina. Este segmento está controlado por la aldosterona
y el filtrado del glomérulo cuyo túbulo proximal o asa de Hen le están
(Figura 9), que puede activarse bien a través del eje RAA o de forma direct a
lesionados.
en situaciones de hiperpotasem ia. Algunos autores se refieren al tú bulo dis-
Por ejemplo:
tal y al tú bulo cortical medular en su conjunto como "túbulo contorneado
Supóngase que un 10% de los tú bulos proximales se han lesionado
distal" o "segmentos distales de la nefrona", ya que hay zonas en las que
porque el paciente ha recibido un nefrotóxico que daña el tú bulo
solapan sus funciones y comparten transportadores.
proximal (contraste yodado, cisplatino, gentamicina ... ).
Los túbulos proximales deberían reabsorber al día 160 de los 180 I
Movimiento de salutas
que se fi ltran. Si se lesiona el 10% de los túbulos, se dejan de reabsorber 16 1, que sumados a lo que llega normalmente al asa de
En el tú bu lo co lector cortical hay dos tipos de células: las principales, que
reabsorben Na' y secretan K' y las intercaladas que secretan W (Figura 9).
•
Reabsorción de Na". El tú bulo tiene canales apicales de Na' que per-
Henle (20 1) suponen 36 l/día. Perder semejante cantidad en un día
es incompatible con la vida.
tienen lesionado el túbulo proxima l, rec iben mucha mayor cantidad
m iten la reabsorc ión del mismo. Pero no hay canales de n, por lo que
esta diferente permeabil idad para el Na ' y el CI- hace que al reabsor-
de líqu ido que el otro 90%, activan el feed -back tubuloglomerular,
berse el Na' , el CI- se quede en la luz tubular, creando un gradiente
cierran las arteriolas aferentes correspond ientes, y sus glomérulos
electrónico negativo, que va a facil itar la sal ida del K' desde la célula a
dejan de filtrar. El FG ha d isminuido, pero sólo un 10%. Elfeed-back
la luz a través de canales de K' (Figura 9). La aldosterona activa funda -
t ubuloglomerular es un mecanismo de defensa frente a la lesión de
mentalmente los cana les de Na ' , favoreciendo la reabsorc ión de Na '
la nefrona proximal.
y al aumentar el grad iente de carga favorece secundariamente la el i-
En lugar de ello, los túbulos d istales de ese 10% de nefronas que
minación de K' y de H' hacia la orina. La hiperpot asemia estimu la de
En la situación contraria, por ejemplo, en una situación de hipoperfu-
forma directa la síntesis de aldosterona (MIR 11-12, 223).
sión renal transitoria con caída del FG, la llegada de NaCl a la mácula
densa será menor y está reaccionará "avisando" a la arteriola aferente
En el hipoa ldosteronismo está disminuida la reabsorción de Na'
(situación "pierde-sal", tendencia a la h ipotensión) y la el iminación
a través de las célu las de l lacis, incrementando la síntesis de renina y
de K' y de H' (acidosis metaból ica h iperpotasémica) y en e l hiperaldosteronismo ocurre lo contrario con h ipertensión y alca losis hipo-
aumentando el FG gracias a la activación del SRAA y de angiotensina 11.
7
ERRNVPHGLFRVRUJ
,
01
NEFROlOGIA
potasémica a consecuencia de la mayor
reabsorción de Na' con creación de mayor
•
CHutl prlMlp,¡,1
gradiente electronegativo de (1- que favo rece la salida a la orina de K' y de H' .
Secrecció n de W. La existencia del gradiente
M.t>OSTERONA
'"
,
-
a
K
CO,H
(O,
H,o
eléctrico negativo en la luz tubular generado
por la permanencia del Cl-tras la reabsorción
de Na+ facilita la secreción de H' en la célu la
intercalada. Al tratarse de una bomba puede
r
o
K'
No'
mantenerse la secreción de hidrogen iones
...
•
incluso en ausencia de gradiente electronegativo. Cada vez que se bombea un W a
CO,H
la luz, se genera un HCO~ en la célula inter-
ca lada, que es enviado hacia el capilar. los
l\R tubultt
N"
H' que se segregan son mayoritar iamente
atrapados por el NH, urinario procedente
de la amon iogénesis proxima l (Figura 9). Los
I
pocos H' que quedan libres (acidez tit ulable)
o-
K'
"
NH, -
ct
'-+ NH;
bajan el pH de la orina a sus valores normales, en torno a S.
Esquema del túbu lo colector cortical
Así pues, el túbulo colector cortical en su con·
junto:
Henle, donde la contracorriente ha ido aument ando la osmolaridad intersti-
•
Reabsorbe Na' .
cial hasta l.2oo mOsm/kg.
•
•
Secreta K' .
Acid ifica la orina (secretando protones).
La hormona ADH sintetizada en el hipotálamo es la que regula la permeabili -
•
Fabrica HCO~.
dad al agua de este segmento. Cuando el sujeto bebe mucha agua, se inh ibe
la secreción de ADH, el túbulo co lector permanece impermeable al agua, el
Movimiento de agua
agua no se reabsorbe y se eli mina por orina una cantidad simi lar a la que se
bebió, con orina muy di luida.
El colector cortica l es impermeable al agua. A med ida que se va transformando en túbulo colector médu lar, su impermeabil idad al agua va siendo
Cuando el sujeto bebe poca agua, se estimula la secreción de ADH. La ADH
regulada por ADH. Cada día abandonan este segmento unos 20 l/día de
se une a sus receptores V2, que activan la inserción de canales de agua o
orina, con Osmo entre SO y 100 mOsm/kg.
acuaporinas tipo 2 en la membrana apical del túbulo colector medular. Como
el intersticio es hipertónico, la apertura de los canales provoca la inmediata
Túbulo colector medular
reabsorción del agua que pasa al torrente circulator io. La orina contiene
poca agua pero muchos osmoles, y el sujeto orina poco, una cantidad simi lar
A lo largo del túbulo colector persisten las funciones del colector cortica l:
a la que bebió, y muy concentrado.
sigue habiendo algo (muy poco) de reabsorción de Na' , y sigue habiendo
secreción de H' para mantener el pH en orina ácido. Pero el efecto más impor-
La máxima cantidad de orina que se puede elim inar en un día es de 20 li tros.
tante es que este segmento regula el conten ido en agua de la orina final, por
lo que va a determinar tanto el volumen de d iuresis como la concentrac ión
final de orina. El volumen puede var iar entre 0,5 y 20 1, y la concentrac ión
entre SO y l.2oo mOsm/kg. Ambos parámetros son ajustados aumentando o
Regulación hormonal de la nefrona
disminuyendo la secreción de la hormona ADH (antidiurética), para adapt ar
el volumen de la orina al líqu ido ingerido, y la concentración de la misma a
los solutas ingeridos.
Cada segmento de la nefrona está regu lado por una de las hormonas del eje
renina -angiotensina -aldosterona-ADH.
Movimiento de solutos
•
Túbulo proximal. La angiotensina 11, además de ser un potente vasoconstrictor de la arteriola eferente, aumenta la reabsorción de todos
Sigue habiendo reabsorción de Na' a través de canales de Na+, y secreción
de H' a través de la bomba de H' . A medida que el túbulo colector entra más
los solutas a nivel del tú bu lo proxima l (HCO;. CI·, Na' , K' , agua, urea ... ).
profundamente en la médula y la papila, disminuye el transporte de Na' y
•
aumenta el de W. Hay un transporte activo de Urea hacia el intersticio que
Túbulo colector cortical. La aldosterona aumenta la actividad del cana l de
Na' y, por tanto, aumenta la reabsorción de Na' y la eliminación de K' y de H' .
contribuye a aumentar la hipertonicidad del m ismo, favoreciendo la reabsor-
•
ción de agua cuando se abren los canales de acuaporinas.
Túbulo colector medular y papilar. La ADH induce la inserción de acua porinas y, por tanto, aumenta la reabsorc ión de agua.
Movimiento de agua
En situaciones de hipovolemia o de hipoperfusión renal, la hipotensión arterial
activa el eje RAA y también la ADH (mecanismo de activación no osmolar de la
Al in icio del túbulo colector llegan cada día 20 litros de orina d iluida, con una
ADH) aumenta la reabsorc ión de HCO;, Na' y H,D. En esta sit uación se tendrá un
osmolaridad de 50-100 mOsm/kg. El tú bu lo colector baja pa ralelo al asa de
volumen urinario bajo, con osmolaridad en orina aumentada y [Na ' )D < 20 mEq/l.
8
ERRNVPHGLFRVRUJ
al . Repaso anatomofisiológico
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición
RECUERDA
Otras hormonas que modifican diversas funciones del riñón son:
•
PTH. La hormona paratiroidea (PTH) inhibe la reabsorción de fósforo en
Gracias al mecanismo contracorriente, el intersticio se hace
hipertón ico y la orina se d iluye en el asa de Hen le.
el tú bulo proxima l y estimu la la reabsorción de calcio en el dista l.
•
Prostaglandinas. Estimu lan la síntesis de renina a nivel de la arteriola aferente, al tiempo que reducen la actividad vascular de la angiotensina 11.
También interfieren con el efecto vasoconstrictor de la adenosina sobre la
arteriola aferente, mecanismo implicado en el feed-back tubu loglomerular. Por último, aumentan el flujo sanguineo en la médula renal, vasodila-
./
./
./
./
./
./
tando los vaso recta.
•
Eritropoyetina. Sintetizada en las cé lulas peritubu lares y mesangiales
es el principal estimulador de la erit ropoyesis de nuestrol organismo. El
85-90% de la eritropoyetina se sintetiza a nivel rena l y la dism inución de
su síntesis es la princip al causa de anemia en los pacientes con enfer-
MIR
MIR
MIR
MIR
MIR
MIR
16· 17, 43
15-16, 112
14-15, 213
13· 14, 39
12· 13, 206, 207
11· 12, 223
medad rena l crónica.
Túbulo p roximal
Reabsorción 6(}..80'1(, de los solut os
y del agua
Transportadores que reabsorben
casi el 100% del bicarbonato,
ami noácidos, glucosa y fosfatos filtrados
Túbulo d ist al
Reabsorción 5-10% NaCI
Reg ulación de la calciuria
Mácula densa (feed-back
t úbul0 glo merular)
Aldost erona
NaCI
J....:......
" GIU
".
Túbu lo co lector cortical
Reabsorción 1-5% NaCI
5ecrección de W y K+
Regulado por aldoslerona
,.
"
""
w
Túb ul o colector
medul ar
Rea bsorción
deH,O
Regulado
por AD H
'00
.
NaCI
,
NaCI
M
<,O
<,O
Asadt! Henle
Reabsorción MI 20-25% NaCl
CreK ción del mKanismo contracorriente
Reabsorción del 60% del Mg
<,o
1.200
",O
O<m
variable
túbulo
9
ERRNVPHGLFRVRUJ
,
NEFROlOGIA
,/ El riñón tiene tres f unciones básicas: depurativa (eliminando las sustan -
./ La angiotensina II es la hormona más important e para el manten imiento del filtrado glomeru lar en situaciones de hipoperfusión re nal.
cias de desecho); homeostática (mante niendo e l equilibrio hidroe lec~
t ro lítico y ácido-base) V endocrina (sintetizando erit ropoyetina, renina y
./ En el tú bu lo proximal se absorbe entre el 60-80% de todo lo filtrado,
siendo el único segm ento capaz de reabsor ber glucosa, aminoácidos y
fosfa to (estimulado por angiotensina 11).
1,25(OH) vitamina Dj.
,/ El fl ujo sanguíneo renal e s a proximadamen te el 20% del gasto cardíaco,
es decir (1,2 I/min). El flujo plasmático renal es la mitad del flujo sanguíneo renal. El filt rado glomerular normal es el 20% del flujo plasmático
renal (120 ml/min).
./ El mecanismo de contracorriente del asa de Hen le es imprescindible
para crea r un intersticio hi pertónico que sea ca paz de "arrastrar" agua
del tú bu lo co lector medular a los cap ilares, y poder así concentrar la
orina (mediado por la ADH). Las patologías tubu lointerstici ales cursan
con poliuria por fallo de este mecanismo.
,/ El método más exacto para med ir e l filt rado glomerular es el aclaramiento de inulina, y el más adecuado el aclaram iento de creatinina. El
filtrado glomerular se puede e stima r mediante fórmulas sin que sea necesario para éstas la recogida de orina de 24 horas.
./ En el tú bulo dista l se realiza el ajuste de la calciuria, mientras que en tú bulo colector cortical se ajusta la secreción de potasio e hidrogeniones
la
)
(
Paciente de 81 año s que acude a Urgencias por astenia, debilidad y malestar general de va rios d ías de evolución. El paciente está en tratam iento
con o m eprazol, enalapril , aml odipino, ácid o acetilsalicílico y amoxicilina-clavulánico desde hacía una semana por infecc ión respirato ria . Refiere
deposiciones dia rreicas muy abu ndantes de 4 d ías de evolución. A su llegada a Urgencias pre senta PA de 80/40 mmHg y en analíti ca destaca una
creatinina de 4,5 mg/ d l (prev iamente normal). En el hemograma leucodtosis con neut rofilia , sin eosinofflia . ¿Cuál de los fá rmacos ser sospecharía
q ue ha podido contri buir en mayo r grado al deterioro de fu nción renal ?
Pa cient e de 50 año s remitid o por su MAP a la con su lta de Nefro logía por
hipoma gnesemia cró nica con requ erimien to de apo rte s orales de magnesio. Si la cau sa fuese de o rigen ren al, ¿en qué segment o tubular se espera ría encontrar con mayo r probabilidad alguna alte ración?
1) Túbu lo proximal.
2) Probablemente tenga una afectación glomeru la r.
3) Asa de Henle.
4) Túbu lo colector cortical.
1) Ácido acetilsalicílico.
2) Omeprazol.
3) Amoxicil ina-clavu lánico.
4) Enalapri l.
RC:3
RC:4
10
ERRNVPHGLFRVRUJ
Trastornos hidroelectrolíticos
específicos
Tema complep, ~ ala Vf.'l muy JXl'9l11l13do, deIffl¡os e-;tudiorlo (00 detenimiento
par¡¡ enteodery recordar.
• la hipoilotremia, etiollx¡ ías. dia gnóstico y morrejO, pItSIOndo espe<:ialotenóóll
al SlADH qlll' se trolilrá (()11 delillle en el GJpftuJo 11.
• la hiper¡xllilsemia, su d¡.,goósti<o y rrnnep, así como los fármacos que JII"!MlGIIl
hi¡lt'r~lilsemia (00 m.lJU 1iroJerICia.
• La Ieffin de ga'ffiII'!IÍaS, hacierxk> hirapié en dif&ooar las acidosis melil txllKas
(00 il nOll)Gp rronaI Yaq ~Ias (00 ilnOll)Gp okll En Iml1!mos 0001 ha 11 apart.'OOJ
~lJltlS. el coo::tplo de(~ adecuada Ykl!p' sio}lOO lJl trastooxJ
mixto. Es lJl tema muy rl'IltlNe, ya!p' cada vez apare(eIl más ¡xeyuntas reOOJrOOas
(00 lectura de c¡.lSOOl'Ilias!p' afeclilntJTlOOl al bhjlll' de Ill'lm'lClkx¡ia.
se estudiarán en el Capítula 11, pero conviene recordar que es una causa
Trastornos hidroelectrolíticos específicos
frecuente de hiponatremia en el paciente posquirúrgico. Las hiponatremias
posquirúrgicas pueden aparecer hasta en el 10% de las cirugías. Se deben a
la secreción inadecuada de ADH por el dolor, las náuseas o el uso de anesté-
Sodio
sicos, y la infusión de sueros glucosa dos sin suero salino acompañante.
•
Hiponatremia
Hiponatremia por hipovolemia. Cuando se producen reducc iones
iguales o superiores a un 10% en el volumen plasmático, se activa la
secreción hipotalámica de ADH, a la vez que se activa el eje RAA. Esta
,
Es la reducción del [Na') por debajo de 135 mEq/1. Habitualmente se debe
situación puede verse en sujetos con:
a la retención de agua y, con menor frecuenci a, es debida a una pérdida
Pérdidas de agua y sodio con VEC d isminuido asociadas a baja
de sodio mayor que de agua por el organismo. El agua retenida se reparte
ingesta hídrica, ya sean de origen intestina l (vóm itos, diarreas) o de
entre el vo lumen extrace lular (VEC) (1/3 del agua corporal total) y el volu -
origen renal (tratam iento con diuréticos, especialmente cuando se
men intracelular (VIC) (2/3 del agua corporal total). El acúmu lo de agua en el
acompañan de ingesta de agua libre sin sal).
VEC causa hiponatrem ia; el acúmulo de agua en el VIC causa edema ce lular,
Situaciones de reducción del volumen circu lante efectivo, pero con
siendo el edema ce rebral la principal manifestación cl ínica.
VEC alto (insuficiencia cardíac a, cirrosis con descompensación ascítica, síndrome nefrótico ... ).
Causas
•
•
Pérdida cerebral de sodio. En algunas circunstancias relacionadas con
Hiponatremia con Osm. normal (pseudohiponatremia). Aparece en
la hiperproteinemia y en la hiperlipidemia: las proteínas o los lípidos
patología del sNC se produce un exceso de factores natriuréticos que
ocup an un vo lumen en el plasm a, con lo que el agua plasmática dismi-
natrem ia se acompaña siempre de hipovolemia.
provocan la pérdida prim aria de sodio sin agua. En estos casos la hipo-
nuye. La [Na'). medida sólo en el agua pl asmática es normal, pero con
•
Otras. Otras causas de hiponatremia son la aplicación de apósitos hipo-
los métodos de medida habituales en relac ión al plasm a total la [Na').
tónicos en grandes superficies cruentas (quemados), enfermedad de
aparece reduc ida. En las pseudohiponatrem ias no se produce edema
Add ison, hipotiroidismo y panhipopitu itarismo.
cerebral y no requieren tratamiento.
•
RECUERDA
Hiponatremia con Osm. elevada. Se observa en la hiperglucem ia y en
La natremia depende del agua (exceso de agua 7 hiponatrem ia, déficit de agua 7 hipernatrem ia) y la presión arte rial del sodio (aumento de reabsorción o ingesta de NaCI 7
hipertensión, pérdida excesiva de NaCl 7 hipotensión).
las situ aciones en las que hay un exceso de osmoles no iónicos en el
plasma como infusión de manitol o glicina. El exceso de osmoles plasmáticos favorece el paso de agua desde el VIC al VEC, diluyendo la [Na').,
,
aunque su cantidad total novaría, y la Osm esté elevada. En situaciones
de hiperglucemia por cada 100 mg que aumenta la glucosa en plasma
Clínica
baja la concentración de sodio 1,6 mEq/l, el tratamiento consiste en tra tar la hiperglucemia y el sodio vo lverá su concentración habitu al.
•
,
Hiponatremia con Osm baja. Son las hiponatre mias dilucionales o
La existencia de hiponatremia revela que el sujeto tiene un exceso de agua o
hiponatremias verdaderas. Ocu rren por un exceso de aporte de agua
una desproporción de agua y sod io. En ambos casos se produce un aum ento
libre o por una d ificu ltad para la eliminación de la misma. Aquéllas con
del vo lumen intracelular que puede condicionar edema cerebral:
dificultad para la eliminación de agua libre se deben habitualmente a un
•
aumento en la ADH, bien en re lación a un slADH o bien por descenso del
somnolencia, déficit de concentración.
volumen circulante efectivo (VCE) que condiciona a la vez un potente
•
•
•
estímulo para la síntesis de est a hormona, y para el eje RAA.
•
Dism inución de la consciencia, bradipsiquia, bradilal ia, obnubilación,
SIADH. Exceso en la síntesis de hormona antidiurética que provoca una orina
concentrada (Osm o> Osm,), una dilución del sodio pl asm ático y un sodio
en orina inadecuadamente concentrado ([Na')o> 40 mEq¡1) (MIR 11· 12,
Coma.
Convulsiones.
Herniación de las amígdalas cerebelosas por el foram en magno, compresión de vasos espinales y muerte.
106; MIR 10-11, 228). Es frecuente que el paciente no presente datos de
Aunque se considera una hiponatremia grave con riesgo de convu lsiones cuando
sobrecarga a la exploración fís ica con ausencia de edemas; se trata por tanto
el [Na'). baja de 125 mEq/lla sintomatología de la hiponatremia depende más
de una hiponatremia dilucional con VEC normal. Las etiologías de slADH
de la velocidad de instauración que de la cif ra de sodio per se, pud iendo por
11
ERRNVPHGLFRVRUJ
,
NEFROlOGIA
ejemplo, encontrarse asintomático un paciente
con 122 mEqJl en el caso de una hiponatremia
Hiponiltremii!
crónica o convulsionar un paciente con 127 mEqjl
Na . < 13S mEqfl
si ésta es de instauración rápida. As imismo, es más
• Hipe'glucema
grave en mujeres jóvenes que en e l resto de los
• Manltol o glicerol
Alta
. ,_ _
OslmOlaridad - . ,•
Norma l
Pseudohiponatremia:
• Hipe rlip idem ia
• Hiperproteinem ia
pacientes.
Diagnóstico
Nao + k" < Na.
(el riñón elimina agua libre)
¡
El algoritmo diagnóstico se muestra en la Figura 10.
Tratamiento
•
Restringir la ¡ngesta de agua a 800 mI/día.
•
Evitar la infusión de sueros hipotónicos o
con suero sal ino 0,9%, y si hay edemas,
añadir un diurético de asa que, al romper el
isoosmótica.
•
situación
tica, tratar la neumonía o la neoplasia, sus-
L
Na,,> 10 mEq/l
lpérdidas renales)
Na" <: 20 m Eqll
(pérdida s extrarrena les)
I
I
Volumen
extracel l¡! li'r
¡
I
Normal o alto
¡
I
Na o > 40mEq/l
Pérdidas digestivas
(diarrea, laxantes, ostomras ..
Grandes quemadm
Diuréticos pasados
Diuuitkos recientes
Síndrome pierde· sal
desencadenante,
corregirla o mejorarla: tratar la insuficiencia
cardíaca o la descompensación edemoascí-
¡
¡
contracorriente, permite eliminar una orina
una
¡
Bajo
Si hay hipovolemia, corregir la hipovolem ia
Si hay
Na a + ka> Nao
(el riñón no elimina agua libre -+ ADH activada )
Potomanfa/ alcoholismo
Suero hiposalino Lv .
Insufi ciencia re",,1grave
sueros glucosados.
•
Baja
Verdadera hiponat remia
..
lo
¡
Alto
¡
Nao <: 10 mEq/1
I
¡
SIADH
Srndrome de Addiso
Hipotlroidismo
ICe
'
N
Cirrosis
ICC: insufi ciencia ca ,d ra ca; $N: $d,. nef,óti co
Algoritmo diagnóstico de la hipotermia
•
pender el/los fármacos responsables.
•
Hipernatremia
El suero salino hipertónico al 3% sólo se usará como suplemento del
suero fis iológico o en pequeñas cantidades si hay coma o riesgo inmi-
•
,
nente de muerte, evitando cambios bruscos en la osmolaridad.
Es la e levación de la [Na' ) por encima de 145 mEq/1. Se debe a la pérdida
Nunca se corregirá la hiponatremia más de 0,5 mEqjl cada hora o
de agua, ya sea porque sólo hay pérdida de agua, o porque se pierde más
> 12 mEqjdía. Si la natremia es menor de 120 mEqjl e l primer día, se
agua que sodio. Igualmente se puede ocasionar si se ingieren solutos en
debe llegar a 12S, corr igiendo el resto en las sigu ientes 48 -72 horas.
mayor cantidad que agua, lo que puede ocurrir en situaciones de dificil
Corregir más rápido puede producir mielinól isis centra l pontina.
acceso al agua o pacientes de edad avanzada con el centro de la sed deteriorado.
Déficit de Na" agua corpora l x (140 - Na actua l)
RECUERDA
Déficit de Na" (O,6 x peso en kg) x (140 - Na actual)
•
La retención de agua en exceso se asocia a hiponatrem ia; la
pérdida de agua en exceso se asocia a hipernatremia.
Si se t rata de un SIADH, el tratam iento se basa en:
Situaciones agudas: rest ricción de agua, suero sa li no fis iológico con
Causas
o sin suplementos de hipertónico y f urosemida. Si no hay respuesta,
se puede usar un vaptán.
Situaciones crónicas: en SIADH crónico están indicados los vapta -
•
•
nes. Alternativamente se puede utilizar litio o demeclociclina, pero
Diabetes insípida. Por déficit en la actividad de ADH.
Pérdidas gastrointestinales asociadas a baja ingesta hídrica. Vóm itos
y/o d iarreas con intolerancia oral o en pacientes añosos con el centro de
son tóxicos a nivel rena l y están en desuso.
la sed deteriorado.
•
•
Recuérdese que los sueros con NaCI más usados en la clínica diaria son:
Otras pérdidas:
Suero fisiológ ico/isotónico 0,9%: con concentración de Na' y osmola-
Hiperh id rosis.
ridad similares a las del plasma, su infusión aumenta el VEC y puede
Golpe de calor.
corregir las situaciones tanto de hiponatremia como de hipernatre-
Toxicodermia, quemaduras extensas.
mia con VEC bajo (MIR 09·10, 219).
•
Suero hipotónicojhiposalino 0,45%: aporta cantidades de Na' y
osmolaridad inferiores al plasma; úti les en hipernatremias con Osm
Entradas de Na· en exceso:
,
Uso de bicarbonato 1M en maniobras de resucitac ión.
alta yVEC normal (MIR 11-12, 107).
Error en la formulac ión de biberones.
Suero hipertónico 3%: aporta cantidades de Na' y osmolaridad superio-
Ingesta de agua de mar u orina en náufragos.
res al plasma; útiles como suplemento en hiponatremias con VEC alto.
Clínica
RECUERDA
La hipernatremia se produce porque existe un defecto de agua en el volu-
No se debe su bir la natrem ia > 10-12 mEq/l!d ía, si no, se
puede producir mielinólisis pontina.
men plasmático, lo que eleva la concentración de [Na ' ).. Cuando se ve un
descenso en el agua extracelu lar, significa que existe un descenso aún mayor
12
ERRNVPHGLFRVRUJ
02. Trastornos hidroelectrolíticos específicos
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición
de agua intracelular. Esta deshidratación intracelular causa:
Menor secreción de las glándulas exocri nas:
•
sequedad de piel y mucosas.
•
•
•
Menor secreción por los cuerpos cilia res:
globos ocula re s depresibles, signo del pliegue.
Deshidratación de las células de l ce ntro de
la sed: sed intensa (en pacientes con centro
de la sed conservado).
Alto
Bajo
Normal
¡
Deshidratación del sNC: fiebre, vómitos,
estupo r, riesgo de hemorragia subaracnoi-
P~rdida
¡
dea, convulsiones, coma, muerte.
Diagnóstico
Véase el a lgoritmo d iagnóstico en la Figura 11.
Tratamiento
Na. < Na,+ K,
(~rdidas extrarrenales)
Déficit H,D" 0,6 x peso co rporal (kg) x
x [(sodio plasmático- 140) / 140]
Na. > Na,+ K,
(~rdidas renales)
¡
P~rdidas
El tratamiento de la hipernatre mia se basa en la
reposic ión de agua. El cálculo del déficit de agua es:
de H,O > Na
digestivas
Grandes quemados
Diaforesis ...
Diabetes insfpida
Os!!'. < Osm
¡
Ganancia de H,O < Na
¡
Ahogados en el mar
Administración
de soluciones hi¡>!:rtónicas .. .
¡
Diuréticos
Diuresis osmótica
(hiperglucemia con glucosuria) ...
Algoritmo diagnóstico de la hipernatremia
Tubulopatías. Síndrome de Bartter, síndrome de Gittelman, sínSi además de hipernatremia hay deplec ión del volumen extracelular, aparte
de la repos ición de agua se requiere la expansión del VEC con suero salino
en situaciones de hipotensión arte rial o hiposa lino (0,45%) e n situaciones de
normo o hipertensión (véase Figura 11) (MIR 11·12, 107).
drome de Liddle.
Acidosis tubulares. Acidos is tubu lar renal distal de tipo 1, ac idos is
tubular rena l proximal de tipo 11.
Hiperaldosteronismo primario o secundario. Por ejemplo, estenosis de la arte ri a rena l.
Potasio
•
Hipopotasemia
Se hab la de hipopotasemia cuando la W ]p es inferio r a 3,5 mEqI1. Hay q ue recordar
que el 98% de l K" corporal es intracelular y cuando se ve una hipopotasemia en
relación a pérdidas digestivas o urinarias indicará qu e ha bajado el K" plasm,!¡tico,
pero también se ha perdido K"que ha salido d esde e l interior de las células, por lo
q ue para inic iar la reposición se tiene que calcular el déficit tota l de K", teniendo
en cuenta e l K" intracelula r. Tambié n puede ocurrir que, en determinadas situaciones, como por ejem plo la adm inistración de [32-agonistas, parte de l K" extracelula r paseal interior de las células. En estecasose objetivará hipopotase mia, pero no
se habr'!¡ prod ucido pérd ida neta de K"; no hab r'!¡ dep leción real d e K".
Hipopotasemia por pérdidas intestinales de K+ (depleción de K+):
Vómitos (asocia alcalosis metabólica). La hipopotasem ia será secundaria en parte a la pérdida de potasio po r los vómitos, pero fundamenta lmente será a causa de la pérdida urinaria del mismo por la activación
del eje RAA en relación a la deplec ión de vo lumen inducida por los
vómitos. La a ldosterona activará la secreción de potasio y protones en
el túbulo colector cortical (alca losis metabólica hipopotasémica).
Pérdidas digestivas (pérdida directa de pot as io y bicarbonato por
las heces).
,
,
,
,
Causas
•
Hipopotasemia por desplazamiento de (K+l . al interior celular (no hay
depleción de 1<'") :
Alcalosis (metabó li ca o respirator ia), po r act ivació n de l in terca mbia-
•
da r protón/potasi o de la membra na celu lar (en situación de alcalosis se favorece la salida de proto nes y la ent ra da de potasio).
Insulina. Est ím ul o d irecto sob re la Na- K-ATPasa de la mem brana
Otras. Desnutrición severa, geofagia ...
Clínica
La hipopotasemia, con o sin dep leción re al de K+, causa hiperpo larización de
celula r.
Broncodilatadores jJ2-agonistas. Por estímulo d irecto so bre la
Na-K-ATPasa de la memb rana celula r.
Otras. In halació n de pegamento, delirium tremens .. .
•
Dia rrea (asocia acidosis metabólica).
Abuso de laxantes (asocia ac idos is met abólica).
Derivaciones de tipo ureterosigmoidostomía, colostomía, gastrostom ía, etc. (asocia ac idos is metabólica).
Ad e noma velloso (puede asocia r tanto ac idos is como a lcalosis
metabólica depend iendo de si el adenoma velloso secreta o no
ácido clorhídrico).
las membranas de célul as exc itab les, afectá ndose la función del músculo liso,
esquelético y ca rdíaco.
•
•
Músculo liso: estre ñimiento, íleo paralítico.
Músculo esquelético: calambres, labi li dad, parálisis flácida. Pue de
haber parálisis resp iratoria.
•
Músculo cardíaco: a largam iento de la repolarización, con apar ición de
ondas U, torsade de pointes y fibr ilación ventricu lar (Figura 12).
Hipopotasemia por pérdidas renales de K+(depleción de K+), asocian
alcalosis metabólica:
Diuréticos. Furose mida, tiaz idas (MIR 12-13, 118), acetazolamida.
13
ERRNVPHGLFRVRUJ
,
NEFROlOGIA
Tratamiento
En ciertas ocasiones puede ser útil frena r la pérdida re nal de K' con esp i ~
ronolactona, triamtereno o ami lorida. Sin embargo, hay que tener cu idado
Trazados electrocardiográficos típicos de la hipopotasemia tóxica:
siempre que se comb inen suplementos de K' con d iuréticos ahorradores de
ondas U en precordiaLes
K' , por el riesgo de hiperpotasemia.
RECUERDA
En hipopotasemias extremas se produce rabdomiólisis. Si además de hipopotasemia hay depleción de K' , se producen cambios en la función ce lular de
Los trastornos de K' afectan al músculo cardíaco, estriado y liso.
Los trastornos del Na' afectan al SNC.
varios sistemas endocrinos:
•
Inh ibe la síntesis de aldosterona (V estimu la ligeramente la síntesis de
renina a modo defeed-back).
Hiperpotasemia
•
Estimula la secreción de prostaglandinas (mecan ismo desconocido).
•
Otros. Inhibe la síntesis de insulina, aumentando la res istencia periférica
, es
a la m isma. Aumenta la resistenc ia renal a la ADH. Estimula la amon io-
Se habla de hiperpotasemia cuando el [K' j
génesis y eleva el [p HI .
Comienza a ser peligrosa por enc ima de 5,5 mEq/1 o en los incremen-
•
superior a 4,5 mEq/1.
tos p lasmát icos rápidos y suele dar c lín ica por encima de 5 mEq/1. Las
Diagnóstico
h iperpotase m ias por encima de 7 mEq/1 son potencialmente letales.
Del m ismo modo que ocurre con la natrem ia, la gravedad de la hiperpotasemia depende más de la velocidad de instauración de que la c ifra
Véase el algoritmo d iagnóstico en la Figura 13.
de potasio per se, por lo que es clave valorar
la gravedad en función de la clínica y de las
a lteraciones electrocardiográficas. La hiperpotase m i a, en general, se asocia a ac idosis
metabólica.
La excreción de K' por los riñones está estre-
:t pérdidas
.!. ingesta
¡
Alcalosis
¡U-agonistas
Insulina
~carga adrenérgica ...
1
¡
IK' I. > 15 mEq/l
Indigentes
AnOlexia nerviosa
Geofagia
+ Alcalosis
¡
causen hiperpotasemia tóxica. El K' intrace-
+ Alcalosis
Al proximal 11
Al distal!
Acetazolamida
Hiperaldoster
HlA maligna
Estenosis AR
Sd. Liddle
lular puede abandonar e l interio r de la cé lula
bajo ciertas condiciones y causar en m inutos
hiperpotasemias graves.
RECUERDA
Presión arterial
\
embargo, en cuanto hay fallo renal o la acción
orales o intravenosas de K' , o el estreñimiento
¡
+ Acidosis
el riñón funciona b ien, y si e l eje renin a-an giotensina -aldosterona -ADH está intacto. Sin
macos), entonces es fác il que sobrecargas
Pérdidas digestivas
+ Acidosis
que es dif ícil ver hiperpotasem ias graves si
de la aldosterona está interfer ida (p. ej., fár-
IK'I. <15mEq/l
¡
chamente regulada por aldosterona, por lo
t PA ••~-'---_. .j. PA
Sd. Bartter
Sd. Gitelman
Diuréticos (de asa o tiazidicos)
Hipomagn.esemia
Diarrea
Derivaciones
Estomas
Drenajes
Vómitos
Adenoma velloso
(si secreta HCI)
Algoritmo diagnóstico de la hipopotasemia
14
ERRNVPHGLFRVRUJ
La hiperpotasemia se asocia
a acidosis metaból ica, pero la
hipopotasemia se puede asociar t anto a acidosis metabólica
(p. ej., d iarrea) como a alcalosis
metabólica (p. ej., vómitos).
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición
02. Trastornos hid roelectrolíticos específiCOS
Causas
Diagnóstico
•
Véase algoritmo diagnóstico en la Figura 15.
Hiperpotasemias por desplazamiento del K+ al plasma:
Acidosis (metabólica o respiratori a). Por activación del intercambiador protón/potasio de la membrana celu lar (en situ ación de acidosis se favorece la entrada de protones y la sa lida de potasio). La
•
A
hiperpotasemi a es más fácil de ver si hay insuficiencia re nal acom -
e
•
~ ~1
pañ ante Vmenos f recuente si la función renal es normal.
,
Destrucción tisular. Síndrome de lisis tumoral, rabdomiólis is, tras-
I
•
I I
fusión incompatible, grandes quemaduras, síndromes linfoprolife-
:• n
rativos agudos, cirugías prolongadas con abundante cauterizac ión
hemática ...
Fármacos. ~- bloq u eantes, relaj antes m uscu la res, digoxina.
•
Hiperpotasemia s por defectos en la excreción renal de K+:
Reducción del filtrado glomerular: insufi cienci a ren al aguda o crónica.
•
Situaciones de disminución de la actividad de aldosterona sobre el
tú bulo co lector cortica l:
,
,
,
!
Hipoaldosteronismo primario, síndrome de Addison.
•
Ac idosis tubul ar tipo IV (hipoaldosteron ismo hiporreninémico).
Inhibidores del eje RAA: lECA (MIR 13-14, 44-CD; MIR 12-13,
123), ARA-II, al iskiren (inhibidor de la ren ina, poco uti lizado en
,
,
la actua lidad). AINE (efecto inhibidor sobre la renina).
Diuréticos ahorradores de K' : espironol actona (MIR 12-13, 123),
•
.
,•
,
eplere nona, amilorida, tr iamtereno.
"
Trazados electrocardiográficos de la hiperpotasemia tóxica.
A: [Kl. " 6,8 mEq/l; B: [Kl. " 9,1 mEq/l; C: tras diálisis
Hiperpotasemias po r exceso de aporte exógeno de K+:
Adm inistración intravenosa de K' en presencia de insuficiencia renal
o corrección rápida de hipopotasemia.
Sal "de régimen" (KCI).
Trasfusiones sangu íneas masivas.
Hlperpotasemia
Ke > 5,5 mEqfl
¡
Clínica
•
¿A rtefacto de laboratOrio?
La clínica fund ament al en la hiperpotasemi a es la
¡
depolarización muscu lar que causa clínic a a nivel
card íaco y de múscu lo esquelético.
•
Corazón. Ondas T simétricas y picudas, segu idas de ensanchamiento del P-R, seguidas de
ensanch amiento del QT, segu ido de asistolia, fibrilac ión ventricular u otras arritmias
(Figura 14). En el momento inicial cuando
· Pseudohlperpolase mla
· Hemólisis de la muestra
· leucocitosls severa
· Trombocitosi~ severa
¿Capacidad renal
r - - - - - -' LPara e liminar x?
¡
• ¿x" ? ¿TIxG?
K. < 40 mEq/l
X. < 100 mEq/día
K. > 40 mEq/l
K.> l00 mEq/día
nKG> 7
n KG<5 -7
sólo se apreci an ondas T picudas puede haber
¡
un acortam iento del QT transitorio, pero pos-
¿FG bajo!
ter iormente este se ensanch a.
•
Músculo esquelético. Pa rálisis flácida, de
¡
pre dominio dista l en extremidad es y muscu-
No
s,
¡
latura masticatoria y deglutoria.
De5<:enso de la actividad de aldosterona:
· Sindrome Addison
· Hipoa ldosteronismo hiporeninémico
· BSRAA (lECA, ARA 11. .. j"
· AINE
· Diuréticos ahorradores de potasio ...
Otros efectos producidos por la hiperpotasemia
son:
•
I
Estimula de forma directa la síntesis y secreción de aldo sterona. Leve inhibición de la
Insuficiencia
renal
síntesis de ren ina a modo defeed-back.
•
Otros. Inhibición de la amoniogénesis (no
se forma amonio) y abundan los H' libres
en la orin a ([p HI" ácido), con dificultad para
e)(cretar todos los W que deben excretarse.
La hiperpotasemia se asocia a acidosis meta-
Salida de Kde la célula:
· Acidosis
· ¡3-bloqueantes
· Hiperglucemia grave ...
Admini~tradón
exógena
'BSRAA: bloqueo sistema renina·angiolensina·aldosterona
Destrucción t is ular:
· Rabdomiólisis
· Traumatismos graves
· Grandes quemados
· Hemólisis
· Lisis tumoral. ..
ból ica. Estimu la la secreción de glucagón e
insulina.
Algoritmo diagnóstico de la hiperpotasemia (TIKG"K/K.)( Osm/Osm.l
15
ERRNVPHGLFRVRUJ
,
NEFROlOGIA
Tratamiento
•
Magnesio. El magnesio en un sujeto sano se encuentra entre 1,7 Y 2,2 mg/dl.
El magnesio es fundamental para la actividad de numerosas enzi-
En la hiperpotasemia aguda el objetivo es triple:
mas e interviene en la repl icación y trascr ipción del ADN y en la
1.
traducción del ARNm. Un adecuado nivel de magnesio es esencial
para el normal funcionamiento de la bomba Na-K-ATPasa, de tal
Proteger al corazón de la toxicidad del K' con calcio intravenoso:
Gluconato cálc ico i.v. o cloruro cálcico. Se debe administrar en cual quier hiperpotasem ia que asocia alteraciones en el ECG.
forma que el magnesio plasmático influye sobre las concentraciones séricas de otros cationes. Es frecuente que en situaciones de
2.
Reducir e l [K' ), desp lazándola temporalmente hacia las células:
Salbutamol (u otro broncodilatador ¡3-agonista), inhalado o subcutáneo.
Suero glucosado + insul ina (p. ej., 10 UI insul ina en 500 mi de
glucosado a l 10%).
hipomagnesem ia se vea hipopotasem ia e hipocalcemia asociadas y
Bicarbonato sódico 1/6 M. Especialmente eficaz cuando se asocia a
cuente ver hipomagnesemia en re lación a pérdidas digestivas de
ac idosis metabólica severa.
d iferentes etiologías. El magnesio se reabsorbe entre el t úbulo
hasta que no se corrija la cifra de magnesio no se conseguirá mejorar el resto de alteraciones iónicas (MIR 13-14, 97).
La causa más frecuente de hipomagnesem ia es un descenso de
la ingesta en pacientes desnutridos o alcohólicos. También es fre-
proxima l, el asa de Henle y el tú bu lo distal, por lo que patologías o
3.
Eliminar K' del organismo:
d iuréticos que afecten a estos segmentos tubu lares t ambién asocia-
Diuréticos (furosemida).
rán hipomagnesemia. Sin embargo, hay que recordar que la reab -
Diá lisis. Debe rea lizarse ante cualquier hiperpotasem ia aguda sin
sorción fundamental de magnesio tiene lugar en el asa de Henle, a
respuesta inmediata a tratamiento farmaco lógico.
d iferencia del resto de solutos que se reabsorben en mayor medida
Resinas de intercambio iónico (oral o rectal). Son poco útiles en las
en el túbulo proximal.
primeras horas de una hiperpotasem ia aguda, ya que tardan en
RECUERDA
hacer efecto, pero pueden iniciarse una vez contro lado el cuadro
En situación de hipopotasemia, hipocalcem ia e hipomagnesemia es prioritario corregir el magnesio para poder co rregir el
resto de cationes.
agudo para terminar de eliminar el potasio del organismo.
En la hiperpotasemia crónica, el tratamiento incluye:
•
Dieta baja en K' (sin frutos secos, con restricción de frutas y verduras
frescas).
•
~~ o
Diuréticos de asa. Los d iuréticos tiacídicos también pueden darse en algu nos pacientes con FG mayor a 30 ml/min, pero su efecto sobre la ca lem ia
Equilibrio ácido base
es mucho menor que con los diuréticos de asa.
•
Resinas de intercambio iónico orales.
•
Bicarbonato si asocian acidosis.
Para poder leer adecuadamente una gasometría es fundamental seguir un
Otros iones
orden sistemático, comenzando siempre por el pH (regulado por la ecua ción de Henderson Hasselbach) y clasificando la situación en acidemia
Aunque lo más importante es conocer las claves sobre el sodio y el potasio
(pH < 7,3S), alcalemia (pH > 7,45) o pH normal (7,35 -7,45) que puede
se han preguntado en el MIR conceptos básicos sobre cationes como el ca l-
corresponder a un sujeto sano a un trastorno mixto.
cio o el magnesio. Aunque las alteraciones de l calc io asociadas a insuficiencia renal se tratarán en mayor profundidad en el Capítulo 5, algunas de las
Al igual que en neumología es clave obtener una gasometría arteria l para poder
ideas importantes sobre estos cationes para el M IR son las siguientes:
evaluar adecuadamente la pO" en el ámbito de la nefrología se suele trabajar
•
Calcio. La ca lcemia normal est á entre 8,5 y 10,5 mg/dl.
con gasometrías venosas (GV), ya que existe una buena correlac ión en los valores de pH, y HCO;y a pesar de que en la GV puede existir una cierta sobreesti-
La ca lcemia en la mayoría de los pacientes con enfermedad renal
crónica (ERe) estará descend ida en re lación al déficit de 1,2S-dihi-
mación en el va lor de PCO" tiene un alto valor predictivo negativo (cuando es
droxivitamina D. En pacientes con insuficiencia renal crónica el
normal) y en pacientes con alto riesgo de hipercapnia (EPOC) se puede verificar
patrón de alteración del metabolismo fosfocálc ico más frecuente es
el va lor elevado obteniendo posteriormente una gasometría arterial.
el correspond iente a un hiperparatiroidismo secundario, cursando
con PTH elevada, hiperfosforemia y déficit de 1,25-dihidroxivita-
Los conceptos fundament ales para poder leer adecuadamente las gasome-
mina D con hipocalcemia leve (véase el Capítulo 5).
Cuando un paciente presenta insuficiencia renal asociada a hipercalce-
trías son:
•
Trastorno puro. Un solo trastorno que modifica el pH fisiológico. (p. ej.,
sepsis -7 acidosis metabólica).
mia se debe descartar que exista un aporte exógeno de calcio o que la
enfermedad de base sea un mieloma múltiple (véase Capítulo 8).
•
Trastorno mixto. Más de un trastorno simult áneo modificando el pH
Las alterac iones del ca lcio relacionadas con alteraciones endocrinas
fisiológico (p. ej., sepsis por bacilos gramnegativos y fiebre elevada con
no asociadas a insuficiencia renal (p. ej., hiperparatiroidismo prima -
hiperventilación asociada -? acidosis metaból ica + alcalosis respirato-
r io) se trat arán en la Sección de Endocrinologia y las alterac iones
ria) (MIR 08-09, 94). Los trastornos mixtos se pueden clasificar según
del calcio en relación a patologías óseas se tratarán en la Sección
el número de procesos que tienen lugar a la vez (trastorno doble [dos
de ReumatoJogía.
procesos), trastorno triple [tres procesos], etc.) o en función del tipo de
trastorno (acidosis mixt a cuando son dos tipos de acidosis [p. ej., sepsis
RECUERDA
en un paciente EPOC -? acidosis metabólica + acidosis respiratoria] o
Enfermedad renal crón ica + hipercalcemia --¡. exceso de aportes
de calcio, vitamina D o sospechar mieloma múltip le.
alca losis mixta cuando confluyen al mismo tiempo dos tipos de alcalosis
[p. ej., vómitos + cris is de ansiedad -? alca losis metabólica + alcalosis
resp iratoria]).
16
ERRNVPHGLFRVRUJ
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición
•
02. Trastornos hidroelectrolític os específiCOS
Acidosis metabólica
Respuesta compensadora . En un t rast orno puro la respuesta compen sadora se produce siempre en sentido contrario a la desviación inicia l
de l pH. Por ejemplo, cu ando se está ante una acidosis metabólica, la
Es el proceso por el que se prod uce una pérd ida, una destrucción o una
respuesta compensado ra cons istirá en hiperventi lar para eliminar CO,
fabricación defectuosa de bica rbonato (HCO;) (bicarbonato bajo) en el orga-
V d isminu ir la concentración de H' , aumentando el pH q ue había bajado
nismo, q ue cond iciona un pH ácido (a cidemia). El descenso en el pH plasmá-
a causa de la acidosis metabólica. Las respuestas compensadoras ac er-
tico baja el pH del líq uido cefalorraq uídeo (LCR), lo que esti mula el centro
can el pH a la normalidad, pero no llegan a normalizarlo por completo.
respiratorio, pro duciéndose una hiperventi lación (pCO, baja) que buscará
ac erca r el pH a la norma lidad (com pensación).
Además, están definidas para cada tipo de trastorno (p. ej., en la aci dosis met aból ica por cada m Eq/1 q ue baja el bicarbonato la CO, baja
aproximadam ente 1 mmHg), de tal forma que es posible calcula r si
Con todo, se reconoce la acidosis metabólica pura por (Figura 16):
u na respuesta com pens ad ora es o no ad ecu ad a (siem p re asumiend o una
•
Bicarbona to bajo < 22 m Eq/1.
desviación de ± 2 mEq/1 o mmHg). Las re spu est as com pensadoras de
•
pH acidém ico < 7,35; nunca llega a se r neutro a pesar de que se com pense respira tori ament e (MIR 09·10, 167).
los cua t ro tipos de trastornos están recogidas en la Tabla 1. Cuando
•
una respu est a comp ensadora no es adecuada, se está ante un tras-
pCO, baja < 35 mmHg.
torno m ixto.
La compensación resp iratoria es por cada 1 mEq!1de descenso del bicarbo-
I
I
\
nato; la pCO, baja 1 mmHg.
1 I
Respuestas compensadoras
+
CO,
,,
H,O
.•.==~":
~--
.,
CO,' 1+
H'
"--- "
Ac;dosis metabó lica hiperclOfe mica
Apuntes
del profesoS
•
&
Pérdida d irecta de bica rbonato
Tabla 1
Respuertas compensadoras
Trastorno primario
Acidosis metabólica
Acidosis respiratoria
Porcada .,.
. J. l mEq/l HCD~
t l0 mmHgpCO¡
Se compensa con .. ,
..J.., mrnHg pCD¡
Alcalosis metabólica
Alcalosis respiratoria
Porcada .. .
t, mEc¡/1 HCD~
. J. 10 mmHg pCO¡
Se compensa con .. ,
t 0,7 rnmHg peO¡
Aguda . J. 2,5 mEq/l HCD;'
Crónica . J. 5 mEq/1HCO~
H,O
Aparición
de un nuevo ác ido
Aguda t 1 mEq/l HCD;'
Crónica t 3-4 mEq/1HCD;'
Trastorno primario
+
CO,
/ //
AH _
Acido,is metabólica normodlorémica
(anión gopa llmentad o)
H' + A
El bicarbonato se Con,ume
neutralizando los Pl'otones
de¡ ácido
Acidosis metabólica hiperclorémica (anión gap normal) y acidosis
metabólica normoclorémica (anión gap aumentado)
Causas
Compensación de los trastornos ácido base (MIR 13·14, 14D· NM¡
MIR 08-09, 50)
(Tabla
2)
La ap arición de un ácido anormal hace que aumente el anión
gap. El an ión
gap se ca lcula como la diferencia entre cargas positivas y negativas del plasma:
•
Anión gap, Es la diferencia entre el catión más prevalent e (Na') y
los aniones más prevalentes en el plasma (HCO; y CI') . En un sujeto
AG" [Na' ]. - [Cl"] p- [HCO;lp
sano se mant iene en 10 ± 2 m Eq!1. Es especialmente út il en el
•
diagnóstico diferencial d e las aci d osis m etabólicas (véase más ade-
El va lo r normal del anión gap es 10 +/- 2 mEq/1.
lante) .
•
En las acidosis por pérdida de bicarbonato por heces o por orina, el bicarbona to arrastra consigo agua y cationes, lo que hace que el cloro, cuya
Los rangos fisiológ icos q ue se m anejan habitualmente son:
pH (normal" 7,35-7,45).
pCO, (norm al" 35-45 mmHg).
cantida d total no ha variado en el organismo, quede disuelto en un menor
Bicarbonato (normal" 22-27 m Eq/I).
bicarbonato q ue se consumen equ ival en a los mEq/1 que aumenta la clo-
Anión gap [Na ' - (HCO;+ CI") ] norma l " 10 ± 2 m Eq/I).
rem ia de tal forma q ue se manti ene la el ectroneutralidad del plasma.
Estas acidosis metabólicas se cono cen com o acidosis con anión gap nor-
volumen de agua, por lo q ue su con centración aumenta . Los mEq/1 de
RECUERDA
malo hiperclo ré micas, ya que por un lado aumenta la concentración de
Para la valoración acidobásica, se consideran cuatro datos:
• pH (normal" 7,35-7,45).
• pCO, (norm al" 35-45 mmHg).
• Bicarbonato (normal" 22-27 m Eq/I).
• Anión gap [Na - (HCO,-+ CI -)] normal" 10 ± 2 mEq!I) .
cloro y, por ot ro, la diferencia total entre el sod io V la suma de cloro V
bicarbonato se mantie ne constante (el cloro sube aproximadamente lo
que baja el bicarbona to), mant eniendo el anión gap estable.
•
17
En las acidosis que ocurren a consecuencia de la aparición de un áci do
nuevo se consum e bicarbonato. El bicarbonato se une a un protón neu-
ERRNVPHGLFRVRUJ
,
NEFROlOGIA
Tabla 2
paraproteína asociada a mieloma múltiple o en la
Addosls metabólica
Por pérdida de bicarbonato {hiperdorémicas o (on anión gap
normal)
intoxicación aguda por litio.
Por aparición de nuevo ácido
(normodorémicas o (on aumento del anión gap)
Clínica
(MIR 10-11, 101; MIR 08-09, 94)
Hipopotasémicas:
• Pérdidas renales:
Acidosistubular proximal 11
Acidosis tubular distal I
Acetazolamida
• Pérdida5 inte5tinales: diarreas, o5tomía5, drenaje5 ...
Hiperpotasémicas:
• Pérdida5 renales:
Hipoaldo5teronismos primarios y secundarios.
Fármacos que inhiben el eje renina-angiotensinaaldosterona, lECA, ARA 11, AINE o l3-bloqueantes
Acidosis tubulartipo IV
Diuréticos ahorradores de K+
•
Endógeno:
• lactoaddosis (shock séptico, hemorrágico. cardiogénico,
lar: la acidosis metabólica produce salida de
isquemia, rabdomiólisis, quemaduras)
• Cetoacidosis (diabética, ayuno)
• Insuficienda renal (MIR 13· 14, 130)
• Otras (enfermedades congénitas del metabalismo de los
aminoácidos o de los carbohidrallM ... )
posterionnente produce lactoacidosis)
• Metformina (origina lactoaddosis)
Alcohol
Addo
Clínica
Metanol
Fórmico
, Deterioro
neurológico
grave
, Ceguera
Etilenglicol
, Hepatopatía
, Deterioro
neurológico
, Cri5taluria,
fallo renal
, Deterioro
neurológico
grave
Oxálico
o
hipercatabolismo o proteólisis.
Efectos sobre el ca lcio: aumento de la reab-
o
Efectos sobre el 5Ne: estupor, coma, taquipnea,
o
resp iración de Kussmaul (MIR 11-12, 102).
Efecto sobre sistemas exocrinos: diaforesis,
hipersecreción gástrica.
• Alcoholes
Acético
o
potasio de la cé lula: hiperpotasemia.
Efectos sobre el metabolismo proteico:
sorción ósea, osteoporosis y nefroca lcinosis.
Exógeno:
• AAS (aunque inicialmente produce alcalosis respi ratoria,
Etanol
Efecto sobre el [K' J.: activando el intercambio
de potasio y protones en la membrana celu -
Causas de acidosis metabólica (MIR 13-14, 130; MIR 10-11, 101; MIR 08-09, 94)
,
Diagnóstico
Véase algoritmo d iagnóstico en la Figura 17.
La acidosis metabólica no es un diagnóstico específico con un tratamiento único, ya que puede aparecer a causa de múltiples etiologías. En el abordaje
terapéutico de la acidosis metabólica es fundamental tener en cuenta si el sujeto precisa un soporte
vital inmediato y reconocer la causa de la acidosis
para poder establecer un tratamiento específico.
Se debe descartar trastornos mixtos y es clave
calcu lar el anión gap y el Osmol gap para rea lizar adecuadamente el diagnóstico d iferencíal.
As imismo, es crítico reconocer la adecuación de
tra li zándolo (transformándose en agua y CO,), Y queda una parte an iónica
del ácido que sustituye la ca rga negativa del bicarbonato manteniendo
la compensación respiratoria para saber si existe otro trastorno asociado:
o Alca losis respiratoria asociada (sepsis por microorganismos gramnega-
estable la electroneutralidad del plasma. Por tanto, la [el-J se mantiene
tivos, momentos inicia les de la intoxicación por salicilatos, lesión del
normal. En camb io, aparece un anión nuevo A-. Al ca lcular la fórmula del
tronco del encéfalo).
•
o
anión gap, el sod ioy el cloro se mantienen estables, pero el bicarbonato ha
bajado (siendo su "hueco" ocupado por el nuevo anión A-) y, por tanto, el
Ac idosis respirator ia asociada (bronconeumopatía crónica, obstrucción
de la vía aérea, parálisis hipopotasémica o hiperpotasémica).
anión gap habrá aumentando, indicando la presencia de un nuevo ácido.
Estas acidosis metabólicas se conocen como acidosis normoclorém icas o
En las acidosis metabólicas graves en las que la compensación respiratoria
con anión gap aumentado (> 12 mEq/l) (MIR 10-11, 101). Es conveniente
desempeña un papel importante al evitar grandes desviaciones de [H' ], el
conocer las principales causas de acidosis metabólica con anión gap alto.
uso de ansiolíticos, hipnóticos o anestésicos puede causar una acidem ia
brusca de result ados fata les.
Dentro de las causas de acidosis metabólica con anión gap alto se debe tener
Tratamiento
en cuenta que en las intoxicaciones por alcoholes además de elevarse el anión
gap, se eleva lo que se denomina Osmol gap, que es la diferencia entre la osmo-
laridad medida en el plasma por el osmómetro y la calcu lada por fórmula. El
La hiperventilación como mecanismo compensador ayudará a disminuir la
alcohol es un soluto osmótica mente activo que eleva la osmolaridad plasmática
acidemia tempora lmente, pero no el imina la sobrecarga ácida y hay pacientes en los que puede combinarse una situación de acidosis resp iratoria (aci-
medida, por lo que ésta será mayor que la osmolalidad calculada por fórmu la:
dosis mixta) en la que resulte imposible la adecuada compensac ión (EPOe,
Osmc= [(Na) x 2] + [gluJ 118 + [urea]
I 5,6
insuficiencia respirator ia aguda ... ).
RECUERDA
Lo más importante es realizar un tratam iento específico etiológico de la
causa de acidosis para detener la producción de [H' ). Algunos ejemplos son:
El aumento de Osmol gap suele indicar la presencia de un
alcohol en la sangre.
El descenso del anión gap asociado a acidosis metabólica es poco frecuente, pero
puede verse en situaciones donde aumentan los cationes no medibles como la
o
o
eetoacidosis diabética: insulina i.v., sueroterapia, contro l del potasio sérico ...
Sepsis con acidosis láctica: antibioterapia i.v., sueroterapia con soporte
o
hemodinám ico intensivo ...
Intoxicación por metformina: expansión de volumen, bicarbonato intravenoso, y si reviste gravedad, hemodiá lisis.
18
ERRNVPHGLFRVRUJ
02. Trastornos hidroelectrolíticos específicos
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición
Se reconoce la alcalos is metabólica pura por:
•
Bicarbonato alto > 27 mEq/l.
•
pH alcalémico > 7,45; nunca llega a ser neutro a pesar de que se compense respiratoriamente.
¡
¡
Peo, t HCO~ t
Acidemiil
•
Akalemia
Causas y diagnóstico
¡
Alcalosis respiratoria +
acidosis metabólica
Acidosis respiratOfia +
alcalosis metabólica
pca, alta > 45 mmHg.
El aumento del bicarbonato plasmático puede
deberse al aumento de la entrada del bicarbonato
o a la disminución de la eliminación renal del mismo
Peo,
PCO, t HCO; t
J.
HCO;
J.
PCO,
J.
HCO;
PCO, t HCO;
J.
¡
¡
¡
¡
Acidosis
respiriltoria
Acidosis
metabóljcil
Alcalosis
respiriltoria
Alcalosis
metilbólicil
PeO, y HCO;
en rarl90
¡
PCO,
Las causas más frecuentes son:
•
J.
HCO;
Pérdida digestiva de H' : vómitos (MIR 07· 08,
ción del SRAA secundaria a la hipovolem ia
t
que provocan los vómitos.
¡
No hay illteaciones
del eq uil ibrio
Ac-base
Acidosis mixta
(sinónimo de aumento de la pérdida de H' urinaria).
94) asocia tamb ién pérdida re nal por activa-
¡
PCO, t HCO;t
t
Es la causa más frecuente de alcalosis hipo-
Alcalosis mixtil
clorémica, por pérd ida di recta de el- (MIR
1S-16,43-PQ).
(
¿Es adecuada la respuesta compensadora?
•
NO
Trastorno mixto
sr
•
Trastorno puro
)
•
mida, tiazidas), tubulopatías hereditarias,
aspiración nasogástrica.
•
Algoritmo diagnóstico para la lectura de gasometrias
Pérdida urinaria de H' : diuréticos (furose-
Hipovolem ia de cualquier etiología con acti vación del eje RAA: alcalosis por contraeción de volumen.
•
•
Intoxicaciones por metanol o etilenglicol: hemodiá lisis urgente e in fusión
Todas estas causas son alcalosis cloro -sensibles, que mejoran con la
de etanol.
administración de su ero fis iológico y reposición de la volemia.
Intoxicación por litio: hemod iálisis urgente (MIR 16-17, 1SS-POl.
•
Hiperaldosteronismo primario o secund ario (MIR 09-10, 94).
•
Hipopotasemia. Estímulo de la entrada de protones en el interior celular (también en hipomagnesem ia).
Administración de HCa; exógeno:
•
La inf usión de HCO,- 1/6 M se rea liza para tratar un a acidemia grave
•
Aporte excesivo de bicarbonato, por suplementos ora les o por otros
o para ganar t iempo en situaciones en las que detener la secreción
motivos menos f recuentes como, por ejemplo, administración de bicar-
de W puede tardar. El inconveniente más serio es la sobrecarga de
bonato i.v. durante una parada cardiorrespiratoria ...
vo lumen por la infusión de Na' y plantea problemas serios en las
Clínica
situaciones en las que una acidosis grave compl ica una insuficiencia
ren aloligúrica.
•
•
La administración de b icarbonato 1 M se reserva para situaciones con
necesidad de soporte vita l inmediato. En caso de PCR, se intentará
tasemia.
•
compensar la producción de ácido con HCO~ intravenoso, 150 mi de
HCO~
Efectos sobre el [K' ).: desplazamiento del [K' ). hacia la cé lula e hipopoEfectos sobre el calcio: aunque no varía el ca lcio tota l, aument a la fracción unida a proteínas y baja el calcio iónico: tetan ia, espa smofi lia, con-
1 M i.v.
vu lsiones.
RECUERDA
•
Efectos sobre el metabolismo: aumenta la producción de lactato (la
alcalosis activa la glucólisis).
En el manten imiento del pH sanguíneo fisiológico contribuyen los sistemas t ampón o buffer: hemoglobina (el prin cipal), fosfato y bicarbonato. Se denomina acidem ia a la
existencia de un pH en sangre menor de 7,35 y alcalemia
cuando está por encima de 7,45. Por otro lado, se está ante
una acidosis cuando existe un exceso de ácidos, y alcalosis
cuando existe un exceso de bases.
•
Efectos sobre el múscu lo liso: vasoespasmo coronario, vasoconstricción
intracraneal (cefalea).
•
Efectos sobre e l músculo ca rd íaco : aumenta la sensib ilidad a las arritm ias induc idas por el K+, insuficiencia cardíac a refractaria que sólo
responde a la reducc ión de la concentración de b icarbonato plasmá t ico.
Alcalosis metabólica
Tratamiento
Es el proceso por el que se produce un aumento en la concentración de
•
Corregir la hipovolemia y la depleción de CI-, K' o Mg" :
[HCO,-l plasmático, que condiciona un pH alcalino (a lca lemia). A los 30 minu-
Infusión de suero fisiológico al 0,9%.
tos se eleva el pH del LCR que baña el centro respiratorio, lo que deprime su
Suplementos de KCI, añad idos al suero fisiológico.
actividad. Se produce hipoventilación alveolar compensatoria. Por cada ele-
Reposición de Mg" si hay hipomagnesemia asociada.
vación de 1 mEq/1 en la [HCO,-l (desde 24 m Eq/l), la pCO, se eleva 0,7 mmHg
Si el vo lumen plasmático está aumentado, inducir bicarbonaturia
(desd e 40 mmHg).
con acetazolam ida o con espironolactona.
19
ERRNVPHGLFRVRUJ
,
NEFROlOGIA
Acidosis y alcalosis respiratoria
(SAOS) (MIR 14-15, 98). El tratamiento será el de la causa subyacente (véase
la Sección de Neumalogío).
Aunque son temas cuyo diagnóstico y tratamiento se estud iarán en la Sección de Neumología, hay que recordar las etiologías más frecuentes de cada
trastorno.
La alcalosis resp iratoria ocurre por aumento de la eliminación de PCO, en rela ción a hiperventilación que puede ser de causa aguda (crisis de ansiedad,
inicio de una crisis asmática, intoxicación por AINE ••• ) o subaguda/ crónica
La acidosis respiratoria se debe a un aumento de la peo, por disminución
(mal de altura). Se detectará en la gasometría por pH alto, pea, baja y bicar-
de su eli minación a través de los pu lmones en relación a hipoventilación. La
bonato bajo. En la alcalosis respiratoria aguda por cada 10 mmHg que baja la
hipoventilación provoca secundariamente un aumento de la concentración
pea, bajará 2,5 mEq/1 el bicarbonato (pH más alto) y en las crónicas por cada
de protones (desplazamiento de la ecuación CO, + H,D
H' ) hacia
10 mmHg que baje la peo, el bicarbonato bajará 5 mEq/1 (pH más cercano a la
la derecha. Una acidosis respira to ria se reconocerá en la gasometría por pH
bajo, peo, atta V HCO; alta. La respuesta compensadora a nivel renal tarda
normalidad) (MIR 09-10, 94). El tratamiento será el de la causa subyacente, a
veces tan sencillo como respirar en una bolsa en una crisis de ansiedad (aumen-
var ios días en ser eficaz por lo que en situaciones de acidosis aguda la res -
tando la pea,) o, en ocasiones, farmacológico como en el caso del mal de altura
puesta compensadora es s610 a nivel celular y el bicarbonato sube aproxima -
que se trata con acetazolamida (que provoca acidosis metabólica). Para el manejo
damente 1 mEq/1por cada 10 mmHg que aumenta la PCO, (pH estará muy
específico de las patologías respiratorias véase la Sección de Neumología.
~ HCO~ +
bajo). En situaciones crónicas, donde el riñón ha tenido tiempo de aumentar la reabso rc ión de bicarbonato, éste sube entre 3 y 4 mEq/1 por cada 10
mmHg que aumenta la PCO, (el pH estará más cerca del rango normal).
,/
,/
,/
,/
,/
,/
,/
,/
,/
,/
Entre las causas de acidosis respirator ia aguda las más frecu entes son las
intoxicaciones por fármacos (benzodiacepinas, opiáceos ... ), aunque tam bién es posible ver hipoventilación aguda en re lación a otras causas (crisis
de miastenia gravis, hipofosforemia grave, cris is asmática con agot amiento
de la musculat ura respirator ia tras un periodo de hiperventilación y otras
causas de insuficiencia respirator ia grave ... ). Entre las causas más frecuen tes de hipoventilación crónica se debe recordar la enfermedad pulmonar
MIR
MIR
MIR
MIR
MIR
MIR
MIR
MIR
MIR
MIR
16-17, 185-PQ
15-16, 43 -PQ
14-15, 98
13-14, 44-CO, 97,130, 140-NM
12-13, 118, 123
11-12, 102, 106, 107
10-11, 101, 228
09-10, 94, 167,219
08-09, SO, 94
07-08, 94
obstructiva crónica (EPOe) o el síndrome de apnea obstructiva del sueño
Ideasclave
,/ Los trastornos del Na' producen sintomatología a nivel del SNC mientras
que los trastornos de K' producen sintomatología a nivel muscu lar.
,/ En hipopotasem ias y/o hipocalcemias asociadas a hipomagnesemia es
imprescindible corregir los niveles de Mg previamente a correg ir los de
K o Ca, respectivamente.
,/ En las hiponatremias con osmolaridad plasmática normal (pseudoh iponatremias) o elevada no se produce edema cerebra l.
,/ Las respuestas compensadoras de los trastornos ácido base puros
acercan el pH a la no rmal idad, pero no llegan a normalizarlo por completo.
,/ La gravedad de las alteraciones en la natremia o la potasemia, dependerán más de la velocidad de instauración que de las cifras plasmáticas
alcanzadas.
,/ Ante un pH neutro (cercano a 7,4) hay que sospechar un trastorno
mixto.
,/ El tratamiento de la hiperpotasemia aguda es una urgencia e incluye
tres medidas f undamentales: proteger el corazón de la tox icidad del K,
reducir temporalmente el [K ' j desplazándolo al interior celular y eliminar lo del organismo.
,/ Las acidosis metabólicas se dividen en dos grandes grupos, aquéllas
producidas por pérdidas de bicarbonato (cursan con anión gap normal)
y aquéllas producidas por la presencia de otro ácido (cursan con anión
gap aumentado).
,
,/ La calemia en la mayoría de los pacientes con enfermedad renal crónica (ERe) estará descendida en relación al déficit de 1,2S-dihidroxiv itamina D.
,/ Ante una acidosis metabólica con an ión gap aumentado hay que calcu lar el Osmol gap, y si está elevado, sospechar la presencia de un alcohol
en la sangre.
,/ El magnesio es esencial para el correcto func ionam iento de la bomba
Na-K-ATPasa.
,/ Las principales causas de alcalosis metabólica son los vóm itos y el uso
crónico de d iuréticos (de asa y tiazidas).
20
ERRNVPHGLFRVRUJ
02. Trastornos hidroelectrolíticos específicos
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición
Casosclínicos
Paciente de 71 años que acude a Urgencias por debilidad intensa en
miembros inferiores que le impiden la deambulación y malestar general.
Refiere que ha iniciado un fármaco nuevo hace 2 semanas tras estar ingresado por un infarto de miocardio. A su llegada a Urgencias se objetiva e l
siguiente electrocardiograma:
En una tarde calurosa de un 23 de julio, le llaman al busca desde el
cuarto de shock. Le informan que acaba de llegar una mujer de 63
años, obesa, con antecedentes de HTA en tratamiento con lECA, diabética tipo 11 en tratamiento con sitagliptina y metformina, y dislipidemia en tratamiento con pitavastatina y ezetrol. Constantes vita les:
PA 90/40 mmHg; FC 104 Ipm; 1." 37,2"C. A la exploración física graves
signos de deshidratación, taquipnea intensa V debilidad generalizada .
Le avisan por presentar la paciente e l siguiente resultado en la gasometría venosa: p H 7,34; pCD, 27 mmHg; bicarbonato 13 mmol/I; Na
147 mmo l/I; Cl100 mmol/I; K 6,2 mmol/I; Ca libre 1,21 mmol/I. ¿Qué
trastorno ácido- base presenta la paciente y qué parámetro analítico se
solicitaría ante dicho contexto clínico?
.
1""
l'
~
',-----I / ',----- , / ',--- I ',---, I ~
I I ~I ~I I ~I
1) La paciente presenta una acidos is metabólica con anión gap aumentado
no compensado, ya que no presenta un pH neutro (7,4). Solicitaría nive les
de CK, ya que probablemente presente una rabdomiólisis por estatinas.
2) Presenta un trastorno mixto, consistente en una alcalosis respirator ia se·
cundaria a la hiperventilación por la febrícula y una acidosis metabólica
con anión gap normal. Solicitaría niveles de lactato, ya que está en trata·
miento con metformina y ésta se asoc ia a lactoacidosis.
3) Presenta una acidos is metabólica con anión gap aumentado campen·
sada correctamente. Solicitaría niveles de lactato, ya que está en t ra ta·
miento con metformina y ésta se asoc ia a lactoacidosis.
4) Presenta una acidosis metabó lica con anión gap aumentado no como
pensada correctamente. Solicitaría niveles de CK, ya que probablemente
presente una rabdomiólis is por estatinas.
¿Qué fármaco ha podido haber iniciado V qué alteración hidroelectrolítica
se sospecha?
1) Furosemida - hipopotasemia.
2) Tiazidas - hipercalcemia.
3) Espironolactona - hiperpotasemia.
4) Furosemida - hiperpotasemia.
RC:3
RC:3
21
ERRNVPHGLFRVRUJ
Alteraciones
en el sedimento urinario
Tema sobre cooceptos b.hicos del sedimento wino rio qLle enlaza con los capítulos
de potología glomeru\ar ytubulointffilkial. Merece la pm1 conocer la delinici60
yformas de medido de la ¡¡rotei nuria (y albuminuria), la hematuria glomerular y
distinguir los Jlfincipoles tiJXlS de dlind ros ylas >itUolC~ en los que .3poreceo.
proteínas/creatinina (prot/Cr) o albúmina/creatinina (Alb/Cr) expresado tanto
en mg/g como en g/g. La equivalencia de estos cocientes con la proteinuria o la
Hematuria
albuminuria cuantificada en la orina de 24 horas es bastante alta:
Los niveles normales son albuminuria < 30 mg/d ía en la orina de 24
•
horas o < 30 mg/g en el cociente Alb/Cr.
•
La hematuria en el sed imento urinario se suele expresar en número de
hematíes por campo en la microscopía óptica (si son incontables se suele
tratar de una hematuria macroscópica). Puede ser secundaria a patología
Microalbuminuria o albuminuria moderadamente elevada: entre 30-300
mg/día en orin a de 24 horas (o 30-300 mg/g de índice Alb/Cr).
M acroalbuminuria o albuminuria gravemente elevada: > 300 mg/d ía en
•
orina de 24 horas (o > 300 mg/g de índ ice Alb/Cr).
glomeru lar o a patología urotelial. Cuando la hematuria es glomerular; en el
sedimento urinario aparecerán hematíes dismórficos
vIo espicu lados como
•
Album inuria que puede acompañarse de signos V síntomas de síndrome
consecuencia de haberse deformado a su paso por la membrana basal, ta l
nefrótico: > 2.200 mg/día (> 3500 mg de proteinuria total).
y como se representa en la Figura 18. La hematuria glomerular se re laciona
con daño mesangial (véase e l Capítulo 6).
La proteinuria se re laciona con daño a nivel de la barrera de permeabilidad
(véase el Capítulo 6).
Leucocituria
Habitualmente aparece asociada a infecciones urinarias, se expresa en número
de leucocitos por campo en la microscopía óptica. De forma aisl ada es poco frecuente, aunque puede aparecer en las nefritis intersticiales crónicas o en la nefritis lúpica. En la Figura 19 se muestra un ejemplo de leucocituria sin bacterias en
el contexto de una nefropatía intersticial crónica V en la Figura 20 los leucocitos
aparecen junto con las bacterias en una infección del tracto urinario.
Figura 19
,
",
", •,
•
Sedimento urinario que indica hematuria glomerular (MIR 16-17, 19)
"
"
)
•
,
,
"
•
•
•
O
•
"
"
Proteinuria
,
:lo
•
,
"
La proteinuria en la tira re activa del sed imento urinario se cuantifica en leve
(+), moderada (++) o intensa (+++ ), dando una idea aproximada de la intensi-
"
•
,,
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•
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,
•
•
•
•
,
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-
•
-
--:-:...'
•
,
t;
dad. Cuando la proteinuria supera 1 g/d suele aparecer espuma en la orina.
•
La forma más exacta de medir la pérdida proteica en orina es a través de la cuantificación en orina de 24 horas, siempre que ésta esté bien recog ida. Se puede
,
"
,
Sedimento urinario en el conteKto de una nefritis intersticial crónica
por AINE, con leucocituria
cuantificar también con la primera orina de la m añana mediante el cociente
22
ERRNVPHGLFRVRUJ
•
,
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición
03 . Atteraciones en el sedimento urinario
Tabla 3
Cilindro
En genera l, se forman en situaciones de oliguria en las que la proteína de
secreción tubular (Tamm -Horsfall) sale al exterior con la morfología del
Proteína de Tamm-Horsfall
en oliguria. Túbulos intactos
• Fracaso renal agudo prerrenal
• Ejercicio físico intenso
(no son siempre son cilindros
patológicos)
Granuloso
Proteína de Tamm-Horsfall
yalbúmina con fragmentos
de células epiteliales
• Necrosis tubular aguda
Hemático
Proteína de Tamm-Horsfall
con hematíes glomerulares
completos ofragmentados
• Síndrome nefrítico (oliguria
+ hematuria glomerular)
Leucocitario
Leucocitos ofragmentos
de leucocitos
• Pielonefritis crónica y otros
procesos inflamatorios crónicos
• Nefritis por hipersensibilidad
• Otras (re<hazo trasplante, lES .. .)
Eosinófilo
Similares a los leucocitarios pero con • Nefritis por hipersensibilidad
predominio de eosinófilos. Suelen
acompañarse de eosinofiluria
Céreo
El molde de proteína de Tamm-Horsfall • Netropatía intersticial crónica
está desestructurado por defonnidad
• LES con predominio de daño
en el túbulo en el que se origina
túbuloi ntersticia I
Graso
Contenido lipídico (se acompañan
de cuerpos de Cruz de Malta)
• Síndrome nefrótico
Sedimento
telescopado
Sedimento que contiene varios ti pos
de los dlindrosdescritos previamente,
coexistiendo los propios de procesos
agudos con los de crónicos
• Típico de brote grave de LES
sobre nefropatía lúpica previa
túbu lo en el que se haya formado el cilindro, que actúa como un molde. En
función de la situ ación cl ínica en la que se forme, el cilindro será diferente. La
Figura 21 muestra un cilindro hial ino y la Figura 22 representa los principales tipos de cilindros. Las características más importantes de los principales
cilindros se rep resentan en la Tabla 3.
Aparecen en ...
Hialino
Sedimento urinario de infección de orina: leucocituria y bacterias
Cilindros
Composidón
Caracteristicas de los principales cilindros
PREGUNTAS
,/ MIR 16-17, 19
MIR
Cilindro hialino
•
)
l'
•
C. M",ilieo
Principales tipos de cilindros
23
ERRNVPHGLFRVRUJ
,.
,
,
NEFROlOGIA
,/ Cili ndros granulosos -4 necrosis tubula r ag uda.
,/ Albuminur ia norm al « 30 mgjd o <30 mgjd Al b/ Cr), microalbumi nuria
(30-300 mg/d o 30-300 mgts Alb!Cr), macroa lbuminuria (> 300 mgJd
,/ Cili ndros hemáticos -4 síndrome nefr ítico (hem aturia + oliguria).
o más de 300 mgjg Al b/Cr) .
,/ Hemat uria glomerular: ca racte rizada por la presencia de he matíes dismórticos.
,/ Cili ndros eosinófi los
-4
,/ Sediment o te lesco pad o
sugieren ne fritis por hipersen sibilidad.
---¡.
.1 Cil ind ros hial inos -4 FRA prerrenal.
Casosclínicos
1) Proteinuria +++.
2) Glucosuria +++.
3) 15/20 hematíes por campo.
4) Sedimento telescopado.
Mujer de 29 años de edad que acude a la urgencia por disminución del
volumen de diuresis, refiere un cuadro de 2 semanas de evolución de astenia, dolor articular con inflamación de codo y muñeca izq uie rdas, lesiones cutáneas eritematosas en tórax V aftas ora les. Al interrogatorio afirma
presentar desde hace meses orinas espumosas V en la exploración física
presenta edemas ma leolares de reciente aparición. Le extrañaría encontrar en e l sedimento:
RC:2
24
ERRNVPHGLFRVRUJ
brote de LES .
Fracaso renal
Delffllos conocer la analítiGl típica del FRA p«'OO1ol y FRA p.lrenq uim.ltoso y el
m.lnep leriIJléuticO del FRA dependiendo del estado de hKj rotación del paciente.
Es d.we realim un 3deoJooo diogrlÓslicO diferencial eJltre los diferentes ti¡x¡s de FRA
Ylas diferencias[ 00 lo ERe.
Recuerdo lasindicaOOi1es de d i~ lisis urgente.
secundarios a un origen prerrena l, un 20% de origen parenqu imatoso (FRA
intrarrena l) y un 10% por causas obstructivas (FRA postrrenal).
Definición
La mortalidad es muy variab le y osci la entre e115% de los casos de FRA adqui rida en la comun idad y más del 50% en aquél los que requieren ingreso en
El fracaso renal agudo (FRA) o insuficiencia renal aguda (IRA) se define como un
UCI. Si el paciente sobrevive, la func ión renal se puede recuperar de forma
deterioro brusco y potencialmente reversib le de la función renal, que tiene lugar
total o parcia l, e incluso no recuperarse. Hasta en un 10-20% de los casos
en horas o días y cuya expresión analítica es el descenso de l filtrado glomerular
será necesario tratam iento renal sustitutivo.
(FG) con la consiguiente elevación de los productos nit rogenados en sangre.
Los límites para defin ir V clasificar correctamente el FRA varían según los
d iferentes autores. Las clasificaciones basadas en la cifra de creatin ina sérica
Fisiopatología. Clasificación
son inexactas, ya que ésta varía según la edad, el sexo y la constitución de l
ind ividuo, y en general se precisan fó rmulas de estimación del FG para un
adecuado diagnóstico (véase el Capítulo 1).
El FRA se puede clas ificar en función del volumen de diuresis o en función del
El acrónimo RIFLE (Tabla 4) incluye los diferentes grados de gravedad del FRA
origen y local ización de la lesión.
y sus cr iterios diagnósticos: RIF LE ("risk" riesgo",
•
" fallo", " 1055 "
";njury" lesión", 7 ailure
pérdida manten ida de la función rena l" y "end " pérdida
Volumen de diuresis. Se hablará de FRA ol igúrico cuando la d iuresis sea
< 400 mI/día. La d isminución del FG no está necesariamente relacionada
irreversible de la función rena l"). Otras clasificaciones posteriores como la
con un volumen urinario bajo, ya que el vo lumen de diuresis depende
clasificación AKIN, se utilizan menos.
no sólo de la caída del FG sino también de la gravedad del daño glomerular y tubular. Hasta el 40% de los FRA parenquimatosos son "no o li-
Tabla 4
gúricos", asociando mejor pronóstico que los oligúricos (MIR 07-08, 95).
Creatinina
Risk (rie5go)
X1,5
Volumen urinario
Pérdida> 25%
La anuria (d iuresis inferior a 100 mI/d ía) debe hacer pensar en trastornos obstructivos bilaterales del tracto urinario (un ilaterales en pacientes
< 0,5 ml/kglh (6 horas)
monorrenos) u otras causas menos frecuentes como, tromboembo-
Injure (lesión)
Xl
Pérdida> SO%
< 0,5 ml/kglh (12 horas)
Failure (fallo)
X3,Cr>4 mg/dlo
aumento brusco>
0,5 mgldl
Pérdida> 75%
< 0,3 ml/kglh (24 horas)
damente progresivas con proliferación extracapilar grave y otras causas
Anuria> 12 h
de necrosis cortical.
l os! (pérdida
lismo rena l, disección de la arteria rena l bilateral, glomerulonefritis rápi-
•
Origen o localizacíón de la lesión. Prerrenal o funcional, pa re nquimatoso y postrre nal u obstructivo.
Pérdida de la función renal> 4 semanas
prolongada)
ESRO (¡>érdida
irreversible)
Pérdida de la función renal> 3 meses
Insuficiencia renal aguda prerrenal
(FG: fi ltrado glomerular)
Criterios diagnósticos del FRA. Clasificación RIFLE
Etiología
Representa el 70% de los FRA adquiridos en la comunidad y el 40% de los originados en el hospital. Es revers ible por definición, pero si se mantiene en el
Epidemiologia
tiempo más de 48-72 horas puede dar lugar a una necrosis tubular aguda (NTA)
de etiología isquémica, por lo que debe tratarse de forma adecuada y precoz.
En la actualidad el FRA es una de las causas más frecuentes de ingreso hospi-
En condic iones normales, ante un descenso del fl ujo plasmático renal (FPR) el FG
ta lario. En torno al 70% de los casos de FRA adquiridos en la comunidad son
permanece estable gracias a los mecanismos de autorregulación que preservan la
2S
ERRNVPHGLFRVRUJ
,
NEFROlOGIA
~¡;=:==========
presión de filtrac ión. Cuando ante una hipo perfusión renal grave se superan estos
mecanismos de autorregulación y disminuye el fi ltrado, se habla de FRA p rerren al.
Insuficiencia renal
Es posible ver hipoperfusi6n re nal en todas las situaciones con disminución
aguda parenquimatosa
grave del volumen circulante efectivo causado por:
•
Pérdidas re ales (deshidratación, hemorragia, quemaduras, diarrea, diuréticos ... ).
•
Red istribución (hepatopatías, síndrome nefrótico [SN), m alnutrición,
Etiología
peritonitis ... ).
•
•
Dism inución del gasto cardíaco (insuficiencia cardíaca ([ICC)), infarto
En la mayoría de los casos se verá daño selectivo tóxico/isquémico de las
agudo de miocardio ([IAM)], arritmias ... ).
estructuras tubulares, con o sin afectación de otras estructuras renales.
Vasod ila tación sistémica grave (p. ej., shock séptico, anafilaxia ... ).
Esto se conoce como necrosis tubular aguda (NTA); es la vía final común de
muchas de las agresiones re nales.
En situ aciones de hipoperfus ión renal ciertos fárm acos pueden precipitar
o empeorar el FRA al interferir con los mecanismos de autorregulación: lECA o
La etiología de la NTA es muy diversa. Se puede d ividir en:
ARA 11 (inh ibición de angiotensina II con vasod ilatación de arteriola eferente);
•
Lesión directa del túbulo:
AINE (inhibición de PG con vasoconstricción rena l).
Isquémica . Consecuencia de cu alquier tipo de FRA prerrenal que
no fue corregido a tiempo, por hipoperfusión rena l mantenida.
RECUERDA
Tóxica. Puede deberse a tóxicos endógenos o exógenos:
,
Endógenos: hemoglobina (hemól isis con aumento de LDH y
En un FRA con hipo perfusión renal transitoria se debe sus pender temporalmente los bloqueantes del sistema RAA.
bilirrub ina y descenso de hemoglobina y haptog lobina), bi lirrubina (colestasis con aumento de bilirrubina, GGT y FA) o
mioglobina (rabdomiólisis con típico aumento de CPK) (M IR
Fisiopatología
,
10-11, 104).
Exógenos: habitualmente son secundarios a fármacos como
Ante una disminución de la perfusión glomerular se activa el SRAA con los
contrastes yodados, antibióticos (aminoglucósidos, glucopép-
siguientes efectos:
tidos, cefa losporinas, polimixinas ...), AINE (MIR 15-16, 111),
•
anestésicos fluorados, antineoplásicos, etc.
Aumento de angiotensina 11. Vasoconstriñe la arteriola eferente e
induce un aumento de la reabsorción proximal de solutos, incluyendo
•
Na' , K' , CI·, bicarbonato, agua y urea. Esto expl ica el mayor aumento de
urea plasmática respecto del aumento de creatinina con un cociente
•
Lesión indirecta del túbulo. Secundaria a lesiones en el contexto de
otras estructuras parenquimatosas:
urea/Cr > 40 (en otros tipos de FRA, lo más f re cuente es una elevación
Glomeru lar. GN primarias y secundarias.
proporcional de urea y de creatinina plasmáticas).
Vascu lar. Vascu litis, ateroembolismo, trombosis o infarto de grandes
Aumento de aldosterona. Estimula la re absorción dist al de Na' , contri·
buyendo a un Na' en orina bajo. Son datos típicos de la orina de la FRA
vasos, coagu lación intravascular disem inada o necrosis cortical.
Tubulointersticial. Nef ropatía tub ulointersticial aguda .
prerrenal un Na' en orina menor de 20 m Eq/1 y una excreción fraccional
•
de Na' en orina menor del 1%.
•
Obstrucción intratubular por ácido úrico, proteínas de Bence-Jones o
fármacos (indin avir, sulfonamidas ... ).
Aumento de ADH. Retiene agua libre a nivel del tú bulo colector medular. Esto tiene como consecuencia un volumen de d iuresis bajo (oligu-
Fisiopatología
ria), y una orina concentrada muy rica en urea: osmolaridad urinaria
mayor que la plasmática y concentración de urea en orina muy superior
a la concentración de urea en el plasma.
La necrosis celular tóxica o isquém ica produce el desprendim iento de las
cé lulas tubu lares que caen hacia el inte rior de la luz. Los detritus obstruyen
Clínica, diagnóstico y tratamiento
la luz, formando los cilindros granulosos típicos de esta entidad yaumentando la presión intra luminal de modo retrógrado hasta la cápsula de Bow-
El FRA prerrenal debe sospecharse en cualquier paciente que presente ele-
mano
vación de los productos nitrogenados en sangre y clínica de hipovolemia, ya
sea ést a real o por "bajo volumen efectivo".
Desde el punto de vista histológico, la NTA isquémica se caracteriza por áreas
tubula res necróticas, que alternan con áreas sanas, túbulos dilatados con células
El d iagnóstico de un FRA de etiología prerrena l se hará en base a ol igu-
tubulares muertas desprendidas a la luz tubulary edema intersticial (Figura 23).
ria, elevación en sangre de urea y creatinina con cociente ureajCrp > 40,
En fase de recuperación se verán áreas de regeneración de célu las tubulares.
Osm , > SOO mOsm/l, Na, • < 20 mEq/1 y EF Na' < 1%.
Clínica, diagnóstico y tratamiento
El FRA prerrena l se caracteriza por una recuperación muy rápida del FG tras
la re perfusión renal, por lo que el tratamiento se basará en la reposición de
Ante la sospecha de FRA parenquimatoso es fundamental rea li zar una ecogra-
la volemia (MIR 08-09, 96):
fía renal para hacer el diagnóstico diferencial con enfermedad ren al crónica
•
Pacientes con depleción de volumen global: sueroterapia, suero fis io ló-
(ERe) y FRA obstructivo. Característicamente los riñones presentan un tamaño
gico 0,9%.
conservado y buena d ife renc iación corticomedu lar (típicamente aumento de
Pacientes con aumento de volumen extrace lular (VEC), pero con des-
la ecogenicidad cortica l y medu lar), a d iferenc ia de la ERCen la que los riñones
censo de vo lumen circulante efectivo (SN, ICC, cirrosis ... ): tratam iento
estarán disminu idos de tamaño y presentarán mala diferenciación corticome-
diurético con furosem ida + tratamiento etiológico específico.
dular (Figura 24).
•
26
ERRNVPHGLFRVRUJ
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición
04. Fracaso renal agudo
1
1 1
Desproporción urea/ creat inina
del
,
-
•
•
Clásicam ente, dentro de la NTA se distinguen t res fases o estadios:
1.
Fase inicial o de instauración. Comprende el perio do entre el inicio
de la lesión renal (tóxica o isquém ica) y la lesión t ubular establecid a
con muerte de células t ubulares. Si la lesión es grave, cursa con oli-
NTA grave (cortesío de Dr. Connoto y Dr. Borat)
2.
goanuria.
Fase de mantenimiento. Comprende hasta la restauración de la diuresis. Es la fase más grave, ya que la función renal se deteriora gravemente
V pueden aparecer complicacion es como clínica urém ica, acidosis,
hiperpo tasemia o sobreca rga de vo lumen de difícil cont ro l que pueden cond icion ar la necesidad de diálisis e im plica r riesgo vita l para el
paciente. La di ure sis en esta fase puede ser variable.
3.
Fase de resolución. Típico periodo de poliuria "ineficaz" hasta la recuperación de la func ión re nal y de la capacidad de concent rac ión de la
di uresis. La orina todavía no es capaz de eliminar suficientes prod uctos
nitrogenad os ni sust ancias t óxicas, y el túbulo aún no maneja bien el
A: riñón sano; B: FRA parenquimatoso; (: ERe
agua, el sodio y el rest o de los iones hasta que no se recupera por comLa duración med ia de la NTA es de 12-15 d ías y pued e resolverse en menos
pleto el mecanismo contracor riente del asa de Henle.
de 30 días si se corrige la causa.
El manejo de los pacientes con NTA incl uye retira da de posibles nef rotóxicos
En un FRA parenquima toso con NTA se pondrán en marcha los mismos
(como en cualq uier FRA), manejo de las comp licaciones an alíticas (altera-
mecanismos de defensa que en un FRA prer re nal, pero no funcionarán ade-
cion es iónicas, de equil ibrio ácido base, etc), manejo del vol um en (suerote-
cuadamente porque las células tubulares esta rán muertas y no respond erán
rap ia frent e a diuréticos en func ión del estad o de hidratación del paciente)
a estímulos hormonales. Por el lo, el diagnóstico de una NTA se bas ará en
V tratam iento etiológico específico. En caso de no consegu ir un adecu ad o
coc iente urearII Cr p "O < 40, Na' o > 50 mEq/l, EF Na' > 1%, Osm o < 300 mOsm/1
y volumen de diuresis variable (Tabla 5).
manejo de forma conservadora puede ser necesario indicar hemodiál isis
urgente (Tabla 6), como en el caso de la intoxicación por litio o alcoholes
(MIR 16· 17, 18S· PQ). El estudio se comp leta con la búsqueda del proceso
Tabla 5
subyacente, siendo en algunos casos necesario realizar una biopsia renal.
FRA prerrenal
FRA parenquimatoso
Osmolaridad, (mOsm! l)
> 500
<lOO
Na+, (mEql1)
<20
> 50
ExcrMión fraccional Na+ (EFNa+%)
<1
>1
Ureaj urea,
>8
<8
Urea/Cf,
>40
< 40
Vo lumen urina rio
Oliguria
Variable
Sedimento urinario
Cilindros hialinos
Cilindros granulosos
[ndice de fracaso renal (I FR)
<1
>1
BUN {nitrógeno uréico)!Cr
>20
< 20
•
•
•
•
Disneasecundaria a sobrecarga de volumen refractaria a diuréticos(edema agudo de pulmón)
Hiperpotasemia grave que no ha respondido a tratamiento médico
Acidosis metabólica grave que no ha respondido a tratamiento médico
Situaciones clíni cas graves secundarias a la uremia: encefalopatía. pericarditis
urém ica . . .
• Intoxicaciones agudas {litio, metano!, etilenglicoll
Indicaciones de diálisis urgente
Insuficiencia renal aguda postrenal
EF Na (Na, x( r/ú, x Na) x 100 y de IFR Na, xú/ú,
Diagnóstico diferencial entre FRA prerrenal y parenquimatoso (MtR 12·13,
119; MtR 09· 10, 91)
Etiología
RECUERDA
Se produce cu ando hay una o bstrucción de la vía urinaria, lo q ue provoca un
aumento en la presión de o rina de modo ascendente. Es caus a de l 10-15%
En FRA prerrena l, la orina "no tiene" ni Na" ni agua (Na'
en orina < 20, Osm orina> 5(0).
de los casos de FRA en la comunidad. La causa más frec uente de uropatía
27
ERRNVPHGLFRVRUJ
,
NEFROlOGIA
RECUERDA
obstructiva (UPO) infravesica l es la hiperplasia benigna de próstata (HBP) en
varones mayores de 60 años. En estos pacientes sie mpre se debería pedir e l
antígeno prostático específico (PSA) para descartar un adenocarcinoma de
próstata. Entre las causas más frecuentes de UPO supravesica l destacan las
causas por compresión extrínseca, como neoplasias d igestivas o ginecológicas o la fibros is retroper iton eal, que provocan obstrucción ureteral bilatera l
o uni lateral en monorrenos, y las causas e ndoluminales como litiasis, coágulos o tumores urológicos. En los niños es fundam e ntal descartar reflujo
vesicouretera l.
La causa más f recuente de FRA en varones mayores de 60
años es la hiperplasia ben igna de próstata.
Diagnóstico diferencial del FRA
Clínica, diagnóstico y tratamiento
El diagnóstico diferencial y tratam iento de l FRA se resume en la Figura 25.
El volumen de diuresis es muy variable. Puede haber anuria si la obstrucción
RECUERDA
es completa o var iabilidad interdiaria de la diuresis si es incompleta. Es típico
La ecografía permite valorar de forma sencilla el tamaño rena l, la diferenciación corticomedu lar y si hay d ilatación de la
vía urinaria.
que la orina de estos pacientes presente concentraciones de sod io y potasio
cercanas a las concentraciones plasmáticas, debido a que el urotelio actúa
como membrana semipermeab le para la orina retenid a, permitiendo que
d ichas concentraciones se equilibren con las plasmáticas. Es frecuente que
haya una fase de poliuria cu ando se produce la descompresión: las fluctua-
El diagnóstico d iferenci al entre FRA y ERe se resume en la Tabla 7.
ciones ampl ias en la excreción diaria de orina sugieren uropatía obstructiva
Tabla 7
interm itente.
Agudo
Para el diagnóstico de la UPO es fundamental la exp loración física para
descartar globo vesical y la rea lización de un tacto rect al cuando se sospecha HBP, prestando especial atención a un posible endurecim iento de
la glándula prostá ti ca que pueda sugerir un adenocarcinoma de p ró stata.
Si el diagnóstico de sospecha es una UPO supravesica l, será preciso rea lizar una ecografía renal donde se verá típ icamente dilatac ión de la vía
Reversibilidad
Potencialmente reversible Irreversible
Talerancia dínica a
anemia yacidasis
Mala
Buena
Tamaña renal
(ecagrafía)
Normal a aumentado
(> 11-12cm)
Disminuido « 1Ocm), excepto:
• Nefropatíadiabética
• Amiloidosis y atras enfermedades
infiltrativas yde depósito
• Paliquistasis adulta
PlH
Normal
Elevada
Causa de mortalidad
Infecciasa
Cardiovascular
urinaria.
En el caso de una UPO infravesical el tratam iento consiste en co locar un sondaje ves ica l y sueroterapia de la poliuria postobstructiva. En los pacientes
con UPO supravesica l será necesaria la derivación de la vía urinaria con colocac ión de nefrostomía percutánea o catéter doble J y tratamiento etiológico
Crónico
Diagnóstico diferencial entre FRA y ERe (MIR 07-08, 254)
específico.
t Urea
A
Cr
FRA. obstructivo
infravesical
Sondaje vesical
• VEC
Sueroterapia
t
VEC
Diurético de asa
T'iltamiento
especifico
Dilatación via
Urinaria
Tamaño
conservado
FRA obstructivo
supravesical
fRA
NPClDoble J
parenquimatoso
Retirar nefrotóxicos
Valorar Bx renal
Tratamiento espedfico
Algoritmo de diagnóstico y tratamiento del FRA (VEC: volumen extra celular; NPC: nefrostomia percutánea)
28
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tamano
reducido
Manejo
sintomático
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición
,/
,/
,/
,/
,/
,/
,/
MIR 16-17,
MIR 15-16,
MIR 12-13,
MIR 10-11,
MIR 09-10,
MIR 08-09,
MIR 07-08,
04. Fracaso renal agudo
Ideasclave
185-PQ
111
119
104
91
96
95, 254
,/ Existen tres tipos de FRA: prerrenal, parenquimatosa y postrrenal.
,/ El FRA prerrenal se produce cuando desciende el flujo plasmático al
riñón. Datos típicos: Na' orina < 20 mEq/l, EF Na' orina < 1%, Osm orina> 500 mOsm/1. El tratam iento es restaurar la perfusión glomerular,
habitua lmente corr igiendo la causa del FRA.
,/ El FRA parenquimatoso (NTA) es por lesión directa (tóxica o isquémica)
o indirecta del tú bulo. Datos típicos: Na' orina> SO mEq/l, EF Na' ori na;:>: 1%, Osm orina < 350 mOsm/1. El tratamiento es etiológico V s610
cuando falla se emplea diálisis.
,/ El FRA postrrenal se produce por obstrucción de la vía urinaria. Datos
típicos: Na' y K' en orina próximo al plasmático; diuresis var iable. El
tratam iento es la descompresión de la vía urinaria.
,/ La ecografía renal es clave para valorar la diferenciación corticomedu lar y el tamaño renal y (FRA agudo/crónico).
29
ERRNVPHGLFRVRUJ
Enfermedad renal crónica
Se dru> (()f1OO'f la dasificaciórJ de la ERe ~ los prillCipales factOltS de ¡x¡x¡reslón.
Se deOOl {Oroo'f lasilltera(Íones d~ metaOOlismo óseo-mineral ~ la arll'lTlia
asociadas aERe.
Se dru> (()f1OO'f ~ trilta miemo inmunosu p«'SOI" del traspl.3 nle 1ffi.3 l.
Tabla 8
Albuminuria (mglg)
Categorfas, desaipdón y rangos
Definición
La enfermedad re nal crónica (ERe) se define como la presencia de alteraciones de la estructura ofunción rena l, que acontece en un periodo superior a 3
Al
Normal a
ligeramente
elevada
Moderadamente
elevada
A3
Gravemente
elevada
30-299 mg/g
meses (MIR 13· 14, 128). Por tanto, se habla de enfermedad re nal crónica en:
•
Disminución del filtrado glomerular (FG) < 60 ml/min/l,73 m' (cate·
gcrías G3a·GS). El r iñón tiene una amplia var iedad de func iones: endo-
crinas, metabólicas y excretoras. El FG es sólo un componente de la
func ión excretora, pero está aceptado como el mejor índ ice global de
G2
ligeramente disminuido
G3a
ligera
a moderadamente
disminuido
45-59
G3b
Moderada a gravemente
disminuido
30-44
G4
Gravemente disminuido
15-29
G5
Fallo renal
< 15
func ión rena l porque se reduce en re lación a un daño estructura l y porque el resto de las funciones rena les generalmente empeoran de forma
paralel a a la caída del FG. La elevación de la creatinina sérica por encima
de los valores normales indica hab itualmente un descenso de FG, pero
hay que recorda r que puede haber dete rioro de l FG con valores de creatinina dentro de l rango normal, por lo que para detectar un descenso
•
Al
de l FG se debe usa r los aclaramientos de creatinina o cistatina o util iza r
las fórmu las de estimación de l FG (véase Capítulo 1).
Alteraciones estructurales o funcionales con FG > 60 ml/min. La presencia de cualquiera de las siguientes a lterac iones du rante más de 3
meses, independ ientemente del FG, también se considera enfermedad
Clasificación de la ERC según el filtrado glomerular y la albuminuria
(estimada por cociente Alb/Cr en mg/g) mostrando el riesgo de desarrollo
de enfermedades cardiovasculares y de progresión de la ERC (verde: riesgo
bajo; amarillo: riesgo moderadamente elevado; naranja: alto riesgo;
rojo: riesgo muy alto)
renal crónica:
Albuminuria> 30 mg/d ía.
Otras alteraciones del sedimento urinario (p. ej., hematuria, cilindros ... ).
Alteraciones e lectrolíticas debidas a defectos tubula res (p. ej., síndrome de Fanconi, ac idosis tubular, pérdida ren al de sodio, potasio
RECUERDA
Cuando existe aumento de la presión intraglomeru lar, apa rece hiperfiltración y con e llo proteinuria, que es el mayor
factor de progresión de la ERC independientemente de su
etiología.
o magnesio ... ).
Afecc iones rena les detectadas con image n (p. ej., riñones poliquísticos, hidronefrosis ... ).
Tras plan te rena l.
Etiologia
En la Figura 26 se muestra la d istribución de la ERC por etiologías.
Clasificación
La Tabla 8 muest ra la clasificación de la ERC en las guías in ternaciona les de
Clínica
nefrolog ía KDIGO, según el filt rado glomerular y la proteinuria. Tanto la disminución del FG como el aumento de la albuminu ria increment an e l riesgo
cardiovascular del paciente y predicen mayor progresión de la enfermedad
renal. De hecho, la a lb um inuria, que aparece tanto por defecto inicial en la
barrera de filt ración como por aumento de la presión en los capilares glome rulares (asociado a hiperfiltración), result a el principal factor de progre-
Las manifestaciones clínicas de la ERC van aparec iendo conforme disminuye e l
FG. Cuando e l FG es mayor de 50 ml/min el paciente suele encontrarse asintomático. En la Tabla 9 se muestra un resumen de las principales manifestaciones
clínicas según e l estadio de comienzo de la ERC, y el manejo de cada una de ellas.
sión de la ERC (MIR 16-17, 137; MIR 16-17, 139; MIR 14-15, 102).
30
ERRNVPHGLFRVRUJ
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. a edición
05. Enfermedad renal crónica
Alteraciones endocrinas
Alteración del metabolismo óseo-mineral
(Figura 27)
-----------------------------
20
¡
FG
.¡, Fosfatuna
---- ---- --
5
-
------
Retención de P
•
---
J.- Sintesis de
1,25-dihidroxi-Vit-D
t Salida
¡
de Ca y Pdel hueso
J. Absorción
intestinal de calcio
DM 23,10%
Vascu lares 15,1 %
EPQA 6,56% Sistémicas 5,02%
¡
Glomerulonefritis 12,75% Intersticiales 7,68%
Otras 5,01%
No filiadas 22,78%
Hipocalcemia
Uremia
t
t Calcificaciones
Registro de la Sociedad Española de Nefrología (SEN) de distribución
de ERC por etiologías en España, en mayores de 1S años durante
el año 201S (MIR 10-11, 102)
t Producto Ca x P
extraesqueléticas
Fisiopatología del metabolismo calcio-fósforo en la ERC
Tabla 9
Manejo
F6
Alteradón
30-50
ml/min
Nicturia. Fundamenlalmente
en patologías tubulointersliciales
cionadas: hiperparatiroidismo secundario e hipovitaminosis D, que tienen
(MIR 08-09, 102)
consecuenc ias comunes en el organismo.
15-29
ml/min
En la ERC aparecen dos condiciones fisiopatológicamente d istintas pero rela-
Metabolismo óseo-mineral:
• hiperparatiroidismo
secundario (aumento
progresivo de PTH)
• Fre<uente déficit de 25
hidroxi-vitamina D
ydescenso lento de 1,25
dihidroxi-vitamina D
• Habitualmente no pre<isa tratamiento
en estadio 111. 5e recomienda dieta baja
en fósforo ysuplementar con 25{DH)vitamina Dsi hay deficiencia
Metabolismo óseo-mineral:
• Insuficiencia de 1,25dihidroxi-vitamina D
• Aumento
de PTH> 300 pg/ml
• Hipocalcemia
• Hiperfosforemia
• Disminución de la ingesta de fósforo->
quelantes delfósforo
• Aportes de calcio: sólo si hipocalcemia
grave yfósforo controlado
• Suplementos de vitamina Do análogos:
sólo sifósforo controlado
• Caldmiméticos (bloqueantes de la
secreción de PTH) -> paratiroidectomía
Anemia normocíticanormocromica (a veces
microcítica -hipocrómica)
La hipovitaminosis D se debe a una dism inución de la absorción intestina l
de vitamina D (por el estado inflamatorio crónico de la ERe) y a la falta de
la última hidroxi lación de la vitam ina O en el riñón. Las principales consecuencias son menor absorción intestinal de calcio y menor incorporación de
ca lcio y fósforo en los huesos.
Cuando el FG disminuye por debajo de 50 mI/m in, el fósforo plasmático
tiende a acumu larse por la dism inución de su filtrado (MIR 11-12, 103). El
hiperparatiroidismo secundario consiste en una elevación precoz y mantenida de la hormona paratiroidea (PTH) cuyo objetivo es d isminuir la reabsorción tubular de fósforo, consiguiendo mantener niveles séricos normales de
d icha molécula hasta estadios avanzados de ERe. Las consecuencias de esta
elevación de PTH son el aumento de la destrucción ósea (la PTH es una hormona hipercalcemiante, trata de sacar calcio de las reservas o de la absorción
intestinal), y el ma l funcionamiento de otros sistemas, como empeoram iento
• Suplementos de hierro
• Suplementos de vitamina Bu, ácido
fólico yotros
, EPO humana recombinante
de la anemia (la PTH es una toxina urémica).
Las consecuencias comunes son, por tanto:
• Laboratorio_ Hiperparatiroidismo, hiperfosforemia en estadios avan-
Acidosis metabólica con anión
Aportes de bicarbonato oral para mantener
gap elevado (acúmulo de aniones. bicarbonato sérico entre 22 y27 mEqll
lesión tubular, descenso
(evitartambién alcalosis por riesgo
de atrapa protones tubulares)
de calcificaciones)
< 14
ml/min
Signos ysíntomas urémicos
Acúmulo K+
Retendón HP YNa+
zados, hipocalcemia (en algunas ocasiones normocalcemia y muy
raramente hiperca lcemia, sobre todo cuando las cifras de PTH son
muy elevadas o la etio logía de base es el mieloma mú ltip le), hipovita-
Manejo sintomático ysi no hay mejoría,
inicio de diálisis
•
minosis D.
Esqueleto_ Existen diferentes tipos de lesiones óseas depend iendo del
tipo de remodelado óseo predominante, del volumen óseo y de los
Tratamiento fa rmacológico ysi no hay
respuesta, inicio de diálisis
Diurético de asa ysi no hay respuesta, inicio
de diálisis
niveles de PTH y Vito o:
Volumen óseo disminuido (osteoporosis, lo más f recuente) f rente
a volumen óseo aumentado (osteoesclerosis, vértebras en Ujersey
de rugby").
Alteraciones según el estadio de ERC y tratamiento de las mismas
(MIR 08-09, 102)
Alto remodelado, predom ina PTH alta (reabsorción subperióstica
de las falanges dista les/cráneo en usal y pimienta N ) frente a bajo
31
ERRNVPHGLFRVRUJ
,
NEFROlOGIA
normocítica normocrómica, aunque en algunos
casos puede ser microcitica hipocrómica, y sus
principales causas son:
•
Déficit de eritropoyetina (EPO) por d ismi·
nución de la producción renal, y d isminución
de su acción en casos de hiperparatiroid ismo
secundario (la PTH es una to)(ina urémica y
bloquea los receptores de EPO).
•
Déficit absoluto de hierro (d isminución
de la absorc ión intestinal), descenso de la
proteínas trasportad oras y mala uti lización
periférica del mismo, ambos por el estado
inflamatorio crónico.
•
Déficit de ácido fálico, vitamina Bu' as í
como de otros cofactores de la eritropoyesis.
En todo pacient e con anemia ERe se debe hacer
Imágenes de calcificaciones arteriales. A: reconstrucción tridimensional del eje aortoiliaco en valoración
un est udio completo de las causas de anemia.
pretrasplante de paciente diabético; B: imagen de arteria poplitea calcificada
Se debe repone r, en primer lugar, los déficits de
hie rro (indicado cuando 1ST < 20% o ferritina
remode lado, predomina vit amina D baja (enfermedad ósea adiná< 100 ng/ml) y vitaminas. Si tras la correcta reposición la hemoglobina (Hb)
continúa por debajo de 10 g/d i, existe indicación de tratamiento con eritromica si la mineralización es normal/osteomalacia si la mineralización es anormal con tipicas Nlíneas de loosel' tras una fractura).
poyetina s.e. o i.v., con un objetivo de Hb de 10-12 g/di, rango en el que los
pacientes están asintomáticos y tienen menos riesgo de efectos adversos
o Calcificaciones cardiovasculares o de otros tejidos blandos. Clásicade la EPO: HTA, AOJA (MIR 12· 13, 120; MIR 09· 10, 92).
mente se ha descrit o que cuando el product o de las concentraciones de
calcio y fósforo séricos son> 55 existe riesgo de ca lcificación metastásica
Alteraciones de la coagulación
vascular (Figura 28) y en partes blandas, en la actualidad este fenómeno
parece depender también de otros factores como el pH plasmático, los
Se asocia disfunción plaquetaria (trombopatia urémica) y endotelial. Se
deben descartar otras causas de trastorno de la coagulación que puedan ser
efectos de la uremia sob re el endotelio o los niveles de PTH.
concomitantes.
El tratamiento de las a lterac iones del metabolismo óseo-mineral incluye:
o Restricción del consumo de fósforo con la dieta y quelantes de fósforo
Retención hidrosalina
alteraciones cardiovasculares
con las com idas cuando lo primero no sea suficiente.
o Reposición de calcio y vitamina D cuando sea necesario y siempre que las
La causa más frecuente de muerte en ERC es la cardiovascular (MIR 07-08,
cifras de fósforo se consigan mantener dentro del rango de norma lidad.
98). Existe una t endencia crón ica a la retención de sodio yagua que, junto
o En e l hiperparatiroidismo grave que no se controla con las medidas previas: calcimiméticos (se unen a l re ceptor de ca lcio estimu lador de PTH)
con las calcificaciones cardiovasculares y la arterioesclerosis llevan a
y, como última opción terapéutica, paratiroidectomía.
hipertensión arterial e insuficiencia cardíaca. En la ecocardiografía es
frecuente encontra r hipertrofia ventricular izquierda con disfunciÓn diasOtras alteraciones hormonales
tÓlica. Son también frecuentes la enfermedad coronaria V vascular periférica en relación a todo lo mencionado previamente.
o Crecimiento. La uremia impide la correcta uti lización de las hormonas,
ya que asocia un déficit de las proteínas transportadoras habituales. En
Para el manejo de estas complicaciones es esencial la restricciÓn de la
ingesta de sodio, el uso de diuréticos para e l cont rol de la volemia y e l
niños condiciona un enlentecimiento del crecimiento y disminuciÓn
empleo de otros antihipertensivos según las cifras de PA. Los antihipertende la talla. En adultos es frecuente observar alteraciones del ritmo
sueño-vigilia o modificación del carácter.
sivos de e lección en todo paciente con proteinuria son los bloqueantes del
o Hormonas sexuales. Alt eraciones que conducen a la esterilidad por
SRAA; enlentecen la progresión y pueden usarse hasta estadios finales,
siempre vigilando el riesgo de hiperpotasemia y suspendiéndolos en sit uaamenorrea y disfunción eréctil.
o Alteraciones tiroideas. Disminuye la conversión periférica de T4 a 13.
ciones de hipoperfusión rena l transit oria o hiperpotasemia ma l controlada
o Empeoramiento del control de la glucemia en pacientes diabéticos
(MIR 13· 14, 44-CD; MIR 09-10, 43-CD). Se deben controlar el resto de facpor aument o de la resistencia periférica a la insulina y para lelamente
tores de riesgo cardiovascular.
descenso de su e liminación renal con mayor riesgo de hipoglucemias
(MIR 12·13, 58-ED).
Alteraciones digestivas
y
Alteraciones hematológicas
Son característicos el mal sabor de boca, el fetor urémico (mal olor secundario de la degradación de la urea en saliva), la anorexia (alteración urémica
que mejora muy rápido con la hemodiálisis), las náuseas, los vómitos y el
estreñimiento por en lentecim iento del tránsito intestinal. Además, la uremia disminuye la capacidad de absorc ión de nutr ientes y se ha observado
que existe mayor tendenc ia a úlcera péptica y al sangrado digestivo.
Anemia
La anemia es un dato constante en la ERC, con muy pocas excepciones, como
la enfermedad pol iqu ística del adulto. Habitualmente se trata de una anem ia
32
ERRNVPHGLFRVRUJ
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición
05. Enfermedad renal crónica
Alteraciones neurológicas
en diabéticos. Siempre se debe individualizar esta ind icación dependiendo
de la rapidez de progresión de la ERC en estad io 4 (p. ej., los diabéticos en
Existe d isfunción del sistema nervioso periférico (como mononeuropatía o
general progresan rápido al fina l de la enfermedad), y según la tolerancia clí-
poli neuropatía, frecuente el síndrome de piernas inquietas), pero también
nica a los síntomas urémicos y la respuesta al tratamiento conservador de la
del central, sobre todo para cifras muy elevadas de urea: disminución del
sobrecarga de volumen, la acidosis metabólica y la hiperpotasemia. Un mal
nivel de consciencia que puede llevar a crisis epilépticas y coma. Estas com-
control clínico/analítico puede precipit ar el inicio de TRS a pesar de un FG >
plicaciones son cada vez menos frecuentes por el inicio de precoz de diálisis.
10 ml/m in, mientras que una excelente tolerancia y respuesta con progresión lent a, puede perm itir el inicio de TRS con FG más bajos de 10 mI/m in.
Alteraciones cutáneas
Hemodiálisis (Figura 29 y Vídeo 2)
La coloración característica es cetrina (por anemia y retención de urocromos), muy frecuentemente los pacientes refieren prurito (secundario a
La hemodiá lisis cons iste en interponer dos compartimentos líquidos (san-
hiperfosforemia, aumento de PTH y calcificac iones subcutáneas), y si las
gre y líqu ido de hemod iálisis) a través de una membrana semipermeable,
cifras de urea son muy altas, se podría ver la escarcha urémica (polvo fino
llamada filtro o d ializador. La sangre se extrae puncionando una vena arterial izada a través una fistula arteriovenosa o mediante un catéter (habitual-
resu ltante t ras la evaporación de un sudor con alta urea).
mente un catéter permanente yugu lar tunelizado).
Alteraciones nutricionales
Actua lmente el sobrepeso es el índice de masa corporal más frecuente en los
pacientes estables con ERC; sin embargo, debido al estado inflamatorio cró-
Tinte cetrino _ __
nico, la mayoría están mal nutridos con aumento de masa grasa y descenso de
masa magra, lo que les lleva a otras comp licaciones, como la predisposición a
infecciones y el enlentecimiento de la cicatrización de las heridas. La ingesta
Riñones
proteica debe estar en torno a 0,8-1 g/kg/día en situaciones de ERC avanzada.
Piel "" __~
Respuesta inmunitaria
Alteraciones
La ERC origina inmunodeficiencia funcional, con lo que se considera a estos
óseo-mineral
pacientes inmunodeprimidos y, por ello, se incluyen en las campañas de
vacunación estacional.
Hiperpotasemia y acidosis metabólica
con anión gap elevado
Paciente con ERe en hemodiálisis. Sesió n de hemodiálisis
La membrana semipermeable permite el intercambio por gradiente de concenDisminución de la reabsorc ión de bicarbonato en el túbulo proximal, disminu-
tración (difusión) de sol utas de pequeño peso molecular: creatinina, urea, sodio,
ción de la excreción de K y H' en el túbulo distal, disminución del filtrado de
potasio, etc., pasan de la sangre al líquido de diálisis, mientras que bicarbonato o
aniones que aumentan el gap, disminución de los atrapaprotones. Aparecen en
calcio pasan del líquido de diálisis a la sangre. Se ejerce, además, una diferencia
estadios avanzados de la ERe. In icialmente pueden manejarse de forma conser-
de presión entre la sangre y el líquido de diálisis que permite eliminar el agua
vadora con quelantes del potasio con las comidas y con reposición de bicarbo -
en exceso del paciente, arrastrándose a su vez con ella moléculas de mediano
nato, aunque su falta de control es indicación de terapia rena l sustitutiva.
peso molecular. Las proteínas de mayor peso molecular y los elementos formes
no traspasan la membrana. Las características del filtro y del líquido de diá lisis se
RECUERDA
pueden individualizar según las necesidades del paciente. Una sesión de hemo-
El tratamiento de la ERC se basa en restringir la ingesta de
sal y tratar la HTA, control de la proteinuria con BSRAA, tratam iento de la anem ia y las alteraciones del metabol ismo
óseo -mineral. Cuando no existe buen contro l médico, se
programa la entrada en d iálisis.
diálisis media dura unas 4 horas y debe realizarse cada 48 horas.
Las primeras sesiones de hemodiálisis se rea lizan con menor intensidad para
evitar cambios bruscos en la urea plasmática (riesgo de síndrome de desequilibrio dial ítico).
Diálisis peritoneal
Es otra moda lidad de tratamiento que permite un intercambio de solutos por
Terapia renal sustitutiva
difusión entre la sangre (rica en toxinas urémicas) y el líquido de diálisis (rico
en bicarbonato y calcio), pero utilizando como membrana semipermeable una
barrera natural, el perit oneo. En este caso, el líquido de diálisis se infunde a
Con la terapia renal sustitutiva (TRS) se hace referencia a hemod iálisis, diá-
través de un catéter abdom inal (catéter de Tenckhoff) en el espacio peritonea l
lisis peritoneal o t rasplante rena l. Mientras que la hemodiálisis y la diá lisis
del paciente, y pasado un tiempo en el que este líquido se satura de toxinas
peritoneal sólo sustituyen la capacidad de filtrado de sustancias del riñón,
urém icas, agua y sodio, se extrae y se infunde un nuevo líquido de diá lisis.
el trasplante renal es capaz de realizar todas las funciones renales de nuevo.
Esta técnica permite una mayor autonom ía del paciente y asocia un menor
En ERC, la indicación de inicio de TRS está relacionada con el FG. En general
coste sanitario, pero no todos los pacientes son candidatos a esta modalidad (contraind icado en pacientes con cirugía s abdom inales previas, EPOC
se acepta que está indicado el iniciode TRS para FG < 10 ml/min, < 15 ml/min
33
ERRNVPHGLFRVRUJ
,
NEFROlOGIA
grave, limitaciones psicofísicas graves o pacientes con entorno persona l,
El paciente trasplantado es inmunosuprimido farmacológicamente para
tratar de evitar el rechazo del órgano. La inducción a la inmunosupresión
se realiza con metilprednisolona en bolos y con anticuerpos anti leucocitos
monoclonales o pol iclona les. El tratamiento de mantenimiento de la inmunosupresión se rea liza con tres fármacos. La triple terapia estándar incluye:
prednisona + inhibidor de la ca lcineurina (tacrolimus, o menos utilizado
actua lmente ciclosporina) + animetabolito (micofenolato o menos utilizado
actua lmente azatioprina). En algunos pacientes con características específicas se considera el cambio del inhibidor de la calcineu rina o el antimetabolito por otros inmunosupresores como sirolimus, everolimus o belatacept
(MtR lS-16, l1S¡ MtR 14·1S, lOS).
social o familiar desfavorable, por riesgo de aumento de complicaciones
infecciosas).
Trasplante renal
Permite volver a una función renal normal (con sus cuatro f unciones), por lo
que aporta una mejor cal idad de vida, una m ayor supervivencia y asocia un
menor coste san itario.
El injerto ren al suele ser heterotópico, es decir, no se local iza en el lugar de
los riñones nativos (retroperitoneales), sino que se implanta en la fosa ilíaca
Dado que se trata de pacientes inmunosuprimidos, además de los riesgos
asociados a la cirugía o el riesgo de rechazo, existe un elevado riesgo de
infecciones habituales y oportunistas. En la Tabla 11 se resumen las principa les complicaciones del trasplante rena l.
derecha (FIO) o en la fosa ilíaca izquierda (FII), dependiendo de la longitud
de los vasos del injerto y de las características anatómicas individua les de l
receptor (calcificaciones vascu lares, fibrosis) (Figura 30).
Tabla 11
Complicaciones del trasplante renal
Inmunológicas:
• Rechazo hiperagudo: se evita con la prueba cruzada
• Rechazo agudo: fiebre, deterioro de la función renal. Más frecuente en los primeros
6 meses. Puede ser humoral o celular (MtR 13-14, 129-UR)
• Glomerulopatía crónica del injerto: disfunción crónica por rechazo y otros daños
Vasculares:
• Trombosis venosa: dolor en el injerto + hematuria macroscópica
en el postoperatorio
• Isquemia arterial o dehiscencia de suturas: inestabilidad hemodinámica, oligoanuria,
en el postoperatorio
• Estenosis de arteria del injerto: hi pertemión arterial, deterioro de la función renal
con lECA. Puede apa recer meses-años tras el trasplante
Riiión
Urológicas:
• Fístula en la vía uri naria: salida de la ori na por el drenaje en vez de por la sonda vesical
en la primera semana
• Uropatía obstructiva (estenosis ureteral): deterioro de FG hasta 3 meses tras la cirugía
Infecciosas:
• Infecciones oportunistas (paciente inmunodeprimido)
Recidiva de glomerulopatía primaria de base:
• las que rMidivan con mayor frecuencia en el postrasplante renal
son las glomerulopatías a, especialmente la enfermedad de los depósitos densos
• la que recidiva más rápido en el postrasplante renal es la GN focal ysegmentaria
idiopática
Efectos adversos de la medicación inmunosupresora (nefrotoxicidad por tacrolimus,
diabetes estero idea ...)
Localización del trasplante renal
Complicaciones del trasplante renal
Las contraindicaciones del trasplante renal se exponen en la Tabla 10.
Plasmaféresis
Contraindicadones relativas
Aunque su fundamento es simi lar a la hemodiális is (filtrar la sangre de
un paciente con una membrana semi permeable), el uso de la plasmaféres is es muy distinto. No se trata de una técnica de reemp lazo renal, sino
que su objet ivo es el iminar de la sangre moléculas que se hayan asociado
a la etiopatogenia de la enfermedad que padezca el paciente: autoant icuerpos y otras moléculas inflamatorias (vasculit is ANCA, crioglobul inemia, púpura trombocitopénica trombót ica, enfermedad de Goodpasture,
miastenia gravis ... ), lipoproteínas (h iperlipidem ias familia res), etc. Estas
moléculas son de e levado tamaño, po r ello los poros de los filtros de plasmaféresis son mucho más grandes que los de hemodiál isis. Habitua lmente
• Patología sistémica que requiera
InfMción activa
Enfermedad maligna activa
intervención médica o quirúrgica
Abuso de sustancias activo
antes del trasplante
Insuficiencia renal reversible
Enfermedad psiquiátrica no controlada
Falta de adherencia al tratamiento
continua y documentada
• Disminución significativa
de la expectativa de vida
Contraindicaciones del trasplante renal
•
•
•
•
•
•
34
ERRNVPHGLFRVRUJ
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición
05. Enfermedad renal c rónica
es necesario ree mplazar el plasma que es casi por compl eto ret irad o del
pa ciente, y esto pu ede hacerse con plasma fresco co nge lado o con albú -
,/ Las alt era ciones de sed imento o de iones por pat ología tubul ar, incluso
con FG conservado, tam bién se consid eran ERe.
mina, según la etiología de l pac iente.
,/ La causa más frecuente de ERe es la dia betes mel lit us.
,/
,/
,/
,/
,/
,/
,/
,/
,/
,/
MIR 16-17,
MIR 15-16,
MIR 14-15,
MIR 13-14,
MIR 12-13,
MIR 11-12,
MIR 10-11,
MIR 09-10,
MIR 08-09,
MIR 07-08,
137, 139
115
102, 105
44-CD, 128, 129-UR
58-ED, 120
103
102
43-CD, 92
102
98
,/ La protei nuria es el principal factor de progresión de la ERe, se t ra ta
con bloq ueantes del sistema RAA, que dism inuyen la presión glomerular; la hiperfiltración V, por tanto, la proteinuria.
,/ En la ERe, la PTH y el P están eleva dos, mientras el calcio Vla vitam ina
O está n descend idos.
,/ La anemia de la ERe es multifactorial. Para trata rla se deben reponer
primero hierro y v itaminas, y tras ello valorar inicio de erit ro poyetin a.
El objeti vo de est e trat amiento es una Hb 10-12 g/dI.
,/ La aci dosis metabólica, la hiperpotasemia y la sobrecarga de volume n
ap arecen en estad ios avanzados de ERe V si no se ma nejan co rrecta mente con tratam iento conserva dor, son motivo de inicio de terapia
renal sustitutiva (diál isis, tras plante).
,/ El tratamiento está ndar de inmunosupresión de mant enimiento del
I
I
+ t acrolim us + micofenolato.
Casosclínicos
Varón de 58 años de edad diagnosticado de enfermedad re nal crónica
secundaria a nefropatía diabética . Prese nta FG estimado por CKO-EPI de
SO ml/min e índice de albúmina / creatinina en orina de 150 mg / g. ¿En
qué estadio clasificaría s a este paciente?
Mujer de 65 años de edad con enfermedad renal crón ica de etiología vascular, estadio 4 A2, en tratamiento con quelante de potasio y bicarbonato
oral. Acude a la revisión en la consu lta con astenia va lgo de prurito, sin sin tomatología gastrointestina l. En la analítica presenta: Hb 9,5 g/di, plaquetas 250.000/ mcl, leucocitos 8.000/mcl. Glucosa 100 mg/dl, Cr 3,1 mg/ dl,
urea 120 mg/dl, Na 140 mEq/l, K 4 mEq/I, HCO; 24 mEq/1. 1ST (índice de saturación de transferrina) 25%, ferritina en rango, vitamina Bu y ácido fólico
en rango. Ca 8, 5 mg/dl, P 6 mg/dl, PTH 150 pg/m l, 1-25-dihidroxi-vitamina
025 ng/ ml. ¿Qué se añadiría al tratamiento de esta paciente?
1) G3a Al.
2) G3a A2.
3) G3b A2.
4) G3b A3.
RC: 2
1)
2)
3)
4)
Vitamina 03 en gotas Vhierro ora l.
Quelantes cá lcicos de fósforo y hierro intravenoso.
Quelantes de fósforo y eritropoyetina subcutánea.
Calcio oral separado de las com idas y hierro intravenoso.
RC: 3
3S
ERRNVPHGLFRVRUJ
Introducción
ala
Estetl'rTla resulta imJlr&indilWe para ~ I'ntffider el cOIl;.mto de la patol<XJ kl
glOlJlffiliarya ~ue la rJOO1eOCIatura el ~o ~ untada de foon.J directa I'n ti MIR,
sí se repiten coo fm::uenda pR'gu ntas soIle la clínb yti mant'1J de los síndlOOlel
nefiótico yr.efrítico.
Las enfermedades glomerulares son aquéllas que afectan a una o varias
comp lemento, observando descenso de todas ellas en sangre y depósitos
partes del glomérulo. Su etiopatogenia y clínica es diversa. En este tema se
de e3, e4 y e1q en la biopsia renal. Cuando los antígenos son componen -
verán los mecanismos más frecuentes de daño glomerular y los patrones
tes poliméricos de la superficie de membrana de agentes patógenos la acti -
histológicos más característicos, así como la clínica que aparece con mayor
vac ión del complemento suele tener lugar a través de la vía alterna, con
frecuencia al dañarse determinadas zonas del glomérulo, prestando especia l
consumo de la fracción e3 e hipocomplementemia para e3, pero mante-
atención a los síndromes nefrótico y nefrítico.
niéndose los valores de e4 y e1q en rango normal. En estos casos, en la
biopsia renal habrá depósitos de e3 (Tabla 12). Se debe recordar los valores
normales de e3 (80 -160 mg/dl) y de e4 (16 y 60 mg/d l), con variaciones
según el laboratorio y repasar en la Sección de Hematología las vías de acti vación del comp lemento.
Principales mecanismos
de daño glomerular
( t lul¡ tplt4'li
viJ.(tlaI,
Los principales efectores de daño en el glomérulo son:
•
Depósitos de inmunocomplejos (IC) (Ag-Ac). Pueden formarse in situ
(le in situ) en el gloméru lo o venir del torrente sangu íneo, le circulantes (leC). Los le que se depositan en el gloméru lo son aquéllos que
por alguna razón no son el iminados por el sistema reticu loendotelia l
(macrófagos y otras cé lulas fagocit arias). Por ejemplo, la alteración en
la glucosilación de la IgA que impide su depuración por el hígado ->
depósito de inmunocomplejos cuya Ig es la IgA-> nefropatía mesangia l
IgA. Otros ejemplos son enfermedades infecciosas o autoinmun itarias
con una elevada producción de le que sobrepasan la capacidad fagocítica del sistema reticuloendotetia l, o antígenos que generan a nive l
sangu íneo una respuesta inmunit aria aguda distinta de IgM (las IgG son
monoméricas y escapan más fácilmente al SRE, a diferencia de la IgM,
pentamérica que forma grandes complejos insolubles habitualmente
reconocidos por las cé lulas fagoc itarias).
Los le pueden depositarse en d iferentes zonas del gloméru lo, mesangio, subendotelio o subep itelio dependiendo f undamentalmente de
su tamaño. Habitualmente los de mayor tamaño (rodeados de más Ig)
se depositan en el mesangio, los med ianos lo hacen en el subendote lio y los de menor tamaño alcanzan el subepitelio. También puede
haber depósitos en el glomérulo en el espesor de la MBG (intramem branosos), pero sue len ser de complemento sin inmunoglobulinas.
Los depósitos pueden inducir proliferación celu lar a distintos nive les
(Figura 31).
Los inmunocomplejos tienden a unir moléculas de comp lemento, lo que los
hace más grandes y reconoc ibles por el sistema reticuloendotel ial. Cuando
'"' a~ ~
amIH,,'
bub",dot..lihs mu ivol'
hay inmunocomplejos circulantes en suero es posible ver consumo de las
fracciones del comp lemento en la analítica y depósitos de estas fracciones
en la biopsia renal, lo que ayuda al diagnóstico d iferenc ial de la glomerulonefritis. La activación del complemento en presencia de lec de IgM o IgG
Localización de los depósitos en las glomerulonefritis
suele ser a través de la vía clásica con consumo de todas las fracciones del
36
ERRNVPHGLFRVRUJ
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición
06. Introducción a la patología glomerular
Tabla 12
principales patrones histológicos
Hipocomplementemia de O, (4, ( 1q
• Hipocomplementemia de O
• (4y(lqconservados
Depósito en la biopsia renal de O, (4, (lq
Depósito en la biopsia de O
de daño glomerular
la biopsia rena l es clave para realizar el diagnóstico de certeza de las glo-
Principales vías de activación del complemento
en las glomerulonefritis
meru lonefritis primarias y secundarias, aunque no en todas el las ni en todos
los casos estará ind icado rea lizar biopsia renal. En la Tabla 14 se pueden ver
las posibles contraindicaciones para realizar una biopsia rena l; sus indicacio-
•
nes se irán estudiando en cada una de las entidades por separado.
Depósito de inmunoglobulinas. Se verá fundamentalmente en el
mieloma mú ltiple cuando hay depósito de cadenas ligeras o cadenas
pesadas a nivel glomerular (enfermedad de cadenas ligeras cuando el
Tabla 14
depósito es kappa, ami lo idosis de tipo AL cuando el depósito es lambda
Posibles contralndicacGnes para la reallzadón de biopsia renal
Riñones pi'queños Gatróficos sugestivGs de ERCT
Rechazo a la firma del consentimiento informado
Múltiples quistes bilaterales
Riesgo elevadG de hemnrragia
HTA severa mal controlada
Hidronefrosis
Absceso-infección
Paciente no coGperadGr durante el proceso
o enfermedad de cadenas pesadas cuando se depositan cadenas pesa -
•
•
•
•
•
•
•
•
das) V en otras gammapatias monoclona les con afectación renal.
•
Depósito de C3. En ocasiones, la vía alterna del complemento se
activa permanentemente de forma aberrante depositándose grandes
cantidades de C3 en el glomérulo con nulo o mínimo depósito de Ig.
Puede ocurrir por mutación de alguno de los factores reguladores de
la vía alterna o por aparición de autoanticuerpos dirigidos contra el los.
Las enfermedades que presentan esta histología se denominan glo-
Contraindicaciones para la realización de biopsia renal (MIR 16-17, 138)
meru lopatias C3.
•
•
Depósitos no inmunes. La nefropatia d iabética es la entidad más importante de daño glomerular con depósitos no inmunes, presentando depó-
Las técnicas de microscopía óptica con diferentes tinciones permiten real izar
sito de productos finales de glucosilación avanzada. Otras entidades con
una valoración global del parénquima renal V, a nivel glomeru lar, permite
depósitos no inmunes son la ami loidosis secundaria o la enfermedad de
valorar la presencia o ausencia de proliferación celular, depósito en dife-
Fabry.
rentes áreas, infiltración en el glomérulo por células inflamatorias, zonas de
Daño glomerular en ausencia de depósitos. Puede estar en relac ión a
engrosamiento de la membrana basa l, zonas de hia linización o esclerosis,
daño d irecto sobre la célula epitel ial (GN de cambios m ínimos V glomeru -
etc. En la Figura 32 se ven d iferentes tinciones de microscopía óptica de glo-
loesclerosis focal y segmentaria), daño directo sobre la célula endotelial
mérulos sanos.
(ANCA vascu litis V microangiopatias trombóticas) o daño estructural de
la MBG (enfermedades del colágeno tipo IV).
En la Tabla 13 se pueden ver los tipos de daño glomerular V las principales
entidades asociadas a cada uno de ellos.
Tabla 13
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Depósito de O
(glomerulopatfas O)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Nefropatía IgA
GN postestreptocócica
GN asociadas a la infección
Nefropatía membranosa
Nefropatía lúpica
Nefropatía asociada a la crioglobulinemia
Gammapatías monodonales
Enfermedad de cadenas ligeras
Enfermedad de cadenas pi'sadas
Amiloidosis primaria (Al)
Enfermedad de depósitos densos
Glomerulonefritis (3
Tinciones de microscopía óptica de glomérulos sanos. A: hematoxilina
eosina, B: tricrómico de Masson, (: tinción de plata y D: tinción con ácido
peryódico 5chiff) (cortesia de Dr. Cannata y Dr. Barot)
Nefropatía diaMtica
Amiloidosis secundaria
Enfermedad de Fabry
Nefropatía de cambios mínimos
Glomeruloesderosis fO<:a1 ysegmentaria
Vasculitis ANCA
Miaoangiopatías trombóticas
Enfermedades del colágeno tipo IV
Sin embargo, será la inmunofluorescencia directa (IFD) la que permitirá
conocer la compos ición de los depósitos (lgG, IgA, (3, etc), real izando el
d iagnóstico diferencial en función del tipo de depósito y del patrón de la
inmunofluorescencia (granu lar frente a lineal). Otras técnicas como la inmunohistoqu ímica o la microscopía electrónica pueden ser definitivas para
Tipos de daño glomerular y entidades asociadas
el diagnóstico de patologías con depósitos o alteraciones no visibles en la
37
ERRNVPHGLFRVRUJ
,
NEFROlOGIA
m icroscopía óptica o con la IFD. La biopsia rena l es clave no sólo para rea lizar
un diagnóstico de certeza sino también para va lorar el pronóstico en función
de la gravedad del daño y la presencia de lesiones revers ibles frente a irre-
versibles (Tabla 15).
Tabla 15
l.!slones reversibles
I
(rndices de actividad)
~ones Irrevmibles
(índices de aonlddad)
Proliferación endocapilar, asas de alambre
GlomeruloeKlerosis, fibrosi! periglomerular
Semilurlas epiteliales
Semilunas fibrosas
Necrosis tubular aguda
Atrofia tubular
Infiltrado inflamatorio interstidal
Fibrasi! intersticial
A: rotura de la pared del capilar (flecha), inicio de la formación
de una semi luna. B: semi luna epitelial (cortesía de Dr. Connota y Dr. Barot)
Clásicamente la afectación glomerular con semi lunas se catalogaba
Principales lesiones de actividad-cronicidad en la biopsia renal
(MIR 12-13, 205)
como glomerulonefritis rápidamente progresiva (GNRP), clasificada en
tres tipos en función del mecanismo etiopatogén ico: tipo I (IC in situ),
tipo II (leC) o tipo III (sin depósito). Aunque esta clasificac ión se sigue
En la microscopía óptica, depend ie ndo de la zona dañada, existe una serie
utilizando, en la actualidad es m ás correcto referirse a la entidad de
de patrones histológicos de daño glomerular que pueden ser comunes a
base indicando la presencia de prol iferac ión extracapilar asociada (p.
varias enfermedades y que se deben definir y diferenciar en la biopsia renal.
ej., nefropatía IgA con proliferación extracapilar). Hay entidades en las
Los principales patrones que hay que conocer para el MIR son:
que se ve sem ilunas y afectación rápidamente progresiva en las Que es
•
Patrón mesangial. Depósito en mesangio, que se acompaña de prolife-
excepcional ver semilunas (nef ropatía membranosa, ne fropa tía de cam -
rac ión de célu las mesangiales. Por ejemplo, nefropatía mesangial IgA:
bios mín imos ... ).
•
depósitos de le de IgA y de fracción e3 del comp lemento.
•
•
Esclerosis focal V segmentaria. Se define como fibrosis parcheada (seg-
Patrón mesangiocapilar. Depósitos en mesangio acompañado de
mentaria) en menos del 50% de los glomérulos (foca l). Aparece sobre
proliferación mesangial importante y depós itos en espacio subendo-
todo en relación con la proteinuria mantenida (fundamentalmente en
telial (cuando son masivos producen rigidez del capilar y se denom inan depósitos en uasa de alambre~). En este contexto el citop lasma
re lación con hiperfiltración como, por ejemplo, en casos de obesidad
mórbida), pero también es posible ver la en relac ión a tóxicos d irectos
de la cé lula mesangial puede llegar a rodear el capilar (extensión
sobre la célula epitelial como el VIH o la heroína. La albúmina en grandes
circunferencial del mesangio) y junto al depósito en subendotelio
produce una imagen característica de udoble contorno" de la mem-
cantidades en el espacio de Bowman puede lesionar el ep itelio v isceral
brana basal glomerular. Por ejemplo, daño glomerular asociado a la
y parietal, produciendo muerte de est as células con fibrosis y empeo ramiento de la proteinuria. Es típico encontrar sinequias: zonas de con-
crioglobulinemia con depósito de lec (lgM-lgG) y complemento (e3-
tacto entre la membrana basal y la cápsu la de Bowman (des aparec iendo
e4).
el espacio de Bowman) debido a esta fibrosis. Si se deja evolucionar la
Patrón endocapilar. Con prol ife rac ión de células endote liales, mesan-
proteinuria, las lesiones term inarán siendo globales (todo el glomérulo
giales y habitualmente otras células reclutadas por med iadores infla-
afect ado) y difusas (> 50% de glomérulos lesionados).
matorios, como leucocitos. Se acompaña de depósitos a todos los
~;~=========
niveles: mesangial, subendotelial y subepitelial. Se suele acompañar
de humps (jorobas), que son acúmu los de C3 en puntos concretos de
la membrana basa l donde hay microrroturas Que son conten idas por
Daño glomerular y su correlación clínica
estos humps. Es típico de daño glomeru lar agudo. Por ejemplo, glomerulonefritis postestreptocócica, con depósitos de IC de IgG y fracción C3 de l complemento.
•
•
Proliferación extracapilar. Aparece cuando se produce un daño t an
Daño mesangial-Jo hematuria. Entre las muchas funciones de las célu·
grave a nivel de la barrera de filtración que se rompe la MBG con
las mesangiales y la matriz mesangia l que fabrican, es clave la protec-
salida de proteínas de e levado peso molecula r al espacio de Bow-
ción del endotelio fenestrado a nivel del glomérulo. El daño mesangia l,
mano La presencia de proteínas como el fi b rinógeno en esta lona
habitualmente re lacionado con depósito de IC, se traduce en hematuria
de rot ura induce pro liferación de células epiteliales (podocitos y
que puede ser macroscópica o microscópica en función de la gravedad
células de la cápsula de Bowman) con mayor prol iferac ión en la zona
de rot ura y menor a medida que se aleja de la misma, de tal forma
del daño y la ve locidad a la que éste se produce.
Los hematíes al atrave-
que se rellena el espacio de Bowman en forma típica de semi luna
sar la barrera de filtra -
(Figura 33). Las semi lunas al formarse están constituidas por células
ción y pasar a lo largo
epiteliales vivas (semi luna ep ite lia l), pero con el tiempo estas células
del tú bulo se deforman
mueren y la semi luna queda constitu ida por tejido cicatrizal (sem i-
y en ocasiones se des-
luna fibrosa). Es importante señala r en la hist ología el porcent aje de
hidratan
glomérulos afectados con semilunas y cuántas de ellas son epiteliales
o fibrosas, ya que las semi lunas epit elia les son lesiones reve rsib les y
una morfología característica (hematíes espi-
las fibrosas no.
culados o dismórficos;
La proliferación extracapilar asocia deterioro del FG rápidamente pro -
Figura 34), que permite
gresivo y pu ede presentarse sobre cualquier otro patrón histológico
rea lizar el diagnóstico
diferencial
entre
la
ind icando daño glomeru lar grave.
38
••
< •.
adquiriendo
ERRNVPHGLFRVRUJ
Hematíes espiculados
e
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición
06. Introducción a la patología glomerular
hematur ia de origen glomerular y la hematuria con origen en la vía urinaria, aunque hay otros datos que nos pueden orientar (Tabla 16).
•
La proteinuria en este rango supera la capacidad del hígado de reponer
las proteínas perdidas, lo que genera hipoproteinem ia con disminución
de la presión oncótica de la sangre.
El descenso de la presión oncótica provoca la sal ida de agua y solutos
fuera del vaso con apar ición de edemas y descenso del vo lumen circulante efectivo (VCE), por lo que la mayoría de los síndromes nefróticos
asocian presión arterial normal o baja que puede condicionar además
activac ión del eje RAA, aumentando la reabsorción de sod io empeo-
•
Sin coágulos
Con coágulos
Hematíes dismórficos
Hematíes normales
Cilind ros hemáticos
Otras características de enfermedad
glomerular: proteinuria, cilindruria
Otras caracteristicas de la enfermedad
de la vía urina ria: bacteri uria, cristaluria
Indolora
Dolor, síndrome miccional . ..
•
Diagnóstico diferencial del tipo de hematuria
•
•
Daño de la barrera de permeabilidad
--jo
proteinuria. Como se vió en
el Capitula 1, la membrana basal glomerular y el epitelio visceral están
cargados negativamente y presentan una permeabilidad selectiva, que
permit e el paso de l agua y determinados solut os de bajo peso molecular, pero evita el paso de proteínas a la orina primitiva. La pérdida
fisiológica de proteínas en orina debe ser menor a 150 mg al día y está
compuesta fundamentalmente por proteinuria tubular (Tamm Horsfall)
rando los edemas.
El hígado reacciona a la hipoproteinemia aument ando de forma indiscriminada la síntesis de proteínas y lipoproteínas, lo que provoca hiperlipidemia y en ocasiones lipiduria con presencia de lípidos en orina
(cuerpos de cruz de ma lta) y presencia de grasa en las célu las tubulares
rena les (nefrosis lipoidea).
La pérdida de factores de coagulación por orina (más grave cuanto
menos selectiva es la prote inuria) puede asociar complicaciones trom bóticas como la trombosis de vena renal o he morrágicas con aumento
del tiempo de coagulación. La pérdida de inmunoglobulinas por orina
se ve sólo en síndromes nefróticos graves con proteinuria no selectiva y
conlleva mayor riesgo de infecciones.
En la Figura 35 se muestra un resumen de las alteraciones que se producen
y cantidades de a lbúm ina menores a 30 mg/d. Cuando se produce una
lesión sobre la membrana basal, sobre el podocito o sobre ambos, se
en el síndrome nefrótico.
daña la barrera de permeabilidad y aparece proteinuria patológica. Al
hablar de proteinuria es importante definir:
D~ño
de
I~ b~rrer~
de
p-erme~b l lld~d
-->
Protelm."I~
La cuanNa de la proteinuria en gramos al d ía (g/d) ten iendo en
cuenta que por encima de 3,5 gl d se considerará proteinuria en
rango nefrótico.
El tamaño de las proteinas filtradas. Si la proteinuria es a expensas
de proteínas de bajo peso mo lecular, fundament almente a lbúm ina,
se hab lará de proteinuria selectiva y si, por el contrario, se pierden por orina proteínas de todo tipo, se hablará de proteinuria no
I No selectiva --> todo tipo de PM
Selectiva --> PM bajo (a lbumina)
$1 prot",muna > 3.5 GIOIA -. prot", lnuna n",lr6tlCa -. ~fndrom", n",lr6tlCO
¡
¡
P. oncótica
HiJX1<llbu minemia
¡
selectiva.
¡
¡
¡
Pérdida de factore~
ulaci6n IG_
Aumento de la síntesis
hepática de lipoprotelnas
Edemas
Infeccione~
¡
El daño de la barrera de permeabil idad puede deberse a:
Depósito (inmune o no inmune) a nive l subendotelio, subepitelio o
en el espesor de la MBG (p. ej., nefropatía membranosa).
Alterac ión estructura l de la MBG (p. ej., enfermedades de l colágeno
IV).
Daño directo tóxico sobre la célula epitelia l (V IH, heroína ... ).
Hiperfi ltración manten ida: aumento de la presión de filtrado en el
ovil lo capi lar que provoca pérd ida de proteínas por aumento de la
presión hidrostática (p. ej., pérdida de masa renal).
SRAA
Dislipidemia
Hi~tenslón
~
Síndrome nefrótico (PM: peso molecular) (MIR 08-09, 185)
Cuando se descr ibe un síndrome nefrótico es importante hacer referencia a
las características cual itativas de la proteinuria (selectiva frente a no selectiva) yen caso de presentar alguna característica clínica o analítica fuera de
lo habitua l (hematuria, hipertensión o deterioro del FG) se definirá como
síndrome nefrótico impuro. En la Tabla 17 se presentan las causas más fre-
Como se ha visto en e l apartado anterior, la proteinuria mantenida puede
terminar dando lugar a lesiones de esclerosis, ya sea focal y segmentaria
(p. ej., obesidad mórbida, VIH, heroína) o global y d ifusa (p. ej., nefropatia
diabética, nefroangioesclerosis). Por el lo la proteinuria es el mayor factor
cuentes de síndrome nefrótico.
de progresión hacia la ERCT.
Tabla 17
Síndrome nefultico
~$
' ======
Síndrome nefrótico
¡
•
•
•
•
•
•
•
(M'. 11-12, 142)
Se caracteriza por la presencia de daño en la barrera de filtración con protei.
nuria superior a 3,5 gl d (proteinuria en rango nefrótico). Las consecuencias de esta proteinuria darán lugar a los signos y síntomas que forman e l
síndro me nefrótico completo.
GN cambios mínimos (más frecuente en el niño)
Nefropatía membranosa (más fre<uente en el adulto y en el anciano)
Ami loidosis
Glomeruloesderosis focal ysegmentaria
GN mesangia<:apilar
Nefropatía diabética
Otras causas
Causas más frecuentes de síndrome nefrótico
39
ERRNVPHGLFRVRUJ
,
NEFROlOGIA
RECUERDA
En la Figura 36 se muestra un resumen de las alteraciones que se producen
La clave para diagnosticar un síndrome nefrótico es la presen -
en el síndrome nefrótico.
cia de proteinuria mayor de 3,5 g/d que desencadena el resto
de las alteraciones.
Deterio ro agudo del FG con alter"coone~ del
El síndrome nefr6tico en general debe biopsiarse para llegar a l diagnóstico.
Las excepciones para no biopsiar de inicio un síndrome nefrótico serán:
•
¡
aparición progresiva V con afectación a nivel de otros órganos d iana
•
mucosa rectal.
Síndrome nefrótico en el niño en el que el diagnóstico más probab le es
la nefropatía de cambios mínimos. En ese caso se rea lizará trat amiento
¡
. IRA
. Olí
(retinopatía diabética) y comp lemento normal.
Amiloidosis con presencia de tejido ami loide en grasa subcutánea o
y ohguna
Sindrome neffltoco
Nefropatía diabética típica en paciente diabético de larga evolución de
•
~ed l mento
Hem~turia
Protei nuria (1 ·2 9)
¡
¡
¡
¡
empírico con corticoides y sólo en el caso de ma la respuesta a corticoi des se re alizará la biopsia renal.
El tratamiento del síndrome nefrótico, además del tratamiento etiológico
siempre que sea posible, se basa en (MIR 13-14, 131):
•
Trat amiento de la proteinuria con BSRAA (lECA o ARA 11). Disminuyen la
presión intrag lomeru lar y, por tanto, d isminuyen la protenuria de cua lquier etiología. La única excepción es el niño, en el que la buena resSíndrome nefrítíco (MIR 16· 17, 19)
puesta a corticoides suele evita r el uso de BSRAA.
•
Dieta. Se recomienda una dieta con restricción leve de proteínas (can tidad diaria recomendada): 0,8-1 g/kg de peso al d ía. Además, se debe
El síndrome nefrítico es, por tanto, un síndrome que aparece en aque-
restringir el consumo de sal y el aporte líquido para no contribuir a la
llas GN que tienen patrón de daño endocapi la r (proliferación de célu las
retención hidrosalina.
endoteliales + proliferación de células mesangiales + depósitos a todos
Diuréticos. Ayudan al control de la retención hidrosa lina, pero deben
los niveles) o extracapilar (proliferación de célu las epiteliales con forma
uti lizarse con precaución por el est ado de hipovolem ia efectiva de los
de semiluna). La enfermedad que típicamente se asocia a este cuadro es
pacientes (tercer espacio, ma la distribución del volumen), monitori-
la GN postestreptocócica, aunque es posible encontrarlo en ot ras fo rmas
zando exploración física y f unción rena l.
de GN aguda, en la GN subaguda y en algún brote de alguna GN crónica
•
Tratamiento de la d islipidemia con hipol ipemiantes.
en el que se extienda e l daño glomerular. Las causas más frecuentes est án
•
Profi la xis de enfermedad tromboembólica. No indicada de forma gene-
expuestas en la Tabla 18.
•
ra lizada; se debe individua li zar.
Tabla 18
,
Srndrom! nefritico
, GN postestreptocócica (causa más frecuente en el niño)
, Otras GN asodadasa la infección
, GN con proliferación extracapilar: asociada a múltiples enfennedades glomerulares o
sistémicas (enfennedad de Goodpasture, nefrttis lúpica, crioglobulinemia, vasculilis
ANCA, GN mesangiocapilar con proliferación extracapilar...)
, Microangiopatía trombó!ica
, Otras causas
Síndrome nefrítico
Se caracteriza por la presencia de daño glomerular severo con proliferación
de célul as epiteliales o endotelia les del gloméru lo, lo que ocasiona insuficiencia renal acompañada de otros datos de daño glomerular. El síndrome
Causas más frecuentes de síndrome nefrítico
nefrítico completo present a:
•
•
Fracaso renal agudo (< 3 semanas) o subagudo (entre 3 semanas y 3
meses) debido a la proliferación de las cé lulas principales que partici-
El manejo del síndrome nefrítico implica la búsqueda y tratamiento de
pan del filtrado glomerular: endoteliales y epitelia les. Clínicamente el
la enfermedad subyacente. El manejo general es el de l fracaso rena l
paciente presenta o liguria.
agudo, con soporte, diuréticos y va loración de la necesidad de diá lisis
Esta insuficiencia renal con oliguria produce retención hidrosalina, lo que
urgente.
se traduce en HTA volumen -dependiente que se acompaña de edemas.
•
Hematuria frecuentemente macroscópica, aunque puede ser microscó-
,/
,/
,/
,/
,/
pica. Se debe a la frecuente asociación de daño mesangia l en estas patologías. Al acompañarse de oliguria es frecuente ver cilindros hemáticos
en la orina, muy característicos de este síndrome.
•
Proteinuria por alteración de la barrera de fi ltración, que habitualmente
será en rango no nefrótico « 3,S g/d), debido a la oliguria acompañante.
40
ERRNVPHGLFRVRUJ
MIR 16-17,
MIR 13·14,
MIR 12·13,
MIR 11·12,
MIR 0g.()9,
19, 138
131
205
142
185
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición
06. Introducción a la patología glomerular
./ El mecanismo de daño glomerular más frecuente es e l depósito de
inmunocomplejos (formados in situ o circulantes). Otros son e l depósito de Ig, de (3, depósitos no inmunes o daño glomerular sin
depósitos.
./ La proliferación extracapilar puede compl icar cualquier patología glomeru lar V se observa en la biopsia como aparición de semilunas.
./ La lesión del mesangio se correlaciona clínicamente con hematuria, mientras que la alteración de la barrera de permeabilidad da lugar a proteinuria .
./ Existen distintos patrones de daño glomerular que se pueden distinguir
en la biopsia rena l, y que son comunes a distintas enfermedades: patrón
mesangia l, mesangiocapi lar, endocapi lar, extracapilar y esclerosis focal
y segmentaria.
./ El síndrome nefrótico se caract eriza por una proteinuria en rango nefrótico (> 3,5 g/día) que produce hipoalbuminem ia, lo que da lugar a
edemas. Se acompaña de hiperlipidemia, tendencia a trombosis venosas V tendenc ia a infecciones por las proteínas perdidas por orina. In icialmente no suele existir dism inución del fi ltrado glomerular.
./ La albuminuria genera lesiones de esclerosis foca l y segmentaria en el
glomérulo, lo que hace empeora r la pérdida de proteínas. Este fenóme no suele estar relacionado con situaciones de hiperfi ltración que provo can microalbum inuria aunque también pueden desencadenarlo otros
tóxicos podocitarios.
./ El síndrome nefrítico se caracteriza por un frac aso rena l agudo que se
man ifiesta como ol iguria, HTA y edemas por retención hidrosalina. Se
acompaña de hematur ia y proteinuria en rango subnefrótico.
Casosclínicos
Varón de 31 años de edad si antecedentes médicos que acude a urgencias
por oliguria. Presenta PA 160/100 mmHg y edemas en MMII . En la analítica de sangre se observa Cr 3 mg/dl y U 120 mg/dl. En la analítica de orina
existe hematuria de 50 hematíes/campo y proteinuria con índice Prot/Cr
de 1 g/g. ¿Qué sín drome clínico presenta este paciente?
Mujer de 61 años de edad sin antecedentes de interés que es derivada a
la consulta de Nefrología por edemas de aparición en el último mes, que
han ido aumentando. En la analítica de sangre encontramos Cr 1 mg/dl,
U 40 mg/dl. Presenta elevación de LOL-colesterol. En la analítica de orina
de 24 horas se o bserva proteinuria de 6 g al día . ¿Qué síndrome clínico y
qué otro dato apoyaría el diagnóstico?
1) Síndrome nefrótico.
2) Síndrome nefrítico.
3) Enfermedad renal crónica.
4) Hematuria aislada.
1)
2)
3)
4)
RC: 2
Síndrome nefrítico: si presenta HTA, se confirmará esta sospecha.
Síndrome nefrítico: si presenta hematuria, se confirmará esta sospecha.
Síndrome nefrótico: si presenta HTA, se confirmará est a sospecha.
Síndrome nefrótico: puede presentar comp licaciones trombóticas o infecciones asociadas pero no son datos imprescindibles para el diagnóstico del síndrome.
RC: 4
41
ERRNVPHGLFRVRUJ
Glomerulonefritis
Es uno df los temas rn.ls plt{¡untados ~ R'ntables para el eXilmen. En cada
glomerulonrlritis deberemos {QOOCeJ ti cuadro dínico yana lítico típico prestando
espeüal atendOO alcompleffiffito, la histología caractt'ríSlica, las indic;¡(iones
de biopsia yeltratamiento específico.
Epidemiología
Definición
Es la glomerulonefritis más prevalente en todo el mundo, siendo más frecuente en la raza asiática y caucás ica. Es más frecuente en varones (2:1) y
habitualmente debuta en la segunda o tercera década de la vida.
Dentro del concepto de glomerulonefritis o glomerulopatías se engloban
Etiopatogenia
todas aquellas entidades que afectan de forma d irecta a la estructura y
función del glomérulo renal, habitualmente están mediadas inmunol6gicamente, aunque también pueden relac ionarse con toxic idad directa sobre las
El evento in icial en la patogénes is de la nefropatía IgA es el depósito
células glomerulares. Las entidades que presentan daño glomerular exclu-
mesang ial de IgA. Además, pueden observarse depósitos de IgG y com -
sivo sin afectación de otros órganos o sistemas se denom inarán glomerulo-
plemento (C3) que podrían tener implicación en la gravedad de la enfer-
nefritis primarias, y cuando el daño glomeru lar se encuentra en el contexto
medad.
de una enfermedad sistémica se hablará de glomeru lonefritis secundarias.
Aunque la etiopatogenia no se conoce por completo, se sabe que la combinación de dos factores favorece el depósito de IgA a nivel glomerular:
•
La mayoría de los pacientes con esta entidad presentan alteración en
el patrón de glucosilación de la subclase IgA1 a nivel de los puentes de
Clasificación
galactosa, de tal forma que la IgA1 puede ser reconocida por el sistema
inmun itario como un autoantígeno. Además, la médula ósea sintetiza
cantídades mayores de lo habitual de esta inmunoglobulina defectuosa.
Actua lmente se tiende a clasificar las glomerulonefritis en función del depó-
•
sito encontrado en e l glomérulo:
•
Depósito inmunológico escaso o nulo:
La exposición a determinados antígenos relac ionados con las mucosas,
donde hay depositada gran cantidad de IgA (antígenos alimentarios,
bacterianos y otros alérgenos presentes en la vía aérea en situación de
Cambios mínimos.
ejercicio fís ico o esfuerzo intenso) pueden favorecer la formac ión de
GN esclerosante focal y segmentaria (GEFS).
inmunocomplejos circulantes (ICC) que terminan depositándose en el
GN extracapilar tipo 111.
mesangio glomeru lar. Estos ICC pueden ser por unión de estos antígenos a la IgAl (Ag -lgAl) o formándose ICC de tipo autoinmun itario, IgA-
•
Depósito de inmunocomplejos:
anti-lgAl o IgG-anti-lgAl.
GN postestreptocócica (GNPE).
Nefropatía IgA.
En pacientes con alterac iones graves a n ivel del sistema retículo endote-
GN membranosa (GNMB).
lia l (p. ej., cirros is) la disminución de l aclaramiento hepático de los ICC de
GN mesangiocapilar I (GNMC 1).
IgA (que se real iza a través del sistema reticu loendotelia l) puede provocar
GN extracapilares I y 11.
nef ropatía IgA incluso cuando la IgA no tiene defecto en la glucosilación.
Otras (GN re lacionada con la infección, GN mesangiallgM ... ).
También existe una cierta asociación familiar en esta entidad relacionada
con var ios HLA.
•
Depósito de C3 (glomerulopatías C3):
GN C3.
Una vez que los depósitos de IgA alcanzan el mesangio producen activación
Enfermedad de depósit os densos (antigua GNMC tipo 11).
de las células mesangiales que prol iferan y activación del comp lemento a
nivel local favoreciendo el daño renal progresivo y hematuria como cl ínica
principal de esta entidad.
Anatomía patológica
Nefropatía IgA
•
Microscopio óptico. Proliferación mesangia l difusa y expans ión de
la matriz (Figura 37A), tratándose de una glomeru lonefritis prolife-
También denominada como glomerulonef ritis mesangiallgA o enfermedad
rativa. Pueden observarse semilunas en los casos de nef ropatía IgA
de Berger.
avanzada.
42
ERRNVPHGLFRVRUJ
07 . Glomerulonefritis
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición
•
•
Inmunofluorescencia. Depósitos mesangia les de IgA +++, Y C3 + y en
•
Cirrosis (principalmente de etiología alcohól ica) y otras formas de enfer-
casos graves se puede ver depósito de IgG + en mesangio y subendotelio
medad hepática grave. Son la causa más f recuente de nefropatía IgA
(Figura 378).
secundaria. Se deben a un defecto en la elim inación de inmunocomple-
Microscopio electrónico. Depósitos mesangiales electrodensos.
jos de IgA a nivel hepático.
•
Enfermedad ce líaca. Por formación de anticuerpos anti-gl iad ina de tipo
IgA.
•
Otras. VIH, dermatitis herpetiforme, artritis seronegativas, carc inoma de
cé lulas pequeñas, linfomas de células T {micosis fungo idel, tuberculosis
diseminada, bronquiolitis obliterante y enfermedad inflamatoria intestinal.
RECUERDA
Ante un paciente que presenta hematuria macroscópica re cidivante en brotes, en el contexto de faringitis sin latencia
y con comp lemento normal, se debe pensar en una nefropatía IgA.
Diagnóstico
El d iagnóstico está basado en la clínica y en los datos de laboratorio. En el
30 -50% de los casos se ha demostrado aumento de IgA sérica, pero este
ha llazgo no es suficientemente específico para establecer el d iagnóstico. No
suele existir hipocomplementem ia, probablemente porque la activación es
leve y el consumo no excede a la síntesis hepática.
El diagnóstico de certeza sólo se consigue con la biopsia renal. Dado el buen
pronóstico de los pacientes con nefropatía IgA que presentan hematuria aislada, la biopsia rena l se re serva para los pacientes con datos de mal pronóstico (presencia de proteinuria persistente, insuficiencia rena l o hipertensión
arterial).
Tratamiento
No existe tratamiento especifico de la nefropatía IgA. El m anejo debe centrarse en un control de la presión arteria l y de la proteinuria en los pacientes
que desarro llen esos síntomas (fundamentalmente con fármacos bloquean-
A: microscopía óptica (depósito y proli feració n mesangial);
B: inmunofluorescencia IgA de la nefropatía IgA
(cortesía de Dr. Connota y Dr. Barat)
tes del sistema ren ina-angiotensina -aldosterona).
Los corticoides (en monoterapia) están indicados en pacientes con protei-
Clínica
nuria > 1 g/d ía, además del uso de BSRAA. La inmunosupresión intensiva
(corticoides ± ciclofosfamida o azatioprina) se reserva para pacientes con
deterioro rápido de la función renal.
Los pacientes con nef ropatía IgA presentan típicamente uno de los siguientes patrones clínicos:
•
Pronóstico
El 40-50% presenta brotes de hematuria macroscópica tras una infección resp iratoria, una infección del tracto GI o un esfuerzo físico intenso
•
(la hematuria ocurre en las primeras 24 horas sin existir periodo de
Son factores de mal pronóstico el desarrollo de insuficiencia renal, la apari-
latencia).
ción de hipertensión arterial y la presencia de prote inuria persistente (> 1 g/
Lo más característico es verlo en relación con amigda litis bacterianas o
d ía). En estos casos el riesgo de progresión a enfermedad renal crón ica ter-
infecciones virales del sistema respirator io superior (MIR 16-17, 232;
minal (ERCT) es de aproximadamente el 20% a los 10 años del diagnóstico.
MIR 13-14, 123; MIR 12-13, 117).
La presencia de brotes de hematuria macroscópica sin proteinuria es factor
El 30-40% presenta hematuria microscópica, que se acompaña frecuentemente de proteinuria leve-moderada. Suele detectarse en exámenes
de buen pronóstico. La amigdalectomía puede ser beneficiosa en pacientes
con far ingitis de repetic ión.
de rutina.
•
Menos de un 10% presenta síndrome nefrótico o glomeru lonefritis rápi-
La nefropatía IgA puede rec id ivar en el traspl ante. La frecuencia varía mucho
damente progresiva. De forma excepciona l pueden debutar como hiper-
entre d iferentes series. La rec idiva histológica (no cl ínica) se calcula en un
tensión ma ligna.
60%.
En cuanto a las asociaciones clínicas, la mayoría de los pacientes con nefro-
La denominada clasificación de Oxford identifica las principales variables que
patía IgA sólo presentan afectación renal, aunque existen ciertas asociacio-
se correlacionan con el pronóstico rena l independientemente de la clínica,
nes que se deben conocer:
de los niveles de proteinuria y del control de la presión arterial. En función de
43
ERRNVPHGLFRVRUJ
07
,
NEFROlOGIA
Tabla 19
la presencia o ausencia de los siguientes hallazgos histológicos en la biopsia
renal cada paciente tendrá un determ inado score pronóstico (O, 102).
•
Hipercelularidad mesangial.
•
Glomeruloesclerosis segment aría.
•
Hipercelularidad endocapi lar.
•
Atrofia tubular/fibrosis intersticial.
Tumores
Pulmón, próstata, colon, estómago, mama, etc.
de órgano sdlido
Inf&ciones
Fánnacos
VHB, VHC, sífilis, malaria, esquistosomiasis
Captopril (MIR 09·10, 96), sales de oro, D-penicilamina, AINE
LES, síndrome de Sjiigren, sarcoidosis
Asociaciones de la nefropatia membranosa
Nefropatía membranosa
Anatomía patológica
•
Epidemiología
Microscopio óptico. Engrosam iento d ifuso de la membrana basa l glomerular que afecta a todos los glomérulos de forma global, en ausencia
de hipercelularidad significativa. En etapas inicia les el glomérulo puede
La nefropatia membranosa (NM) es la causa más común de síndrome nefr6tico en los adultos no diabéticos. El pico de incidencia es en la 4.' o 5.' década
parecer completamente normal y, sin embargo, en estadios más avanza -
de la vida, y predomina en varones (2:1).
los depósitos inmunes, vis ibles con la tinción de plata (Figura 38A).
dos pueden observarse spikes de membrana basal extendiéndose entre
•
Etiopatogenia
Inmunofluorescencia. Depósitos granu lar de IgG +++ V (3 + en la vertiente subepitel ial de la membrana basal (Figura 38B) (M IR 15·16, 18).
•
Microscopio electrónico. Depósitos electrodensos en la vertiente subepi-
La clave de esta entidad es la formación de inmunocomplejos en la vertiente
telial de la membrana basa l V expansión de la membrana basal glomeru -
subepitelial del podacito. Aunque no es del todo conocido los depósitos
inmunes podrían desarrollarse in situ por la presencia de anticuerpos IgG
lar por depósito de nueva matriz extracelular entre los depósitos (spikes)
(Figura 38C).
circulantes dirigidos contra antígenos endógenos expresados en los procesos
podocitarios o por la presencia de anticuerpos contra antígenos circulantes
Existen cuatro estadios de nefropatía membranosa (Figura 39). Aunque los
que han atravesado la membrana basal glomeru lar.
estad ios son progresivos, sin embargo, no hay una perfecta correlación entre
el estad io y el pronóstico. Se han observado remis iones en cualquiera de los
Existen dos tipos de nefropatía membranosa:
estad ios V también evolución a ERCT:
•
•
NM primaria (75%). Antes denominada idiopática, en los últimos años se
ha descubierto el receptor de la fosfolipasa A2 (PLA2R), situado en la vertiente subepitelia l del podocito, que ha supuesto un avance enorme en la
en la vertiente subepite lial entre la membrana basal V el podocito.
•
comprens ión de esta entidad. Aproximadamente el 70% de los pacientes
Estadio 11. Se caracteriza por proyecciones de material de la membrana
basal alrededor de los depósitos subepitel iales (spikes).
con NM idiopática presentan anticuerpos dirigidos contra PLA2R. Se trata
•
por tanto de una enfermedad autoinmune (MIR 1&-17, 135).
•
Estadio l. Presencia de depósitos de inmunocomplejos electrodensos
Estadio 111. El nuevo material de membrana basal prácticamente engloba los depósitos.
NM secundaria (25%). Menos frecuente que la anterior. Se ha asociado
•
Estadio IV. Notable engrosamiento de la membrana basal, con pérdida de
densidad de los depósitos que resulta en zonas ir regulares electrolucentes.
a una gran variedad de cond iciones (Tabla 19), V la eliminación de l
agente inicial o el tratamiento de la condición basal suele conl levar la
Estos hallazgos se encuentran tanto en la nefropatía membranosa idiopática
resoluc ión del síndrome nefrótico.
como en la secundaria, aunque existen algunas características histológicas
El depósito de inmunocomplejos subepitelia les activa de forma local el complemento, con depósito de (3 en el subepitelio. El daño podocitario mediado
que pueden ayudar a distinguir entre ambas formas. La presencia exclusiva
de depósitos subepite liales orienta a NM idiopática y la asociación de depó-
por complemento produce proteinuria y expansión de la membrana basa l
sitos mesangiales y/o subendoteliales es más común en las formas secunda -
glomeru lar.
rias (sugiriendo la presencia de inmunocomplejos circulantes).
A: tlnción de plata, microscopia óptica (spikes) (cortesía de Dr. Barot y Dr. Connota); B: IFD (depósito subepiteliallgG)
(cortesio de Dr. Connota y Dr. Borat); C: microscopia electrónica, detalle de depósito subepitelial y spíkes
44
ERRNVPHGLFRVRUJ
07 . Glomerulonefritis
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición
adecuado control de la presión arterial. El objetivo es conseguir una pro teinuria < 1 g/día.
No se recom ienda el uso de anticoagulación profiláctica de rutina (si el
paciente no tiene otra razón para la anticoagu lación).
Fa~e
Fa~e
I
11
El tratamiento con agentes inmunosupresores está indicado en pacientes con:
Membrana basal
•
Proteinuria nefrótica persistente tras 6 meses de tratamiento antiprote inúrico.
•
Pododtos
riesgo vit al para el paciente.
•
Membrana basal
Fase !ti
Complicaciones relacionadas con el síndrome nefrótico que supongan
Presencia de insuficiencia renal a los 6-12 meses desde el diagnóstico.
No se recom ienda tratam iento inmunosupresor en pacientes con FG
< 30 ml/min, tamaño renal < 8 cm o infecciones concomit antes graves o
potencia lmente mortales.
Fase IV
Estadios de La formació n de la nefropatia membranosa
En cuanto a los agentes inmunosupresores, se recomienda el uso de doble
terap ia inmunosupresora basada en citotóxicos (ciclofosfamida) o inhibido-
Clínica
res de la calcineurina (tacrolimus o ciclosporina), comb inados con corticoi des. La elección de uno u otro inmunosupresor se basará en la decisión del
La forma de debut más clásica (aproximadamente el 70%) es un síndrome
clín ico, teniendo en cuenta los efectos secundarios de los mismos. No se
nefrótico con función renal conservada y sin HTA. Hasta el 50% pueden aso-
recom ienda el uso de corticoides en monoterapia. El rituximab podría ser
ciar microhematuria (M IR 14·15, 99). La insuficiencia renal en el momento
beneficioso en pacientes refractarios a otros inmunosupresores.
del diagnóstico es poco común, debe hacer sospechar compl icaciones (hipovolemia, trombosis de vena renaL) y obliga a realizar el d iagnóstico d iferencial con otras entidades causantes de 5N.
Glomerulonefritis postestreptocócica
RECUERDA
La nef ropatía membranosa es la causa más frecuente de sín·
drome nefrótico en el adu lto (aproximadamente 25% de los
casos).
Epidemiología
Diagnóstico
Es la causa más frecuente de glomeru lonefritis aguda en todo el mundo V
ocurre principalmente en los países no desarrollados. Afect a típicamente a
El diagnóstico se realiza por biopsia renal, que está indicada en todos los
niños entre los 5 y 12 años, aunque el riesgo tamb ién se encuentra aumen-
pacientes adu ltos con síndrome nef rótico de etiología no clara en los que no
exist a contraindicación para la misma. Se debe solicitar los anticuerpos anti-
tado en adultos mayores de 60 años. Es más frecuente en varones que en
mujeres (2:1).
PLA2R, que en caso de ser positivos orientarían a una NM primaria.
Puede ocurrir de fo rma esporádica o epidemiológica. La incidencia de gloAnte un diagnóstico histológico de NM se debe descartar las neoplasias o las
meru lonefritis postestreptocócica (GNPE) en niños infectados durante una
infecciones asociadas, por lo que habitualmente se solicitará una TC tora-
epidem ia de estreptococo del grupo A es de aproximadamente el 5-10% en
coabdominal y una serología viral. Los nive les de complemento estarán en
las faringitis V hast a e125% en las infecciones cutáneas (impétigo).
rango normal.
Etiopatogenia
Pronóstico
La GNPE est á causada por un daño glomerular mediado por inmunocomLa remis ión espontánea ocurre en aproximadamente 1/3 de los pacientes con
piejos inmunes inducidos por varias cepas potencia lmente nefritógenas del
NM, pero hasta el 30-40% de los pacientes progresan a ERCT en 5-15 años. Son
estreptococo B hemolítico del grupo A de Lancefield.
factores de mal pronóstico proteinuria grave durante más de 6 meses, deterioro de FG diagnóstico, caída del FG en los sigu ientes 6 meses al diagnóstico,
Su etiopatogenia no es bien conocida, se produce tras un periodo de
edad> SO años y género mascu li no. No está claro que los niveles de anti-PLA2R
latencia pasada la infección y parece estar relacionada con el mal proce-
tengan influencia en el pronóstico de la enfermedad.
sado de antígenos de la pared bacteriana del estreptococo, comb inando
dos factores :
•
Esta enfermedad puede recurrir en el trasplante renal (entre un 10-45%
según las series).
Determinados antígenos de la pared bacteriana del estreptococo pueden inducir la formación de ICC de todos los tamaños de tipo IgG que
activan complemento V que al depositarse en diferentes zonas del glo-
Tratamiento
mérulo producen lesión aguda del mismo.
•
Determinados antígenos estreptocócicos nefritógenos pueden atrave-
Todos los pacientes con NM deberían recibir tratamiento de soporte, que
sar la MBG y alcanzar por sí mismos el subepitelio, para luego unirse con
incluya el uso de antiproteinúricos (lECA/ARA 11), hipolipidemiantes V un
el anticuerpo (formando IC in situ) V activar el complemento.
45
ERRNVPHGLFRVRUJ
,
NEFROlOGIA
•
Los dos antígenos nefritógenos más estudiados son e l receptor de la plasmina asociado a nefritis (NAPlr) y la exotoxina B pirogén ica del estreptococo
Hipocomplementemia transitoria (especialmente de C3) en apro)(ima·
damente el 90% de los pacientes, sobre todo en las primeras 2 semanas,
(SpeB). Independientemente de la respuesta inmunitaria, t anto el SpeB como
y que suele normalizarse en 6-8 semanas.
•
el NAPlr pueden activar la vía alterna del complemento (hal lazgo característico de la GNPE) y mejorar la expresión y adhesión de moléculas.
Cultivos. Dado que la GNPE sucede semanas después de la infección por
S. pyogenes, sólo el 25% de los pacientes presentan cultivos positivos en
la garganta o en la piel.
Anatomía patológica (M'. 08-09, m)
•
Serología. Títulos elevados de anticuerpos contra product os extracelula res del estreptococo son evidencia de una infección reciente. Es posible
•
Microscopio óptico. Glomerulonefritis proliferativa difusa con prolife -
encontrar elevación de ancticuerpos anti-estreptolisina O (ASLO), entre
ración endocapilar prominente y numerosos neutrófilos (GN exudativa)
otros.
(Figura 4OA). La formación de sem ilunas es poco común « 10%) y se
RECUERDA
asocia a peor pronóstico.
•
Ante un síndrome nefrítico con descenso de C3 que aparece
tras una faringitis aguda y con un periodo de latencia de 1-3
semanas, se debe pensar en una GN postestreptocócica.
Inmunofluorescencia. Depósitos de IgG y (3 distribuidos en un patrón
difuso granular. Es característico el patrón en "cielo estrellado" cuando
los depósitos se distribuyen en el mesangio, subendotelio y subepitelio
(sobre todo en las fases tempranas) (Fígura 408). Ocasionalmente pue den encontrarse otros reactantes inmunes como IgM o IgA, pero son
Diagnóstico
menos frecuentes.
•
Microscopio electrónico. Lo más característico son los depósitos elec·
La GNPE normalmente se diagnostica basándose en la clín ica descrit a, y en
trodensos subepiteliales denominados humps o jorobas, constituidos
la demostración de una infección reciente por estreptococo í3 hemolítico del
por C3 (Figura 4OC).
grupo A. No se real iza biopsia renal para confirmar el diagnóstico en la mayoría de los pacientes, ya que habitualmente la reso lución del cuadro comienza
RECUERDA
en 1-2 semanas desde la presentación. Las indicaciones de biopsia renal son:
Los humps son característicos de la GNPE, pero no son
patognomón icas y pueden observarse en otras glomeru lonefrit is como en el LES, la crioglobulinem ia o las glomerulopatías C3.
•
Sospecha inicia l de otra GN hipocomplementémica que debute con síndrome nef rítico o presentación como glomeru lonefritis rápidamente
progresiva.
Clínica
•
•
•
La forma de presentación más característica es el síndrome nefrítico de ini-
Tratamiento
Complemento persistentemente bajo (> 6 semanas).
Episodios recurrentes de hematuria que sugieran nef ropatía IgA.
Elevación persistente o incremento progresivo de la creatinina sérica.
cio súbito con el antecedente de una infección por Streptococcus pyogenes,
No e)(iste un tratamiento específico de la GNPE. El manejo consiste en tra-
con un periodo de latencia de 1-3 semanas en infecciones faríngeas y de
3-6 semanas en infecciones cutáneas. Este periodo de latencia es clave para
tamiento de soporte enfocado al manejo de la sobrecarga de volumen que
d iferenciar la de la nef ropatía IgA en la que la hematuria coincide con la infec-
causa las complicaciones clínicas (habit ualmente con restricc ión de líquidos y
ción. Los síntomas más f recuentes en el momento de la presentación son los
sa l, y uso de diuréticos). La diálisis estará indicada en los pacientes con f racaso
edemas (secundarios a la retención hidrosalina por la o liguria), el brote de
hematuria macroscópica (30-50%) y la HTA (50-90%).
renal o ligúrico y sobrecarga de volumen sin respuesta a diuréticos. Sólo aque-
Las alteraciones analíticas son:
Pronóstico
llos pacientes con cultivo positivo para S. pyogenes deben recibir antibiótico.
•
Dism inución del fi ltrado glomerular.
•
Análisis de orina. Hematuria con hematíes dismórficos con o sin cilin-
La mayoría de los pacientes, particularmente los niños, present an recupe-
dros hemáticos, diferentes grados de proteinuria (habitualmente menor
ración completa y resoluc ión del proceso en las primeras 2 semanas desde
de 2 gld, en menos del5% de los casos alcanza rango nefrótico).
el inicio del cuadro (> 90%). Sin embargo, hay un pequeño porcentaje de
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A: microscopia óptica (patrón endocapilar); 8: inmunofluorescencia directa (e3); (: microscopia electrónica (humps) de la GN postestreptocócica
(cortesío de Dr. Connoto y Dr. Borat)
46
ERRNVPHGLFRVRUJ
07 . Glomerulonefritis
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición
Anatomia patológica
pacientes que persisten con complicaciones renales (como HTA, proteinuria
o cierto grado de insuficiencia renal).
•
Microscopía óptico. Gloméru lo normal o con mínimo refuerzo mesangiaL Los túbulos pueden presentar vacuolas de lípidos y proteínas en el
interior de las cé lulas epiteliales tubu lares (antiguamente se denominaba a esta entidad Nnefrosis lipoidea N en relación a estos hallazgos).
Glomerulonefritis extracapilares
Los vasos y el intersticio no están afectados.
•
Inmunofluorescencia. Lo característico es la ausencia de depósitos
(MIR 1(}'11, 103).
•
Microscopio electrónico. Borramiento de los pedicelos por fus ión de
O rápidamente progresivas
los m ismos en las célu las epiteliales v iscerales. Si bien esta lesión es
Aunque tradiciona lmente se han clasificado dentro de las glomerulonefri-
característica y obl igada para el diagnóstico, no es específica y puede
tis primarias actualmente la proliferación extracapi lar se entiende como la
encontrarse en proteinurias graves de cualquier etiología.
expresión de daño glomerular grave con rotura de la MBG y formación de
Clínica
sem ilunas (MIR 1(}'11, 217). Aun así, se sigue utilizando la clasificación en
tipo 1, II o 111 en función del tipo de daño glomerular:
•
Tipo 1. Mediada por IC in siru (enfermedad de Goodpasture).
En la mayoría de los casos la forma de presentación es el síndrome nefrótico,
•
Tipo 11. Mediada por ICC (LES, criog lobul inemia, GN primarias con proli-
a menudo después de una infección respiratoria o de una infección sisté-
feración extracapilar... ).
mica. Las principales manifestaciones son:
Tipo 111. No mediada por IC (Anca vascu litis, MAl... ).
•
•
Proteinuria en rango nefrótico, fundamentalmente a expensas de albúmina (selectiva), pudiendo alcanzar los 15-20 g/día.
•
Hematuria microscópica en e125% de los niños, siendo mayor el porcentaje en adultos.
•
Edemas y ganancia de peso.
Enfermedad por cambios mínimos
Como alteraciones analíticas se puede encontrar:
•
La enfermedad por camb ios mínimos (ECM) y la glomeruloesclerosis focal y
Hipoalbuminemia grave e hiperlipidem ia, como parte del síndrome
nefrótico.
segmentaria (GEFS) son podocitopatías, es decir, enfermedades glomerulares
•
Aumento leve de las cif ras de Cr sérica en el momento del d iagnóstico
definidas por lesiones primarias del podocit o con o sin afectación de las célu-
(30-40%). Sin embargo, el fracaso renal agudo es una comp licación
las del epitelio parietal del gloméru lo. Algunos autores sugieren que, podrían
infrecuente, algo más común en adu ltos.
ser diferentes variantes de una misma entidad y, aunque no hay consenso al
•
Las cifras de complemento son normales.
respecto, hay pacientes en los que coexisten ambos tipos de lesión en la histo-
RECUERDA
logía y pacientes con lesiones de ECM que evolucionan con el tiempo a GEFS.
La enfermedad por cambios mínimos es la causa más fre cuente de síndrome nefrótico en el niño.
Epidemiologia
Es la causa más f recuente de síndrome nefrótico en el niño, siendo el pico de
edad entre los 2-6 años. En algunas series presenta ligero predom inio mas-
Diagnóstico
cu lino. También puede ser causa de síndrome nefrótico en el adulto, pero
con mucha menos frecuenc ia (10-15%).
Ante un síndrome nefrótico en el niño, dado que la causa más f recuente es
la ECM, se asume el diagnóstico y se inicia tratamiento. Si el curso no es el
Etiopatogenia
esperado y/o no existe una buena respuesta al trat amiento, se sospechará
una etiología d istinta (GEFS) y estaría ind icada la realizac ión de biopsia rena l
(MIR 15-16, 155).
La causa subyacente de la ECM no está clara. La evidencia acumulada sugiere que
existe una disfunción sistémica de los linfocitos T que resulta en la producción de
un factor de permeabilidad glomerular. Este factor circulante afectaría directa-
En los adultos con síndrome nefrótico de etiología incierta está indicada la
mente a la barrera de permeabilidad, produciendo una marcada proteinuria y
real ización de biopsia renal desde el primer momento.
fusión de los procesos podocitarios. Esta teoría se sustenta en observaciones
Tratamiento y pronóstico
como la rem isión inducida durante la infección por sarampión (que modifica la
inmunidad mediada por células l ), la mayor frecuencia de esta entidad en los
pacientes con linfoma de Hodgkin o atopia, y la excelente respuesta a esteroides.
El tratamiento es empírico con corticoides, consiguiéndose una remisión completa de la proteinuria en alrededor del 90% de los pacientes. En las recidivas
La mayoría de casos de ECM son idiopáticos (o primarios), pero existen casos
también pueden ser beneficiosos y deben darse como primera opción sin nece-
secundarios donde el com ienzo del síndrome nefrótico ocurre en relación con
sidad de biopsia renal, aunque ante una respuesta parcial o rec idivas mú ltiples
fármacos (p. ej., AINE), neoplasias (particu larmente las neoplasias hematológi-
se debe valorar la biopsia rena l y el tratamiento con otros inmunosupresores
cas), infecciones, historia de alergia (hasta en el 30% de los pacientes) y otros.
(ciclofosfamida, ciclosporina o tacrolimus y, como última opción, rituximab).
Los casos familiares son raros y se han asociado a déficits congénit os o muta-
Entre los factores pronósticos de mala evolución se han sugerido recaídas
ciones de proteínas que conforman el slit podocitario, tienen peor evolución
frecuentes, presencia de proteinuria no selectiva, alteración de la función
que el resto y evolucionan con mucha frecuencia a GEFS.
renal e hipercelularidad mesangiaL
47
ERRNVPHGLFRVRUJ
,
NEFROlOGIA
Uo :b:===========
En el proceso de esclerosis, el papel de la albuminuria es fundamental,
siendo actua lmente reconocida no sólo como marcador de daño renal sino
Glomeruloesclerosis focal y segmentaria
como un verdadero tóxico para la cé lula epitel ial. Asim ismo, participan diversas sustancias como la angiotensina 11, citocinas proinflamatorias y factores
de crecimiento.
Terminológicamente se puede hablar tanto de glomeru loesclerosis foca l y
segmentaría (GEFS) como de glomeru lonefritis foca l y segmentaría. Su lesión
La lesión típica de la d iabetes y la HTA tiene características comunes con esta
característica es la esclerosis de parte del ovillo glomerular (segmentaría),
con afectación de menos del 50% de los glomérulos (foca l) y habit ualmente,
GN porque en ellas también hay lesiones de esclerosis provocadas por la
inicio en la zona yuxtamedular. Se d istinguen dos formas, la GEFS primaria y
ba les y difusas (glomeruloesclerosis dif usa diabética y nefroangioesclerosis).
pérdida de albúmina en orina, pero en estos casos las lesiones suelen ser glo-
la GEFS secundaria a diferentes procesos.
RECUERDA
Epidemiología
La asociación de GEFS con obesidad, VIH y adicción a la heroína se ha preguntado en el MIR.
La GEFS es la lesión histológica más común en adu ltos con síndrome nef r6tico en Estados Un idos (35-50%), pero es mucho menos frecuente en otros
Anatomía patológica
países. La frecuenc ia relativa varía con la raza, siendo más a lta su prevalencia
en la raza afroamericana.
Las lesiones histológicas de la GEFS no permiten diferenciar las formas pri-
Etiopatogenia
marias de las secundarias.
•
Microscopio óptico. Esclerosis segmentaria en < 50% de los gloméru-
En la GESF primaria se basa en una lesión grave del epitel io visceral o podocito
los, con expansión del mesangio y colapso de luces cap ilares en estos
produciendo muerte de las células epiteliales y esclerosis de la zona dañada.
segmentos (Figura 41). También pueden observarse depósitos hia linos,
En la mayoría de los pacientes con GEFS este daño podría estar producido
que probablemente representa acúmulos de proteínas plasmáticas. Los
como consecuencia de uno o más factores circu lantes. Uno de los factores
gloméru los yuxtamedulares son los más comprometidos por la lesión
circulantes más estudiados es el suPAR (soluble urokinase plasminagen acti-
segmentaria. Es frecuente encontrar focos de atrofia tubu lar, fibrosis
vating receptor), pero se desconoce si está o no implicado de forma directa
intersticial e infiltrado inflamatorio.
en la etiopatogen ia. Se han descrito formas genéticas relacionadas con muta-
•
ciones de diferentes genes que codifican proteínas implicadas en la función y
Inmunofluorescencia. Los glomérulos sin lesión no muestran depósito de
inmunoglobulinas o fracciones del complemento. En los segmentos
diferenciación podocitaria, localizadas en el diafragma de hendidura. Los más
de lesión se identifican f recuentemente depósitos leves e inespecíficos de
estudiados son el gen NPHS1, que codifica la nefrina, y el gen NPHS2, que codi-
IgM+ y de C3+. Ocasionalmente se identifican depósitos de IgG+.
fica la podocina, ambos f undamenta les para el correcto func ionamiento de la
•
Microscopio electrónico. Muestra borramiento difuso de los procesos
barrera de permeabilidad podocitaria. En estos casos puede haber lesiones
podocitarios, simi lar a la lesión observada en la nefropatía por cambios
iniciales de ECM que evolucionan posteriormente a GEFS (Tabla 20).
mínimos.
En la GEFS secundaria la glomeruloesclerosis es una lesión histológica inespecífica que puede ser la manifestación de mú ltip les procesos. La GEFS secundaria puede ocurrir por lesión tóxica directa del podocito (heroína, VI H... ), pero
en la mayoría de los casos es el resultado de una respuesta adaptativa a la
hiperfiltración e hipertrofia glomerular. La hiperfiltración produce un incremento del filtrado glomerular por encima del nivel esperado, induciendo un
camb io adaptativo que conduce a la hipertrofia glomerular con aparición de
proteinuria. Puede ocurrir en diferentes enfermedades asociadas con pérdida
de masa renal f uncionante y/o vasod ilatación renal (Tabla 20).
Tabla 20
GESF primaria
• suPAR(¿?)
• gen NPHSl
(nefrina)
• genNPHS2
(pooocina)
GESF secundaria
Hi ~rfi ltración
(on disminución
de masa renal:
• Nefrectomíal
tumorectomía
• Hipoplasia, ageflesia,
displasia renal
• Reflujo
vesicoureteral
• Pielonemtis crónica
• ERC de cualquier
etiología
Sin disminudón
de masa renal:
• Obesidad
Toxicidad
(sobre el pooocito):
• VIH
• Heroína
• Parásitos
(MIR 12·13, 229)
(Plasmodium
• Anemia de células
faldporum,
falciformes
GEFS. Microscopia óptica (cortesia de Dr. Cannata y Dr. Barat)
Schistosamo
hoematobium .. .)
Clínica y diagnóstico
Los pacientes con GEFS suelen presentar proteinuria, que se encuentra en
rango nefrótico aproximadamente en el 60-75% de los pacientes. Es común
que estos pacientes asocien HTA (45-65%) Y hematuria microscópica (3050%). Entre el 25-50% desarrollan insuficiencia renal.
Clasificación de la GEFS (MIR 12·13, 229)
48
ERRNVPHGLFRVRUJ
07 . Glomerulonefritis
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición
Clasificación yetiopatogenia
Los pacientes con GEFS secundaria suelen present ar una evolución lenta y
progresiva, y una clínica menos flor ida.
•
Clasificación etiológica. GNMC primarias o idiopáticas y GNMC secun -
Para rea lizar un diagnóstico de certeza es necesaria la rea li zación de una
darias. En la mayoría de los casos se puede identificar una causa (gene-
biopsia renal.
ralmente la infección por VHC), y la GNMC idiopática es un diagnóstico
de exclusión, cada vez menos frecuente.
Tratamiento
•
Clasificación morfológica. Tradicionalmente las GNMC se han clasifi cado en 3 tipos según la local ización de los depósit os en la microscopía
electrónica:
El objetivo del trat amiento es la remisión de la proteinuria, por lo que se
iniciará tratamiento con BSRAA, especia lmente eficaz en la GESF secundaria
Tipo 1: depósitos mesangiales y subendoteliales (la más frecuente).
a hiperfi ltración (MIR 14-15, 101).
Tipo 11 o enfermedad de los depósitos densos: depósitos intramembranosos.
En los casos de GEFS secundaria de causa tratable se debe realizar trat a-
Tipo 111: depósitos mesangiales, subendotel iales y subepiteliales.
miento específico del agente causal (p. ej., tratam iento antirretroviral en el
VIH).
•
Clasificación etiopatogénica. Actualmente se prefiere evitar la clasifi cación por la loca lización de los depósitos y las GNMC se clasifican por
En los casos de GEFS primaria la tasa de remisión espontánea completa en
la naturaleza de los depósitos en función de los hal lazgos de la inmu-
los pacientes con síndrome nefrótico es menor del 10%, por lo que se reco-
nofluorescencia en GNMC med iadas por inmunocomplejos y GNMC
mienda iniciar tratamiento con esteroides u otros inmunosupresores como
mediadas por complemento (menos frecuentes). Las GNMC mediadas
ciclosporina, t acrol imus o micofenolato de mofetilo (podrían ser beneficio-
por inmunocomplejos incluyen casos de GNMC tipo I o tipo 111, mientras
sos, aunque todavía hay pocos estudios).
que las GN mediadas por complemento incluyen depósitos a cualquier
nivel (GNMC tipo 1, tipo 11 o tipo 11 1).
En pacientes con f unción renal normal y proteinuria de < 3,S g/día, no se
GNMC mediadas por inmunocomplejos. Se deben a la formación
recomienda iniciar tratamiento con corticoides u otros inmunosupresores,
continua de inmunocomplejos y su depósito en el glomérulo en
ya que generalmente presentan buena evolución.
diferentes situaciones como infecciones crónicas, enfermedades
autoinmun itarias o gammapatías monoclonales. Los IC activan la
Pronóstico
vía clásica del complemento y tanto los IC como el comp lemento
se deposit an en el mesangio y paredes capi lares. La inmunofluorescencia típicamente es positiva para Ig y comp lemento.
La mayoría tiene un curso lento y progresivo, pero si no se logra el con -
,
trol de la proteinuria, puede evolucionar a enfermedad renal crónica terminal.
Infecciones. Las infecciones crón icas como la hepatitis C (causa
más frecuente) y hepatitis B son importantes causas de GNMC,
con o sin criog lobu linem ia acompañante. Además de virus, se
La variante de GEFS colapsante, relacionada principalmente con la infec-
han descrit o GNMC relacionadas con infecciones bacterianas,
ción por VIH, tiene un curso más agresivo, con proteinuria más grave y más
infecciones fúngicas o parasitarias. Las infecciones crónicas bac-
rápida evolución a ERCT. Es la glomerulonefritis que más rápido recidiva en
terianas (endocartidis, nefritis del shunt, abscesos, etc.) se re la-
el trasplante renal.
cionan con GNMC particularmente en pa íses desarrollados.
,
RECUERDA
Enfermedades autoinmunitarias. El patrón de GNMC es típico
de la fase crónica de algunas patologías como el LES, el sín -
La mayoría de las glomerulonefritis pueden rec id ivar en el
,
trasplante renal, pero la que rec idiva con mayor f recuencia
es la enfermedad de depósitos densos (glomerulopatía C3)
drome de Sjogren o la artritis reumatoide.
Gammapatías monoclonales o disproteinem ias (con o sin crioglobu linas). Explican el 40% de las GNMC que no están asocia das a infecciones o patología autoinmunitaria y puede ocurrir en
y la que lo hace a mayor ve locidad es la GEFS.
el contexto de gammapatía monoclonal de significado incierto
(GMSI) (la mayoría de las veces), mieloma múltiple o síndromes
linfoproli ferativos. En estos casos, la mayoría son GNMC por el
depósito de Ig en el gloméru lo y se denom inan GN proliferativas
con depósito monoclonal de inmunoglobulinas.
Glomerulonefritis membranoproliferativa
O
GNMC mediadas por comp lemento. En condiciones norma les, la
mesangiocapilar
vía alterna del complemento está continuamente activa a bajos
niveles en la circulación (por hidról isis espont ánea de C3), por lo
que existen numerosos mecanismos de regulación de esta activa -
La glomeru lonefritis membranoprol iferativa o mesangiocapilar (GNMP o
ción (factor H, factor H-related proteins [CFHR 1-5), factor 1, MCP,
GNMC) se diagnostica en base a un patrón de daño glomerular en la m icrosco-
etc.) para prevenir el daño ce lular.
pía óptica que es común a un grupo heterogéneo de enfermedades. Supone
En los trastornos que conducen a una disregulación de la vía alterna
el 7-10% de las GN confirmadas por biopsia y las características típicas en
del comp lemento, existe una hiperactivación de C3 con liberación
microscopía óptica son hipercelularidad mesangial, prol iferac ión endocapilar
de C3b y factores de la vía final que se depositan en mesangio y
y remodelado de las paredes capilares con la formac ión de dobles contornos.
subendotelio desencadenando inflamación glomerular y una
Estos cambios histológicos son consecuenc ia del depósito de inmunoglobu-
GNMP. En este caso no existe depósito de Ig y, por tanto, la inmu-
linas, factores del complemento o ambos en el mesangio y a lo largo de la
nofluorescencia típicamente es positiva para C3 y factores del com -
pared de los cap ilares glomerulares.
plemento que se activan por la vía alterna, pero negativa para C4,
49
ERRNVPHGLFRVRUJ
07
,
NEFROlOGIA
Clq o inmunoglobulinas. Todas las GN con depósito predominante
de (3 se denominan glomeru lopatías (3 V se clasifican en enferme -
nosos en la tipo 11 o EDD, V subepitelia les (además de mesangiales V subendoteliales) en la tipo 11 1. Excepto en la EDD, la microscopía electrónica no
dad de los depósitos densos (EDD) o glomerulonefritis (3 (GNC3)
d istingue entre GNMC med iadas por inmunocomplejos o mediadas por com-
según la localización de los depós itos.
plemento. En las GNMC mediadas por complemento, la microscopía electró-
La disregulación de la vía alterna del complemento puede deberse
nica sirve para distinguir entre la enfermedad de los depósitos densos (EDD)
a mutaciones, polimorfismos genéticos o a autoanticuerpos contra
proteínas reguladoras (p. ej., IgG anti-( -3-convertasa o C3 nefritic
foctor [C3Nef], que estabilizan la C3convertasa y prolongan su vida
y la glomerulonefritis C3 (GNC3):
•
La EDD se caracteriza por depósitos densos osm iofílicos, ondulados, "en
media al impedir su inactivación V degradación). Lo más habitual
merular; tubular V de la cápsula de Bowman. También pueden existir en
es la presencia de C3NeF o una pérdida de actividad del factor H.
el mesangio.
cinta" o en forma de sa lchicha, que sustituyen la membrana basal glo-
Algunas de las mutaciones asociadas con las glomerulopatías (3
•
La GNC3 se caracteriza por depósitos mesangiales y subendote liales
tamb ién se asocian con el síndrome hemolítico urémico atípico.
que, a veces, se acompañan de subepiteliales e intramembranosos. Clá-
Existen GNMC sin depósitos de Ig ni complemento, como en los
casos de MAT primaria (PTI, SHU, SHU atípico), síndrome antifosfolí·
sicamente las GNC3 se han englobado dentro de GNMC tipo I o tipo 111.
La mayoría de los casos de GNMC tipo 111 están mediadas por comple-
pido, HTA maligna, etc. En estos casos el origen es un daño endote -
mento (con C3 sin Ig).
lial, la inmunofluorescencia es típicamente negativa y el microscopio
Conviene recordar que tanto las GN mediadas por inmunocomplejos como
electrónico no muestra depósitos en mesangio y capilares.
las GN mediadas por complemento pueden tener otros patrones de daño
Anatomía patológica
glomeru lar además del patrón membranoproliferativo (mesangial proliferativo, proliferativo difuso, proliferativo extracapi lar con semi lunas, o glo-
•
Microscopio óptico. El depósito de Ig, complemento o ambos en el
meru lopatía esclerosante). Las GNC3 y EDD incluyen varios patrones de
mesangio V subendotel io supone un daño agudo con una fase inicial
daño glomerular (GNMC, mesangia l, etc.) en los que la inmunofluorescencia
inflamatoria con proliferación mesangial V endocapilar en la que las
muestra depósito de factores de la vía alterna del complemento, y reciben el
cé lulas inflamatorias infiltran el glomérulo dando lugar al patrón lobu -
nombre de "glomerulopatías C3".
lado (Figura 42A). Después ocurre una fase de reparación, en la que hay
expansión mesangial V generación de nueva membrana basa l alrededor
RECUERDA
de los depósitos V célu las inflamatorias de los capilares glomeru lares,
Las glomerulopatías C3 se caracterizan por depósito intenso
dando la apariencia de duplicación de la membrana basal (l lamada MBG
en raíl de tren o doble contorno de la MBG (Figura 428). La microsco-
de C3 sin depósito acompañante de Ig. Este depósito de C3
será intramembranoso en la EDD V mesangial V subendote -
pia óptica únicamente distingue el patrón mesangiocapilar o membra-
lial en la GNC3.
noproliferativo V no permite distinguir subtipos o clasificar las.
•
Inmunofluorescencia. Permite distinguir entre GNMC mediadas por IC
Clínica
(con depósito de Ig y comp lemento) o por complemento (con depósito
de complemento sin Ig) (Figura 42C).
Se presenta más frecuentemente en la infancia y en adultos jóvenes,
policlonales en la GNMP asociada al VHC, Ig monotípicas con restricc ión de
pero puede ocurrir a cualquier edad. Los pacientes con GNMC clásica
frecuentemente se presentan con un síndrome nefrótico "impuro" en e l
cadena kappa o lambda (una sola cadena ligera) en GNMC asociadas a gam-
que existe hematuria glomeru lar y puede existir o no insuficiencia rena l
mapatías, patrónfuJ/ house (lgG, IgM, IgA, c3, clq ... ) en las GNMC asociadas a
(fenotipo "nefrít ico-nefrótico"). Sin embargo, la presentación y el curso
LES, o C3 intenso sin inmunoglobu linas en las GNMC asociadas a la disregula-
clín ico puede ser muy variable (hematuria asintomática, proteinuria,
ción de la vía alterna del comp lemento (en las glomerulopatías C3 podría exis·
nefrítico agudo, nefrótico, enfermedad renal o una GN ráp idamente pro-
tir depósito Ig en mucha menor intensidad, pero siempre con predominancia
del complemento; por ello también se denominan GN "C3-dominantes").
gresiva, que generalmente se acompaña de hipocomp lementemia por la
La microscopía electrónica permite loca lizar los depósitos V se uti lizaba para
Las glomeru lopatías C3 son todas las glomerulonef ritis en las que el depósito
clasificar las GNMC: mesangiales V subendotel iales en la tipo 1, intramembra-
de C3 predom ina sobre el depósito de Ig. En algunos ind ividuos la disregula-
Ocasionalmente la inmunofluorescencia puede orientar la etiología: IgM e IgG
vía c lásica.
A: microscopía óptica patrón mesangiocapilar (lobulado); B: microscopía óptica, patrón mesangiocapilar (dobles contornos); C: IFO patrón mesangiocapilar
(cortesía de Dr. Connota y Dr. Barat)
so
ERRNVPHGLFRVRUJ
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición
07 . Glomerulonefritis
ción de la vía alterna conlleva el desarrollo de EDD y en otros GNC3, aunque
Algunas GNMC mediadas por complemento podrían tratarse con eculizu -
tamb ién existen casos intermedios. En otras ocasiones esta d isregu lación
conl leva un daño endotelia l d ifuso con desarrollo de MAl (síndrome hemolí-
mab. Los pacientes con anticuerpos anticomplemento pueden beneficiarse
de la inmunosupresión con corticoides y rituximab o incluso de la plasmafé-
tico urém ico atípico) sin depósito de C3.
resiso Los pacientes con déficit de factor H se pueden beneficiar de la infusión
de plasma fresco o factor H recombinante.
La EDD es una enfermedad rara, más f recuente en niños y adultos jóvenes,
Como en la mayoría de GN crónicas:
aunque tamb ién existe en adu ltos asociado a gammapatías monoclonales. En
la mayoría de los pacientes existen anticuerpos-C3 nephriticfactors (C3NeF)
•
En pacientes con función renal normal, sedimento urinario no activo y
que estabil izan la C3convertasa (80%) y suele existir hipocomplementem ia
proteinuria no nefrótica tienen un buen pronóstico a largo plazo y pue -
de C3. Suele existir síndrome nefrótico y evolucionar progresivamente hacia
den tratarse de forma conservadora con BSRAA.
la ERCl. Se asocia a la presencia de drusas en la membrana de Bruch de la
•
En pacientes con curso rápidamente progresivo y sem ilunas en la biop sia se recomienda util izar corticoides a altas dosis y ciclofosfamida.
retina (degeneración macu lar) y a lipodistrofia parcia l.
•
Aquéllos que se presentan con insuficiencia renal avanzada y fibrosis
La GNC3 puede ser consecuencia de mutaciones o autoanticuerpos (existe
tubulointersticial grave en la biopsia no suelen beneficiarse de trata -
C3NeF en el 40%, similar al de EDD).
miento inmunosupresor.
Una forma fam iliar de GNC3 es la nefropatía CFHR5, descrita en pacientes de Chipre con mutaciones en CFHR5 (cromosoma lq32) con heren-
En cuanto a la recurrencia en el trasp lante renal, todos los tipos de GNMC
cia autosómica dominante y > 90% penetrancia. El patrón es de GNMC
tipo 11 1 y se presenta con hematuria, proteinuria y episodios de hematu-
(más frecuente en gammapatías o glomerulopatías C3). La EDD es la glomerulonefritis que más recidiva en el trasp lante (80-100%) y existe una pér-
ria macroscópica tras las infecciones. La presentación clínica es var iable,
dida del injerto del 50% a 5 años.
pueden recurrir. La recurrencia varía en f unción de la enfermedad de base
ocasionalmente puede presentar un debut similar a la postestreptocócica con FRA y hematuria macroscópica tras una infección, pero se dife-
A modo de resumen de todo lo estud iado en este capítulo se exponen la
rencian en que la IFD de la GNC3 será positiva para C3+++ pero negativa
labia 21, la Figura 43 y la Figura 44.
para Ig- y la postestreptocócica tiene tanto C3+++ como IgG+++. Es
Tabla 21
más grave en varones, puede recurrir en el trasp lante y no tiene trata -
Disminudón
de complemento
miento.
Diagnóstico
"
Sfndrome
nefrftico
netrotico
• GNPE
•
Complemento sérico. Es frecuente la hipocomplementem ia persistente
• GNMC tipo I
(O, (4)
• Cualquier GN
con proliferación
• NMB
de (3, C4 o ambos. Es más frecuente hipocomplementemia de C3 y C4
• EDD (O)
extracapilar
"
alterna suele existir hipocomplementemia de C3 con C4 norma l (parti -
LES
• lES
• ANCA vasculitis
descartan un trastorno de la vía alterna del complemento.
Biopsia renal. El diagnóstico de GNMC es porsu patrón histológico en la
• Enf. Goodpasture
NlgA
• GNPE
• GNMCtipo I
•
EDO
• Crioglobulinemia • Crioglobulinemia • Nefropatía
se<undarias •
cularmente en la fase aguda). Sin embargo, niveles normales de C3 no
Hematuria
macroscópica
• GNMC tipo I
•
en la GNMP mediada por IC, mientras que en los trastornos de la vía
•
ECM
• GES'
• GNPE (O)
primarias
•
Sfndrome
Púrpura S-H
• Sd. de Alport
•
dialH'tica
• Am iloidosis •
•
HFB
EPQA
PrincipaLes entidades causantes de hipocompLementemia, síndrome
nefrítico, sindrome nefrótico y hematuria macroscópica
biopsia. En f unción de los hallazgos de la inmunofluorescencia se debe
orientar el diagnóstico del trastorno responsable (infecciones, gammapatías o autoinmunidad en las biopsias con depósito de inmunoglobulinas, o evaluar anomalías de la vía alterna del complemento en las
biopsias con depósito predominante de C3).
,/
,/
,/
,/
,/
,/
,/
,/
Tratamiento
No hay suficiente evidencia para hacer recomendaciones en estos
pacientes. El tratamiento prolongado con corticoides no muestra claros
beneficios. Lo más adecuado es considerar e l tratam iento etiológico de
la GNMC.
51
ERRNVPHGLFRVRUJ
MIR 16-17,
MIR 15-16,
MIR 14-15,
MIR 13-14,
MIR 12-13,
MIR lQ.ll,
MIR 09-10,
MIR 08-09,
135, 232
18, 155
99, 101
123
117, 229
103, 217
96
231
,
07
NEFROlOGIA
P'OOO(ITOP"lIAS
,
GomI!:n..IoM'frltll (,mblos mlrllMol
,
Gt. toul y sl!il'lI'IenUrl.t
~un9i
aomen.dOMflltil ~mbrlno~
K
GIom~ulon"ritiJ
ft'I "tU S\I~ltml'-l
del meun910
Im~n d,,"doblt (0111_°
o.pÓJit ClI KC+ 15
11
Histología de las glomerulonefritis
52
ERRNVPHGLFRVRUJ
ulI.tup¡I, t
Depósi tos no inmunes (nefropa tía d iabética. Fa bry, amiloidosis secundarias, .. )
¡:
•o
e
•
Depósitos de inmunog'obu linas ¡gammapaua s mOnOCIONlles,
amitoidosis primaria, GN fibrilar...)
Sindepósitos
MAl
'CM
GEFS
¡
¡
¡
•
•
MO: patfÓn Me
necrosiS fibrl
Imagen en "capas
decebolla"
ANCA ~asCl.llltls
GNRP Itt
Enfermedad
de Goodpasture
¡,
•
""'-
MO: esclerosis
MO: normal
(:t nefn»is
lipoidea)
ME: fusión
pediCÑr
De
p (iiito de ICC yjo complemento
DepóSito delC insifU
extrxapllar
Vasculitls
necrotizante
Esclerosis
segmentarla
,......""
< SO'Wo de los
NM
,
NlgA
GNMC
Otras
¡
¡
¡
¡
¡
¡
MO: proliferación
e-KtrKiplllr
I D: 19Ci lineal
,ubepltellal
GNPE
MO:splkff
MO:patfÓn
If D:tgGI!I$$
Y0$ en subepitet
ME: spIkff
~apilar
IFO: 19G \BIMI
Y C31Mle1 a todos
los niveles
,,""'"
,_..
MO: proliferación
mesang~1
IFO: 19A ••••••
yC3+ en ~nglo
- -_
MO: patrón Me
If D:
l. DepOsito
.
~
2
.'
~
-
o
•
•c.
subendotel~1
ymesang~1
n
oo'
11. Depósito
ME:humps
n
_.
~
19G,IgM,C3yC4
("cielo estMIlado")
~c.
•
¡:
•c.
n
o
•
<
Int~menbfanoso
(erote¡ Ii oedMI
depósitos densos) n
111, DepOsito , todos
los niveles de C3:t 19'
,
~
w
IRA trombopenia"
anemia hemolit ica
Coombse
SN niño
20% hematuria
,
Atopia
AI NE
Hodgkin
Ac's anti-Adamls 13 ~ pn
Alteración ~¡a alterna ~ SHUa
(anticuerpos anti-factor H)
¡
J
Sintomático -lo SHU
PF -lo PTI
Ecul ízumab -lo SHU atípico
Corticoides
90% remisión
compl eta
> 50% redici~as
•
Anatomfa patológica
•
Clí nica
Asociac iones cllnicas y aNll iticas
Tratamiento y pronóstico
GLom eruLonefritis
~m+prot
"TA
"
E. colí ~ SHU
RRP
SN 2/3
\
IRRP
Hem+ Prot
ISN adulto
30% hematuria
Hemat uria
macroscópica
,
,
¡
Variable SN
impuro.
,Sni, HTA. ..
,
\
\
Obesidad
Reflujo
Herofna
p-ANCA
, -ANCA
VI"
Infecciones ~irales
Inhalación
de hidrocaburos
Ac anti-MBG
VNB
Tumores sólidos
O-Penicilamina
Captopril
! masa ¡eNlI
J
BSRAA
Tto. etiológ ico
co rticoides + IS
en casos graves
GEFS idiopát ica
rápida recidiva
en e l postrasplante
Corticoides
+ cidofo~famida
PF si hemorragia
pu lmonar
o IR grave
Pronóstico
variable según
hallazgos
en la biopsia
corticoides (El
d clofosfamida \B
plasmafére~i~
l atencia
t ras infec:ción
faringea
o cutánea
SI. B Hem
grupo A
....o
(¡)
~
¡
BSRAA
corticoides (El
si IR o Prot " 3,5 gld
6 me~es tras el dx
20%ERCT
VHC cdo ~ GNMC I
AltsVA~ EOO
O
,
cidofo~famida
Tras infec:ción
faríngea, 61
o ejercicio
físico intenso
J
Manejo
~intomá tico
buen
pronó~tico
Sintomático
si IR, prot" 19.
HTA -lo corticoides
70% buen pronóstico
Tto. de la enfermedad
de base
EODdepende
de la alteración
en la ~fa
alterna (> 90%
fecidiva trasplante)
~
,
NEFROlOGIA
,/ La N lgA se caracter iza por brotes de hematuria macroscópica en el con -
./ La GESF se asocia a situaciones de hiperfiltración como el descenso de
masa renal o la obesidad mórbida, pero también aparece en relación
a tóxicos como VIH o heroína. Debuta como SN. La fo r ma idiopática
recidiva muy rápido en el trasplante renal. Presenta sinequ ias con es clerosis parcheada en menos del 50% de los gloméru los. Complemen to normal.
texto de infecciones faríngeas, digestivas o situaciones de esfuerzo físico intenso. La biopsia present a depósito de IgA y (3 de predominio
mesangial. Complemento norma l.
,/ La NM es la causa más frecuente de SN biopsiado en el adu lto. Se asocia
con VHB y adenocarcinomas, la forma autoinmunitaria está mediada
por la presencia de anticuerpos anti PLA2. Presenta depósito subepitelia l de IgG V (3. Complemento normal.
./ La GNMC tipo I se asocia a VHC, cr ioglobulinemia y d iscrasias sanguíneas, presenta depósito de IgG, IgM, C3 y C4 de predom inio en mesangio V subendotelio. Hipocomplementemia por la vía clásica.
,/ La GNPE tiene presentación aguda, habit ua lmente en forma de SN i con
latencia tras infección faríngea por s. pyogenes. Presenta depósito a todos
los niveles de IgG
./ La EDD se asocia a alterac iones de la regulación en la vía alterna del
comp lemento. Present a depósitos intramembranosos de C3 sin Ig. Hipocomplementemia por la v ía alterna.
y (3 (humps). Hipocomplementemia por la vía alterna.
,/ La ECM es la causa más frecuente de SN en el niño. Presenta en la microscopía electrónica fus ión pedicelar. Complemento normal.
Casosclínicos
Va rón de 58 años remitido a la consulta de nefrología por proteinuria. En
la analítica de sangre solicitada por su médico de atención primaria presenta Cr 1,3 mg/dl, urea 46 mg/dl, Alb 2,9 g/di, Na 143 mEq/l, K 3,8 mEq/1.
En la analítica de orina: Osm 305 mOsm/l, Na 75 mEq/1 e índice proteínas/
creatinina en orina de 4 .600 mg/g. En la exploración física presenta leves
edemas en ambos miembros inferiores. ¿Cuál de las siguientes entidades
es más probable?
1)
2)
3)
4)
2,0 g/di, Mg 2,5 mg/dl, P 4,0 mg/dl. En la orina de 24 horas presenta albu minuria de 4 g/24 h. Ante la sospecha de síndrome nefrótico secundario
a enfermedad por cambios mínimos se decide ingreso en nefrología V se
inicia tratamiento con corticoides. A los 15 días el niño continúa con edemas generalizados y con índ ice proteínas/creatinina en orina de 5,8 mg /
mg. ¿Cuál es la actitud más correcta?
1)
2)
3)
4)
Glomeru lonefritis mesangial lgA.
Glomerunonefritis membranosa.
Glomeru lonefritis postestreptocócica.
Glomeru lonefritis por camb ios m ínimos.
In icio de terapia de depuración extrarrena l.
Biopsia renal.
Continuar corticoterap ia hasta completar 4 semanas.
In iciar doble tratam iento inmunosupresor.
RC:3
RC:2
Varón de 4 años que acude a Urgencias por edemas en miembros inferiores V en párpados. Se realiza analítica de sangre presenta Cr de 0,5 mg/
di, urea 35 mg / dl, pH 7,34, HCO, 22 mEq/l, Na 133 mEq/l, K 4,2 mEq/l, Alb
54
ERRNVPHGLFRVRUJ
Afectació n renal
en las enfermedades
sistémicas
Ju nto (00 el Glpítulo anteOOr, ~ otro de los temas rn.ls rentlbles yIltl'9lBltldos en el
exa mt'n. Es fu rKlamentJlcooocer el tiJXI de daño glomerular rn.lsfre::uente t'n Glda
UJIiI de las enfeml!.'dades sistémicas, prestando ~I atffiCióna la dínica típiGl
de las ANCA vasculitis. la histologÍil de la t'nfermedad de Goodpasture, las fOOllils de
daño reJIiIlt'n el mieloma mútti~e ya lasclase; de nefmpatÍil lúpKa.
más habit ual de daño glom eru lar es la prol iferac ión extracapi lar con sem ilunas con afectación rápidamente progresiva (GNRP) y la clínica más frecuente
Introducción
en el brote es el síndrome nefrítico.
En e ste capítulo se incl uye la patología renal más re levante de algunas enfermedades sistémicas. Otras enfermedades sistémicas se describen e n temas
específicos (nefropatía d iabética, microangiopatías tromb6ticas, poliquistosis he patorrenal, etc.).
En la Tabla 22 se puede ver un resum en de los depósitos encontrados en
cada una de las enfermedades sistémicas.
Hemorragia puLmonar en radiografia de tóra)( y Te, en el conte)(to
de sindrome renopuLmonar
El síndrome renopulmonar o síndrome de Goodpasture es la asociación de
hemorragia pulmonar (Figura 46) y una glomerulonefritis. E)(isten varias causas de síndrome renopulmonar; entre las que destacan la enfermedad por
Tradic ionalmente las GN proliferativas extracapilares o GNRP se han
anticuerpos anti-membrana basal glomeru lar (o enfermedad de Goodpas-
cl asificado en tipo 1 (depósito lineal de Ig, en la enfermedad por anti-
ture), las vascul itis asociadas a ANCA, el LES o la criog lobul inemia. El patrón
MBG), ti po 11 (depósito de inmunocomp lejos circulantes) o ti po 111 (sin
Dep6sitos
Microangiopalías lrombóticas
Vasculilis
de pequeño vaso
- Asodadasa ANCA (GPA, PAM, GEPA)
-lgA (Schiinlein-Henoch)
Policlonales
19A
+0
Enfermedad por anli-MBG (enfermedad de Goodpasture)
IgG LINEAL
±O
Nefropatía lúpica
IgG, IgA, IgM
O,Cl q,C4
IgM + IgG polidonales
O,Cl q,C4
Crioglobulinemia
111
"
Gammapatías monoclonale5 y mieloma múltiple
IgM monoclonal + IgG polidonal
IgM monoclonal
Cadenas ligeras
MonlKlonal
±O,Clq
MonlKlonal
±O
Cadenas pesadas
Inmunoglobulinas
Amiloidosis
Al
Fibras (B-lO nm)
Cadena ligera
AA
lAA
GN fibrilar
Fibras (16-24 nm)
IgG
Policlonal
±O
GN inmunolactoide
Microtúbulos (30-50 nm)
Ig
MonlKlonal
±O
O
Glomerulopatía C3 (EDDyGNO)
Enfermedad de Fabry
Gb3 (globotriaosilceramida)
Síndrome de Alport
Depósitos presentes en la biopsia renal de las diferentes enfermedades sistémicas (leyenda rosa: monoclonal; leyenda verde: policlonal)
ss
ERRNVPHGLFRVRUJ
,
NEFROlOGIA
depósitos, en las vascu litis pauciinmunes) según los hallazgos de la
citoplasma de neutrófilos (ANCA) específicos anti -m ieloperoxida (MPO) con
inmunofluorescencia. Todas ellas pueden ser causa de síndrome renopul-
patrón perinuclear en la inmunofluorescencia, tamb ién denom inados p-ANCA
manar.
o anti -proteinasa 3 (PR3), con patrón citoplásmico en la inmunofluorescencia,
también llamados c-ANCA.
RECUERDA
Existen tres variantes clinicopato lógicas principales: poliangeítis microscó-
Hemorragia alveolar + FRA + Hematuria glomerular " Síndrome renop ulmonar.
pica (PAM), granu lomatosis con poliangeítis (GPA) y granulomatosis eosin ofílica con poliangeítis (GEPA), V existen afectaciones aisladas de un órgano,
especialmente l imit adas al r iñón.
Su patogen ia es compleja y parecen estar implicadas células T, célu las endote liales, neutrófi los
Vasculitis. Generalidades
y monocitos, e incluso la v ía alterna del complemento,
además de la formación de ANCA por las cé lulas B. La GEPA se d istingue
fáci lmente del resto por la presencia de eosinofilia, pero la PAM
y la GPA
se solapan en las manif estaciones clínicas V a veces son d ifíc iles de diferen-
Las vasculitis se caracterizan por la presencia de leucocitos inflamatorios en
ciar. La clínica y el pronóstico dependen más del tipo de ANCA (anti -PR3 o
las paredes de los vasos con daño en las estructuras mura les, que da lugar a
la pérdida de la integridad del vaso con hemorragias locales y al compromiso
anti -MPO) que del tipo de vascul itis, V además de clasificarse en PAM, GPA o
GEPA las vascul itis asociadas a ANCA se clasifican en ANCA-PR3, ANCA-MPO
de la luz con isquemia d istal V necrosis (Tabla 23).
o ANCA negativas.
Pueden afectar a un único órgano o cond icionar una patología sistém ica con
La afectación renal en todas el las suele ser una GN pauciinmune (sin depó-
afectación multiorgánica con síntomas generales como síndrome constituciona l, febrícula, artralgias, mononeuritis múltiple, etc.
sitos) con necrosis focal
y pro li ferac ión extracapilar con sem i lunas (GNRP 111)
(MIR 11-12, 21), aunque existen patrones atípicos como la nefritis intersticial. Excepto en la PAM pueden existir granulomas en distintas local izaciones,
Tabla 23
pero son infrecuentes en la biopsia renal. La microscopía óptica se utiliza
Vascul itis
de grandes vasos
• Arteritis de Takayasu
para el diagnóstico, pero además tiene utilidad pronóstica al establecer el
• Arteritis de células gigantes
número de gloméru los afectados, el tipo de sem i lunas (celulares, fibrocelu-
Vascul itis de vaso
mediano
• Poliarteritis nodosa
Vascul itis
de ¡wqueño vaso
• Vascul itis asociadas a ANCA
lares o fibrosas; Figura 47)
y la esclerosis glomeru lar.
• Enfermei:lad de Kawasa ki
Poliangeítis microscópica (PAM)
Granulomatosis con poliangeítis (Wegener) (GPA)
Granulomatosis e<lsinofilica con poliangeítis
(Churg-Strauss) (GEPA)
Semi luna celular
• Vascul itis por inmunocomplejos
Enfermei:lad por anti-MBG
Vascu lit is criog lobulinémica
Vascu lit is por IgA (Schiinlein-Henoch)
Vasculim urticarial hiporomplementémica o vascuilm anti-cl q
LES
Artritis reumatoide
Vascul itis
de vaso variable
• Síndrome de Beh ~et
• Síndrome de Cogan
Vascul itis
• Vascul itis del SNC
• Vascul itis cutánea leucocitodástica
de un único órgano
Semi luna fibrocelular
• Aortitis aislada idiopática
• Vascul itis ANCA limitada al ri ñón
Clasificación de las vasculitis por el tamaño del vaso
(Chapel HiIl Consensus Con/erenee, 2012)
Vasculitis asociadas a ANCA
Semiluna fibrosa
Generalidades
Proliferación extracapilar en biopsia renal. Diferentes tipos de semilunas
(cortesía de Dr. Connoto y Dr. Borat)
Son vasculitis necrotizantes de pequeño y mediano vaso, sin depósito de inmunocomplejos, V frecuentemente asociadas a la presencia de anticuerpos anti-
56
ERRNVPHGLFRVRUJ
08. Afectación renal
en las enfermedades sistémicas
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición
Manifestaciones clínicas
corticoides con rituximab (se prefiere rituximab en pacientes en edad
fértil con deseos de descendencia, alopecia o toxicidad prev ia por ciclo-
•
PAM. Es una vasculitis necrotizante de pequeño vaso, más frecuente
fosfamida) . El tratam iento de manten imiento tras la re misión es con
en pacientes de edad avanzada, que se m an ifiesta con síntomas consti -
azatioprina o rituximab. El pronóstico sin tratam iento es muy malo, con
tucionales, GN necrotizante y/o capilaritis pulmonar. Generalmente no
una mortalidad del 90% en los 2 primeros años.
hay granulomas y casi el 90% tiene ANCA, la mayoría anti-MPO.
•
•
La vasculitis asociada a ANCA limitada al riñón pertenece al espectro
ralmente tiene buena respuesta. En casos graves o refractarios se puede
de la PAM, la mayoría son ANCA positivos y el 75 -80% an ti-MPO. El diag-
añadir ciclofosfamida en inducción o azatioprina en mantenimiento.
nóstico suele ser más tardío al no existir man ifestaciones extrarrenales.
•
En la GEPA el tratamiento con corticoides sistémicos en monoterapia gene-
•
En todas las ANCA vascu litis se recomienda añad ir plasmaféresis al
GPA. Es una vasculitis necrotizante de vasos pequeños y medianos que
tratamiento en aquellos pacientes con rápido deterioro de función rena l
genera lmente se manifiesta en ad ultos, con síntomas ORL, inflamación
o daño renal grave (Cr > 4 mg/dl o que req uieren d iálisis), hemorragia
pulmonar o presencia concom itante de anti-MBG.
granulomatosa del tracto respiratorio y una GN necrotizante. Más del
80% tiene ANCA, típicamente anti-PR3.
RECUERDA
La plasmaféresis es clave en el tratam iento de la enferme dad de Goodpasture y el brote de cr ioglobulinemia. En las
ANCA vasculitis se asocia en casos de deterioro grave de FG
o hemorragia pumonar.
GPA Y PAM son más frecuentes en la raza caucásica. La presentación clí·
nica puede ser simi lar en ambas con posibilidad de presenta r síndrome
constitucional, feb rícula y artralgias que pueden existir meses antes, y los
síntomas comunes son OR L (rinitis, sinusitis, otitis, úlceras nasales, nariz en
sil la de montar, etc.), respiratorios (hemorragia pulmonar, nódulos pulmo nares, etc.), afectación rena l, vasculitis cutánea (púrpura, urticaria, livedo
reticularis, eritema nodoso, etc.) y alterac iones neurológicas (monon eu·
ritis, polineuritis, afectación meníngea, etc.). La afectación OR L es mucho
Enfermedad por anticuerpos anti-MBG
más frecuente en GPA (90% frente a 35%) y existe afectación cutánea en el
50% de ambas. La afectación rena l existe en e180% de GPA o PAM en los 2
(enfermedad de Goodpasture)
prim eros años desde el inicio de la enfermedad, y puede presentarse con
hematuria asintomática, proteinuria o deterioro rápidamente progresivo
de función ren al (GNRP). En los pacientes con GPA puede existir uropatía
obstructiva (UPO) por inflamación granulomatosa del tracto urinario.
Es un trastorno en el que existen anticuerpos contra el colágeno IV de la
membrana basal glomeru lar re sultando en una GN rápid amente progre siva
•
GEPA o síndrome de Churg. Strauss. 5upone el 10% de las vascu litis, y es
con proliferación extracapilar. Es una enfermedad infrecuente « 5% de las
la menos frecu ente de las asociadas a ANCA.
biopsias re nales) y supone menos del 20% de GNRP.
La edad media al diagnóstico es 40 años. 5e caracteriza por la presencia
de asma, rinitis alérgica y eosinofilia periférica. 5e clasifica dentro de las
Etiopatogenia y clínica
vascul itis asociadas a ANCA, pero a veces no existe vascul itis al inicio de
la enfermedad y sólo el 50% tiene p-ANCA, típicamente anti-MPO.
La m ayoría de los casos son idiopáticos, pero existen algunos factores rel a-
La rinitis alérg ica y el asma pueden a pa rece r a ños antes del diagnóstico. La
cionados:
afectación más frecu ente es pulmonar (90%) (bronquitis asmática, neu-
•
En ocasiones existe un daño pu lmonar previo por el tabaco, infecciones res-
monía eosinofílica, granulomas, vascu litis y hemorragia pulmonar con
piratorias, inhalación de coca o hidrocarburos (MIR 10-11, 217), o lesiones
infiltrados pulmonares migratorios o evanescentes en radiografía de
de la MBG en pacientes con UPO o litotricia, por lo que se cree que el daño
tórax), segu ida de la cutánea (65%) y, en ocasiones, puede existir afecta-
de la membrana basal revela un epítopo para la respuesta inmunitaria y
ción ca rd iovascular, gastrointestinal, renal o neurológica (mononeuritis,
se desencadena la producción de anticuerpos contra el antígeno expuesto.
polineuritis). Es característica la eosinofilia en sangre periférica y puede
•
Algunas veces se asocia a vascul itis ANCA, 10-40% de los casos positividad ANCA combinada con anti-MBG positivo.
•
Ocurre en algunos pacientes trasplantados con nefritis hered itar ia o sín-
existir IgE elevada. La histología consiste en un infiltrado eosinofílico con
áreas de necrosis y vasculitis eosinofílica de pequeño vaso con granulomas necrotizantes intersticiales y perivascula re s. La afectación re nal
drome de Alport (con anorma lidades en las cadenas alfa del colágeno IV)
(20 -30%) es mucho menos frecuente que en GPA o PAM.
al rec ibir un riñón de un donante con el antígeno normal del colágeno IV.
•
Diagnóstico
Existe susceptibilidad genética en pacientes con HLA OR4 Y OR15, m ientras que los pacientes con DRl y OR7 están protegidos.
El diagnóstico de sospecha se basa en la clínica acompañada de positividad
Los anticuerpos generalmente son IgGl e IgG3 f rente al dominio NC1 de la
de ANCA, pero el diagnóstico de confirmación es histológico, generalmente
cadena alfa -3 del co lágeno IV de la membrana basal, aunque ta mbién puede
por biopsia cutánea o renal.
haber anticuerpos frente la cadena alfa-4 y alfa -5. El daño está limitado al
alveolo y al glomérulo por la distribución de las cadenas alfa. Las cadenas alfa-
El diagnóstico de presunción permite inicia r tratam iento de forma precoz,
3, alfa-4 y alfa -5 se expresan sobre todo en MB glomerular y MB alveolar, débil-
imprescindible en estas patologías, pero se debe obtener una biopsia lo
mente en MB tubu lar, y se detecta en la cóclea, el ojo y el plexo coroideo.
antes posible para confirmar lo y evaluar el pronóstico.
La presentación clínica en la mayoría de los casos es una insuficiencia rena l rápi-
Tratamiento
damente progresiva con síndrome nefrítico completo en el brote. En el 50% de
los pacientes existe además hemorragia alveolar con disne a, tos, hemoptisis,
•
En la GPA y PAM con afectación renal el tratamiento inmunosupresor
infiltrados pulmonares en la radiología y un OLCO aumentado por la presencia
inicia l se basa en la combinación de corticoides con ciclofosfam ida o
de hemoglobina en los alveolos. La afectación pulmonar aislada es excepcional.
57
ERRNVPHGLFRVRUJ
,
NEFROlOGIA
il o"ffi¡;::::==========
Puede existir anemia por e l sangrado pulmonar prolongado, y es típica la ausen-
cia de síntomas generales (como fiebre, pérdida de peso o artra lgias que normal-
Vasculitis pOr IgA
mente sugieren ANCA vasculitis). La presentación en jóvenes < 30 años suele ser
un síndrome renopulmonar comp leto con hemorragia pulmonar, mientras que
(púrpura de Schónlein-Henoch)
en los pacientes mayores es más frecuente la presencia de GN ais lada.
Diagnóstico
Es una vasculitis leucocitoclástica sistémica de pequeño vaso asociada al depósito
Debe sospecharse en todo paciente con GN aguda o GNRP, particularmente
de inmunocomplejos de IgA-l, que se caracteriza por la presencia de púrpura,
si se acompaña de hemorragia pu lmonar. El diagnóstico requ iere demostrar
artralgias, dolor abdominal y enfermedad renal. Es la vasculitis más frecuente en
la presencia de anticuerpos anti-MBG en sangre o en el riñón. la biopsia
niños, ya que ocurre generalmente en la infancia (3-15 años, media de 7 años), y
re nal debería hacerse en cua lqu ier caso (salvo contraindicaciones) para con-
a diferencia del resto de vascu li tis la mayoría son autolimitadas.
firm ar el diagnóstico (la sensibilidad de los anti -MBG en suero es variable) y
evaluar el pronóstico (actividad/cronicidad).
Clínica y etiopatogenia (M'. 10-11, lOS)
Biopsia renal. En la MO se observa una GN proliferativa extracapilar con
la afectación renal y la patogenia son sim ilares a la nefropatía por IgA (MIR
semi lunas (GNRP 1) Y la inmunofluorescencia muestra depósito lineal de
07-08, 96).
IgG+++ (raramente IgM o IgA) a lo largo de los capilares glomeru lares, yoca sionalmente en los tú bulos dista les (asociado a nefritis intersticia l y fibros is)
Existe púrpura palpable por vasculitis leucocitoclástica cutá nea (sin trom-
(MIR 11-12, 22; MIR 07-08, 232) (Figura 48).
bopen ia ni coagulopatía; Figura 49). artritis o artralgias en m ás del 80% de
Se debe hacer el d iagnóstico diferencial con la nefropatía diabética donde
los casos, el 50% presenta dolor abdominal (20-30% con sangrado gastrointestinal) y la enfermedad rena l ocurre en el 20-54% (más frecuente y más
tamb ién se puede ver depósit o li neal de IgG.
grave en adultos). La clínica rena l más f recuente es la hematuria glomerular
con o sin proteinuria, pero puede existir síndrome nefrótico, HTA o insuficiencia renal llegando a progresar a ERCT (más f re cuente en adultos).
Depósito lineaL IgG en enfermedad de Goodpasture
Púrpura cutánea
Tratamiento y pronóstico
Diagnóstico
El pronóstico sin tratamiento es muy ma lo, con rápida progresión a enfer-
El diagnóstico de confirmación requiere demostrar una vasculitis leucoci-
medad rena l terminal y una elevada mortalidad. La respuesta al tratam iento
toclástica con depósito predominante de IgA en el órgano afecto, genera l-
depende de la precocidad del d iagnóstico y de l grado de afectación renal,
mente med iante biopsia cutá nea o biopsia renal. Sin embargo, en la mayoría
siendo infrecuente la recuperac ión de la func ión renal si requieren diálisis al
de los casos el diagnóstico es clínico y la biopsia en los niños se reserva para
inicio de la enfermedad o si existe afectación de todos los glomérulos.
confirmar el diagnóstico en presentaciones atípicas o para los casos de enfermedad rena l importante.
El tratamiento es la plasmaféresis (elimina los anticuerpos circulantes y otros
mediadores inflamatorios; MIR 13-14, 132), comb inada con corticoides y ciclofos-
la IgA sérica se encuentra elevada en el 50-70% de los casos. Puede haber
famida (disminuyen la producción de anticuerpos), ya que la enfermedad puede
anemia por sangrado gastrointestinal, aumento de reactantes de fase aguda
ser grave y existe un alto riesgo de daño renal irreversible. Los pacientes que no
to leran o rechazan cic lofosfamida pueden recibir rituximab. los anticuerpos anti-
y muy raramente hipocomplementemia (15%).
MBG pueden utilizarse para monitorizar la respuesta al tratamiento. El trasp lante
la biopsia cutánea suele ser suficiente para el diagnóstico y muestra una vas-
renal tiene buenos resultados con baja tasa de recurrencia de la enfermedad.
culitis de las vénulas postcapilares de la dermis papilar con depósito de IgA y
C3. La histología renal es idéntica a la de la nefropatía por IgA (generalmente
la enfermedad por anticuerpos anti-MBG se ha incl uido dentro de las vascu -
proliferación mesangial foca l o difusa con o sin proliferación extracapilar) y la
litis de pequeño vaso por inmunocomplejos (Chapel -Hill), con la pecu liaridad
de que los inmunocomplejos se forman in situ al unirse los anti -MBG al colá -
inmunofluorescencia muestra IgA, C3 yfibrinógeno en las paredes de los vasos.
geno IV, y los vasos afectados son únicamente los cap ilares glomeru lares y
la gran mayoría de vasculitis IgA tienen una evolución ben igna y pueden
alveolares secundariamente al daño de la membrana basal.
manejarse con un trat amiento sintomático {hidratación, reposo y analgesia
58
ERRNVPHGLFRVRUJ
08. Afectación renal
en las enfermedades sistémicas
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición
para las artralgias y el dolor abdominal). El tratamiento con corticoides a
liferación extracapilar asociada al daño endocapilar. Típ icamente los depó-
altas dosis puede ser útil en casos de sangrado y dolor abdom ina l grave o
sitos inmunes son subendoteliales, con o sin alteraciones mesangia les.
si existe enfermedad renal grave, pero no se recomienda de forma genera-
Clín icamente suelen cursar con proteinuria (hasta 1/3 con síndrome
lizada. La ciclofosfamida no aporta ningún beneficio, aunque haya prolifera-
nefrótico), hematuria e insuficiencia rena l. Es frecuente su evolución a
ción extracapi lar.
nefritis lúpica difusa (clase IV).
•
•
Clase IV. Nefritis proliferativa difusa lúpica. Afectación de más del 50%
de los glomérulos que puede ser segmentaria o global y con frecuente
•
proliferación extracapi lar asociada al daño endocapilar. Típicamente
con depósitos inmunes subendoteliales dif usos, con o sin alteraciones
Nefropatía lúpica
mesangiales. Además, puede aparecer zonas de necrosis fibrinoide,
cuerpos hematoxinófilos y asas de alambre.
Es la forma más grave y la más frecuente en los pacientes sintomáticos
El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad autoinmunitaria que
biopsiados.
puede afectar a cualquier órgano. Hay afectación rena l en la gran mayoría de
Clínicamente suelen presentar proteinuria importante, hemat uria, hiper-
pacientes en algún momento de su evolución (66-90%), siendo la nefropatía
tensión arterial e insuficiencia renal en el momento del diagnóstico.
lúpica el mayor factor de riesgo de morbimortal idad global en el LES.
El pronóstico es malo, con evolución a ERCT en el 20% de los pacientes
a pesar de tratam iento.
•
El LES secundario a fármacos no suele afectar al riñón.
Clase V. Nefritis lúpica membranosa. Engrosamiento de la pared capi lar glomerular por depósitos inmunes electrodensos subepitel iales, con
Epidemiología
o sin alteraciones mesangiales. En muchos casos pueden observarse spi-
kes de forma similar a la nef ropatía membranosa.
Es más prevalente en mujeres (9:1), con una incidencia máxima entre los
La mayoría de los pacientes presentan proteinuria en rango nefrótico. La
25 -30 años. La prevalencia de LES y la probabilidad de desarrollar nefropatía
func ión renal depende del momento de la evolución de la enfermedad
lúpica varía cons iderablemente entre d iferentes reg iones. Los afroamerica-
rena l (suele ser normal al diagnóstico y sufre deterioro progresivo a lo
nos tienen una presentación más temprana y peor pronóstico.
largo de los años).
•
Etiopatogenia
Clase VI. Nefritis lúpica esclerosante avanzada. 90% de glomérulos
globalmente esclerosados sin actividad residual. Es el estadio final de la
nefropatía lúpica.
La etiología de la enfermedad no es conocida. En su etiopatogenia parece influir
factores genéticos, infecciosos, hormonales y otros factores medioambientales.
Dentro de las diferentes clases de nefropatía lúpica se dife rencian subtipos en
f unción de la presencia/ausencia de lesiones activas o crónicas (NA" frente a
El daño rena l se produce por depósito de complejos inmunes, tanto inmu-
NC"). La presencia de lesiones crónicas irrevers ibles empeora el pronóstico (p.
nocomplejos circulantes como inmunocomplejos in situ. Estos inmunocom-
ej., peor pronóstico si hay semilunas fibrosas que si se encuentra semilunas
piejos contienen diferentes antígenos (ADN, histonas, restos de núcleos
epiteliales). También se debe diferenciar la lesión segmentaria de parte del glomérulo con lesiones globales con afectación de todo el ovillo (NS" frente a NG").
celulares, incluso componentes de la membrana basa l glomerular). Se loca lizan en mesangio, subendotelio y subepitelio.
Anatomía patológica y clínica
En la inmunofluorescencia hay tinción para IgG en más del 90% de casos e
(M'. 14-15, 104)
IgA e IgM en el 60-70%. Se acompañan de C3 y Clq en el 80% de casos. C4
es algo menos común y su tinción más débil. La presencia de las tres inmu-
La afectación glomerular es muy variable, por lo que tanto la clínica como
noglobulinas con C3 y Clq es conocida como patrón lull house, característico
la histología, difieren ampliamente entre pacientes. Lo más frecuente es la
de la nefropatía lúpica (Figura SO).
presencia de HTA, proteinuria en rango variable, microhematuria y deterioro
de función renal.
La nefropatía lúpica se debe clasificar según los resultados de la biopsia renal.
La clasificación tiene como objetivo la orient ación en cuanto a pronóstico y
tratamiento. En la clasificación actual de la International Society 01 Nephro-
!ogy/Rena/ Pathology 50ciety
(ISN/RPS) se diferencian se is clases:
•
Clase 1. Nefritis lúpica mesangial mínima. Es la forma más leve de
nefropatía lúpica. La microscopía óptica es normal, pero se observan
depósit os en la inmunofluorescencia.
La func ión rena l está habitua lmente conservada con sedimento norma l
o alteraciones leves del sedimento (hematuria/proteinuria).
•
Clase 11. Nefritis lúpica proliferativa mesangia1. Hipercelu laridad mesangial pura y expansión de la matriz mesangial en la microscopía óptica, con
depósitos inmunes mesangiales. Suele cursar con hematuria y proteinuria
moderada (rara vez produce SN). Habitualmente sin insuficiencia renal.
•
Clase 111. Nefritis proliferativa focallúpica. Afectación de menos del 50%
Patrón de lull house (cortesía de Dr. Cannata y Dr. Barat)
de los glomérulos que puede ser segmentaria o global y con eventual pro-
59
ERRNVPHGLFRVRUJ
,
NEFROlOGIA
Tabla 24
Clase 11
Clase 111
OaselV
Oase V
Proliferación mesangial
Proliferación mesangial
ysubendotelial
Semilunas ocasionales
Proliferación mesangial
Engrosamiento difuso de la MBG
ysubendotelial
Presencia de spikes
Semilunas frecuentM
(Iinción de plata)
Clase I
MO
Nonnal
IFD (full house IgA, IgM,
Mínimo
IgG, 0, (4, Clq)
depósito
mesangial
Clínica
Asintomática
Depósito granular
mesangial
Depósito en todas las
Depósito en todas las
Depósitos su~pitelia l es.
1O<:alizadanes < 50%
localizaciones> SO%
Afrente a (fI Sfrente aG Afrente a CII Sfreflle a G
Alteraciones del
Alteraciones del
sedimento y deterioro
de función renal
sedimento con fundón
renal normal
HTA, hematuria,
proteinuria importante
ydeterioro grave de FG
Proteinuria en rango nefróneo.
FG conservado al inicio,
pero deterioro posterior
I
Clase VI
Esclerosis de más del
90% de los glomérulos
Depósito no valorable
por esclerosis
ERO
Clases de nefropatia lúpica (MIR 14-1S, 104)
En la Tabla 24 se puede ver resum ida la histología y cl ínica de las clases de
Cuando el paciente inicia tratamiento renal sustitutivo suele disminuir la
nefropatía lúpica.
actividad autoinmun itaria y es raro encontrar brotes lúpicos en pacientes en
diálisis.
Diagnóstico
Ante datos analíticos de nefropatía lúpica se debe realizar biopsia renal.
La información histológica, además de dar un diagnóstico de certeza, per-
Crioglobulinemia
mitirá ajustar el tratamiento en función de los hal lazgos y determinar el
pronóstico.
Generalmente la biopsia renal está indicada en pacientes con:
Las crioglobulinas son inmunoglobulinas (habitualmente del tipo IgM, con
•
Proteinuria > 500 mg/día.
actividad anti-lgG) que precipitan con el frío y suelen consumir complemento
•
Sedimento urinario activo con hematuria y ci li ndros celulares.
por la vía clásica.
•
Aumento de creatinina sérica no claramente atribuible a otro mecanismo.
El síndrome inflamatorio clínico asociado a presencia en suero de crioglobulinas se define como crioglobulinem ia.
Además, se verá hipocomplementemia por la vía clásica (C3 y C4 bajos) V
Clasificación
positividad de distintos aut oanticuerpos antinucleares. Las manifestaciones
clínicas suelen correlacionarse con los títu los de anticuerpos anti-AON y con
el descenso marcado de las fracciones C3 yC4 del comp lemento que ayudan
a monitorizar la actividad del lupus (M IR 07"()8, 97).
Según el tipo de inmunoglobulina implicada se dasifica en:
•
Crioglobulinemia tipo I (S-2S%). Inmunoglobulinas de carácter monodona l. Se asocian con frecuencia al mieloma o macroglobu linemia de
Tratamiento
Wa ldenstrom.
•
Crioglobulinemia tipo 11 (criogloblulinemia mixta esencial) (40-60%).
En todos los pacientes con LES se recomienda el trat amiento con cloroquina,
Tienen un componente polioclonal (por lo general IgG) y otro mono-
a no ser que exista contra ind icación para su uso.
dona l (por lo generallgM). El 80-95% de los casos se asocian a VHC, y
menos frecuentemente al VHB, virus de Ebstein-Barr o VIH.
•
El tratamiento ante la sospecha clín ica y ana lítica se debe iniciar en
Crioglobulinemia tipo 111 (40· S0%). Ambos componentes (lgG e IgM)
cuanto sea posible V se debe realizar la biops ia rena l para real izar e l
son de carácter policlonal. Aunque también se asoc ian a VHC sue len
ajuste del mismo y la valorac ión del pronóstico (MIR 09-10, 82). En líneas
relacionarse principalmente con en fermedades del tej ido conjuntivo
genera les, el tratam iento de l brote grave de nefritis lúp ica se basa bo los
yen menor frecuencia con síndromes linfoproliferat ivos.
de cortico ides e inmunosupresores (ciclofosfamida o micofenolato), y en
Manifestaciones clínicas
el tratamiento de mantenimiento se usan corticoides a dosis bajas asociados a inmunosupresores en pauta descendente (micofenolato o aza tioprina). En casos de nefritis lúpica refractaria puede ser útil e l uso de
Las manifestaciones renales varían según el tipo de cr ioglobu linemia. Las d is-
rituximab.
tintas causas subyacentes expl ican la alta variabilidad clínica.
Pronóstico
La proteinuria o la hematuria aisladas son más frecuentes que el síndrome
nefrótico, el síndrome nefrítico o el fracaso renal agudo.
•
Entre los factores de ma l pronóstico se encuentran la presencia de síndrome
Crioglobulinemia tipo l. Produce signos relacionados con hiperviscosi-
nefrótico, la insuficiencia renal en el momento del diagnóstico y falta de res-
dad dando lugar a fenómenos trombóticos vIo vasculitis por depósito de
puesta al tratamiento.
inmunocomplejos.
Clínicamente produce fenómeno de Raynaud, isquemia digital, púrpura
o síntomas neurológicos.
El 10% de pacientes con nefropatía lúpica desarrolla ERCT.
60
ERRNVPHGLFRVRUJ
08. Afectación renal
en las enfermedades sistémicas
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición
•
==========
~,fr,'
Las crioglobulinemias tipo 11
y tipo 111 cursan con síndrome
Otras patologías autoinmunitarias
constitucional, artra lgias, neuropatía periférica y púrpura
trombopénica y necrotizante
Artritis reumatoide
(Figura 51). Se caracterizan
por hipocomplementemia por
la vía clásica.
El daño ren al en la artritis reumatoide puede tener consecuencia directa de la
enfermedad o mucho más frecuentemente por la tox icidad de fármacos como
Diagnóstico
los AINE (nefrotoxicidad, nefritis intersticia l aguda y crónica, necrosis de papila,
etc.). En genera l existe más ERC que en la población por la enfermedad cardiovascular, la dislipidemia, la inflamación crónica y VSG eleva da, y el uso de AINE.
Junto con la cl ínica característica,
la biopsia renal suele mostrar un
patrón de glomerulonefritis mesan-
En algunos pacientes existe síndrome nefrótico que puede ser secundario
giocapilar con depósito de IgG, IgM,
a una ami lo idosis secund aria (en pacientes con artritis re umatoide de largo
C3 y C4 en mesangio y subendote lio. Puede haber trombos cap ilares intraluminales, engrosam iento
tiempo de evolución) o a una nefropatia membranosa (trad icionalmente
Púrpura necrotizante.
Crioglobulinemia
(cortesía Dra. Panízo)
asociada al tratamiento con sa les de oro y D-penicilam ina). Otros tipos de
daño menos frecuente son la GNMC por ICC o la vasculitis reumatoide.
de la membrana basal glomerular
(dobles contornos), depósito de inmunoglobulinas en asas capi lares y depósitos subendoteliales en "huella dacti la r" en el microscopio electrónico.
Síndrome de Sj6gren
Puede haber con frecuenc ia proliferación extracapilar (GNRP tipo 11).
El síndrome de Sjogren se asocia típicamente a un infiltrado linfoplasmocítico en glándu las salivares y lacrimales que conduce a síndrome seco, pero
Tratamiento
puede afecta r al riñón hasta en 2/3 de los pacientes en forma de nefritis
intersticial y defectos de func ión tubular.
El tratam iento de las crioglobulinemias secundarias es el de la enfermedad
de base.
La nefritis tubulo intersticial crónica es la manifestación renal más f recuente,
caracterizada en la histología por un infiltrado tubulo intersticial, a veces con
Los casos graves o con afectación renal im portante se tratan con corticoste-
granu lomas, y en fases avanzadas fibrosis y atrofia tubular. Se manifiesta
roides, ciclofosfam ida y plasmaféresis. Los casos refractarios pueden benefi-
con insuficiencia renal, leves alteraciones del sed imento y defectos de función
ciarse de tratamiento con rituximab.
tubular (ATR tipo 1 hasta en e125% de los pacientes, síndrome de Fanconi, diabetes insípida nefrogénica e hipopotasemia), pero puede llegar a evolucionar a
Pronóstico
ERCT. Se trata con esteroides y azatioprina con resultados variables.
El pronóstico generalmente se relac iona con la enfermedad de base o el
desarrollo de complicaciones. La med ia de supervivencia es de aproximada-
La enfe rmedad glomerular es mucho menos frecuente, generalmente GNMC o
NM por inmunocomplejos, y se trata con corticoides + ciclofosfamida o rituximab.
mente el 50% a los 10 años desde el diagnóstico. Las principa les causas de
muerte son la infecc ión y la causa cardiovascular.
Las alteraciones rena les no son específicas de la enfermedad y el diagnóstico
debe hacerse en un paciente con síndrome seco, test oculares anormales e
infi ltra do linfocitario en una biopsia de glándula saliva l. Los anti-Ro (5SA) y
anti -La (S5B) son relativamente específicos del síndrome de Sjogren y pueden ayudar al d iagnóstico diferencial. Debe d iferenciarse de otras patologías
Poliarteritis nodosa
con afectaciones simi lares como sarcoidosis o la enfermedad relacionada
con IgG4, y a veces coexiste uveítis sugiriendo la posibil idad de sarcoidosis o
nefritis intersticial con uveítis (TINU).
Es una vasculitis necrotizante sistémica de arterias musculares de tamaño
Enfermedad relacionada con IgG4
mediano que pu ede afectar a la arteria renal o sus ramas principales con
inflamación mural del vaso y formación de microaneurismas en las bifurcaciones. La mayoría de casos son id iopáticos, pero existe asociación con la
Trastorno sistémico autoinmunit ario de etiopatogenia desconocida carac-
infección por VHB (30%), VHC o trico leucem ia. Suele presentarse en adultos
terizada por un aumento de IgG4 en suero y tej idos afect ados. La mayoría
y es más frecuente en varones (x 1,5).
se asocia a lesiones esclerosantes sistémicas con sialoadenitis, pancreatitis
autoinmunitaria, fibrosis retroperitonea l y linfadenopatías.
El riñón es el órgano más frecuentemente afectado y lo más habitual es
la HTA vasculorrena l (por isquemia y activac ión del SRAA), pero puede
La manifestación rena l más frecuente es la nefritis tubulo intersticial con un infil-
ex istir insufic ienc ia renal (nefropat ía isquémica) o inc luso infartos rena -
trado inflamatorio con cé lulas plasmáticas, fibrosis intersticial y depósitos de
les. También puede haber hematomas perirrenales por rotura de microa-
IgG4 en la membrana basal tubu lar. En ocasiones se acompaña de nefropatía
neurismas.
membranosa por IgG4. Generalmente existe un aumento de IgG total e IgG4, es
frecuente el aumento de IgE y la hipooomplementemia, y a veces hay eosinofilia.
El tratamiento incluye corticoides + otros inmunosupresores en función de la
gravedad (ciclofosfamida, azatioprina o metotrexato si la función renal está
El tratam iento con corticoides suele ser eficaz, y en casos refract arios puede
conservada) y bloqueantes del SRAA pa ra el tratamiento de la HTA.
ser útil rituximab.
61
ERRNVPHGLFRVRUJ
,
NEFROlOGIA
Síndrome antifosfolípido (SAF)
Respecto a las llamadas GN relacionadas con la infección:
•
La GN aguda postestreptocócica se entiende como una entidad aparte
Tanto en el SAF primario como secundario lo más habitu al suele ser la oclu -
por una característica diferencia l que es el periodo de latencia desde
sión de los vasos renales con cambios isquém icos e infartos rena les (hematuría y dolor lumbar) o microangiopatía trombótica con afectación glomerular
que ocurre la infección estreptocócica hasta que se desarrol la el proceso inflamatorio del glomé rulo.
•
e HTA grave. En los casos de SAF secundario (LES, otras enfermedades autoin-
munitarias, fármacos, infecciones ... ) además puede haber daño glomerular
por depósit o de inmunocomplejos. La hipercoagulabi lidad del SAF se man-
El resto de GN relacionadas con la infección ocurren mientras la infección está activa (no son postinfecciosas sino coinfecciosas).
tiene en los pacientes con enfermedad rena l terminal (p. ej., más trombosis
En la Tabla 25 aparece el diagnóstico diferencia l entre la GNPE y otras GN
del acceso vascular en hemod iálisis).
asociadas a la infección.
Tabla 25
Los pacientes con microangiopatia trombótica (MAT) o trombosis deben tra -
GN portertre tocódca
• Faringoamigdalitis
• Impétigo-erisipela
GN reladonadascon otras Infecdones
• Endocarditis (MIR 08-09, 104)
• Infecdones por S. aureus (pielypartes blandas
en diabéticos, netJmonías asociadas aVM)
• Osteomielitis ...
latencia (14-21 días)
No latencia (infección ACTIVA)
Hipocomplementemia G (vía alterna) Vía alterna, yía clásica o normal
Síndrome nefrítico
Proteinuria ysíndrome nefrótico
Diferentes patrones según el momento y la agresividad:
• Patr6n endocapilar (aguda) +/- Proliferadón extracapilar
• Patr6n mesangiocapilar (subagudalcr6nica) +/- Proliferación extracapilar
IgG + G
En S. aureus: depósitos predominantes de IgA
(lgA dominante o codominantecon IgG) + G
Autolimitada. Tratamiento sintomático Mejora al TRATAR LA INFECCIÓN
tarse con anticoagulación, pero el tratam iento con corticoides o plasmaféresis no está bien establecido.
Glomerulonefritis
relacionadas con infecciones
Las infecciones en general son responsab les de múltiples patologías glomerulares
por distintos mecanismos, entre los que destacan la formación de
i nmunocom~
piejos circu lantes o in situ, daño directo por el microorganismo o tamb ién pueden
Diferencias entre GNPE y otras GN asociadas a ta infección (MIR 08-09, 104)
actuar como desencadenantes de otras patologías subyacentes (Figura 52).
FormaCIón
de inmunocomp lejos
de la via alterna
Dep6si to~
(ifwlantes _---,
Dano directo sobre
la celula endolel ial
Di~reg u aClón
de O
Glomeru lopatias
In siru
j
Dano di recto sobre
la célu la epIte lial
C3
I
G'M
ANCA
"Gn relacionadas
con la infe<:ción"
va ~ulitis
Enfde
Good pastu re
¡
Alteración
linfocitos T
Toxicidad
directa
EC M
GEF5
MAl
EDO
IgA·lgG
condom inanc ia
(PTT/ SHU. HTA malign3)
GNO
(Stoph Aureusl
(Vl H, pa rás itos)
Activación de CS-C9
¡
GNMP
(VHC)
SHU at rpico
Nlg A
Sin depósitos
GNPE
Depósito de inmun oglobu lina s
y comple mento
Depósito de inmu nog lobu linas y compl emento
Depósitos d e O
Sin depós itos
Infecciones y gtomerulonefritis
62
ERRNVPHGLFRVRUJ
08. Afectación renal
en las enfermedades sistémicas
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición
Mieloma múltiple
y gammapatías monoclonales
Toda proliferac ión de células plasmáticas o células B productoras de inmunoglobul inas puede ser responsable de nef ropatías relacionadas con el daño
por inmunoglobu linas monoclonales o sus componentes, pero además
puede existir daño renal secundario a secreción de citoqu inas, por infiltración tumoral, por el tratamiento de la enfermedad, etc.
Aunque esta entidad se estud iará de form a más deta llada en la Sección de
Hematologia (Capitulo 15) no se debe olvidar el cuadro clínico típico del
paciente con mieloma múltiple y afectación renal. Ante un paciente que
acude a urgencia con dolor óseo generalizado, que presenta en la analítica
anemia grave (déficit de eritropoyetina + invasión tumoral en la médu la
ósea), aumento de proteínas tota les, deterioro de función re nal e hipercal-
Riñon de mieloma. Cadenas ligeras ocupando la luz tubular
(cortesía de Dr. Connota y Dr. Barat)
cemia la sospecha es clara (recuérdese que la insuficiencia rena l se suele
acompañar de hipo y no de hipercalcem ia). Ante un cuadro de estas carac-
•
La amiloidosis primaria o AL ocurre por depósitos fibrilares de fragmen -
terísticas se deberá solicitar inmunoelectroforesis en sangre y en orina y, en
tos de cadenas ligeras mal plegadas, generalmente cadenas lambda
función de los hallazgos, rea lizar el d iagnóstico de confirmación med iante
(son más amiloidogén icas que las kappa). Ocurre en el 7-10% de los
biopsia de médula ósea.
mielomas.
•
La enfermedad por depósito de cadenas ligeras (E DCL) es similar, pero
monoclona l V, además, sintetice un exceso de cadenas ligeras, que serán las
los f ragmentos de cadenas ligeras no son de material amiloide (son
Ndepósitos monoclonales N ) y la mayoría son cadenas kappa. La EDCL
causantes del daño glomeru lar. Lo m ás frecuente es que el pico monoclo-
se caracteriza por presentar depósitos tamb ién en la membrana basal
na l sea de tipo IgG, con menor frecu encia de IgA o IgM y menos del 10%
tubular y de la cápsu la de Bowman.
Lo más f recuente es que el m ieloma sea productor de una inmunoglobu lina
de los mielomas presentan producción de cadenas ligeras sin producción de
•
inmunoglobul ina, en estos casos se hablará de mieloma de cadenas ligeras o
La enfermedad por depósito de cadenas pesadas (EDCP) es muy poco
mieloma de Bence Jones y se acompañará de hipogammaglobu linemia (MIR
frecuente, se caracteriza por depósito de cadenas pesadas que puede
coexistir con depósito de cadenas ligeras kappa (Nenfermedades por
13· 14, 103).
depósito monoclonaI N ).
Otras formas de daño renal en el mieloma
La insuficiencia renal en un paciente con mie loma mú ltiple suele ser de etiología mu ltifactori al, aunque la mayoría de los pacientes tienen daño tubular
por cadenas ligeras (MIR 10-11, 104; MIR mi-ID, 95).
•
Con mucha menor frecuencia es posible ver invasión rena l por cé lulas
plasmáticas (2% de los mielomas), a diferencia de la infi ltración linfocita -
Daño por inmunoglobulinas en el túbulo
r ia, que suele ser difusa, en el m ieloma ocurre predominantemente en
el seno del hilio renal.
•
Las cadenas ligeras lambda o Kappa, por su tamaño, pueden pasar la
•
FRA por hipercalcemia secundaria a reabso rción ósea inducida por el
factor activador de osteoclastos (IL -1).
•
Síndrome de hiperviscosidad, m ás habitua l en los mielomas IgM (0,3%
barrera de filtración glomerular. La presencia de cadenas ligeras en orina
se denomina proteinuria de Bence-Jones y es la afectación rena l m ás
de los m ielomas) y en la macroglobul inemia de Waldenstrom.
frecuente en el mieloma, con grado variable de daño a nivel tubular.
•
•
La toxicidad de las cadenas ligeras a nivel del tú bulo proximal puede dar
lugar a acidosis tubular tipo II o síndrome de Fanconi completo.
•
Mayor predisposición para las infecciones, pudiendo aparecer incluso
microabsceso s intrarrenales.
La proteinuria de Bence lones aumenta la susceptibilidad a fármacos
nef rotóx icos y la administración de contraste yodado pu ede desencade-
En la Figura 54 se resu men los tipos de afectación renal del mieloma.
nar un cuadro de FRA o ligúrico.
•
Cuando se produce pérdida masiva de cadenas ligeras por orina, éstas
El tratamiento del mieloma múltiple se tratará de forma detallada en la
pu eden llegar a precipitar dando lugar a un cuadro de FRA o ligúrico
Sección de Hemotología (cand idatos frente a no candidatos a trasplante
llamado riñón de mieloma que puede precisar hemodiá lisis urgente
de médula ósea), pero cabe destacar que gracias a la aparición de nuevos
(Figura 53).
fármacos quimioterápicos como lenalidomida o bortezomid la superviven cia de estos pacientes ha aumentado de forma sign ificativa en la última
Daño por inmunoglobulinas en el glomérulo
década.
En el mieloma tamb ién es posible ver depósito glomerular de caden as ligeras
La hemod iálisis se debe rea lizar como parte del tratamiento de forma aguda
o más raramente cadenas pesadas. Estas lesiones pueden coexistir con pro-
o crónica cuando exista indicación (hipercalcem ia, sobrecarga de volumen,
teinur ia de Bence lones, pero es frecuente que en estos casos la proteinuria
FG < 10 ml/m in ... ), asociando en algunos casos diál isis largas con fi ltros de
sea fundamentalmente a expensas de albúm ina por daño estructural de la
alta permeabilidad para poder eliminar cadenas ligeras durante la técnica
barrera de fi ltración, llegando con frecuencia a alcanzar rango nefrótico.
depurativa.
63
ERRNVPHGLFRVRUJ
,
NEFROlOGIA
Amiloidosis
Depó~ito
glomefular
de '3denasliger<ls Kappa
Enfermedad de cadenas
ligeras
Es un grupo de enfermedades caracterizadas por
el depósito extracelular de fibrillas insolubles
Depó5ito glomel\ll~r
de cadenas ¡ilmbda
Amlloldosls Al
Cadenas ligeras precipitadas
en la luz tubula r
Riñón de mleloma
Depósitos glomerulares
derivadas de proteínas séricas normales mal plegadas que adoptan una configurac ión en lámina
beta. Los depósitos de amiloide se identifican
por su apariencia característica en el microsco-
de cade nas pesadas
Enfermedad de cadenas
pesadas
pio electrón ico (fibras de 8 a 10 nm de diámetro
dispuestas al azar) y su capacidad para teñ irse
con rojo Congo (da lugar a una birref ringencia
verde manzana con luz polarizada) V tioflavina T
(amarillo-verdoso intenso). Las fibr il las amiloides
•
además tienen la capac idad de unir una proteína
•
•
sérico.
•
Pérd ida de cadenas Ilger¡¡s en orina (I< O J..)
Proteinuria Bence -Jones
circulante llamada SAP o componente am iloide P
Existen más de 30 proteínas capaces de formar
•
am iloide: cadenas ligeras de Igs (AL) y cadenas
pesadas (AH), amiloide A sérico (AA), beta -l -mi-
•
•
crog lobu lina (A!31M) en d iálisis, proteína beta
am iloide (Ab) en Alzheimerv síndrome de Down,
Aumento de sensibilidad
a nefrotáxicos
Toxicid3d túbu lo proximal
Síndrome de Fanconi
factor qu imiotáctico de leucocitos 1 (ALECn),
etc. Algunas am iloidosis son hereditarias como
las de prealbúm ina/transtiretina (ATIR), AApoAI
Formas de daño renal en el mieloma múltiple asociadas a cadenas ligeras, depositadas en el glomérulo
o filtradas en los túbulos
(Apo-AI), AApoA11 (Apo-AII), AGel (gelsol ina),
ALys (Iisozima) o AFib (cadena alfa de fibrinó geno A).
Las dos formas principales de amiloidosis son la primaria V la secundaria:
•
La ami lo idosis primaria o Al (cadenas ligeras) es la más frecuente en
Enfermedades por depósitos fibrilares
pa íses desarrollados V ocurre en gammapatías monoclonales (el 10% de
amiloidosis AL desarrollarán un mieloma múltiple).
•
La amiloidosis secundaria, reactiva o AA es la más frecuente en paí-
Algunas glomerulopatías son secundarias al depósito de estructuras fibr ila-
ses en desarro llo V complica enfermedades inflamatorias (artritis reu -
res en mesangio vio capilares. Clásicamente se han clasificado en función
mato ide [40% de amiloidosis AA], espondiloartropatías, enfermedad
de la tinción con rojo Congo en depósitos am iloides V no amiloides, pero los
inflamatoria intesti naL .. ), infecciones crónicas (osteom ie litis, tuber-
hal lazgos distintivos de cada una son ultraestructurales en la microscopía
culosis) o síndromes febriles periódicos (fiebre mediterránea fam iliar,
electrónica (Tabla 26).
tumores ... ).
Tabla 26
Los depósitos de am iloide result an en una amplia var iedad de manifesta-
Tind6n
Rojo Congo +
(tioflavina l,
Patologfa
Amiloidosis
No
primarias
SAP)
AA, ATTR, A¡32M,
AApoAI, AApoA II, Al ys,
ciones depend iendo de la loca lización de los depósitos, de la cantidad, V del
E1ectn\nico
tipo de amiloide. Algunas manifest aciones típicas deben hacer sospechar la
Fibras (&-10 nm)
enfermedad como macroglosia, insuficiencia cardíaca, trastornos de la con-
desordenadas
ducción, síndrome nefrótico, hepatoesplenomegalia, neuropatía periférica V
AGel, AFib . ..
Primarias
Rojo Congo-
Dep6sito
GN fibrilar (policlonal)
autonóm ica o alteraciones de la coagulación.
Cadenas ligeras (Al),
Cadenas pesadas (AH)
o ambas (AHl )
Derivados de Igs
La presentación más frecuente de la amiloidosis rena l es la proteinuria grave
(a veces> 20 g/día), generalmente con síndrome nefrótico, por el depósito
glomerular de am iloide (MIR 08-09, 100).
Fibras (16-24 nm)
desordenadas
El diagnóstico de confirmación requ iere una biopsia tisular que demuestre la
GP inmunotactoide
(monoclonal)
Microtúbulos
(30-S0 nm)
paralelos
GN crioglobulinémica
presencia de ami loide. Se sugiere la biopsia por aspiración de la grasa subcutánea por ser menos invasiva V tener menos compl icaciones que las biopsias
de órganos (MIR 12-13,122).
Microtúbulos
(lS-3S nm) curvos
En la biopsia rena l, la am iloidosis AL {depósito de cadenas ligeras, rojo congo +,
birref ringente verde manzana; Figura 55) se debe diferenciar de otras for-
Otras
Colágeno, fibronectina ...
mas de amiloidosis (sin cadenas ligeras) V de las enfermedades por depósi-
Hallazgos ultraestructurales de las enfermedades
por depósitos fibrilares
tos monocolonales (rojo congo - ), porque tienen un pronóstico V tratamiento
muy d iferentes (Tabla 27).
64
ERRNVPHGLFRVRUJ
08. Afectación renal
en las enfermedades sistémicas
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición
Gb3 se acumu la particu larmente en el endotelio, cé lulas musculares lisas
de los vasos y pericitos dando lugar a oclusión vascu lar, isquem ia e infa rtos. También existe acumulación de Gb3 en ganglios dorsales y autonómicos,
..
.
cardiomiocitos, válvulas cardíacas y fibras del sistema de conducción, y en
.,'
glomérulo, túbulo e intersticio.
.. " ' l.,' "
" .. .
.
..
-.. .,-. .
'
Se manifiesta en la infancia o adolescencia con dolor neuropático intermitente
en extremidades (acroparestesias), telangiectasias y angioqueratomas (típica mente en ingles, caderas y periumbilicales), y enfermedad renal con protei-
Depósito amiloide. (A) tinción de rojo congo; (B) birrefringencia verde
manzana (cortesia de Dr. Cannata y Dr. Barat)
nuria y pol iuria o insuficiencia renal. En los adultos existe afectación cardíaca
y cerebral progresiva, incluyendo hipertrofia de ventrículo izquierdo (HVI),
insuficiencia card íaca, enfermedad coronaria, valvu lopatías, trastornos de la
Tabla 27
conducción y enfermedad cerebrovascular con AIT e ictus a edad temprana
Rojo Congo I
(MIR 16-17, 92-NR).
TIoflavina
'OCl
Cad ligeras (> K)
Amiloidosis AL
Cad ligeras (> A)
La enfermedad rena l ocurre en el 50% de los varones y el 20% de mujeres
Dep. no organizados
+
a los 3S años, y la incidencia aumenta con la edad (hasta más del 80%). En
general se manifiesta con prote inuria (a veces en rango nef rótico) e insufi-
Fibras 8-10 nm
ciencia renal progresiva, y puede existir poliuria y polidipsia o quistes renales
Otras amiloidosis
sinusales en la ecografía. Sin tratam iento, una elevada proporción de pacien -
Diagnóstico diferencial de amiloidosis primaria, secundaria y ligeras
(enfermedad por depósito de cadenas EDCL)
tes desarrollan progresivamente ERCT.
Se debe sospechar en pacientes con síntomas típicos o en jóvenes con HVI,
El tratamiento depende del tipo de amiloidosis y consiste en el tratam iento
infartos, ictus, síndrome nefrótico o enfermedad rena l sin otras causas que
de la enfermedad de base (trasplante de progen itores hematopoyéticos
lo justif iquen, y siempre que exista historia fam iliar. El diagnóstico puede
[TPH], melfalán-corticoides o bortezomib en las primari as; en algunas gené-
hacerse por niveles bajos de alfa-ga lactosidasa o por análisis de mutaciones.
ticas puede ser útil el trasplante hepático).
La biopsia renal puede ayudar al diagnóstico, pero no suele ser necesaria (a
veces es un d iagnóstico accidenta l en biopsias por proteinuria o insuficiencia
En general tienen mal pronóstico, ya que las form as sistémicas (incluyendo
rena l). En la microscopía optica se aprecia vacuo li zación de podocit os y célu·
AL y AA) producen disfunción orgán ica progresiva con insuficiencia ca rdiaca
las epitel iales del túbulo d istal. En la m icroscopía electrónica los depósitos
y hepática, y suelen morir de infecciones.
aparecen como lisosomas aumentados de tamaño con estructuras lamelares
concéntricas en capas de cebol la en su interior.
Glomerulonefritis fibrilar
y glomerulopatía (GP) inmunotactoide
En cuanto al tratamiento, aunque la enfermedad no tiene cura, actua lmente
se dispone de alfa -galactosidasa A recombinante (Agalsidasa alfa o beta)
La GN fibrilar (85-90%) y la GP inmunotactoide « 15%) son enfermedades
que se admin istra por vía intravenosa cada 2 semanas de forma indefin ida.
infrecuentes, que se caracterizan por depósitos fibr ilares (fibras o microtú-
Además, se recom iendan BSRAA para el contro l de la proteinuria y el resto
bulos, respectivamente) no amiloides que derivan de las inmunoglobu linas.
de medidas comunes a pacientes con enfermedad rena l y cardiovascular. En
Ambas se asocian a malignidad, gammapatías, enfermedades autoinmuni-
familiares se sugiere cribado de la enfermedad.
tariass o infecciones (VHC) y se presentan generalmente con proteinuria y
síndrome nefrótico.
En la Tabla 22 y la Tabla 26 se pueden ver sus características de depósito
principales.
Nefropatías relacionadas
El tratamiento consiste en bloqueantes del SRAA en casos leves, el trata-
con el colágeno IV
miento de la enfermedad de base, o inmunosupresión, y ambas pueden
recu rr ir en el trasp lante.
Síndrome de Alport o nefritis hereditaria
Es una glomeru lopatía hered itar ia progres iva que se acompaña de sordera neurosensorial y alte r aciones oculares. Se debe a un trastorno pri -
Enfermedad de Fabry
mario de la membrana basal por mutaciones en genes que codifican las
cadenas alfa -3, alfa-4 o alfa-5 de l colágeno IV, con una herencia var iable.
La mayoría están ligadas al cromosoma X (COL4A5), pero existe herencia
La enfermedad de Anderson -Fabry es el segundo trastorno más frecuente
autosómica recesiva en el 15% y autosómica dom inante en el 20-30%
del almacenamiento de los lisosomas (después de la enfermedad de Gau-
(COL4A3 o A4).
cher). Es un error congén ito del metabolismo de glucoesfingolípidos caracterizado por una deficiencia de alfa -galactosidasa A ligada al cromosoma X
La enfermedad renal suele presentarse con microhematuria persistente en
(Xq22.1), que result a en la acumulación de globotriaosilceramida (Gb3) en
la infancia, pero pueden existir episodios de hematu ria macroscópica y con
los lisosomas.
el tiempo se desarrolla proteinuria, HTA e insuficiencia rena l progresiva (más
65
ERRNVPHGLFRVRUJ
08
,
NEFROLOGIA
Tabla 28
grave en los casos ligados al X o AR, que requieren tratami ento renal sus-
titutivo a los 15-35 anos). la pérdida de audición neurosensorial bilateral
generalmente empieza en frecuencias altas V progresa de forma paralela a la
enfermedad renal. las manifestaciones oculares pued en incluir alteraciones
del cr istalino (20-30% tienen lenticono anterior, que es ca racterístico de la
enfermedad), catataras subcapsulares, alteraciones corneales y de la retina.
l os casos ligados al X pueden tener leiomiomas.
Neftopatía membranosa
El diagnóstico de sospecha suele ser por historia familiar de enfe rmedad
re nal y sordera, y se confirma con biopsia renal (3 veces cutánea e n ligados
Cambios mínimos
al X) o diagnósti co genético, el diagnóstico diferencial debe hacerse con ot ras
causas de hemat uria glomerular como la nef ropatía por IgA (generalmente
sin hist oria familiar) o la enfermedad de membranas basales fina s (con hist oria fa miliar de hemat uria, si n sordera ni insuficiencia renal).
Glomerular
l os cambios ultraestructu rales (m icroscopía electrónica) en la biopsia renal
varían según el momento. Al inicio sólo exist e un adelgazamiento de la MBG
(similar en la enfermedad de MB finas) y con el tiem po la MB se va separando de forma longitudinal V adopta una apariencia laminada (en hojas de
hojaldre, o afeuilleté), que es más frecuente con la edad (30% a los 10 ai\os
y 90% a los 30 ai\os) y es diagnóstica de la enfermedad.
•
1¡¡
GESF colapsante
Paraneoplásica por fármacos
post-TPH
-
~
MAl
I
En la microscopia óptica los cambios son inespecíficos (hipercelularidad glomerular, glomeruloesclerosis y un infiltrado intersticial con células espumosas). Cuando no se observan los cambios característicos en el microscopio
electrónico (los pacientes más Jóvenes), la inmunohistoquímica puede ser
útil para el diagnóstico al demostrar la ausencia de cadenas alfa-3, alfa-4 o
alfa-S del colágeno IV.
'TA
Tubulolnterstidal
No existe un tratamiento específico V se recomienda el cont rol de los factore s de progresión como la proteinuria con BSRAA Votras medidas generales.
El tra splant e renal es curativo al recibi r un injerto con colágeno IV normal, y
la enfermedad no recurre. Sin em bargo, puede existir una enfe rmed ad por
anti-MBG de novo en el t rasplante (3-5%).
~l!i
Hematuria benigna familiar
o nefropatia de membrana basal fina
Intratubular
•
~
.
j'
Es un trast orno bastante f recuente (1% de la población, aunque se cree
que está infraestimado por su presentación y curso benigno) que se debe
a defectos parciales del colágeno IV de la membrana basal. El 40-50%
tiene mutaciones heterocigotos en COl4A3 o COl4A4 (son port adores del
síndrome de Alport recesivo) y existe historia familiar de hemat uria en
30-50% de casos.
Q
GN membranoproliferativ¡¡
+- proliferación extr¡¡capilar
Amlloldosis Al (o AH/AHl)
EDe ligeras (o EDeP/ lCHDD)
Amiloidosis AA
NIIA
FRA y daño tubular (addo5is,
hipopotasemia, diabetes
Inslplda)
Dañotubular
por ca denas ligeras
Daño intersticial por lisozima
Slndmmp de lisis tumoral
• Adeoocarcinoma gástrico,
páncreas .. .
• Crtotóxicos, anti-VEGF...
• Tumores hematológicos
Sepsis, nefrotóxicos (mledronato)
Cualquier fármaco
Osplatino, ifosfilmida
Mieloma ygammapatías,
contrastes
LAMo LMMC
linfomas de alto grado
yleucemias (altacarga tumoral)
leucemias,linfomas, mieloma
linfomas de alto grado
y leucemias (alta carga tumoral)
Mieloma ygammapatías
UPO
Afectación tumoral
del tracto urinario,
fibrosis retmperitoneal ...
FRA (hipOYOI~m ia
y vasocons!ricdón)
• (Osteólisis) mieloma,
Extrarrenal
Hiponatremia
SIADHparaneoplásico
linfuma, metástasis, óseos
• (PTHrp) Ca. epidennoides
(pulmón), adenocartinoma
Il!:nal, etc.
• (Caldtñoll linfomas
Ca. microcítiro (pulmón), SNe ..
Hipemalremia
Diabetes insipida
Tumores SNC. nefrotoxicidad ...
Tipos de
da~o
renal asociados a tumores o al trat amiento de los mismos
./
./
./
./
./
./
./
./
./
Neoplasias y daño renal
los t umores pueden asociarse a diferentes tipos de daño renal. En la Tabla
28 se pueden ver los diferentes tipos de dai\o renal que se pueden encont rar
asociados a t umores o al tratamiento de los mismos.
66
Adenocarcinoma renal, llC,
Enf.Hodgkin
8ifosfonatos(pamidronato)
Infiltración tumoral (ram)
Úrico yfusfatos
(lIsis tumoral)
Cadenas ligeras
(neftopatla por Cilindros)
Hipercakemla
tumoral
l a manifestación caracterlstica es la micro hematuria asint omática intermitente, y lo más habitual es que no haya proteinuria ni HTA y que la función
renal sea normal. El diagnóstico generalmente es clínico por la microhematuria con historia familiar de hematuria sin enfermedad renal ni sordera, y la
mayoría de los pacientes tienen muy buen pronóstico. En general no se hace
biopsia renal.
Diarreay vómitos
por quimioterapia,
hiperc.alct'mia tUlTlOfal,
síndrome hepatorrenal
post-TPH, AINE. ..
Tumores sólidos (mama, putmOO,
rolon), Uf, post-TPH, virus ...
Enf. Hodgkin y SlP
(1infu prol ife rativos)
Mieloma múltiple,
gammapatfas monoclonales,
síndromes linfropmliferativos
de células 8 (SlPB)
ERRNVPHGLFRVRUJ
MIR 16-17, 92-NR
MIR 14·15, 104
MIR 13·14, 103, 132
MIR 12·13, 122
MIR 11·12, 21, 22
MIR 10-11, 104, 105, 217
MIR 09·10, 82, 95
MIR 08-09, 100, 104
MIR 07-08, 96, 97, 232
08. Afectación renal
en las enfermedades sistémicas
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición
,/ La afectación renal de la púrpura de Schiinlein-Henoch es indistinguible
de la nefropatía por IgA.
,/ La amiloidosis prima ria se distingue de enfermedad por depósit o de ca denas ligeras (o pesadas) por teñirse con rojo Congo (birrefringencia
verde manzana con luz polarizada) y tioflavina T.
,/ En el síndrome renopu lmonar, siempre que exista hemorragia alveolar,
el tratam iento debe incluir plasmaféresis, ad emás de corticoides y ciclofosfamida o rit uximab.
,/ La infección por VHC es la causa más frecuente de crioglobulinemia
mixta y provoca una GN membranoproliferativa por inmunocomplejos,
con o sin proliferación extracapilar.
,/ En la enfermedad por anticuerpos anti-MBG existe un depósito de IgG
lineal a lo largo de la membrana basal glomerular y alveolar, dando lugar
a una GNRP y hemorragia pu lmonar.
,/ Los contrastes yodados y la deshidratación pueden precipitar FRA por obstrucción intratubular por ci lindros de cadenas ligeras (riñón de mieloma).
,/ En la nefropatía lúpica existe depósito de todas las clases de Ig (lgG, IgA,
IgM) Y factores de l complemento de la vía clásica (Clq, (3, (4 ... ).
,/ Las GN re lacionadas con la infección no tienen periodo de latencia (no
son postinfecciosas) y mejoran al t ratar la infección.
,/ La causa más frecuente de síndrome nefrótico en el mieloma múltiple
en ausencia de proteinuri a de Bence-Jones es la ami lo idosis primaria,
y la afectación rena l más f recuente de la amiloidosis es la proteinuria.
,/ En el síndrome de Alport existen alteraciones ocul ares (Ienticono ante rior), sordera neurosensorial y afectación renal con hematuria, proteinuria e insuficiencia renal progresiva. No recidiva en el trasplante renal.
Casosclínicos
M ujer de 33 años de edad con antecedentes de rash cutáneo con la exposición al sol y episodios ocasionales de artritis poliarticular cons ulta por
empeoramiento de su clínica habitual, esta vez acompañada de aparición
de edemas maleolares. Analíticamente presenta deterioro de función renal con Cr 2,2 mg/dl, urea 84 mg/dl, con C3 24 mg/ dl y C4 7 mg/dl. En la
analítica de orina destaca la presencia de proteinuria de 2 g/d con microhematuria en el sed imento. En este contexto se decide iniciar tratam iento
empírico con bolos de metilprednisolona l.v. y micofenolato v.o. A los 2
días del ingreso se realiza biopsia renal. ¿Cuál de los siguientes hallazgos le
extrañaría encontrar en la anatomía patológica de esta paciente?
Mujer de 73 años que acude a urgencias por lumbalgia de 2 meses de
evolución . El análisis de sangre muestra Hb 9,7 g/di, VCM 98f1, plaquetas
135.000, leucocitos 5.500 (fórmula normal), Cr 1,6 mg/dl, Na 139 mEq/l,
K 3,1 meq/I, HCO; 19 mEq/ l, Ca" 11, 2 mg/dl. El estudio mediante inmunoelectroforesis muestra un pico monoclonal de IgG lambda y la biopsia
de médula ósea un 18% de célu las plasmáticas. ¿Cuál de las siguientes
alteraciones no sería esperable?
1)
2)
3)
4)
1) Sem ilunas epitel iales en más del 70% de los glomérulos.
2) Depósitos en asa de alambre.
3) Depósito aislado de IgA en mesangio, con negatividad para el resto de Ig
y fracciones del complemento.
4) Patrón de full house con positividad en la IFD para IgA, IgG, IgM, C3, (4
y Clq.
Síndrome nefrótico.
Insuficiencia renal aguda.
Glucosuria e hiperfosfatu ria.
Brotes de hematuria macroscópica.
RC: 4
RC: 3
67
ERRNVPHGLFRVRUJ
Microangiopatías
trombóticas
l o m~s imJlOl"tlnte es entender en qué consiste la mi{roangio¡¡atía trombótiGl
yhacer el diog nóstico diferenciol entre loS diferentes GlUSilS, conociendo o fondo
las diferen{ias entre PTT. SHU típico ySHU otípico.
los mu ltímeros de factor de von Wi llebrand. Si desciende la ADAMlS13,
estos multímeros no se degradan y favorecen la agregación plaquetaria.
Definición
•
En el SHU típico la toxina Shiga es la que genera la lesión endotelia l.
•
En el SHU atípico existe un exceso de activación de la v ía alterna del
complemento (bien por alteración genética o bien por autoanticuerpos)
La microangiopatía trombótica (MAl) consiste en un daño endotelial de etio-
que termina con daño endotel ial provocado por el comp lejo de ataque
logía variable que favorece la aparición de agregados plaquetarios en la zona
a la membrana (CAM). Entre las proteínas alteradas más importantes en
lesionada, con la consiguiente tromboc itopenia de consumo. Estos trombos
esta entidad se encuentran el factor H y sus prote ínas regu ladoras o la
plaquetarios estrechan la luz capilar, dificult ando e l paso de los hematíes que
MCP [membrane ca/actor protein ] (CD46).
se fragmentan generando esquistocitos
y dando lugar a anem ia hemolítica.
Anatomía patológica
Etiología
Los principales vasos afectados son las pequeñas arterias renales, las arterioEntre las entidades cl ínicas caracterizadas por lesiones de MAl más frecuen-
las aferentes y los cap ilares del ovi llo glomerular.
tes se encuentran la púrpura trombótica trombocitopénica (PTI), el síndrome hemolítico urémico típico (SHU) V el síndrome hemolítico urém ico
En el microscopio óptico es característico el engrosamiento de la íntima de las
atípico (SHUa) o mediado por comp lemento. En la Tabla 29 se muestra un
arteriolas, e hipertrofia muscu lar, que producen dism inución de la luz. Esto
resumen de sus principales causas.
genera la imagen típica "en capas de cebol la" (Figura 56). Hay frecuentes eritrocitos fragmentados en la pared y t rombos intralumina les. En los glomérulos a veces
Tabla 29
Causas de MAl
PTT
SHU
SHU atípico
pueden verse imágenes de necrosis fibrino ide (Figura 57) e imágenes de doble
Mecanismo lesivo
Déficit en la actividad de ADAMTSH « 5%)
Infección por la toxina 5higa (E.roli enterohemorrágico 0157:H7,
5higel/a, otras) (MIR 09-10, 207)
Disregulación de la vía alterna del complemento: mutaciones!
autoanticuerpos -+ Factor H, D, Mep...
contorno de la pared cap il ar con patrón de tipo mesangiocapil ar. En casos de
graves de MAl pueden predom inar las lesiones isquémicas a nivel del glomérulo.
Principales etiologias de microangiopatía trombótica primaria
Sin embargo, son muchas las entidades que pueden producir lesiones de
m icroangiopatía trombótica, entre ellas infecciones, fármacos (clopidogrel, quimioterápicos), déficit de vitam ina Bu' preeclampsia, enf ermedades
autoinmunitarias (LES, síndrome antifosfolípido ... ), HlA ma li gna o acele rada ... En estos casos se trataría de una MAl secundaria.
Patogenia
Imagen en capas de cebolla en arteriolas renales y hematíes fragmentados
en la pared arterial (cortesía de Dr. Connota y Dr. Barat)
La lesión endotelia l inicial en la MAl puede aparecer por diferentes motivos:
Con la microscopía electrónica se aprecia el engrosamiento de la pared capi-
•
En la PTI el desencadenante es el déficit (congénito o adqu irido) de la
lar y de la membrana basa l y la presencia de rarefacciones subendoteliales
actividad la enzima ADAM l S13, que normalmente se encarga de romper
con interposición del citoplasma de la cé lula mesangial (doble contorno).
68
ERRNVPHGLFRVRUJ
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición
09. Microangiopatías trombóticas
RECUERDA
Con la inmunofluorescencia se observa fibrinógeno en las paredes y luces
vasculares. Aunque lo más frecuente es que la IFD sea negativa para Ig y
complemento ocasiona lmente pueden verse depósitos de (3.
Anemia hemolítica + trombocitopeni a + FRA" MAl
Diagnóstico diferencial
Véase la Figura 58.
Tratamiento
Necrosis fibrinoide del ovillo glomerular (cortesía de Dr. Cannata y Dr. Barat)
El tratamiento debe contemplar las med idas terapéuticas de soporte (del
fracaso renal agudo, HlA, anemia, trombocitopen ia, etc.), y el tratam iento
específico para frenar y revertir la situación de MAl.
Clín ica y analítica (MI. 16-17, "
Los pacientes con MAl pueden tener anem ia importante, por lo que se ins-
-HM, MI. 11-12, '2-HM,
taurará transfusión de glóbulos rojos en función de la anemia y de la sin-
MIR mi-lO, 103-HM)
o
Trombocitopenia. Se produce por consumo
periférico. La trombopenia es más grave en
la PIT, incluso menor de 10.000 con riesgo
de sangrado. El estudio de coagulac ión
suele ser normal, sa lvo un leve aumento de
los productos de degradación de la fibrina
o
Cllnica digestiva
Cllnica renal
(PDF) (MIR 15-16, 110).
Anemia hemolítica microangiopática. Se
Cllnica neurológica
Solicitar coprocultlvo + actividad de AOAMTS 13
produce por el traumatismo de los glóbulos rojos al circular por los vasos ocluidos
por fibrina y trombos plaquetarios. Son
característicos los esquistocitos y las cé lu-
Coprocultivo
Shiga toxina/E. coll 0157:H7
Actividad de ADAMTS 13
> 5% (es decir, normal)
Actividad de ADAMlS13
<5%
¡
¡
¡
5H U tfpico
SHU atlpico
PTT
las en casco. Hay reticulocitosis, aumento
de bilirrubina indirect a y LDH, con disminución de la hapt oglobina. El t est de
Coombs es negativo (MIR 15-16, 114,
Diagnóstico diferencial de las causas de MAl primaria
MIR 14-15, 78-HM).
o
o
Insuficiencia renal aguda . Es característica la presencia de ol igoanuria,
tomatología del paciente. Las trasfusiones de plaquetas deberían lim itarse
siendo generalmente más grave en el SHU. A veces requ iere d iálisis.
a situaciones graves, ya que pueden empeorar la clín ica por mayor for-
En el sed imento urinario puede apreciarse la presencia de hematuria
mación de trombos plaquetarios. Los pacientes con MAl que desarrollan
y proteinuria var iable y ocasionalmente diferentes tipos de cil indros.
insuficiencia renal pueden precisar d iál isis. No son efectivos en el brote de
Es frecuente la hipertensión arterial grave y, en ocasiones, acelerada
MAl ni los antiagregantes plaquetarios (ácido aceti lsalicílico, dip iridamol),
por la activación del sistema ren ina-angiotensina; puede haber fracaso
cardíaco secundario.
ni la esplenectomía. La esplenectomía quedaría reservada para algunos
casos de recidivas f recuentes de PIT con mala respuesta a otros trata -
Sintomatología neurológica. Puede presentarse como desorientación,
mientos.
confusión, convulsiones y coma. A veces puede haber foca lidad. La pre-
o
o
sencia de sintomatología neurológica puede aparecer en cualquier etio-
La plasmaféresis con reposición de plasma fresco conge lado es el trata-
logía de MAl aunque es más f recuente en la PIT.
Fiebre. El evento desencadenante de la MAl puede ser un proceso
miento de elección en la PIT (MIR 14-15, 79-HM, MIR 11-12, 229-HM) Y el
tratamiento de segunda línea en SHUa y SHU típico. Permite elim inar posi-
infeccioso. En la PIT puede coexistir fiebre, siendo más rara en el SHU.
bles anticuerpos productores de la MAl y al rea li zar repos ición con plasma
Diarrea. Aparece casi siempre en el SHU típico, previa al inicio de la
fresco, se administran tanto ADAMlS13 como dosis elevadas de proteínas
MAl, sobre todo en niños. lambién puede verse hasta en un 30% de los
reguladoras del comp lemento (mejorando PIT en el primer caso y SHUa en
pacientes con SHU atípico.
el segundo).
69
ERRNVPHGLFRVRUJ
,
NEFROlOGIA
Tabla 32
En casos de PTI se pueden asociar corticoides V el uso de r ituximab está indicado
SHU típico
en caso de mala respuesta al tratamiento o a lteraciones neuro lógicas muy graves.
En el SHU típico el manejo inicial debe ser sintomático
Edad
y se recurrirá a la plas-
SHU atfpico
• Adultos
Niños
Adultos
• Niños pequeños
maféresis en casos de mala evolución cl ínica.
El tratamiento de elección en el SHUa es eculizumab. Es un anticuerpo monoclonal que inh ibe el factor complemento CS, bloqueando la activación del (AM.
La admin istración de eculizumab hace al paciente más vulnerable a la infección
por gramnegativos encapsulados, por lo que es imprescindible la vacunación
para N. meningitidis. El SHUa puede recidivar con frecuencia, por lo que eculizumab está indicado también en el trasplante rena l de estos pacientes.
Vía alterna
t
complemento
ADAMTS13
Más grave
Grave. Tiende a ERC
Menos grave
Trombocitopen ia
Presente
Presente
Más grave
Tratamiento
• De soporte
• Eculizumab
• Plasmaféresis
• Plasmaféresis si
• Plasmaféresis como
• Inmunosupresión
c.""
Infecciosas
fRA
mala evolución
El pronóstico depende del tipo de MAl. En la PTT el pronóstico ha mejo-
Diferencias entre SHU, SHUa
rado desde el trat amiento con plasmaféresis aunque más de la m itad de los
segunda línea
Actividad
• Rituximab
y PTT
pacientes pueden presentar recidivas. El pronóstico del SHU típico es muy
bueno con recuperación comp leta en más del 70% de los pacientes, mien,/
,/
,/
,/
,/
tras que en el SHUa es muy malo, con una morta lidad durante el brote del
2S%, progresión hacia enfermedad renal crónica en más de la mitad de los
pacientes y elevada rec id iva en el trasplante.
A modo de resumen, se expone todo lo explicado anteriormente en la Tabla 3Z.
MIR 16·17,
MIR 15·16,
MIR 14· 15,
MIR 11· 12,
MIR 09·10,
9g· HM
110, 114
78-HM, 7g· HM
9Z- HM, 2Z9· HM
103· HM, Z07
Ideasclave
,/ La m icroangiopatía trombótica (MAT) es un tipo de lesión histológica
que a nivel clínico se evidencia por anemia hemolítica no autoinmun itaria y trombopenia de consumo.
,/ SHU típico: niño que, tras diarrea, presenta anemia microangiopática e
insuficiencia rena l aguda. E. coli 0157:H7 es una etiología muy frecuen·
te de SHU.
,/ Hay muchas enfermedades que causan MAl. Entre ellas, destacan:
,/ SHU atípico: diagnóstico de exclusión. Se produce por sobreactivación
de la v ía alternativa. Tratamiento con eculizumab.
,/ PTT: adulto con trombopen ia muy grave y actividad de ADAMST13 muy baja.
Un paciente de 63 años acude a urgencias por malestar general y cuad ro
de infección de vías respirator ias. Se realiza control analítico en el que se
objetiva: Hb 6,4 g/di, Leu 12.500 (N 89%), Pl aq 23.000, Cr 5,6 mg/dl, Urea
190 mg/dl, Na 143 mEq/l, K 4,9 mEq/l, LOH 1200 U/m I. Se realiza frotis
de sangre periférica, donde destaca la presencia de 20% de esquistocitos.
¿Ante qué síndrome clínico nos encontramos?
Un niño de S años acude a urgencias. Presenta cuadro de diarrea agu da,
insuficiencia renal y anem ia hemolítica microangiopática. El diagnóstico
más probable es:
1)
2)
3)
4)
1) Glomeru lonefritis aguda postinfecciosa.
2) M icroangiopatía trombótica.
3) Síndrome nef rótico.
4) Síndrome nef rítico.
Glomerulonefritis aguda.
Síndrome hemolítico urémico.
Hepatopatía tóx ica.
Gastroenteritis aguda sin signos de gravedad.
RC: 2
RC: 2
¿Cuál de los siguientes NO es característico de la m icroang iopatía t rombótica?
1) Anem ia hemolítica autoinmune.
2) Trombopen ia de consumo.
3) Elevación de LDH.
4) Presencia de esquistocitos en sangre periférica.
RC: 1
70
ERRNVPHGLFRVRUJ
Nefropatía diabética
la nefrolliltía diabética es la lesión rt'Ilal $t'(unda ria a la di.¡lIetes. Se caracteriza
JXlI proteinuria e insuficiencia rena l progresivos,
Este término abarca a todas las man ifestaciones
re nales de la diabetes mel litus. Afecta a todos
los segmentos re nales, tanto gloméru lo como
túbu lo, intersticio y vasos.
Gl0m4rulo n I ffwol
Epidemiologia
La aparición de nefropatía diabética se estima
entre un 30--40% a lo largo de la v ida del paciente
con DM. Clínicamente es más frecuente en dia-
béticos tipo I aunque parece tener más relación
con e l control glucémico, la carga genética y el
tiempo de evolución que con el tipo de diabe-
VD
AA
ve .--·
"
tes. La ne fropatía diabética (N D) es la causa más
frecuente de ERe a nivel mundia l.
U! Od .. I[CAS y ARA II
patogenia y anatomia
•
VO eftr eftlt - -.
•
patológica
En la nefropatía diabética confluyen muchos
factores lesivos: aumento de citoc inas proinfla-
Lesiones hemodinámicas y anatómicas en la nefropatia diabética. Mecanismo de descenso
de la proteinuria con lECA/ARA 11
matorias y factores de crecim iento como TGF-(3,
•
alterac ión de las concentraciones de óxido nítrico y prostaglandinas, acti-
Glomeruloesclerosis nodular (lesión de Kimmelstiel-Wilson). Aparece en
vación anómala del eje RAA, presencia de productos de degradación de la
un 15% de pacientes con nefropatía diabética, asociado a la forma difusa.
glucosilación avanzada, etc. Todos estos facto re s provoc an (Figura 59):
Consiste en nódulos PAS (+) sit uados generalmente de forma periférica en
•
Cambios hemodinámicos. En sit uación de hiperglucemia se observa vaso-
el glomérulo. Aunque es una lesión característica de la ND puede verse una
dilatación de la arteriola aferente yvasoconstricción de la arteriola eferente.
lesión histológica similar en la nefropatía por cadenas ligeras (Figura 60).
Esto genera hipertensión intraglomerular, con la consiguiente hiperfiltración, proteinuria V su efecto deletéreo a largo plazo en el glomérulo.
•
Cambios anatómicos. La hiperglucemia manten ida daña podocitos,
En la ND también es posible ver típicamente depósito de m aterial hial ino,
eosinófilo, en la cápsula de Bowman (Ngota capsular") o en el penacho capi-
MBG y mesangio, favoreciendo la aparición de proteinuria V fibrosis por
lar glomeru lar (N gorro de fibrin a").
diferentes mecanismos.
En la IFD se pueden ver depósitos pseudol ineales de IgG (adhesión inespecífica, no hay mecanismo inmunológico implicado), de menor intensidad que
los presentes en la enferm edad por anti-MBG.
Los dos patrones histológicos fund am entales a nivel glomerular, que pu eden
coexistir o no, son:
•
Glomeruloesclerosis diabética difusa. Es la lesión más común. Consiste
en un aumento difuso de la matriz mesangial y un ensancham iento de
A nivel del túbulo renal se pueden ver cé lulas de Armani -E bstein (patognomó -
la membrana basal.
nicas de nefropatía diabética) que corresponden a células PAS (+) cargadas de
71
ERRNVPHGLFRVRUJ
,
NEFROlOGIA
glucógeno, situadas en el túbu lo cont orneado d ista l V en la porción recta del
pacient es con ERCA, cuando el FG baja de 15 ml/min. Esto es debido a
tú bulo contorneado proximal. En e stadios de vasculopatía diabética avanzada
su mayor riesgo
se suele asociar acidosis tubular tipo IV (ATIV) con hipoa ldosteron ismo hipo-
sencia de hiperpotasemia y acidosi s (Al IV).
c.v, mayor velocidad de progresión y a la f re cuen te pre-
rreniném ico por hialinización de la arteriola aferente. También es basta nte
frecuente la presencia de hialinización de la arterio la eferente . En estad ios
Otras man ifestac iones clínicas de la DM son la m ayor incidencia de infec·
finales de nefropatía diabética se verá fi brosis tu bulointersticia l prog re siva.
ciones urinarias, en relación a la glucosuria o al desarrollo de complicaciones secundarias a la afecta ción microvascula r como la vej iga neurógena o la
necrosis de papila.
Para el cr ibado de la ND se debe realizar una determin ación de albuminuria o
cocien te Alb/Cr anual. En los pacientes con DM2 desde el momento del diagnóstico y en los DM l a partir de los S años del diagnóstico de la en fermedad.
Ante la presencia de proteinuria en un paciente d iabético se debe plantea r el
diagnóstico diferencial con otras glomerulopatías (labia 31).
Tabla 31
En contra
Afavor
Glomeruloesclerosis nadular diabética. Esclerosis mesangial con formación
de nódulos (Kimmelstiel-WiLson) (cortesía de Dr. Connota y Dr. Borat)
Evolución de la DM
>8-1 0años
< 5 años
Evolución de la proteinuria
Inicio progresivo (años)
Apa lici ón bruK.a
de prote inuria nefrótica
Descenso del FG
lento y Progresivo
BruKo
Afectación de microvaK ulatura
Si
"
No
Hipocomplementemia,
hematuria macroscópica,
a nivel de otros órganos diana
Datos de otra enfennedad renal
ci lindros, etc.
Datos de sospecha de netropatía diabétíca ante un pacíente
con proteinuria y díabetes
Clínica y diagnóstico
Los riñones de los pacientes con nefropatía diabética pueden t ener un
En la evolución de la ne fropatía diabética de curso típicamente lento V pro-
tamaño normal o incluso aumentado hasta estadios avanzados.
gre sivo, existen los sigu ientes estadios:
•
RECUERDA
Estadio l. Hiperfiltración. Fase precoz, no proteinúrica, que se carac-
El desarrol lo de ND depende fundamentalmente del control
glucémico, pero una vez establecida la ND, la proteinuria es
el mayor factor de progresión hacia la ERC avanzada.
teriza por un aumento del filtrado glomerular. Los riñones pueden
aparecer aumentados de tamaño. El aclaramiento de creatin ina y el
transporte máximo de glucosa está n aument ados.
•
Estadio 11. Microalbuminuria intermitente. Aparece microalbuminuria
intermitente, fund ament almente en relación con el ejerc icio el estrés ó
las infecciones.
•
Estadio 111 . Nefropatía incipiente. Se ca racteriza por microalbuminuria
persistente en reposo . Se precisa una determ inación de microalbumi-
Tratamiento
nuria positiva, esto es, de 30 a 300 mg/d ía en 2-3 muestras recogidas
en un periodo de 3-6 meses (MIR 15-16, 40). La microal buminuria es
Control de la proteinuria, la hipertensión arterial
y la glucemia
el mejor ma rcado r precoz de nefropatia, además de un marcador de
mortalidad cardiovascu lar en d iabéticos. Aunque es menos frecuente,
puede haber hematuria en un 30% de los pacientes d iabéticos, empeo•
rando el pronóstico de la ND.
Son los principales factore s de riesgo de progresión de la nefropatía d iabé-
Estadio IV. Nefropatía establecida . Ca racterizada por una albuminuria
tica (MIR 16-17, 139).
> 300 mg/ dia. A partir de est e momento, se produce un descenso pro-
•
gresivo de la tasa de filt rac ión glomerular. La aparición de hipertensión
La reducción de la proteinuria es el factor m ás efectivo para enlent ecer la
su ele ir para lela a la proteinuria y acelera la evolución de la enferme dad
progresión de la ND (MIR 16-17, 137; MIR 14· 15, 102). Todos los antihi-
renal. A pesar de llegar a síndrome nef rótico, no suele requer ir biopsia
pertensivos son útiles, porque al reduci r la PA van a disminuir la hiperten-
renal, ya que el diagnóstico se hace en base a la progresión desde esta-
sión intraglomeru lar y la proteinuria, mejorando la su pervivencia renal. Sin
dios más tempranos, con afectación parale la de ot ros ó rganos diana.
embargo, los que actúan d ilatando la arteriola eferente (lECA/ARA 11) re du-
Prácticamente el 100% de los pacient es con DM1 que alcanzan pro tei-
cen de forma directa la presión de fi ltrado y la proteinur ia, si endo los más
nuria nefrótica por ND presentan retinopatia proliferativa, sin embargo,
efectivos (véase la Figura 59) (MIR 07"()8, 99) . Se debe usar lECA/ARA 11 en
esta asociación es menos constante en los pacientes con DM2.
todo pacient e con proteinur ia, incluso en ausencia de HTA, vigilando la apari-
Estadio V. Se caracteriza por insuficiencia renal grave. Se recomienda
ción de hiperpotasemia en estad ios avanzados y siempre que lo permitan las
que los pacientes d iabéticos inicien diálisis algo ante s que el resto de los
cifras de PA. La espironolactona tam bién es un buen antiproteinúrico pero,
72
ERRNVPHGLFRVRUJ
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición
1 O. Nefropatía diabética
como el resto de d iuréticos ahorradores de potasio, est á contraindicada
bilidad y la esperanza de v ida). Es importante record ar que la insulina ti ene
cuando el FG baja de 30 ml/min. En estadios avanzados se debe restr ingir la
eliminación rena l, por lo que en situación de insuficiencia renal disminuyen
sal y los alimentos ricos en potasio (frutas, frutos secos) y puede ser necesario el uso crónico de resinas de intercambio iónico para controlar la hiperpo-
los requerim ientos de insul ina para evitar situaciones de hipoglucem ia (MIR
12-13, 58-ED).
tasemia, sobre todo en pacientes con ATIV.
Respecto a la ingesta proteica se recom ienda una dieta normoproteica o dis-
,/
,/
,/
,/
,/
cretamente hipoproteica (0,8-1 g/kg/día). El control de la PA y de la glucem ia
debe ser lo más ajustado posible para frenar la progresión, pero evitando a
la vez efectos secundarios como hi potensiones o hipoglucemias, de tal forma
que se recomienda una PA < 130/80 mmHg en todo paciente con micro albu-
MIR
MIR
MIR
MIR
MIR
16-17, 137, 139
15-16, 40
14-15, 102
12-13, 58-ED
07-08, 99
minuria y una Hb1Ac < 7% (indivi dualizada en función de la edad, la comor-
Ideasclave
,/ En la nefropatía d iabética existe hipertensión intraglomerular, que con duce a hiperfiltración.
,/ La proteinuria y la insuficiencia rena l son de aparición lenta y progresiva.
,/ Al microscopio óptico existen dos patron es diferenciados: glomerulosclerosis difusa Vnodular.
,/ El tratamien to se basa en control de proteinuria, de hipertensión y de
glucem ia. Para los dos primeros se recom ienda lECA/ARA 11 como primera elección.
Va rón de 60 años que presenta sín drome nefróti co. ¿Cuál de los siguiente s
no haría so spechar nefropatía dia bética?
Señalar en cuál de las siguiente s circunstancias está m ás indicad o el trata mient o con lECA/ ARA 11:
1) Hematuria microscópica.
2) Insuficiencia renal.
3) Hipocomplementemia.
4) Hipoaldosteronismo hiporreninémico.
1)
2)
3)
4)
RC: 3
RC: 1
73
Nefropatía diabética.
Cambios mínimos.
GN mesangiocapilar.
Nefropatía IgA.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Trastomos tubuloinfersticiales
del riñón.
Fármacos y riñón
Es cla~e cooocer lanefritistubuloint~rstÍ(ial aguda {co ncepto, etiología y f.l rmac~
implicados), a~i como las difert'llCias cl inicas entre las p.1tología~ glomerulares y
tubulointersticia Ies.
H.ly que estudiar lo~ ef!'(t~ de lo~ AINEsobre el riMn.
De bemO'i conocer afondo las características y I~ ef!'(tO'i secu ndarios de cada
diurético.
Es fundamefltal conocer lacl ínica y analítica de SIADHy la diabetes insípida.
L.a~ tubu lopatías hered ita ria~ y las acidosis tubulares son enfermedades poco
[re{uentes y SI' han preguntado poco en la últimadécada, ¡¡ero debemosrecordar
el perfil de p.1ciente típico de cada unad~ ellas, 5p!'(ia lment~ Al IYYsíndrome
de Fancooi.
Trastornos tubulointersticiales.
Las características que orientan hacia un diagnóstico diferencial entre una
Generalidades
lesión glomerular y tubular se representan en la Tabla 32.
Tabla 32
Los trastornos tubulo intersticiales son enfermedades rena les en las que exis-
lesiones glomerulares
Lesiones tubulolnterstidales
ten anoma lías funciona les e histológicas que afectan a túbulos e intersticio.
Tanto clínica como histológica mente, hay que distinguir dos formas: aguda
• Oliguria
• Poliuria, plllidipsia. Nicturia, iSllstenuria
V crónica.
• Hematuria
• leucocituria
• Cilindros hemáticos
• Cilindros leucocitalias
• Proteinuria (albúmina)
• Proteinuria tubular (habitualmente < 2 g/día)
Etiología
•
HlA
• Presión arterial nannal (síndrome 'pierde-san
• Acidosis metabólica (posible AG atto)
Las causas más frecuentes se deben a agentes tóxicos o infecciosos como
• Acidosis metabólica (AG normal)
Semiologia segun la localización de la lesión: glomerular frente
a tubulointersticial (MIR 15-16, 113; MIR 14-15, 103)
la pielonefritis crónica, aunque en ocasiones también pueden encontrarse
relacionadas con enfermedades autoinmunitarias, neoplasias hematológicas,
trastornos vasculares Vhereditarios. Los agentes tóxicos implicados en la patogenia de estas entidades son habitualmente ex6genos, fundamentalmente
fármacos (AINE, antibióticos, quimioterápicos, etc) y contrastes yodados; sin
emba rgo, ciertas situaciones tóx icas endógenas como la hipercalcem ia, la
Nefritis tubulointersticial aguda
hiperbilirrubinemia y la hiperuricemia tamb ién pueden producirlas.
Clínica
La nefritis tubulointersticial aguda (NTI A) o nefritis intersticial aguda (NIA) es
Los síntomas comunes a la mayoría de las lesiones tubulointersticiales se
una causa frecuente de fracaso renal agudo/subagudo.
deben a la alteración del mecanismo de contracorriente que tiene lugar a
nivel del asa de Henle, lo que impide en último término concentrar la orina.
En el medio hosp ita lario, supone hasta el 10-15% de los FRA pa renquimato-
Secundariamente a lo anterior se produce poliu ria, polidipsia, nicturia e
sos. Se trata de una inflamación aguda del túbulo e intersticio, vis ible como
isostenuria (orina de baja densidad). El sedimento urinario suele ser poco
infi ltrados inflamatorios y edema en el intersticio. Puede asociarse a fracaso
expresivo. Es frecuente la presencia de leucocituria y de proteinuria (habi-
renal agudo o subagudo, generalmente no o ligúrico. Su causa más f recuente
tua lmente proteínas tubulares de bajo peso molecular [Tamm Horsfal l)), que
es el uso de determinados fármacos, aunque también se puede ver en el
raramente excede los 2 g/d ía (MIR 15-16, 113; MIR 14-15, 103).
contexto de enfermedades infecciosas, metabólicas, inmunológicas o neoplásicas, al igual que el resto de los trastornos tubu lointersticiales.
A menudo aparece una alterac ión tubular en la acid ificac ión de la orina,
Etiología
pudiéndose dar todos los tipos de acidosis tubu lar renal. Hay pérd ida de sa l
por dificultad de reabsorción de sodio a nivel tubula r; por ello es excepcio-
1.
nalla hipertensión arteria l. Del mismo modo, existe pérdida renal de otros
Fármacos (70-75%). Aunque potencialmente cualquier fármaco puede
producirla, los más frecuentemente asociados son:
iones, por lo que es frecuente que estos pacientes presenten tendencia a la
Antib ióticos: quinolonas, betalactámicos, r ifampic ina (MIR 16-17, 136;
hipopotasemia, hipomagnesemia, etc.
MIR 14-15, lOO).
Existe frecuentemente una reducción lenta del filtrado glomeru lar por fibro-
AINE (MIR 08-09,101).
sis progresiva y afect ación de la microcirculación renal. Cuando la afectación
Otros: IBP, alopurinol, aciclovir...
es crón ica, la evolución es muy lenta. A medida que dism inuye el número de
2.
nefronas funcionantes, las lesiones TI pueden asociarse a lesiones glomeru-
Infecciones (5-10%):
lares de esclerosis focal y segmentaria por hipertrofia e hiperfiltración de las
Bacterias: Brucella, Campylobacter, E. coli, Leptospira.
nefronas restantes.
Virus: CMV, VEB, VIH, polyomavirus.
74
ERRNVPHGLFRVRUJ
11 . Trastomos fubuloinfersficiales delliñón.
Fármacos y riñón
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición
3.
4.
Asociada a enfermedades sistémicas (10-15%). Sarcoidosis, Sjogren,
ve en menos de un 30% de los casos. El paciente puede referir dolor lumbar
LES, nefritis tubu lointersticial asociada a IgG4, procesos neoplásicos.
sordo en ambas fosas renales por d istensión de la cápsu la renal a causa del
Idiopática (5-10%). Nefropatía por anticuerpos antimembrana basa l
infilt rado inflamatorio.
tubu lar, síndrome de nefropatía intersticia l con uveítis (TINU).
5.
Alteraciones metabólicas. Hipercalcemia aguda, hiperuricemia grave.
En orina se suele observar hematuria microscópica, con proteinuria moderada, eosinofiluria y leucocituria estéril. Como en el resto de patologías inters-
Patogenia
tic iales, el volumen de diuresis suele estar conservado o incluso aumentado
debido a un defecto en la concentración de la orina, si bien ocasiona lmente
Se produce una reacción inmunológica habitualmente tras la segunda expo-
puede cursar con oliguria.
sición al alérgeno. El cuadro es dosis-i ndependiente del mismo.
RECUERDA
Anatomía patológica
Antecedente de fármaco + IRA + Eosinofil ia + Rash + Artral gias + Fiebre + Dolor lumba r alto" NIA
Suele apreciarse:
•
Macroscópicamente, riñones discretamente aumentados de tamaño.
•
Diagnóstico
M icroscópicamente:
Infi ltrado inflamatorio intersticial compuesto característicamente
por eosinófi los, linfocitos T y macrófagos. También pueden apare-
Debe sospecharse en todo paciente que presente f racaso rena l agudo con
cer polimorfonucleares y cé lulas plasmáticas. Los túbu los renales
sedimento urinario poco expresivo y haya recibido tratamiento con algu -
aparecen separados entre sí a causa del infiltrado (Figura 61).
nos de los fármacos frecuentemente impl icados. Para ello es necesario
El edema intersticia l es un hallazgo típico.
revisar el tratamiento de l paciente para identificar el posible fármaco cau sal. La presencia de eos inofil ia plasmática y eosinofiluria, así como de las
manifestaciones típicas apoya el diagnóstico, si bien su ausencia no debe
exclu irlo. Puede aparecer además elevación de IgE sérica. El diagnóstico
definitivo es por biopsia renal, pero ésta nunca debe retrasar el inicio de l
tratamiento.
Tratamiento
La primera medida a tomar es la retirada del fármaco. El uso de corticoides instaurado precozmente y durante al menos 4 semanas a dosis de 0,5-1 mg/kg/día
ha demostrado mejorar el pronóstico de esta entidad.
Nefritis tubulointersticial crónica
Este trastorno se debe a lesiones prolongadas sobre el intersticio. Produce
•
.
una marcada atrofia tubular y fibros is intersticial. Suele presentar una progresión lenta a insuficiencia renal y cl ínicamente es poco expresiva (la poliuria, la nicturia y la isostenuria son las manifestaciones más habitua les). La
causa más f recuente es la farmacológica (analgésicos 1M IR 15· 16, 111], litio,
platinos), aunque también puede deberse a uropatía obstructiva, infecciones
(pielonefritis crónica), hiperuricemia de larga evolución (nefropatía gotosa,
presenta HTA asociada a diferencia del resto), mieloma múltiple, exposiciones prolongadas a metales (plomo, mercurio), etc.
Dolor NmbM .lino
Puede verse necrosis de papila con pérd ida de parénquima rena l en la papila
y aumento de los cá lices dando lugar a imágenes radiológicas características
en la urografía Lv. o la uro-TC ("signo de copa" o "signo del anillo"). La necro-
Nefritis tubuloi ntersticial aguda.
Histología (cortesia de Dr. (annara y Dr. Barat) y clinica
sis de papi la es más frecuente en pacientes diabéticos y en la nefropatía
intersticial por analgésicos (M IR 16-17, 140).
Clínica (MIR 16-17, 136; MIR 14-15, 100; MIR 08-09, 101)
La NTI crón ica se asocia a mayor riesgo de desarrolla carc inomas uroteliales a
Independ ientemente de la causa, la nefritis intersticia l aguda se manifiesta
largo plazo. El tratamiento se basa en corregir la causa cuando sea posible (p.
como un fracaso renal agudo o subagudo, a menudo acompañado de sín-
ej., suspender analgésicos) y en el tratamiento de soporte de la ERe.
tomas extrarrenales (malestar genera l, náuseas, vómitos ... ). Clásicamente
se ha descrito una asociación clínica típica constituida por la presencia de
La Tabla 33 muestra el d iagnóstico d iferencial entre la enfermedad tubuloin-
eosinofilia, fiebre, rash cutáneo y artralgias, aunque la clínica completa se
tersticial aguda y la crón ica.
7S
ERRNVPHGLFRVRUJ
,
NEFROlOGIA
Tabla 33
Cnlnlca
Aguda
Etiología
• Medicamentosa:
•
• Medicamentosa: AINE, litio, quimioterápicos (platinos)
Antibióticos: quinolanas, rifampidna. betalactámicos, etc.
•
Infecciones, uropatía obstructiv¡
Depósito de áddo úrico
• AINE
•
• Otros: IBp, alopurinol, acidovir
• Mielama . ..
•
Otras causas ...
Dosis (si causada por fánnacos)
005i s-I NOEPEN DI ENTE
Dosis-DEPENDIENTE
Clfnica
• Fiebre, rosh, artralgias
• EosinofiliH<lsinofiluria
• Poliuria, nicturia
• Anemia. leu{odturia estéril
Diagnóstico
FRA, eosinofilia, eosinofiluria...
ERC de progresión lenta
Ecografía
• Riñones discretamente aumentados de tamaño
Riñones pequeños
Histología
• Infiltrado inflamatorio (eosináfilos) y edema intersticial
• CitolGgía urinaria (on eosinofiluria
• Fibrosis intersticial yatrofia tubular
• Neaosis papilar (·signo del anill01
Tratamiento
• Retirada delalérgeno. Soporte del FRA
• Corticoterapia
Soporte de la ERC
Diagnóstico diferencial entre la enfermedad tubulointersticial aguda y crónica
evita que el calcio precipite con el oxalato o con el fosfato, "protegiendo" al
paciente de la formación de litiasis.
Tubulopatías y diuréticos
El tratamiento se basa en repos ición oral de bicarbonato (habitualmente
precisa dosis elevadas), suplementos de potasio y, ocasionalmente, diuréticos tiazídicos para mejorar la acidosis (sólo se darán cuando el postasio esté
controlado).
En este apartado se estud iarán las principales tubulopatías y diuréticos
de forma conjunta porque ambas s ituaciones se caracterizan por alterar mecanismos de transporte tubu lares concretos, de tal forma que las
característ icas de cada enfermedad son sim ilares a los efectos secundarios de cada diurético. El Vídeo 3 muestra cómo afecta al transporte de
so lutos cada enfermedad o diurético, facil itando la comprensión de este
subtema.
Síndrome de Fanconi. Se caracteriza por la pérdida simultánea de bicarbonato, glucosa, aminoácidos y fosfato por la orina a consecuencia de una
disfunción global de los transportadores del tú bulo proximal. la causa más
frecuente de Fanconi es la toxicidad por cadenas ligeras (proteinuria de Bence-Jones) en el contexto de un mieloma mú ltiple aunque también se han
descrito formas congén itas. Asocia una ATI I y tamb ién entra dentro de las
causas de acidosis hipopotasémica. El paciente presentará bicarbonaturia
con acidosis metabólica, glucosuria con aumento de l riesgo de infecciones
ur inarias, aminoaciduria con déficit de aminoácidos esencia les y fosfaturia
con hipofosforemia asociada.
Túbulo proximal
Tubulopatías
Acidosis tubular proximal, tipo 11 (AllI). Consiste en una disminución de la
actividad de la anhidrasa carbón ica habitualmente de causa adquir ida y con
menor frecuencia de causa congén ita. la causa más frecuente es la tox icidad
por cadenas ligeras en el contexto de un mieloma múltiple, aunque también
puede aparecer en relación a fármacos antivirales como tenofovir, antineoplásicos como ifosfamida, antib ióticos como aminoglucósidos o a toxicidad
por meta les pesados (plomo, cobre, cadmio, mercurio... ).
El tratam iento se basa en tratar la causa y administrar suplementos orales de
bicarbonato, am inoácidos esencia les y fosfato.
Diuréticos
Acetazolamida. Diurético proxima l que bloquea la acc ión de la anhidrasa
carbónica (provocando una ATI I) aumentando la el iminación de sodio y, por
tanto, la natriuresis. Sus efectos secundarios más importantes son acidosis
metabólica e hipopotasemia, por lo que es un diurético poco uti lizado. Está
ind icado en aque llos casos en los que es necesario alcalin izar la orina, en e l
ma l de altura (mejora el grado de a lcalosis resp iratoria por hiperventi lación
produciendo acidosis metabólica) y en el glaucoma, ya que dism inuye la producc ión de humor acuoso.
Consiste en una disminución en la reabsorción proximal de bicarbonato y
sodio, con bicarbonaturia, ac idosis metabólica y aumento de la natriuresis
con poli uria acompañante. El bicarbonato que a lcanza e l túbulo colector
cortical (TCC) se comporta como un anión no reabsorbible, provoca mayor
grad iente electronegativo de l habitua l (al separarse del sodio que es reabsorbido) y favorece mayor secreción tubular de potasio, asociando hipopotasemia (entra dentro de las causas de acidosis hipopotasém ica).
Asa de Henle
Como en cualquier acidosis metaból ica crónica se encontrará hiperca lciuria
acompañando a l cuadro (consecuencia de la utilización del carbonato de ca lcio de l hueso como tamponador de protones), sin embargo, en esta patología es excepcional encontrar litiasis asoc iadas a la hipercalciuria. Esto se debe
a que el déficit de anhidrasa carbónica en el túbulo proximal tiene como consecuencia una elevación de la pérdida de citrato en orina (hipercitraturia),
que al unirse con el calcio forma citrato de ca lcio, compuesto soluble que
Tubulopatías
Síndrome de Bartter. Conjunto de tubulopatías congénitas (la mayoría autosómicas recesivas) que afectan a l transporte de solutos en el asa
ascendente de Henle. la mayoría de los tipos de síndrome de Bartter alte-
76
ERRNVPHGLFRVRUJ
11 . Trastomos fubuloinfersficiales del riñón.
Fármacos y riñón
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición
Sfndrom e de Fa nco ni
Disfunción de todos
los transportadores
de túbulo proximal
Sfndrome de Gitelman
Disfunción del cotransportador
Na/O del túbulo distal
Diurético tiazidas
Inhibe el cotransportador - - Na/O del ro
Acidosis tubul ar tipo IV
Disfunción de los transportadores
del TCC
Acidosis tubul ar tipo I o distal
Disfunción de la bomba
,..._ _~,:ecretora de protones delTCC
Di uréticos aho rradores
de potasio
Ami lo rida/t riamt e re no:
inhiben el canal de Na+
Esp irono lactona/
eplerenona compiten
NaC I
"
1
NaCI
NaCI
""
Diabetes
insipida
nefrogllinica
Disfunción
de V2
Acidosis tubular tipo If o proximal
Disfunci ón de la anhidrasa carbó nica
Diu rllitlco
Yilpt¡ln es
Inhiben
el receptor
d. V2
Dlurllitlco iKetazolamlda
Inhi b@ la"I" d.,. ,. ,,,,,,I,,
fI.wo J' F"lict.
Inhibe el
-....!2Ct/K.
H,O
"'m
variable
100-1.200
Enfermedades y diuréticos que afectan a los transportadores del túbulo renal
Diuréticos
ran de forma directa o ind irecta el funcionamiento del cotransportador
de Na' j2GjK' asociando un aumento muy significativo en la eliminación
de sa l y alterando el funcionamiento del mecanismo contracorriente. A
Diuréticos de asa. Son los más potentes y los ún icos que se pueden seguir
consecuencia de ello estos pacientes presentarán poliuria marcada con
utilizando de forma segura y eficaz cuando el FG se reduce por debajo de 30
tendencia a la hipotensión, especialmente en situaciones de ejercicio
ml/min. Son los diuréticos de elección en pacientes con importante sobre-
fís ico o calor intenso. Es frecuente que estos pacientes sean diagnostica-
ca rga de volumen, especia lmente aquél los que presentan HTA volumen-de-
dos en la infancia o a más tardar en la adolescencia por clínica de intensa
pend iente. En los pacientes con importante sobrecarga de volumen pero
astenia frente al ejercicio fís ico. La llegada masiva de cloruro sódico a los
hipotensión arterial (p. ej., síndrome nefrótico, cirrosis, insuficiencia car-
segmentos más distales provocará mayor pé rdida de calcio en el tú bulo
d íaca ... ) deberá administrarse a una dosis aj ustada a la capacidad de rel leno
distal y mayor eliminación de potasio y protones en el co lector cortical
intravascular del paciente para evitar empeorar la hipotensión y la hipoper-
asociando hipercalciuria con frecuente ap aric ión de litiasis, hipopotasemia
fus ión renal.
y alcalos is metabólica. La hipopotasem ia mantenida aumenta la síntesis
Tanto furosemida como torasemida bloquean el cotransportador Na'j2CI·jK+
de prost aglandinas (mecanismo desconocido), lo que empeora aún más la
hipotensión de estos pacientes. El bloqueo del cotransportador Na' j2CliK+
del asa de Henle (simi lar al síndrome de Bartter), aumentando de forma impor-
d ificu lt a la reabsorc ión de magnesio en el asa de Henle, por lo que estos
tante la d iuresis. Al afectarse el mecanismo contracorriente, la diuresis tendrá
pacientes presentarán además hipomagnesemia.
una osmolaridad similar a la plasmática (isostenuria). Los efectos secundarios
que se deben vigilar son los derivados del bloqueo del cotransportador y de
El trat amiento se basa en sup lementos de sa l, potasio y magnesio. El tra -
la m ayor llegada de NaCl a los segmentos más distales (hipotensión, hipo-
t am iento con d iuréticos ahorradores de potasio puede ayudar a mejo-
magnesemia, hipercalciuria con riesgo de litiasis y alcalosis hipopotasémica).
rar la alcalosis hipopotasémica y la indometacina puede mejorar la PA al
Aunque pueden ser causa de hiponatremia, ésta es menos frecuente que con
inhib ir las prostaglandinas, aunque su uso continuado puede empeorar
otros diuréticos al romperse el mecanismo contracorriente, dism inuyendo la
el FG.
capacidad del túbulo co lector medular para reabsorber agua.
77
ERRNVPHGLFRVRUJ
,
NEFROlOGIA
Túbulo distal
son aumento en la reabsorción de sod io con hipertensión de origen precoz
y aumento del gradiente electronegativo del cloro que cond iciona mayor
Tubulopatías
secreción de protones y potasio causando alcalosis hipopotasém ica. Habitualmente se diagnostica en la infancia o en la adolescencia temprana y
Síndrome de Gitelman. Tubulopatía congénita autosóm ica recesiva que
afecta al cotranspotador Na' jel' del tú bulo distal. La consecuencia directa es
suele haber varios miembros de la famil ia afectados. El tratamiento se basa
en inh ibir el canal de sod io con amilorida o triamtereno.
un aumento de la natriuresis con poliuria y leve tendenc ia a la hipotensión. Se
acompaña hipocalciuria (con normocalcemia o muy discreta hiperca lcem ia) e
La clínica y la analítica son superponibles a las del hiperaldosteron ismo,
hipermagnesiuria (con hipomagnesemia), ya que el bloqueo del cotranspor-
pudiendo denominarse pseudohiperaldosteron ismo, pero se diferencian en
tadar Na'/el ' facilita de forma indirecta la reabsorc ión de ca lcio a este nivel,
la edad de presentación y en que en el síndrome de Liddle tanto renina como
pero empeora la reabsorción paracelular de magnesio. La llegada de mayor
aldosterona están bajas, mientras que en el hiperaldosteronismo renina está
cantidad de NaCI al colector cortical favorecerá la secreción de protones y
de potasio, por lo que se verá alcalosis hipopotasémica, similar al síndrome de
Bartter pero de forma menos marcada y sin litiasis acompañante. Es frecuente
suprimida, pero aldosterona estará elevada. En la Tabla 34 se puede ver el
diagnóstico diferencial con el resto de tubulopatías hereditarias.
que estos pacientes permanezcan asintomáticos hasta la edad adu lta diagnos-
Acidosis tubular tipo I o distal (ATI). Trastorno que puede ser congénito
ticándose con f recuencia en la tercera o cuarta décadas de la v ida.
(autosómico dominante o autosómico recesivo) o adquirido en relación a
hipercalciuria de diferentes etiologías, asociado a enfermedades autoinmuni -
El tratamiento se basa en la reposición ora l de cloruro sódico, suplementos
tarias (síndorme de Sjogren, artritis reumatoide ... ) o a toxicidad por fármacos
de magnesio y pot asio. Estos pacientes se pueden beneficiar también de un
(ifosfamida, ibuprofeno ... ), etc. Consiste en una disfunción de la bomba secre-
d iurético ahorrador de potasio.
tora de hidrogeniones a nivel de la cé lula intercalada del co lector cortical. El
descenso de la secreción de protones provoca orinas persistentemente alca -
Diuréticos
linas y acidosis metabólica crónica. Desde la primera infancia asocia importante retraso del crec imiento porque el carbonato de ca lcio del hueso es
Tiazidas. Los diuréticos tiazídicos bloquean el cotransportador de Na' jCI' del
usado como mecanismo tamponador de protones. El exceso de calcio que
túbulo distal (similar al síndrome de Gitte lman). Son de menor potencia que
sale del hueso será el im inado por orina con hipercalciuria grave y aparición de
los diuréticos de asa, pero son idea les para el tratamiento de la HTA moderada,
litiasis llegando a aparecer nefroca lcinosis con insuficiencia renal progresiva.
especialmente en pacientes con problemas de osteoporosis o litiasis asociados a
En estos pacientes el grad iente electronegativo del cloro, que habitualmente
hipercalciuria, ya que reducen la pérdida de calcio urinario. Además de los efec-
es neutralizado por la secreción de potasio y protones, será neutralizado sólo
tos secundarios que aparecen por el bloqueo del cotransportador y la mayor
a través de la secreción de potasio por lo que se verá hipopotasem ia asociada.
llegada de sal a los segmentos más dista les (hipotensión, hipoca lciuria, hipomagnesemia y alcalosis hipopotasémica) pueden producir con frecuenc ia hiponatre-
El tratamiento se basa en suplementos orales de bicarbonato y potasio.
mia (causa más frecuente de hiponatremia en adultos), especialmente cuando
el paciente realiza adecuadamente la restricción de sal pero bebe más agua de la
Acidosis tubular tipo IV. Disfunción del túbu lo colector cortical con dificul-
prescrita. Son poco eficaces cuando el FG baja de 30 ml/min (MIR 12-13, 118).
tad para el iminar potasio e hidrogeniones. Suele ser un trastorno adqu irido
en el context o de nefropatías t ubulointersticiales crónicas o situaciones de
Túbulo colector cortical
hipoaldosteronismo primario o secundario. Tiene especial relevancia en
pacientes diabéticos de tipo 2 con vascu lopatía avanzada en los que se com-
Tubulopatías
bina una menor llegada de nutrientes y oxígeno a este segmento tubular
con una progresiva hia lin izac ión de la arteriola aferente que reduce su capa-
Síndrome de Liddle. Tubulopatía hered itaria (autosómica dominante) en
cidad de síntesis de renina con el cons iguiente hipoaldosteronismo hipo-
la que el canal de sod io que permanece en configuración abierta indepen-
rreninémico. En estos pacientes es típico ver acidosis hiperpotasémica en
d ientemente de la concentración de aldosterona sérica. Las consecuencias
mayor medida de la que correspondería al FG que presentan. En la Tabla 35
Tabla 34
Bartter
Gitelman
I
Uddle
Trastorn o
Disfunción cotransporte Na+ICt IK+del asa de Henle
Disfunción cotransporte Na+lO· IÚbulo distal
Canal de sodio abierto en el colector cortical
Presentadón
Infa ncialad olescenci a
Adulto
Infa ncialadolescen cia
Clínica
• Retraso crecimiento
• Oligosintomáticos
• Debilidad muscular
• Debilidad muscular
• HTA
• Debilidad muscular
• Poliuria. Deshidratación. Hipotensión
• Tendenda a hipotensión
• litiasis, nefrocalcinosis
Clínica y analítica
las tres tubulopatías hereditarias presentan alcalosis hipopotasémica
Hipomagnesemia, hipercalciuria
Hipomagnesemia, hipocalciuria
Pseudohiperaldosteronismo (renina yaldosterona
suprimidas)
Tratamiento
• Suplementos de potasio. magnesio y sa l.
Hidratación abundante
• Suplementos de potasio, magnesio y sal
• Triamtereno/amilorida
• Diuréticos ahorradores de potasio
• Dieta sin sal
• Diuréticos ahorradores de potasio
• Indometacina
Tubulopatías hereditarias
78
ERRNVPHGLFRVRUJ
11 . Trastomos fubuloinfersficiales del riñón.
Fármacos y riñón
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición
Tabla 35
Defl'cto
Altl'ración excreción H+ (congénita)
loc.alización
Túbulo colector cortica l
Clínica
• Retraso crecimiento
• Hipercalciu ria con litiasis
• Nefrocakinosis
Hipoaldosteronismo hipomminémico
Potasio I'n sangre
Bajo
pH en orina tras sobrecarga ácida
> 5,5 (no pUl'de acidificar)
"ro
Disfunción túbu lo colector cortica l (adquirida, OM2)
Dl'scl'nso dI' la reabsorción HCOj en 1'1túbu lo
proximal (adquirida, MM)
Túbulo proximal
• Hipl'rca lciuria moderada,
pl'ro con hipercitraturia
• Ausencia dI' litiasis
Bajo
< 5,5 (pul'den acidificar la orina)
Acidosis tubulares renales
se pueden ver las similitudes y d iferencias de los tres tipos de acidosis
•
Patología tumoral: típico del carcinoma microcítico de pu lmón.
tubulares renales.
•
Enfermedades pulmonares. neumon ía, tuberculosis, micosis, abscesos
(MIR 10-11, 228).
•
El tratamiento se basa en restr icción de potasio, admin istración de d iuréticos
de asa y bicarbonato oral.
Patología del SNC que asocie inflamación a nivel del hipotá lamo: trau matismo, encefalitis, meningitis, aneurismas, trombosis, tumores, sarcoidosis, arteritis de la temporal...
Diuréticos
•
Fármacos: AINE, opiáceos, benzodiacepinas, carbamazepina, clorpropa mida, IMAO, anticonceptivos orales, antipsicóticos, citostáticos, antidepresivos, anestésicos ...
Diuréticos ahorradores de potasio. Todos ellos bloquean la absorción de
sodio a nivel del tú bulo colector cortica l (similar a una AT IV), pero lo hacen
•
de Gui llain-Barré ...
por diferentes mecan ismos:
•
•
Otras sit uaciones: dolor, náuseas, respiración asistida, pomria, síndrome
Espironolactona V eplerenona. Impiden la acción de aldosterona un iéndose al su receptor. Tienen especial ind icación en pacientes con hiper-
La princ ipa l consecuencia del aumento en la reabsorc ión de agua en el
tensión arterial, hipera ldosteronismo y pacientes con ICC grave o alto
túbu lo colector medular es la aparición de hiponatremia d ilucional (Osm.
riesgo cardiovascular asociado, ya que ambos mejoran el remodel ado
< 300 mOsm/l) con la clínica característica (bradipsiquia, bradi lalia, ten -
card íaco tras un IAM. La eplerenona tiene mayor coste por lo que que-
dencia al sueño y edema cerebral con convuls iones, coma y riesgo de
dará reservada para aquellos casos en los que espironolactona provoque ginecomastia como efecto secundario.
muerte en casos graves), que se acompañará de orina muy concentrada
(Osm o > 300 mOsm/kg) y sodio en orina inadecuadamente alto para una
Amilorida V triamtereno. Bloquean de forma directa el can al de sodio.
situación de hiponatrem ia ((Na' )" > 40 mEq/I).
Actua lmente su uso queda limitado al síndrome de Liddle, y a aquellos
pacientes con intolerancia a espironolactona y eplerenona.
Además de corregir la etiología que provocó el SIADH, las alternativas para
tratar la hiponatrem ia asociada al SIADH se basarán en:
Todos ellos comparten como efectos secundarios la acidosis metabólica
•
Restricción hídrica V aporte de sal. Es la primera medida a tomar y pue-
(suele ser leve porque la bomba de protones es capaz de seguir funcio-
den ser suficientes en el caso de hiponatremia leve V oligosintomática
nando de forma parcial aún en contra de grad iente) y la hiperpotasem ia que
con SIADH de causa corregible.
requiere monitorización estrecha de los niveles séricos de potasio. Estos diu-
•
Aporte de suero fisiológico :1: suplemento de hipertónico. Se buscará
réticos están contraindicados cuando el FG baja de 30 ml/min por el riesgo
una osmolaridad en el aporte de suero mayor a la osmolaridad plas-
de hiperpotasemia tóxica. En la Tabla 36 se puede ver los efectos sobre el
mática V si es posible también mayor a la osmolaridad urinaria. Siem-
potasio y pH de los diferentes diuréticos.
pre ten iendo cuidado de no corregir demasiado rápido la natremia
(aumento máximo de 10-12 mEq en las primeras 24 horas) y no producir
Tabla 36
excesiva sobrecarga de volumen.
Alca losis hipopotasémia
•
Tratamiento diurético. El tratamiento con diuréticos de asa será eficaz especialmente cuando la osmolaridad urinaria sea muy elevada, ya
Acidosis hiperpotasémica
que al romper el mecanismo contracorriente dificultará la absorción de
Acidosis hipopotasémica
agua a nivel del túbulo colector medular. En pacientes refractar ios a las
No alteran pH ni potasio
medidas mencionadas está indicado el uso de tolvaptán, acuarético que
Diuréticos, pH Y potasio
actúa de fo rma competitiva con el receptor de V2 de la ADH.
Túbulo colector medular
Diabetes insípida (DI). Consiste en la incapacidad de tú bu lo colector medular para reabsorber agua. Puede ser de origen:
Tubulopatías
•
Central. No se sintetiza ADH. Puede ocurrir por cua lqu ier lesión de tipo
isquémico a nivel de hipotálamo V/o neurohipófisis. Se ve en lesiones
Sindrome de secreción inadecuada de ADH (SIADH). Se caracteriza por un
vasculares, tumorales, men ingitis, sarcoidosis, autoinmune ... Excepcio-
aumento patológico de la síntesis de hormona antidiurética. Es una de las
nalmente puede ser hered itaria (AD).
causas más frecuentes de hiponatremia en el ámbit o hospitalario. Puede
•
verse en (MIR 11· 12, 106):
Nefrogénica . La secreción de AD H es norma l, pero no func ionan adecua damente los receptores V2. Puede ser congénit a o adquirida, asociada a
79
ERRNVPHGLFRVRUJ
,
NEFROlOGIA
Tabla 37
enfermedades sistémicas (amiloidosis renal, síndrome de Sjogren, mie-
Fannas de afectadón renal por AINE
loma ... ), a fármacos (asociación típica con la toma crónica de litio en
el trastorno bipolar) o a alt eraciones iónicas crónicas (h ipopotasemia,
• Fracaso renal agudo prerrenal por alteración de autorregulación por prostaglandinas
hipercalcemia).
• Necrosis tubula r aguda isquémica
• HTA (inhibición de PG)
La DI provoca la e liminación de grandes cantidades de orina muy diluida
• Nefritis tubu lointersticial aguda (MIR OS-09, 101)
Osm o < Osm o. El sujeto pierde gran cantidad de agua, aumentando de
forma trans itoria su Osm , lo que le genera sed y le impu lsa a beber agua.
o
Si bebe suficiente, se compensa la pérd ida de agua y no se producen
• Nefritis tubu lointerslicial crón ica (MIR 15-16, 111)
• Necrosis de papila (MIR 16· 17, 140)
cam~
• Síndrome nefrótico secundario a enfermedad por cambios mínimos
b ias en la natrem ia. Si el paciente no repone la pérdida de agua, aparece
h ipernatremia (MIR 15-16, l09-EDj MIR 14-15, 9-CO) (más frecuente en
• Uroteliomas
Formas de afectación renal secundarias al consumo de antiinflamatorios
pacientes ancianos y en neonatos). La clínica es la típ ica de la hipernatremia con irritabilidad, temblor, cefalea y en casos graves hemorragia cere bral o mie linólis is centropontina. Cuando es congénita, la madre puede
presentar polih idramnios durante el embarazo debido a la pol iuria del
feto.
Ajuste de dosificación de fármacos
El diagnóstico se realiza fundamentalmente por las características cl ínicas y
en la insuficiencia renal
analíticas. El test de la deprivación de agua perm ite realizar el diagnóstico
diferencia l de la potomanía (el paciente potó mano será capaz de concen trar la diuresis y el paciente con diabetes insípida no), y la administración
de desmopresina (AOH sintética) permitirá diferenciar la DI central de
La enfermedad renal y sus comorbi lidades asociadas pueden interferir en la
la nefrogénica (la central mejorará tras admin istrar desmopresina, pero la
absorción, d istribución, metabolismo y excreción de un elevado número de
nefrogénica no).
fármacos, aumentando habitualmente la vida media (VM) del fármaco, así
como el tiempo de est ado estacionario del m ismo (4 -5 veces la VM) (MIR
El tratamiento cons istirá en acceso libre al agua, d ieta baja en sodio, hidro-
14· 15, 209). Es poco frecuente que sea necesario ajust ar la dosis de un fár-
clorotiazida (a pesar de ser un diurético, las tiazidas pueden ser fármacos
maco cuando el FG es > 50-60 ml/min (MIR 10-11, 206).
beneficiosos en esta patología, ya que cuando las tiaz idas se comb inan con
leve restricción de sod io se produce una cierta depleción de volumen que
Los fármacos con eliminación de predomin io renal tienden a acumularse
activa el eje RAA con aumento de la absorción de sod io yagua a nivel del
en situación de insuficiencia renal (Figura 62), por lo que habitualmente
tú bulo proxima l, y d isminuyendo la poliuria de estos pacientes) e indometa-
hay que dism inu ir la dosis y los intervalos de administración de fármacos
cina (porque los AINE bloquean la síntesis de PG a nivel rena l. Las PG inhiben
como glucopéptidos, am inoglucósidos, cefalosporinas, quinolonas, aciclovir,
la acción de la AOH por lo que inhibiéndolas es posible mejorar la actividad
foscarnet, ganciclovir, et ambutol, rifampicina, insu li na, digoxina, etc. (MIR
de la AOH dispon ible disminuyendo la pol iuria). La DI central se tratará con
12· 13, 58· EO). Est o se debe individualizar para cada fármaco, que se debe
desmopresina inhalada.
ajustar en función de l FG y el peso de cada paciente. Además, depende de
otras características del paciente (por ejemplo, el síndrome nefrótico puede
Diuréticos
aumentar la porción libre de fármaco por hipoproteinem ia), por eso hay ciertos fármacos como, por ejemplo, vancomicina, gentamicina, digoxina, anti-
Vaptanes. Actúan de forma competitiva a nivel del receptor V2 de la vaso-
coagulantes (warfarina, acenocumarol) o tacrolimus, en los que además de
presina, impidiendo su acción. Son los únicos diuréticos capaces de el imi-
ajustar la dosis y el interva lo se debe mon itorizar periód icamente las concen-
nar agua libre sin afectar la excreción de electrol itos, por lo que tamb ién se
traciones del fármaco (MIR 07-08, 225-CO).
denom inan d iurético acuaréticos. El único comercializado en España hasta
la fecha es el tolvaptán, cuyo uso está aprobado act ualmente con dos ind icac iones:
51AOH refractario a restricc ión hídrica y aportes orales o sueroterapia.
•
•
En insuficiencia lenal
Paciente con Insuficiencia renal
/
Enfermedad poliquística del adulto: en pacientes con estad íos 1-3 de
Niveltóxico
ERC al inicio del tratamiento y signos de progresión rápida de la enfermedad.
Nivel terapéutico
Daño renal asociado a AINE
Dosis 1
Dosis2
Dosis3
Dosis4
Paciente
con función
renal normal
Niveles de un fármaco de e)(creción renal. Acumulación progresiva durante
la insuficiencia renal
Aunque el consumo de AINE se asocia fundamentalmente a daño tubu lointersticial agudo (NIA, NTA) o crón ico, no hay que olvidar que también pueden
producir daño a nivel glomerular y en la vía urinaria.
Además, la insuficiencia renal crónica reduce de forma sign ificativa la expreEn la Tabla 37 se muestran los principales tipos de daño renal asociados al
sión de los cit ocromos CyP2c19 y CyP3A4, disminuyendo el metabolismo
consumo de AINE.
hepático esperado de algunos fármacos como tacrolimus, captopril, cefalos-
80
ERRNVPHGLFRVRUJ
11 . Trastomos fubuloinfersfic iales del liñón.
Fárma cos y liñón
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición
porinas, quinolonas, aciclovir, carbapenémicos, isoniacida, calcioantagon is-
,/
,/
,/
,/
,/
,/
,/
,/
,/
tas, m acrólidos, etc.
En estos casos también habría q ue tene r en cu enta el efecto de ci ertos
inhibid ores enzim áticos (cimetidina, ket oconazol, eritrom icina, valproa to,
et c.), que aumentarían aún m ás la t oxicidad de est os fármacos o de inductores enzimáticos (fe nitoína, fenobarbit al, rifampicina, alcohol, tabaco,
et c.) que por el contrario red ucirían los n iveles plasmáticos de los mismos
(MIR 10-11, 198).
MIR
MIR
MIR
MIR
MIR
MIR
MIR
MIR
MIR
16-17, 136, 140
15-16, 109-ED, 111, 113
14-15, 9-CO, 100, 103, 209
12-13, 58-EO, 118
11-12, 106
10-11, 198, 206
10-11, 228
08-09, 101
07-08, 225-CO
,/ El SIADH es una causa f rec uente de hiponatre mia en el ámbit o hospit alario . El diagnóstico se basa en la presencia de hiponatrem ia d ilucional
con Osm , baja,Osm o elevad a y Na o > 40 meq/I.
,/ Los hallazgos propi os de las enferm edades intersticiales son poliuria,
polidi psia, nicturia, leucocituria y acidosis metabólica con AG normal.
,/ Los hallazgos propios de las enfermeda des glomerulares son hematuria,
proteinuria, síndrome nefrítico, sínd rome nefrótico y cil indros hemáticos.
,/ La causa más frecuent e de síndrome de Fanconi y de ATII es la toxic idad
por cadenas ligeras en el m ieloma múltiple.
,/ La nefriti s t ubulointersticial aguda cursa con insuficiencia renal aguda
asociada en ocasiones a sínt omas de alergia (fiebre, exantema, artralgias y eosinofil ia). Suele ser secundaria a la ingest a de fá rmacos. Es dosis-indepe ndiente.
,/ En pacientes con d iabetes de la rga evol ución y mayor grado de hiperpotas emia y aci dosis meta ból ica del espera do se debe sospechar ATIV.
,/ Los fármacos con elim inación renal deben ajustarse y, ocasiona lmente,
monit orizarse en situación de insuficiencia renal.
Casosclínicos
Un paciente de 38 años acude a urgencias por dolor lu mbar bilateral, para
el cual ha estado con sumiendo Ibuprofeno cada 8 horas las últimas 48
horas, sin clara mejoría de la sintomatología. En la analítica de sangre rea lizada a su llegada a urgencias destaca eosinofilia y creatinina de 4 mg/dl
con urea 118 mg/ dl. La diuresis se encuentra conservada y en orina presenta un Na 170 mmol/I y leucocituria. ¿Cuál cree que es la etiología más
probable del cuadro que presenta el paciente?
1)
2)
3)
4)
3) Glomeruloesclerosis focal y segmentaria.
4) Glomerulopatfa membranosa.
RC:2
Solicitan valoración por un paciente de 8 2 año s ingresado en la planta de
Traumatología tras ser intervenido de una fractura femora l, por presentar
en el control analítico de hoy Cr 2.5 mg/ dl. El paciente está sondado y presenta buen ritmo diurético. A la exploración, presenta PA 140/ 80 mmHg
y un rash de predominio en tronco y miembros superiores. Revisando su
tratamiento, hace 72 horas se inició tratamiento con levofloxacino por una
infección respiratoria y ha rec ibido AINE para el dolor. En función de la
patología que se sospecha, ¿cuál sería la actitud terapéutica más aconsejable?
Uropatfa osbtructiva.
Fracaso renal agudo prerrenal por consumo de AINE.
Nefritis interstiticial aguda inmunoalérgica por AINE.
Ateroembo lia renal.
RC:3
Una paciente de 67 años con antecedentes de infecc iones urinarias de repetición es derivada a la consu lta de Nefrología por presentar insuficiencia
rena l crónica con Cr 1.7 mg/dl. En el análisis de orina de 24 horas presenta
proteinuria 600 mg / día y en el sedimento de orina leucocituria con nitritos
negativos. A la exploración no presenta edemas ni hipertensión arterial. El
estudio inmunológico solicitado, que incluye niveles de comp lemento, es
normal. De entre las siguientes, ¿cuál cree que es la etiología más proba ble de la insuficiencia renal?
1) Adm inistrar sueroterapia, ya que probablemente se trate de un fracaso
rena l agudo prerrena l por deshidratación.
2) Solicitar un estudio inmunológico e iniciar doble terapia inmunosupresara, puesto que parece tratarse de un cuadro glomerular.
3) Modificar la antibioterapia y suspender los AINE, ya que lo más probable
es que nos encontremos ante una NIIA.
4) Modificar la antibioterapia, suspender los AINE e iniciar tratamiento con
corticoides de manera precoz, ya que han demostrado mejorar el pronóstico de esta entidad.
1) Glomeru lonefritis aguda postinfecciosa.
2) Nefritis tubulointersticia l crónica.
RC:4
81
ERRNVPHGLFRVRUJ
Enfemnedades quísticas
hereditarias
Es de eapitll importmei.¡ dom inar la ~l i q uistosis renal deladu lto y >aber
difereneia~a dcl resto de ¡x¡IiquistosK
,
Las enfermedades renales quísticas se producen por alteración en los cilios
primarios, por lo que se las denomina ciliopatías.
TC abdominal. Se debe reservar para casos dudosos o en los
que se sospeche otra patología rena l asociada (l itiasis, quistes
compl icados o tumores). Puede emplearse para determ inar de
forma evolutiva el volumen renal.
Enfermedad poliquística del adulto
La enfermedad poliquística del adulto (EPQA) es un trastorno multisistémico
que se caracteriza por la progresiva aparición de qu istes renales que suelen
conducir a la enfermedad rena l crón ica terminal, genera lmente en la edad
adulta. Así mismo se asocia a manifestaciones sistémicas tales como poliquistosis hepática, hipertensión arteria l, aneurismas intracraneales, anomalías va lvulares y quistes en otros órganos.
• Epidemiología. Es la enfermedad renal hereditaria más frecuente, con
una prevalencia que oscila entre 1 de cada 1.000-2.000 recién nacidos
vivos. Los pacientes con EPQA constituyen entre un 6-10% de la población en terapia renal sustitutiva.
• Etiología. Se debe a mutaciones en los genes PKDl y PKD2, situados en
los cromosomas 4 y 16, que codifican la poliquistina 1 y 2, respectivamente. La herencia es autosómica dominante, con una alta penetrancia,
por lo que los hijos de padres afectados tienen un 50% de probabilidades de heredar la enfermedad.
• Clínica. Véase Tabla 38.
• Diagnóstico:
Por imagen (Figura 64):
Ecografía. Es la herramienta de cribado recomendada para
>
los famil iares de un caso índice. En e lla se evidencian riñones
aumentados de tamaño a expensas de mú ltiples quistes, que
pueden verse también en otros órganos. Los quistes suelen
aparecer en la adolescencia (MIR 12-13, 121).
Imagen macroscópica. EPQA (cortesia de Dr. Cannata y Dr. Barot)
Genético. No está recomendado de rutina si el diagnóstico clínico
y por imagen es claro. Debe reservarse para situaciones especiales
(diagnóstico preimplatacional, pacientes sin antecedentes familia res de EPQA, niños fam iliares de primer o segundo grado de caso
índice o pacientes con diagnóstico clínico incierto ... ).
Tabla 38
Manlfestadones renales
Maifestadones emarrenales
•
•
•
•
•
•
•
Evolución lenta a ERe.
El 50% presenta ERa a los 60 años.
El debut clínico se produce entre los 40-50 años
Poliuria, polidipsia, nicturia (por alteraciones en la capacidad de concentración de la orina)
Hematuria macro o microscópica
HTA (hiperactivación del eje RAA por isquemia secundaria a la ocupación del parénquima por los quistes)
Poliglobulia (compresión de los quistes -> detecdón de concentración baja de 01 en las células que producen EPO
-> aumento de producción de EPO)
• Riñones muy grandes y con muchos quistes de predominio cortical (Figura 63)
• COMPLICACIONES --+ Utiasis renales, infe<(Íones o sangrado de los quistes con dolor en fosas renales, hematuria
macroscópica, fiebre . ..
Características clínicas de la enfermedad poliquística renal del adulto
82
ERRNVPHGLFRVRUJ
•
•
•
•
•
•
Quistes en otras localizadones (hígado, bazo, páncreas . .. )
Dilataciones aneurismáticas intracraneales (polígono de Willis)
Hernias inguinales
Divertículos en colon
Prolapso de válvula mitral
Insuficiencia tricuspídea y aórtica
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición
12. Enfermedades quísticas hereditarias
tiempo. Si la presentación es perina t al, el escaso desarrollo de los riñones,
debido a los microquistes, condiciona
oligoamnios que puede desencadenar
la secuencia de Potter con hipoplasia
pulmonar asociada.
Hepática: es más grave cuanto más tar-
día es la edad de presentación. Produce
cl ínica secundaria a fi brosis hepática.
•
Diagnóstico. Riñones aumentados de ta maño.
Prenatal: se puede realizar mediante
Ecografía renal y Te renal de un paciente con poliquistosí s
estudio ecográfico (entre las 24-30 sema -
•
nas) y estudio genético (de elección).
•
Posnatol: mediante estudio ecográfico y cl ínico (en casos dudosos
Pronóstico. La evolución es lenta, pero la mayoría acaba desarrollando
ERe terminal (ERCT) en la edad adu lta. E)(iste una serie de factore s de
puede ser úti l el estud io genético).
progresión que determinan la evolución de la ERe:
M ayores:
,
Mutación genética (PKDl > PKD2).
•
Tratamiento. El de soporte de ERe terminal y fibros is hepática. En el
•
•
•
•
caso de que sea necesario, se ha de valorar trasp lante hepatorrenal.
Pronóstico:
Vo lumen renal total.
Vo lumen quístico tota l.
Depende de la gravedad de presentación en el periodo neonata l, y
HTA.
de las complicaciones sistém icas que asocie.
El 50% de estos niños sobrevive hasta los 15 años.
Menores:
•
•
•
,
Edad de in icio de los síntomas.
El pronóstico renal de los niños que superan el primer mes de vid a es
Proteinuria.
bueno, con manten imiento de la función renal en más del 80% de los
Dislipidemia.
Alteración de la concentración urinaria.
casos a los 15 años.
RECUERDA
•
Tratamiento. Debe ir encaminado a f renar la progresión, fundamental -
Riñones muy aumentados de tamaño + Poliglobulia + 1. renal
+ HTA + Man ifestac iones e)(trarrenales" EPQA
mente contro lando la proteinuria y la HTA (lECA/ARA 11), Y a tratar las
complicaciones derivadas de la insuficiencia rena l y de las complicaciones de los quistes. En España se ha aprobado el uso de un d iurético
acuarético, tolvaptán, en pacientes con estadios 1-3 de ERe al inicio del
El resto de poliquistosis rena les here dit ari as son muy infrecuentes y sus prin-
tratamiento y signos de progresión rápida de la en ferme dad demos-
cipa les características se resumen en la Tabla 39.
trando re ducción de l tamaño de los quistes y una progresión más lenta.
Los pacientes con EPQA tienen muy buen pronóstico al recibir un tras-
Mención aparte merecen los quistes renales no hered itarios destacando por su
plante rena l, aunque en ocasiones es preciso rea lizar nefrectom ía de los
frecuencia los quistes renales simples, que son frecuentes a partir de los 50-60
riñones propios pretrasplante si hay riesgo de compresión del injerto.
años de edad en pacientes con función renal normal y no confieren mayor
riesgo de presentar insuficiencia rena l. Suelen ser asintomáticos, pero conviene su vigilancia ecográfica periódica por el riesgo de ma lignización « 1%).
As imismo, e)(iste una poliqu istosis que puede ser hereditaria o adquirida, el
Otras poliquistosis
riñón en esponja medular o enfermedad de Cacchi· Ricci que se caracteriza por d ilataciones de los conductos colecto re s terminales con formac ión
de macroq uistes y microquistes medulares, habitualmente detectados en la
Poliquistosis renal
autosómica recesiva
edad adu lta.
Se trata de una comb inación variable de quistes múltiples en ambos riñones
En general tiene un curso benigno, pero son pacientes con m ayor riesgo de
infecciones urinarias y mayor prevalencia de litiasis cálcicas. Se puede real i-
y fibros is hepática congén ita.
za r el diagnóstico porTe o urograffa i.v. (MIR 16-17, 144).
•
Epidemiología. 1/20.000 de los recién nacidos vivos.
•
Etiología. La lesión se localiza en el cromosoma 6, con alteración del gen
PKHDl y la
herencia es autosómica re cesiva.
•
./ MIR 16-17, 144
./ MIR 12· 13, 121
Clínica. En la mayoría de los casos se evidencia en el momento del nacimiento.
Renal: es más grave cuanto menor es la edad de presentación, y
evoluciona a enfermedad renal crónica term inal (ERCT) en poco
83
ERRNVPHGLFRVRUJ
,
NEFROlOGIA
Tabla 39
Nefronoptlsis
Enfennedad qufstica medular
Esderosis tuberosa
Von Hippelllndau
Herencia
AR
,O
AD
AD
Alteración genética
NPHPl a NPHP13
MKOI1MKD2
T5WT5Cl
VHl
Edad de aparidón de los quistes
Infancia. (ausa más frecuente de ERC
Adolescencia
Periodo neo natal
Adalescencia
parenquimatosa ante5 de los 30 años
Progresión a ERCT
Adolescencia
Edad adulta
Edad adulta
Edad adulta
Afectación extrarrenal
• Retinitis pigmentaria
• Hiperuricemia, gota
• Angiomiolipamas,
• Hemangioblastomas en SN(
{afectación tubulointersticial)
• angiofibromas en otrm órganos
• Feocromocitoma
Riñone5 ~queños o narmale5
Quistes medulares (no siempre
presente5)
•
Ecografía
Tratamiento
• Retraso mental
• Epífisis en (anos
• Fibrosis hepática
Riñones pequeños o normales
(on quistes mei:lulares
Sintomático
•
•
•
Tamaño renal narmal
Angiamialipamas y múltiples
quistes bilaterales
Inhibidares m-TOR
Sintomático
Tamaña renal normal. Esmos
quistes bilaterales pero
con riesgo de malignizar
• Riñanes de tamaño nonnal
QuirúrgiCll efI casa de malignizadón
•
Otras poliquistosis renales hereditarias
Ideasclave
,/ Pol iqu istosis rena l del adulto: AD Cr 4 y 16. Pol iuria, hematuria, HTA,
masa en flanco y poliglobulia. Se asocia con aneurismas cerebrales,
quistes hepáticos, d iverticulosis colónica. Se d iagnostica por ecografía.
El tratamiento es el contro l de la HTA, la proteinuria, de soporte de la
insuficiencia re nal y de las compl icaciones de los quistes.
./ Enfermedad quística medular: asocia hiperuricemia.
./ Esclerosis tuberosa: Inhibidores de la m -lOR para reduc ir el tamaño de
los angiom iolipomas.
./ Von Hipple Lindau: alto riesgo de malign ización de los quistes.
,/ Pol iqu istosis autosómica recesiva: AR Cr 6. Ma l pronóstico. Perinatal.
./ Qu istes simples: benignos.
,/ Nefronoptisis: causa más f recuente de ERC parenquimatosa en las tres
primeras décadas de vida.
./ Riñón en esponja: benigna. No hered itaria. Litiasis e infecciones urinarias.
Varón de 35 años de edad, sin antecedentes personales de interés, que
acude a urgencias por cuadro de dolor lumbar y hematuria macroscópica.
En la analítica de sangre destaca Cr 1,7 mg/dl y urea 75 mg/dl, siendo el
resto de los parámetros normales, y en la analítica de orina se objetiva
hematuria y proteinuria +++. Se realiza lC abdominal (ver imagen). Reinterrogado refiere que su padre es portador de un trasplante renal y que
su abuela paterna falleció de insuficiencia renal, pero él nunca había acudido al médico previamente. Respecto a la entidad que se sospecha como
causa de la insuficiencia renal de este paciente, señalar la respuesta falsa:
Una mujer de 54 años de edad es derivada a la consulta de Nefrología
desde su médico de Atención Primaria por presentar en una ecografía abdominal realizada en un chequeo de empresa dos quistes corticales de
16 y 39 mm en el riñón derecho y uno de 22 mm en el riñón izquierdo.
La función renal es normal y la paciente se encuentra asintomática desde
el punto de vista nefrourológico, pero está preocupada por los hallazgos
ecográficos. ¿Cuál es el diagnóstico más probable y qué recomendaciones
se le darían a la paciente?
1) Suele cursar con anemia desproporcionada en relación con el grado de
insuficiencia renal.
2) En algunos casos podría ser útil el tratamiento con tolvaptán.
3) Es probable que evolucione a insuficiencia renal crónica terminal con
necesidad de tratamiento renal sustitutivo.
4) Se ha descrito la asociación con la presencia de aneurismas en el polígono arterial de Wi llis.
1) Probablemente se trate de una enfermedad poliquística del adu lto, dada
la presencia de quistes corticales bilatera les, sería necesario realizar un
cr ibado ecográfico en los fam iliares de primer grado dada la herencia
autosómica dominante y advertiría a la paciente de que probablemente
vaya a necesitar diá lisis en el futuro.
2) Lo más probable es que se trate de quistes renales simples, de curso
habitualmente ben igno; sin embargo, recomendaría seguim iento ecográfico periódico, ya que de forma muy infrecuente se ha descrito malignización de los mismos.
3) Con mayor probabilidad nos encontramos ante un síndrome de
Cacchi-Ricci y habrá que advertir a la paciente de que presenta un mayor riesgo de infecciones urinarias y mayor preva lencia de litiasis cálc icas.
4) Posiblemente se trate de una enfermedad quística medular. Habrá que
investigar antecedentes de hiperuricemia y gota, y es de esperar que la
paciente evolucione a enfermedad renal crónica terminal.
RC: 1
RC: 2
84
ERRNVPHGLFRVRUJ
Hipertensión y riñón.
Enfermedades
vasculares renales
Debemos conoct!" laclínica, diagnóstico y manej<l de laHTA vaS{ulorrena l.
Debemos recordar el diagnóstico difert'lloal enlrl' trombosis de 1'l'n.J renal,
emboliaM arteria renal y cólico ren.J 1.
Es fundamental recordar el cuad ro clínico de laateroembolia renal,
repetidamente preguntado en d MIR
Alterac iones del sistema nervioso centra l y simpático.
Hiperparatiroidismo secundario: aumento de ca lcio intracelu lar
Clasificación de la hipertensión
que induce vasoconstricción de la vasculatura sistémica.
Factores también implicados en la hipertensión esencia l: dieta,
factores ambienta les, factore s genéticos (mayor prevalencia en
•
Hipertensión esencial.
afroamer icanos).
•
Hipertensión secundaria (5-15%) debida a causas:
Tratamiento con eritropoyetina.
Renales.
Alteraciones del endotelio vascu lar en situación de uremia: falta
Renovascular.
de resp uesta vasod ilatadora a la acción del óxido nítrico, entre
Vascu lares.
otras.
Tumorales.
RECUERDA
Asociadas a l embarazo.
Medicamentosas.
La HTA es causa y consecuencia del daño renal. La HTA es un
importante factor de progresión a la ERCT.
Relación entre hipertensión y riñón:
patogénesis de la hipertensión
Hipertensión arterial asociada
en la enfermedad renal
a enfermedad vascular renal
(hipertensión renovascular)
El riñón juega un papel central en la mayoría de las formas de hipertensión
(HTA) y, a su vez, es dañado por la misma. De tal forma, que la enfermedad
re nal V renovascular son responsables de aproximadamente la mitad de las
La hipertensión renovascu lar es secundaria a todas aquellas situaciones que
HTA secundarias.
ocasionan una dism inución del ca li bre de una o varias de las arterias re nales,
d isminuyendo el flujo sanguíneo re nal. La re ducción de la presión de perfu-
y su patogenia varía
sión rena l estimula el eje RAA con efecto vasoconstrictor importante de ATI I,
dependiendo del tipo de enfermedad (glomerular frente a vascular) y del
no sólo a nivel de la eferente del riñón afectado sino tamb ién sobre el contra-
curso de la misma (aguda frente a crónica).
lateral y a nivel sistémico (HTA). Además, aldosterona favorece la reabso rc ión
•
de sodio contribuyendo a empeorar la HTA.
La HTA es un hal lazgo común en la enfermedad rena l,
Daño glomerular agudo. HTA como consecuenc ia de retención hídrica
secundaria a oliguria
+/- aumento de reabsorción
de sodio (resistencia
Epidemiología
a la acción de los péptidos natriuréticos y aumento de acción de bomba
Na- K-ATPasa del túbulo colector cortica l) con activac ión var iable del eje
•
'AA.
La hipertensión renovascular rep resenta el 1-2% de todos los hipertensos.
Daño vascular agudo (vasculitis, crisis esclerodérmicas). HTA secun-
Entre los pacientes hipertensos con sospecha de HTA secundaria, tienen una
daria a activación in tensa del sistema renina-angiotensina-aldosterona
HTA renovascular m ás del 20%.
inducido por isquemia renal, que secundariamente inducen un aumento
Etiología
de la reabso rc ión de sod io.
•
Enfermedad renal crónica (ERe). La HTA está presente en el 80-85%
de los pacientes con ERe. El daño rena l por HTA (nefroangioesclerosis)
Las causas de hipertensión re novascula r son:
es causa directa de progresión de ERC y hay múltiples factores impli-
•
Displasia fibromuscular. Proceso idiopático, no inflamatorio y no
arteroesclerótico que puede originar estenos is, oclusión, aneurisma
cados:
Alteración de la excreción de sodio.
y d isección de arterias (las más frecuentes las renales y carótidas
Hiperactivación del SRAA.
internas). En adultos, se presenta más frecuentemente en mujeres
85
ERRNVPHGLFRVRUJ
,
NEFROlOGIA
•
(80 -90%), de edad media (en torno a los 50 años) y de raza caucá sica. Se asocia a HLA-DRW6. La arter ia más frecuentemente afectada
Datos complementarios:
Soplos abdom ina les (sobre todo soplo sistólico -diastólico con irra-
es la renal derecha. En más de la mitad de los casos está n afectadas
otras arterias (ca rótidas, tronco celíaco). De causa desconocida, se ha
d iación lateralizada hacia algún flanco) u otros soplos (ocula res,
relac ionado con ciertos factores ambienta les (como el tabaquismo),
Hiperaldosteronismo hiperreninémico: alcalosis, hipopotasem ia.
hormonales (4 veces más frecuente en mujeres) V factores mecánicos que cond icionan isquem ia de los vaSQ vasorum de la arter ia (lo
Asimetría en el tama ño o funcion amiento renal.
carotídeos, femorales) .
Edema súbito pulmonar de repetic ión.
que explicaría la mayor frecuencia de afectación de la arteria rena l
derecha, mucho más móvi l que el riñón izquie rdo, y más susceptible a
compresiones).
La insuficiencia renal que puede acompañar a este proceso por hipoperfus ión rena l manten ida se denomina nefropatía isquémica (hay que dife-
Existen dos clasificaciones, una histológica según la capa de la arteria
renc iarla de la nefroangioesclerosis, que es el daño crónico que ocasiona
afect ada (íntima, med ia o adventicia) y otra angiográfica que d istin -
la HTA sobre la vascularización renal y, secun dariamente, sobre las ne-
gue entre un patrón mulHfocal (el más común, afectación de la media
fronas).
con morfología "arrosariada N o en "cuerda de cuentas N ) y focal (menos
RECUERDA
común, con forma circunferencial con estenosis tubu lar, con afectación
Hay que sospech ar HTA renovascul ar ante HTA en de d ifíc il
contro l, con in icio brusco, acompañada de alcalosis hipopotasémica y cu ando existe deterioro de la función rena l o
ca ída de más de SO mmHg de la PA tras iniciar tratamiento
con lECA.
de la íntima, m ás frecuente en varones). La cl ínica es variada con cefalea,
cevica lgia, Hnnitus pulsátil, dolor en flancos y las manifestaciones más
graves pueden llegar a la trombosis o d isección de la arteria renal. Hay
progresión a insuficiencia renal en el 33% de los casos. Existe una var iedad rara que se asocia a neurofibromatosis de Von Rencklinghausen,
que predomina en niños menores de 16 años, histopatológicamente hay
hiperplasia intimal y se suele acompañar de coartación aórtica o aneu-
Diagnóstico
risma de la arteria renal.
•
•
Arterioesclerosis y estenosis ateromatosa de la arteria renal. Es la
causa más frecuente de hiperten sión renovascular, au mentando la inci-
Dada su baja incidencia, deben estudiarse únicamente aquel los pacientes
dencia con la edad (> 60 años) y con la diabetes mel li tus; más habit ual en
hipertensos con sospecha clín ica o analítica de HTA renovascular. El diagnós-
varones (66%). Suele asociar otros datos de vascu lopatía, tanto a nivel
tico puede rea lizarse med iante:
coronario como periférico, así como hipertrofia ventrículo izquierdo,
•
Ecografía Doppler. De elección para el d iagnóstico de sospecha (no
insuficiencia cardíaca e insuficiencia renal.
invasiva y no precisa adm inistración de contraste). Aporta datos mor-
Alteraciones de grandes vasos:
fo lógicos y hemodinámicos de la onda de pulso (la presencia de altas
Arteritis de Takayasu. Afect a tres veces más mujeres que a hom-
velocidades en la arterial renal son sugestivas de estenosis a ese nivel).
bres. Es muy poco habitual en nuestro med io, pero es una causa
frecuente de hipertensión renovascular en Asia y África.
Permite observar también la repercusión en la perfusión renal. Es observador-depend iente, pero en manos experimentadas tiene alta sensibi li-
Disección aórtica. El 20% de los casos de disección aórtica que
dad y especificidad.
•
sobreviven desarrollan HTA. Por otro lado, la existencia primaria de
Renograma isotópico con captopril. En el riñón hipoperfund ido se
HTA puede predisponer a la disección.
mantiene la presión de filtrado a expensas de la vasoconstricción efe-
Aneurisma de arteria renal. Habitua lmente asociado a fibrodisplasi a
rente por ATII. Tras el captopril (l ECA), disminuye bruscamente la fun-
de la media. Únicamente requ iere ablación si es > 2 cm. La panarteri·
ción del riñón afectado y se detecta en el renograma. La sensibilidad y
tis nodosa es una vasculitis que afecta a la arter ia renal produciendo
especificidad de esta prueba dism inuye cuando el FG es < de 60 ml/min,
aneurismas con morfología "arrosariada N de la arteria renal.
pero puede ser útil para el d iagnóstico en pacientes con alto r iesgo de
HTA renovascul ar y función ren al conservada.
Manifestaciones clínicas
•
Arteriografía. De elección para el diagnóstico de certeza, ya que además perm ite el tratam iento mediante angioplastia en el mismo acto.
Entre los datos que deben hacer sospechar una hipertensión renovascular
No debe de rea lizarse para el diagnóstico de sospecha, ya que obliga
se encuentran:
a la administración de contraste yodado (alto riesgo de nefrotoxicidad,
•
especialmente en aq uellos pacientes con deterioro previo de función
Criterios clínicos/ analíticos:
HTA de comienzo brusco, sin historia fami liar de HTA.
renal) y es una prueba invasiva con riesgo de complicaciones como la
Debut de HTA grave (def inida como como presión sistólica
ateroembolia. Únicamente se solicitará en pacientes con estenosis
> 180 mm Hg ylo presión diastólica> 120 mmHg) en mayores de
detectada por ecografía Doppler o angio -TC y orientada a una revascu-
SS años.
larización (con angioplastia/stent) (Figura 65).
•
HTA en mujeres menores de SO años (sospechar displasia fibroin-
Angiografía asociada a tomografía con reconstrucción vascular tridi-
tima l) o varones mayores de 60 años con cl ínica de vascu lopatía
mensional. Excelente sensibilidad y especificidad (96% y 97%, re spec-
periférica (cla ud icación, ACVA, cardiopatía isquémica).
tivamente), sobre todo pa ra estenosis ateroesclerótica (menor para
Deterioro de la función renal (inexplicado por otra causa) o caída
la fibrodisplasia, ya que afecta a segmentos arteriales más distales).
de más de SO mmHg de la PA sistólica con lECA (M IR 10-11, 107)
Presenta como inconveniente la utilización de contrastes yodados y
o ARA 11. La administración de inhibidores del eje RAA en estos
radiación.
•
pacientes baja de forma brusca la PA (que está condicionada por
Angiorresonancia magnética. Proporciona similar resolución que la ante-
una activación constante del eje), pero al mismo tiempo provoca
rior, aunque también requiere la utilización de contraste con gadolinio
hipoperfusión del riñón que tiene la estenosis por lo que puede
contraindicado en insuficiencia renal (sobre todo en filtrados glomerula-
empeorar la función renal (véase más ade lante el Apartado de
res inferiores a 30 ml/min, por r iesgo de producir fibrosis sistém ica nefro-
Tratamiento).
génica).
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13. Hipertensión y riñón.
Enfermedades vasculares renales
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición
•
A: arteriografia con estenosis de la arteria renal derecha (flecha); B: angioplastia: dilatación con balón; C: angiografia: colocación de stent (flecha)
Tratamiento
•
Trombosis de la arteria renal. Suele ser el episodio final de una estenosis progresiva de la arter ia rena l por arter ioesclerosis. El proceso que
El objetivo del tratam iento es doble:
desencadena la trombos is propiamente d icha puede ser una hipoten-
•
Protección de la func ión renal y en lentecimiento de la progresión del
sión prolongada o un episod io de bajo gasto. Puede verse también en
daño re nal.
sujetos sanos tras un traumatismo (típico el producido por el cinturón
Control de la presión arterial y sus complicaciones.
de seguridad) o, más frecuentemente, tras una manipulación vascu lar
•
sobre la arterial re nal (trasplante re nal, angioplastia para el trat amiento
Opciones de tratamiento:
•
•
Tratamiento hipotensor:
El tratamiento médico con lECA/ARA II es de elección en todas las este-
de la HTA vasculorrenaL .. ).
Embolia en la arteria renal. Procedente cas i siempre de las cavidades
nosis unilaterales o bilaterales con bajo impacto hemodinámico, siem-
cardíacas izquierdas. La presencia de FA en pacientes con alto RCV,
valvu lopatía reumática, prótesis valvulares, endocarditis;d ilatac ión de
pre que se cons iga controlar la PA sin deterioro grave de la función renal.
la aurícu la izquierda o la edad> 65 años son factores de riesgo para la
Los lECA/ARA 11 estarán contraindicados en pacientes con estenosis
embolia cardiogénica. También las cirugías card íacas suponen un
severa unilateral sobre riñón único funcionante o estenosis bilatera l
riesgo de embolia.
o siempre que exista deterioro grave de la func ión renal con su uso.
Típicamente produce dolor lumbar intenso, simi lar al de un cólico renal,
•
Revascularización. De elección en:
con elevación marcada de LDH (> del doble de lo normal), pero mínima o
Estenosis> 70% bilatera l o unilateral sobre riñón único f uncionante
nula elevación de GOl. Puede haber hi pertensión brusca por liberación de
(M IR 12·13, 82· CO).
HTA refractaria a tratamiento antihipertensivo óptimo con lECA/ARA 11.
renina desde el territorio isquémico o por el dolor, y fiebre por la extensión
del daño tisu lar. En el sedimento puede haber hematuria (30%) y protei -
Deterioro grave de FG tras inicio de lECA o ARA II (caída de FG > 50%
nuria (15%), pero la función renal y la d iuresis se mantienen por el riñón
oCrx2).
contralateral (excepto que sea bilateral que ocurre hasta en el 30% de los
Episodios recurrentes de edema agudo de pulmón.
casos, o en el paciente monorreno). Con frecuencia, en la embol ia se pro duce una fragmentación secundaria de l émbolo, con isquem ia parcheada
más d istal.
Las técn icas de revascular ización son:
Angioplastia transluminal percutánea. La lesión de mejor respuesta
es la afectación arteriosclerótica de la arteria principal que no afecta
al ostlum rena l de la aorta abdominal. Presenta una tasa de reesteno-
El diagnóstico de sospecha puede realizarse con ecografía Doppler, pero la
sis > al 30%, que disminuye al asociar la colocac ión de endoprátesis
(stent), siendo éste por tanto el método que más se utiliza.
des más graves como la disección aórtica (MIR 11·12, 111).
Cirugía. Poco utilizada. 5e reserva para aquellos pacientes con
El tratamiento es la eliminación del trombo o del coágulo mediante cirugía
lesiones anatómicas complejas, necesidad de cirugías mayores (p.
o fibr inólisis local aunque, en general, se elige este segundo método por ser
ej., aneurisma de aorta abdominal) o fal lo de las técnicas de revas-
menos agresivo. Transcurr idas las primeras 6 horas, el resu ltado funcional
cularización percut ánea.
es cada vez peor, lim itándose el tratamiento activo a casos con menos de 24
angio -TC permite rea lizar un diagnóstico de certeza y descartar otras entida-
horas de evolución (el máximo es de 48 horas, a partir de ahí se elige siempre
tratamiento conservador).
Enfermedad ateroembólica
o embolia de colesterol
Enfermedades vasculares renales
La ateroembo lia es una enfermedad sistémica producida por la rotura de una
Tromboembolismo arterial renal
placa de ateroma habit ualmente a nivel de la aorta ascendente, el cayado o
la aorta descendente, con su elta de cristales de colesterol (m icrogotas de
Es el cua dro clínico producido por la obstrucción aguda de una o más de las arte-
grasa dispersas en la sangre) que se distribuye en una o más reg iones del
rias renales principales. Hay que diferenciar entre dos etiologías principalmente:
cuerpo.
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,
NEFROlOGIA
Es más frecuente en varones mayores de 60 años, con HTA, obesidad y
Uso de anticoagu lantes o fibrinólisis.
Edad superior a SO años.
enfermedad arterioesclerótica grave (h istoria de ACVA, IAM, claud icación
interm itente). Genera lmente se produce tras manipulaciones vascu lares
(cateterismos, cirugía cardíaca o aórtica) o en relación con e l uso de anticoagulantes orales crónicos o trombolíticos.
En cuanto a la patología, las gotas microscópicas de colesterol viajan desde
la placa de ateroma rota hasta quedar enclavadas (ateroembolia) a nivel de
pequeñas arteriolas o capilares d istales. A nivel renal, se localizan típicamente en las arterias arcuatas o interlobula res y en los vasos de diámetro
de 150-200 micras, en los que son visibles los cristales de colesterol. Estos
crista les provocan granulomas por reacc ión de cuerpo extraño con células
gigantes, polimorfonucleares Veosinófi los.
Las manifestaciones clín icas de la ateroembolia dependen de los órganos y
tejidos afectados:
Manifestaciones extrarrenales. Los émbolos de colesterol pueden loca•
lizarse, además de en el riñón, en el SNC, retina, bazo, páncreas, hígado
V, potencialmente, en cualquier parte del organismo:
Afectación cutónea: es la más frecuente (> 50%) Ytiende a afectar
a los dedos de manos y pies, donde puede verse frecuente Iivedo
reHculoris (Figura 66), gangrena, cianosis acra, necros is cutánea V
ulceración, nódu los cutáneos (granulomas de células gigantes alrededor de los émbolos de colesterol) y púrpura distal y hemorragias
cutáneas en asti lla. Es frecuente que d ichas lesiones ocurran en
presencia de pulsos d istales conservados.
En e l fondo de ojo, son típ icos los émbolos de colesterol (amaril los) enclavados en la bifurcación de las arteriolas (placas de
Hollenhorst).
Las man ifestaciones gastrointestina les o neuro lógicas son menos
frecuentes, pero pueden aparecer hasta en e125% de los casos.
•
•
Datos de la exploración:
Manifestaciones cut áneas Vocu lares: es diagnóstica la evidencia de
émbolos de colesterol en el fondo de ojo. También se ven con fre cuencia lesiones cianóticas en los pulpejos de los dedos de los pies.
•
Datos de laboratorio:
Elevación de la ve locidad de sedimentación.
Leucocit osis Vtrombocitopen ia.
Eosinofilia Veosinofi luria. Proteinuria.
Puede haber hipocomplementemia por activación local de l complemento en los vasos afectados.
•
Biopsia de las lesiones cutáneas o de músculo: se puede observar cristales de colesterol de morfología biconvexa, rodeados de granulomas de
cuerpo extraño.
Con la fijación histo lógica, el cristal de colesterol desaparece, siendo visible únicamente e l molde dejado por e l mismo en el tejido. Cuando no se
evidencian lesiones de ateroembolia en piel o múscu lo, o no queda clara
la etiología del FRA, se debe real izar biopsia renal (Figura 68).
Platas de Hollenhorst
Amaurosis fugax
Livedo reliculoris
Ne<:rosis de los pulpejos
de los dedos. pero
pulsos periféricos
conservados
Ateroembolia renal
FRA 0 ~---..
Manifestaciones renales (25· 50%). La afectación varía desde una insu ficiencia renal leve a una insuficiencia renal rápidamente progresiva. La
pérdida de func ión renal es progresiva y asintomática. El dolor local y la
hematuria son raros. Suele haber prote inuria y puede haber eosinofil ia
Veosinofiluria. El paciente con ateroembolia suele tener hipercolesterolemia e hipertensión.
'----./' '-.
Eosinofilia
Exploración
endovascular
en PL con placas
deateroma
Ateroembolia de colesterol
Ateroembolia de colesterol con afectación cutánea
Las claves para el diagnóstico de ateroembolia son (MIR 14·15, 106; MIR
12· 13, 81) (Figura 67):
Sospecha clínica:
•
Arter iosclerosis grave (antecedentes de IAM, ACVA, claud icación).
Cateterismo previo reciente con deterioro de func ión renal de aparición variable (desde FRA agudo en las primeras 24 horas, hasta
apar ición subaguda semanas después de la intervención).
Ateroembolia de colesterol sobre arteria arcuata renal
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13. Hipertensión y riñón.
Enfermedades vasculares renales
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición
Se debe rea lizar el diagnóstico diferencial con otras causas de FRA con
La trombosis de la vena renal ocasiona un aumento retrógrado de la pre-
hipocomplementem ia como la GN postestreptocócica (típico antecedente
sión venosa que provoca una trombosis venosa intrarrenal, y fina lmente, un
infeccioso y SNi), otras patologías con FRA y eosinofilia como la nefritis
descenso en el flujo y filtrado renal. La cl ínica depende de la velocidad de
inmunoalérgica (antecedente de un fármaco y clínica característica con rash
instauración del cuadro, siendo tanto más llamativa cuanto más aguda sea
cutáneo, artralgias y dolor lumbar alto) y también con la nefrotoxicidad por
la trombosis. La presentación aguda tanto en niños como en adultos suele
contraste yodado (Tabla 40).
cursar con dolor có lico, hematuria y proteinuria intensa, en adultos y sobretodo en ancianos la clínica puede ser más insidiosa con deterioro subagudo
No hay tratamiento eficaz, pero es posible preven ir nuevos episod ios
de función renal acompañado de alteraciones del sedimento.
con la modificación de los hábitos de vida, el contro l de la PA y el uso
RECUERDA
de estatinas como h ipolipemiantes para la estabilización de las placas de
ateroma.
Se debe sospechar TVR en un paciente con SN que co mienza con dolor intenso en fosa renal y hematuria ma croscóp ica.
RECUERDA
Insuficiencia renal + púrpura MMII + eosinofilia tras catete rismo" ateroembol ia rena l.
La principal compl icación es la progresión de la trombosis venosa hacia la
cava, con trombosis de la misma o con suelt a de émbolos en la circulac ión
Tabla 40
venosa, que acaban condicionando tromboembolismos pu lmonares de
repetición.
Un signo interesante se produce durante la trombosis venosa renal izquierda.
Inido
A las48 horas
Entre 7-10 días
Recuperación
Dicha vena recoge el drenaje venoso de los plexos gonadales periuretra les y
Desde 12 horas después a semanas
después (agudo/subagudo)
puede producir varicosidades de los mismos, visibles en una urografia intravenosa por muescas en el uréter y varicocele del testículo izquierdo, como
1/3 recuperan, 1/3 ERC, 1/3 ERCT
resultado del establecim iento de circulac ión colateral.
con necesidad de diálisis
Eosinofilia
Ausente
Presente
El d iagnóstico de sospecha se hará con ecografía Doppler, donde además
Complemento
Normal
Bajo
del trombo se podrá ver los riñones aumentados de tamaño. Cuando existan
Afectación extrarrenal
Exploración normal
Livedo reticularis, púrpura, placas
dudas, el diagnóstico de certeza se rea lizará con angio -Te o angio-RM.
de Hollenhorst .. .
Laboratorio
Estado general
Cilindros granulosos
Normal
El tratamiento de elección es la anticoagulación. En caso de tromboembolis-
Hipo<omplementemia, eosinofilia,
eosinofiluria
mos de repetición, puede ser necesario co locar un fi ltro de cava inferior por
vía percutánea desde la vena yugular.
Malestar general
Diagnóstico diferenciaL entre nefrotoxicidad por contraste yodado
y ateroemboLismo de coLesteroL
En la Tabla 41 se muestra el diagnóstico diferencial con la embolia de arteria
Trombosis venosa renal
Nefroangioesclerosis
La trombosis de la vena renal es una patología que aparece como comp lica-
La HTA causa lesión en varios órganos diana:
ción de d istintos trastornos. Se asocia a:
•
Retina: causa retinopatía hipertensiva.
•
•
Corazón: ocasiona cadiomiopatía hipertensiva, así como aumento de la
renal y un cólico nefrítico.
Síndromes de hipercoagulabil idad:
Síndrome nefrótico (pérdida renal de antitrombina).
incidencia de cardiopatía isquémica en cualquiera de sus formas de pre-
Ileocol itis (niños).
sentación.
Síndrome antifosfolípido.
•
Riñón: causa nefroangioesclerosis.
Compl icaciones obstétricas.
La nefroangioesclerosis es el cuadro histológico y clínico condicionado por
•
Trombosis primaria de cava.
la HTA a nivel renal. Afecta fundamenta lmente a la microvascu latura preglo-
•
Afectación directa de vena renal en tumores o traumatismos.
meru lar (arterias y arteriolas previas al glomérulo):
Tabla 41
Trombosis vena renal
Embnlismo renal
Cólico nefrftico
Perfi l de paciente
Hipercoagulabilidad/5N
65 años/FA/altn RCV
< 60 años/(RU previos
(Iínica/laboratnrio
• Varicocele izquierdo
• Proteinuria
• FA en E(G
• Elevadón de LDH
• Anu ria si bilateral
• Litiasis en radiografía de abdomen
• Dilatación uréter/pelvis (eco)
• Cristaliuria
Tratamiento
Anticoagulación sistémica (bomba de heparina sódica)
Fibrinólisis (ideal en las primeras 6 horas)
Hidratación/ espasmo liti cos/ analgesia
Diagnóstico diferenciaL de trombosis venosa renal, embolia arterial renal y cóLico nefritico
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,
NEFROlOGIA
•
•
En la arteriola aferente, en la capa muscu lar, aparece un material homogéneo PAS positivo (a esto se le denomina hialinosis de la arteriola afere nte).
En las arteriolas inte rlobu lilla re s y arcuatas, además de la hi alinosis, hay
El tratamiento es el control de la presión arterial y de los factores de progre sión de la enfermedad re nal.
fibros is de la íntima, duplicación de la lámina elástica interna e hipertro-
fia de las célu las muscu lares lisas.
•
Las lesiones glomerula re s son secundarias a isq uemia: ovi llos arrugados
con membranas basales "fruncidas" y e ngrosadas, aumento de la matriz
mesangial sin prol iferac ión celul ar, esclerosis segmentaría de las asas
capilares más próximas al polo vascu lar del glomérulo Vevolución de la
lesión hac ia la esclerosis global.
En hipertensiones muy graves (diastólicas superiore s a 120 mmHg), más frecuentes en pobl ación de raza afro americana puede desencadenarse un cu adro de lesión glomerular agudo con lesiones de micro angiopatía trombótica
que asocian retinopatía hipertensiva grado III-IV (hemorragias "en llama" V
exudados o edema de papila en el fondo de ojo). Suele asociar lesión de
diferentes lechos vasculares (cerebro, corazón V riñón) y presentarse clínicamente ju nto con insuficiencia cardíac a, insuficiencia renal aguda o deterioro
Hiperplasia miointimal arterial severa en biopsia renal de paciente
hipertenso de larga evolución (cortesía de Dr. Cannata y Dr. Barat)
cognitivo. Puede aparecer de novo o sob re una nefroangioesclerosis benigna
V se denomina clínicamente como HTA maligna o acelerada. Asoc iadas a la
nefroangioscle ros is, existen dos lesiones típicas en la histología:
•
Necrosis fibrinoide de las arter io las, con obl iteración de la luz por endarteritis (infiltración leucocitaria).
•
Engrosam iento intimal a expensas de la prol iferación de célu las mioin-
PREGUNTAS ·
timales (Figura 69) que ocasion almente adoptan d isposición en capas
MIR
de cebol la, simi lares a las que se pueden ver en la MAT (véase Figura
,/
,/
,/
,/
MIR
MIR
MIR
MIR
14·15,
12·13,
11·12,
10-11,
106
81, 82· CO
111
107
56, Copítulo 9).
Ideasclave
,/ La causa más frecuente de HTA secund aria es la estenosis de la arteria renal.
,/ La EAR es típica en pacientes con FA y la lVR es típica en pacientes con SN.
,/ Recuerda que en varones mayores de 60 años, la causa más habitual de
estenosis de la arteria rena l es la arterioesclerosis y en mujeres menores de 50 a la fibrodisplas ia.
,/ La ateroembolia ren al suele aparecer de fo rma subaguda tras un proced imiento endovascular. Se caracteriza por deterioro del FG acompañado de
lesiones cutáneas, eosinofilia e hipocomplementem ia.
Casosclínicos
Varón de 73 años con antecedentes de hipertensión arteria l en tratamiento con enalapri l y dislipidemia en tratamiento con atorvastat ina. Acude a urgencias derivado desde consulta de alergología tras
objetivarse una creatinina de 2,4 mg/d l en análisis de sangre, solicitada para estudio de rash cutáneo de 10 días de evolución. Además,
destaca elevación de velocidad de sedimentación e hipocomplementemia (C3 30 mg/dl, C4 9 mg/d l), con resto de parámetros normales, incluyendo fórmula leucocitaria. Ingreso reciente hace 3
semanas por SCASEST, con realización de cateterismo de arterias coronarias donde se descartó lesio nes de las mismas, así como ecocardiogr afía transtorácica con FEVI normal, con hipertrofia ventricular
izquierda . Función rena l al alta con creatinina de 1,2 mg/dl, que corresponde con su función rena l basa l. Señalar la respuesta CORRECTA en relación a la probable causa de fracaso rena l agudo de este
paciente:
3) Sería conveniente realizar un fondo de ojo al paciente, así como explorar adecuadamente zonas acras en busca de lesiones que apoyen el diagnóstico.
4) Es esperable encontrar ausencia de pulsos dista les.
RC: 3
Mujer de 41 años sin antecedentes personales ni familiares de interés que acude a Urgencias tras presentar cefalea holocraneal intensa
opresiva no pu lsáti l de 2 horas de evolución. Constantes al ingreso:
PA 190/110 mmHg, FC 85 Ipm, T." 35,9 oc. A la exploración física únicamente destaca soplo abdomina l en flanco izquierdo, con pulsos
femorales presentes V simétricos, sin signos meníngeos asociados. Ana líticamente destaca Cr 1,7 mg/dl y presencia de alcalosis hipopotasémica. Señalar la respuesta INCORRECTA en relación a la patología paciente:
1) Es una patología más frecuente en mujeres jóvenes y de edad media.
2) La arteria con mayor probabilidad de estar afectada es la arteria renal
derecha.
3) Hay una mayor incidencia de cardiopatía isquémica e ictus isquémico,
respecto a la población general.
4) En niños varones se asocia a neurofibromatosis.
1) Se debe de iniciar rápidamente tratam iento con bolos de metilprednisolona ante probable cuadro de nefritis inmunoalérgica.
2) La N-acetil-cisteína no ha demostrado ser eficaz como profilaxis primaria
para evitar esta patología, siendo más útil la expansión con sueroterapia
previa al procedimiento diagnóstico.
RC: 3
90
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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición
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