UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA FACULTAD DE CIENCIAS E LA SALUD ESCUELA DE MEDICINA HUMANA “APENDICITIS” Docente: Dr. YURI OCHOA LIND Curso: CIRUGIA I Alumno: MOLINA CALAGUA, Nicole Hospital: HOSPITAL NACIONAL DOS DE MAYO Ciclo: IX LIMA – PERÚ 2019-2 I. RELATOS 1.1. DEDICATORIA Dedico este trabajo a todas las nuevas generaciones que directa o indirectamente deseen conocer esta investigación para fundamentar y ajustarlos a sus propios estudios, así deseo que esto trabajo sirvan a otros a lo largo de la línea del tiempo y ello siga contribuyendo en un sin fin de avance y tecnología para nunca extinguir el progreso de nuestra humanidad. 1.2. AGRADECIMIENTOS Primeramente, a Dios. A mis Padres, Hermanos y demás familiares. A todos y lo Doctor que ha contribuido para mis conocimientos y actitudes. 1.3. RESUMEN Se realizó una revisión bibliográfica en la que se definió como objetivo general profundizar en los conocimientos sobre el diagnóstico Clínico de la Apendicitis Aguda. Para lo cual se realizó la revisión de artículos, libros y revistas y como resultado del estudio concluimos que: El diagnóstico de Apendicitis Aguda es esencialmente clínico basado en síntomas y signos. Los síntomas principalmente son el dolor el cual se puede presentar de forma típica o atípica, las náuseas, los vómitos y la fiebre. Los Signos que resultan tener mayor valor predictivo son el Bloomberg, Rovsing y la secuencia de Murphy. 1.5. INTRODUCCION Una apendicitis aguda, es la inflamación del apéndice, ubicado en el ciego, que es la porción donde comienza el intestino grueso. Normalmente los casos de apendicitis aguda requieren de un procedimiento quirúrgico llamado apendicectomía bien por laparoscopia o laparotomía que no es más que la extirpación del apéndice inflamado. El tratamiento siempre es quirúrgico. En casos sin tratamiento, el índice de morbimortalidad es elevado, principalmente debido a complicaciones como la peritonitis y el shock séptico, en particular cuando el apéndice inflamado se rompe. La mortalidad asociada al proceso es baja salvo cuando aparece perforación libre y peritonitis asociada a shock séptico. II. OBJETIVOS 2.2. General: Profundizar en los conocimientos sobre el diagnóstico Clínico de la Apendicitis Aguda. 2.3. Específicos: Identificar los síntomas presentes en pacientes con Apendicitis Aguda y las características de los mismos. Señalar los posibles hallazgos durante el examen físico. Describir los signos clínicos presentes en la apendicitis aguda, triada de dieulafoy y la secuencia de Murphy. III. JUSTIFICACION Se considera que la población general es afectada en un 7% y se puede presentar en todas las edades, sin embargo, es rara en los extremos de la vida, en donde la mortalidad es mayor por lo dificultoso del diagnóstico y porque el organismo adolece de un buen sistema de defensa. La apendicitis puede ocurrir a cualquier edad, aunque la incidencia máxima de la apendicitis aguda se presenta con mayor frecuencia en las personas entre 20 y 30 años en el que, exceptuando las hernias estranguladas, es la causa más frecuente de dolor abdominal intenso y súbito y de cirugía abdominal de urgencias en muchos países. Es también una causa importante de cirugías pediátricas, frecuente en preescolares y escolares con cierto predominio en los varones y una predisposición familiar. La tasa de apendicectomía es de aproximadamente 12% en hombres y 25% en mujeres, en la población general las apendicectomías por una apendicitis ocurren en 10 de cada 10.000 pacientes cada año y las tasas de mortalidad son menores de 1 por 100.000 pacientes desde el año 1970. En el mundo, la incidencia de apendicitis es mucho menor en países en vías de desarrollo, sobre todo en algunas partes de África y en los grupos de menor nivel socioeconómico, esto debido a las costumbres dietéticas de los habitantes de dichas regiones las cuales son ricas en fibra. Se cree que una dieta rica en fibra disminuye la viscosidad de las heces fecales, disminuye el tiempo del bolo intestinal y impide la formación de fecalitos, los cuales predisponen a los individuos a la obstrucción del lumen pendicular. Hay un ligero predominio masculino de 3:2 en adolescentes y adultos jóvenes, en adultos, la incidencia de apendicitis es aproximadamente 1,4veces mayor en hombres que en mujeres. La incidencia de apendicectomía primaria es aproximadamente igual en ambos sexos. La incidencia de la apendicitis se eleva gradualmente desde el nacimiento, hace pico en los últimos años de la adolescencia y declina gradualmente en los años geriátricos. La edad media, cuando la apendicitis se produce en la población pediátrica es de 6-10 años. Hiperplasia linfoide se observa con más frecuencia entre los niños y adultos, y es responsable del aumento de la incidencia de apendicitis en estos grupos de edad. Los niños más pequeños tienen una mayor tasa de perforación, con tasas entre el 50-85%. La edad media de apendicectomía es de 22 años. Aunque es raro, la apendicitis neonatal y prenatal se han reportado. IV. MARCO TEORICO 3.1. ETIOLOGIA La principal teoría de la fisiopatología de la apendicitis, basado en evidencias experimentales apunta hacia un taponamiento de la luz del apéndice por una hiperplasia linfoidea, mostrando como uno de las primeras causas, la segunda es el taponamiento del apendice por un apendicolito. Las infecciones (Ascaris lumbricoides, Enterobius vermicularis o larva de Taenia) pueden también ocluir la luz del apéndice, la presencia de semillas es muy raro, lo cual causa una obstrucción con aumento de la presión por la producción de mucosidad propia del órgano. Rara vez ocurre obstrucción del apéndice por razón de un tumor. El aumento progresivo de la presión intraapendicular va ocluyendo la luz del órgano y por presión externa resulta en trombosis y oclusión primero los capilares linfáticos, luego los venosos y al final, los arteriales, conduciendo a isquemia que evoluciona a gangrena, necrosis y posteriormente a perforación. La perforación conduce a una peritonitis y esta aumenta el riesgo de mortalidad del paciente. Esta ruta de progresión de la enfermedad se interrumpe con el tratamiento quirúrgico y muy rara vez se recupera espontáneamente. Las bacterias intestinales se escapan a través de las paredes del apéndice, se forma pus dentro y alrededor del apéndice y el resultado de una ruptura de este tipo es una peritonitis, que puede conllevar a una sepsis infecciosa y disfunción orgánica múltiple y, eventualmente la muerte. Entre los agentes que causan bloqueo del apéndice se encuentran cuerpos extraños, trauma físico, gusanos intestinales y linfadenitis. El bloqueo por acumulación de heces, llamado fecaloma, ha causado interés reciente en investigadores como agente etiológico de la apendicitis. La incidencia de fecalomas es mayor en países desarrollados que en países en desarrollo, frecuentemente asociado a las apendicitis complicadas. Los apendicolitos y fecalomas aparecen en el apéndice probablemente debido a una retención fecal en el colon derecho y una prolongación en el tiempo del tránsito fecal por esa región. Varios estudios ofrecen evidencias que una dieta baja en fibra tiene importancia en la patogénesis de la apendicitis. Ello puede ir asociado a un aumento en el reservorio fecal del colon derecho, pues la carencia de fibra en la dieta aumenta el tiempo de tránsito fecal. 3.2. PATOGENIA Desde hace mucho tiempo se tenía la idea de que el factor patógeno fundamental es la obstrucción de la luz. Sin embargo, si bien es cierto que esta es una causa etiológica de apendicitis, solo representa del 30% al 40% de los casos, y esta se debe principalmente a fecalitos producidos por acumulación y espesamiento de la materia fecal alrededor de las fibras vegetales; en la mayoría, el acontecimiento inicial es la ulceración de la mucosa. No se conoce con exactitud la causa de dicha ulceración, pero se ha propuesto una etiología vírica. Se ha sugerido también que se deba a una infección por Yersenia, ya que hasta en 30% de los casos de apendicitis comprobada existe un elevado titulo de fijación del complemento. El aumento de los folículos linfoides causado por infecciones víricas, bario concentrado, gusanos o tumores también pueden ocluir la luz. La secreción de moco distiende el órgano, que solo tiene la capacidad de 0.1 a 0.2 mililitros, elevando la presión intraluminar a cifras de hasta 60 cmH₂O. Las bacterias luminales se multiplican e invaden la pared del apéndice a medida que el aumento de la presión intraluminal produce congestión venosa y posterior afección arterial. Por último, ocurren gangrena y perforación. Si el proceso evoluciona con lentitud, los órganos adyacentes, como el íleon terminal, el ciego o el epiplón pueden cubrir el apéndice, con lo que se desarrolla un obseso localizado, mientras que si el avance es rápido la alteración vascular puede provocar una perforación con acceso libre a la cavidad peritoneal. La posterior rotura de un absceso apendicular primario puede producir fistulas entre apéndice y la vejiga, el intestino delgado, el sigmoides o el ciego. En ocasiones la apendicitis aguda es la primera manifestación de la enfermedad de Crohn. 3.3. SIGNOS Y SINTOMAS El dolor es el síntoma más característico de la enfermedad. Dolor típico: Inicialmente suele ser un dolor abdominal difuso que se percibe en el epigastrio o en la región periumbilical, no muy intenso y de origen visceral. Puede acompañarse de náuseas y vómitos. A veces adquiere carácter cólico. Surge como causa de una distensión del órgano, asociado con movimientos de peristalsis cuyo estímulo es llevado sobre las fibras aferentes viscerales. Después de una a cuatro horas de iniciado este dolor, se fijará en la fosa iliaca derecha donde se hace constante y estable, por la participación en el proceso del peritoneo parietal que entra en contacto con el apéndice inflamado. Cuando el apéndice ocupa su posición normal, el dolor se localiza con su máxima intensidad en el llamado punto de McBurney, situado en la unión del tercio medio con el tercio externo de una línea trazada del ombligo a la espina iliaca anterossuperior. Dolor atípico: Es aquel que no sigue la sucesión clásica de tipo visceral y somático, y se presenta en el 45% de los pacientes en los que se presenta la apendicitis. El dolor puede ser totalmente somático, a menudo bien localizado en el cuadrante inferior derecho desde el principio. Anorexia: La falta de apetito o la repugnancia por la comida puede ser considerada como un grado menor de la misma sensación y a menudo tiene el mismo valor para el diagnóstico. Toda persona que, estando antes sana, pierda de pronto el apetito y se queje de dolor abdominal debe ser cuidadosamente vigilada por si tuviera una apendicitis. Náuseas y vómitos: Las náuseas, ocurren en 9 de cada 10 pacientes con apendicitis. Los vómitos son reflejos y son más variables que las náuseas. Los niños y los adolescentes vomitan a menudo. Quizás no haya vómitos en los pacientes ancianos. Los vómitos de la apendicitis no son persistentes ni prolongados y pueden ser alimentarios o biliosos. La mayoría de los pacientes vomitan una o dos veces. Los vómitos aparecen después de la iniciación del dolor. Si preceden al dolor, deberá ponerse en duda el diagnóstico. Constipación: Las características de las evacuaciones tienen poco valor diagnóstico. La constipación puede verse en el 60% de los pacientes. Algunos señalan voluntariamente que la defecación les alivia el dolor. Diarrea: Aunque lo corriente es que el enfermo esté estreñido, hay muchos casos en que inmediatamente antes del ataque existe diarrea, sobre todo en niños pequeños y puede ser un signo confundente. Fiebre: En la apendicitis aguda la fiebre en sus comienzos es moderada alrededor de 370 a 38,50 C., tan es así que si la sintomatología comienza con fiebre de 390 a 400, algunos autores plantean que no es apendicitis aguda. Cuando ocurre la perforación, la temperatura se eleva por encima de los 38,50 C y se acompañara de escalofríos 3.4. DIAGNOSTICO El diagnóstico de la apendicitis se basa en la exploración física y en la historia clínica, complementado con análisis de sangre, orina y otras pruebas como las radiografías simples de abdomen, de pie y en decúbito, ecografía abdominal y TAC abdominal simple entre otros. Dolor, Náuseas, vómitos y Fiebre. En el situs inversus (Apendicitis izquierda), el dolor inicial por conducción nerviosa se localiza también en epigastrio y en la fosa ilíaca derecha, pero el peritonítico, por el proceso inflamatorio de esta serosa, se localiza en el hemiabdomen izquierdo, en el lugar en que esté situado el apéndice. La secuencia clínica de dolor en fosa ilíaca derecha, náuseas o vómitos y fiebre es muy característica y se conoce como tríada de Murphy. EXAMENES DE DIAGNOSTICO. De laboratorio: Hemograma (leucocitosis y desviación izquierda). Orina (Descartar procesos urinarios). Imagenológicos: Ultrasonido abdominal. Laparoscopia: constituye hoy día el mejor método diagnóstico, además de ser terapéutico. TRIADAS De Murphy: - Dolor abdominal - Náuseas y vómitos - Fiebre De Dieulafoy: - Hiperestesia cutánea en FID - Defensa muscular en FID - Dolor provocado en FID DATOS PARACLINICOS: El hemograma con recuento diferencial muestra una leve leucocitosis (10.000– 18.000/mm) con predominio de neutrófilos en pacientes con apendicitis aguda no complicada. Los conteos de glóbulos blancos mayores de 18.000/mm aumentan la posibilidad de una apendicitis perforada. El examen de orina es útil para descartar una infección urinaria, pues en la apendicitis aguda, una muestra de orina tomada por sonda vesical no se caracteriza por bacteriuria o bacterias en la orina. La radiografía de abdomen debe ser tomada en casos de abdomen agudo y, aunque no son relevantes para el diagnóstico de apendicitis, son útiles para descartar otras patologías, como la obstrucción intestinal o un cálculo ureteral. Ocasionalmente, sobre todo en niños, el radiólogo experimentado puede notar un fecalito radioopaco en la fosa ilíaca derecha, sugestivo de una apendicitis.5 Las ecografías y las ecografías-Doppler también ofrecen información útil para detectar la apendicitis, pero en una cantidad nada despreciable de casos (alrededor del 15%), especialmente en aquellos en un estado inicial sin líquido libre intraabdominal, una ultrasonografía de la región de la fosa ilíaca puede no revelar nada anormal a pesar de haber apendicitis. A menudo, en una imagen ecográfica puede distinguirse lo que es apendicitis de otras enfermedades con signos y síntomas muy similares como por ejemplo la inflamación de los ganglios linfáticos cercanos al apéndice. En situaciones donde hay una TAC (Tomografía axial computarizada) disponible, es el método preferido. Una TAC correctamente realizada tiene una tasa de detección (sensibilidad) por encima del 95%.). Lo que se busca en una TAC es la falta de contraste en el apéndice y signos de engrosamiento de la pared del apéndice, normalmente >6mm en un corte transversal; también pueden haber evidencias de inflamación regional la llamada "grasa desflecada". Las ecografías son especialmente útiles para valorar las causas ginecológicas del dolor abdominal derecho inferior en mujeres puesto que la TAC no es el método ideal para estas circunstancias. 1.1. Escala de Alvarado La probabilidad del diagnóstico correcto de apendicitis se incrementa cuando se hace hincapié en las manifestaciones clínicas específicas, las cuales se resumen en una escala de puntuación denominada la Escala de Alvarado. Síntomas Puntos Dolor migrante fosa ilíaca derecha Anorexia 1 punto 1 punto Náusea y vómitos 1 punto Signos Dolor en la fosa ilíaca derecha Dolor de rebote a la palpación Fiebre 2 puntos 1 punto 1 punto Laboratorio Leucocitosis 2 puntos Neutrófilos inmaduros Puntaje 1 punto 10 puntos Un valor acumulado de 7 o más puntos es altamente sugestivo de una apendicitis. Cuando el puntaje no pasa de 5-6 puntos, se recomienda realizar una tomografía para reducir la probabilidad de falsos negativos descubiertos durante la apendectomía. 3.5. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL La precisión diagnóstica de la apendicitis suele ser entre el 75-80% basado en los criterios clínicos. Cuando se erra, las alteraciones más frecuentes encontradas en la operación son, en orden de frecuencia, la linfadenitis mesentérica, ausencia de enfermedad orgánica, enfermedad inflamatoria pélvica aguda, rotura de folículo ovárico o cuerpo amarillo y gastroenteritis aguda. En la infancia: • Gastroenteritis, adenitis mesentérica, divertículo de Meckel, invaginación intestinal, púrpura de Schönlein-Henoch, neumonía lobar o linfangioma intraabdominal.23 En adultos: • Enteritis regional, cólico nefrítico, úlcera péptica perforada, torsión testicular, pancreatitis, hematoma de la vaina del músculo recto mayor del abdomen, enfermedad inflamatoria pélvica, embarazo ectópico, endometriosis, torsión o ruptura de un quiste ovárico, piocolecisto. En ancianos: • Diverticulitis, obstrucción intestinal, cáncer de colon, isquemia mesenterica, aneurisma de aorta con fuga. 3.6. COMPLICACIONES Se produce perforación en 20% de los pacientes, y debe sospecharse en aquellos con dolor que persiste por más de 36 horas, fiebre alta, hipersensibilidad abdominal difusa o hallazgos peritoneales, una masa abdominal palpable o leucocitosis de grado muy manifiesto. La perforación localizada produce como resultado un absceso, contenido de ordinario, en la pelvis. Una perforación libre conduce a una peritonitis supurativa con toxicidad. La tromboflebitis séptica (pileflebitis) del sistema venoso portal en rara. Es sugerida por fiebre alta, escalofríos, bacteriemia e ictericia. Apendicitis catarral asimilable a la forma no obstructiva, en la que la inflamación se limita a la mucosa y a la submucosa. Apendicitis flemonosa casi siempre obstructiva, con pus en el interior del apéndice. El apéndice se encuentra erecto y turgente, a causa de la presión intraluminal provocada por el pus. Apendicitis gangrenosa en la que aparecen en la pared apendicular placas de necrosis recubiertas de fibrina. Apendicitis perforada un paso más y grave en la evolución, en la que una placa de necrosis se desprende dando lugar a una peritonitis, localizada o generalizada. 3.7. TRATAMIENTO Está prescrito: Administrar alimentos, analgésicos, sedantes y antibióticos, antes de hacer el diagnóstico. Administrar purgantes y enemas a constipados con dolor abdominal. El tratamiento de la apendicitis aguda es quirúrgico. PREOPERATORIO Preparación de la piel. Pasar sonda nasogástrica (previa anestesia general); dejarla fija y abierta. Evacuar la vejiga por micción espontánea o por cateterismo, en caso de ser necesario. Hidratar y reponer electrolitos, según necesidades del enfermo. Administrar analgésicos y sedantes. Administrar antibióticos profilácticos. Anestesia general. DETALLES DE LA TECNICA QUIRURGICA: Apendicectomía video laparoscópica; constituye la técnica de elección, además de corroborar el diagnóstico. Está indicada en la mayoría de los casos. Se exceptúan aquellos pacientes en los que es técnicamente posible una incisión mínima (Mc Burney o Rockey-Davis). Apendicectomía laparotómica Incisiones Paramedia derecha infraumbilical. 3.8. PRONOSTICO La mayoría de los pacientes con apendicitis se recuperan con facilidad después del tratamiento quirúrgico, sin embargo, pueden ocurrir complicaciones si se demora el tratamiento. La recuperación depende de la edad y condición de salud del paciente y otras circunstancias, como las complicaciones y el consumo de licor, entre otras. Por lo general la recuperación después de una apendectomía tarda entre 10 y 28 días y en niños alrededor de los 10 años, puede tardar hasta 3 semanas. La posibilidad de una peritonitis pone en peligro la vida del paciente, por ello la conducta frente a una apendicitis es la de una evaluación rápida y un tratamiento sin demoras. La apendicitis clásica responde rápidamente a una apendectomía, aunque en algunas ocasiones se resuelve espontáneamente. Aún permanece en debate si hay ventajas en una apendectomía electiva en estos pacientes para prevenir un episodio recurrente. La apendicitis atípica, es decir, aquella asociada a un apéndice supurativo o purulento, es más difícil de diagnosticar y es la que con más frecuencia causa complicaciones, aún si la operación quirúrgica ocurre con rapidez. La mortalidad y las complicaciones severas, aunque infrecuentes, ocurren especialmente si se acompaña con peritonitis, si esta persiste o si la enfermedad toma su curso sin tratamiento. Una de las complicaciones poco frecuentes de una apendectomía ocurre cuando queda tejido remanente inflamado después de una apendectomía incompleta. V. MATERIAL Y METODO 4.1. Aspectos Generales: Se realizó un estudio descriptivo, longitudinal y retrospectivo con el obetivo de describir el comportamiento de los Síntomas y Signos en el diagnóstico de la Apendicitis Aguda. 4.2. Universo y muestra de estudio: El universo estuvo integrado por todos los pacientes operados en dicho hospital con el diagnóstico de Apendicitis Aguda en el período de tiempo anteriormente mencionado pacientes diferentes grupos de edades y de ambos sexos que cumplieron con los siguientes criterios de inclusión y exclusión. 4.3. Criterios de inclusión: Se incluyó en el estudio a todos los pacientes operados con diagnóstico transoperatorio o anatomopatológico de Apendicitis Aguda. 4.3. Criterios de exclusión: Se excluyó a todos los pacientes con diagnóstico transoperatorio o anatomopatológico diferente de Apendicitis Aguda. 4.4. Operacionalización de variables: 1. Sexo: Se determinó según sexo biológico: Femenino y Masculino. 2. Grupo de edad: Según criterio de la OMS. (Variable cuantitativa discreta): 15-30 31-45 46-60 Más de 60 años de edad. VI. CONCLUSIONES El diagnóstico de Apendicitis Aguda es esencialmente clínico basado en síntomas y signos. Los síntomas principalmente son el dolor el cual se puede presentar de forma típica a atípica, las náuseas, los vómitos y la fiebre. Los Signos que resultan tener mayor valor predictivo son el Bloomberg, Rovsing y la secuencia de Murphy. VII. RECOMENDACIONES Realizar un seguimiento de incidencia y prevalencia de los casos anteriores. Hacer uso de los médios masivos de comunicación para dar a conocer sobre las ventajas de prevenciones. Especialistas en salud natural recomiendan mantener bajos los niveles de stress, procurarse un descanso adecuado y mantener las emociones en calma, y es tal vez este último punto el que será más difícil conservar en una sociedad en la que la presión es una constante. Se recomienda comer más veces al día y menos porciones de alimentos, evitar los alimentos a base de azúcares refinados, los embutidos, lácteos y sus derivados, pues estos alimentos que predisponen a la acumulación de toxinas en los intestinos y, de acuerdo a los conocedores de terapias naturales, el exceso en el consumo de estos productos podría producir inflamaciones en los órganos. Se recomienda además evitar las carnes rojas, beber a sorbos pequeños jugos de verduras crudas como zanahorias, germinados, papa o alfalfa, tomar también jugo de sábila o leche de origen vegetal. VIII. BIBLIOGRAFIAS Anatomía Humana. Dr. Fernando Quiroz. 39ª edición. Cirugía. Fundamentos, indicaciones y opciones técnicas. Dr. Pera. Apendicitis. Dr. George Longstreth. University of Maryland, Medical Center. Harrison. Principios de Medicina Interna. Dr. Kasper. 16ª edición. El Manual Merck. 10ª edición. Diagnóstico clínico y tratamiento. Dr. Tierney JR. 44ª edición.
