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8.3.2. Seguimiento de las estrategias para mejorar el control de la presión arterial en pacientes en tratamiento con
drogas para alta BP
Recomendación de seguimiento de las estrategias para mejorar el control de la presión arterial en pacientes con fármaco
La terapia para la alta BP
refere rencias que apoyar la recomendación se resumen en el Suplemento de datos en línea 29.
descargado de
COR
Recomendación
LOE
1. Seguimiento y supervisión después de la iniciación de la terapia con medicamentos para la hipertensión
yo
UN
control debe incluir estrategias sistemáticas para ayudar a mejorar BP, incluyendo el uso de la AMPA, el
cuidado basado en el equipo, y las estrategias de telesalud (1-6).
http://hyper.ahajournals.org/
Texto de apoyo recomendación específica
1. enfoques sistemáticos de seguimiento han demostrado mejorar el control de la hipertensión y puede ser adaptado e incorporado en las prácticas clínicas de
acuerdo con las necesidades locales y la disponibilidad de recursos (véase la Sección 8.3.1 para intervalos de tiempo para el tratamiento de seguimiento y la
vigilancia y las Secciones 12.2 y 12.3.2 en estrategias sistemáticas para mejorar el control de la PA).
por invitado el 3 de enero 2018
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9. La hipertensión en pacientes con comorbilidades
Ciertas enfermedades concomitantes pueden afectar la toma de decisiones en la hipertensión clínica. Estas incluyen la enfermedad isquémica del corazón, HF con
fracción de eyección reducida (HF r EF), HF pag EF, CKD (incluyendo el trasplante renal), enfermedad cerebrovascular, AF, PAD, DM, y el síndrome metabólico (1).
Como se señaló en la Sección 8.1.2, esta directriz recomienda generalmente el uso de medicamentos para la prevención secundaria de las enfermedades
cardiovasculares BP-bajar en pacientes con enfermedad cardiovascular clínica (CHD, HF, y accidente cerebrovascular) y un promedio BP ≥130 / 80 mm Hg y para
la prevención primaria de CVD en adultos con un riesgo estimado de 10 años ASCVD de ≥10% y un promedio PAS ≥130 mm Hg o un promedio DBP ≥80 mm Hg.
Aunque se recomienda el uso de la ACC / AHA agrupado Cohorte ecuaciones (http://tools.acc.org/ASCVD-
página 90
Whelton PK, et al.
2017 Presión arterial alta Guía de Práctica Clínica
Riesgo-Estimador /) para estimar el riesgo de 10 años de ASCVD para establecer el umbral de BP para el tratamiento, la gran mayoría de los adultos con
un co-morbilidad es probable que tengan un riesgo de 10 años de ASCVD que supera el 10%. En algunos casos, la confirmación ensayo clínico de
tratamiento en pacientes con comorbilidades se limita a un BP de 140/90 mm Hg objetivo. Además, la selección de medicamentos para uso en el
tratamiento de alta BP en pacientes con CVD se guía por su uso para otras indicaciones de peso (por ejemplo, bloqueadores beta después de MI,
inhibidores de la ECA para HF r EF), como se discute en directrices específicas para la condición clínica (2-4). La presente directriz no aborda las
recomendaciones para el tratamiento de la hipertensión que ocurre con síndromes coronarios agudos.
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descargado de
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9.1. La cardiopatía isquémica estable
por invitado el 3 de enero 2018
Recomendaciones para el tratamiento de la hipertensión en pacientes con cardiopatía isquémica estable
Enfermedades (SIHD)
refere rencias que apoyan las recomendaciones se resumen en la línea de datos Suplementos 30-32.
COR
PAS:
yo
recomendaciones
LOE
1.
En adultos con SIHD y la hipertensión, un objetivo BP de menos de 130/80 mm Hg se
BR recomienda (1-5). DBP: C-EO
PAS:
BR
yo
2. Los adultos con SIHD y la hipertensión (BP ≥130 / 80 mm Hg) deben ser tratados
con medicamentos (por ejemplo, GDMT (6) bloqueadores beta, inhibidores de ACE, o ARBs) para indicaciones
de peso (por ejemplo, IM previo, angina estable) como terapia de primera línea, con la adición de otros fármacos (por
ejemplo, los BCC dihidropiridina, diuréticos de tiazida y o antagonistas del receptor de mineralocorticoides /) según
sea necesario para controlar adicionalmente la hipertensión (7-10). DBP: C-EO
En adultos con SIHD con angina de pecho y la hipertensión no controlada persistente, la adición
yo
B-NR 3.
de los BCC de dihidropiridina a GDMT (6) se recomienda bloqueadores beta (8, 11, 12).
4.
IIa
B-NR
En los adultos que han tenido un infarto de miocardio o síndrome coronario agudo, es razonable continuar
GDMT (6) bloqueadores beta más allá de 3 años como terapia a largo plazo para la hipertensión (13, 14).
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Whelton PK, et al.
2017 Presión arterial alta Guía de Práctica Clínica
IIb
C-EO 5. bloqueadores
pacientes
y / o los
con
BCC
CAD
beta
(sin
podrían
IC r EF)
considerarse
que teníapara
un MI
controlar
Hace más
la hipertensión
de 3 años y
entienen angina de pecho.
Sinopsis
La hipertensión es un factor de riesgo importante para la enfermedad isquémica del corazón. Numerosos ECA han demostrado los beneficios de la
terapia con fármacos antihipertensivos en la reducción del riesgo de cardiopatía isquémica. Las siguientes recomendaciones se aplican sólo a la gestión
de la hipertensión en pacientes con y sin SIHD HF. Mira la sección
9.2 de recomendaciones para el tratamiento de pacientes con SIHD y HF. La Figura 5 es un algoritmo de
gestión de la hipertensión en pacientes con SIHD.
Texto de apoyo recomendación específica
1. En los pacientes con mayor riesgo cardiovascular, la reducción de la PAS a <130/80 mm Hg se ha demostrado para reducir las complicaciones de CVD en un 25% y
todas las causas de mortalidad en un 27% (1).
descargado de
2. Después de 5 años de tratamiento aleatorizado en pacientes-CVD de alto riesgo, ramipril produjo una reducción del 22% en MI, apoplejía, o CVD en
comparación con el placebo (10). No beneficio añadido en los resultados de CVD se observó cuando se compara con los BCC y los diuréticos (15, 16).
Después de 4.2 años de tratamiento aleatorizado en pacientes con SIHD, perindopril reduce la muerte CVD, MI, o paro cardíaco en un 20% en comparación
con el placebo (7). bloqueadores beta son medicamentos eficaces para la prevención de la angina de pecho, mejorando el tiempo de ejercicio hasta la
http://hyper.ahajournals.org/
aparición de angina de pecho, reducción de la depresión del segmento ST isquémico inducido por el ejercicio, y la prevención de eventos coronarios (8,
17-22). Debido a sus indicaciones de peso para el tratamiento de SIHD, estos fármacos se recomiendan como una terapia de primera línea en el tratamiento
de la hipertensión cuando se produce en pacientes con SIHD. GDMT bloqueadores beta para SIHD que también son eficaces en la reducción de BP incluyen
carvedilol, tartrato de metoprolol, succinato de metoprolol, nadolol, bisoprolol, propranolol, y timolol. Atenolol no es tan eficaz como otros fármacos
antihipertensivos en el tratamiento de la hipertensión (23).
por invitado el 3 de enero 2018
3. Dehidropiridina CCBs son fármacos antianginosos eficaces que pueden reducir BP y aliviar la angina de pecho cuando se añade a los bloqueadores beta
en pacientes en los que la hipertensión está presente y la angina de pecho persiste a pesar de la terapia beta- bloqueador (8, 17, 19-22, 24, 25) . GDMT
bloqueadores beta para SIHD que también son eficaces en la reducción de BP incluyen carvedilol, tartrato de metoprolol, succinato de metoprolol, nadolol,
bisoprolol, propranolol, y timolol.
4. En los ensayos aleatorios a largo plazo, el uso de bloqueadores beta después de MI reducido la mortalidad por todas las causas en un 23% (13). Dada la eficacia
establecida de bloqueadores beta para el tratamiento de la hipertensión y SIHD, su uso para el tratamiento de continuar más allá de 3 años después de MI es
razonable (6, 25).
5. GDMT beta bloqueantes y los BCC son antihipertensivo eficaz y agentes antianginosos. CCBs incluyen dihidropiridina y agentes no
dihidropiridínicos. BCC pueden utilizarse por separado o junto con bloqueadores beta a partir de 3 años después de infarto de miocardio en pacientes
con CAD que tienen hipertensión y la angina de pecho.
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2017 Presión arterial alta Guía de Práctica Clínica
Figura 5. Manejo de la Hipertensión en pacientes con SIHD
Con la hipertensión SIHD
Reducir BP a <130/80 mm Hg con GDMT beta
bloqueadores *, inhibidor de ACE, o ARBs †
(Clase I)
PA objetivo no se cumple
Angina de
pecho
descargado de
Sí
No
Añadir BCC
Añadir BCC
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dihidropiridínicos, diuréticos tipo
dihidropiridínicos
tiazida, y / o acuerdos de
si es necesario
reconocimiento mutuo, según sea necesario
(Clase I)
(Clase I)
Los colores corresponden a la clase de la Recomendación en la Tabla 1.
* GDMT bloqueadores beta para el control de BP o el alivio de la angina incluyen carvedilol, tartrato de metoprolol, succinato de metoprolol, nadolol, bisoprolol,
por invitado el 3 de enero 2018
propranolol, y timolol. Evitar los bloqueadores beta con actividad simpaticomimética intrínseca. El atenolol beta bloqueador no debe ser utilizado porque es menos eficaz
que el placebo en la reducción de eventos cardiovasculares. † Si es necesario para el control de BP.
ACE indica enzima convertidora de angiotensina; ARB, bloqueador del receptor de angiotensina; BP, la presión arterial; CCB, calcio bloqueador de los
canales; GDMT, la gestión y la terapia directriz dirigida; y SIHD, cardiopatía isquémica estable.
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9.2. La insuficiencia cardíaca
Recomendación para la Prevención de la IC en adultos con hipertensión
refere rencias que apoyar la recomendación se resumen en el Suplemento de datos en línea 33.
COR
PAS:
yo
Recomendación
LOE
1.
En los adultos con mayor riesgo de HF, la BP óptima en aquellos con hipertensión debe ser inferior
BR a 130/80 mm Hg (1-3). DBP: C-EO
Sinopsis
hipertensión Antecedente está presente en 75% de los pacientes con insuficiencia cardiaca crónica (4). En el Estudio de Salud Cardiovascular (5) y la
descargado de
salud, envejecimiento y Estudio de la composición corporal (6), el 11,2% de 4408 personas (53,1% mujeres, con una edad media de 72,8 años, que viven
en la comunidad, y no está recibiendo fármacos antihipertensivos en la línea de base) desarrolló HF más de 10 años (7). En comparación con aquellos
con un promedio PAS <120 mm Hg, la incidencia ajustada de HF se aumentó 1,6, 2,2, y 2,6 veces en aquellos con SBPs promedio entre 120 y 139 mm
Hg, entre 140 y 159 mm Hg, y ≥160 mm Hg , respectivamente (7).
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No hay ECA disponibles que compara una agente antihipertensivo a otro para el manejo de los pacientes con IC. Los siguientes
recomendaciones para el tratamiento de la hipertensión en HF se basan en el uso de fármacos que disminuyen BP y también tienen indicaciones de
peso para la gestión de HF (con HF r EF o HF pag EF) como se recomienda en las directrices actuales ACC / AHA (4, 8).
Texto de apoyo recomendación específica
por invitado el 3 de enero 2018
1. En los adultos con hipertensión (PAS ≥130 mm Hg o PAD ≥80 mm Hg) y un alto riesgo de CVD, un fuerte cuerpo de evidencia apoya el tratamiento
con medicamentos antihipertensivos (véase la Sección 8.1.2) y más intensivas en lugar de menos -Intensivo intervención (véase la Sección 8.1.5). En
SPRINT, una intervención más intensiva que dirige un PAS <120 mm Hg redujo significativamente el resultado primario (compuesto CVD) en alrededor
de 25% (9). La incidencia de HF, un componente del resultado primario, también se redujo sustancialmente (razón de riesgo: 0,62; 95% intervalo de
confianza: 0,45 a 0,84). Los metaanálisis de ensayos clínicos han identificado un efecto beneficioso similar de reducción más intensivos en BP en la
incidencia de HF (2, 10), pero el cuerpo de la información a partir de estudios confinado a los ensayos que asignaron al azar a los participantes a
diferentes objetivos de PA es más limitado y menos convincente (3). Además, los ensayos disponibles eran estudios de eficacia en los que las medidas
de BP fueron más consistentes con recomendaciones de las guías que es común en la práctica clínica, lo que resulta en valores absolutos más bajos
para la PAS. Por ambas razones, el objetivo SBP recomienda durante disminución de la PA (<130 mm Hg) es más alta que la utilizada en SPRINT.
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yo
III: No
Beneficio
Recomendación
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Sinopsis
Aproximadamente el 50% de los pacientes con HF tiene HF r EF (2-6). Numerosos ECA han demostrado que el tratamiento de HF r EF con GDMT reduce
la mortalidad y HF hospitalizaciones (7). ECA a gran escala han mostrado que la terapia con fármacos antihipertensivos reduce la incidencia de HF en
pacientes con hipertensión (8-11). En ALLHAT (antihipertensivo y reductor de lípidos tratamiento para prevenir la prueba del corazón Ataque),
clortalidona reduce el riesgo de IC r EF más de amlodipina y doxazosina pero de manera similar a lisinopril (12, 13).
Texto de apoyo recomendación específica
1. Esta recomendación se basa en la orientación en el 2017 ACC / AHA / HFSA guía enfocada actualización de la insuficiencia cardíaca (14) (ver figura de la HF
actualización que se reproduce en el Suplemento de Datos Online centrado). la modificación del estilo de vida, como la pérdida de peso y la reducción de sodio,
puede servir como medidas complementarias para ayudar a estos agentes trabajan mejor. No hay pruebas de ECA está disponible para apoyar la superioridad de
un medicamento antihipertensivo con indicaciones específicas para el tratamiento de la IC r EF sobre otro. Los medicamentos con indicaciones de peso para HF
que pueden ser usados ​como terapia de primera línea para tratar la alta BP incluyen inhibidores de la ECA o ARBs, inhibidores de neprilisina
receptor-angiotensina, antagonistas del receptor de mineralocorticoides, diuréticos y bloqueadores beta GDMT (carvedilol, succinato de metoprolol, o bisoprolol) .
Ensayos clínicos que evalúan la reducción de BP meta y agentes BP-descenso óptimas en el ajuste de HF r EF y la hipertensión concomitante no se
han realizado. Sin embargo, en los pacientes con mayor riesgo de enfermedad cardiovascular, disminución de la PA se asocia con menos eventos
cardiovasculares adversos (7). GDMT de la IC r EF con agentes conocidos para reducir la PA deberían considerar una reducción de la PA objetivo consistente
con un umbral ahora asociado con mejores resultados clínicos, pero aún no probado por ECA en una población con IC.
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Whelton PK, et al.
2017 Presión arterial alta Guía de Práctica Clínica
2. No Dehidropiridina BCC (verapamil, diltiazem) tienen actividad depresora miocárdica. Varios ensayos clínicos han demostrado ni ningún
beneficio clínico o incluso peores resultados en pacientes con insuficiencia cardiaca tratados con estos fármacos (1). Por lo tanto, los BCC
dihidropiridínicos no se recomienda en pacientes con hipertensión y HF r EF.
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Insuficiencia Cardiaca de América. Circulación. 2017; 136: e137-61.
9.2.2. Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada
Recomendaciones para el tratamiento de la hipertensión en pacientes con IC pag EF
referenc es que s u pport recomendaciones se resumen en la línea Suplementos de datos 35 y 36.
COR
recomendaciones
LOE
En los adultos con IC pag EF que presentan los síntomas de sobrecarga de volumen, los diuréticos se
yo
C-EO 1.
yo
C-LD 2. Adultos
sobrecarga
con IC pag
de volumen
EF y la se
hipertensión
debe prescribir
persistente
inhibidoresdespués
de la ECA de
o ARBs
gestión
y bloqueadores
de
beta tituladas
debe prescribir a controlar la hipertensión.
para alcanzar SBP de menos de 130 mm Hg (1-6).
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2017 Presión arterial alta Guía de Práctica Clínica
Sinopsis
Aproximadamente el 50% de los pacientes con HF tiene HF pag EF (2, 7-11). La fracción de eyección en estos estudios ha variado de> 40% a ≥55% (2). Los
pacientes con IC pag EF son mujeres por lo general de más edad con antecedentes de hipertensión. La obesidad, enfermedad coronaria, DM, AF, y la
hiperlipidemia son también altamente prevalente en pacientes con HF pag EF (2, 11, 12). La hipertensión es la causa más importante de la IC pag EF, con una
prevalencia de 60% a 89% en grandes ECA, estudios epidemiológicos, y los registros de HF (2, 13). Los pacientes con IC pag EF también tiene una respuesta
hipertensiva exagerada al ejercicio (14). edema pulmonar agudo hipertensiva es una expresión de HF pag EF (15).
control de la PA es importante para la prevención de la IC pag EF en pacientes con hipertensión (2, 16-19). ALLHAT mostró que el tratamiento de
la hipertensión con clortalidona redujo el riesgo de HF en comparación con amlodipina, doxazosina, y lisinopril (19, 20). control de la PA mejorada también
reduce la hospitalización, eventos cardiovasculares y la mortalidad (2, 16-19).
Texto de apoyo recomendación específica
1. Los diuréticos son los únicos medicamentos utilizados para el tratamiento de la hipertensión y HF que puede controlar adecuadamente la retención de líquidos
descargado de
de HF. El uso apropiado de diuréticos también es crucial para el éxito de otros fármacos utilizados para el tratamiento de la hipertensión en la presencia de HF. El
uso de dosis inadecuadamente bajas de diuréticos puede resultar en la retención de líquidos. Por el contrario, el uso de inadecuadamente altas dosis de
diuréticos puede conducir a la contracción de volumen, que puede aumentar el riesgo de hipotensión y la insuficiencia renal. Los diuréticos se debe prescribir a
todos los pacientes con hipertensión y HF pag EF que tienen evidencia de, y para la mayoría de los pacientes con una historia previa de, la retención de líquidos.
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2. En un estudio de pacientes con IC pag EF y el MI, los pacientes asignados al azar a propranolol tenía a los 32 meses de seguimiento una reducción del 35% en
la tasa de mortalidad (3). Después de 21 meses de tratamiento en pacientes con IC r EF y HF pag EF, en comparación con el placebo, los asignados al azar al
nebivolol tenido una reducción del 14% en la mortalidad por enfermedad cardiovascular o la hospitalización si tenían HF r EF y una reducción del 19% si tenían
HF pag EF (4). En los pacientes con insuficiencia cardiaca pag EF, se observó el resultado primario (un compuesto de CVD muerte u hospitalización HF) en el 22%
de candesartán y 24% para el placebo (reducción de 11%), pero menor número de pacientes que recibieron candesartán fueron hospitalizados por IC (5). El uso
por invitado el 3 de enero 2018
de nitratos en el entorno de la IC pag EF está asociada con una señal de peligro y en la mayoría de las situaciones se debe evitar. Para muchos otros agentes
antihipertensivos comunes, incluyendo bloqueadores alfa, bloqueadores beta y bloqueadores de canal de calcio, existen datos limitados para guiar la elección de
la terapia antihipertensiva en la fijación de HF pag EF (21). Renina-inhibición sistema angiotensina-aldosterona, sin embargo, con el inhibidor de ACE o ARB y
especialmente MRA representaría la opción preferida. Una discusión de toma de decisiones compartida, con el paciente influenciado por el juicio clínico, debe
conducir la elección definitiva de los agentes antihipertensivos.
referencias
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2017 Presión arterial alta Guía de Práctica Clínica
9.3. Enfermedad Renal Crónica
Recomendaciones para el tratamiento de la hipertensión en pacientes con enfermedad renal crónica
Las referencias que apoyan las recomendaciones se resumen en la línea Suplementos de datos 37 y 38
e Informe revisión sistemática.
COR
PAS:
BR SR
yo
recomendaciones
LOE
1. Los adultos con hipertensión y CKD deben ser tratados a un objetivo de PA de menos de
130/80 mm Hg (1-6). DBP:
C-EO
2.
IIa
En los adultos con hipertensión y enfermedad renal crónica (estadio 3 o superior o de la etapa 1 o 2 con
albuminuria [≥300 mg / d, o ≥300 mg / g proporción o el equivalente en la primera void mañana creatinina
BR
albúmina-a-]), el tratamiento con un inhibidor de la ACE es razonable para frenar la progresión de la
enfermedad renal (3, 7-12).
descargado de
3.
IIb
CEO
En los adultos con hipertensión y enfermedad renal crónica (estadio 3 o superior o de la etapa 1 o 2 con
albuminuria [≥300 mg / d, o ≥300 mg / g relación de albúmina a creatinina en la primera void mañana]) (7, 8),
tratamiento con un ARB puede ser razonable si un inhibidor de ACE no se tolera.
SR indica revisión sistemática.
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Sinopsis
Consulte la “revisión sistemática para el 2017 ACC / AHA / AAPA / ABC / ACPM / AGS / APHA / ASH / ASPC / NMA / PCNA Directrices para la prevención, detección,
evaluación y manejo de la Hipertensión Arterial en Adultos” para la completar revisión de evidencia sistemática para obtener datos adicionales y análisis (13). La
hipertensión es la comorbilidad más frecuente en pacientes con enfermedad renal crónica. La hipertensión se ha reportado en 67% a 92% de los pacientes con
enfermedad renal crónica, con el aumento de prevalencia a medida que disminuye la función renal (14). La hipertensión puede ocurrir como resultado de la
por invitado el 3 de enero 2018
enfermedad renal, sin embargo, la presencia de hipertensión también puede acelerar aún más la lesión renal; por lo tanto, el tratamiento es un medio importante para
prevenir el deterioro funcional adicional riñón. Esta interacción apretado ha dado lugar a un amplio debate sobre el objetivo óptimo BP para los pacientes con
enfermedad renal crónica (15-18). hipertensión enmascarada puede ocurrir hasta en el 30% de los pacientes con enfermedad renal crónica y augura mayor riesgo de
progresión de la ERC (19-23). CKD es un importante factor de riesgo para las enfermedades cardiovasculares (24), y la coexistencia de hipertensión y CKD aumenta
aún más el riesgo de CVD adversa y eventos cerebrovasculares, particularmente cuando proteinuria está presente (25). A pesar de que la importancia de tratamiento
de la hipertensión es ampliamente aceptada, los datos de apoyo objetivos de PA en la ERC son limitadas, ya que los pacientes con enfermedad renal crónica fueron
excluidos históricamente de ensayos clínicos. Por otra parte, ERC no está incluido en los cálculos de riesgo de ECV utilizados para determinar la idoneidad para la
mayoría de los ensayos clínicos (26-28). y la coexistencia de hipertensión y CKD aumenta aún más el riesgo de CVD adversa y eventos cerebrovasculares,
particularmente cuando proteinuria está presente (25). A pesar de que la importancia de tratamiento de la hipertensión es ampliamente aceptada, los datos de apoyo
objetivos de PA en la ERC son limitadas, ya que los pacientes con enfermedad renal crónica fueron excluidos históricamente de ensayos clínicos. Por otra parte, ERC no está incluido en
Hasta la publicación de los resultados SPRINT, la mayoría de las directrices para objetivos de PA en pacientes con ERC favorecieron el tratamiento a
un BP <140/90 mm Hg (15), con consideración de la diana inferior de <130/80 mm Hg para aquellos con proteinuria más severa (≥ 300 albuminuria mg en 24
horas o el equivalente), si se tolera (16-18). Los pacientes con etapa de 3 a 4 CKD (eGFR de 20 a <60 ml / minuto / 1,73 m 2) compuesto por el 28% de la población
del estudio SPRINT, y en este grupo de gestión intensiva BP parecía proporcionar los mismos beneficios para la reducción en el resultado primario compuesto
ECV y mortalidad por cualquier causa como se ve en la cohorte de estudio completo. Dado que la mayoría de los pacientes con ERC mueren de complicaciones
CVD, esta evidencia RCT apoya un objetivo inferior de <130/80 mm Hg para todos los pacientes con enfermedad renal crónica (Figura 6). Es conveniente
reconocer que muchos pacientes con enfermedad renal crónica tienen comorbilidades adicionales y pruebas de la fragilidad que causaron que sean excluidos de
los ensayos clínicos anteriores. Los estudios observacionales de cohortes con ERC indican un mayor riesgo de mortalidad a las presiones sistólica más bajos y
una relación fija de PAS a los eventos de riesgo en pacientes ancianos con enfermedad renal crónica (29, 30), que apoya la preocupación de que estos pacientes
complejos pueden estar en mayor riesgo de complicaciones de tratamiento intensivo BP y pueden fallar para lograr beneficios de objetivos inferiores BP. Por el
contrario, en el análisis de subgrupos predefinidos de la cohorte de edad avanzada en
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SPRINT, los pacientes ancianos frágiles hizo sostener beneficio de la diana inferior BP, que apoya un objetivo menor para todos los pacientes, incluyendo aquellos con
enfermedad renal crónica (31). En esta configuración, la reducción incremental de BP puede ser apropiado, con un control cuidadoso de la función física y el riñón.
Un inhibidor de ACE (o un ARB, en caso de ACE intolerancia inhibidor) es un medicamento preferido para el
tratamiento de la hipertensión si la albuminuria (≥300 mg / día o ≥300 mg / g de creatinina por primera void mañana) está
presente, aunque la evidencia es mixto (10, 11) (Figura 6). En el curso de la reducción de la presión intraglomerular y
reduciendo de este modo la albuminuria, creatinina sérica puede aumentar hasta un 30% debido a la reducción concurrente
en la TFG (32). Además disminución TFG debe ser investigada y puede estar relacionado con otros factores, incluyendo
contracción de volumen, el uso de agentes nefrotóxicos o enfermedad renovascular (33). La combinación de un inhibidor de
ACE y un ARB debe evitarse debido a los daños reportados demostrado en varios ensayos de cardiología grandes (34, 35) y
en 1 ensayo nefropatía diabética (36).
La Figura 6 es un algoritmo de gestión de la hipertensión en pacientes con enfermedad renal crónica.
descargado de
Texto de apoyo recomendación específica
1. Se recomienda la evaluación de riesgos ASCVD en todos los adultos con hipertensión, incluyendo aquellos con enfermedad renal crónica. Como una cuestión de
conveniencia, sin embargo, se puede suponer que la inmensa mayoría de los pacientes con enfermedad renal crónica tienen un riesgo a 10 años ASCVD ≥10%,
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colocándolos en la categoría de alto riesgo de que requiere la iniciación de la terapia con fármacos antihipertensivos en BP ≥130 / 80 mm Hg (véase la Sección 8.1.2,
la Figura 4 y en la Tabla 23 para los umbrales de BP para iniciar el tratamiento con fármacos antihipertensivos). En SPRINT, los participantes con ERC que fueron
aleatorizados al tratamiento antihipertensivo intensivo (SBP objetivo <120 mm Hg) aparecieron para derivar la misma reducción beneficiosa en los eventos
cardiovasculares y mortalidad por cualquier causa que fue visto en sus homólogos sin ERC al inicio del estudio. Del mismo modo, la terapia intensiva fue beneficioso
incluso en aquellos ≥ 75 años de edad con la fragilidad o la velocidad de la marcha lenta. No había ninguna diferencia en el resultado de riñón director (≥50% de
disminución en EGFR o ESRD) entre el de terapia estándar intensiva-y (SBP objetivo <140 mm Hg) grupos (26). Otros tres ECA (1-3) han evaluado el efecto de
diferentes objetivos de PA de <140/90 mm Hg frente a 125-130 / 75-80 mm Hg en CKD progresión en pacientes con enfermedad renal crónica. Ninguno de estos
por invitado el 3 de enero 2018
ensayos demostró un beneficio para la reducción más intensiva BP, aunque post hoc de seguimiento análisis favoreció a los objetivos más bajos en pacientes con
proteinuria más severa (38, 39), y estos ensayos fueron suficiente para detectar diferencias en las tasas de eventos de ECV. Reciente meta-análisis y revisiones
sistemáticas que incluían pacientes con ERC de apoyo SPRINT tratamiento BP más intensivo (40-42) para reducir los eventos cardiovasculares pero no demuestran
una reducción en la tasa de progresión de la enfermedad renal (duplicación de la creatinina en suero o alcanzar ESRD ). tratamiento más intensivo BP puede resultar
en una reducción modesta de la TFG, que se cree que es debido principalmente a un efecto hemodinámico y puede ser reversible. Anomalías electrolíticas también
son más propensos durante el tratamiento intensivo de BP. Más intensiva disminución de la PA en pacientes con enfermedad renal crónica también es apoyado por
una disminución de la PA Colaboración meta-análisis Treatment Trialists' de ECA en pacientes con enfermedad renal crónica (43). que se cree que es debido
principalmente a un efecto hemodinámico y puede ser reversible. Anomalías electrolíticas también son más propensos durante el tratamiento intensivo de BP. Más
intensiva disminución de la PA en pacientes con enfermedad renal crónica también es apoyado por una disminución de la PA Colaboración meta-análisis Treatment
Trialists' de ECA en pacientes con enfermedad renal crónica (43). que se cree que es debido principalmente a un efecto hemodinámico y puede ser reversible.
Anomalías electrolíticas también son más propensos durante el tratamiento intensivo de BP. Más intensiva disminución de la PA en pacientes con enfermedad renal
crónica también es apoyado por una disminución de la PA Colaboración meta-análisis Treatment Trialists' de ECA en pacientes con enfermedad renal crónica (43).
2. evidencia proviene de AASK (Estudio afroamericano de la enfermedad de riñón e hipertensión), 2 ensayos pequeños (1 positivo, 1 negativo), y un meta-análisis
(3, 6, 10, 11). La albuminuria se cuantifica por colección de orina de 24 horas. Un 10% a 25% de aumento en la creatinina sérica se puede producir en algunos
pacientes con enfermedad renal crónica como resultado de la terapia con inhibidores de ACE.
3. ARBs mostraron ser no inferior a los inhibidores de la ECA en ensayos clínicos en la población no CKD (35). Un 10% a 25% de aumento en la creatinina
sérica se puede producir en algunos pacientes con enfermedad renal crónica, como resultado de la terapia ARB.
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Figura 6. Manejo de la Hipertensión en pacientes con enfermedad renal crónica
Tratamiento de la hipertensión en pacientes con ERC
objetivo de PA <130/80 mm Hg
(Clase I)
La albuminuria (≥300 mg /
d o ≥300 mg / g
creatinina)
descargado de
No
Sí
inhibidor de la ECA
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(Clase IIa)
Habituales “de primera
línea” opciones de medicamentos
por invitado el 3 de enero 2018
intolerantes
Sí inhibidor de la No
ECA
ARB *
inhibidor de la ECA *
(Clase IIa)
(Clase IIb)
Los colores corresponden a la clase de la Recomendación en la Tabla 1.
* ERC estadio 3 o superior o de la etapa 1 o 2 con albuminuria ≥300 mg / d o ≥300 mg / g de creatinina. ACE indica enzima convertidora de angiotensina; ARB,
bloqueador del receptor de angiotensina; presión arterial BP; y ERC, enfermedad renal crónica.
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9.3.1. Después de la hipertensión trasplante renal
Recomendaciones para el tratamiento de la hipertensión después del trasplante renal
referenc es que s u pport recomendaciones se resumen en la línea Suplementos de datos 39 y 40.
COR
recomendaciones
LOE
PAS:
IIa
B-NR 1. Después
hipertensión
del trasplante
a un objetivo
de riñón,
de es
PA razonable
de menos de
para
130/80
tratar
mm aHg
pacientes
(1). DBP: C-EO
con
2. Después del trasplante de riñón, es razonable para tratar a pacientes con
IIa
BR
hipertensión con un antagonista del calcio sobre la base de la mejora de la TFG y la supervivencia de riñón (2).
Sinopsis
descargado de
Después del trasplante de riñón, la hipertensión es común debido a enfermedad renal preexistente, los efectos de los medicamentos inmunosupresores, y la
presencia de la patología del injerto (3). los receptores de trasplantes con frecuencia presentan múltiples factores de riesgo de ECV y corren un alto riesgo de
eventos cardiovasculares. La hipertensión puede acelerar daño de órgano diana y pérdida de función renal, en particular cuando proteinuria está presente
(4-6).
El uso de la calcineurina regímenes de inmunosupresión basado en inhibidores de después del trasplante está asociada con una
http://hyper.ahajournals.org/
prevalencia alta (70% a 90%) de la hipertensión (7). La hipertensión es menos común cuando los inhibidores de la calcineurina se han
utilizado sin corticosteroides en pacientes de trasplante de hígado (8), aunque las tasas de prevalencia no han diferido en los ensayos de
minimización de esteroides después del trasplante renal (9, 10). Los informes de estudios inmunosupresión basada en belatacept a largo
plazo indican una mayor tasa de filtración glomerular y la preservación de la función renal. Sin embargo, la hipertensión todavía estaba
presente en la mayoría de los pacientes, aunque se necesitan menos agentes para lograr los objetivos de BP (11). La severidad de la
hipertensión y la intensidad del tratamiento puede variar algo dependiendo del tipo de órgano trasplantado; sin embargo,
por invitado el 3 de enero 2018
objetivos de PA cambian con el tiempo después del trasplante. Inicialmente, es importante mantener suficiente perfusión de los órganos con objetivos
de PA menos estrictos (<160/90 mm Hg) para evitar la hipotensión y el riesgo de trombosis del injerto. Más allá de la primera meses, BP debe ser controlada para
evitar daño a órganos diana como en el ajuste nontransplantation (12, 13). La hipertensión después del trasplante se asocia a menudo con la alteración del ritmo
circadiano de la PA con la pérdida de la caída normal de nocturnal BP (14, 15) y, en algunos, un aumento nocturno de la PA. Estos cambios pueden volver a la
normalidad después de un período más largo de seguimiento (16).
Texto de apoyo recomendación específica
1. Aunque los objetivos de tratamiento para la hipertensión después del trasplante deben probablemente ser similares a los de otros pacientes con enfermedad
renal crónica, no existen ensayos en pacientes post-trasplante que comparan diferentes objetivos de PA. Como receptores de trasplante renal generalmente
tienen un solo riñón funcionamiento y CKD, objetivos de PA deben ser similares a los de la población general CKD.
2. Los estudios limitados han comparado la elección del fármaco para la terapia antihipertensiva inicial en pacientes después del trasplante de riñón. Sobre la base de
un análisis de Cochrane (2), la mayoría de los estudios favorecen BCC para reducir la pérdida del injerto y mantener más alta tasa de filtración glomerular, con alguna
evidencia que sugiere daño potencial de inhibidores de la ECA a causa de anemia, hiperpotasemia, y menor tasa de filtración glomerular. En reconocimiento de esta
preocupación, los inhibidores del SRA pueden reservarse para el subgrupo de pacientes con hipertensión y adicionales comorbilidades que apoyan la necesidad de
terapia ACE inhibidor (es decir, proteinuria o HF después del trasplante). Con potasio y el seguimiento adecuados de creatinina, esto ha sido demostrado ser seguro
(17).
página 105
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9.4. Enfermedad cerebrovascular
El accidente cerebrovascular es una causa principal de muerte, discapacidad, y la demencia (1). Debido a sus causas y consecuencias hemodinámicas heterogéneos,
la gestión de la presión arterial en adultos con accidente cerebrovascular es complejo y difícil (2). Para dar cabida a la variedad de cuestiones importantes relacionadas
con la gestión de BP en el paciente con ictus, las recomendaciones de tratamiento requieren el reconocimiento de la agudeza derrame cerebral, el tipo de accidente
cerebrovascular, y los objetivos terapéuticos. Los estudios futuros deben dirigirse a preguntas más estrechamente definidos, tales como el momento óptimo
BP-reducción y de destino, así como ideal de la clase terapéutica agente antihipertensivo por tipo de paciente y el tipo de evento.
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2017 Presión arterial alta Guía de Práctica Clínica
9.4.1. Aguda hemorragia intracerebral
Recomendaciones para el Manejo de la Hipertensión en pacientes con infarto agudo intracerebral
Hemorragia (ICH)
refe º rencias en apoyo recomendaciones se resumen en el Suplemento de datos en línea 41.
COR
IIa
recomendaciones
LOE
C-EO 1. En adultos
razonable
conutilizar
ICH que
la infusión
se presentan
continua intravenosa
con SBP mayor
de fármaco
que(Tabla
220 19)
mmy un
Hg,estrecho
es
seguimiento BP para
bajar la PAS.
2.
III:
Daño
UN
la reducción inmediata de SBP (Tabla 19) a menos de 140 mm Hg en adultos con ICH espontánea que se
presentan dentro de las 6 horas del evento agudo y tienen una PAS entre 150 mm Hg y 220 mm Hg no
es de beneficio para reducir la muerte o discapacidad grave y pueden ser potencialmente dañinos (1, 2).
Sinopsis
descargado de
Espontánea, no traumática ICH es una causa global significativo de la morbilidad y la mortalidad (3). Elevada BP es altamente prevalente en la
configuración de la HIC aguda y está vinculado a una mayor expansión hematoma, empeoramiento neurológico, y la muerte y la dependencia después de
ICH.
La Figura 7 es un algoritmo de gestión de la hipertensión en pacientes con ICH aguda.
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Texto de apoyo recomendación específica
1. La información acerca de la seguridad y eficacia del tratamiento antihipertensivo intensivo temprana está menos bien establecido para los pacientes con
marcadamente elevada BP (sostenido PAS> 220 mm Hg) en la presentación, los pacientes con grandes y severa ICH, o pacientes que requieren descompresión
quirúrgica. Sin embargo, dada la naturaleza constante de los datos que vinculan alta BP con pobres resultados clínicos (4-6) y algunos datos sugestivos para el
tratamiento en pacientes con niveles de PAS iniciales modestamente elevados (1, 7), a principios de la reducción de la PAS en los pacientes de ICH con
por invitado el 3 de enero 2018
marcadamente niveles de PAS alta (> 220 mm Hg) podrían ser sensible. Un criterio de valoración secundario en 1 ECA y un resumen de los datos de 4 ECA
indican que la reducción intensiva BP, frente a BP-tratamiento para reducir la directriz, se asocia con una mayor recuperación funcional a los 3 meses (1, 7).
2. datos de ECA han sugerido que la inmediata disminución de la PA (a <140/90 mm Hg) dentro de las 6 horas de una ICH aguda
era viable y seguro (1, 8, 9), pueden estar enlazados a una mayor atenuación del crecimiento del hematoma absoluta en 24 hora (7),
y podrían estar asociadas con la recuperación modestamente mejor funcional en los supervivientes (1, 7). Sin embargo, un reciente
ECA (2) que examinó BP inmediata bajando dentro de 4,5 horas de una ICH aguda encontró que el tratamiento para lograr una SBP
objetivo de 110 a 139 mm Hg no dio lugar a una menor tasa de muerte o incapacidad de reducción estándar a una objetivo de 140 a
179 mm Hg. Por otra parte, había significativamente más eventos adversos renales dentro de los 7 días después de la aleatorización
en el grupo de tratamiento intensivo que en el grupo de tratamiento estándar (2). En conjunto, ninguno de los 2 ensayos principales
(1,
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Figura 7. Manejo de la Hipertensión en pacientes con infarto agudo de ICH
Aguda (<6 h de inicio de los síntomas)
ICH espontánea
SBP 150-220 mm Hg
PAS> 220 mm Hg
descargado de
SBP bajar con infusión
SBP bajar a <140
continua IV y
mm Hg (Clase III:
estrecha vigilancia BP
Daño)
(Clase IIa)
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Los colores corresponden a la clase de la Recomendación en la Tabla 1.
BP indica la presión arterial; ICH, hemorragia intracerebral; IV, intravenosa; y SBP, la presión arterial sistólica.
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2017 Presión arterial alta Guía de Práctica Clínica
9.4.2. Accidente cerebrovascular isquémico agudo
Recomendaciones para el Manejo de la Hipertensión en pacientes con infarto agudo isquémico
Carrera
refe º rencias en apoyo recomendaciones se resumen en el Suplemento de datos en línea 42.
COR
recomendaciones
LOE
1. Los adultos con accidente cerebrovascular isquémico agudo y la elevación de la PA que son elegibles para
yo
tratamiento con activador del plasminógeno tisular intravenosa debe tener su BP bajó
B-NR
lentamente a menos de 185/110 mm Hg antes de la terapia trombolítica se inicia (1, 2).
2.
yo
En los adultos con un accidente cerebrovascular isquémico agudo, BP debe ser inferior a 185/110 mm Hg
antes de la administración intravenosa de activador de plasminógeno de tejido y debe ser mantenida por
B-NR
debajo de 180/105 mm Hg durante por lo menos las primeras 24 horas después de iniciar la terapia con
medicamentos (3).
descargado de
3. Iniciar o reanudar el tratamiento antihipertensivo durante la hospitalización en
IIa
pacientes con BP superior a 140/90 mm Hg que son neurológicamente estable es seguro y
B-NR
razonable para mejorar el control BP a largo plazo, menos que esté contraindicado (4, 5).
http://hyper.ahajournals.org/
4.
En pacientes con BP de 220/120 mm Hg o superior que no recibieron alteplasa intravenosa o tratamiento
endovascular y no tienen condiciones comórbidas que requieren tratamiento antihipertensivo aguda, el
IIb
beneficio de iniciar o reiniciar el tratamiento de la hipertensión dentro de las primeras 48 a 72 horas es
CEO
incierto. Puede ser que sea razonable para bajar BP por 15% durante las primeras 24 horas después del
inicio del accidente cerebrovascular.
5.
En pacientes con BP menos de 220/120 mm Hg que no recibieron trombólisis intravenosa o
por invitado el 3 de enero 2018
tratamiento endovascular y no tienen una condición comórbida que requiere tratamiento
III: No
Beneficio
UN
antihipertensivo aguda, iniciar o reiniciar el tratamiento de la hipertensión dentro de las primeras 48 a
72 horas después de un accidente cerebrovascular isquémico agudo no es eficaz para prevenir la
muerte o la dependencia (4-
9).
Sinopsis
Elevada BP es común durante el accidente cerebrovascular isquémico agudo (que se produce en hasta el 80% de los pacientes), especialmente
entre los pacientes con un historial de hipertensión (10). Sin embargo, BP a menudo disminuye espontáneamente durante la fase aguda del
accidente cerebrovascular isquémico, tan pronto como 90 minutos después de la aparición de los síntomas. Compensatorias preocupaciones
teóricas sobre la hipertensión arterial durante el accidente cerebrovascular isquémico agudo incluyen con el objetivo de mejorar la perfusión cerebral
del tejido isquémico y reducir al mínimo la exacerbación de edema cerebral y la transformación hemorrágica del tejido isquémico (11, 12). Algunos
estudios han demostrado una relación en forma de U entre la admisión BP y los resultados clínicos favorables, con un SBP óptima y DBP que van
desde 121 a 200 mm Hg y el 81 110 mm Hg, respectivamente (13). Es concebible que existe un rango óptimo arterial BP durante el ictus isquémico
agudo en una base individual, contingente en el subtipo de accidente cerebrovascular isquémico y otras comorbilidades específicos del paciente. El
inicio temprano o la reanudación del tratamiento antihipertensivo después del accidente cerebrovascular isquémico agudo está indicado sólo en
situaciones específicas: 1) pacientes tratados con activador de plasminógeno de tipo tisular (1, 2), y 2) pacientes con PAS> 220 mm Hg o PAD> 120
mm Hg . Para este último grupo, se debe tener en cuenta que la autorregulación cerebral en la penumbra isquémica de la carrera es muy anormal y
es necesario que la presión de perfusión sistémica para el flujo de sangre y el suministro de oxígeno. La rápida reducción de BP, incluso a niveles
más bajos dentro de la gama hipertensiva, puede ser perjudicial. Para todos los otros pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo,
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para mejorar el control BP a largo plazo es razonable después de las primeras 24 horas para los pacientes que tienen hipertensión preexistente y son
neurológicamente estable (4, 5, 14,).
La Figura 8 es un algoritmo de gestión de la hipertensión en pacientes con ictus isquémico agudo.
Texto de apoyo recomendación específica
1. Estos puntos de corte de BP corresponden a estudiar criterios de inclusión en ensayos clínicos fundamentales de la trombólisis intravenosa para el accidente
cerebrovascular isquémico agudo (1).
2. En un gran estudio de observación de los pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo que recibieron por vía intravenosa de tipo activador del
plasminógeno tisular, alta BP durante las primeras 24 horas estaba vinculada a un mayor riesgo de HIC sintomática (3).
3. Para el objetivo de la terapia antihipertensiva, ver Sección 8.1.5.
4. hipertensión arterial Extreme es perjudicial ya que puede conducir a la encefalopatía, compromiso cardíaco, y el daño renal. Sin embargo,
hipotensión, especialmente cuando se logra con demasiada rapidez, es potencialmente perjudicial, ya que reduce bruscamente la perfusión de
descargado de
múltiples órganos, incluyendo el cerebro.
5. Los datos de 2 ECA (5, 9), así como revisiones sistemáticas y meta-análisis (6-8), indican que los agentes antihipertensivos reducen BP durante la
fase aguda de un accidente cerebrovascular isquémico, pero no confieren beneficio con respecto a corto - y la dependencia a largo plazo y la tasa de
mortalidad. Un ECA no demostró un beneficio de continuar fármacos antihipertensivos carrera previa durante los primeros días después de un accidente
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cerebrovascular agudo, pero careció de los elementos sustancialmente responder a la pregunta (4).
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Figura 8. Manejo de la Hipertensión en pacientes con ictus isquémico agudo
Aguda (<72 h de inicio de los síntomas) isquémica
accidente cerebrovascular y elevada BP
Paciente
califica para la
trombólisis IV
terapia
Sí
No
Baja SBP a <185 mm Hg y
DBP <110 mm Hg antes de la
descargado de
iniciación de IV trombólisis
BP ≤220 / 110 mm Hg
(Clase I)
BP> 220/110 mm Hg
Y
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Mantener BP <180/105 mm de Hg durante
primeras 24 h después de la trombosis IV
(Clase I)
Iniciar o reiniciar el tratamiento de la hipertensión dentro de las
primeras 48-72 horas después de un accidente cerebrovascular
Bajar BP 15% durante
el primer 24 h
(Clase IIb)
isquémico agudo es
ineficaces para prevenir la muerte o
dependencia (Clase
III: No Benefit)
Para hipertensión preexistente, reiniciar
por invitado el 3 de enero 2018
fármacos antihipertensivos
después de la estabilidad neurológica
(Clase IIa)
Los colores corresponden a la clase de la Recomendación en la Tabla 1.
BP indica la presión arterial; DBP, la presión arterial diastólica; IV, intravenosa; y SBP, la presión arterial sistólica.
referencias
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9.4.3. Prevención secundaria del ictus
http://hyper.ahajournals.org/
Recomendaciones para el tratamiento de la hipertensión para prevención secundaria del ictus
referenc es que s u pport recomendaciones se resumen en la línea Suplementos de datos 43 y 44.
COR
recomendaciones
LOE
1. Los adultos con hipertensión tratada previamente que sufren un accidente cerebrovascular o
yo
ataque isquémico transitorio (TIA) se debe reiniciar el tratamiento antihipertensivo después de los primeros
UN
días del evento índice para reducir el riesgo de accidente cerebrovascular recurrente y otros eventos
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vasculares (1-3).
2. Para los adultos que sufren un accidente cerebrovascular o AIT, el tratamiento con una tiazida
yo
diurético, inhibidor de la ECA, o ARB, o una combinación de tratamiento que consiste en un diurético, más
UN
ACE inhibidor de tiazida, es útil (1, 3-5).
3. Los adultos no tratados previamente para la hipertensión que sufren un accidente cerebrovascular o
yo
TIA y tiene un BP establecida de 140/90 mm Hg o superior se debe prescribir tratamiento antihipertensivo
BR
unos pocos días después del evento índice para reducir el riesgo de accidente cerebrovascular recurrente
y otros eventos vasculares (1-3).
yo
B-NR 4. Para los adultos
ser individualizada
que sufren un accidente
sobre la cerebrovascular
base de las comorbilidades
o AIT, la selección
del de
paciente
fármacos
y agente
específicos
de clase
deberían
farmacológica (6).
IIb
BR
IIb
BR
5. Para los adultos que sufren un accidente cerebrovascular o AIT, un objetivo de presión arterial inferior a 130/80 mm
Hg puede ser razonable (6, 7).
6. Para los adultos con un derrame cerebral lacunar, un objetivo SBP objetivo de menos de 130 mm Hg
puede ser razonable (8).
7.
IIb
C-LD
En los adultos no tratados previamente para la hipertensión que experimentan un ictus isquémico o
TIA y tienen una SBP de menos de 140 mm Hg y una DBP menor que 90 mm Hg, la utilidad de iniciar
el tratamiento antihipertensivo no está bien establecido (9).
Sinopsis
Cada año en los Estados Unidos,> 750.000 pacientes adultos sufren un accidente cerebrovascular, de los cuales hasta un 25% son ataques recurrentes (10). Para
una persona que sufre un accidente cerebrovascular o AIT inicial, el riesgo anual de un ulterior o
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“Secundario” accidente cerebrovascular es de aproximadamente 4% (11), y la tasa de mortalidad caso es del 41% después de un accidente
cerebrovascular recurrente frente al 22% después de un accidente cerebrovascular inicial (12). Entre los pacientes con un accidente cerebrovascular
reciente o TIA, la prevalencia de la hipertensión premórbida es de aproximadamente 70% (13). El riesgo de accidente cerebrovascular recurrente es
aumentada por la presencia de PA elevada, y el tratamiento con fármacos antihipertensivos pauta recomendada para bajar BP se ha relacionado con
una reducción de 1-año riesgo de accidente cerebrovascular recurrente (14). ECA meta-análisis muestran una disminución de aproximadamente 30%
en el riesgo de ictus recurrente con terapias BP-descenso (1-3). Una cuestión planteada por los médicos con frecuencia es si la presencia de infarto
cerebral clínicamente asintomática señala de paso en imágenes del cerebro (tomografía computarizada o resonancia magnética) en pacientes sin
antecedentes o síntomas de un derrame cerebral o TIA garantiza la aplicación de medidas de prevención secundaria accidente cerebrovascular.
lesión cerebral vascular clínicamente asintomática cada vez está siendo considerado como un punto de entrada para las terapias de prevención
secundaria del ictus, debido a que estos infartos cerebrales aparentemente “silenciosas” se asocian con factores típicos de riesgo de ictus, de manera
acumulativa conducen a alteraciones neurológicas sutiles, y reforzar riesgo de futuros eventos de accidente cerebrovascular sintomática (15). Aunque
la evidencia para el uso de tratamiento antihipertensivo para prevenir el accidente cerebrovascular recurrente en pacientes con accidente
cerebrovascular con PA elevada es convincente (1-3),
descargado de
La figura 9 es un algoritmo de gestión de la hipertensión en pacientes con una historia previa de accidente cerebrovascular (prevención secundaria del
ictus).
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Texto de apoyo recomendación específica
1. Dos visiones generales de ECA publicados a través de 2009 mostraron que los medicamentos antihipertensivos bajaron el riesgo de eventos vasculares recurrentes
en pacientes con accidente cerebrovascular o AIT (1-3).
2. Los agentes específicos que han demostrado beneficio en cualquiera de los ECA dedicados o revisiones sistemáticas de datos de ECA incluyen diuréticos,
inhibidores de la ECA y los ARA II.
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3. El apoyo a esta recomendación se basa en los datos de 2 ECA dedicados, así como una revisión sistemática y meta-análisis, entre los pacientes con
antecedentes de accidente cerebrovascular o AIT (1-3).
4. Reducción de la presión arterial parece ser más importante que la elección de los agentes específicos que se utilizan para lograr este objetivo. Por lo tanto, si
diurético y un inhibidor ACE o el tratamiento ARB no logran objetivo BP, otros agentes, tales como CCB y / o antagonista de receptor de mineralocorticoides, se
pueden añadir.
5. Una visión general de ECA mostraron que las reducciones más grandes en la PAS tendían a estar asociado con una mayor reducción en el riesgo de accidente
cerebrovascular recurrente. Sin embargo, una descripción separada de ECA en pacientes que experimentaron un accidente cerebrovascular observó que el logro de
un nivel de PAS <130 mm Hg no se asoció con un menor riesgo de ictus, y varios estudios de observación no mostró beneficio con niveles de PAS obtenidos <120 mm
Hg (5 ).
6. Los pacientes con un accidente cerebrovascular lacunar tratada a un objetivo SBP de <130 mm Hg frente a 130 a 140 mm Hg puede ser menos propensos a
experimentar un futuro ICH.
7. ECA No publicados han abordado específicamente esta pregunta, pero un análisis post hoc de un ECA sugiere que la eficacia del tratamiento
antihipertensivo para la prevención secundaria del ictus disminuye a medida que la línea de base inicial BP descensos (9).
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Figura 9. Manejo de la Hipertensión en pacientes con antecedentes de accidente cerebrovascular (prevención secundaria del ictus)
Stroke ≥72 h de inicio de los síntomas y estable
estado neurológico o AIT
Anterior
diagnosticado o tratado
hipertensión
Sí
No
descargado de
antihipertensivo
reinicio
tratamiento
(Clase I)
Establecido PAS
≥140 mm Hg o PAD ≥90
mm Hg
Establecido PAS
<140 mm Hg y
PAD <90 mm Hg
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Objetivo de BP
<140/90 mm Hg
(Clase IIb)
iniciar
antihipertensivo
tratamiento
(Clase I)
Utilidad de partida
tratamiento
antihipertensivo no
está bien establecida
(Clase IIb)
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Objetivo de BP
<130/80 mm Hg
(Clase IIb)
Los colores corresponden a la clase de la Recomendación en la Tabla 1.
DBP indica la presión arterial diastólica; SBP, la presión arterial sistólica; y AIT, ataque isquémico transitorio.
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9.5. Enfermedad arterial periférica
Recomendación para el tratamiento de la hipertensión en pacientes con PAD
refere rencias que apoyar la recomendación se resumen en el Suplemento de datos en línea 45.
COR
yo
Recomendación
LOE
B-NR 1. Los adultos con hipertensión y PAD deben ser tratados de manera similar a los pacientes
con hipertensión sin PAD (1-4).
por invitado el 3 de enero 2018
Sinopsis
Los pacientes con EAP tienen un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular y accidente cerebrovascular. La hipertensión es un importante factor de riesgo para la
PAD, por lo que estos pacientes son comúnmente inscrito en los ensayos de tratamiento con fármacos antihipertensivos. Sin embargo, los pacientes con PAD
comprenden típicamente una pequeña fracción de los participantes, por lo que en los pocos ensayos que reportan los resultados en pacientes con PAD, análisis de
subgrupos son generalmente de poca potencia.
Texto de apoyo recomendación específica
1. No hay ninguna diferencia importante en la reducción del riesgo relativo en CVD de BP-terapia de reducción entre los pacientes con hipertensión y PAD y
los pacientes sin PAD (1). También hay evidencia de que cualquiera de las clases de la medicación antihipertensiva o estrategia es superior (2-4). En el
estudio INVEST (International Verapamilo-Trandolapril), el atenolol beta bloqueador (con o sin hidroclorotiazida) se comparó con el verapamil CCB (con o
sin perindopril). El estudio no mostró diferencias significativas en los resultados de ECV entre los 2 regímenes de fármacos en pacientes con y sin PAD (3).
No hay ensayos han informado de los efectos de una más alta en comparación con una meta más baja la presión arterial en pacientes con enfermedad
arterial periférica. En el ensayo 1 (ALLHAT) informó que los efectos de las diferentes clases de medicamentos de BP en el cojín como un resultado, no hubo
diferencias significativas por clase de medicamentos (5).
referencias
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9.6. diabetes Mellitus
Recomendaciones para el tratamiento de la hipertensión en pacientes con DM
Las referencias que apoyan las recomendaciones se resumen en la línea Suplementos de datos 46 y 47
e Informe revisión sistemática.
COR
recomendaciones
LOE
descargado de
PAS:
BR SR
1.
En adultos con DM y la hipertensión, el tratamiento con fármacos antihipertensivos debe iniciarse con
un BP de 130/80 mm Hg o superior con un objetivo de tratamiento de menos de 130/80 mm Hg (1-8). DBP: C-EO
yo
2.
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yo
IIb
UN SR
B-NR 3.
En adultos con DM y la hipertensión, todas las clases de primera línea de agentes antihipertensivos (es
decir, diuréticos, inhibidores de la ECA, ARBs, y CCBS) son útiles y eficaces (1, 9, 10).
En adultos con DM y la hipertensión, los inhibidores de la ECA o ARBs pueden ser considerados en la
presencia de albuminuria (11, 12).
SR indica revisión sistemática.
Sinopsis
por invitado el 3 de enero 2018
Consulte la “revisión sistemática para el 2017 ACC / AHA / AAPA / ABC / ACPM / AGS / APHA / ASH / ASPC / NMA / PCNA Directrices para la
prevención, detección, evaluación y manejo de la Hipertensión Arterial en Adultos” para la completar revisión de evidencia sistemática para obtener
datos adicionales y análisis (13). La prevalencia de hipertensión entre los adultos con DM es de aproximadamente 80%, y la hipertensión es al menos
dos veces más común en personas con diabetes mellitus tipo 2 que en los individuos de la misma edad sin DM (14-16). La coexistencia de hipertensión
y DM aumenta notablemente el riesgo de desarrollar daño CVD, lo que resulta en una mayor incidencia de CHD, HF, PAD, accidente cerebrovascular, y
la mortalidad CVD (17), y puede aumentar el riesgo de enfermedad microvascular, tales como nefropatía o retinopatía ( 16, 18).
Hay evidencia limitada de calidad para determinar un objetivo preciso BP en adultos con DM. No hay ECA tienen explícitamente 1)
documentó si el tratamiento a un objetivo PAS <140 mm Hg frente a un objetivo superior mejora los resultados clínicos en adultos con hipertensión y DM
o resultados clínicos 2) directamente evaluados asociados con PAS <130 mm Hg (2). Sin embargo, 2 de alta calidad revisiones sistemáticas de ECA
apoyan un objetivo SBP de <140 mm Hg (4,
7).
Hay poca o ninguna evidencia disponible ECA apoyar un umbral DBP específica para la iniciación de la terapia farmacológica. Varios
ECA, incluyendo el ensayo HOT (Hypertension Optimal Treatment), UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study), y ABCD (Control de la
presión arterial Apropiada en Diabetes) ensayo (19-22), se citan a menudo para apoyar un objetivo menor DBP (por ejemplo, , ≤85 o 80 mm Hg) para
adultos con hipertensión y DM. Sin embargo, estos ensayos se llevaron a cabo cuando los criterios de diagnóstico para DM eran más conservadores
de lo que son actualmente (2 niveles de glucosa en ayunas> 140 mg / dl en contraposición a 126 mm / dl hoy).
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Texto de apoyo recomendación específica
1. Recomendamos la evaluación de riesgos ASCVD en todos los adultos con hipertensión, incluidos los adultos con DM. Como una cuestión de
conveniencia, sin embargo, se puede suponer que la inmensa mayoría de los adultos con DM tienen un riesgo ASCVD 10 años ≥ 10%, colocándolos
en la categoría de alto riesgo de que requiere la iniciación de la terapia con fármacos antihipertensivos en BP ≥ 130 / 80 mm Hg (véase la Sección
8.1.2, la Figura 4 y en la Tabla 23 para los umbrales de BP para iniciar el tratamiento con fármacos antihipertensivos). El ensayo ACCORD (5), que
compara los resultados de ECV en adultos con DM y la hipertensión que fueron asignados aleatoriamente a un objetivo SBP de <140 mm Hg (terapia
estándar) o <120 mm Hg (terapia intensiva), no documentó una reducción significativa en el resultado primario (CVD compuesto) con el objetivo
inferior BP, pero el juicio fue suficiente para detectar una diferencia estadísticamente significativa entre los 2 grupos de tratamiento. El ensayo
ACCORD demostró una pequeña reducción en el riesgo absoluto (1,1%) para el accidente cerebrovascular, pero había pocas de tales eventos. Más
eventos adversos (aumento del 2% en el riesgo absoluto) se identificaron en el grupo de BP más baja, hipotensión especialmente auto-reportada y
una reducción en la tasa de filtración glomerular estimada, pero estos no dieron como resultado un exceso de accidente cerebrovascular o
enfermedad renal terminal. El ensayo ACCORD fue un estudio factorial; análisis secundario demostró un beneficio resultado significativo en el grupo
intensivo BP / estándar glucémico (3), pero beneficio en el grupo de control intensivo de la glucemia BP / intensiva no era mejor que en el grupo de
control intensivo BP / estándar de la glucemia, lo que sugiere un beneficio piso más allá que las intervenciones intensivas combinadas fueron
descargado de
ineficaces (5).
LVH (6). Un meta-análisis de 73,913 pacientes con DM informó que, una PAS <130 mm Hg reduce accidente cerebrovascular en un 39%. Sin embargo, no
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hubo una reducción significativa del riesgo de IM (23). Dos metanálisis de direccionamiento de destino BP en adultos con DM limita el análisis a ECA que
asignó al azar a los pacientes a diferentes niveles de PA (4, 7). Target BP de 133/76 mm Hg proporcionó un beneficio significativo en comparación con la de
140/81 mm Hg para grandes eventos cardiovasculares, MI, apoplejía, albuminuria, y la progresión de retinopatía (4). Varios metaanálisis de ECA incluyeron
todos los ensayos con una diferencia en BP (24, 25), pero 2 restringidos sus análisis de ensayos en los que los participantes se asignaron al azar a
diferentes niveles objetivo BP (4, 7).
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SPRINT demostró beneficio cardiovascular de tratamiento intensivo de BP a un objetivo de <120 mm Hg, en comparación con <140 mm
Hg, pero no incluía pacientes con DM. Sin embargo, los resultados de ACCORD y SPRINT eran generalmente consistente (26). Además, un
subestudio SPRINT demostró que los pacientes con prediabetes derivan un beneficio similar al de los pacientes con la normoglucemia (8).
ensayos previos han demostrado beneficios cuantitativos similares de reducción de la presión arterial en personas con y sin DM (9).
2. El control BP es más difícil de lograr en pacientes con DM que en aquellos sin DM, lo que exige el uso de la terapia de combinación en la mayoría
de los pacientes (27). Todas las principales clases de fármacos antihipertensivos (es decir, inhibidores de ACE, ARBs, los BCC y los diuréticos) son
útiles en el tratamiento de la hipertensión en DM (1, 9). Sin embargo, en ALLHAT, doxazosina fue claramente inferior a la clortalidona, que también
reduce algunos eventos más que el amlodipino o lisinopril (28).
3. Inhibidores de la ECA y ARBs tienen la mejor eficacia entre las clases de fármacos sobre la excreción urinaria de albúmina (12) (véase la Sección 9.3).
Por lo tanto, un inhibidor de ACE o ARB pueden ser considerados como parte de la combinación. Un metaanálisis de ECA de prevención primaria de la
albuminuria en los pacientes con DM demostró una reducción significativa en la progresión de moderada a severamente aumento de albuminuria con el
uso de inhibidores de la ECA o ARBs (11).
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9.7. Síndrome metabólico
El síndrome metabólico es un estado de desregulación metabólica caracterizada por la acumulación de grasa visceral, resistencia a la insulina,
hiperinsulinemia e hiperlipidemia, así como predisposición a la DM tipo 2, hipertensión y enfermedad cardiovascular aterosclerótica (1-3). Según los
datos de la NHANES III y NHANES 1999-2006 (1, 4), la prevalencia del síndrome metabólico en los Estados Unidos fue 34,2% en 2006 y
probablemente ha aumentado sustancialmente desde entonces. El síndrome metabólico está vinculada a varios otros trastornos, incluyendo
esteatohepatitis no alcohólica, síndrome de ovario poliquístico, ciertos tipos de cáncer, enfermedad renal crónica, enfermedad de Alzheimer,
síndrome de Cushing, lipodistrofia, y hiperalimentación (5, 6).
descargado de
la modificación del estilo de vida, con énfasis en la mejora de sensibilidad a la insulina por medio de la modificación de la dieta, la reducción de
peso y ejercicio, es la base del tratamiento del síndrome metabólico. El tratamiento farmacológico antihipertensivo óptimo para los pacientes con hipertensión
en el entorno del síndrome metabólico no ha sido claramente definido (1). Aunque precaución existe con respecto a la utilización de diuréticos tiazídicos en
esta población debido a su capacidad para aumentar la resistencia a la insulina, la dislipidemia y la hiperuricemia y para acelerar la conversión a abierta DM,
http://hyper.ahajournals.org/
están actualmente disponibles demostrando deterioro en los resultados cardiovasculares o renales en pacientes tratados sin datos con estos agentes (1). De
hecho, como se muestra en el seguimiento de ALLHAT, el uso clortalidona se asoció con sólo un pequeño aumento en los niveles de glucosa en ayunas
(1,5-4,0 mg / dL), y este aumento no se tradujo en un aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular en una fecha posterior (7-10). Además, en el análisis
post hoc de los casi dos terceras partes de los participantes en ALLHAT que cumplieron los criterios para el síndrome metabólico, clortalidona era sin igual en
la reducción de las enfermedades cardiovasculares y los resultados renales en comparación con lisinopril, amlodipina, o doxazosina (9,
por invitado el 3 de enero 2018
11). Del mismo modo, la terapia de ARB de dosis alta reduce la rigidez arterial en pacientes con hipertensión con el síndrome metabólico, pero no se dispone de
datos de resultados de pacientes en que se utilizó esta forma de tratamiento (12). El uso de bloqueadores beta tradicionales puede conducir a la dislipidemia o el
deterioro de tolerancia a la glucosa, y capacidad para perder peso (2). En varios ensayos clínicos grandes, el riesgo de desarrollar DM como resultado de la
terapia tradicional beta- bloqueador era 15% a 29% (2). Sin embargo, los bloqueadores beta más reciente vasodilatadores (por ejemplo, labetalol, carvedilol,
nebivolol) han mostrado efectos neutrales o favorables en los perfiles metabólicos en comparación con los bloqueadores beta tradicionales (13). Los ensayos que
utilizaron betabloqueantes vasodilatadores no se han realizado para demostrar efectos sobre los resultados de ECV.
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cuestionario 160.
descargado de
9.8. Fibrilación auricular
Recomendación para el tratamiento de la hipertensión en pacientes con FA
refere rencias que apoyar la recomendación se resumen en el Suplemento de datos en línea 48.
http://hyper.ahajournals.org/
COR
IIa
Recomendación
LOE
BR
1. Tratamiento de la hipertensión con un ARB puede ser útil para la prevención de
recurrencia de AF (1, 2).
Sinopsis
AF y la hipertensión son condiciones comunes y, a menudo coexistentes, ambos de los cuales aumentan en frecuencia con la edad. AF se produce en 3% a 4%
de la población> 65 años de edad (3). La hipertensión está presente en más del 80% de los pacientes con AF y es, con mucho, la condición comórbida más
por invitado el 3 de enero 2018
común, independientemente de su edad (4). AF se asocia con tromboembolismo sistémico, como se reconoce en los sistemas de puntuación CHADS2 y
CHA2DS2-VASc para el riesgo de accidente cerebrovascular (5). También se asocia con un empeoramiento progresivo de la función ventricular, el posterior
desarrollo de la IC, y un aumento de la mortalidad.
Hipertensión mucho tiempo se ha reconocido como un factor de riesgo de AF, ya que se asocia con HVI, disminución de la función diastólica
con una alteración de llenado del VI, el aumento de las presiones de la aurícula izquierda con hipertrofia de la aurícula izquierda y la ampliación, aumento
de la fibrosis auricular, y la ralentización del intra-atrial y interauricular eléctrica las velocidades de conducción. Tal distorsión de la anatomía atrial y
fisiología aumenta la incidencia de AF (6). presión de la aurícula izquierda también aumenta con cardiopatía isquémica o valvular y miopatías que a
menudo se asocia con la hipertensión sistémica, que puede conducir a AF.
Aunque la dirección de AF continuará girando en torno a la restauración del ritmo sinusal en su caso, de control de tasa cuando
no lo es, y anticoagulación, control de la hipertensión es un componente clave del tratamiento (1, 2).
Tratamiento de la hipertensión puede impedir FA de nuevo inicio, especialmente en pacientes con HVI o disfunción LV (1).
Cinco ECA han comparado el valor de agentes antihipertensivos para la reducción de la FA de nuevo inicio (7-11). Un estudio sugirió
superioridad de bloqueo del SRA sobre un BCC (8), y otro superioridad informado de bloqueo del SRA sobre un bloqueador beta que
ya no se recomienda para el tratamiento de la hipertensión (9). En el ensayo más grande, no hubo diferencia en incidente AF entre los
adultos con hipertensión asignados a la terapia de primera etapa con un diurético, inhibidor de la ECA, o CCB (10). En ALLHAT, la
incidencia de AF fue 23% más alto durante la terapia antihipertensiva paso de primero con la doxazosina bloqueador alfa-receptor que
con clortalidona. Además, la aparición de FA o aleteo auricular durante el estudio, ya sea nueva aparición o recurrente,
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Whelton PK, et al.
2017 Presión arterial alta Guía de Práctica Clínica
Texto de apoyo recomendación específica
1. Aunque RAS bloqueo en teoría es el tratamiento de elección para la hipertensión en pacientes con AF antes, en relación con otras clases de agentes,
todos los ensayos que han demostrado superioridad clínica de ARBs más de otros agentes eran comparaciones con los BCC o bloqueadores beta que son
ya no se recomienda como agentes de primera línea para el tratamiento de la hipertensión (2). No hay ensayos disponibles que compararon inhibidores de
la ECA con otros fármacos o agentes ningún RAS-bloqueo con diuréticos.
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9.9. Enfermedad cardíaca valvular
Recomendaciones para el tratamiento de la hipertensión en pacientes con valvulopatías
referenc es que s u pport recomendaciones se resumen en la línea Suplementos de datos 49 y 50.
COR
Recomendación
LOE
En los adultos con estenosis aórtica asintomática, hipertensión debe ser tratada con la farmacoterapia, a
yo
B-NR 1.
partir de una dosis baja y titulando gradualmente hacia arriba, según sea necesario (1-4).
En pacientes con insuficiencia aórtica crónica, tratamiento de la hipertensión sistólica con agentes que
IIa
C-LD 2.
no disminuya la frecuencia cardiaca (es decir, evitar los bloqueadores beta) es razonable (5, 6).
Texto de apoyo recomendación específica
1. La hipertensión es un factor de riesgo para el desarrollo de la estenosis aórtica (etapa A [por ejemplo, esclerosis aórtica o la válvula aórtica bicúspide])
y la estenosis aórtica asintomática (etapa B [estenosis aórtica asintomática progresiva]). los
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Whelton PK, et al.
2017 Presión arterial alta Guía de Práctica Clínica
combinación de la hipertensión y la estenosis aórtica, “2 resistencias en serie,” aumenta la tasa de complicaciones. En los pacientes con estenosis aórtica leve a
moderada asintomática, la hipertensión se ha asociado con la estructura LV más anormal y aumento de la morbilidad y mortalidad cardiovascular (1). No hay evidencia
de que los medicamentos antihipertensivos producirán un grado excesivo de la hipotensión en pacientes con estenosis aórtica. infusión nitroprusiato en pacientes
hipertensos con estenosis aórtica severa reduce pulmonar y la resistencia sistémica, con mejoras en el volumen sistólico y diastólico final LV de presión (2). Por lo
tanto, el uso cuidadoso de agentes antihipertensivos para lograr control de la PA en pacientes con hipertensión y estenosis aórtica es beneficioso. Aunque no hay
ensayos específicos se compararon varias clases de agentes antihipertensivos, RAS bloqueo puede ser ventajoso debido a los efectos potencialmente beneficiosos
sobre la fibrosis LV (3), control de la hipertensión, la reducción de la disnea, y la tolerancia mejorada esfuerzo (4). Los diuréticos deben utilizarse con moderación en
pacientes con pequeñas dimensiones de la cámara LV. Los bloqueadores beta pueden ser apropiados para pacientes con estenosis aórtica que han reducido la
fracción de eyección, IM previo, arritmias, o angina de pecho. En los pacientes con estenosis aórtica moderada o grave, la consulta o co-administración con un
cardiólogo se prefiere para la gestión de la hipertensión. Los bloqueadores beta pueden ser apropiados para pacientes con estenosis aórtica que han reducido la
fracción de eyección, IM previo, arritmias, o angina de pecho. En los pacientes con estenosis aórtica moderada o grave, la consulta o co-administración con un
cardiólogo se prefiere para la gestión de la hipertensión. Los bloqueadores beta pueden ser apropiados para pacientes con estenosis aórtica que han reducido la
fracción de eyección, IM previo, arritmias, o angina de pecho. En los pacientes con estenosis aórtica moderada o grave, la consulta o co-administración con un cardiólogo se prefiere para
2. tratamiento vasodilatador puede reducir el volumen del VI y de la masa y mejorar el rendimiento del VI en pacientes con insuficiencia aórtica (5), pero
descargado de
la mejora de los resultados clínicos a largo plazo, como el tiempo a la válvula de reemplazo, han sido variable (5, 6). Los bloqueadores beta pueden
resultar en una mayor período de llenado diastólico debido a bradicardia, que puede causar el aumento de la insuficiencia aórtica. La reducción
marcada de la PAD puede disminuir la presión de perfusión coronaria en pacientes con regurgitación crónica grave aórtica (etapa B [progresiva
regurgitación aórtica asintomática] y la etapa C [asintomática AR grave]). Sin embargo, no hay datos de los resultados para apoyar estas
http://hyper.ahajournals.org/
preocupaciones teóricas.
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9.10. La enfermedad aórtica
Reco mmenda ción para el manejo de la hipertensión en pacientes con enfermedad aórtica COR
Recomendación
LOE
yo
C-EO 1. Los bloqueadores beta se recomiendan como los agentes antihipertensivos preferidos en
pacientes con hipertensión y enfermedad de la aorta torácica (1, 2).
Sinopsis
Los aneurismas aórticos torácicos son generalmente asintomáticos hasta que una persona se presenta con un evento catastrófico repentino, tal como una
disección o rotura de la aorta, que es rápidamente fatal en la mayoría de los pacientes (3, 4). La justificación de la terapia antihipertensiva se basa en gran
parte en estudios con animales y de observación que asocian la hipertensión con disección aórtica (5, 6). ECA que aborden específicamente la
hipertensión y la enfermedad de la aorta no están disponibles, y ensayos en pacientes con hipertensión primaria no proporcionan información ya sea en el
óptimo BP
página 122
Whelton PK, et al.
2017 Presión arterial alta Guía de Práctica Clínica
objetivo o elección de la terapia con fármacos antihipertensivos en pacientes con aneurisma aórtico torácico, la disección aórtica, o la enfermedad aórtica
(7, 8). Un estudio en 20 seres humanos con hipertensión sugirió que la hipertensión está asociada con cambios significativos en las propiedades mecánicas
de la pared aórtica, con más de rigidización inducida por deformación en la hipertensión que en normotensión, lo que puede reflejar la destrucción de la
elastina y la predisposición a la disección aórtica en presencia de la hipertensión (9). En un estudio observacional retrospectivo, alta variabilidad de la PA
fue un factor de riesgo independiente para el pronóstico de la disección aórtica (10). Recomendaciones para el tratamiento de la disección aórtica aguda se
proporcionan en la Sección 11.2.
Texto de apoyo recomendación específica
1. En los pacientes con disección aórtica crónica, estudios de observación sugieren menor riesgo para la reparación quirúrgica con la terapia beta-bloqueante (1).
En una serie de pacientes con Tipo A y Tipo B disecciones aórticas, bloqueadores beta se asociaron con una mejor supervivencia en los dos grupos, mientras que
los inhibidores de la ECA no mejoró la supervivencia (2).
referencias
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descargado de
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por invitado el 3 de enero 2018
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10. Los grupos especiales de pacientes
Debe prestarse especial atención a los subgrupos de pacientes específicos.
10.1. Raza y etnia
En los Estados Unidos, en cualquier década de la vida, los negros tienen una mayor prevalencia de la hipertensión que la de los hispanos, blancos,
nativos americanos, y otros subgrupos definidos por la raza y la etnicidad (véase la Sección
3.3). tasas de control de la hipertensión son más bajos para los negros, hispanos, asiáticos y norteamericanos que para los blancos (1). Entre los
hombres con hipertensión blanco, no hispanos (53,8%) adultos tenían una mayor prevalencia de presión controlada arterial alta que hizo negro no
hispanos (43,8%), no hispanos asiática (39,9%), y (43,5%) adultos hispanos . Para las mujeres con hipertensión, el porcentaje de blanco no
hispanos (59,1%) adultos con controlada
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