Whelton PK, et al. 2017 Presión arterial alta Guía de Práctica Clínica referencias 1. Ambrosius WT, Sink KM, Foy CG, et al. El diseño y la justificación de un ensayo clínico multicéntrico que compara dos estrategias para el control de la presión arterial sistólica: el ensayo de intervención de la presión arterial sistólica (SPRINT). Ensayos Clin. 2014; 11: 532-46. 2. Cushman WC, Grimm RH Jr, Cutler JA, et al. Justificación y el diseño de la intervención de la presión arterial de la acción para controlar el riesgo cardiovascular en la diabetes ensayo (ACCORD). Am J Cardiol. 2007; 99: 44i-55i. 3. Xu W, Goldberg SI, Shubina M, et al. objetivo óptimo la presión arterial sistólica, el tiempo a la intensificación, y el tiempo durante el seguimiento en el tratamiento de la hipertensión: estudio retrospectivo de cohorte basado en la población. BMJ. 2015; 350: H158. 8.3.2. Seguimiento de las estrategias para mejorar el control de la presión arterial en pacientes en tratamiento con drogas para alta BP Recomendación de seguimiento de las estrategias para mejorar el control de la presión arterial en pacientes con fármaco La terapia para la alta BP refere rencias que apoyar la recomendación se resumen en el Suplemento de datos en línea 29. descargado de COR Recomendación LOE 1. Seguimiento y supervisión después de la iniciación de la terapia con medicamentos para la hipertensión yo UN control debe incluir estrategias sistemáticas para ayudar a mejorar BP, incluyendo el uso de la AMPA, el cuidado basado en el equipo, y las estrategias de telesalud (1-6). http://hyper.ahajournals.org/ Texto de apoyo recomendación específica 1. enfoques sistemáticos de seguimiento han demostrado mejorar el control de la hipertensión y puede ser adaptado e incorporado en las prácticas clínicas de acuerdo con las necesidades locales y la disponibilidad de recursos (véase la Sección 8.3.1 para intervalos de tiempo para el tratamiento de seguimiento y la vigilancia y las Secciones 12.2 y 12.3.2 en estrategias sistemáticas para mejorar el control de la PA). por invitado el 3 de enero 2018 referencias 1. Brennan T, Spettell C, Villagra V, et al. Manejo de la enfermedad para promover el control de la presión arterial entre los afroamericanos. Población Manag Salud. 2010; 13: 65-72. 2. Bosworth HB, Olsen MK, Grubber JM, et al. Dos intervenciones de autogestión para mejorar el control de la hipertensión: un ensayo aleatorio. Ann Intern Med. 2009; 151: 687-95. 3. Bosworth HB, Powers BJ, Olsen MK, et al. Inicio gestión de la presión arterial y el control de la presión sanguínea mejorada: los resultados de un ensayo controlado aleatorio. Arch Intern Med. 2011; 171: 1173-1180. 4. Verde BB, Cook AJ, Ralston JD, et al. Efectividad del monitoreo de presión arterial en el hogar, la comunicación web, y el cuidado farmacéutico en el control de la hipertensión: un ensayo controlado aleatorio. JAMA. 2008; 299: 2857-67. 5. Heisler M, Hofer TP, Schmittdiel JA, et al. Mejorar el control de la presión arterial a través de un programa de difusión farmacéutico clínico en pacientes con diabetes mellitus en 2 sistemas de alto rendimiento para la salud: la adherencia y la intensificación de medicamentos aleatorios por grupos, pragmático ensayo controlado. Circulación. 2012; 125: 2863-72. 6. Margolis KL, Asche SE, Bergdall AR, et al. Efecto de la televigilancia de la presión arterial en casa y la gestión farmacéutico en el control de la presión arterial: un ensayo clínico aleatorizado. JAMA. 2013; 310: 46-56. 9. La hipertensión en pacientes con comorbilidades Ciertas enfermedades concomitantes pueden afectar la toma de decisiones en la hipertensión clínica. Estas incluyen la enfermedad isquémica del corazón, HF con fracción de eyección reducida (HF r EF), HF pag EF, CKD (incluyendo el trasplante renal), enfermedad cerebrovascular, AF, PAD, DM, y el síndrome metabólico (1). Como se señaló en la Sección 8.1.2, esta directriz recomienda generalmente el uso de medicamentos para la prevención secundaria de las enfermedades cardiovasculares BP-bajar en pacientes con enfermedad cardiovascular clínica (CHD, HF, y accidente cerebrovascular) y un promedio BP ≥130 / 80 mm Hg y para la prevención primaria de CVD en adultos con un riesgo estimado de 10 años ASCVD de ≥10% y un promedio PAS ≥130 mm Hg o un promedio DBP ≥80 mm Hg. Aunque se recomienda el uso de la ACC / AHA agrupado Cohorte ecuaciones (http://tools.acc.org/ASCVD- página 90 Whelton PK, et al. 2017 Presión arterial alta Guía de Práctica Clínica Riesgo-Estimador /) para estimar el riesgo de 10 años de ASCVD para establecer el umbral de BP para el tratamiento, la gran mayoría de los adultos con un co-morbilidad es probable que tengan un riesgo de 10 años de ASCVD que supera el 10%. En algunos casos, la confirmación ensayo clínico de tratamiento en pacientes con comorbilidades se limita a un BP de 140/90 mm Hg objetivo. Además, la selección de medicamentos para uso en el tratamiento de alta BP en pacientes con CVD se guía por su uso para otras indicaciones de peso (por ejemplo, bloqueadores beta después de MI, inhibidores de la ECA para HF r EF), como se discute en directrices específicas para la condición clínica (2-4). La presente directriz no aborda las recomendaciones para el tratamiento de la hipertensión que ocurre con síndromes coronarios agudos. referencias 1. Aronow WS, Fleg JL, Pepine CJ, et al. ACCF / AHA 2011 el documento de consenso de expertos sobre la hipertensión en las personas mayores: un informe del Colegio Americano de Cardiología Grupo de Trabajo Fundación documentos de consenso de expertos clínicos. Desarrollado en colaboración con la Academia Americana de Neurología, la Sociedad Americana de Geriatría, Sociedad Americana de Cardiología Preventiva de la American Society of Hypertension, American Society of Nephrology, Asociación de Cardiólogos Negros, y la Sociedad Europea de Hipertensión. Circulación. 2011; 123: 2434-506. 2. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, et al. 2013 directriz ACCF / AHA para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca: un informe de la American College of descargado de Cardiology Association Task Force Fundación del Corazón / Americana sobre guías de práctica. Circulación. 2013; 128: e240-327. 3. SD Fihn, Blankenship JC, Alexander PK, et al. 2014 ACC / AHA / AATS / PCNA / SCAI / STS centraron actualización de la guía para el diagnóstico y tratamiento de pacientes con cardiopatía isquémica estable: un informe del Colegio Americano de Fuerza de Tarea Asociación de Cardiología del corazón / Americana sobre guías de práctica, y la Asociación Americana de Cirugía Torácica, enfermeras preventivas cardiovasculares Asociación, Sociedad para la http://hyper.ahajournals.org/ Angiografía Cardiovascular e Intervenciones y Society of Thoracic Surgeons. Circulación. 2014; 130: 1749-1767. 4. Gerhard-Herman MD, Gornik HL, Barrett C, et al. 2016 directriz AHA / ACC en el manejo de pacientes con enfermedad arterial periférica de las extremidades inferiores: un informe del Colegio Americano de Cardiología Grupo de Trabajo / Asociación Americana del Corazón en la Guía de Práctica Clínica. Circulación. 2017; 135: e726-79. 9.1. La cardiopatía isquémica estable por invitado el 3 de enero 2018 Recomendaciones para el tratamiento de la hipertensión en pacientes con cardiopatía isquémica estable Enfermedades (SIHD) refere rencias que apoyan las recomendaciones se resumen en la línea de datos Suplementos 30-32. COR PAS: yo recomendaciones LOE 1. En adultos con SIHD y la hipertensión, un objetivo BP de menos de 130/80 mm Hg se BR recomienda (1-5). DBP: C-EO PAS: BR yo 2. Los adultos con SIHD y la hipertensión (BP ≥130 / 80 mm Hg) deben ser tratados con medicamentos (por ejemplo, GDMT (6) bloqueadores beta, inhibidores de ACE, o ARBs) para indicaciones de peso (por ejemplo, IM previo, angina estable) como terapia de primera línea, con la adición de otros fármacos (por ejemplo, los BCC dihidropiridina, diuréticos de tiazida y o antagonistas del receptor de mineralocorticoides /) según sea necesario para controlar adicionalmente la hipertensión (7-10). DBP: C-EO En adultos con SIHD con angina de pecho y la hipertensión no controlada persistente, la adición yo B-NR 3. de los BCC de dihidropiridina a GDMT (6) se recomienda bloqueadores beta (8, 11, 12). 4. IIa B-NR En los adultos que han tenido un infarto de miocardio o síndrome coronario agudo, es razonable continuar GDMT (6) bloqueadores beta más allá de 3 años como terapia a largo plazo para la hipertensión (13, 14). página 91 Whelton PK, et al. 2017 Presión arterial alta Guía de Práctica Clínica IIb C-EO 5. bloqueadores pacientes y / o los con BCC CAD beta (sin podrían IC r EF) considerarse que teníapara un MI controlar Hace más la hipertensión de 3 años y entienen angina de pecho. Sinopsis La hipertensión es un factor de riesgo importante para la enfermedad isquémica del corazón. Numerosos ECA han demostrado los beneficios de la terapia con fármacos antihipertensivos en la reducción del riesgo de cardiopatía isquémica. Las siguientes recomendaciones se aplican sólo a la gestión de la hipertensión en pacientes con y sin SIHD HF. Mira la sección 9.2 de recomendaciones para el tratamiento de pacientes con SIHD y HF. La Figura 5 es un algoritmo de gestión de la hipertensión en pacientes con SIHD. Texto de apoyo recomendación específica 1. En los pacientes con mayor riesgo cardiovascular, la reducción de la PAS a <130/80 mm Hg se ha demostrado para reducir las complicaciones de CVD en un 25% y todas las causas de mortalidad en un 27% (1). descargado de 2. Después de 5 años de tratamiento aleatorizado en pacientes-CVD de alto riesgo, ramipril produjo una reducción del 22% en MI, apoplejía, o CVD en comparación con el placebo (10). No beneficio añadido en los resultados de CVD se observó cuando se compara con los BCC y los diuréticos (15, 16). Después de 4.2 años de tratamiento aleatorizado en pacientes con SIHD, perindopril reduce la muerte CVD, MI, o paro cardíaco en un 20% en comparación con el placebo (7). bloqueadores beta son medicamentos eficaces para la prevención de la angina de pecho, mejorando el tiempo de ejercicio hasta la http://hyper.ahajournals.org/ aparición de angina de pecho, reducción de la depresión del segmento ST isquémico inducido por el ejercicio, y la prevención de eventos coronarios (8, 17-22). Debido a sus indicaciones de peso para el tratamiento de SIHD, estos fármacos se recomiendan como una terapia de primera línea en el tratamiento de la hipertensión cuando se produce en pacientes con SIHD. GDMT bloqueadores beta para SIHD que también son eficaces en la reducción de BP incluyen carvedilol, tartrato de metoprolol, succinato de metoprolol, nadolol, bisoprolol, propranolol, y timolol. Atenolol no es tan eficaz como otros fármacos antihipertensivos en el tratamiento de la hipertensión (23). por invitado el 3 de enero 2018 3. Dehidropiridina CCBs son fármacos antianginosos eficaces que pueden reducir BP y aliviar la angina de pecho cuando se añade a los bloqueadores beta en pacientes en los que la hipertensión está presente y la angina de pecho persiste a pesar de la terapia beta- bloqueador (8, 17, 19-22, 24, 25) . GDMT bloqueadores beta para SIHD que también son eficaces en la reducción de BP incluyen carvedilol, tartrato de metoprolol, succinato de metoprolol, nadolol, bisoprolol, propranolol, y timolol. 4. En los ensayos aleatorios a largo plazo, el uso de bloqueadores beta después de MI reducido la mortalidad por todas las causas en un 23% (13). Dada la eficacia establecida de bloqueadores beta para el tratamiento de la hipertensión y SIHD, su uso para el tratamiento de continuar más allá de 3 años después de MI es razonable (6, 25). 5. GDMT beta bloqueantes y los BCC son antihipertensivo eficaz y agentes antianginosos. CCBs incluyen dihidropiridina y agentes no dihidropiridínicos. BCC pueden utilizarse por separado o junto con bloqueadores beta a partir de 3 años después de infarto de miocardio en pacientes con CAD que tienen hipertensión y la angina de pecho. página 92 Whelton PK, et al. 2017 Presión arterial alta Guía de Práctica Clínica Figura 5. Manejo de la Hipertensión en pacientes con SIHD Con la hipertensión SIHD Reducir BP a <130/80 mm Hg con GDMT beta bloqueadores *, inhibidor de ACE, o ARBs † (Clase I) PA objetivo no se cumple Angina de pecho descargado de Sí No Añadir BCC Añadir BCC http://hyper.ahajournals.org/ dihidropiridínicos, diuréticos tipo dihidropiridínicos tiazida, y / o acuerdos de si es necesario reconocimiento mutuo, según sea necesario (Clase I) (Clase I) Los colores corresponden a la clase de la Recomendación en la Tabla 1. * GDMT bloqueadores beta para el control de BP o el alivio de la angina incluyen carvedilol, tartrato de metoprolol, succinato de metoprolol, nadolol, bisoprolol, por invitado el 3 de enero 2018 propranolol, y timolol. Evitar los bloqueadores beta con actividad simpaticomimética intrínseca. El atenolol beta bloqueador no debe ser utilizado porque es menos eficaz que el placebo en la reducción de eventos cardiovasculares. † Si es necesario para el control de BP. ACE indica enzima convertidora de angiotensina; ARB, bloqueador del receptor de angiotensina; BP, la presión arterial; CCB, calcio bloqueador de los canales; GDMT, la gestión y la terapia directriz dirigida; y SIHD, cardiopatía isquémica estable. referencias 1. Wright JT Jr, Williamson JD, Whelton PK, et al. Un ensayo aleatorio de control intensivo frente al estándar de la presión arterial. Grupo de Investigación SPRINT. N Engl J Med. 2015; 373: 2103-16. 2. Bundy JD, Li C, Stuchlik P, et al. reducción de la presión arterial sistólica y el riesgo de enfermedad cardiovascular y la mortalidad: una revisión y una red de meta-análisis sistemático. JAMA Cardiol. 2017 ; 2: 775-81 . 3. Leenen HHF, Nwachuku CE, Negro HR, et al. eventos clínicos en pacientes hipertensos de alto riesgo asignados aleatoriamente a bloqueador de los canales de calcio frente a inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina en el tratamiento antihipertensivo y de reducción de lípidos para prevenir ensayo ataque al corazón. Hipertensión 2006; 48: 374-84. 4. Zanchetti A, Julius S, Kjeldsen S, et al. Los resultados en los subgrupos de pacientes hipertensos tratados con regímenes basados en valsartán y amlodipina: un análisis de los resultados del ensayo de valor. Hypertens J. 2006; 24: 2163-8. 5. antihipertensivo y reductor de lípidos tratamiento para prevenir Heart Attack Trial Collaborative Research Group. Diurético frente a alfa-bloqueante como primera etapa la terapia antihipertensiva: resultados finales de la antihipertensivo y hipolipemiante tratamiento para prevenir Heart Attack Trial (ALLHAT). Hipertensión. 2003; 42: 239-46. 6. SD Fihn, Blankenship JC, Alexander PK, et al. 2014 ACC / AHA / AATS / PCNA / SCAI / STS centraron actualización de la Guía para el diagnóstico y tratamiento de pacientes con cardiopatía isquémica estable: un informe del Colegio Americano de Fuerza de Tarea Asociación de Cardiología del corazón / Americana sobre guías de práctica, y la Asociación Americana de Cirugía Torácica, enfermeras preventivas cardiovasculares Asociación, Sociedad para la Angiografía Cardiovascular e Intervenciones y Society of Thoracic Surgeons. Circulación. 2014; 130: 1749-1767. página 93 Whelton PK, et al. 2017 Presión arterial alta Guía de Práctica Clínica 7. Fox KM, ensayo europeo sobre la reducción de eventos cardíacos con perindopril en investigadores enfermedad coronaria estable. Eficacia de perindopril en la reducción de eventos cardiovasculares en pacientes con enfermedad coronaria estable arteria: estudio aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, ensayo multicéntrico (el estudio EUROPA). Lanceta. 2003; 362: 782-8. 8. Ley MR, Morris JK, Wald NJ. El uso de la presión arterial baja las drogas en la prevención de la enfermedad cardiovascular: meta-análisis de 147 ensayos aleatorizados en el contexto de las expectativas de los estudios epidemiológicos prospectivos. BMJ. 2009; 338: b1665. 9. Pfeffer MA, Braunwald E, Moye LA, et al. Efecto de captopril en la mortalidad y morbilidad en pacientes con disfunción ventricular izquierda después de un infarto de miocardio. Los resultados del ensayo de ampliación supervivencia y ventricular. Los investigadores Guardar. N Engl J Med. 1992; 327: 669-77. 10. Yusuf S, prestidigitación P, Pogue J, et al. Efectos de un inhibidor de conversión de angiotensina-enzima, ramipril, sobre los eventos cardiovasculares en pacientes de alto riesgo. Los Heart Outcomes Prevención de evaluación investigadores del estudio. N Engl J Med. 2000; 342: 145-53. 11. Leon MB, Rosing DR, Bonow RO, et al. La eficacia clínica de verapamil solo y en combinación con propranolol en el tratamiento de pacientes con angina de pecho crónica estable. Am J Cardiol. 1981; 48: 131-9. 12. Staessen JA, Fagard R, Thijs L, et al. Aleatorizado de comparación de doble ciego de placebo y el tratamiento activo para los pacientes mayores con descargado de hipertensión sistólica aislada. La hipertensión sistólica en Europa (Syst-Eur) Trial investigadores. Lanceta. 1997; 350: 757-64. 13. Freemantle N, Cleland J, Young P, et al. El bloqueo beta después de un infarto de miocardio: revisión sistemática y un meta análisis de regresión. BMJ. 1999; 318: 1730-7. 14. de Peuter OR, Lussana F, Peters RJG, et al. Una revisión sistemática de los bloqueadores beta selectivos y no selectivos para la prevención de eventos vasculares en http://hyper.ahajournals.org/ pacientes con síndrome coronario agudo o insuficiencia cardíaca. Neth J Med. 2009; 67: 284- 94. 15. Bavry AA, Anderson RD, Gong Y, et al. Los resultados entre los pacientes hipertensos con enfermedad arterial periférica y coronaria concomitante: resultados de la Internacional verapamilo-SR / Trandolapril estudio. Hipertensión 2010; 55: 48-53. 16. Piller LB, Simpson LM, Baraniuk S, et al. Características y a largo plazo de seguimiento de los participantes con enfermedad arterial periférica durante ALLHAT. J Gen Intern Med. 2014; 29: 1475-83. por invitado el 3 de enero 2018 17. Rosendorff C, Lackland DT, Allison M, et al. El tratamiento de la hipertensión en pacientes con enfermedad arterial coronaria: una declaración científica de la American Heart Association, American College of Cardiology y la American Society of Hypertension. Circulación. 2015; 131: e435-70. 18. Ekelund LG, Olsson AG, Oro L, et al. Efectos de la cardioselectivos agente de bloqueo metoprolol en la angina de pecho receptor beta-adrenérgico. subaguda estudio con pruebas de esfuerzo. Br Heart J. 1976; 38: 155-61. 19. Aronow WS, Turbow M, Van Camp S, et al. El efecto de timolol frente a placebo en la angina de pecho. Circulación. 1980; 61: 66-9. 20. Aronow WS, Fleg JL, Pepine CJ, et al. ACCF / AHA 2011 el documento de consenso de expertos sobre la hipertensión en las personas mayores: un informe del Colegio Americano de Cardiología Grupo de Trabajo Fundación documentos de consenso de expertos clínicos. Desarrollado en colaboración con la Academia Americana de Neurología, la Sociedad Americana de Geriatría, Sociedad Americana de Cardiología Preventiva de la American Society of Hypertension, American Society of Nephrology, Asociación de Cardiólogos Negros, y la Sociedad Europea de Hipertensión. Circulación. 2011; 123: 2434-506. 21. Aronow WS, Frishman WH. La angina de pecho en los ancianos. En: Aronow WS, Fleg JL, Rich MW, eds. Tresch y Enfermedad Cardiovascular de Aronow en los ancianos. Boca Raton, FL: CRC Press, Taylor & Francis Group; 2013: 215-37. 22. Smith SC Jr, Benjamin EJ, Bonow RO, et al. AHA / ACC terapia secundaria prevención y reducción del riesgo para los pacientes con enfermedad vascular aterosclerótica coronaria y otros: 2011 cambio: una guía de la American Heart Association y del American College of Cardiology Foundation. Circulación. 2011; 124: 2458-73. 23. Carlberg B, Samuelsson O, Lindholm LH. Atenolol en la hipertensión: ¿es una buena elección? Lanceta. 2004; 364: 1684-9. 24. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, et al. 2013 directrices ESH / ESC para el manejo de la hipertensión arterial: el Grupo de Trabajo para la Gestión de la Hipertensión Arterial de la Sociedad Europea de Hipertensión (ESH) y de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC). Eur Heart J. 2013; 34: 2159-219. 25. Fihn SD, Gardin JM, Abrams J, et al. 2012 ACCF / AHA / ACP / AATS / PCNA / SCAI / STS guía para el diagnóstico y tratamiento de pacientes con cardiopatía isquémica estable: un informe del Colegio Americano de Cardiología Fundación / Fuerza de Tarea Asociación Americana del Corazón en guías de práctica, y la American Colegio de Médicos, página 94 Whelton PK, et al. 2017 Presión arterial alta Guía de Práctica Clínica Asociación Americana de Cirugía Torácica, enfermeras preventivas cardiovasculares Asociación, Sociedad para la Angiografía Cardiovascular e Intervenciones y Society of Thoracic Surgeons. Circulación. 2012; 126: e354-471. 9.2. La insuficiencia cardíaca Recomendación para la Prevención de la IC en adultos con hipertensión refere rencias que apoyar la recomendación se resumen en el Suplemento de datos en línea 33. COR PAS: yo Recomendación LOE 1. En los adultos con mayor riesgo de HF, la BP óptima en aquellos con hipertensión debe ser inferior BR a 130/80 mm Hg (1-3). DBP: C-EO Sinopsis hipertensión Antecedente está presente en 75% de los pacientes con insuficiencia cardiaca crónica (4). En el Estudio de Salud Cardiovascular (5) y la descargado de salud, envejecimiento y Estudio de la composición corporal (6), el 11,2% de 4408 personas (53,1% mujeres, con una edad media de 72,8 años, que viven en la comunidad, y no está recibiendo fármacos antihipertensivos en la línea de base) desarrolló HF más de 10 años (7). En comparación con aquellos con un promedio PAS <120 mm Hg, la incidencia ajustada de HF se aumentó 1,6, 2,2, y 2,6 veces en aquellos con SBPs promedio entre 120 y 139 mm Hg, entre 140 y 159 mm Hg, y ≥160 mm Hg , respectivamente (7). http://hyper.ahajournals.org/ No hay ECA disponibles que compara una agente antihipertensivo a otro para el manejo de los pacientes con IC. Los siguientes recomendaciones para el tratamiento de la hipertensión en HF se basan en el uso de fármacos que disminuyen BP y también tienen indicaciones de peso para la gestión de HF (con HF r EF o HF pag EF) como se recomienda en las directrices actuales ACC / AHA (4, 8). Texto de apoyo recomendación específica por invitado el 3 de enero 2018 1. En los adultos con hipertensión (PAS ≥130 mm Hg o PAD ≥80 mm Hg) y un alto riesgo de CVD, un fuerte cuerpo de evidencia apoya el tratamiento con medicamentos antihipertensivos (véase la Sección 8.1.2) y más intensivas en lugar de menos -Intensivo intervención (véase la Sección 8.1.5). En SPRINT, una intervención más intensiva que dirige un PAS <120 mm Hg redujo significativamente el resultado primario (compuesto CVD) en alrededor de 25% (9). La incidencia de HF, un componente del resultado primario, también se redujo sustancialmente (razón de riesgo: 0,62; 95% intervalo de confianza: 0,45 a 0,84). Los metaanálisis de ensayos clínicos han identificado un efecto beneficioso similar de reducción más intensivos en BP en la incidencia de HF (2, 10), pero el cuerpo de la información a partir de estudios confinado a los ensayos que asignaron al azar a los participantes a diferentes objetivos de PA es más limitado y menos convincente (3). Además, los ensayos disponibles eran estudios de eficacia en los que las medidas de BP fueron más consistentes con recomendaciones de las guías que es común en la práctica clínica, lo que resulta en valores absolutos más bajos para la PAS. Por ambas razones, el objetivo SBP recomienda durante disminución de la PA (<130 mm Hg) es más alta que la utilizada en SPRINT. referencias 1. Lv J, Ehteshami P, Sarnak MJ, et al. Efectos de la reducción en la progresión de la enfermedad renal crónica presión arterial intensiva: una revisión sistemática y meta-análisis. CMAJ. 2013; 185: 949-57. 2. Thomopoulos C, Parati g, Zanchetti A. Efectos de la presión arterial de descenso en la incidencia de resultado en la hipertensión: 7. Efectos de más vs. bajar la presión menos intensivo sangre y diferentes niveles de presión arterial alcanzados - visión actualizada y meta-análisis de aleatorizado ensayos. Hypertens J. 2016; 34: 613-22. 3. Xie X, Atkins E, Lv J, et al. Efectos de la presión arterial reducción intensiva sobre los resultados cardiovasculares y renales: updated revisión sistemática y meta-análisis. Lanceta. 2016; 387: 435-43. 4. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, et al. 2016 ACC / AHA / HFSA centró en la nueva actualización de la terapia farmacológica para la insuficiencia cardíaca: una actualización de la guía 2013 ACCF / AHA para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca: un informe de la página 95 Whelton PK, et al. 2017 Presión arterial alta Guía de Práctica Clínica Colegio Americano de Cardiología Grupo de Trabajo / Asociación Americana del Corazón en la Guía de Práctica Clínica y la Sociedad de Insuficiencia Cardiaca de América. Circulación. 2016; 134: e282-93. 5. Visser M, Langlois J, Guralnik JM, et al. Alta grasa corporal, pero no baja masa libre de grasa, predice la discapacidad en hombres y mujeres mayores: el Estudio de Salud Cardiovascular. Am J Clin Nutr. 1998; 68: 584-90. 6. Goodpaster BH, Parque SW, Harris TB, et al. La pérdida de fuerza muscular esquelética, la masa y la calidad en los adultos mayores: la salud, el envejecimiento y la composición corporal estudio. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2006; 61: 1059-64. 7. Mayordomo J, Kalogeropoulos AP, Georgiopoulou VV, et al. La presión arterial sistólica y la insuficiencia cardiaca incidente en los ancianos. El Estudio de Salud Cardiovascular y de la Salud, Envejecimiento y el Estudio de la composición corporal. Corazón. 2011; 97: 1304-11. 8. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, et al. 2013 directriz ACCF / AHA para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca: un informe de la American College of Cardiology Association Task Force Fundación del Corazón / Americana sobre guías de práctica. Circulación. 2013; 128: e240-327. 9. Wright JT Jr, Williamson JD, Whelton PK, et al. Un ensayo aleatorio de control intensivo frente al estándar de la presión arterial. Grupo de Investigación SPRINT. N Engl J Med. 2015; 373: 2103-16. 10. Ettehad D, Emdin CA, Kiran A, et al. una revisión sistemática y meta-análisis: la reducción para la prevención de la enfermedad cardiovascular y la muerte de la presión arterial. Lanceta. 2016; 387: 957-67. descargado de 9.2.1. Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida Recomendaciones para el tratamiento de la hipertensión en pacientes con IC r EF http://hyper.ahajournals.org/ refe º rencias en apoyo recomendaciones se resumen en el Suplemento de datos en línea 34. COR yo III: No Beneficio Recomendación LOE C-EO 1. Adultos con IC r EF y la hipertensión deben ser prescritos GDMT (2) tituló para alcanzar un BP de menos de 130/80 mm Hg. BR 2. BCC dihidropiridínicos no se recomiendan en el tratamiento de hipertensión en adultos con HF r EF (1). por invitado el 3 de enero 2018 Sinopsis Aproximadamente el 50% de los pacientes con HF tiene HF r EF (2-6). Numerosos ECA han demostrado que el tratamiento de HF r EF con GDMT reduce la mortalidad y HF hospitalizaciones (7). ECA a gran escala han mostrado que la terapia con fármacos antihipertensivos reduce la incidencia de HF en pacientes con hipertensión (8-11). En ALLHAT (antihipertensivo y reductor de lípidos tratamiento para prevenir la prueba del corazón Ataque), clortalidona reduce el riesgo de IC r EF más de amlodipina y doxazosina pero de manera similar a lisinopril (12, 13). Texto de apoyo recomendación específica 1. Esta recomendación se basa en la orientación en el 2017 ACC / AHA / HFSA guía enfocada actualización de la insuficiencia cardíaca (14) (ver figura de la HF actualización que se reproduce en el Suplemento de Datos Online centrado). la modificación del estilo de vida, como la pérdida de peso y la reducción de sodio, puede servir como medidas complementarias para ayudar a estos agentes trabajan mejor. No hay pruebas de ECA está disponible para apoyar la superioridad de un medicamento antihipertensivo con indicaciones específicas para el tratamiento de la IC r EF sobre otro. Los medicamentos con indicaciones de peso para HF que pueden ser usados como terapia de primera línea para tratar la alta BP incluyen inhibidores de la ECA o ARBs, inhibidores de neprilisina receptor-angiotensina, antagonistas del receptor de mineralocorticoides, diuréticos y bloqueadores beta GDMT (carvedilol, succinato de metoprolol, o bisoprolol) . Ensayos clínicos que evalúan la reducción de BP meta y agentes BP-descenso óptimas en el ajuste de HF r EF y la hipertensión concomitante no se han realizado. Sin embargo, en los pacientes con mayor riesgo de enfermedad cardiovascular, disminución de la PA se asocia con menos eventos cardiovasculares adversos (7). GDMT de la IC r EF con agentes conocidos para reducir la PA deberían considerar una reducción de la PA objetivo consistente con un umbral ahora asociado con mejores resultados clínicos, pero aún no probado por ECA en una población con IC. página 96 Whelton PK, et al. 2017 Presión arterial alta Guía de Práctica Clínica 2. No Dehidropiridina BCC (verapamil, diltiazem) tienen actividad depresora miocárdica. Varios ensayos clínicos han demostrado ni ningún beneficio clínico o incluso peores resultados en pacientes con insuficiencia cardiaca tratados con estos fármacos (1). Por lo tanto, los BCC dihidropiridínicos no se recomienda en pacientes con hipertensión y HF r EF. referencias 1. Goldstein RE, Boccuzzi SJ, Cruess D, et al. aumentos Diltiazem fallo de inicio tardío cardíaca congestiva en pacientes postinfarto con reducción temprana en la fracción de eyección. El Comité de experiencias adversas; y el Grupo de Investigación Multicéntrico postinfarto Diltiazem. Circulación. 1991; 83: 52-60. 2. Aronow WS, Ahn C, Kronzon I. normal del ventrículo izquierdo fracción de eyección en personas de edad con insuficiencia cardíaca congestiva. Pecho. 1998; 113: 867-9. 3. Aronow WS, Ahn C, Kronzon I. Comparación de la incidencia de la insuficiencia cardíaca congestiva en mayores afroamericanos, hispanos y blancos. Am J Cardiol. 1999; 84: 611-2, A9. 4. Gottdiener JS, McClelland RL, Marshall R, et al. Resultado de la insuficiencia cardíaca congestiva en personas de edad avanzada: la influencia de la función sistólica ventricular izquierda. El Estudio de Salud Cardiovascular. Ann Intern Med. 2002; 137: 631-9. 5. Owan TE, Hodge DO, Herges RM, et al. Tendencias en la prevalencia y el resultado de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada. N Engl J Med. 2006; descargado de 355: 251-9. 6. RS Vasan, Larson MG, Benjamin EJ, et al. La insuficiencia cardíaca congestiva en los sujetos con normal frente a la fracción de eyección ventricular izquierda reducida: prevalencia y mortalidad en una cohorte basado en la población. J Am Coll Cardiol. 1999; 33: 1948-1955. 7. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, et al. 2016 ACC / AHA / HFSA centró actualización de nueva terapia farmacológica para la insuficiencia cardíaca: una http://hyper.ahajournals.org/ actualización de la guía 2013 ACCF / AHA para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca: un informe del Colegio Americano de Cardiología Grupo de Trabajo Heart Association / American en la Guía de Práctica Clínica y la Sociedad de Insuficiencia Cardiaca de América. Circulación. 2016; 134: e282-93. 8. Amery A, Birkenhäger W, Brixko P, et al. Mortalidad y morbilidad resultados del Grupo de Trabajo Europeo sobre la presión arterial alta en el ensayo de edad avanzada. Lanceta. 1985; 1: 1349-1354. 9. Kostis JB, Davis BR, Cutler J, et al. Prevención de la insuficiencia cardíaca mediante el tratamiento con fármacos antihipertensivos en las personas de edad con hipertensión sistólica aislada. SHEP Grupo de Investigación Cooperativa. JAMA. 1997; 278: 212-6. por invitado el 3 de enero 2018 10. Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, et al. El tratamiento de la hipertensión en pacientes de 80 años de edad o más. N Engl J Med. 2008; 358: 1887-1898. 11. Ley MR, Morris JK, Wald NJ. El uso de la presión arterial baja las drogas en la prevención de la enfermedad cardiovascular: meta-análisis de 147 ensayos aleatorizados en el contexto de las expectativas de los estudios epidemiológicos prospectivos. BMJ. 2009; 338: b1665. 12. Davis BR, Kostis JB, Simpson LM, et al. La insuficiencia cardíaca con fracción de eyección ventricular izquierda preservada y la reducción en el antihipertensivo y el tratamiento de reducción de lípidos para prevenir ensayo ataque al corazón. Circulación. 2008; 118: 2259-67. 13. Piller LB, Baraniuk S, Simpson LM, et al. A largo plazo de seguimiento de los participantes con insuficiencia cardíaca en el antihipertensivo y reductor de lípidos tratamiento para prevenir Heart Attack Trial (ALLHAT). Circulación. 2011; 124: 1811-8. 14. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, et al. 2017 ACC / AHA / HFSA centró actualización del 2013 ACCF / AHA para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca: un informe del Colegio Americano de Cardiología Grupo de Trabajo / Asociación Americana del Corazón en la Guía de Práctica Clínica y la Sociedad de Insuficiencia Cardiaca de América. Circulación. 2017; 136: e137-61. 9.2.2. Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada Recomendaciones para el tratamiento de la hipertensión en pacientes con IC pag EF referenc es que s u pport recomendaciones se resumen en la línea Suplementos de datos 35 y 36. COR recomendaciones LOE En los adultos con IC pag EF que presentan los síntomas de sobrecarga de volumen, los diuréticos se yo C-EO 1. yo C-LD 2. Adultos sobrecarga con IC pag de volumen EF y la se hipertensión debe prescribir persistente inhibidoresdespués de la ECA de o ARBs gestión y bloqueadores de beta tituladas debe prescribir a controlar la hipertensión. para alcanzar SBP de menos de 130 mm Hg (1-6). página 97 Whelton PK, et al. 2017 Presión arterial alta Guía de Práctica Clínica Sinopsis Aproximadamente el 50% de los pacientes con HF tiene HF pag EF (2, 7-11). La fracción de eyección en estos estudios ha variado de> 40% a ≥55% (2). Los pacientes con IC pag EF son mujeres por lo general de más edad con antecedentes de hipertensión. La obesidad, enfermedad coronaria, DM, AF, y la hiperlipidemia son también altamente prevalente en pacientes con HF pag EF (2, 11, 12). La hipertensión es la causa más importante de la IC pag EF, con una prevalencia de 60% a 89% en grandes ECA, estudios epidemiológicos, y los registros de HF (2, 13). Los pacientes con IC pag EF también tiene una respuesta hipertensiva exagerada al ejercicio (14). edema pulmonar agudo hipertensiva es una expresión de HF pag EF (15). control de la PA es importante para la prevención de la IC pag EF en pacientes con hipertensión (2, 16-19). ALLHAT mostró que el tratamiento de la hipertensión con clortalidona redujo el riesgo de HF en comparación con amlodipina, doxazosina, y lisinopril (19, 20). control de la PA mejorada también reduce la hospitalización, eventos cardiovasculares y la mortalidad (2, 16-19). Texto de apoyo recomendación específica 1. Los diuréticos son los únicos medicamentos utilizados para el tratamiento de la hipertensión y HF que puede controlar adecuadamente la retención de líquidos descargado de de HF. El uso apropiado de diuréticos también es crucial para el éxito de otros fármacos utilizados para el tratamiento de la hipertensión en la presencia de HF. El uso de dosis inadecuadamente bajas de diuréticos puede resultar en la retención de líquidos. Por el contrario, el uso de inadecuadamente altas dosis de diuréticos puede conducir a la contracción de volumen, que puede aumentar el riesgo de hipotensión y la insuficiencia renal. Los diuréticos se debe prescribir a todos los pacientes con hipertensión y HF pag EF que tienen evidencia de, y para la mayoría de los pacientes con una historia previa de, la retención de líquidos. http://hyper.ahajournals.org/ 2. En un estudio de pacientes con IC pag EF y el MI, los pacientes asignados al azar a propranolol tenía a los 32 meses de seguimiento una reducción del 35% en la tasa de mortalidad (3). Después de 21 meses de tratamiento en pacientes con IC r EF y HF pag EF, en comparación con el placebo, los asignados al azar al nebivolol tenido una reducción del 14% en la mortalidad por enfermedad cardiovascular o la hospitalización si tenían HF r EF y una reducción del 19% si tenían HF pag EF (4). En los pacientes con insuficiencia cardiaca pag EF, se observó el resultado primario (un compuesto de CVD muerte u hospitalización HF) en el 22% de candesartán y 24% para el placebo (reducción de 11%), pero menor número de pacientes que recibieron candesartán fueron hospitalizados por IC (5). El uso por invitado el 3 de enero 2018 de nitratos en el entorno de la IC pag EF está asociada con una señal de peligro y en la mayoría de las situaciones se debe evitar. Para muchos otros agentes antihipertensivos comunes, incluyendo bloqueadores alfa, bloqueadores beta y bloqueadores de canal de calcio, existen datos limitados para guiar la elección de la terapia antihipertensiva en la fijación de HF pag EF (21). Renina-inhibición sistema angiotensina-aldosterona, sin embargo, con el inhibidor de ACE o ARB y especialmente MRA representaría la opción preferida. Una discusión de toma de decisiones compartida, con el paciente influenciado por el juicio clínico, debe conducir la elección definitiva de los agentes antihipertensivos. referencias 1. Pfeffer MA, Claggett B, Assmann SF, et al. La variación regional en los pacientes y los resultados en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca preservada la función cardiaca con un ensayo antagonista de la aldosterona (TOPCAT). Circulación. 2015; 131: 34- 42. 2. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, et al. 2013 directriz ACCF / AHA para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca: un informe de la American College of Cardiology Association Task Force Fundación del Corazón / Americana sobre guías de práctica. Circulación. 2013; 128: e240-327. 3. Aronow WS, Ahn C, Kronzon I. Efecto de propranolol versus ningún propranolol sobre la mortalidad total más infarto de miocardio no fatal en pacientes mayores con infarto de miocardio previo, insuficiencia cardíaca congestiva, y la fracción de eyección ventricular izquierda> o = 40% tratados con diuréticos más convertidora de angiotensina inhibidores de la enzima. Am J Cardiol. 1997; 80: 207-9. 4. van Veldhuisen DJ, Cohen-Solal A, Bohm M, et al. Los beta-bloqueantes con nebivolol en pacientes ancianos con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección ventricular izquierda y preservado: Datos desde MAYORES (estudio de los efectos de nebivolol intervención sobre los resultados y rehospitalización en la tercera edad con insuficiencia cardíaca). J Am Coll Cardiol. 2009; 53: 2150-8. 5. Yusuf S, Pfeffer MA, Swedberg K, et al. Efectos de candesartán en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica y la fracción de eyección ventricular izquierda preservada: el ensayo CHARM-preservada. Lanceta. 2003; 362: 777-81. página 98 Whelton PK, et al. 2017 Presión arterial alta Guía de Práctica Clínica 6. Massie BM, Carson PE, McMurray JJ, et al. El irbesartán en pacientes con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección conservada. N Engl J Med. 2008; 359: 2456-67. 7. Aronow WS, Ahn C, Kronzon I. normal del ventrículo izquierdo fracción de eyección en personas de edad con insuficiencia cardíaca congestiva. Pecho. 1998; 113: 867-9. 8. Aronow WS, Ahn C, Kronzon I. Comparación de la incidencia de la insuficiencia cardíaca congestiva en mayores afroamericanos, hispanos y blancos. Am J Cardiol. 1999; 84: 611-2, A9. 9. RS Vasan, Larson MG, Benjamin EJ, et al. La insuficiencia cardíaca congestiva en los sujetos con normal frente a la fracción de eyección ventricular izquierda reducida: prevalencia y mortalidad en una cohorte basado en la población. J Am Coll Cardiol. 1999; 33: 1948-1955. 10. Gottdiener JS, McClelland RL, Marshall R, et al. Resultado de la insuficiencia cardíaca congestiva en personas de edad avanzada: la influencia de la función sistólica ventricular izquierda. El Estudio de Salud Cardiovascular. Ann Intern Med. 2002; 137: 631-9. 11. Owan TE, Hodge DO, Herges RM, et al. Tendencias en la prevalencia y el resultado de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada. N Engl J Med. 2006; 355: 251-9. 12. Lee DS, Gona P, Vasan RS, et al. Relación de la patogénesis de la enfermedad y factores de riesgo para la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada o reducida: Publicaciones del Estudio del Corazón de Framingham del Corazón, Pulmón y la Sangre. Circulación. 2009; 119: 3070-7. descargado de 13. Bhuiyan T, Maurer MS. La insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada: diagnóstico persistente, enigma terapéutico. Curr Cardiovascular Risk Rep 2011; 5:. 440-9. 14. Kato S, Onishi K, Yamanaka T, et al. respuesta hipertensiva exagerada al ejercicio en pacientes con insuficiencia cardíaca diastólica. Hypertens Res. 2008; 31: 679-84. 15. St Gyalai-Korpos I, Tomescu M, Pogorevici A. hipertensiva edema pulmonar agudo como expresión de la insuficiencia cardíaca diastólica. Rom J Intern http://hyper.ahajournals.org/ Med. 2008; 46: 153-7. 16. Aronow WS, Fleg JL, Pepine CJ, et al. ACCF / AHA 2011 el documento de consenso de expertos sobre la hipertensión en las personas mayores: un informe del Colegio Americano de Cardiología Grupo de Trabajo Fundación documentos de consenso de expertos clínicos. Desarrollado en colaboración con la Academia Americana de Neurología, la Sociedad Americana de Geriatría, Sociedad Americana de Cardiología Preventiva de la American Society of Hypertension, American Society of Nephrology, Asociación de Cardiólogos Negros, y la Sociedad Europea de Hipertensión. Circulación. 2011; 123: 2434-506. 17. Kostis JB, Davis BR, Cutler J, et al. Prevención de la insuficiencia cardíaca mediante el tratamiento con fármacos antihipertensivos en las personas de edad con hipertensión por invitado el 3 de enero 2018 sistólica aislada. SHEP Grupo de Investigación Cooperativa. JAMA. 1997; 278: 212-6. 18. Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, et al. El tratamiento de la hipertensión en pacientes de 80 años de edad o más. N Engl J Med. 2008; 358: 1887-1898. 19. Piller LB, Baraniuk S, Simpson LM, et al. A largo plazo de seguimiento de los participantes con insuficiencia cardíaca en el tratamiento antihipertensivo y reductor de lípidos para evitar el juicio ataque al corazón (ALLHAT). Circulación. 2011; 124: 1811-8. 20. Davis BR, Kostis JB, Simpson LM, et al. La insuficiencia cardíaca con fracción de eyección ventricular izquierda preservada y la reducción en el antihipertensivo y el tratamiento de reducción de lípidos para prevenir ensayo ataque al corazón. Circulación. 2008; 118: 2259-67. 21. Redfield MM, Chen HH, Borlaug BA, et al. Efecto de la fosfodiesterasa-5 inhibición de la capacidad de ejercicio y el estado clínico en la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada: un ensayo clínico aleatorizado. JAMA. 2013; 309: 1268-1277. página 99 Whelton PK, et al. 2017 Presión arterial alta Guía de Práctica Clínica 9.3. Enfermedad Renal Crónica Recomendaciones para el tratamiento de la hipertensión en pacientes con enfermedad renal crónica Las referencias que apoyan las recomendaciones se resumen en la línea Suplementos de datos 37 y 38 e Informe revisión sistemática. COR PAS: BR SR yo recomendaciones LOE 1. Los adultos con hipertensión y CKD deben ser tratados a un objetivo de PA de menos de 130/80 mm Hg (1-6). DBP: C-EO 2. IIa En los adultos con hipertensión y enfermedad renal crónica (estadio 3 o superior o de la etapa 1 o 2 con albuminuria [≥300 mg / d, o ≥300 mg / g proporción o el equivalente en la primera void mañana creatinina BR albúmina-a-]), el tratamiento con un inhibidor de la ACE es razonable para frenar la progresión de la enfermedad renal (3, 7-12). descargado de 3. IIb CEO En los adultos con hipertensión y enfermedad renal crónica (estadio 3 o superior o de la etapa 1 o 2 con albuminuria [≥300 mg / d, o ≥300 mg / g relación de albúmina a creatinina en la primera void mañana]) (7, 8), tratamiento con un ARB puede ser razonable si un inhibidor de ACE no se tolera. SR indica revisión sistemática. http://hyper.ahajournals.org/ Sinopsis Consulte la “revisión sistemática para el 2017 ACC / AHA / AAPA / ABC / ACPM / AGS / APHA / ASH / ASPC / NMA / PCNA Directrices para la prevención, detección, evaluación y manejo de la Hipertensión Arterial en Adultos” para la completar revisión de evidencia sistemática para obtener datos adicionales y análisis (13). La hipertensión es la comorbilidad más frecuente en pacientes con enfermedad renal crónica. La hipertensión se ha reportado en 67% a 92% de los pacientes con enfermedad renal crónica, con el aumento de prevalencia a medida que disminuye la función renal (14). La hipertensión puede ocurrir como resultado de la por invitado el 3 de enero 2018 enfermedad renal, sin embargo, la presencia de hipertensión también puede acelerar aún más la lesión renal; por lo tanto, el tratamiento es un medio importante para prevenir el deterioro funcional adicional riñón. Esta interacción apretado ha dado lugar a un amplio debate sobre el objetivo óptimo BP para los pacientes con enfermedad renal crónica (15-18). hipertensión enmascarada puede ocurrir hasta en el 30% de los pacientes con enfermedad renal crónica y augura mayor riesgo de progresión de la ERC (19-23). CKD es un importante factor de riesgo para las enfermedades cardiovasculares (24), y la coexistencia de hipertensión y CKD aumenta aún más el riesgo de CVD adversa y eventos cerebrovasculares, particularmente cuando proteinuria está presente (25). A pesar de que la importancia de tratamiento de la hipertensión es ampliamente aceptada, los datos de apoyo objetivos de PA en la ERC son limitadas, ya que los pacientes con enfermedad renal crónica fueron excluidos históricamente de ensayos clínicos. Por otra parte, ERC no está incluido en los cálculos de riesgo de ECV utilizados para determinar la idoneidad para la mayoría de los ensayos clínicos (26-28). y la coexistencia de hipertensión y CKD aumenta aún más el riesgo de CVD adversa y eventos cerebrovasculares, particularmente cuando proteinuria está presente (25). A pesar de que la importancia de tratamiento de la hipertensión es ampliamente aceptada, los datos de apoyo objetivos de PA en la ERC son limitadas, ya que los pacientes con enfermedad renal crónica fueron excluidos históricamente de ensayos clínicos. Por otra parte, ERC no está incluido en Hasta la publicación de los resultados SPRINT, la mayoría de las directrices para objetivos de PA en pacientes con ERC favorecieron el tratamiento a un BP <140/90 mm Hg (15), con consideración de la diana inferior de <130/80 mm Hg para aquellos con proteinuria más severa (≥ 300 albuminuria mg en 24 horas o el equivalente), si se tolera (16-18). Los pacientes con etapa de 3 a 4 CKD (eGFR de 20 a <60 ml / minuto / 1,73 m 2) compuesto por el 28% de la población del estudio SPRINT, y en este grupo de gestión intensiva BP parecía proporcionar los mismos beneficios para la reducción en el resultado primario compuesto ECV y mortalidad por cualquier causa como se ve en la cohorte de estudio completo. Dado que la mayoría de los pacientes con ERC mueren de complicaciones CVD, esta evidencia RCT apoya un objetivo inferior de <130/80 mm Hg para todos los pacientes con enfermedad renal crónica (Figura 6). Es conveniente reconocer que muchos pacientes con enfermedad renal crónica tienen comorbilidades adicionales y pruebas de la fragilidad que causaron que sean excluidos de los ensayos clínicos anteriores. Los estudios observacionales de cohortes con ERC indican un mayor riesgo de mortalidad a las presiones sistólica más bajos y una relación fija de PAS a los eventos de riesgo en pacientes ancianos con enfermedad renal crónica (29, 30), que apoya la preocupación de que estos pacientes complejos pueden estar en mayor riesgo de complicaciones de tratamiento intensivo BP y pueden fallar para lograr beneficios de objetivos inferiores BP. Por el contrario, en el análisis de subgrupos predefinidos de la cohorte de edad avanzada en página 100 Whelton PK, et al. 2017 Presión arterial alta Guía de Práctica Clínica SPRINT, los pacientes ancianos frágiles hizo sostener beneficio de la diana inferior BP, que apoya un objetivo menor para todos los pacientes, incluyendo aquellos con enfermedad renal crónica (31). En esta configuración, la reducción incremental de BP puede ser apropiado, con un control cuidadoso de la función física y el riñón. Un inhibidor de ACE (o un ARB, en caso de ACE intolerancia inhibidor) es un medicamento preferido para el tratamiento de la hipertensión si la albuminuria (≥300 mg / día o ≥300 mg / g de creatinina por primera void mañana) está presente, aunque la evidencia es mixto (10, 11) (Figura 6). En el curso de la reducción de la presión intraglomerular y reduciendo de este modo la albuminuria, creatinina sérica puede aumentar hasta un 30% debido a la reducción concurrente en la TFG (32). Además disminución TFG debe ser investigada y puede estar relacionado con otros factores, incluyendo contracción de volumen, el uso de agentes nefrotóxicos o enfermedad renovascular (33). La combinación de un inhibidor de ACE y un ARB debe evitarse debido a los daños reportados demostrado en varios ensayos de cardiología grandes (34, 35) y en 1 ensayo nefropatía diabética (36). La Figura 6 es un algoritmo de gestión de la hipertensión en pacientes con enfermedad renal crónica. descargado de Texto de apoyo recomendación específica 1. Se recomienda la evaluación de riesgos ASCVD en todos los adultos con hipertensión, incluyendo aquellos con enfermedad renal crónica. Como una cuestión de conveniencia, sin embargo, se puede suponer que la inmensa mayoría de los pacientes con enfermedad renal crónica tienen un riesgo a 10 años ASCVD ≥10%, http://hyper.ahajournals.org/ colocándolos en la categoría de alto riesgo de que requiere la iniciación de la terapia con fármacos antihipertensivos en BP ≥130 / 80 mm Hg (véase la Sección 8.1.2, la Figura 4 y en la Tabla 23 para los umbrales de BP para iniciar el tratamiento con fármacos antihipertensivos). En SPRINT, los participantes con ERC que fueron aleatorizados al tratamiento antihipertensivo intensivo (SBP objetivo <120 mm Hg) aparecieron para derivar la misma reducción beneficiosa en los eventos cardiovasculares y mortalidad por cualquier causa que fue visto en sus homólogos sin ERC al inicio del estudio. Del mismo modo, la terapia intensiva fue beneficioso incluso en aquellos ≥ 75 años de edad con la fragilidad o la velocidad de la marcha lenta. No había ninguna diferencia en el resultado de riñón director (≥50% de disminución en EGFR o ESRD) entre el de terapia estándar intensiva-y (SBP objetivo <140 mm Hg) grupos (26). Otros tres ECA (1-3) han evaluado el efecto de diferentes objetivos de PA de <140/90 mm Hg frente a 125-130 / 75-80 mm Hg en CKD progresión en pacientes con enfermedad renal crónica. Ninguno de estos por invitado el 3 de enero 2018 ensayos demostró un beneficio para la reducción más intensiva BP, aunque post hoc de seguimiento análisis favoreció a los objetivos más bajos en pacientes con proteinuria más severa (38, 39), y estos ensayos fueron suficiente para detectar diferencias en las tasas de eventos de ECV. Reciente meta-análisis y revisiones sistemáticas que incluían pacientes con ERC de apoyo SPRINT tratamiento BP más intensivo (40-42) para reducir los eventos cardiovasculares pero no demuestran una reducción en la tasa de progresión de la enfermedad renal (duplicación de la creatinina en suero o alcanzar ESRD ). tratamiento más intensivo BP puede resultar en una reducción modesta de la TFG, que se cree que es debido principalmente a un efecto hemodinámico y puede ser reversible. Anomalías electrolíticas también son más propensos durante el tratamiento intensivo de BP. Más intensiva disminución de la PA en pacientes con enfermedad renal crónica también es apoyado por una disminución de la PA Colaboración meta-análisis Treatment Trialists' de ECA en pacientes con enfermedad renal crónica (43). que se cree que es debido principalmente a un efecto hemodinámico y puede ser reversible. Anomalías electrolíticas también son más propensos durante el tratamiento intensivo de BP. Más intensiva disminución de la PA en pacientes con enfermedad renal crónica también es apoyado por una disminución de la PA Colaboración meta-análisis Treatment Trialists' de ECA en pacientes con enfermedad renal crónica (43). que se cree que es debido principalmente a un efecto hemodinámico y puede ser reversible. Anomalías electrolíticas también son más propensos durante el tratamiento intensivo de BP. Más intensiva disminución de la PA en pacientes con enfermedad renal crónica también es apoyado por una disminución de la PA Colaboración meta-análisis Treatment Trialists' de ECA en pacientes con enfermedad renal crónica (43). 2. evidencia proviene de AASK (Estudio afroamericano de la enfermedad de riñón e hipertensión), 2 ensayos pequeños (1 positivo, 1 negativo), y un meta-análisis (3, 6, 10, 11). La albuminuria se cuantifica por colección de orina de 24 horas. Un 10% a 25% de aumento en la creatinina sérica se puede producir en algunos pacientes con enfermedad renal crónica como resultado de la terapia con inhibidores de ACE. 3. ARBs mostraron ser no inferior a los inhibidores de la ECA en ensayos clínicos en la población no CKD (35). Un 10% a 25% de aumento en la creatinina sérica se puede producir en algunos pacientes con enfermedad renal crónica, como resultado de la terapia ARB. página 101 Whelton PK, et al. 2017 Presión arterial alta Guía de Práctica Clínica Figura 6. Manejo de la Hipertensión en pacientes con enfermedad renal crónica Tratamiento de la hipertensión en pacientes con ERC objetivo de PA <130/80 mm Hg (Clase I) La albuminuria (≥300 mg / d o ≥300 mg / g creatinina) descargado de No Sí inhibidor de la ECA http://hyper.ahajournals.org/ (Clase IIa) Habituales “de primera línea” opciones de medicamentos por invitado el 3 de enero 2018 intolerantes Sí inhibidor de la No ECA ARB * inhibidor de la ECA * (Clase IIa) (Clase IIb) Los colores corresponden a la clase de la Recomendación en la Tabla 1. * ERC estadio 3 o superior o de la etapa 1 o 2 con albuminuria ≥300 mg / d o ≥300 mg / g de creatinina. ACE indica enzima convertidora de angiotensina; ARB, bloqueador del receptor de angiotensina; presión arterial BP; y ERC, enfermedad renal crónica. referencias 1. Klahr S, Levey AS, Beck GJ, et al. Los efectos de la dieta restricción de proteínas y la sangre-presión de control en la progresión de la enfermedad renal crónica. Modificación de la Dieta en la Enfermedad Renal Grupo de Estudio. N Engl J Med. 1994; 330: 877-84. 2. Ruggenenti P, Perna A, Loriga G, et al. control de sangre a la presión para protección renal en pacientes con enfermedad renal crónica no diabética (REIN-2): multicéntrico, aleatorizado ensayo controlado. Lanceta. 2005; 365: 939-46. 3. Wright JT Jr, Bakris G, Greene T, et al. Efecto de reducción de la presión arterial y la clase de fármaco antihipertensivo sobre la progresión de la enfermedad renal hipertensiva: resultados del ensayo AASK. JAMA. 2002; 288: 2421-31. 4. Upadhyay A, Earley A, Haynes SM, et al. objetivo de presión arterial en la enfermedad renal crónica y proteinuria como un modificador del efecto: revisión sistemática. Ann Intern Med. 2011; 154: 541-8. 5. Lv J, Ehteshami P, Sarnak MJ, et al. Efectos de la reducción en la progresión de la enfermedad renal crónica presión arterial intensiva: una revisión sistemática y meta-análisis. CMAJ. 2013; 185: 949-57. página 102 Whelton PK, et al. 2017 Presión arterial alta Guía de Práctica Clínica 6. Jafar TH, Stark PC, Schmid CH, et al. La progresión de la enfermedad renal crónica: el papel de control de la presión sanguínea, proteinuria, y la inhibición de la enzima de conversión de angiotensina: a meta-análisis a nivel de paciente. Ann Intern Med. 2003; 139: 244-52. 7. Lambers Heerspink HJ, Brantsma AH, de Zeeuw D, et al. La albuminuria evaluó a partir de muestras de orina de primera mañana-vacío frente a muestras de orina de 24 horas como un predictor de morbilidad y mortalidad cardiovascular. Am J Epidemiol. 2008; 168: 897-905. 8. Lambers Heerspink HJ, Gansevoort RT, Brenner BM, et al. Comparación de diferentes medidas de la excreción urinaria de proteínas para la predicción de eventos renales. J Am Soc Nephrol. 2010; 21: 1355-60. 9. Contreras G, Greene T, Agodoa LY, et al. control de la presión arterial, la terapia con medicamentos, y enfermedad renal. Hipertensión. 2005; 46: 44-50. 10. Esnault VLM, Brown EA, Apetrei E, et al. Los efectos de amlodipino y enalapril sobre la función renal en adultos con hipertensión y nefropatías diabéticas: una, aleatorizado, multicéntrico, doble ciego, controlado con placebo, de 3 años. Clin Ther. 2008; 30: 482-98. 11. Marin R, Ruilope LM, Aljama P, et al. Una comparación aleatoria de fosinopril y nifedipina GITS en pacientes con enfermedad renal primaria. Hypertens J. 2001; 19: 1871-6. 12. Giatras I, Lau J, Levey AS. Efecto de inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina sobre la progresión de la enfermedad renal no diabética: a meta-análisis descargado de de ensayos aleatorios. Convertidora de la angiotensina inhibición de la enzima y progresivo de la enfermedad Grupo de Estudio Renal. Ann Intern Med. 1997; 127: 337-45. 13. Reboussin DM, Allen NB, Griswold ME, et al. revisión sistemática para el 2017 ACC / AHA / AAPA / ABC / ACPM / AGS / APhA / ASH / ASPC / NMA / directriz PCNA para la prevención, detección, evaluación y gestión de la hipertensión arterial en adultos. Circulación. 2017. En prensa. http://hyper.ahajournals.org/ 14. Muntner P, Anderson A, Charleston J, et al. conocimiento de la hipertensión, el tratamiento y el control en adultos con enfermedad renal crónica: resultados del Estudio de Cohorte Insuficiencia Renal Crónica (CRIC). Am J Kidney Dis. 2010; 55: 441-51. 15. James PA, Oparil S, Carter BL, et al. 2014 guía basada en la evidencia para el tratamiento de la hipertensión arterial en adultos: informe de los miembros de los grupos designados para el Comité Nacional Conjunto Octava (JNC 8). JAMA. 2014; 311: 507-20. 16. Centro Clínico de National Guideline (Reino Unido). Enfermedad renal crónica (actualización parcial): Identificación Temprana y Gestión de la enfermedad renal crónica en adultos en atención primaria y secundaria. Londres, Reino Unido: Instituto Nacional de Salud y Cuidado excelencia (Reino Unido); 2014. por invitado el 3 de enero 2018 17. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, et al. 2013 directrices ESH / ESC para el manejo de la hipertensión arterial: el Grupo de Trabajo para la Gestión de la Hipertensión Arterial de la Sociedad Europea de Hipertensión (ESH) y de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC). Eur Heart J. 2013; 34: 2159-219. guía de práctica clínica 18. KDIGO para la gestión de la presión arterial en la enfermedad renal crónica. Kidney Int Suppl (2011). 2012; 2 (5): 337-414. 19. Kanno A, Metoki H, Kikuya M, et al. Utilidad de la evaluación de hipertensión enmascarada y de bata blanca por monitoreo ambulatorio de la presión arterial para determinar el riesgo frecuente de enfermedad renal crónica: el estudio Ohasama. Hypertens Res. 2010; 33: 1192-8. 20. Terawaki H, Metoki H, Nakayama H, et al. hipertensión enmascarada determinado por la presión arterial auto-medida en el hogar y la enfermedad renal crónica en la población general japonesa: el estudio Ohasama. Hypertens Res. 2008; 31: 2129-35. 21. Minutolo R, Gabbai FB, Agarwal R, et al. Evaluación de la clínica logrado y registros de presión arterial ambulatoria y los resultados durante el tratamiento en pacientes hipertensos con ERC: un estudio de cohorte prospectivo multicéntrico. Am J Kidney Dis. 2014; 64: 744-52. 22. Drawz PE, Alper AB, Anderson AH, et al. hipertensión enmascarada y la presión arterial durante la noche elevada en CKD: prevalencia y la asociación con daño a órganos diana. Clin J Am Soc Nephrol. 2016; 11: 642-52. 23. Agarwal R, Andersen MJ. Pronóstico importancia de los registros de presión arterial ambulatoria en pacientes con enfermedad renal crónica. Kidney Int. 2006; 69: 1175-80. 24. Navaneethan SD, Schold JD, Arrigain S, et al. muertes por causas específicas en ERC no dependiente de diálisis. J Am Soc Nephrol . 2015; 26: 2512-20. 25. Matsushita K, van der Velde M, Astor BC, et al. Asociación de la tasa de filtración glomerular estimada y la albuminuria con todas las causas y la mortalidad cardiovascular en cohortes de población general: un meta-análisis de colaboración. Enfermedad Renal Crónica Consorcio pronóstico. Lanceta. 2010; 375: 2073-81. página 103 Whelton PK, et al. 2017 Presión arterial alta Guía de Práctica Clínica 26. Wright JT Jr, Williamson JD, Whelton PK, et al. Un ensayo aleatorio de control intensivo frente al estándar de la presión arterial. Grupo de Investigación SPRINT. N Engl J Med. 2015; 373: 2103-16. 27. Cushman WC, Evans GW, Byington RP, et al. Efectos de control de la presión arterial intensiva en diabetes mellitus tipo 2. Grupo de estudio ACCORD. N Engl J Med. 2010; 362: 1575-1585. 28. Goff DC Jr, Lloyd-Jones DM, Bennett G, et al. 2013 guía ACC / AHA en la valoración del riesgo cardiovascular: un informe del Colegio Americano de Cardiología Grupo de Trabajo de la Asociación del Corazón / Americana sobre guías de práctica. Circulación. 2014; 129 (Supl 2): S49-73. 29. Kovesdy CP, Alrifai A, Gosmanova EO, et al. La edad y los resultados asociados con la presión arterial en pacientes con enfermedad renal crónica incidente. Clin J Am Soc Nephrol. 2016; 11: 821-31. 30. Weiss JW, Peters D, Yang X, et al. PA sistólica y la mortalidad en adultos mayores con enfermedad renal crónica. Clin J Am Soc Nephrol. 2015; 10: 1553-9. 31. Williamson JD, Supiano MA, Applegate WB, et al. Intensiva versus control estándar de la presión arterial y el desarrollo de enfermedades cardiovasculares en adultos de ≥ 75 años: un ensayo clínico aleatorizado. JAMA. 2016; 315: 2673-82. 32. Holtkamp FA, de Zeeuw D, Thomas MC, et al. Una caída aguda en la tasa de filtración glomerular estimada durante el tratamiento con losartan predice una disminución más lenta de la función renal a largo plazo. Kidney Int. 2011; 80: 282-7. 33. Hricik DE, Browning PJ, Kopelman R, et al. Captopril inducida por insuficiencia renal funcional en pacientes con estenosis de la arteria renal bilateral o descargado de estenosis de la arteria renal en un riñón solitario. N Engl J Med. 1983; 308: 373-6. 34. Pfeffer MA, McMurray JJV, Velázquez EJ, et al. El valsartán, captopril, o ambos en el infarto de miocardio complicado por insuficiencia cardiaca, disfunción ventricular izquierda, o ambos. N Engl J Med. 2003; 349: 1893-906. 35. Yusuf S, Teo KK, Pogue J, et al. Telmisartan, ramipril, o ambos, en pacientes con alto riesgo de eventos vasculares. Los investigadores del estudio ONTARGET. N Engl J Med. 2008; 358: 1547-1559. http://hyper.ahajournals.org/ 36. Fried LF, Emanuele N, Zhang JH, et al. inhibición de la angiotensina combinada para el tratamiento de la nefropatía diabética. N Engl J Med. 2013; 369: 1892-903. 37. Parving HH, Brenner BM, McMurray JJV, et al. cardiorenales puntos finales en un ensayo de aliskiren para la diabetes tipo 2. N Engl J Med. 2012; 367: 2204-13. 38. Peterson JC, Adler S, Burkart JM, et al. control de la presión arterial, proteinuria, y la progresión de la enfermedad renal. La modificación de la dieta en la enfermedad renal en estudio. Ann Intern Med. 1995; 123: 754-62. 39. Appel LJ, Wright JT Jr, Greene T, et al. el control de la presión arterial intensivo en la enfermedad renal crónica hipertensiva. N Engl J Med. 2010; 363: por invitado el 3 de enero 2018 918-29. 40. Ettehad D, Emdin CA, Kiran A, et al. una revisión sistemática y meta-análisis: la reducción para la prevención de la enfermedad cardiovascular y la muerte de la presión arterial. Lanceta. 2016; 387: 957-67. 41. Thomopoulos C, Parati g, Zanchetti A. Efectos de la presión arterial de descenso en la incidencia de resultado en la hipertensión: 7. Efectos de más vs. bajar la presión menos intensivo sangre y diferentes niveles de presión arterial alcanzados - visión actualizada y meta-análisis de aleatorizado ensayos. Hypertens J. 2016; 34: 613-22. 42. Xie X, Atkins E, Lv J, et al. Efectos de la presión arterial reducción intensiva sobre los resultados cardiovasculares y renales: updated revisión sistemática y meta-análisis. Lanceta. 2016; 387: 435-43. 43. Ninomiya T, Perkovic V, Turnbull F, et al. Reducir la presión arterial y los eventos cardiovasculares en personas con y sin enfermedad renal crónica: meta-análisis de ensayos controlados aleatorios. BMJ. 2013; 347: f5680. página 104 Whelton PK, et al. 2017 Presión arterial alta Guía de Práctica Clínica 9.3.1. Después de la hipertensión trasplante renal Recomendaciones para el tratamiento de la hipertensión después del trasplante renal referenc es que s u pport recomendaciones se resumen en la línea Suplementos de datos 39 y 40. COR recomendaciones LOE PAS: IIa B-NR 1. Después hipertensión del trasplante a un objetivo de riñón, de es PA razonable de menos de para 130/80 tratar mm aHg pacientes (1). DBP: C-EO con 2. Después del trasplante de riñón, es razonable para tratar a pacientes con IIa BR hipertensión con un antagonista del calcio sobre la base de la mejora de la TFG y la supervivencia de riñón (2). Sinopsis descargado de Después del trasplante de riñón, la hipertensión es común debido a enfermedad renal preexistente, los efectos de los medicamentos inmunosupresores, y la presencia de la patología del injerto (3). los receptores de trasplantes con frecuencia presentan múltiples factores de riesgo de ECV y corren un alto riesgo de eventos cardiovasculares. La hipertensión puede acelerar daño de órgano diana y pérdida de función renal, en particular cuando proteinuria está presente (4-6). El uso de la calcineurina regímenes de inmunosupresión basado en inhibidores de después del trasplante está asociada con una http://hyper.ahajournals.org/ prevalencia alta (70% a 90%) de la hipertensión (7). La hipertensión es menos común cuando los inhibidores de la calcineurina se han utilizado sin corticosteroides en pacientes de trasplante de hígado (8), aunque las tasas de prevalencia no han diferido en los ensayos de minimización de esteroides después del trasplante renal (9, 10). Los informes de estudios inmunosupresión basada en belatacept a largo plazo indican una mayor tasa de filtración glomerular y la preservación de la función renal. Sin embargo, la hipertensión todavía estaba presente en la mayoría de los pacientes, aunque se necesitan menos agentes para lograr los objetivos de BP (11). La severidad de la hipertensión y la intensidad del tratamiento puede variar algo dependiendo del tipo de órgano trasplantado; sin embargo, por invitado el 3 de enero 2018 objetivos de PA cambian con el tiempo después del trasplante. Inicialmente, es importante mantener suficiente perfusión de los órganos con objetivos de PA menos estrictos (<160/90 mm Hg) para evitar la hipotensión y el riesgo de trombosis del injerto. Más allá de la primera meses, BP debe ser controlada para evitar daño a órganos diana como en el ajuste nontransplantation (12, 13). La hipertensión después del trasplante se asocia a menudo con la alteración del ritmo circadiano de la PA con la pérdida de la caída normal de nocturnal BP (14, 15) y, en algunos, un aumento nocturno de la PA. Estos cambios pueden volver a la normalidad después de un período más largo de seguimiento (16). Texto de apoyo recomendación específica 1. Aunque los objetivos de tratamiento para la hipertensión después del trasplante deben probablemente ser similares a los de otros pacientes con enfermedad renal crónica, no existen ensayos en pacientes post-trasplante que comparan diferentes objetivos de PA. Como receptores de trasplante renal generalmente tienen un solo riñón funcionamiento y CKD, objetivos de PA deben ser similares a los de la población general CKD. 2. Los estudios limitados han comparado la elección del fármaco para la terapia antihipertensiva inicial en pacientes después del trasplante de riñón. Sobre la base de un análisis de Cochrane (2), la mayoría de los estudios favorecen BCC para reducir la pérdida del injerto y mantener más alta tasa de filtración glomerular, con alguna evidencia que sugiere daño potencial de inhibidores de la ECA a causa de anemia, hiperpotasemia, y menor tasa de filtración glomerular. En reconocimiento de esta preocupación, los inhibidores del SRA pueden reservarse para el subgrupo de pacientes con hipertensión y adicionales comorbilidades que apoyan la necesidad de terapia ACE inhibidor (es decir, proteinuria o HF después del trasplante). Con potasio y el seguimiento adecuados de creatinina, esto ha sido demostrado ser seguro (17). página 105 Whelton PK, et al. 2017 Presión arterial alta Guía de Práctica Clínica referencias 1. Wright JT Jr, Williamson JD, Whelton PK, et al. Un ensayo aleatorio de control intensivo frente al estándar de la presión arterial. Grupo de Investigación SPRINT. N Engl J Med. 2015; 373: 2103-16. 2. Cross NB, Webster AC, Masson P, et al. El tratamiento antihipertensivo para los receptores de trasplante renal. Revisión Cochrane 2009; CD003598. 3. Cosio FG, Pelletier RP, Pesavento TE, et al. presión arterial elevada predice el riesgo de rechazo agudo en receptores de aloinjertos renales. Kidney Int. 2001; 59: 1158-1164. 4. Peschke B, Scheuermann EH, Geiger H, et al. La hipertensión está asociada con hiperlipidemia, enfermedad coronaria e insuficiencia crónica del injerto en los receptores de trasplante renal. Clin Nephrol. 1999; 51: 290-5. 5. Mange KC, Cizman B, Joffe H, et al. La hipertensión arterial y la supervivencia del aloinjerto renal. JAMA. 2000; 283: 633-8. 6. Mange KC, Feldman HI, Joffe MM, et al. La presión arterial y la supervivencia de aloinjertos renales de donantes vivos. Mermelada Soc Nephrol. 2004; 15: 187-93. 7. SJ Taler, Textor SC, Canzanello VJ, et al. Inducida por ciclosporina hipertensión: incidencia, la patogénesis y la gestión. Saf drogas. 1999; 20: 437-49. 8. SJ Taler, Textor SC, Canzanello VJ, et al. Papel de la dosis de esteroides en la hipertensión poco después del trasplante de hígado con tacrolimus (FK506) y ciclosporina. Trasplante. 1996; 62: 1588-92. descargado de 9. Woodle ES, Primera MR, Pirsch J, et al. Un estudio prospectivo, aleatorizado, doble ciego, ensayo multicéntrico controlado con placebo comparando temprano (7 días) el cese de corticosteroides frente a largo plazo, la terapia con corticosteroides de dosis baja. Ann Surg. 2008; 248: 564-77. 10. Vincenti F, Schena FP, Paraskevas S, et al. Un estudio aleatorizado, multicéntrico de evitación de esteroides, la retirada de esteroides temprano o terapia con esteroides estándar en receptores de trasplante de riñón. Am J Transplant. 2008; 8: 307-16. http://hyper.ahajournals.org/ 11. Rostaing L, Vincenti M, Grinyó J, et al. belatacept la exposición a largo plazo mantiene la eficacia y seguridad a los 5 años: resultados de la extensión a largo plazo del estudio BENEFIT. Am J Transplant. 2013; 13: 2875-83. 12. Opelz G, Dohler B, Collaborative Transplant Study. resultados a largo plazo mejorado después de trasplante renal asociada con el control de la presión arterial. Am J Transplant. 2005; 5: 2725-31. 13. Hillebrand U, Suwelack BM, Loley K, et al. La presión sanguínea, el tratamiento antihipertensivo, y la supervivencia del injerto en pacientes con trasplante de riñón. Traspl Int. 2009; 22: 1073-80. 14. Wadei HM, Amer H, Taler SJ, et al. la presión arterial diurna cambia un año después de un trasplante de riñón: relación con la función del por invitado el 3 de enero 2018 aloinjerto, histología, y el índice de resistencia. J Am Soc Nephrol. . 2007; 18: 1607-15. 15. Ambrosi P, Kreitmann B, Habib G. Inicio monitorización de la presión arterial en pacientes con trasplante de corazón: la comparación con la monitorización ambulatoria de presión arterial. Trasplante. 2014; 97: 363-7. 16. Haydar AA, Covic A, Jayawardene S, et al. Insights de control de la presión arterial ambulatoria: diagnóstico de la hipertensión y la presión arterial diurna en receptores de trasplante renal. Trasplante. 2004; 77: 849-53. 17. Jennings DL, Taber DJ. El uso de inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona dentro de los primeros ocho a doce semanas después del trasplante renal. Ann Pharmacother. 2008; 42: 116-20. 9.4. Enfermedad cerebrovascular El accidente cerebrovascular es una causa principal de muerte, discapacidad, y la demencia (1). Debido a sus causas y consecuencias hemodinámicas heterogéneos, la gestión de la presión arterial en adultos con accidente cerebrovascular es complejo y difícil (2). Para dar cabida a la variedad de cuestiones importantes relacionadas con la gestión de BP en el paciente con ictus, las recomendaciones de tratamiento requieren el reconocimiento de la agudeza derrame cerebral, el tipo de accidente cerebrovascular, y los objetivos terapéuticos. Los estudios futuros deben dirigirse a preguntas más estrechamente definidos, tales como el momento óptimo BP-reducción y de destino, así como ideal de la clase terapéutica agente antihipertensivo por tipo de paciente y el tipo de evento. referencias 1. Benjamin EJ, Blaha MJ, Chiuve SE, et al. las estadísticas de enfermedades del corazón y derrame cerebral - 2017 cambio: un informe de la Asociación Americana del Corazón. Circulación. 2017; 135: e146-603. 2. Boan AD, Lackland DT, Ovbiagele B. La reducción de la presión arterial para la prevención del ictus recurrente. Carrera. 2014; 45: 2506-13. página 106 Whelton PK, et al. 2017 Presión arterial alta Guía de Práctica Clínica 9.4.1. Aguda hemorragia intracerebral Recomendaciones para el Manejo de la Hipertensión en pacientes con infarto agudo intracerebral Hemorragia (ICH) refe º rencias en apoyo recomendaciones se resumen en el Suplemento de datos en línea 41. COR IIa recomendaciones LOE C-EO 1. En adultos razonable conutilizar ICH que la infusión se presentan continua intravenosa con SBP mayor de fármaco que(Tabla 220 19) mmy un Hg,estrecho es seguimiento BP para bajar la PAS. 2. III: Daño UN la reducción inmediata de SBP (Tabla 19) a menos de 140 mm Hg en adultos con ICH espontánea que se presentan dentro de las 6 horas del evento agudo y tienen una PAS entre 150 mm Hg y 220 mm Hg no es de beneficio para reducir la muerte o discapacidad grave y pueden ser potencialmente dañinos (1, 2). Sinopsis descargado de Espontánea, no traumática ICH es una causa global significativo de la morbilidad y la mortalidad (3). Elevada BP es altamente prevalente en la configuración de la HIC aguda y está vinculado a una mayor expansión hematoma, empeoramiento neurológico, y la muerte y la dependencia después de ICH. La Figura 7 es un algoritmo de gestión de la hipertensión en pacientes con ICH aguda. http://hyper.ahajournals.org/ Texto de apoyo recomendación específica 1. La información acerca de la seguridad y eficacia del tratamiento antihipertensivo intensivo temprana está menos bien establecido para los pacientes con marcadamente elevada BP (sostenido PAS> 220 mm Hg) en la presentación, los pacientes con grandes y severa ICH, o pacientes que requieren descompresión quirúrgica. Sin embargo, dada la naturaleza constante de los datos que vinculan alta BP con pobres resultados clínicos (4-6) y algunos datos sugestivos para el tratamiento en pacientes con niveles de PAS iniciales modestamente elevados (1, 7), a principios de la reducción de la PAS en los pacientes de ICH con por invitado el 3 de enero 2018 marcadamente niveles de PAS alta (> 220 mm Hg) podrían ser sensible. Un criterio de valoración secundario en 1 ECA y un resumen de los datos de 4 ECA indican que la reducción intensiva BP, frente a BP-tratamiento para reducir la directriz, se asocia con una mayor recuperación funcional a los 3 meses (1, 7). 2. datos de ECA han sugerido que la inmediata disminución de la PA (a <140/90 mm Hg) dentro de las 6 horas de una ICH aguda era viable y seguro (1, 8, 9), pueden estar enlazados a una mayor atenuación del crecimiento del hematoma absoluta en 24 hora (7), y podrían estar asociadas con la recuperación modestamente mejor funcional en los supervivientes (1, 7). Sin embargo, un reciente ECA (2) que examinó BP inmediata bajando dentro de 4,5 horas de una ICH aguda encontró que el tratamiento para lograr una SBP objetivo de 110 a 139 mm Hg no dio lugar a una menor tasa de muerte o incapacidad de reducción estándar a una objetivo de 140 a 179 mm Hg. Por otra parte, había significativamente más eventos adversos renales dentro de los 7 días después de la aleatorización en el grupo de tratamiento intensivo que en el grupo de tratamiento estándar (2). En conjunto, ninguno de los 2 ensayos principales (1, página 107 Whelton PK, et al. 2017 Presión arterial alta Guía de Práctica Clínica Figura 7. Manejo de la Hipertensión en pacientes con infarto agudo de ICH Aguda (<6 h de inicio de los síntomas) ICH espontánea SBP 150-220 mm Hg PAS> 220 mm Hg descargado de SBP bajar con infusión SBP bajar a <140 continua IV y mm Hg (Clase III: estrecha vigilancia BP Daño) (Clase IIa) http://hyper.ahajournals.org/ Los colores corresponden a la clase de la Recomendación en la Tabla 1. BP indica la presión arterial; ICH, hemorragia intracerebral; IV, intravenosa; y SBP, la presión arterial sistólica. referencias 1. Anderson CS, Heeley E, Huang Y, et al. Descenso rápido en pacientes con hemorragia intracerebral aguda de la presión arterial. N Engl J Med. 2013; 368: 2355-65. 2. Qureshi IA, Palesch YY, Barsan WG, et al. La reducción intensiva en pacientes con hemorragia cerebral aguda de la presión arterial. N Engl J Med. por invitado el 3 de enero 2018 2016; 375: 1033-1043. 3. Benjamin EJ, Blaha MJ, Chiuve SE, et al. las estadísticas de enfermedades del corazón y derrame cerebral - 2017 cambio: un informe de la Asociación Americana del Corazón. Circulación. 2017; 135: e146-603. 4. Zhang Y, Reilly KH, Tong W, et al. La presión arterial y el resultado clínico de los pacientes con accidente cerebrovascular agudo en el interior de Mongolia, China J Hypertens. 2008; 26: 1446-52. 5. Rodríguez-Luna D, Pineiro S, Rubiera M, et al. Impacto de los cambios de la presión arterial y el curso en el crecimiento hematoma en la hemorragia intracerebral aguda. Eur J Neurol. 2013; 20: 1277-83. 6. Sakamoto Y, Koga M, Yamagami H, et al. La presión arterial sistólica después de los resultados del tratamiento antihipertensivo por vía intravenosa y clínicos en la hemorragia intracerebral hiperagudo: Stroke Gestión aguda con factores de riesgo de urgente evaluación y mejora intracerebral-Estudio hemorragia. Carrera. 2013; 44: 1846-51. 7. Tsivgoulis G, Katsanos AH, carnicero KS, et al. reducción de la presión arterial intensivo en la hemorragia intracerebral aguda: un meta-análisis. Neurología. 2014; 83: 1523-9. 8. tratamiento antihipertensivo de aguda Hemorragia Cerebral (ATACH) investigadores. El tratamiento antihipertensivo de la hemorragia cerebral aguda. Care Med Crit. 2010; 38: 637-48. 9. Anderson CS, Huang Y, Wang JG, et al. reducción intensiva de la presión arterial en agudo ensayo hemorragia cerebral (INTERACT): un ensayo piloto aleatorizado. The Lancet Neurol. 2008; 7: 391-9. página 108 Whelton PK, et al. 2017 Presión arterial alta Guía de Práctica Clínica 9.4.2. Accidente cerebrovascular isquémico agudo Recomendaciones para el Manejo de la Hipertensión en pacientes con infarto agudo isquémico Carrera refe º rencias en apoyo recomendaciones se resumen en el Suplemento de datos en línea 42. COR recomendaciones LOE 1. Los adultos con accidente cerebrovascular isquémico agudo y la elevación de la PA que son elegibles para yo tratamiento con activador del plasminógeno tisular intravenosa debe tener su BP bajó B-NR lentamente a menos de 185/110 mm Hg antes de la terapia trombolítica se inicia (1, 2). 2. yo En los adultos con un accidente cerebrovascular isquémico agudo, BP debe ser inferior a 185/110 mm Hg antes de la administración intravenosa de activador de plasminógeno de tejido y debe ser mantenida por B-NR debajo de 180/105 mm Hg durante por lo menos las primeras 24 horas después de iniciar la terapia con medicamentos (3). descargado de 3. Iniciar o reanudar el tratamiento antihipertensivo durante la hospitalización en IIa pacientes con BP superior a 140/90 mm Hg que son neurológicamente estable es seguro y B-NR razonable para mejorar el control BP a largo plazo, menos que esté contraindicado (4, 5). http://hyper.ahajournals.org/ 4. En pacientes con BP de 220/120 mm Hg o superior que no recibieron alteplasa intravenosa o tratamiento endovascular y no tienen condiciones comórbidas que requieren tratamiento antihipertensivo aguda, el IIb beneficio de iniciar o reiniciar el tratamiento de la hipertensión dentro de las primeras 48 a 72 horas es CEO incierto. Puede ser que sea razonable para bajar BP por 15% durante las primeras 24 horas después del inicio del accidente cerebrovascular. 5. En pacientes con BP menos de 220/120 mm Hg que no recibieron trombólisis intravenosa o por invitado el 3 de enero 2018 tratamiento endovascular y no tienen una condición comórbida que requiere tratamiento III: No Beneficio UN antihipertensivo aguda, iniciar o reiniciar el tratamiento de la hipertensión dentro de las primeras 48 a 72 horas después de un accidente cerebrovascular isquémico agudo no es eficaz para prevenir la muerte o la dependencia (4- 9). Sinopsis Elevada BP es común durante el accidente cerebrovascular isquémico agudo (que se produce en hasta el 80% de los pacientes), especialmente entre los pacientes con un historial de hipertensión (10). Sin embargo, BP a menudo disminuye espontáneamente durante la fase aguda del accidente cerebrovascular isquémico, tan pronto como 90 minutos después de la aparición de los síntomas. Compensatorias preocupaciones teóricas sobre la hipertensión arterial durante el accidente cerebrovascular isquémico agudo incluyen con el objetivo de mejorar la perfusión cerebral del tejido isquémico y reducir al mínimo la exacerbación de edema cerebral y la transformación hemorrágica del tejido isquémico (11, 12). Algunos estudios han demostrado una relación en forma de U entre la admisión BP y los resultados clínicos favorables, con un SBP óptima y DBP que van desde 121 a 200 mm Hg y el 81 110 mm Hg, respectivamente (13). Es concebible que existe un rango óptimo arterial BP durante el ictus isquémico agudo en una base individual, contingente en el subtipo de accidente cerebrovascular isquémico y otras comorbilidades específicos del paciente. El inicio temprano o la reanudación del tratamiento antihipertensivo después del accidente cerebrovascular isquémico agudo está indicado sólo en situaciones específicas: 1) pacientes tratados con activador de plasminógeno de tipo tisular (1, 2), y 2) pacientes con PAS> 220 mm Hg o PAD> 120 mm Hg . Para este último grupo, se debe tener en cuenta que la autorregulación cerebral en la penumbra isquémica de la carrera es muy anormal y es necesario que la presión de perfusión sistémica para el flujo de sangre y el suministro de oxígeno. La rápida reducción de BP, incluso a niveles más bajos dentro de la gama hipertensiva, puede ser perjudicial. Para todos los otros pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo, página 109 Whelton PK, et al. 2017 Presión arterial alta Guía de Práctica Clínica para mejorar el control BP a largo plazo es razonable después de las primeras 24 horas para los pacientes que tienen hipertensión preexistente y son neurológicamente estable (4, 5, 14,). La Figura 8 es un algoritmo de gestión de la hipertensión en pacientes con ictus isquémico agudo. Texto de apoyo recomendación específica 1. Estos puntos de corte de BP corresponden a estudiar criterios de inclusión en ensayos clínicos fundamentales de la trombólisis intravenosa para el accidente cerebrovascular isquémico agudo (1). 2. En un gran estudio de observación de los pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo que recibieron por vía intravenosa de tipo activador del plasminógeno tisular, alta BP durante las primeras 24 horas estaba vinculada a un mayor riesgo de HIC sintomática (3). 3. Para el objetivo de la terapia antihipertensiva, ver Sección 8.1.5. 4. hipertensión arterial Extreme es perjudicial ya que puede conducir a la encefalopatía, compromiso cardíaco, y el daño renal. Sin embargo, hipotensión, especialmente cuando se logra con demasiada rapidez, es potencialmente perjudicial, ya que reduce bruscamente la perfusión de descargado de múltiples órganos, incluyendo el cerebro. 5. Los datos de 2 ECA (5, 9), así como revisiones sistemáticas y meta-análisis (6-8), indican que los agentes antihipertensivos reducen BP durante la fase aguda de un accidente cerebrovascular isquémico, pero no confieren beneficio con respecto a corto - y la dependencia a largo plazo y la tasa de mortalidad. Un ECA no demostró un beneficio de continuar fármacos antihipertensivos carrera previa durante los primeros días después de un accidente http://hyper.ahajournals.org/ cerebrovascular agudo, pero careció de los elementos sustancialmente responder a la pregunta (4). por invitado el 3 de enero 2018 página 110 Whelton PK, et al. 2017 Presión arterial alta Guía de Práctica Clínica Figura 8. Manejo de la Hipertensión en pacientes con ictus isquémico agudo Aguda (<72 h de inicio de los síntomas) isquémica accidente cerebrovascular y elevada BP Paciente califica para la trombólisis IV terapia Sí No Baja SBP a <185 mm Hg y DBP <110 mm Hg antes de la descargado de iniciación de IV trombólisis BP ≤220 / 110 mm Hg (Clase I) BP> 220/110 mm Hg Y http://hyper.ahajournals.org/ Mantener BP <180/105 mm de Hg durante primeras 24 h después de la trombosis IV (Clase I) Iniciar o reiniciar el tratamiento de la hipertensión dentro de las primeras 48-72 horas después de un accidente cerebrovascular Bajar BP 15% durante el primer 24 h (Clase IIb) isquémico agudo es ineficaces para prevenir la muerte o dependencia (Clase III: No Benefit) Para hipertensión preexistente, reiniciar por invitado el 3 de enero 2018 fármacos antihipertensivos después de la estabilidad neurológica (Clase IIa) Los colores corresponden a la clase de la Recomendación en la Tabla 1. BP indica la presión arterial; DBP, la presión arterial diastólica; IV, intravenosa; y SBP, la presión arterial sistólica. referencias 1. Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos y Accidentes Cerebrovasculares rt-PA Stroke Study Group. El activador tisular del plasminógeno para el accidente cerebrovascular isquémico agudo. N Engl J Med. 1995; 333: 1581-7. 2. Hacke W, Kaste M, Bluhmki E, et al. La trombolisis con alteplasa 3 a 4,5 horas después del accidente cerebrovascular isquémico agudo. N Engl J Med. 2008; 359: 1317-1329. 3. Ahmed N, Wahlgren N, Brainin M, et al. Relación de la presión arterial, la terapia antihipertensiva, y el resultado en el accidente cerebrovascular isquémico tratados con trombólisis intravenosa: análisis retrospectivo de implantación segura de la Trombolisis en Stroke Stroke-International Trombolisis Register (SITS-ISTR). Carrera. 2009; 40: 2442-9. 4. Robinson TG, Potter JF, Ford GA, et al. Efectos del tratamiento antihipertensivo después del accidente cerebrovascular agudo en el continuar o detener posterior al accidente cerebrovascular Antihipertensivos Collaborative Study (Cossacs): un estudio aleatorizado, ensayo de punto final blinded- prospectivo abierto. The Lancet Neurol. 2010; 9: 767-75. 5. Él J, Zhang Y, Xu T, et al. Efectos de la reducción inmediata de la presión arterial sobre la muerte y discapacidad grave entre los pacientes con ictus isquémico agudo: el ensayo clínico aleatorizado CATIS. JAMA. 2014; 311: 479-89. 6. Wang H, Tang Y, Rong X, et al. Efectos de la reducción en la presión arterial temprano temprano y resultados a largo plazo después del accidente cerebrovascular agudo: un meta-análisis actualizado. Más uno. 2014; 9: e97917. página 111 Whelton PK, et al. 2017 Presión arterial alta Guía de Práctica Clínica 7. Zhao R, Liu FD, Wang S, et al. reducción de la presión arterial en la fase aguda de un accidente cerebrovascular isquémico no mejora a corto o largo plazo la dependencia o la mortalidad: a meta-análisis de la literatura actual. Medicina (Baltimore). 2015; 94: e896. 8. Baño PM, Krishnan K. Las intervenciones para alterar deliberadamente la presión arterial en el accidente cerebrovascular agudo. Revisión Cochrane 2014; 10: CD000039. 9. Sandset CE, Bath PMW, Boysen G, et al. El candesartán bloqueador del receptor de angiotensina para el tratamiento del accidente cerebrovascular agudo (SCAST): a,, aleatorizado, controlado con placebo doble ciego. Lanceta. 2011; 377: 741-50. 10. Qureshi IA, Ezzeddine MA, Nasar A, et al. La prevalencia de la hipertensión arterial en 563,704 pacientes adultos con accidente cerebrovascular que acuden a los servicios de urgencias en los Estados Unidos. Am J Emerg Med. 2007; 25: 32-8. 11. Leonardi-Bee J, Bath PM, Phillips SJ, et al. La presión arterial y los resultados clínicos en la International Stroke Trial. Carrera. 2002; 33: 1315-1320. 12. Castillo J, Leira R, Garcia MM, et al. disminución de la presión arterial durante la fase aguda del accidente cerebrovascular isquémico se asocia con lesión cerebral y pobre pronóstico del accidente cerebrovascular. Carrera. 2004; 35: 520-6. 13. Vemmos KN, Tsivgoulis G, Spengos K, et al. relación entre la mortalidad y la admisión de la presión arterial en forma de U en los pacientes con accidente cerebrovascular agudo. J Intern Med. 2004; 255: 257-65. 14. Jauch CE, de ahorro de JL, Adams HP Jr, et al. Directrices para el manejo inicial de los pacientes con ictus isquémico agudo: una guía para los descargado de profesionales sanitarios de la Stroke Association American Heart Association / American. Carrera. 2013; 44: 870-947. 9.4.3. Prevención secundaria del ictus http://hyper.ahajournals.org/ Recomendaciones para el tratamiento de la hipertensión para prevención secundaria del ictus referenc es que s u pport recomendaciones se resumen en la línea Suplementos de datos 43 y 44. COR recomendaciones LOE 1. Los adultos con hipertensión tratada previamente que sufren un accidente cerebrovascular o yo ataque isquémico transitorio (TIA) se debe reiniciar el tratamiento antihipertensivo después de los primeros UN días del evento índice para reducir el riesgo de accidente cerebrovascular recurrente y otros eventos por invitado el 3 de enero 2018 vasculares (1-3). 2. Para los adultos que sufren un accidente cerebrovascular o AIT, el tratamiento con una tiazida yo diurético, inhibidor de la ECA, o ARB, o una combinación de tratamiento que consiste en un diurético, más UN ACE inhibidor de tiazida, es útil (1, 3-5). 3. Los adultos no tratados previamente para la hipertensión que sufren un accidente cerebrovascular o yo TIA y tiene un BP establecida de 140/90 mm Hg o superior se debe prescribir tratamiento antihipertensivo BR unos pocos días después del evento índice para reducir el riesgo de accidente cerebrovascular recurrente y otros eventos vasculares (1-3). yo B-NR 4. Para los adultos ser individualizada que sufren un accidente sobre la cerebrovascular base de las comorbilidades o AIT, la selección del de paciente fármacos y agente específicos de clase deberían farmacológica (6). IIb BR IIb BR 5. Para los adultos que sufren un accidente cerebrovascular o AIT, un objetivo de presión arterial inferior a 130/80 mm Hg puede ser razonable (6, 7). 6. Para los adultos con un derrame cerebral lacunar, un objetivo SBP objetivo de menos de 130 mm Hg puede ser razonable (8). 7. IIb C-LD En los adultos no tratados previamente para la hipertensión que experimentan un ictus isquémico o TIA y tienen una SBP de menos de 140 mm Hg y una DBP menor que 90 mm Hg, la utilidad de iniciar el tratamiento antihipertensivo no está bien establecido (9). Sinopsis Cada año en los Estados Unidos,> 750.000 pacientes adultos sufren un accidente cerebrovascular, de los cuales hasta un 25% son ataques recurrentes (10). Para una persona que sufre un accidente cerebrovascular o AIT inicial, el riesgo anual de un ulterior o página 112 Whelton PK, et al. 2017 Presión arterial alta Guía de Práctica Clínica “Secundario” accidente cerebrovascular es de aproximadamente 4% (11), y la tasa de mortalidad caso es del 41% después de un accidente cerebrovascular recurrente frente al 22% después de un accidente cerebrovascular inicial (12). Entre los pacientes con un accidente cerebrovascular reciente o TIA, la prevalencia de la hipertensión premórbida es de aproximadamente 70% (13). El riesgo de accidente cerebrovascular recurrente es aumentada por la presencia de PA elevada, y el tratamiento con fármacos antihipertensivos pauta recomendada para bajar BP se ha relacionado con una reducción de 1-año riesgo de accidente cerebrovascular recurrente (14). ECA meta-análisis muestran una disminución de aproximadamente 30% en el riesgo de ictus recurrente con terapias BP-descenso (1-3). Una cuestión planteada por los médicos con frecuencia es si la presencia de infarto cerebral clínicamente asintomática señala de paso en imágenes del cerebro (tomografía computarizada o resonancia magnética) en pacientes sin antecedentes o síntomas de un derrame cerebral o TIA garantiza la aplicación de medidas de prevención secundaria accidente cerebrovascular. lesión cerebral vascular clínicamente asintomática cada vez está siendo considerado como un punto de entrada para las terapias de prevención secundaria del ictus, debido a que estos infartos cerebrales aparentemente “silenciosas” se asocian con factores típicos de riesgo de ictus, de manera acumulativa conducen a alteraciones neurológicas sutiles, y reforzar riesgo de futuros eventos de accidente cerebrovascular sintomática (15). Aunque la evidencia para el uso de tratamiento antihipertensivo para prevenir el accidente cerebrovascular recurrente en pacientes con accidente cerebrovascular con PA elevada es convincente (1-3), descargado de La figura 9 es un algoritmo de gestión de la hipertensión en pacientes con una historia previa de accidente cerebrovascular (prevención secundaria del ictus). http://hyper.ahajournals.org/ Texto de apoyo recomendación específica 1. Dos visiones generales de ECA publicados a través de 2009 mostraron que los medicamentos antihipertensivos bajaron el riesgo de eventos vasculares recurrentes en pacientes con accidente cerebrovascular o AIT (1-3). 2. Los agentes específicos que han demostrado beneficio en cualquiera de los ECA dedicados o revisiones sistemáticas de datos de ECA incluyen diuréticos, inhibidores de la ECA y los ARA II. por invitado el 3 de enero 2018 3. El apoyo a esta recomendación se basa en los datos de 2 ECA dedicados, así como una revisión sistemática y meta-análisis, entre los pacientes con antecedentes de accidente cerebrovascular o AIT (1-3). 4. Reducción de la presión arterial parece ser más importante que la elección de los agentes específicos que se utilizan para lograr este objetivo. Por lo tanto, si diurético y un inhibidor ACE o el tratamiento ARB no logran objetivo BP, otros agentes, tales como CCB y / o antagonista de receptor de mineralocorticoides, se pueden añadir. 5. Una visión general de ECA mostraron que las reducciones más grandes en la PAS tendían a estar asociado con una mayor reducción en el riesgo de accidente cerebrovascular recurrente. Sin embargo, una descripción separada de ECA en pacientes que experimentaron un accidente cerebrovascular observó que el logro de un nivel de PAS <130 mm Hg no se asoció con un menor riesgo de ictus, y varios estudios de observación no mostró beneficio con niveles de PAS obtenidos <120 mm Hg (5 ). 6. Los pacientes con un accidente cerebrovascular lacunar tratada a un objetivo SBP de <130 mm Hg frente a 130 a 140 mm Hg puede ser menos propensos a experimentar un futuro ICH. 7. ECA No publicados han abordado específicamente esta pregunta, pero un análisis post hoc de un ECA sugiere que la eficacia del tratamiento antihipertensivo para la prevención secundaria del ictus disminuye a medida que la línea de base inicial BP descensos (9). página 113 Whelton PK, et al. 2017 Presión arterial alta Guía de Práctica Clínica Figura 9. Manejo de la Hipertensión en pacientes con antecedentes de accidente cerebrovascular (prevención secundaria del ictus) Stroke ≥72 h de inicio de los síntomas y estable estado neurológico o AIT Anterior diagnosticado o tratado hipertensión Sí No descargado de antihipertensivo reinicio tratamiento (Clase I) Establecido PAS ≥140 mm Hg o PAD ≥90 mm Hg Establecido PAS <140 mm Hg y PAD <90 mm Hg http://hyper.ahajournals.org/ Objetivo de BP <140/90 mm Hg (Clase IIb) iniciar antihipertensivo tratamiento (Clase I) Utilidad de partida tratamiento antihipertensivo no está bien establecida (Clase IIb) por invitado el 3 de enero 2018 Objetivo de BP <130/80 mm Hg (Clase IIb) Los colores corresponden a la clase de la Recomendación en la Tabla 1. DBP indica la presión arterial diastólica; SBP, la presión arterial sistólica; y AIT, ataque isquémico transitorio. referencias 1. Liu L, Wang Z, Gong L, et al. reducción de la presión arterial para la prevención secundaria del ictus: un ensayo chino y una revisión sistemática de la 2. Lakhan SE, Sapko MT. una revisión sistemática y meta-análisis: la reducción de tratamiento para la prevención de la recurrencia carrera de presión de la sangre. Int literatura. Hypertens Res. 2009; 32: 1032-40. Arch Med. 2009; 2: 30. 3. Collaborative Group PROGRESO. ensayo aleatorio de un régimen de sangre para bajar la presión a base de perindopril entre 6.105 personas con accidente cerebrovascular o ataque isquémico transitorio. Lanceta. 2001; 358: 1033-1041. 4. PATS Colaboradores de Grupo. Posterior al accidente cerebrovascular estudio de tratamiento antihipertensivo. Un resultado preliminar. Chin Med J. 1995; 108: 710-7. 5. Lee M, Ahorro JL, Hong KS, et al. moduladores del sistema renina-angiotensina modestamente reducir el riesgo vascular en personas con accidente cerebrovascular previo. Carrera. 2012; 43: 113-9. 6. Wang WT, Usted LK, Chiang CE, et al. efectividad comparativa de medicamentos para reducir la presión arterial en pacientes que ya han sufrido un accidente cerebrovascular: Red de meta-análisis tradicional y bayesiano de ensayos aleatorios. Medicina (Baltimore). 2016; 95: e3302. 7. Katsanos AH, Filippatou A, Manios E, et al. reducción de la presión arterial y la prevención secundaria del ictus: una revisión y metaregresión análisis sistemático de ensayos clínicos aleatorios. Hipertensión. 2017; 69: 171-9. página 114 Whelton PK, et al. 2017 Presión arterial alta Guía de Práctica Clínica 8. Benavente OR, Coffey CS, Conwit R, et al. objetivos de presión arterial en pacientes con infarto lacunar reciente: El ensayo aleatorio SPS3. Grupo de Estudio SPS3. Lanceta. 2013; 382: 507-15. 9. Arima H, Chalmers J, Woodward M, et al. la presión arterial objetivo más bajo son seguros y eficaces para la prevención del accidente cerebrovascular recurrente: el estudio PROGRESS. Hypertens J. 2006; 24: 1201-8. 10. Benjamin EJ, Blaha MJ, Chiuve SE, et al. las estadísticas de enfermedades del corazón y derrame cerebral - 2017 cambio: un informe de la Asociación Americana del Corazón. Circulación. 2017; 135: e146-603. 11. Dhamoon MS, Sciacca RR, Rundek T, et al. accidente cerebrovascular recurrente y los riesgos cardíacos después de la primera ictus isquémico: el Estudio del Norte de Manhattan. Neurología. 2006; 66: 641-6. 12. Hardie K, Hankey GJ, Jamrozik K, et al. riesgo de diez años del primer accidente cerebrovascular recurrente y la discapacidad después del accidente cerebrovascular por primera vez en el Stroke Study Perth Comunidad. Carrera. 2004; 35: 731-5. 13. JK Lovett, Coull AJ, Rothwell PM. temprana del riesgo de recurrencia en un subtipo de accidente cerebrovascular isquémico en los estudios de incidencia basadas en la población. Neurología. 2004; 62: 569-73. 14. Toschke AM, Gulliford MC, Wolfe CDA, et al. El tratamiento antihipertensivo después del primer golpe en la atención primaria: resultados de la base de datos de cabecera de Investigación. Hypertens J. 2011; 29: 154-60. 15. Kernan WN, Ovbiagele B, Negro HR, et al. Directrices para la prevención del ictus en pacientes con accidente cerebrovascular y ataque isquémico transitorio: una guía para los profesionales sanitarios de la Stroke Association American Heart Association / American. Carrera. 2014; 45: 2160-236. descargado de 16. Buse JB, Ginsberg HN, Bakris GL, et al. La prevención primaria de las enfermedades cardiovasculares en personas con diabetes mellitus: una declaración científica de la American Heart Association y la American Diabetes Association. Cuidado de la diabetes. 2007; 30: 162-72. http://hyper.ahajournals.org/ 9.5. Enfermedad arterial periférica Recomendación para el tratamiento de la hipertensión en pacientes con PAD refere rencias que apoyar la recomendación se resumen en el Suplemento de datos en línea 45. COR yo Recomendación LOE B-NR 1. Los adultos con hipertensión y PAD deben ser tratados de manera similar a los pacientes con hipertensión sin PAD (1-4). por invitado el 3 de enero 2018 Sinopsis Los pacientes con EAP tienen un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular y accidente cerebrovascular. La hipertensión es un importante factor de riesgo para la PAD, por lo que estos pacientes son comúnmente inscrito en los ensayos de tratamiento con fármacos antihipertensivos. Sin embargo, los pacientes con PAD comprenden típicamente una pequeña fracción de los participantes, por lo que en los pocos ensayos que reportan los resultados en pacientes con PAD, análisis de subgrupos son generalmente de poca potencia. Texto de apoyo recomendación específica 1. No hay ninguna diferencia importante en la reducción del riesgo relativo en CVD de BP-terapia de reducción entre los pacientes con hipertensión y PAD y los pacientes sin PAD (1). También hay evidencia de que cualquiera de las clases de la medicación antihipertensiva o estrategia es superior (2-4). En el estudio INVEST (International Verapamilo-Trandolapril), el atenolol beta bloqueador (con o sin hidroclorotiazida) se comparó con el verapamil CCB (con o sin perindopril). El estudio no mostró diferencias significativas en los resultados de ECV entre los 2 regímenes de fármacos en pacientes con y sin PAD (3). No hay ensayos han informado de los efectos de una más alta en comparación con una meta más baja la presión arterial en pacientes con enfermedad arterial periférica. En el ensayo 1 (ALLHAT) informó que los efectos de las diferentes clases de medicamentos de BP en el cojín como un resultado, no hubo diferencias significativas por clase de medicamentos (5). referencias 1. Ostergren J, prestidigitación P, Dagenais G, et al. Impacto de ramipril en pacientes con evidencia de enfermedad arterial periférica clínica o subclínica. Eur Heart J. 2004; 25: 17-24. 2. Thompson AM, Hu T, Eshelbrenner CL, et al. El tratamiento antihipertensivo y la prevención secundaria de eventos cardiovasculares entre las personas sin hipertensión: un meta-análisis. JAMA. 2011; 305: 913-22. página 115 Whelton PK, et al. 2017 Presión arterial alta Guía de Práctica Clínica 3. Bavry AA, Anderson RD, Gong Y, et al. Los resultados entre los pacientes hipertensos con enfermedad arterial periférica y coronaria concomitante: resultados de la Internacional verapamilo-SR / Trandolapril estudio. Hipertensión 2010; 55: 48-53. 4. Zanchetti A, Julius S, Kjeldsen S, et al. Los resultados en los subgrupos de pacientes hipertensos tratados con regímenes basados en valsartán y amlodipina: un análisis de los resultados del ensayo de valor. Hypertens J. 2006; 24: 2163-8. 5. Piller LB, Simpson LM, Baraniuk S, et al. Características y a largo plazo de seguimiento de los participantes con enfermedad arterial periférica durante ALLHAT. J Gen Intern. Medicina. 2014; 29: 1475-83. 9.6. diabetes Mellitus Recomendaciones para el tratamiento de la hipertensión en pacientes con DM Las referencias que apoyan las recomendaciones se resumen en la línea Suplementos de datos 46 y 47 e Informe revisión sistemática. COR recomendaciones LOE descargado de PAS: BR SR 1. En adultos con DM y la hipertensión, el tratamiento con fármacos antihipertensivos debe iniciarse con un BP de 130/80 mm Hg o superior con un objetivo de tratamiento de menos de 130/80 mm Hg (1-8). DBP: C-EO yo 2. http://hyper.ahajournals.org/ yo IIb UN SR B-NR 3. En adultos con DM y la hipertensión, todas las clases de primera línea de agentes antihipertensivos (es decir, diuréticos, inhibidores de la ECA, ARBs, y CCBS) son útiles y eficaces (1, 9, 10). En adultos con DM y la hipertensión, los inhibidores de la ECA o ARBs pueden ser considerados en la presencia de albuminuria (11, 12). SR indica revisión sistemática. Sinopsis por invitado el 3 de enero 2018 Consulte la “revisión sistemática para el 2017 ACC / AHA / AAPA / ABC / ACPM / AGS / APHA / ASH / ASPC / NMA / PCNA Directrices para la prevención, detección, evaluación y manejo de la Hipertensión Arterial en Adultos” para la completar revisión de evidencia sistemática para obtener datos adicionales y análisis (13). La prevalencia de hipertensión entre los adultos con DM es de aproximadamente 80%, y la hipertensión es al menos dos veces más común en personas con diabetes mellitus tipo 2 que en los individuos de la misma edad sin DM (14-16). La coexistencia de hipertensión y DM aumenta notablemente el riesgo de desarrollar daño CVD, lo que resulta en una mayor incidencia de CHD, HF, PAD, accidente cerebrovascular, y la mortalidad CVD (17), y puede aumentar el riesgo de enfermedad microvascular, tales como nefropatía o retinopatía ( 16, 18). Hay evidencia limitada de calidad para determinar un objetivo preciso BP en adultos con DM. No hay ECA tienen explícitamente 1) documentó si el tratamiento a un objetivo PAS <140 mm Hg frente a un objetivo superior mejora los resultados clínicos en adultos con hipertensión y DM o resultados clínicos 2) directamente evaluados asociados con PAS <130 mm Hg (2). Sin embargo, 2 de alta calidad revisiones sistemáticas de ECA apoyan un objetivo SBP de <140 mm Hg (4, 7). Hay poca o ninguna evidencia disponible ECA apoyar un umbral DBP específica para la iniciación de la terapia farmacológica. Varios ECA, incluyendo el ensayo HOT (Hypertension Optimal Treatment), UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study), y ABCD (Control de la presión arterial Apropiada en Diabetes) ensayo (19-22), se citan a menudo para apoyar un objetivo menor DBP (por ejemplo, , ≤85 o 80 mm Hg) para adultos con hipertensión y DM. Sin embargo, estos ensayos se llevaron a cabo cuando los criterios de diagnóstico para DM eran más conservadores de lo que son actualmente (2 niveles de glucosa en ayunas> 140 mg / dl en contraposición a 126 mm / dl hoy). página 116 Whelton PK, et al. 2017 Presión arterial alta Guía de Práctica Clínica Texto de apoyo recomendación específica 1. Recomendamos la evaluación de riesgos ASCVD en todos los adultos con hipertensión, incluidos los adultos con DM. Como una cuestión de conveniencia, sin embargo, se puede suponer que la inmensa mayoría de los adultos con DM tienen un riesgo ASCVD 10 años ≥ 10%, colocándolos en la categoría de alto riesgo de que requiere la iniciación de la terapia con fármacos antihipertensivos en BP ≥ 130 / 80 mm Hg (véase la Sección 8.1.2, la Figura 4 y en la Tabla 23 para los umbrales de BP para iniciar el tratamiento con fármacos antihipertensivos). El ensayo ACCORD (5), que compara los resultados de ECV en adultos con DM y la hipertensión que fueron asignados aleatoriamente a un objetivo SBP de <140 mm Hg (terapia estándar) o <120 mm Hg (terapia intensiva), no documentó una reducción significativa en el resultado primario (CVD compuesto) con el objetivo inferior BP, pero el juicio fue suficiente para detectar una diferencia estadísticamente significativa entre los 2 grupos de tratamiento. El ensayo ACCORD demostró una pequeña reducción en el riesgo absoluto (1,1%) para el accidente cerebrovascular, pero había pocas de tales eventos. Más eventos adversos (aumento del 2% en el riesgo absoluto) se identificaron en el grupo de BP más baja, hipotensión especialmente auto-reportada y una reducción en la tasa de filtración glomerular estimada, pero estos no dieron como resultado un exceso de accidente cerebrovascular o enfermedad renal terminal. El ensayo ACCORD fue un estudio factorial; análisis secundario demostró un beneficio resultado significativo en el grupo intensivo BP / estándar glucémico (3), pero beneficio en el grupo de control intensivo de la glucemia BP / intensiva no era mejor que en el grupo de control intensivo BP / estándar de la glucemia, lo que sugiere un beneficio piso más allá que las intervenciones intensivas combinadas fueron descargado de ineficaces (5). LVH (6). Un meta-análisis de 73,913 pacientes con DM informó que, una PAS <130 mm Hg reduce accidente cerebrovascular en un 39%. Sin embargo, no http://hyper.ahajournals.org/ hubo una reducción significativa del riesgo de IM (23). Dos metanálisis de direccionamiento de destino BP en adultos con DM limita el análisis a ECA que asignó al azar a los pacientes a diferentes niveles de PA (4, 7). Target BP de 133/76 mm Hg proporcionó un beneficio significativo en comparación con la de 140/81 mm Hg para grandes eventos cardiovasculares, MI, apoplejía, albuminuria, y la progresión de retinopatía (4). Varios metaanálisis de ECA incluyeron todos los ensayos con una diferencia en BP (24, 25), pero 2 restringidos sus análisis de ensayos en los que los participantes se asignaron al azar a diferentes niveles objetivo BP (4, 7). por invitado el 3 de enero 2018 SPRINT demostró beneficio cardiovascular de tratamiento intensivo de BP a un objetivo de <120 mm Hg, en comparación con <140 mm Hg, pero no incluía pacientes con DM. Sin embargo, los resultados de ACCORD y SPRINT eran generalmente consistente (26). Además, un subestudio SPRINT demostró que los pacientes con prediabetes derivan un beneficio similar al de los pacientes con la normoglucemia (8). ensayos previos han demostrado beneficios cuantitativos similares de reducción de la presión arterial en personas con y sin DM (9). 2. El control BP es más difícil de lograr en pacientes con DM que en aquellos sin DM, lo que exige el uso de la terapia de combinación en la mayoría de los pacientes (27). Todas las principales clases de fármacos antihipertensivos (es decir, inhibidores de ACE, ARBs, los BCC y los diuréticos) son útiles en el tratamiento de la hipertensión en DM (1, 9). Sin embargo, en ALLHAT, doxazosina fue claramente inferior a la clortalidona, que también reduce algunos eventos más que el amlodipino o lisinopril (28). 3. Inhibidores de la ECA y ARBs tienen la mejor eficacia entre las clases de fármacos sobre la excreción urinaria de albúmina (12) (véase la Sección 9.3). Por lo tanto, un inhibidor de ACE o ARB pueden ser considerados como parte de la combinación. Un metaanálisis de ECA de prevención primaria de la albuminuria en los pacientes con DM demostró una reducción significativa en la progresión de moderada a severamente aumento de albuminuria con el uso de inhibidores de la ECA o ARBs (11). referencias 1. Emdin CA, Rahimi K, Neal B, et al. la reducción en la diabetes tipo 2 la presión arterial: una revisión sistemática y meta-análisis. JAMA. 2015; 313: 603-15. 2. Arguedas JA, Leiva V, Wright JM. objetivos de presión arterial para la hipertensión en las personas con diabetes mellitus. Revisión Cochrane 2013; 10: CD008277. 3. Cushman WC, Evans GW, Byington RP, et al. Efectos de control de la presión arterial intensiva en diabetes mellitus tipo 2. Estudio ACCORD. N Engl J Med. 2010; 362: 1575-1585. página 117 Whelton PK, et al. 2017 Presión arterial alta Guía de Práctica Clínica 4. Xie X, Atkins E, Lv J, et al. Efectos de la presión arterial reducción intensiva sobre los resultados cardiovasculares y renales: updated revisión sistemática y meta-análisis. Lanceta. 2016; 387: 435-43. 5. Margolis KL, O'Connor PJ, Morgan TM, et al. Resultados de las estrategias de gestión de riesgo cardiovasculares combinados factor de la diabetes tipo 2: el ensayo aleatorio ACCORD. Cuidado de la diabetes. 2014; 37: 1721-8. 6. Soliman EZ, Byington RP, más grande JT, et al. Efecto de la presión sanguínea la reducción intensiva sobre la hipertrofia ventricular izquierda en pacientes con diabetes mellitus: Acción para controlar el riesgo cardiovascular en Trial Diabetes presión arterial. Hipertensión. 2015; 66: 1123-9. 7. Lv J, Ehteshami P, Sarnak MJ, et al. Efectos de la reducción en la progresión de la enfermedad renal crónica presión arterial intensiva: una revisión sistemática y meta-análisis. CMAJ. 2013; 185: 949-57. 8. Bress AP, King JB, Kreider KE, et al. Efecto de la intensiva versus el tratamiento de la presión arterial estándar de acuerdo con prediabetes de línea de base de estado: un análisis post hoc de un ensayo aleatorio. Cuidado de la diabetes. 2017; 40: 1401-8. 9. Turnbull F, Neal B, Algert C, et al. Efectos de diferentes regímenes para bajar la presión de sangre en grandes acontecimientos cardiovasculares en personas con y sin diabetes mellitus: resultados de visiones generales prospectivamente diseñados de ensayos aleatorios. Arch Intern Med. 2005; 165: 1410-9. 10. Whelton PK, Barzilay J, Cushman WC, et al. Los resultados clínicos en el tratamiento antihipertensivo de la diabetes tipo 2, alteración de la concentración de glucosa en ayunas, y la normoglucemia: antihipertensiva y hipolipemiante tratamiento para prevenir Heart Attack Trial (ALLHAT). Arch Intern Med. descargado de 2005; 165: 1401-9. 11. Palmer SC, Mavridis D, E navarros, et al. Eficacia comparativa y seguridad de los agentes reductores de la presión de la sangre en adultos con diabetes y enfermedad renal: un meta-análisis de red. Lanceta. 2015; 385: 2047-56. 12. Schmieder RE, Hilgers KF, Schlaich MP, et al. sistema renina-angiotensina-aldosterona, y el riesgo cardiovascular. Lanceta. 2007; 369: 1208-1219. http://hyper.ahajournals.org/ 13. Reboussin DM, Allen NB, Griswold ME, et al. revisión sistemática para el 2017 ACC / AHA / AAPA / ABC / ACPM / AGS / APhA / ASH / ASPC / NMA / directriz PCNA para la prevención, detección, evaluación y gestión de la hipertensión arterial en adultos. Circulación. 2017. En prensa. 14. Kannel WB, Wilson PW, Zhang TJ. La epidemiología de la intolerancia a la glucosa y la hipertensión. J. Am Corazón 1991; 121: 1268-1273. 15. Tarnow L, Rossing P, Gall MA, et al. La prevalencia de la hipertensión arterial en pacientes diabéticos antes y después del JNC-V. Cuidado de la diabetes. 1994; 17: 1247-1251. por invitado el 3 de enero 2018 16. Adler AI, Stratton IM, Neil HA, et al. Asociación de la presión arterial sistólica con complicaciones macrovasculares y microvasculares de la diabetes tipo 2 (UKPDS 36): estudio observacional prospectivo. BMJ. 2000; 321: 412-9. 17. Stamler J, Vaccaro O, Neaton JD, et al. Diabetes, otros factores de riesgo, y la mortalidad cardiovascular de 12 años para los hombres revisados en el ensayo de intervención múltiple de factores de riesgo. Cuidado de la diabetes. 1993; 16: 434-44. 18. ¿DV, Wang X, Vedula SS, et al. control de la presión de la sangre para la retinopatía diabética. Revisión Cochrane 2015; 1: CD006127. 19. Estacio RO, Jeffers BW, Gifford N, et al. Efecto de control de la presión de la sangre en las complicaciones microvasculares diabéticos en pacientes con hipertensión y diabetes tipo 2. Cuidado de la diabetes. 2000; 23 (Suppl 2): B54-64. 20. Estacio RO, Jeffers BW, Hiatt WR, et al. El efecto de la nisoldipina, en comparación con enalapril en los resultados cardiovasculares en pacientes con diabetes no dependiente de la insulina y la hipertensión. N Engl J Med. 1998; 338: 645-52. 21. El control de la presión arterial Tight y el riesgo de complicaciones macrovasculares y microvasculares en la diabetes tipo 2: UKPDS 38. UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ. 1998; 317: 703-13. 22. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, et al. Efectos de la reducción intensiva de la presión arterial y dosis bajas de aspirina en pacientes con hipertensión: principales resultados del tratamiento óptimo Hipertensión (HOT) ensayo aleatorio. Grupo de Estudio HOT. Lanceta. 1998; 351: 1755-1762. 23. Reboldi G, Gentile G, Angeli F, et al. Efectos de la reducción de la presión arterial intensivo sobre el infarto de miocardio y accidente cerebrovascular en la diabetes: a meta-análisis en 73,913 pacientes. Hypertens J. 2011; 29: 1253-69. 24. Ettehad D, Emdin CA, Kiran A, et al. una revisión sistemática y meta-análisis: la reducción para la prevención de la enfermedad cardiovascular y la muerte de la presión arterial. Lanceta. 2016; 387: 957-67. 25. Brunstrom M, Carlberg B. Efecto del tratamiento antihipertensivo en diferentes niveles de presión arterial en pacientes con diabetes mellitus: revisión sistemática y meta-análisis. BMJ. 2016; 352: I717. 26. Perkovic V, Rodgers A. La redefinición de los objetivos de presión sanguínea - SPRINT comienza el maratón. N Engl J Med. 2015; 373: 2175-8. página 118 Whelton PK, et al. 2017 Presión arterial alta Guía de Práctica Clínica 27. Mancia G, Schumacher H, Redon J, et al. objetivos de presión arterial recomendados por las normas y la incidencia de eventos cardiovasculares y renales en el curso Telmisartán solo y en combinación con Ramipril Global final del ensayo (ONTARGET). Circulación. 2011; 124: 1727-1736. 28. Wright JT Jr, Probstfield JL, Cushman WC, et al. resultados de ALLHAT revisados en el contexto de los análisis posteriores, otros ensayos, y meta-análisis. Arch Intern Med. 2009; 169: 832-42. 9.7. Síndrome metabólico El síndrome metabólico es un estado de desregulación metabólica caracterizada por la acumulación de grasa visceral, resistencia a la insulina, hiperinsulinemia e hiperlipidemia, así como predisposición a la DM tipo 2, hipertensión y enfermedad cardiovascular aterosclerótica (1-3). Según los datos de la NHANES III y NHANES 1999-2006 (1, 4), la prevalencia del síndrome metabólico en los Estados Unidos fue 34,2% en 2006 y probablemente ha aumentado sustancialmente desde entonces. El síndrome metabólico está vinculada a varios otros trastornos, incluyendo esteatohepatitis no alcohólica, síndrome de ovario poliquístico, ciertos tipos de cáncer, enfermedad renal crónica, enfermedad de Alzheimer, síndrome de Cushing, lipodistrofia, y hiperalimentación (5, 6). descargado de la modificación del estilo de vida, con énfasis en la mejora de sensibilidad a la insulina por medio de la modificación de la dieta, la reducción de peso y ejercicio, es la base del tratamiento del síndrome metabólico. El tratamiento farmacológico antihipertensivo óptimo para los pacientes con hipertensión en el entorno del síndrome metabólico no ha sido claramente definido (1). Aunque precaución existe con respecto a la utilización de diuréticos tiazídicos en esta población debido a su capacidad para aumentar la resistencia a la insulina, la dislipidemia y la hiperuricemia y para acelerar la conversión a abierta DM, http://hyper.ahajournals.org/ están actualmente disponibles demostrando deterioro en los resultados cardiovasculares o renales en pacientes tratados sin datos con estos agentes (1). De hecho, como se muestra en el seguimiento de ALLHAT, el uso clortalidona se asoció con sólo un pequeño aumento en los niveles de glucosa en ayunas (1,5-4,0 mg / dL), y este aumento no se tradujo en un aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular en una fecha posterior (7-10). Además, en el análisis post hoc de los casi dos terceras partes de los participantes en ALLHAT que cumplieron los criterios para el síndrome metabólico, clortalidona era sin igual en la reducción de las enfermedades cardiovasculares y los resultados renales en comparación con lisinopril, amlodipina, o doxazosina (9, por invitado el 3 de enero 2018 11). Del mismo modo, la terapia de ARB de dosis alta reduce la rigidez arterial en pacientes con hipertensión con el síndrome metabólico, pero no se dispone de datos de resultados de pacientes en que se utilizó esta forma de tratamiento (12). El uso de bloqueadores beta tradicionales puede conducir a la dislipidemia o el deterioro de tolerancia a la glucosa, y capacidad para perder peso (2). En varios ensayos clínicos grandes, el riesgo de desarrollar DM como resultado de la terapia tradicional beta- bloqueador era 15% a 29% (2). Sin embargo, los bloqueadores beta más reciente vasodilatadores (por ejemplo, labetalol, carvedilol, nebivolol) han mostrado efectos neutrales o favorables en los perfiles metabólicos en comparación con los bloqueadores beta tradicionales (13). Los ensayos que utilizaron betabloqueantes vasodilatadores no se han realizado para demostrar efectos sobre los resultados de ECV. referencias 1. Lim S, Eckel RH. El tratamiento farmacológico y perspectivas terapéuticas del síndrome metabólico. Rev Endocr Metab Disorders. 2014; 15: 329-41. 2. Owen JG, Reisin tratamiento E. Anti-hipertensiva de drogas de pacientes con y el síndrome metabólico y la obesidad: una revisión de las pruebas, meta-análisis, post hoc y las directrices de publicaciones. Curr Hypertens Rep 2015; 17:. 558. 3. Ruderman NB, Shulman GI. Síndrome metabólico. En: Jameson JL, ed. Endocrinología: Adultos y Pediátrica. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2015: 752-9. 4. Mozumdar A, Liguori G. aumento persistente de prevalencia del síndrome metabólico entre los adultos de Estados Unidos: NHANES III a NHANES 1999-2006. Cuidado de la diabetes. 2011; 34: 216-9. 5. Chen J, Muntner P, Hamm LL, et al. El síndrome metabólico y la enfermedad renal crónica en adultos de Estados Unidos. Ann Intern Med. 2004; 140: 167-74. 6. Chen J, Gu D, Chen CS, et al. Asociación entre el síndrome metabólico y la enfermedad renal crónica en adultos chinos. Nephrol Dial Transplant. 2007; 22: 1100-6. 7. Barzilay JI, Davis BR, Whelton PK. Los efectos glucémicos de los medicamentos antihipertensivos. Curr Hypertens Rep 2014; 16:. 410. página 119 Whelton PK, et al. 2017 Presión arterial alta Guía de Práctica Clínica 8. Kostis JB, Wilson AC, Freudenberger RS, et al. Efecto a largo plazo de la terapia basada en diurético en los resultados fatales en sujetos con hipertensión sistólica aislada con y sin diabetes. Am J Cardiol. 2005; 95: 29-35. 9. Wright JT Jr, Harris-Haywood S, Pressel S, et al. Los resultados clínicos de la carrera en pacientes hipertensos con y sin síndrome metabólico: antihipertensivo y reductor de lípidos tratamiento para prevenir Heart Attack Trial (ALLHAT). Arch Intern Med. 2008; 168: 207-17. 10. Wright JT Jr, Probstfield JL, Cushman WC, et al. resultados de ALLHAT revisados en el contexto de los análisis posteriores, otros ensayos, y meta-análisis. Arch Intern Med. 2009; 169: 832-42. 11. Negro HR, Davis B, Barzilay J, et al. Metabólico y los resultados clínicos en individuos no diabéticos con síndrome metabólico asignado a la clortalidona, amlodipino o lisinopril como tratamiento inicial para la hipertensión: un informe de la antihipertensivo y hipolipemiante tratamiento para prevenir Heart Attack Trial (ALLHAT). Cuidado de la diabetes. 2008; 31: 353-60. 12. Laurent S, Boutouyrie P, Vascular mecanismo de colaboración. Dependiente de la dosis destiffening arterial y hacia adentro remodelación después de olmesartán en hipertensos con síndrome metabólico. Hipertensión. 2014; 64: 709-16. 13. Reisin E, Owen J. Tratamiento: condiciones especiales. El síndrome metabólico: la obesidad y la conexión de la hipertensión. J Am Soc Hypertens. 2015; 9: 156-9; cuestionario 160. descargado de 9.8. Fibrilación auricular Recomendación para el tratamiento de la hipertensión en pacientes con FA refere rencias que apoyar la recomendación se resumen en el Suplemento de datos en línea 48. http://hyper.ahajournals.org/ COR IIa Recomendación LOE BR 1. Tratamiento de la hipertensión con un ARB puede ser útil para la prevención de recurrencia de AF (1, 2). Sinopsis AF y la hipertensión son condiciones comunes y, a menudo coexistentes, ambos de los cuales aumentan en frecuencia con la edad. AF se produce en 3% a 4% de la población> 65 años de edad (3). La hipertensión está presente en más del 80% de los pacientes con AF y es, con mucho, la condición comórbida más por invitado el 3 de enero 2018 común, independientemente de su edad (4). AF se asocia con tromboembolismo sistémico, como se reconoce en los sistemas de puntuación CHADS2 y CHA2DS2-VASc para el riesgo de accidente cerebrovascular (5). También se asocia con un empeoramiento progresivo de la función ventricular, el posterior desarrollo de la IC, y un aumento de la mortalidad. Hipertensión mucho tiempo se ha reconocido como un factor de riesgo de AF, ya que se asocia con HVI, disminución de la función diastólica con una alteración de llenado del VI, el aumento de las presiones de la aurícula izquierda con hipertrofia de la aurícula izquierda y la ampliación, aumento de la fibrosis auricular, y la ralentización del intra-atrial y interauricular eléctrica las velocidades de conducción. Tal distorsión de la anatomía atrial y fisiología aumenta la incidencia de AF (6). presión de la aurícula izquierda también aumenta con cardiopatía isquémica o valvular y miopatías que a menudo se asocia con la hipertensión sistémica, que puede conducir a AF. Aunque la dirección de AF continuará girando en torno a la restauración del ritmo sinusal en su caso, de control de tasa cuando no lo es, y anticoagulación, control de la hipertensión es un componente clave del tratamiento (1, 2). Tratamiento de la hipertensión puede impedir FA de nuevo inicio, especialmente en pacientes con HVI o disfunción LV (1). Cinco ECA han comparado el valor de agentes antihipertensivos para la reducción de la FA de nuevo inicio (7-11). Un estudio sugirió superioridad de bloqueo del SRA sobre un BCC (8), y otro superioridad informado de bloqueo del SRA sobre un bloqueador beta que ya no se recomienda para el tratamiento de la hipertensión (9). En el ensayo más grande, no hubo diferencia en incidente AF entre los adultos con hipertensión asignados a la terapia de primera etapa con un diurético, inhibidor de la ECA, o CCB (10). En ALLHAT, la incidencia de AF fue 23% más alto durante la terapia antihipertensiva paso de primero con la doxazosina bloqueador alfa-receptor que con clortalidona. Además, la aparición de FA o aleteo auricular durante el estudio, ya sea nueva aparición o recurrente, página 120 Whelton PK, et al. 2017 Presión arterial alta Guía de Práctica Clínica Texto de apoyo recomendación específica 1. Aunque RAS bloqueo en teoría es el tratamiento de elección para la hipertensión en pacientes con AF antes, en relación con otras clases de agentes, todos los ensayos que han demostrado superioridad clínica de ARBs más de otros agentes eran comparaciones con los BCC o bloqueadores beta que son ya no se recomienda como agentes de primera línea para el tratamiento de la hipertensión (2). No hay ensayos disponibles que compararon inhibidores de la ECA con otros fármacos o agentes ningún RAS-bloqueo con diuréticos. referencias 1. Healey JS, Baranchuk A, Crystal E, et al. Prevención de la fibrilación auricular con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y bloqueadores del receptor de angiotensina: a meta-análisis. J Am Coll Cardiol. 2005; 45: 1832-9. 2. Zhao D, Wang ZM, Wang LS. Prevención de la fibrilación auricular con inhibidores del sistema renina-angiotensina en pacientes hipertensos esenciales: a meta-análisis de ensayos controlados aleatorios. J Biomed Res. 2015; 29: 475-85. 3. Kistler PM, Sanders P, Fynn SP, et al. Electrofisiológicas y cambios electroanatómicas en la aurícula humana asociada con la edad. J Am Coll Cardiol. 2004; 44: 109-16. 4. Enero CT, Wann LS, Alpert JS, et al. 2014 directriz AHA / ACC / HRS para el tratamiento de los pacientes con fibrilación auricular: un informe del Colegio descargado de Americano de Cardiología Grupo de Trabajo de la Asociación del Corazón / Americana sobre guías de práctica y la Heart Rhythm Society. Circulación. 2014; 130: e199-267. 5. Olesen JB, Torp-Pedersen C, Hansen ML, et al. El valor de la puntuación CHA2DS2-VASc para la estratificación del riesgo de accidente cerebrovascular refinación en pacientes con fibrilación auricular con una puntuación CHADS2 0-1: un estudio de cohorte en todo el país. Haemost. 2012; 107: 1172-9. http://hyper.ahajournals.org/ 6. SJ Healey JS, Connolly. La fibrilación auricular: hipertensión como un agente causante, el factor de riesgo de complicaciones, y el potencial diana terapéutica. Am J Cardiol. 2003; 91: 9G-14G. 7. Hansson L, Lindholm LH, Ekbom T, et al. Ensayo aleatorio de viejos y nuevos fármacos antihipertensivos en pacientes de edad avanzada: la mortalidad y morbilidad cardiovascular. La prueba sueca en pacientes ancianos con hipertensión-2 estudio. Lanceta. 1999; 354: 1751-6. 8. Julius S, Kjeldsen SE, Weber M, et al. Los resultados en pacientes hipertensos de alto riesgo cardiovascular tratados con regímenes basados en valsartán o amlodipino: el ensayo aleatorio de valor. Lanceta. 2004; 363: 2022-31. por invitado el 3 de enero 2018 9. Wachtell K, Lehto M, Gerdts E, et al. La angiotensina II bloqueo del receptor reduce la fibrilación auricular, la nueva aparición y posterior derrame cerebral en comparación con atenolol: Intervención del losartán para la Reducción de punto final en el estudio de la hipertensión (LIFE). J Am Coll Cardiol. 2005; 45: 712-9. 10. Haywood LJ, Ford CE, Crow RS, et al. La fibrilación auricular al inicio y durante el seguimiento en ALLHAT (antihipertensivo y tratamiento hipolipemiante a prueba prevenir el ataque al corazón). J Am Coll Cardiol. 2009; 54: 2023-31. 11. Hansson L, Lindholm LH, Niskanen L, et al. Efecto de la inhibición de conversión de angiotensina-enzima en comparación con la terapia convencional en la morbilidad y mortalidad cardiovascular en la hipertensión: el Captopril Prevention Project (CAPPP) ensayo aleatorio. Lanceta. 1999; 353: 611-6. 9.9. Enfermedad cardíaca valvular Recomendaciones para el tratamiento de la hipertensión en pacientes con valvulopatías referenc es que s u pport recomendaciones se resumen en la línea Suplementos de datos 49 y 50. COR Recomendación LOE En los adultos con estenosis aórtica asintomática, hipertensión debe ser tratada con la farmacoterapia, a yo B-NR 1. partir de una dosis baja y titulando gradualmente hacia arriba, según sea necesario (1-4). En pacientes con insuficiencia aórtica crónica, tratamiento de la hipertensión sistólica con agentes que IIa C-LD 2. no disminuya la frecuencia cardiaca (es decir, evitar los bloqueadores beta) es razonable (5, 6). Texto de apoyo recomendación específica 1. La hipertensión es un factor de riesgo para el desarrollo de la estenosis aórtica (etapa A [por ejemplo, esclerosis aórtica o la válvula aórtica bicúspide]) y la estenosis aórtica asintomática (etapa B [estenosis aórtica asintomática progresiva]). los página 121 Whelton PK, et al. 2017 Presión arterial alta Guía de Práctica Clínica combinación de la hipertensión y la estenosis aórtica, “2 resistencias en serie,” aumenta la tasa de complicaciones. En los pacientes con estenosis aórtica leve a moderada asintomática, la hipertensión se ha asociado con la estructura LV más anormal y aumento de la morbilidad y mortalidad cardiovascular (1). No hay evidencia de que los medicamentos antihipertensivos producirán un grado excesivo de la hipotensión en pacientes con estenosis aórtica. infusión nitroprusiato en pacientes hipertensos con estenosis aórtica severa reduce pulmonar y la resistencia sistémica, con mejoras en el volumen sistólico y diastólico final LV de presión (2). Por lo tanto, el uso cuidadoso de agentes antihipertensivos para lograr control de la PA en pacientes con hipertensión y estenosis aórtica es beneficioso. Aunque no hay ensayos específicos se compararon varias clases de agentes antihipertensivos, RAS bloqueo puede ser ventajoso debido a los efectos potencialmente beneficiosos sobre la fibrosis LV (3), control de la hipertensión, la reducción de la disnea, y la tolerancia mejorada esfuerzo (4). Los diuréticos deben utilizarse con moderación en pacientes con pequeñas dimensiones de la cámara LV. Los bloqueadores beta pueden ser apropiados para pacientes con estenosis aórtica que han reducido la fracción de eyección, IM previo, arritmias, o angina de pecho. En los pacientes con estenosis aórtica moderada o grave, la consulta o co-administración con un cardiólogo se prefiere para la gestión de la hipertensión. Los bloqueadores beta pueden ser apropiados para pacientes con estenosis aórtica que han reducido la fracción de eyección, IM previo, arritmias, o angina de pecho. En los pacientes con estenosis aórtica moderada o grave, la consulta o co-administración con un cardiólogo se prefiere para la gestión de la hipertensión. Los bloqueadores beta pueden ser apropiados para pacientes con estenosis aórtica que han reducido la fracción de eyección, IM previo, arritmias, o angina de pecho. En los pacientes con estenosis aórtica moderada o grave, la consulta o co-administración con un cardiólogo se prefiere para 2. tratamiento vasodilatador puede reducir el volumen del VI y de la masa y mejorar el rendimiento del VI en pacientes con insuficiencia aórtica (5), pero descargado de la mejora de los resultados clínicos a largo plazo, como el tiempo a la válvula de reemplazo, han sido variable (5, 6). Los bloqueadores beta pueden resultar en una mayor período de llenado diastólico debido a bradicardia, que puede causar el aumento de la insuficiencia aórtica. La reducción marcada de la PAD puede disminuir la presión de perfusión coronaria en pacientes con regurgitación crónica grave aórtica (etapa B [progresiva regurgitación aórtica asintomática] y la etapa C [asintomática AR grave]). Sin embargo, no hay datos de los resultados para apoyar estas http://hyper.ahajournals.org/ preocupaciones teóricas. referencias 1. Rieck AE, Cramariuc D, Boman K, et al. La hipertensión en la estenosis aórtica: implicaciones para la estructura del ventrículo izquierdo y los eventos cardiovasculares. Hipertensión. 2012; 60: 90-7. 2. Eleid MF, Nishimura RA, Sorajja P, et al. La hipertensión arterial sistémica en bajo gradiente de estenosis aórtica severa con fracción de eyección conservada. Circulación. 2013; 128: 1349-1353. por invitado el 3 de enero 2018 3. Bull S, Loudon M, Francis JM, et al. Un estudio prospectivo, doble ciego, aleatorizado ensayo controlado del inhibidor de enzima convertidora de angiotensina Ramipril en la estenosis aórtica (ensayo RIAS). Eur Heart J Cardiovascular Imaging. 2015; 16: 834- 41. 4. Chockalingam A, Venkatesan S, Subramaniam T, et al. Seguridad y eficacia de conversión de la angiotensina inhibidores de la enzima en la estenosis aórtica severa sintomática: sintomático cardiaco Obstrucción-Pilot Study de Enalapril en la estenosis aórtica (SCOPE-AS). Am Heart J 2004; 147: E19. 5. Scognamiglio R, Rahimtoola SH, Fasoli G, et al. Nifedipina en pacientes asintomáticos con insuficiencia aórtica severa y función ventricular izquierda normal. N Engl J Med. 1994; 331: 689-94. 6. Evangelista A, Tornos P, Sambola A, et al. el tratamiento vasodilatador a largo plazo en pacientes con insuficiencia aórtica severa. N Engl J Med. 2005; 353: 1342-9. 9.10. La enfermedad aórtica Reco mmenda ción para el manejo de la hipertensión en pacientes con enfermedad aórtica COR Recomendación LOE yo C-EO 1. Los bloqueadores beta se recomiendan como los agentes antihipertensivos preferidos en pacientes con hipertensión y enfermedad de la aorta torácica (1, 2). Sinopsis Los aneurismas aórticos torácicos son generalmente asintomáticos hasta que una persona se presenta con un evento catastrófico repentino, tal como una disección o rotura de la aorta, que es rápidamente fatal en la mayoría de los pacientes (3, 4). La justificación de la terapia antihipertensiva se basa en gran parte en estudios con animales y de observación que asocian la hipertensión con disección aórtica (5, 6). ECA que aborden específicamente la hipertensión y la enfermedad de la aorta no están disponibles, y ensayos en pacientes con hipertensión primaria no proporcionan información ya sea en el óptimo BP página 122 Whelton PK, et al. 2017 Presión arterial alta Guía de Práctica Clínica objetivo o elección de la terapia con fármacos antihipertensivos en pacientes con aneurisma aórtico torácico, la disección aórtica, o la enfermedad aórtica (7, 8). Un estudio en 20 seres humanos con hipertensión sugirió que la hipertensión está asociada con cambios significativos en las propiedades mecánicas de la pared aórtica, con más de rigidización inducida por deformación en la hipertensión que en normotensión, lo que puede reflejar la destrucción de la elastina y la predisposición a la disección aórtica en presencia de la hipertensión (9). En un estudio observacional retrospectivo, alta variabilidad de la PA fue un factor de riesgo independiente para el pronóstico de la disección aórtica (10). Recomendaciones para el tratamiento de la disección aórtica aguda se proporcionan en la Sección 11.2. Texto de apoyo recomendación específica 1. En los pacientes con disección aórtica crónica, estudios de observación sugieren menor riesgo para la reparación quirúrgica con la terapia beta-bloqueante (1). En una serie de pacientes con Tipo A y Tipo B disecciones aórticas, bloqueadores beta se asociaron con una mejor supervivencia en los dos grupos, mientras que los inhibidores de la ECA no mejoró la supervivencia (2). referencias 1. Genoni M, Paul M, Jenni R, et al. terapia beta-bloqueador crónica mejora el resultado y reduce los costes de tratamiento en tipo crónico disección B descargado de aórtica. Eur J Cardiothorac Surg. 2001; 19: 606-10. 2. Suzuki T, Isselbacher EM, Nienaber CA, et al. Llene selectivos beneficios de los medicamentos en el tratamiento de la disección aórtica aguda (desde el Registro Internacional de la disección aórtica aguda [IRAD]). Am J Cardiol. 2012; 109: 122-7. 3. Masuda Y, Yamada Z, Morooka N, et al. El pronóstico de los pacientes con disecciones aórticas tratadas médicamente. Circulación. 1991; 84: III7-13. http://hyper.ahajournals.org/ 4. Rampoldi V, Trimarchi S, Águila KA, et al. los modelos de riesgo simples para predecir la mortalidad quirúrgica de tipo A aguda disección aórtica: el Registro Internacional de puntuación de la disección aórtica aguda. Ann Surg Thorac. 2007; 83: 55-61. 5. Suzuki T, Mehta RH, Ince H, et al. Perfiles clínicos y resultados de tipo B aguda disección aórtica en la época actual: lecciones de Registro internacional de la disección aórtica (I-RAD). Circulación. 2003; 108 (Supl 1): II312-7. 6. Mehta RH, O'Gara PT, Bossone E, et al. tipo A aguda disección aórtica en el anciano: características clínicas, la gestión y los resultados en la época actual. J Am Coll Cardiol. 2002; 40: 685-92. 7. Chan KK, Lai P, Wright JM. De primera línea betabloqueantes versus otros fármacos antihipertensivos de tipo crónico disección B aórtica. por invitado el 3 de enero 2018 Revisión Cochrane 2014; 2: CD010426. 8. Hiratzka LF, Bakris GL, Beckman JA, et al. 2010 ACCF / AHA / AATS / ACR / ASA / SCA / SCAI / SIR / STS / directrices de SVM para el diagnóstico y tratamiento de pacientes con enfermedad de la aorta torácica. un informe del Colegio Americano de Grupo de Trabajo de Cardiología Fundación del Corazón / Asociación Americana de Guías de Práctica, Asociación Americana de Cirugía Torácica, Colegio Americano de Radiología, American Stroke Association, Sociedad de Anestesiología Cardiovascular, Sociedad para la Angiografía Cardiovascular e Intervenciones, Sociedad de Radiología Intervencionista , Society of Thoracic Surgeons, y la Society for Vascular Medicine. Circulación. 2010; 121: e266-369. 9. Gaddum NR, Keehn L, Guilcher A, et al. dependencia alterada de la velocidad de onda de pulso aórtica en la presión transmural en la hipertensión revelando cambio estructural en la pared aórtica. Hipertensión. 2015; 65: 362-9. 10. Zhang L, Tian W, Feng R, et al. impacto pronóstico de la variabilidad de la presión arterial en los pacientes con disección aórtica después de la terapia endovascular. Medicina (Baltimore). 2015; 94: e1591. 10. Los grupos especiales de pacientes Debe prestarse especial atención a los subgrupos de pacientes específicos. 10.1. Raza y etnia En los Estados Unidos, en cualquier década de la vida, los negros tienen una mayor prevalencia de la hipertensión que la de los hispanos, blancos, nativos americanos, y otros subgrupos definidos por la raza y la etnicidad (véase la Sección 3.3). tasas de control de la hipertensión son más bajos para los negros, hispanos, asiáticos y norteamericanos que para los blancos (1). Entre los hombres con hipertensión blanco, no hispanos (53,8%) adultos tenían una mayor prevalencia de presión controlada arterial alta que hizo negro no hispanos (43,8%), no hispanos asiática (39,9%), y (43,5%) adultos hispanos . Para las mujeres con hipertensión, el porcentaje de blanco no hispanos (59,1%) adultos con controlada página 123