REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA MINISTERIO DE EDUCACION SUPERIOR UNIVERSIDAD BICENTENARIA DE ARAGUA VICERRECTORADO ACADÉMICO FACULTAD DE CIENCIAS ADMINISTRATIVAS Y SOCIALES ESCUELA DE PSICOLOGIA INFORME CASO CLINICO Cátedra: -Profesora: -Integrantes: Octubre, 2019 REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA MINISTERIO POPULAR PARA LA EDUCACIÓN UNIVERSIDAD BICENTENARIA DE ARAGUA ESCUELA DE PSICOLOGIA N° de historia 001 Entrevistador: ________________ I- Fecha de consulta: 16/10/2019 DATOS DE FILIACIÓN Nombre del paciente: Lina Mercedes Sanchez Herrera Sexo: Femenino Estado civil: Divorciada (2 Veces) Edad: 67 Grado de instrucción: br. Normal Maestra Jubilada 3 Nivel. Ocupación: Jubilada Ama de Casa Fecha de nacimiento: 24/02/1950 Lugar de nacimiento: Cojedes Dirección y domicilio: --------- Religión: Católica Personas con quién vive: Vive con una Hija Deisy su actual pareja y nieta. Teléfono contacto: ___________ Referido: Señora Ana Milagros paciente frecuente. Voluntad Propia: No vino acompaña de una de sus Hijas. I- EXAMEN MENTAL Conciencia: Lucidez (Muy Definida) Somnolencia (No) Obnubilación (No) Hipervigilia (No) Estupor (No) Orientación: Tiempo (Muy Definido) Espacio (Muy Definido) Personal (Muy Definido) Memoria: Retrograda (Muy Buena) Antero grada (Muy Buena) De Fijación (Muy Buena) De Evocación (Muy Buena) Atención: Euprosexia (Buena) Hipoporsexia (no Hay) Hiperprosexia (no Hay) Paraprosexia (no Hay) Selectiva (no Hay) Afectividad: Eutimia (no Hay) Hipotimia (Presente) Hipertimia (no Hay) Paratimia (no Hay) Distimia (Presente) Disforia (no Hay) Lavilidad (no Hay) Perpplejia (no Hay) Ambivalencia (no Hay) Lengua: Intensidad: Normal (Si) Aumento (No) Disminuido (No) Ritmo: Eulalico (no Hay) Bradilalico (no Hay) Taquilalico (no Hay) Origen Orgánico: Afonía (no Hay) Dislalia (no Hay) Afasia (no Hay) Hipolalia (no Hay) Verborreico (no Hay) Pensamiento: Curso: Bradipsiquia (no Hay) Taquipsiquia (no Hay) Proligidad (Presente) Fugas de Ideas (no Bloqueo de pensamiento (no Hay) Hay) Contenido: Ideas Dominantes (no Hay) Normopsiquismo (no Hay) Ideas Obsesivas (Celos, persecución, grandeza; Depresivas) (no Ideas Sobrevaloradas(no Hay) Hay) Ideas Fobicas(no Hay) Forma: Disgregacion (no Hay) Incoherencia (no Hay) Perseveracion(no Hay) Pensamiento Intuitivo (Presente) Pensamiento Lógico(Presente) Sensopercepcion: Conservada (Presente) Ilusión (no Hay) Alucinación(no Hay) Psicomotricidad: (Movimiento Involuntario) Presenta Si() No(X) II- OBSERVACION MORFOLOGICA Y GESTUAL DEL INDIVIDUO Contextura Corporal: pícnico (SI) Lectosomico (No) Atlético(No) Rasgo faciales: Cabello: Canoso Largo. Ojos: Negro. Nariz: Normal. Boca: Normal. Postura Física del Paciente: un poco Curvada sin cruce de brazo y piernas Vestimenta del paciente: Muy Acorde a la consulta, con vestido; ropa bien conservada. Hábitos de alimentación: descontrol en los hábitos alimenticio, existencia de diabetes y no mantiene una dieta. Come solo: _____ Desayuna en casa: ____x___ Tiene buen apetito: __x___ Falta de apetito: _____ glotonería: __x___ Pica: _____ Alimento que no pueda consumir por prescripción médica: Alimentos rico en Azúcar. Hábitos de Sueño: Hora de acostarse: _11:00 PM__ levantarse: __7:00AM__ Duerme solo: __SI____ Descripción del sueño: Tranquilo: _________ Agitado____SI____ Insomnio:______ Se despierta con frecuencia: _____SI______ Teme a la oscuridad_____ Bruxismo :_____ Terrores nocturnos:______ Pesadillas:_______SI_________ III- PROBLEMA ACTUAL Motivo de consulta: Paciente asiste a consulta con una de sus hijas y su nieta para evaluación psicología a cada uno de ellos, manifiesta que se siente incomprendida por parte de sus hijos ya que hace tiempo ha presentado síntomas des desmayo y pérdida de conciencia ya que es dependiente de insulina ocasionando episodio de hipoglucemia o hiperglicemia; razón por la cual sus hijos no le permiten salir sola a realizar actividades a las cuales ella se encontraba acostumbrada. Siente ausencia afectiva de algunos de sus hijos ya que poco la visitan, presenta poco interés de realizar las tareas diarias por no tener la libertad a la que se encontraba acostumbrada. IV- ANTECEDENTES PERSONAL Señora de 67, años, originaria de Cojedes divorciada en dos oportunidades, con el primer marido tuvo sus cinco y únicos hijos; indica que su esposo la maltrataba mucho no le dejaba realizar nada solo dedicarse a sus hijos decide divorciase hace 30 años, fue sindicalista murió hace 9 años. Se casa por segunda vez indica que el trato fue mejor que el anterior no tubo hijo con él decide divorciase ya que el tomaba mucho actualmente vive en valencia, no tiene trato con él en la actualidad. Fue docente actualmente jubilada como maestra nivel 3 y vive una de sus hijas la nieta y su pareja; presenta cierta diferencia con su hija sobre el cuidado y trato de su hija. V- ANTECEDENTES FAMILIAR Indica que es la Antepenúltima de 10 hermanos de los cuales quedan 7 vivos, de padres divorciados; padre muere de trombosis y era diabético cuando ella tenía 28 años al graduarse, ocasionando un duelo muy fuerte. La madre muere hace 17 años era hipertensa y con corazón recrecido. Historia familiar: Madre divorciada dos veces con el primer esposo tuvo cinco hijos 2 varones 3 hembras con edades comprendidas de 43 a 49 años, una vive con ella y la otra cerca de su casa, los demás fuera de puerto ordaz la mayoría son profesionales. El segundo marido también se divorcio, no tuvo hijo con él. Contexto familiar: Familia integrada por Paciente cinco hijos y cuatro nietos, dos hija viven en Puerto Ordaz los demás fuera, vive con una de sus hijas y una nieta, presenta ciertos conflictos en el cuidado de la nieta y al momento de salir sola; razón por la cual sus hijo discuten todo el tiempo con ella; ya que es insulina dependiente y temen que presente síntomas estando en la calle. Contexto Laboral: Profesora jubilada como maestra nivel 3 llego a ser directora de un instituto privado. Contexto Social y Recreativo: Realiza pocas actividades recreativo, indica que le gusta jugas mucho maquinita en sitio de invite y azar; le encantas pero últimamente no puede realizarlo ya que lo le permiten salir sola y mucho de esos lugares fueron cerrados. Contexto Espiritual: Asiste muy poco a actividades religiosas fue criada en costumbres católicas. Contexto Afectivo: Indica que presenta una baja afectividad ya que la mayoría de sus hijos poco la visitan y solo lo que hacen es discutir con ella. Esto genera poco interés en realizar las actividades de quehacer diario en su casa. Contexto Académico: Obtuvo estudio en la normal, actualmente no realiza ninguna actividad académica desde su jubilación. Contexto Sexual: Sin información. Estructura del genitograma: 67 49 NOMBRE EDAD 47 SEXO 46 VINCULO 45 GRADO 43 DE OCUPACIÓN INSTRUCCION Deisi 49 F HIJA Profesora Profesora Osmondi 47 M HIJO Abogado Abogado Tehimi 46 M HIJO Jessika 45 F HIJA Pro. Teología Profesora Deisy 43 F HIJA Guardia Guardia Patrimonial Dinámica y funcionamiento familiar (infancia- niñez – adolescencia): Se crio en su infancia en el campo se casa a temprana edad tiene 5 hijo la relación con su primera pareja fue muy complicada, indica que hubo maltrato físico, decidió divorciarse saca sus estudio y laboro como maestra. VI- EXPERIENCIAS EMOCIONALMENTE IMPORTANTES O PERTURBADORAS Indica que lo más perturbador fue su primer matrimonio, aunque se casa por segunda vez, indica que la relación fue mucho mejor pero también decide divorciarle ya que el bebía mucho, actualmente no tiene pareja y se siente un poco sola ya que todos su hijo son mayores y poco la visita vive solo con una de sus hijas, su paraje y nieta. VII- PERSONALIDAD Tiene una personalidad extrovertida, abierta a hablar de cualquier tema personal y rutinario, indica que le gusta mantener relaciones sociales pero actualmente son muy escasas ya que son muy poca las personas la visita. Pruebas psicológicas aplicadas: Examen Mental. VIII- HALLAZGOS Presenta síntomas afectivos consistentes en una alteración del estado de ánimo, depresión o tristeza vital, perdida del interés por las cosas así como la capacidad para disfrutar. Constituyen el nucleó central de la depresión con alteración en la dinámica familiar y social del paciente. Se pueden encontrar otros síntomas como pesimismo, desesperanza, sin deterioro cognitivo presente de forma aparente.
