artículos artículos Intervención cognitivo conductual en un caso infantil de ansiedad de evaluación FUENTE: INTERPSIQUIS. 2001; (2) O. De Prado* e I. Iruarrizaga**. *Master en Intervención en la Ansiedad y el Estrés. UCM, Madrid, España. **Facultad de Psicología. Universidad Complutense de Madrid, España. PALABRAS CLAVE: Ansiedad de evaluación (KEYWORDS: Test Anxiety) Comunicación presentada en el II Congreso Virtual de Psiquiatría Interpsiquis 2001 1 Febrero - 7 Marzo 2001 http://www.psiquiatria.com/interpsiquis2001/2356 [caso clínico] [13/2/2001] Resumen Presentamos el caso clínico de una paciente de 10 años con sintomatología ansiosa detectada tras habérsele suministrado el ISRA-J. La intervención llevada a cabo en este caso, esta enfocada desde una perspectiva cognitivo-conductual y tuvo una duración de 12 sesiones con una periodicidad semanal. El principal motivo que plantea cuando acude a consulta es el alto grado de ansiedad que la paciente manifiesta ante situaciones de evaluación, como son los exámenes. Esto, sumado a su falta de motivación y su baja autoestima forman los principales factores precipitantes del fracaso escolar. Dicha problemática adquiere su más alto grado de intensidad cuando se le plantea la posibilidad de repetir curso, debido a su bajo rendimiento académico; desencadenándose así la siguiente sintomatología ansiosa: comienza a sentirse muy nerviosa la noche antes a un examen teniendo dificultad para conciliar el sueño, tiene pensamientos de carácter negativo a cerca de la calificación de dicho examen, empeorando en el momento antes al examen en el cual la paciente dice quedarse en blanco. Son diversos los objetivos terapéuticos que se plantean para una posterior intervención, entre ellos podemos destacar los siguientes: disminuir las respuestas cognitivas, fisiológicas y motoras de ansiedad, incrementar la autoestima y motivación, eliminar las conductas de evitación frente a los exámenes, mejorar el rendimiento académico. Los instrumentos y técnicas y recogida de información que se han utilizado son el STAI-C de Spielberger, el ISRA-J de Miguel Tobal y Cano Vindel, además de la información obtenida a través file:///D|/A/Doc/CONG/2001/Psiq/Iciar/Caso Ans Exam Olivia.htm (1 de 11) [27/12/2001 17:17:20] artículos de autorregistros y entrevistas clínicas. Los resultados obtenidos ponen de manifiesto la alta eficacia de las técnicas de carácter cognitivo-conductual, en el tratamiento de la ansiedad de evaluación. Abstract The following clinical case we present concerns a 10-year-old patient diagnosed with anxiety symptomatology after being administered the ISRA-J test. The problem that the patient presented when she visited her doctor, was her high level of anxiety in evaluation situations, as are exams. This particular problem dates back to a year ago when she was notified about her probability of being left back due to her low academic performance. This became a serious worry for her and therefore triggered the following anxiety symptomatology: She begins to become very nervous the night before an exam, to have negative thoughts about her grades, and to find it difficult to get to sleep. This worsens right before taking these exams, when the patient confesses to go blank. All of this, in addition to her lack of motivation and low self-esteem, make up the main factors that triggered her school problems. The therapeutic objectives to be achieved are the following: 1) Increase her self-esteem and motivation. 2) Eliminate evasive conducts towards studying. 3) Reduce her cognitive, physiological and motor manifestations of anxiety. 4) Improve her academic performance. The instruments and techniques used for the collection of information were the STAI (Spielberger, 1990) and the ISRA-J (Miguel Tobal and Cano Vindel), apart from information taken from self-registration forms and clinical interviews. The treatment was focused from a cognitive-behavioral perspective. Its duration was of 12 sessions, one per week, obtaining optimum results. Introducción El caso al que hacemos referencia es el de una niña de 10 años que acude a consulta tras haber sido detectado su problema por el orientador del colegio al que pertenece, e informarnos sobre la necesidad de recibir asistencia psicológica. La paciente vive con sus padres y su hermana mayor de15 años, con la cual no tiene una buena relación, puesto que ésta es una chica muy brillante en sus estudios y le exige mucho, lo cual influye a la paciente en gran medida. Su madre no trabaja fuera de casa, por lo que pasa bastante tiempo con la niña, destinando gran parte de éste al ocio, en el que la niña acompaña a la madre de compras o de visitas a amigos o familiares, en vez de dedicarlo a las obligaciones escolares. Todo esto afecta enormemente en el rendimiento de la niña, puesto que cuando llega a casa, tras una jornada escolar y una tarde ociosa, ya es demasiado tarde y está cansada para poder realizar las tareas de clase, de modo que las deja sin hacer y como resultado de ello sus malas calificaciones. file:///D|/A/Doc/CONG/2001/Psiq/Iciar/Caso Ans Exam Olivia.htm (2 de 11) [27/12/2001 17:17:20] artículos Dicha problemática se dispara cuando se le plantea la posibilidad de repetir curso debido a su bajo rendimiento académico; y a la vez, esta problemática es reforzada y sostenida por comentarios peyorativos que en ocasiones le dirige su profesora ante el resto de las compañeras. Esta situación genera una gran preocupación desencadenando así la siguiente sintomatología ansiosa: comienza a sentirse muy nerviosa la noche antes de un examen, tiene pensamientos de carácter negativo a cerca de la calificación de dicho examen, tiene dificultades para conciliar el sueño; la gravedad de estos síntomas se intensifica en el momento antes al examen en el que la paciente dice quedarse en blanco. Todo esto sumado a su falta de motivación por los estudios y su baja autoestima, forman los principales factores precipitantes de la problemática escolar. Motivo de consulta El principal motivo de consulta que Alicia plantea durante la primera entrevista es el malestar que le genera su alto grado de ansiedad ante situaciones de evaluación como son los exámenes o las preguntas en clase. Desde un principio se establece una buena relación terapéutica entre la psicóloga y la paciente, basada en una perfecta complicidad y confianza, lo cual hace más fácil tanto el trabajo de recogida de información como la posterior intervención. Evaluación Para realizar una recogida de información más exhaustiva para un posterior tratamiento, se han utilizado los siguientes instrumentos: · Entrevistas Clínicas · Cuestionarios específicos · Autorregistros · Entrevistas Clínicas Éstas se han centrado en recabar información más detallada acerca de la conducta problemática de la paciente así como realizar el análisis funcional así como el establecimiento de una adecuada relación terapéutica. · Cuestionarios - STAI-C ( Spielberger , 1982) - I S R A-J (Miguel Tobal y Cano Vindel, 1998) Los resultados de la evaluación pretratamiento podemos observarlos en las gráficas 1 y 2 que se exponen a continuación: file:///D|/A/Doc/CONG/2001/Psiq/Iciar/Caso Ans Exam Olivia.htm (3 de 11) [27/12/2001 17:17:20] artículos Gráfica 1: Resultados STAI-C Podemos apreciar el alto grado de ansiedad que obtiene la paciente tras administrarle el STAI-C en el que obtiene una puntuación centil de 90 en Estado y de 70 en Rasgo. Algunos de los ítems mas puntuados son “me preocupan las cosas del colegio”, “me influyen tanto los problemas que no puedo olvidarlos durante un tiempo”, “me cuesta tomar una decisión”. Gráfica 2: Resultados ISRA-J file:///D|/A/Doc/CONG/2001/Psiq/Iciar/Caso Ans Exam Olivia.htm (4 de 11) [27/12/2001 17:17:20] artículos Atendiendo a las puntuaciones más significativas obtenidas en el ISRA-J en la fase de pre-tratamiento, podemos destacar que el rasgo total de ansiedad es de 68, en el FI se obtiene una puntuación de 41, y en cuanto a las respuestas cognitivas, fisiológicas y motoras, se obtienen unas puntuaciones de 25,21 y 22 respectivamente. (Debemos tener en cuenta que estas puntuaciones son directas, puesto que aún no existe escala de baremación que nos permita convertirlas en puntuaciones centiles). · Autorregistros La finalidad de éstos consiste en adquirir un mayor conocimiento de las posibles conductas problema así como una mejor adquisición por parte de la paciente acerca de los conocimientos aprendidos en las sesiones. Principales conductas problema · PRINCIPALES CONDUCTAS PROBLEMA Con el fin de realizar el análisis funcional se perfilaron las siguientes conductas problema: Síntomas de ansiedad que se manifiestan: - A nivel cognitivo: “Me quedo en blanco en los exámenes”, “ Voy a repetir curso”. - A nivel fisiológico: Tensión, hormigueos en el estómago, insomnio. - A nivel motor: Movimientos repetitivos, conductas de evitación frente al estudio. Baja autoestima: - Verbalizaciones del tipo de: “Irene dice que soy tonta”, “No pregunto en clase porque las demás piensan que soy tonta”. Escasa motivación por el estudio: Manifestándose de la siguiente manera: “¿Para qué voy a hacer los deberes si la profesora no los corrige?”, o “ Me aburre leer”; Bajo rendimiento académico: La paciente suspende tres asignaturas que son lenguaje, inglés y conocimiento del medio y va retrasada con respecto a su grupo. · MODELO EXPLICATIVO file:///D|/A/Doc/CONG/2001/Psiq/Iciar/Caso Ans Exam Olivia.htm (5 de 11) [27/12/2001 17:17:20] artículos file:///D|/A/Doc/CONG/2001/Psiq/Iciar/Caso Ans Exam Olivia.htm (6 de 11) [27/12/2001 17:17:20] artículos La paciente manifiesta una marcada ansiedad ante los exámenes provocada por una serie de pensamientos anticipatorios de carácter negativo.. Los síntomas de ansiedad se manifiestan tanto a nivel cognitivo, fisiológico, como motor. Estos pensamientos negativos son los que hacen que disminuya la autoestima de la paciente y esta a su vez se ve influida por las valoraciones que le dirige su profesora ante el resto de sus compañeras. La ansiedad de evaluación interfiere en el rendimiento académico de Alicia causándole una falta de motivación por el estudio,lo cual provoca que la niña dedique escaso tiempo a las tareas escolares. Objetivos terapéuticos Una vez analizada la problemática de la niña, recogida toda la información pertinente, y conocidas sus conductas problema, nos propusimos los siguientes objetivos terapéuticos para el tratamiento. El principal y más importante era disminuir las manifestaciones cognitivas, fisiológicas, y motoras de ansiedad, manifestaciones de las que hemos hablado anteriormente; disminuir las conductas de evitación frente a los exámenes; mejorar el rendimiento académico; motivación por la lectura y por último incrementar la autoestima y motivación por el estudio. Técnicas terapéuticas Para llegar a conseguir todos estos fines llevamos a cabo una serie de técnicas, que son las que explicamos a continuación: En primer lugar, se comenzó realizando un Entrenamiento en Respiración. Se le explican los tipos de respiración que existen y se comienza el entrenamiento en respiración abdominal. Una vez dominada dicha técnica se sigue con un Entrenamiento en Relajación progresiva de Koeppen, explicándole en qué consiste la técnica y todos los beneficios que con ella podemos obtener. Durante el entrenamiento se utiliza la imaginación de los niños asociando cada parte del cuerpo con un objeto o un animal, de manera que cuando queremos trabajar con la tensión, distensión de loas manos pedimos a la niña que se imagine un limón en su mano y que intente sacar todo el zumo posible tensionando todos los músculos de la mano... Los primeros veinte minutos de cada consulta estaban destinados al entrenamiento en respiración y relajación, durante los cuales la paciente mostraba una gran motivación e interés por su realización. Con el fin de que realizase dicha técnica en casa, y así conseguir que con la práctica pudiese obtener excelentes resultados, debía autorregistrar su grado de relajación antes y después de ponerla en práctica, en un autorregistro en el que aparecen todos los días de la semana, y una escala de 1 a 10 en la que ella valorará su grado de relajación en el que se encuentra antes y después de relajarse. Además de asegurarnos, de alguna manera, que la paciente la practica a diario, también podemos observar si esta es efectiva o no. Durante el tratamiento se llevan a cabo cinco sesiones con los padres de la paciente y una con la file:///D|/A/Doc/CONG/2001/Psiq/Iciar/Caso Ans Exam Olivia.htm (7 de 11) [27/12/2001 17:17:20] artículos hermana de ésta, en las que se les explica que es lo que se pretende con la intervención, cuál es el fin último de ésta y se les pide su colaboración como cooterapeutas en casa, destacando en todo momento la importancia de que lo que la paciente esta aprendiendo en consulta debe generalizarlo a las demás situaciones. Otra de las técnicas que utilizamos en el tratamiento es la Reestructuración Cognitiva. A través de esta técnica se le enseña a identificar sus ideas irracionales y a sustituirlas por otras más adaptativas. El modo de llevar a cabo la Reestructuración es discutiendo las verbalizaciones que la paciente tiene durante la consulta. De forma que si ella decía algo como “voy a repetir curso”, se discutía con ella tal idea tratando de hacerle ver lo irracional que parecía y generando una idea alternativa a ella. En cuarto lugar se realiza un Entrenamiento en Habilidades Sociales. Para ello se ha utilizado el libro “ el monstruo, el ratón y yo” de Pat Palmer (1991), leyéndolo en consulta día a día y comentándolo y discutiendo cada uno de sus capítulos referidos a diferentes temas como pueden ser, los derechos que tenemos los seres humanos por ejemplo “el derecho a ser uno mismo”, o las diferentes formas de comportarnos, agresiva, pasiva y asertiva, que es a lo que hace referencia el titulo del libro. Por otra parte se intentó fomentar un incremento de su autoestima, reforzándola verbalmente con elogios hacia su persona, logrando así que ésta se vea de un modo diferente. Por ejemplo, diciéndole lo bien que había hecho la relajación, lo bien que había leído el libro o felicitándole por la recuperación de alguna asignatura suspendida. En la reunión correspondiente con los padres de la paciente, se les comentó la posibilidad de reforzarla cuando tuviese verbalizaciones positivas y de ignorarla en los momentos en que tuviera verbalizaciones negativas hacia su persona. Además de todo esto, se trató de fomentar unos correctos hábitos de estudio, puesto que uno de los grandes problemas del fracaso escolar eran los malos hábitos a la hora de estudiar. La niña realizaba diariamente un autorregistro de los deberes que tenía que hacer en el colegio, en el que registra el día, la asignatura que realizaba, la hora de comienzo, la hora de final, y la facilidad dificultad de la tarea; y posteriormente se comentaban los autorregistros para analizar cuál era su forma de estudiar y organizar el tiempo. En el momento en que se detectaba una perdida de tiempo o un mal hábito, se le aleccionaba sobre como debía hacerlo. Por ejemplo, algunas de las instrucciones eran las siguientes: permanecer sentado durante la ejecución de una determinada asignatura, hacer pequeños descansos de tres minutos entre tarea y tarea, centrarse única y exclusivamente en el ejercicio a realizar. Como ya habíamos comentado anteriormente, los padres preguntaron como podían organizar el tiempo de estudio de la niña. Se les dieron una serie de indicaciones como distribuir el tiempo de ocio y el tiempo de estudio de forma equitativa. Se les aconsejó que destinasen parte de su tiempo a permanecer junto a la niña hasta que ella hubiera adquirido correctos hábitos de estudio. Y por ultimo, se intentó una motivación por la lectura. Para lograr motivar a la paciente era necesario proporcionar incentivos o razones que la llevaran a interesarse por ella. Desde un primer momento se pretendió crear un contexto adecuado en el que la lectura no fuese una obligación sino un divertimento. Se dedicaban unos diez o doce minutos de la sesión a la lectura. Primero la psicóloga leía en voz alta, con un tono de voz expresivo y transmitiendo entusiasmo por la lectura y más tarde la paciente continuaba leyendo, dejando tiempo para la discusión durante y después de la lectura; e incluso permitiendo en algunas ocasiones, que realizase un dibujo a modo de resumen. file:///D|/A/Doc/CONG/2001/Psiq/Iciar/Caso Ans Exam Olivia.htm (8 de 11) [27/12/2001 17:17:20] artículos En todo momento se pretende que la paciente tome conciencia de que la lectura es una fuente de satisfacción y de desarrollo personal. Para ello se logra involucrar a los padres proponiéndoles que lean 15 minutos diarios en casa siguiendo la misma dinámica que en consulta. Resultados Los resultados obtenidos después de la intervención son muy favorables. En la ultima reunión con los padres de la paciente, comentan que se ha producido un gran cambio en ella en lo que al estudio se refiere, viéndola más aplicada en las tareas, tras haber adquirido buenos hábitos de estudio y más motivada en aquellas asignaturas en las que tenía mayor dificultad. En las notas de la ultima evaluación la niña ha recuperado las asignaturas suspendidas y ha mejorado en la calificación de las demás. Respecto a la lectura, ha adquirido el hábito de leer 15 minutos diarios en compañía de sus padres y hermana. En las ultimas sesiones, la paciente ya no tiene verbalizaciones negativas respecto a sí misma por lo que se puede detectar un incremento de la autoestima de ésta. En lo que a la relajación se refiere, no solo ha tomado la dinámica de realizar todas las noches los ejercicios si no también la practica en diferentes momentos como pueden ser cuando están en clase preguntando la lección o antes de un examen. Gráficamente se representa la comparación pre-postratamiento de ISRRA-J Y STAI-C. Gráfica 3: Resultados pre-post-tratamiento STAIC file:///D|/A/Doc/CONG/2001/Psiq/Iciar/Caso Ans Exam Olivia.htm (9 de 11) [27/12/2001 17:17:20] artículos Contrastando los niveles de ansiedad obtenidos en el STAI-C de la fase de evaluación pretratamiento, en los que la puntuación correspondía a un centil 90 en Estado y 70 en Rasgo, con los obtenidos en la fase post-tratamiento, en la que se obtuvo un centil 80 en la medida de Estado y de 45 en la de Rasgo, podemos observar una notable diferencia. Gráfica 4: Resultados pre-post-tratamiento ISRA J Atendiendo a los datos del ISRA-J podemos observar también un descenso en el nivel general de ansiedad, habiendo pasado de una puntuación directa de 68 a una puntuación directa de 20, en el FI también podemos destacar un notable descenso, habiéndose obtenido en la evaluación post-tratamiento una puntuación directa de 12 y en lo que se refiere a las manifestaciones cognitivas, fisiológicas y motoras, podemos decir que prácticamente han desaparecido, tras obtener puntuaciones de 16, 4 y 0 respectivamente. Conclusiones El tratamiento enfocado desde una perspectiva cognitivo- conductual, tuvo una duración de doce sesiones de hora y cuarto de duración, con una periodicidad semanal, obteniendo resultados óptimos tanto a nivel subjetivo como objetivo; quedando de manifiesto una vez más la efectividad de este tipo de intervenciones. file:///D|/A/Doc/CONG/2001/Psiq/Iciar/Caso Ans Exam Olivia.htm (10 de 11) [27/12/2001 17:17:20] artículos Referencias bibliográficas Kika, G y Zimmerman, M (1992). “Aprendo a relacionarme”. Valencia: Promolibo. McKay, M; Fanning, P. (1991) “Autoestima: evaluación y mejora.” Barcelona: Martínez Roca. Miguel-Tobal, J.J.; Cano Vindel, A. (1997) “Inventario de Situaciones y Respuestas de Ansiedad –ISRA” Madrid: TEA Ediciones. Olivares Rodriguez, J y Méndez Carrillo, J (1998). ”Técnicas de modificación de Conducta”. Madrid. Biblioteca Nueva. Palmer, P.(1991). “El monstruo, el Ratón y yo”. Valencia: Promolibo. Pope, Alice W. McHale, Susan M (1996). “Mejora de la autoestima: Técnicas para niños y adolescentes”. Barcelona: Martínez Roca. Spielberger, C.D. (1982). “STAIC, Cuestionario de autoevaluación”. Madrid: TEA Ediciones. [ Home] [ Acerca de] [ Mapa] [ Usuarios] [ Contacto] file:///D|/A/Doc/CONG/2001/Psiq/Iciar/Caso Ans Exam Olivia.htm (11 de 11) [27/12/2001 17:17:20] cerrar
