Factores de riesgo de enfermedad cardiovascular en pacientes con EPOC: leve a moderada EPOC versus EPOC grave a muy grave RESUMEN Objetivo: evaluar y comparar la prevalencia de comorbilidades y factores de riesgo para enfermedad cardiovascular (ECV) en pacientes con EPOC según la gravedad de la enfermedad. Métodos: El estudio incluyó a 25 pacientes con EPOC leve a moderada (68% hombres; edad media, 65 años) ± 8 años; FEV1 medio, 73 ± 15% del predicho) y 25 con EPOC severa a muy severa (hombres, 56%; edad media, 69 ± 9 años; FEV1 medio, 40 ± 18% del pronosticado). Comorbilidades se registraron sobre la base de datos obtenidos de historias clínicas y evaluaciones clínicas. Las comorbilidades se registraron sobre la base de los datos obtenidos de las historias clínicas y evaluaciones clínicas Se calculó el índice de comorbilidad de Charlson y el Hospital se determinó la puntuación de la Escala de ansiedad y depresión (HADS). Resultados: De los 50 pacientes evaluados, 38 (76%) habían sido diagnosticados con al menos una comorbilidad, 21 (42%) haber sido diagnosticado con al menos una ECV. Veinticuatro pacientes (48%) tenían más de una CVD. Dieciocho (36%) de los pacientes eran fumadores actuales, 10 (20%) tenía depresión, 7 (14%) tenía dislipidemia y 7 (14%) tenía diabetes mellitus. Actual el tabaquismo, la depresión y la dislipidemia fueron más frecuentes entre los pacientes con EPOC leve a moderada que entre aquellos con EPOC severa a muy severa (p < 0.001, p = 0.008 y p = 0.02, respectivamente). La prevalencia de la hipertensión arterial, diabetes mellitus, alcoholismo, cardiopatía isquémica e insuficiencia cardíaca crónica fue comparable entre los dos grupos. El índice de comorbilidad de Charlson y las puntuaciones de HADS no difirió entre los grupos. INTRODUCCIÓN La EPOC se caracteriza por una limitación crónica del flujo de aire, un rango de cambios patológicos en los pulmones, significativo efectos extrapulmonares y comorbilidades importantes que pueden Contribuir a aumentar la gravedad de la enfermedad. (1) Las comorbilidades comunes en pacientes con EPOC incluyen enfermedad cardiovascular (ECV), anemia, cáncer de pulmón, diabetes, osteoporosis, ansiedad y depresión. (2) Entre Pacientes con EPOC, las ECV son responsables de aproximadamente 50% de todas las hospitalizaciones y 20% de todas las muertes. (3) La mayoría (94%) de todos los pacientes con EPOC tienen al menos una comorbilidad y hasta 46% tienen tres o más, (4) el más frecuente es la presión arterial alta (HTA), enfermedad de la arteria coronaria (CAD), insuficiencia cardíaca congestiva (CHF), dislipidemia y diabetes mellitus (DM). (2,5) Dos estudios previos evaluaron la prevalencia de comorbilidades según la gravedad de la EPOC, (5,6) aunque ninguno evaluó todos los factores de riesgo de ECV. Por lo tanto, la El objetivo del presente estudio fue evaluar la prevalencia de comorbilidades y factores de riesgo para ECV en pacientes con EPOC, comparándolos por gravedad de la EPOC: leve a moderada versus severo a muy severo. Métodos Setenta pacientes con EPOC fueron reclutados de la Unidad ambulatoria pulmonar en el Hospital Botucatu das Clínicas de la Escuela Botucatu de la Universidad Estatal de São Paulo de Medicina. Los pacientes fueron incluidos si cumplían con el Global Iniciativa para la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (GOLD) Criterios para el diagnóstico de EPOC (1): un pos broncodilatador Relación FEV1 / FVC <0,70 y un aumento <15% o 200 ml en FEV1 después de la inhalación de un agonista β2; edad ≥ 40 años; y un historial de tabaquismo ≥ 10 años por paquete. Pacientes con un diagnóstico primario de otra enfermedad respiratoria, como como asma, un trastorno restrictivo (secuelas de tuberculosis o fibrosis intersticial), apnea-hipopnea obstructiva del sueño el síndrome y el cáncer de pulmón fueron excluidos, al igual que aquellos con diagnóstico primario de angina inestable, ICC (Nueva York Heart Association funcional clase III o IV), o cualquier otra enfermedad crónica, como DM no controlada, insuficiencia renal, insuficiencia hepática y cáncer. Tomamos en consideración los valores post-broncodilatadores de FEV1 (% del valor predicho) y gasometría arterial parámetros Clasificamos la gravedad de la EPOC de acuerdo con las etapas GOLD, (1) como leve a moderada (GOLD etapa I o II) o severa a muy severa (GOLD Etapa III o IV). El estudio fue aprobado por Research Ethics Comité del Hospital Botucatu de las Clínicas. Todas los pacientes participantes dieron su consentimiento informado por escrito. Pruebas de laboratorio, pruebas de función pulmonar, y oximetría de pulso Las pruebas de laboratorio incluyeron recuentos sanguíneos completos, como así como la determinación de lo siguiente: perfil lipídico; niveles de proteína total y fraccional; nivel de glucosa en ayunas; función hepática y función renal. El bioquímico las pruebas se realizaron de acuerdo con los métodos aplicados por el Laboratorio de Análisis Clínicos de la institución. Espirometría pre y post broncodilatador fueron realizado con un espirómetro portátil (Koko; Ferraris Respiratorio, Louisville, CO, EE. UU.), De conformidad con los criterios de la American Thoracic Society. (7) Valores de El FEV1 se expresó en litros, como porcentajes de FVC, y como porcentajes de los valores de referencia. (8) La SpO2 se evaluó con un oxímetro (Onyx 9500; Nonin Medical Inc., Plymouth, MN, EE. UU.) Mientras que el los pacientes respiraban aire de la habitación. Comorbilidades Se identificaron comorbilidades en los registros médicos. y confirmado en la evaluación clínica. Tabaquismo actual fue considerado una comorbilidad, de acuerdo con el Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades, 10 Revisión, en la que la dependencia de nicotina se codifica como F17. El estado de fumar se confirmó midiendo monóxido de carbono (CO) en aire exhalado con un analizador de CO (Micro CO Meter, Cardinal Health, Chatham, Reino Unido). Un el nivel de CO exhalado> 6.0 ppm se consideró indicativo del tabaquismo actual. (9) Para cada paciente, calculamos la comorbilidad de Charlson índice. (10) Hospital Ansiedad y depresión Escala (HADS), que se ha traducido al portugués y validado para su uso en Brasil, (11) se utilizó para Evaluar los síntomas relacionados con la ansiedad y la depresión. Evaluación nutricional Determinamos el peso corporal y la estatura usando un escala de plataforma calibrada con un estadiómetro (Filizola, São Paulo, Brasil). El índice de masa corporal (IMC) fue calculado como peso en kilogramos dividido por la altura en metros cuadrados (kg / m2). La composición corporal era evaluado por impedancia bioeléctrica (BIA 101A; RJL Systems Inc., Clinton Township, MI, EE. UU.), De conformidad con las pautas establecidas por la Sociedad Europea para nutrición parenteral y enteral. (12) Masa sin grasa (FFM, en kg) se calculó mediante el uso de un ecuación de regresión específica de grupo desarrollada por Kyle et al. (13) También calculamos el índice FFM (FFMI), utilizando la siguiente ecuación: FFMI = FFM / height2 Análisis estadístico Se calcularon estadísticas descriptivas para las características. de todos los participantes Los datos se expresan como media ± desviación estándar o como mediana e intercuartil rango (25-75%), dependiendo de su distribución. Las variables categóricas se expresan como absolutas y Frecuencia relativa. La prueba de chi-cuadrado y la de Fisher prueba exacta se utilizaron para comparar categóricas variables Para las comparaciones entre los dos grupos, un Se usó una prueba t no emparejada para variables continuas y Se utilizó la prueba de Mann-Whitney para las variables ordinales. El nivel de significación se estableció en 5%. Todos los análisis se realizaron con el programa SigmaStat, versión 3.2 (Systat Software Inc., San José, CA, EE. UU.). RESULTADOS Veinte pacientes fueron excluidos de la final análisis, 15 porque su diagnóstico primario fue no EPOC y 5 porque no completaron el protocolo. Por lo tanto, 50 pacientes fueron incluidos en el análisis final: 25 con EPOC leve a moderada y 25 con EPOC severa a muy severa. Género edad, el historial de tabaquismo (paquete de años), el IMC y el FFMI no fueron estadísticamente diferente entre los grupos (Tabla 1). De De los 50 pacientes evaluados, 9 (18%) eran obesos (IMC ≥ 30 kg / m2), 3 en el grupo de EPOC leve a moderada y 6 en el grupo de EPOC grave a muy grave (p = 0,39). (14) Cinco pacientes tenían EPOC muy grave y estaban en terapia de oxígeno a largo plazo. La figura 1 muestra Los medicamentos de mantenimiento utilizados por los pacientes. Treinta y ocho pacientes (76%) presentaron al menos una comorbilidad, 21 (42%) presentando al menos una comorbilidad cardiovascular: HTA, en el 40% de los muestra; CAD, en 10%; o la Asociación del Corazón de Nueva York clase funcional I CHF, en 6%. Veinticuatro pacientes (48%) presentaron más de una ECV. De los 50 pacientes evaluados, 18 (36%) fueron clasificados como activos fumadores, 10 (20%) fueron diagnosticados con depresión, 7 (14%) fueron diagnosticados con dislipidemia, 7 (14%) fueron diagnosticados con DM y 4 (8%) fueron diagnosticados con alcoholismo De los 25 pacientes en la EPOC leve a moderada grupo, 14 (56%) fueron clasificados como fumadores actuales, 5 (20%) habían sido diagnosticados con dislipidemia, y 7 (28%) habían sido diagnosticados con depresión. Del 25 pacientes en el grupo de EPOC grave a muy grave, solo 4 (16%) fueron clasificados como fumadores actuales, solo 2 (8%) habían sido diagnosticados con dislipidemia, y solo 3 (12%) habían sido diagnosticados con depresión. El tabaquismo actual y la dislipidemia fueron más prevalente en el grupo de EPOC leve a moderada que en el grupo de EPOC grave a muy grave (p <0,001 y p = 0.02, respectivamente), mientras que la prevalencia de HBP, DM, alcoholismo, CAD y CHF fue comparable entre los dos grupos (Tabla 2). Aunque el La prevalencia de depresión fue significativamente mayor en el grupo de EPOC leve a moderado (p = 0.008), el Los puntajes de HADS no fueron significativamente diferentes entre los grupos (p = 0,93 y p = 0,89 para ansiedad y depresión, respectivamente). Los 7 pacientes que previamente había sido diagnosticado con depresión eran recibiendo tratamiento farmacológico. En la mayoría de los pacientes diagnosticados con dislipidemia, las concentraciones de lípidos (total colesterol, HDL, LDL y triglicéridos) estaban dentro valores normales, y el perfil lipídico, de acuerdo con el Sociedad Brasileña de Cardiología IV Directrices brasileñas sobre Dislipidemia y prevención de la aterosclerosis, (15) fue similar entre los dos grupos. Los 7 pacientes que previamente había sido diagnosticado con dislipidemia estaban recibiendo tratamiento farmacológico. El índice de comorbilidad de Charlson no difirió entre EPOC leve a moderada y severa a muy severa Grupos de EPOC. Para la muestra en su conjunto, la media El índice de comorbilidad de Charlson fue de 3.5 ± 1.3. DISCUSIÓN El principal hallazgo del presente estudio es que los factores de riesgo para CVD, incluyendo fumar y dislipidemia, fueron más frecuente entre pacientes con leve a moderado EPOC que entre aquellos con severa a muy severa EPOC La prevalencia de depresión también fue mayor en el primer grupo La prevalencia del tabaquismo actual en nuestra muestra fue del 36%. Shahab et al. (16) evaluaron 1.093 EPOC pacientes y encontraron una prevalencia similar (34,9%) de fumar actual. En el Proyecto Latino-Americano de Investigação em Obstrução Pulmonar (PLATINO, latín Proyecto Americano para la Investigación de Obstructiva Estudio de la enfermedad pulmonar), (17) la prevalencia observada de fumar entre pacientes con EPOC categorizados como La etapa II-IV de ORO fue del 26,2%, que, aunque alta, es menor que el identificado en nuestra muestra. Eso puede ser explicado, al menos en parte, por el hecho de que el PLATINO muestra de estudio incluyó sujetos que vivían en el mayor área metropolitana de la ciudad de São Paulo, mientras que nuestro la muestra estaba compuesta por sujetos que vivían en pueblos pequeños o áreas rurales del estado. (17) Black-Shinn et al. (18) también mostró que la prevalencia del tabaquismo actual era mayor entre los pacientes en las primeras etapas de la EPOC que entre aquellos con EPOC grave, que está en línea con los resultados de otro estudio, que informó un asociación positiva entre ser un ex fumador y con una severa limitación del flujo de aire. (19) De manera similar, Evaluación de la EPOC longitudinalmente para identificar predictivo Estudio de puntos finales sustitutos (ECLIPSE), pacientes con Se compararon EPOC en estadio II, III y IV GOLD, y la proporción de fumadores actuales disminuyó en paralelo con mayor gravedad de la enfermedad. (5) Sin embargo, hay algunos datos que muestran que las tasas de tabaquismo actual en realidad aumentan a medida que la EPOC se vuelve más grave. (16) La dislipidemia estaba presente en el 14% de los pacientes en nuestra muestra Esto es considerablemente más bajo que el 40% prevalencia de dislipidemia (38% entre hombres y 42% entre mujeres) reportado para la población general de Brasil (15) y el 39% reportado en una encuesta internacional estudio. (20) Dos estudios previos informaron la prevalencia de dislipidemia entre los pacientes con EPOC es del 26,5% y 28.0%, respectivamente. (21,22) En nuestro estudio, un diagnóstico de la dislipidemia fue más frecuente entre los pacientes con EPOC leve a moderada que entre aquellos con EPOC severa a muy severa. Ese hallazgo podría ser atribuible al hecho de que el número de corriente los fumadores suelen ser mayores entre los pacientes con EPOC leve a moderada. (23) Hasta donde sabemos, hay no se han realizado estudios previos que comparen la prevalencia de dislipidemia entre las etapas de gravedad de la EPOC. Nuestros hallazgos con respecto a la dislipidemia merecen atención, especialmente en vista del hecho de que una sección transversal estudio de pacientes con EPOC mostró que la tasa de primer evento cardiovascular (infarto de miocardio y accidente cerebrovascular), que generalmente se asocia con dislipidemia, fue mayor entre los sujetos más jóvenes que entre los de edad más avanzada. (24) Los autores de ese estudio sugirió que el riesgo de mortalidad cardiovascular es mayor en pacientes con EPOC leve a moderada que en aquellos con EPOC severa a muy severa. También tiene Se ha demostrado que el cáncer de pulmón y cardiovascular las comorbilidades constituyen la principal causa de muerte en pacientes con EPOC leve a moderada, que representan hasta dos tercios de todas las muertes entre tales pacientes, mientras que la insuficiencia respiratoria es la causa predominante de muerte en pacientes con EPOC avanzada. (4) La depresión fue diagnosticada en el 20% de nuestros pacientes. Eso está de acuerdo con los resultados de dos estudios previos, en los cuales la prevalencia informada de depresión entre los pacientes con EPOC fue del 23,1% y 35.0%, respectivamente. (25,26) En el estudio ECLIPSE, el prevalencia general de depresión en pacientes con EPOC fue del 17%, y hubo un estadísticamente significativo diferencia entre las etapas GOLD entre las mujeres. (5) En otro estudio de pacientes con EPOC, Echave-Sustaeta et al. (27) informaron que la prevalencia de depresión era 11.1% y no encontró asociación entre la depresión y gravedad de la EPOC. El mayor número de corriente fumadores entre pacientes con EPOC leve a moderada es una posible explicación para la mayor prevalencia de depresión en tales pacientes. De hecho, tiene previamente se ha demostrado que los puntajes de ansiedad y depresión son asociado con el tabaquismo actual. (28,29) En el presente estudio, la comorbilidad media de Charlson índice no difirió entre el leve a moderado EPOC y grupos de EPOC grave a muy grave. por la muestra en su conjunto, la comorbilidad media de Charlson el índice fue 3.5, similar al 3.9 reportado por Díez-Manglano et al., (22) aunque más alto que el 2.5 reportado por Echave-Sustaeta et al. (27) y el 2.7 reportado por Almagro et al. (2) Aunque EPOC, infarto de miocardio, CHF y DM están incluidos en el índice de comorbilidad de Charlson, otro altamente enfermedades prevalentes observadas en nuestro estudio, incluyendo tabaquismo actual, HTA, dislipidemia, alcoholismo y depresión, no lo son. Por lo tanto, el uso exclusivo de el índice de comorbilidad de Charlson podría dar lugar a un subestimación de la prevalencia de comorbilidades y de su influencia en el pronóstico de los pacientes con EPOC. Después de la edad y los síntomas crónicos, las comorbilidades son factores predictivos más importantes de la salud futura costos de atención y costos directos de la EPOC. (4) Además, nuestro los resultados subrayan la necesidad de una nueva comorbilidad índice a aplicar en pacientes con EPOC, dado que algunas comorbilidades altamente prevalentes no están incluidas en el índice actualmente disponible. Nuestro estudio tiene ciertas limitaciones. Aunque el Las comorbilidades observadas en nuestro estudio son similares a las identificado en la literatura actual, la prospectiva El diseño y las características de la muestra del paciente podrían Explicar algunos de nuestros hallazgos. Además, el pequeño El tamaño de nuestra muestra podría imponer algunas limitaciones en La interpretación de nuestros datos. En conclusión, la prevalencia de comorbilidades es alto entre pacientes con EPOC, independientemente de la enfermedad gravedad. Además, aparecen tabaquismo y dislipidemia ser más frecuente en la EPOC leve a moderada. Por lo tanto, controlar estas comorbilidades podría ser un medida clave en las primeras fases de la enfermedad, en orden para disminuir la mortalidad debido a eventos cardiovasculares. Nuestra los resultados muestran la importancia de las medidas terapéuticas para promover el abandono del hábito de fumar y el diagnóstico precoz para prevenir la progresión de la obstrucción del flujo de aire.