Curso de formación en Dolor para enfermería MÓDULO 5 DOLOR AGUDO POSTOPERATORIO. UNIDADES DEL DOLOR AGUDO POSTOPERATORIO. NUEVO RETO PARA ENFERMERIA March Y., López I., Juanikotena M. y Guillen V. Con la colaboración de: Plumed T., Zufia JA.,Monleón M. y García Y 1. INTRODUCCIÓN Se sabe que el dolor agudo postoperatorio (DAP) inadecuadamente tratado prolonga el tiempo de ingreso hospitalario, aumenta la morbilidad periperatoria y proyecta una imagen muy negativa del medio sanitario en una población cada vez más informada y exigente. A esto se le unen razones éticas y derechos del paciente. Hoy en día se habla, también, de cronificación del dolor agudo mal tratado. Por todo ello en los últimos años, conseguir un óptimo tratamiento del dolor en el paciente quirúrgico ha llegado a convertirse en una de las prioridades sanitarias y sociales. Alcanzar un adecuado confort y alivio de este dolor se considera un buen indicador de la eficiencia y calidad intrínseca de la atención sanitaria de un hospital. La Unidad de Dolor Agudo (UDA) surge como respuesta a esta necesidad concreta y manifiesta. En cada hospital, el funcionamiento de estas Unidades depende de las posibilidades particulares de cada uno de los Servicios implicados. El control satisfactorio del dolor postoperatorio ha sido incluido dentro de los objetivos de salud y ha servido de referencia para acuñar el término de “Hospital Sin Dolor”. Es por ello que en los hospitales empiezan a surgir proyectos para poner en marcha programas para el tratamiento del dolor postoperatorio, habitualmente liderados por los Servicios de Anestesia y Reanimación y que permita vincular y hacer partícipes del mismo a los diferentes servicios quirúrgicos y los profesionales implicados. 2. DOLOR AGUDO POSTOPERATORIO 2.1 DEFINICIÓN DOLOR AGUDO POSTOPERATORIO El dolor es, según la definición de la IASP (International Association for the Study of Pain), una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a una lesión tisular real o potencial. En el caso del dolor agudo es de inicio súbito o lento, de cualquier intensidad (de leve a intensa) y con una duración menor de seis meses. El dolor postoperatorio es aquel que aparece en el paciente quirúrgico por su enfermedad previa, el procedimiento quirúrgico o la combinación de la enfermedad y el procedimiento realizado. Así mismo, la experiencia dolorosa debe considerarse integrada por dos componentes estrechamente ligados entre sí: • Componente físico que es el núcleo de la experiencia dolorosa y está integrada por las estructuras anatómicas. • Componente psicológico integrado por factores afectivoemocionales, factores psicológicos y factores de raciocinio que se interrelacionan y determinan el grado de sufrimiento del paciente, experiencias quirúrgicas previas del paciente, etc. También influye el tipo de intervención, el abordaje quirúrgico, la anestesia, etc. De la integración conjunta de todos los componentes depende la percepción final del dolor por parte del paciente. 2.2 INCIDENCIA Y PREVALENCIA DEL DOLOR AGUDO POSTOPERATORIO La incidencia elevada del dolor postoperatorio es reseñada en la literatura desde 1952 y es constatada de forma similar a lo largo de los estudios realizados en diferentes países durante los últimos 50 años. A pesar de que durante las últimas dos décadas se han producido avances considerables referentes a la fisiopatología del dolor agudo, introducción de nuevos fármacos y desarrollo de nuevas técnicas y modos de administración, estos factores apenas han conseguido descender la prevalencia del dolor postoperatorio. La Dra. Margarita M. Puig, Presidenta de la Societat Catalana del Dolor, Vicepresidenta de la Sección de Dolor de la Sociedad Española de Anestesiología (SEDAR) y miembro del Servicio de Anestesiología y Reanimación del Hospital del Mar de Barcelona, nos dice: “En la actualidad, la prevención y el tratamiento del dolor postoperatorio puede considerarse un fracaso terapéutico importante, cuya solución total o parcial probablemente requiera enfoques distintos a los planteados hasta el momento”. Durante 2003, la Sociedad Española del Dolor (SED) llevó a cabo una encuesta sobre incidencia de dolor postoperatorio en 11 hospitales (447 pacientes) de toda España. En los estudios preliminares, el 68% de los pacientes presentaba dolor en la primera hora del postoperatorio. A finales de 2012, se realizó una nueva encuesta sobre dolor agudo, en la que participaron 144 profesionales de 108 hospitales. En esta encuesta, el 48,3% de los entrevistados consideraban que el dolor posoperatorio se estaba tratando muy bien o bien. Asimismo, de esta nueva encuesta se derivó que el dolor postoperatorio cuenta con un registro en el 71,4% de los hospitales, y en el 82,4% hay protocolos de tratamiento de dolor postoperatorio. En otros estudios realizados en los últimos años la prevalencia de dolor postoperatorio es del 41-71% en cirugía ginecológica, 20%- 67% en cirugía digestiva y de un 30%- 35% en cirugía mayor ambulatoria. Estudios internacionales muestran datos en la misma línea y con resultados parecidos. Todo esto viene a corroborar la lo que nos dice la Dra. Puig. Qué tendríamos que hacer para disminuir la prevalencia del dolor. Recomendaciones de la ASA (1994): (Practice guidelines for acute pain management in the perioperative setting: a report by the American Society of Anesthesiologist Task Force on Pain Management) • Adecuada y completa información al paciente. • Uso de analgesia multimodal, Analgesia Controlada por el Paciente (PCA) y administración epidural de fármacos. • Evaluación contínua de la intensidad del dolor. • Formación adecuada a médicos y profesional de enfermería. • Utilización de protocolos escritos. Diez años después los datos sobre prevalencia de dolor son prácticamente los mismos (2004). Es por esto que la ASA recomienda añadir: • Implementación de Unidades de Dolor Agudo. • Apoyo institucional. 2.3 TRATAMIENTO DEL DOLOR POSTOPERATORIO A la hora de instaurar el tratamiento en el dolor postoperatorio, se tendrán en cuenta el acto quirúrgico al que se somete al paciente, el tipo de dolor , la intensidad del dolor y el perfil de los propios pacientes. Una vez establecido, se tendrán en cuenta las diferentes opciones terapéuticas: Vía de administración • Vía Oral • Vía Endovenosa (IV) • Vía loco regional - Via espinal: o Via epidural ( o peridural) o Via intradural (o intratecal) - Bloqueo En cuanto a las vías de administración, hay que tener en cuenta que el dolor agudo postoperatorio es un dolor que previsiblemente va disminuyendo a lo largo del postoperatorio, y que inicialmente las vías de administración más efectivas son la intravenosa y los bloqueos nerviosos tanto centrales como periféricos. La vía oral se utiliza cuando el paciente recupera el peristaltismo, tolera la dieta correspondiente y la intensidad del dolor es leve y se prevea que los analgésicos orales sean suficientes. (Para más información sobre las técnicas intervencionistas, ver el capítulo 3. del Módulo 4) Sistema de administración • Mecánico (Elastómeros) • Electrónico Modo de administración • Analgesia controlada por Paciente (PCA) • Bolos • Infusión continua • Combinación de Infusión continua y PCA Por sus características especiales y uso cada vez más amplio, vamos a profundizar en el apartado de la PCA. La técnica de control del dolor por el mismo paciente PCA, a través de pequeñas dosis de analgésicos a demanda permite una reducción de la dosis total del fármaco y se consigue un mejor alivio del dolor. Con la PCA se consigue dar mayor autonomía al enfermo, y por tanto autorresponsabilidad en su cuidado analgésico, así como eliminar un posible retraso en la administración de la analgesia. La PCA es en realidad un concepto, es cualquier forma de administrar un analgésico cuando lo demanda el paciente, aunque en el período postoperatorio esto equivale a un dispositivo. En el momento postoperatorio, la técnica de la PCA se refiere a la administración de fármacos opioides a demanda mediante un dispositivo – generalmente electrónico (coloquialmente llamado bomba) - que porta el paciente para poder gestionar su dolor. Es útil saber que, aunque es frecuente el uso de opioides en esta fase, también son utilizados antiinflamatorios (AINE) o también analgésicos periféricos, que muestran eficacia en diferentes tipos de cirugía y pueden disminuir el compromiso de la función respiratoria, la incidencia de náuseas y vómitos, no produciendo sedación que sí podría aparecer en el caso del uso de opiáceos. El tipo e intensidad del dolor va a depender del propio paciente y de la intervención quirúrgica realizada; en general se considera que las intervenciones en la región torácica y abdominal superior cursan con un mayor dolor que las localizadas en el abdomen inferior, siendo por lo general menos dolorosas las cirugías que afectan a las extremidades (exceptuando la cirugía ortopédica). El uso de la PCA requiere de una intervención enfermera que implica la educación al paciente para el manejo del sistema, y aunque a priori no existen límites en la edad del enfermo, sí que tendremos en cuenta el nivel cognitivo y una especial precaución en pacientes de edad avanzada. Recordemos que en mayores de 75 años la absorción y metabolismo de ciertos fármacos es diferente, y hay que tener especial cuidado con el uso de morfina, al igual que en pacientes con problemas renales y/o hepáticos. La edad mínima para utilizar PCA serían los 10 años aproximadamente, pero también tendremos en cuenta la madurez mental del niño. Cómo utilizar las bombas de PCA Las bombas de PCA son equipos de infusión específicos en los que se programa la magnitud de cada dosis, dilución del fármaco, el intervalo de tiempo entre dosis o intervalo de bloqueo, y las dosis máximas por unidad de tiempo. VENTAJAS Individualiza la analgesia Disminuye exacerbaciones ante la movilidad del enfermo Disminuye la ansiedad producida por el temor al dolor Mejora la movilidad y función respiratoria tras la intervención quirúrgica Disminuye los posibles efectos adversos de los opioides, por ser dosis pequeñas Necesidad de menor intervención enfermera para la administración de fármacos analgésicos Técnica sencilla INCONVENIENTES No todos los pacientes son candidatos de este procedimiento, pues se requiere de la colaboración, y por tanto, entendimiento de la técnica. Pacientes con edades muy avanzadas, deficientes mentales, con parálisis motoras de miembros superiores y adictos a opiáceos o con alteraciones psiquiátricas severas. Necesidad de acceso a las bombas de infusión por parte del hospital o unidad asistencial. Pacientes con desconfianza en sí mismos, nerviosos y con cierto nivel de ansiedad, dependientes de la enfermera. Tabla 1: Ventajas y desventajas de la PCA La vía intravenosa es la más utilizada. La dosis de opioides es menor cuando se administra en PCA en comparación con la vía intramuscular, produciendo mejor analgesia y menos efectos adversos en comparación a su administración en forma de bolo. Cuando el paciente empieza a sentirse el dolor, activa el sistema presionando un botón, liberándose una dosis establecida de analgésico. Paciente candidatos de la PCA • Nivel cognitivo suficiente para entender el manejo de la bomba, que no solo será cuando aparece el dolor, sino también en momentos esperados de dolor (cambios posturales, fisioterapia, movilidad, curas, etc.) como prevención o control de la exacerbación del dolor. • Pacientes que son partícipes de su cuidado, con cierto perfil de autonomía. Pacientes colaboradores. Problemas secundarios a la utilización de la PCA Los efectos secundarios pueden ser esperados, y de resolución rápida con tratamiento farmacológico, o de reevaluación del tratamiento. Ante cualquiera de ellos, es aconsejable comunicarlo al equipo sanitario y registrarlo en la historia analgésica del paciente. 1. Nauseas, sobre todo al comienzo del tratamiento 2. Prurito, por la administración de opioide, y que es de origen multifactorial 3. Inadecuado alivio del dolor, por dosis insuficiente o mal manejo del paciente en la demanda. Además deberemos tener en cuenta otros aspectos asociados al uso de bombas de PCA que pueden influir en su manejo y que son debidos al: • Personal sanitario: falta de familiaridad, falta de acceso al código o clave, agotamiento de la batería, etc. • Paciente: falta de comprensión, falta de adiestramiento, hipovolemia, dependencia psicológica del profesional, etc. • Propio aparato: fallo mecánico, fallo software, etc. • Una extravasación accidental o la manipulación de la bomba por las visitas. 2.4 MORBILIDAD POSTOPERATORIA SECUNDARIA AL DOLOR Y TRAUMATISMO QUIRÚRGICO Durante el periodo postoperatorio la presencia de dolor se asocia con frecuencia a complicaciones cardiopulmonares, tromboembólicas, infecciosas, disfunción cerebral, parálisis gastrointestinal, náuseas, vómitos, fatiga y convalecencia prolongada. Estos hechos están en relación a la respuesta del organismo frente a la agresión quirúrgica que induce cambios en los sistemas metabólico y neuroendocrino además de alteraciones en la función de diferentes órganos, sobre todo pulmón y corazón. Actualmente se considera al dolor agudo postoperatorio como la fase inicial de un proceso nociceptivo persistente y progresivo. Si no se suprimen de forma adecuada las respuestas desencadenadas por el estímulo inicial, se ha demostrado que puede provocar un incremento en la aparición de dolor crónico. Esta situación se ve favorecida cuando existen factores predictivos como son: la cirugía reiterativa, las intervenciones con riesgo de producir lesiones nerviosas, el dolor intenso en el postoperatorio y síntomas depresivos. 2.5 CAUSAS DEL TRATAMIENTO INADECUADO DEL DOLOR POSTOPERATORIO En el año 2005 aparece un documento de consenso entre diferentes asociaciones y estudian los diferentes motivos para que no haya un adecuado tratamiento del dolor agudo postoperatorio: 1. Ausencia de conocimientos o conceptos erróneos sobre el dolor postoperatorio por parte del profesional sanitario. 2. Ausencia de evaluación o valoración inadecuada de la intensidad del dolor y de la eficacia de los tratamientos utilizados 3. Ausencia de información/educación del paciente sobre las consecuencias del dolor y las posibilidades de analgesia 4. Ausencia de estructuras organizativas en las que participen todos los estamentos implicados. Estas son las causas principales que encuentran para explicar la elevada incidencia de dolor postoperatorio Ausencia de conocimientos o conceptos erróneos sobre el tratamiento del dolor por parte del personal sanitario Esto produce: • Miedo exagerado a los efectos indeseables de los opioides ( por ejemplo la fármacodependencia, depresión respiratoria, nauseas y vómitos ) • Falta de conocimiento de la farmacocinética: prescripción de dosis inferiores a las analgésicas, intervalos superiores de los recomendados y en pautas “a demanda”. • Impresión errónea de que el tratamiento del dolor puede enmascarar el diagnóstico de complicaciones quirúrgicas • El tratamiento estándar del dolor postoperatorio, sin tener en cuenta las características de la intervención quirúrgica ni del propio paciente. • Desconocimiento de la magnitud del problema, el error de creer que el dolor es solamente un síntoma y no es peligroso en sí mismo La escasa / nula valoración del: • Dolor • Eficacia del tratamiento • Efectos secundarios • Confort Ausencia de información/ educación del paciente Sobre las consecuencias del dolor no tratado de forma adecuada, y sobre las posibilidades de analgesia en el periodo postoperatorio. El paciente asume como “normal” el dolor después de una intervención quirúrgica. Ausencia de estructuras organizativas que gestionen el proceso del dolor A lo largo de todo el periodo perioperatorio, en la asistencia y control del dolor deben implicarse todas las disciplinas para la asistencia al paciente, adaptándose al centro sanitario donde desarrollen su labor. 2.6. PREVENCIÓN DEL DOLOR POSTOPERATORIO – SEGURIDAD DEL PACIENTE Hoy en día se considera que el tratamiento del Dolor Agudo Postoperatorio no empieza con la aplicación de un protocolo analgésico postquirúrgico (bien intravenoso, epidural, por catéter periférico en PCA o infusor, etc). La analgesia debe planificarse desde el principio del acto quirúrgico, incluyéndose en la preanestesia fármacos para la prevención del dolor crónico. Por eso en las vías clínicas o programas de gestión del dolor, el tratamiento del DAP comienza mucho antes con la prevención, en la consulta de anestesia pre-intervención. También en el propio quirófano se tendrá en cuenta este factor de prevención del dolor, para un mejor postoperatorio, con una correcta utilización de opioides y la prevención de la cronificación del mismo. Los efectos no deseados secundarios a la atención sanitaria representan una causa de elevada morbilidad y mortalidad en todos los sistemas sanitarios desarrollados. A las consecuencias personales en la salud de los pacientes por estos daños hay que añadir el elevado impacto económico y social de los mismos. Por estos motivos, mejorar la seguridad de los pacientes es una estrategia prioritaria en las políticas de calidad de los sistemas sanitarios y se han adoptado estrategias por diversos organismos internacionales para abordar la ocurrencia de eventos adversos relacionados con la asistencia sanitaria. En España, el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (MSSSI), en su responsabilidad de mejorar la calidad del sistema sanitario, considera la seguridad del paciente como un componente clave de la calidad y la ha situado en el centro de las políticas sanitarias. Así se refleja en la estrategia número ocho el Plan de Calidad del SNS, cuyo objetivo es mejorar la seguridad del paciente atendido en los centros sanitarios a través de distintas actuaciones, entre las que se encuentran: • Promover y desarrollar el conocimiento y la cultura de seguridad del paciente entre los profesionales y los pacientes; • Diseñar y establecer sistemas de información y notificación de efectos adversos; • Implantar técnicas seguras recomendadas en los centros del SNS. Esta estrategia del MSSSI se basa en las recomendaciones de la Alianza Mundial por la Seguridad del paciente de la OMS y de otros organismos internacionales, y establece que, en el hospital, dependiendo de la dirección asistencial y de la política de la comunidad autónoma, existirá una unidad funcional de gestión de riesgos (o cualquier otra unidad, comisión o grupo de trabajo estable) que tenga como misión hacer una adecuada gestión de los riesgos sanitarios desde la identificación y registro de eventos adversos asociados a la atención sanitaria, al análisis de los mismos para aplicar acciones de mejora que permitan su prevención y minimización. El ámbito del tratamiento del dolor también conlleva la posibilidad de aparición de eventos adversos relacionados con la seguridad del paciente. Cada hospital debe identificar los procesos en los que se producen errores con más frecuencia y estudiar e implementar medidas que ayuden a prevenirlos. En concreto, en relación a la analgesia controlada por el paciente (PCA), el Institute for Safe Medication Practices (ISMP) determinó los factores que más frecuentemente generan errores en esta modalidad – algunos de ellos ya recogidos en el apartado anterior - que son: • PCA por suplencia: a pesar de que existen numerosos sistemas de bloqueo para asegurarnos de que el paciente no recibe dosis excesivas de analgesia, como el bloqueo de bolo o el límite de 1 hora o de 4 horas, una característica es la más determinante, y es que se trata de un dispositivo controlado por el paciente. Un paciente demasiado sedado no pulsará el dispositivo para recibir más opiáceo, evitando así toxicidad o sobredosificación. Sin embargo, en algunas ocasiones, los familiares o el personal sanitario administran dosis de PCA para procurar que el paciente esté más confortable. Esta bienintencionada acción puede ocasionar sedación excesiva, depresión respiratoria y la muerte. • Inadecuada selección de los candidatos: debido a las características de la PCA, el paciente debe tener el nivel cognitivo y la habilidad necesaria para gestionar su propia analgesia en función del nivel de dolor que presente. Los pacientes con deterioro del nivel de conciencia o que no comprendan este sistema de analgesia no son candidatos óptimos para esta modalidad. • Monitorización inadecuada de los efectos secundarios de los opioides. • Inadecuada educación al paciente: los pacientes que son óptimos candidatos para PCA deben ser adecuadamente entrenados en el manejo del dispositivo para que la analgesia tenga éxito. Sin embargo, en la mayoría de las ocasiones, esta enseñanza se produce en el periodo postoperatorio inmediato, que es cuando el paciente se puede encontrar con bajo nivel de conciencia debido a los efectos secundarios de la anestesia, lo que puede producir que el paciente no comprenda el uso adecuado del dispositivo. • Errores de medicación por embalajes similares de los medicamentos. • Problemas relacionados con la práctica: el error más frecuente es la programación incorrecta de la bomba de PCA. • Fallos en el diseño del dispositivo: no permitir revisar el programa antes de iniciar la infusión, la posibilidad de programar en mg o en ml y la similitud del dispositivo con el timbre de llamada a la enfermera son algunos de los fallos de diseño que pueden generar errores en la administración de analgesia en la modalidad de PCA. • Falta de formación del personal sanitario. • Errores en la prescripción. Para minimizar la aparición de eventos adversos en el paciente relacionados con la PCA es necesario: • Seleccionar adecuadamente a los pacientes que se pueden beneficiar de la PCA y realizar la educación sanitaria relacionada con el dolor y con el dispositivo previamente al acto quirúrgico. • Informar a la familia sobre la finalidad de la PCA. • Monitorizar adecuadamente los efectos secundarios de los fármacos. • Evitar la similitud de embalajes de fármacos distintos. • Formación del personal sanitario en programación y manejo del dispositivo de PCA y en farmacología del dolor. • Emplear técnicas de doble chequeo en la programación de los dispositivos de PCA. • Promover y concienciar de la importancia de la utilización de la regla de los cinco correctos (paciente, fármaco, dosis, vía de administración y hora correcta) en la administración segura de fármacos. • Solicitar a las empresas distribuidoras de los dispositivos que implementen mejoras en el diseño que repercutan en un aumento de la seguridad del paciente. 2.7. INICIATIVAS DE MEJORA EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR En los últimos años se han producido grandes avances en el conocimiento de los mecanismos neurofisiológicos que regulan el dolor, se han sintetizado nuevas moléculas y se han diseñado nuevas técnicas para su control. Diferentes consensos internacionales coinciden en reconocer el alivio del dolor como un derecho humano fundamental y numerosas instituciones científicas y sociales han desarrollado normas y protocolos para conseguir alcanzar este objetivo. El éxito de estas iniciativas ha sido desigual y ha dependido fundamentalmente de la concienciación de los profesionales y de la prioridad dada al problema a nivel de los centros clínicos individuales. A pesar de la existencia de unidades de tratamiento del dolor en muchos hospitales, los estudios disponibles muestran que los pacientes ingresados siguen padeciendo dolor con inaceptable frecuencia. La presión asistencial y los recursos limitados de las unidades del dolor hacen que el impacto de su actividad dentro del hospital no siempre se refleje en el conjunto de pacientes, sino sólo en aquellos que acuden a la consulta. El tratamiento del dolor a nivel hospitalario sigue constituyendo una oportunidad de mejora en la que están implicados los profesionales sanitarios y los gestores. Es por esto que se han propuesto iniciativas, con irregular éxito, para que el alivio del dolor sea un objetivo institucional para todos los profesionales. Como ejemplos concretos, tenemos el Plan andaluz de atención a las personas con dolor que intenta abordar de manera integral este problema y ha desarrollado, entre otras iniciativas, el distintivo de Centros contra el dolor, que permite a centros sanitarios y unidades tener unos criterios y estándares de calidad con los que guiarse para mejorar la atención sanitaria a las personas con dolor. Otra iniciativa es la iniciada por la Comisión Hospital Sin Dolor del Hospital Universitario La Paz de Madrid, y que hoy comparten muchos más hospitales. Este proyecto nació con el objetivo de que el alivio del dolor fuera una línea preferente de mejora de la calidad a nivel institucional. Las comisiones clínicas constituyen un elemento fundamental de la estructura de gestión de la calidad en los hospitales. En este segundo ejemplo, por iniciativa de la Dirección Médica del hospital, se presentó a la Junta TécnicoAsistencial (JTA) del centro la propuesta de crear esta nueva comisión clínica, con el propósito de integrar un gran número de actividades asistenciales y de gestión encaminadas al buen manejo del dolor en el hospital. Dado que estas acciones procedían del área médica, de enfermería y de gestión, la JTA consideró que se reunían las características necesarias para aprobar la propuesta y en junio de 2009 se reflejó en acta dicha aprobación. En octubre de 2009 se constituyó formalmente la Comisión «Hospital sin Dolor». La composición de las comisiones clínicas se realiza partiendo de un perfil que aprueba la JTA, que es también quien elige a los vocales de entre los profesionales que han presentado su candidatura para pertenecer a cada comisión. En el caso de la Comisión «Hospital sin Dolor», el perfil definido fue el siguiente: Unidad del Dolor (Agudo y Crónico), área médica (Neurología, Reumatología, Rehabilitación), especialidades quirúrgicas, Oncología, Cuidados Paliativos, Psiquiatría y Psicología Médica, hospital infantil, servicios centrales y Farmacia, Urgencias, Maternidad y área de Enfermería. Al igual que otras comisiones clínicas, sobre todo cuando son numerosas, la operatividad de la Comisión «Hospital sin Dolor» se articula alrededor de grupos de trabajo, cuyo balance de actividades se presenta en la reunión mensual de la Comisión. Fruto de la labor de los grupos de trabajo, se han desarrollado muchas acciones de mejora entre las que figuran: • Elaboración de un decálogo de intenciones, que se distribuyó por zonas estratégicas del hospital para concienciar a los profesionales sanitarios de la importancia del tratamiento adecuado del dolor. • Elaboración y distribución de 5.000 escalas de evaluación del dolor entre todos los médicos y enfermeras del hospital (escalas EVA y escalas LLANTO al personal del hospital infantil). • Incorporación de la medida del dolor como quinta constante en la aplicación informática de enfermería («Gacela»), con lo que se están consiguiendo registros cercanos al 100% en la valoración del dolor al ingreso, en las primeras 24 horas y al alta del paciente. • Elaboración y distribución de un díptico informativo para pacientes, en el que se incide en la importancia de verbalizar y medir el dolor. • Publicación de un manual de tratamiento del dolor agudo. • Elaboración y distribución de algoritmos de decisión en dolor agudo, con tablas de dosis equianalgésicas de opioides. • Elaboración de un protocolo de enfermería sobre Prevención y Manejo del dolor en el paciente hospitalizado, proyecto liderado por la unidad de Calidad de Enfermería. • Desarrollo y acreditación de un curso anual de Dolor Músculo-esquelético, del que se edita un Manual. • Desarrollo y acreditación de sesiones interdepartamentales de tratamiento del dolor agudo y crónico. La Comisión «Hospital sin Dolor» integra a diferentes tipos de profesionales procedentes de todas las áreas del hospital, y se constituye formalmente como un órgano de gestión para la totalidad del centro, lo que facilita el compromiso institucional de que el dolor sea adecuadamente tratado en todo tipo de pacientes. 3. LAS UNIDADES DE DOLOR AGUDO (UDA) 3.1. DEFINICIÓN DE UDA. MODELOS ASISTENCIALES Las Unidades de Dolor Agudo (UDA) se crean para solucionar la elevada incidencia de dolor postoperatorio que existe en la totalidad de los hospitales. Como hemos visto anteriormente la ASA (American Society of Anesthesiologist ) recomienda la creación de Unidades de Dolor agudo y apoyo institucional para poder tratar adecuadamente el dolor postoperatorio. El objetivo que persiguen es minimizar el dolor postoperatorio y aportar mayor confort y menor morbilidad al paciente, considerándose actualmente que el adecuado tratamiento del dolor es valorado como un indicador relevante de buena práctica clínica y calidad asistencial. Hay diferentes modelos posibles para la organización del dolor agudo. Las unidades de dolor, existentes en muchos centros desde hace años, pueden ser las encargadas del tratamiento del dolor agudo en el periodo postoperatorio. Sin embargo la experiencia demuestra, que la dedicación que el manejo del dolor crónico exige y la disponibilidad continua que el dolor postoperatorio conlleva, hacen que el proyecto sea inviable si no se acompaña de un aumento de recursos y personal. Todo esto se traduce en que la mayoría de las tradicionales unidades de dolor se hayan convertido en “unidades de dolor crónico”. En 1988 Ready y col. definieron por primera vez la Unidad de Dolor Agudo (Acute Pain Service) constituida por anestesiólogos y enfermeras con dedicación exclusiva. • El modelo que definió Ready se trataba de un modelo de “alto coste” ya que requería personal (médico y de enfermería) especializado y a tiempo completo. Esta forma de organización está muy implantada en Norteamérica, donde la medicina privada prevalece y permite que los gastos del dolor postoperatorio se imputen directamente a cada paciente. Éste es uno de los principales motivos para que en Europa, y sobre todo en pequeños hospitales, no se pueda aplicar un modelo que precisa de un elevado coste en personal sanitario. • Por estas razones, a mediados de los noventa y desde los países escandinavos, Rawal definió las unidades de dolor agudo de modelo de “bajo coste”. En estas unidades el peso fundamental de la actividad recae en la enfermería, que asume la actividad asistencial fundamental bajo la supervisión del anestesiólogo y representa el nexo imprescindible entre el servicio de anestesiología y la enfermería de planta, para la aplicación de protocolos anestésicos y control de las técnicas especiales indicadas e instauradas por el servicio de anestesiología. Estas unidades de “bajo coste” se adecuan mejor a los sistemas de salud europeos con recursos económicos limitados. En la inmensa mayoría de estas unidades la dirección y parte de la carga asistencial de la unidad depende del servicio de Anestesiología debido a los conocimientos que poseen los especialistas en el control del dolor. El modelo de UDA es el denominado modelo “de bajo coste”. En esta unidad la responsabilidad del trabajo diario reposa fundamentalmente en la labor de una enfermería adecuadamente formada y con dedicación suficiente en coordinación con un anestesiólogo. Partiendo de esta estructura organizativa sencilla se pretende obtener un adecuado control del dolor postoperatorio (en concreto el incluido en el dolor moderado –intenso), así como una disminución de los efectos adversos secundarios causados tanto por el traumatismo quirúrgico como por la aplicación de la terapia analgésica, es decir alcanzar el denominado “confort postoperatorio”. Las estrategias que pondremos en marcha para evitar el inadecuado tratamiento del dolor postoperatorio, son obtenidas de las recomendaciones de las instituciones y entidades mundiales implicadas en el mismo. Existen diversos organismos: la Joint for the Accreditation of Health Care Organizations (JAHCO) y el Real Colegio de Cirujanos y Real Colegio de Anestesiólogos del Reino Unido, etc. En España en la III Reunión Anual de del Grupo de Estudio UDAs (GREUDA) se elaboraron recomendaciones, basadas fundamentalmente en Rawal. No existe un modelo “ideal”, pero sí “actividades obligatorias” que deberían de llevarse a cabo en todas las UDAs. Estas serían: • Proporcionar asistencia las 24 h • Evaluación y documentación regular del dolor en reposo y en movimiento. • Cooperación activa de anestesiólogos, enfermeras, cirujanos, etc. que se traduzcan en protocolos y vías clínicas • Programas de formación en dolor agudo postoperatorio • Educación del paciente • Evaluación regular de los resultados de la unidad, coste-efectividad y satisfacción de los pacientes 3.2. CONDICIONES BASICAS. INFRAESTRUCTURA Para el establecimiento de la UDA, aunque se inicie con la formula asistencial de bajo coste se han de tener en cuenta cuestiones concretas respecto a personal, equipamiento, ubicación y esquema de actuación. Las propuestas aquí realizadas es como se llevan a cabo en la mayoría de los hospitales españoles que tienen UDA, pero no existe un modelo único; dependerá de los recursos humanos y materiales y de la organización de los servicios implicados, adecuando los medios existentes para la mejor gestión del dolor Personal La UDA está generalmente integrada dentro del servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapia del dolor. Los servicios de anestesiología de cada hospital han organizado o integrado la Unidad de Dolor Agudo Postoperatorio (UDAP) según sus posibilidades y organización. Es deseable que anestesiólogos y cirujanos de las distintas especialidades quirúrgicas se sientan comprometidos con el plan de analgesia postoperatoria, pero serán directamente miembros del servicio de anestesia los que se responsabilicen del programa. Otro colaborador de la UDA es la farmacia del hospital, necesaria para la preparación de algunas infusiones, almacenamiento y distribución de los preparados, así como la notificación de interacciones medicamentosas, ajustes de dosis, alergias, etc. Aunque en algunos hospitales son directamente las enfermeras de la URPA o de UDA las encargadas de la carga de las infusiones. Equipamiento y ubicación Los modernos medios de infusión permiten la administración segura de analgésicos epidurales e intravenosos y no se necesita una tecnología muy sofisticada para poner en marcha una UDA. Sin embargo, es básico que la unidad disponga de bombas y autoinfusores de analgesia continua y/o a demanda y material para realizar bloqueos e implantar catéteres tanto epidurales como periféricos. Para la realización de estas técnicas analgésicas se requiere la presencia de dispositivos de monitorización y de reanimación , esto lleva a la necesidad de quirófano y Unidad de Recuperación Postanestésica (URPA). Se precisa de soporte informático, para que en una base de datos se realicen los registros por la enfermera/anestesiólogo que realiza el seguimiento diario de los pacientes. Es necesario un archivo para la documentación clínica. Es necesario asegurar una formación continuada del personal involucrado así como para material de información y difusión (trípticos informativos, gráficas de enfermería, protocolos). Vía clínica. Esquema de actuación Hoy en día se intenta tener una Vía Clínica conocida por todos los servicios implicados: anestesiólogos, servicios quirúrgicos y por el profesional enfermero, tanto de URPA/UDAP como de plantas de hospitalización quirúrgica. En ella se contemplarán protocolos y actuaciones concretas y el tipo de pacientes seguidos por la UDA (anestesiólogo y/o enfermera de UDA) de forma directa y cuáles por los servicios quirúrgicos (medicos y/o enfermera de planta) directamente, con un feed-back en caso necesario. La finalidad de la UDA para el control y tratamiento del dolor postoperatorio no persigue la aplicación de técnicas extremadamente complejas, sino la de mejorar la calidad de la analgesia postoperatoria y procurar el alivio del dolor en la mayoría de los pacientes con métodos simples, centrándose la actuación en los enfermos con una intensidad de dolor moderado-intenso. Las personas englobadas en el dolor leve-moderado serían controladas por el profesional de enfermería de planta o de la Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA) para la cirugía de este tipo. La clasificación de la intensidad del dolor se realiza a priori en función del tipo de intervención quirúrgica, o en función de la evaluación del dolor y de las demandas de analgesia en la URPA. El enfermo y la familia (cuidador principal), deben recibir información/formación previamente. El momento de hacerlo varía según el hospital; hay hospitales que lo hacen en la consulta de anestesia; otros en una visita prequirúrgica de enfermería al ingreso. En caso de urgencias o de no haber recibido información previa, el primer contacto con la UDA será en la URPA/Reanimación. Allí se reforzará la información al paciente. Allí también se iniciarán los protocolos indicados para cada paciente. La analgesia debe planificarse desde el principio del acto quirúrgico, incluso hoy en día, se habla de antes del acto quirúrgico incluyéndose en la preanestesia fármacos para la prevención de dolor crónico. Normalmente es en el mismo quirófano donde comienza el tratamiento del dolor agudo , tanto con la técnica anestésica empleada como orientando el anestesiólogo responsable la pauta analgésica a seguir en el postoperatorio basándose en el tipo de cirugía (dolor moderado –intenso) y características del enfermo. Consecuencia de ello, la mayoría de las veces es en el propio quirófano donde se realiza, cuando no existe contraindicación, la colocación para analgesia postoperatoria de catéter vía epidural o para bloqueo periférico. La protocolización de los tratamientos y la elaboración de una vía clínica facilitan la instauración adecuada de las diferentes pautas analgésicas y su seguimiento. En la URPA a todos los pacientes se les comenzará a administrar la pauta analgésica correspondiente y su analgesia de rescate según la valoración del dolor (EVA o EN). Los pacientes incluidos en la clasificación de dolor moderado-intenso son registrados por la UDA abriéndoles la documentación clínica que permita el seguimiento en la unidad de hospitalización. Es muy importante la comunicación entre el anestesiólogo de la URPA y la UDA, ya que será este último el que indique la pauta analgésica a seguir. Por lo general, tras su ingreso en planta, se realiza una visita diaria por el anestesiólogo/enfermera adscrita a la UDA (aunque esto va a depender de cada hospital). Las funciones de este profesional en el seguimiento diario del enfermo se comentan más exhaustivamente en el apartado correspondiente. En caso de que el paciente no sea incluido en protocolos de la UDA y sea el propio servicio quirúrgico el responsable directo del dolor, es importante la evaluación del dolor por parte de la enfermera de planta de hospitalización, para que se apliquen protocolos en función del dolor y que exista un feed-back y se remita a la UDA en caso de que el dolor no esté bien controlado. El alta de la UDA supone que el enfermo se encuentra en una fase de dolor controlado leve-moderado y permitirá que el tratamiento analgésico pase de nuevo al servicio referente. Esto ocurre generalmente a las 48-72 h de la intervención. En algunos hospitales, una vez finalizada la labor de la UDA, se le entrega al paciente una encuesta de satisfacción y toda la información del seguimiento en planta se transfiere a la base de datos de la UDA. 3.3. OBJETIVOS DE UNA UDA Diferentes colectivos y sociedades científicas implicadas en el tema del dolor agudo hospitalario , de las que destacamos la “Joint Comission on Accreditation of Healthcare Organizations” , la “European Minimum Standards for the Management of Postoperative Pain” y el Real Colegio de Cirujanos y Real Colegio de Anestesistas de Gran Bretaña entre otros, han establecido unas de las recomendaciones y objetivos que se han de cumplir independientemente de la estructura organizativa o modelo de unidad. Estos objetivos son los siguientes: • información / educación de los pacientes y del personal sanitario. • evaluación sistemática del dolor. • aplicación de protocolos analgésicos consensuados entre las diferentes disciplinas implicadas. • seguimiento de los pacientes. • análisis periódico de todo el proceso y de sus resultados. Informacion y educacion del paciente Los pacientes han de recibir información oral y escrita sobre las indicaciones para el control del dolor. Ésta es especialmente relevante en los pacientes que por su severidad quirúrgica sean objeto de técnicas analgésicas más complejas (catéter epidural, PCA, etc.). Esta selección de enfermos puede llevarse a cabo durante la visita preoperatoria, donde se les ha de ofrecer una información suficiente sobre lo que debe esperar del tratamiento y cuidados del dolor postoperatorio, el tipo de analgesia planificado y cómo se le va a controlar, pero también sobre la posibilidad de cambiar de plan si se modifica algún factor durante la cirugía o por la aparición de efectos indeseables. Para ello se elaborará y entregará en la consulta de anestesia un folleto informativo del tratamiento del dolor postoperatorio. Se le dará a firmar una hoja de consentimiento. Tras la intervención quirúrgica y desde el primer contacto que tenga con la UDA el paciente recibirá información exhaustiva y concreta de su técnica analgésica, método de valoración del dolor, etc. Informacion y formacion del personal sanitario Los diferentes estamentos implicados (médicos y enfermeras) han de recibir formación sobre la importancia del tratamiento del dolor, los diferentes métodos analgésicos, la evaluación del dolor y los protocolos a aplicar en cada área de actividad. Se recomienda concienciar a todo el personal que la terapia del dolor postoperatorio no es un problema que atañe a un grupo restringido de profesionales, sino que es responsabilidad de todos y les afecta. Para ello serán necesarias reuniones interdepartamentales además de un plan de formación. Esta labor de información y educación se realiza mejor creando grupos de trabajo para cada especialidad quirúrgica. Las funciones de estos grupos son principalmente: consensuar protocolos de tratamiento, evaluar de forma periódica los resultados y hacer de transmisores de los problemas y propuestas del estamento al cual representan. En algunos hospitales, es el cirujano de la especialidad es el responsable de la difusión de los protocolos entre los demás cirujanos de su grupo. La supervisora es la responsable local de cada unidad, y debe difundir el conocimiento de los protocolos, recordar y controlar su cumplimiento. Independientemente de estos grupos de trabajo es importante desarrollar un programa estructurado de docencia tanto para los miembros de la UDA como para el resto del personal sanitario y muy especialmente dirigido al profesional de enfermería ya que son pilares básicos en el control del dolor postoperatorio. El programa constará de sesiones clínicas teóricas y prácticas para los diversos colectivos y deben abordar fundamentalmente: • Los métodos de evaluación del dolor postoperatorio • Los fármacos utilizados • Las técnicas y los cuidados • Las indicaciones más habituales • Los efectos secundarios de los tratamientos más habituales y su control Se aconseja realizar formación a los profesionales de nueva incorporación y a los que cambian a plantas quirúrgicas. Evaluación sistemática del dolor La evaluación del dolor se ha de realizar en base a la respuesta del paciente y no en función de la percepción externa del personal sanitario, ya que en estas ocasiones se infravalora la intensidad del dolor. Dentro de los métodos de evaluación de la intensidad, el más exacto, aunque de menor uso en la clínica diaria es el EVA (Escala Visual Analógica). Más utilizado es la EN (Escala Numérica) donde 0 es no sentir dolor y 10 es el el peor dolor que se puede imaginar. Cuando no es posible aplicar estas escalas, sobre todo en el postoperatorio inmediato o en pacientes de edad avanzada y con dificultad para su comprensión, es más útil la Escala Categórica o Descriptiva Simple (no dolor, leve, moderado, fuerte, muy fuerte, insoportable). (para más información sobre la valoración del dolor, consultar el Módulo 3. Valoración del dolor) Hay una escala adaptada a pediatría con 5 expresiones faciales que reflejan diversos estados de ánimo según el dolor. También es importante registrar la eficacia de una pauta terapéutica mediante Escala de alivio del dolor: no alivio, alivio ligero, alivio moderado y alivio completo. Con respecto a la frecuencia y documentación de la evaluación del dolor, ha de ser considerada como otra constante vital del paciente “quita constante”, y por tanto, anotarse junto a la frecuencia cardiaca, tensión arterial, temperatura, y frecuencia respiratoria en la hoja de registro de enfermería. Aplicación de protocolos Se recomienda la elaboración de protocolos. Estos contienen la información específica dirigida a aplicar un determinado tratamiento y cuidado, y se establecen en los pacientes según la agresión quirúrgica y la intensidad del dolor esperado. Las características del enfermo y su seguimiento permitirán individualizar y ajustar las pautas según corresponda. Seguimiento de los pacientes El seguimiento en planta del paciente suele ser realizado por la enfermera/o de la UDA. Esto, sin embargo, es variable en función de la organización específica del hospital. En algunos hospitales unas pautas son revisadas por la enfermera y otras por el anestesiólogo. Las funciones que el personal de la UDA suele hacer en planta son principalmente: • Visita diaria a los pacientes incluidos en el programa de dolor postoperatorio • Colaboración en la preparación de los reservorios de medicación para las bombas y autoinfusores • Labor docente para la enfermería de hospitalización sobre: - Manejo y cuidado de los catéteres epidurales - Manejo y cuidado de las bombas y autoinfusores - Explicación y difusión de la vía clínica/protocolos de la UDAP - Manejo y aplicación de protocolo de los efectos secundarios - De todas cuantas cuestiones puedan surgir • Registro de cada paciente los siguientes datos: - Variaciones en el protocolo de tratamiento y cuál ha sido la causa - Valores de EVA / Escala categórica, durante todo el seguimiento en reposo y en movimiento. - Rescates aplicados y efectividad. - Aparición de efectos secundarios: nauseas, vómitos, depresión respiratoria, sedación, cefalea, retención urinaria, parestesias, bloqueo motor, etc. y el tratamiento y cuidados administrados. - Registrar si el paciente ha sido informado sobre el dolor postoperatorio y el método de valoración. - En pacientes con catéter epidural o de bloqueos periféricos: se analiza el aspecto del apósito y catéter. Haciendo hincapié en los cuidados de enfermería que estas técnicas especiales necesitan. - El número de consultas al cirujano y/o al anestesiólogo de guardia. - Traspaso de toda la información a la base de datos de la UDA. Es variable en función del grado de informatización que tenga el hospital. Se dará por finalizado el seguimiento cuando el paciente se encuentre adecuadamente en un nivel de dolor leve sin precisar tratamiento con opioides. Análisis periódico de los resultados. Programa de calidad Es esencial para alcanzar los objetivos propuestos registrar y analizar todos los aspectos relacionados con el manejo del dolor postoperatorio: 1º Evaluación dolor postoperatorio: dolor como 5ª constante vital 2º Cobertura de la vía clínica 3º Efectividad de la atención clínica 4º Efectos secundarios de la analgesia 5º Estudio de las variaciones 6º Utilización de la medicación 7º Indicador de satisfacción Con los resultados obtenidos se propondrán modificaciones tanto en el circuito como en los protocolos, que serán transmitidas y consensuadas a través de los diversos grupos de trabajo implicados en el programa. Recomendaciones para la implantación de la uda Las UDAs, en nuestro país, son lideradas por los servicios de anestesiología. La clave del éxito de una UDA radica en una estricta planificación, en la elaboración de vía clínica conocida por todos los servicios y estamentos implicados, en la protocolización de los procedimientos y una cuidadosa preparación del personal médico y de enfermería. Para ello se establecerán varias fases de inicio de implantación de la unidad: FASE 1 Evaluación de la situación de partida del hospital, mediante encuesta sobre las prácticas de analgesia postoperatoria para el personal sanitario y otra para los pacientes en relación a la incidencia de dolor postoperatorio en un mes de actividad normal Recogida de la documentación y análisis de los resultados que servirán como punto de partida. FASE 2 Creación de los grupos de trabajo para consensuar los protocolos específicos de la UDA FASE 3 Para el establecimiento de los protocolos quirúrgicos se redactarán los documentos necesarios para la aplicación de las pautas analgésicas, el modo de administración de los analgésicos y tratamiento de los efectos secundarios. Así como guías de trabajo para médicos y enfermería que sirvan de apoyo en el manejo del dolor postoperatorio. FASE 4 Introducción progresiva de escalas para la evaluación del dolor y de registros médicos y de enfermería donde se considerase el dolor como una constante más. FASE 5 Desarrollo de un plan de formación continuada, médica y de enfermería responsable del cuidado postoperatorio de los enfermos. FASE 6 Introducción progresiva de técnicas eficaces de analgesia, con especial atención a las controladas por el paciente, epidural y bloqueos periféricos. FASE 7 Redacción del protocolo de información preoperatoria al paciente sobre dolor postoperatorio, medidas de control, efectos indeseables de los mismos, métodos de evaluación y hoja de consentimiento. Así mismo se implantará la encuesta de satisfacción con la atención recibida. FASE 8 Evaluación de los resultados y de la eficacia del programa, una vez transcurrido un tiempo prudencial. Hoy en día en muchos hospitales se habla ya del programa de gestión del dolor y abarca a todo el hospital. Esto es algo más amplio que una UDA y en algunos sistemas sanitarios de las diferentes comunidades autónomas se está apostando por ello. Por ejemplo el Servicio Andaluz de Salud a través de su Agencia de Calidad Sanitaria ha puesto en marcha un programa de Acreditación llamado “Distintivo sin dolor”, que se divide en distintas áreas. (ver pág. Web: http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/observatorioseguridadpaciente/ gestor/sites/PortalObservatorio/contraeldolor/descargas/Distintivo_Centros_contra_el_dolor.pdf) BIBLIOGRAFÍA 1. Aliaga L. Dolor agudo y postoperatorio. Ed caduceo multimedia 2005. 2. Bell RF, Dahl JB, Moore RA, Kalso EA. Perioperative ketamine for acute postoperative pain. Cochrane Collaboration and published in The Cochrane Library 2010, Issue 11. 3. Bolibar I, Catala E, Cadena R. El dolor en el hospital: de los estándares de prevalencia a los de calidad. Rev Esp Anestesiol Reanim 2005; 52: 131-140. 4. Breivik H. How to implement an acute pain service. Best practice & Research clinical anaesthesiology 2002; 16: 527-547. 5. Castro F, Pardo D, Mosquera G, Peleteiro R, Camba MA. Tratamiento del dolor postoperatorio con PCA en cirugía del abdomen superior: estudio comparativo, tramadol versus metamizol y ketorolaco. Rev. Soc. Esp. Dolor; 7: 12-16, 2000 6. Frost E, Goldiner P. 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