raquellzam www.wuolah.com/student/raquellzam 99 TEMA 3. CICATRIZACIÓN.pdf Cicatrización- cirugía 3º Fundamentos de cirugía y anestesia y reanimación Grado en Medicina Facultad de Medicina UCA - Universidad de Cádiz Reservados todos los derechos. No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad. a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-728390 TEMA 3. CICATRIZACIÓN La cicatrización es el pilar básico de la cirugía y se trata de un fenómeno natural, es un fenómeno biológico igual para todos los tejidos. La cicatrización consiste en la sustitución de células muertas o alteradas por células nuevas y sanas para restablecer la función. Comprende una serie de procesos encaminados a reparar el “daño tisular”. En el proceso de a cicatrización podemos observar cómo los bordes se separan, se origina un coágulo de sangre, retracción, aproximación de los bordes y, finalmente, relleno de la cavidad. La reparación de una herida es un proceso dinámico que requiere la participación de diversos mecanismos que actúan de forma sinérgica e interactiva. Los principales responsables de la cicatrización son: • Las células sanguíneas. Las principales células sanguíneas encargadas de la coagulación son las plaquetas. • Los mediadores solubles (citoquinas) • La matriz extracelular • Las células parenquimatosas. En toda herida se deben diferenciar dos zonas: • Zona central: corresponde a la pérdida de sustancia y es donde se acumulan derrames y exudados traumáticos. • Bordes de la herida: situados alrededor y a partir de los cuales surgirán los elementos reparadores. Raquel López Zambrano 12 3ºmedicina 2017/2018 Reservados todos los derechos. No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad. Es el resultado de una doble acción: MORFOGÉNESIS Y REGENERACIÓN REPRESENTACIÓN DEL TEJIDO CONECTIVO LAXO CON LOS TIPOS CELULARES, LAS FIBRAS Y LOS ESPACIOS INTERCELULARES Raquel López Zambrano 13 3ºmedicina 2017/2018 Reservados todos los derechos. No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad. a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-728390 a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-728390 CICATRIZACIÓN Hemostasia • Fase inflamatoria: acción de las citoquinas y acción celular • Fase proliferativa: angiogénesis, fibroplastia. • Fase de epitelización: matriz extracelular, degradación de la matriz. • Fase de maduración: remodelado. Las citoquinas son hormonas sintetizadas por diversas células que regulan una gran variedad de procesos. Tienen acciones locales y a distancia y se clasifican en: • Acción endocrina: actuando sobre receptores situados a distancia utilizando como medio de transporte el torrente sanguíneo. • Acción paracrina: actuando sobre receptores de células vecinas. • Acción autocrina: actuando sobre receptores de las propias células que la producen. • Acción intracrina: actuando sobre su propio citoplasma sin ser secretada fuera de la célula. 2. FASES DE LA CICATRIZACIÓN En el proceso de cicatrización se pueden distinguir diversas fases: • Hemostasia. Inmediatamente, tras la agresión quirúrgica, se produce una vasoconstricción por la liberación de catecolaminas en un primer intento hemostático del organismo. Raquel López Zambrano 14 3ºmedicina 2017/2018 Reservados todos los derechos. No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad. 1. LAS CITOQUINAS: MEDIADORES SOLUBLES a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-728390 En este instante ya las plaquetas (una vez agregadas) producen fibrina y se liberan los mediadores de la inflamación. El coágulo sanguíneo mantiene la hemostasia y sirve de “matriz extracelular” para la migración celular. Inflamación. Como respuesta a la agresión, y una vez finalizado el fenómeno de vasoconstricción transitoria, tiene lugar runa vasodilatación, con aumento de la permeabilidad capilar y migración celular. Esta respuesta, propia de la inflamación, se debe a la liberación de mediadores solubles, como son las citoquinas, histamina, cininas y prostaglandinas. Los elementos celulares que más participan son: plaquetas, neutrófilos y monocitos. o Plaquetas: participan en la hemostasia y también son células secretoras de importantes mediadores para la cicatrización, pe: el factor de crecimiento derivado de las plaquetas que atrae y activa a macrófagos y fibroblastos. o Neutrofilos: limpian la herida de partículas extrañas y bacterias. Después de realizar su labor son expulsados con la escara de fibrina o fagocitados por los o o • macrófagos. Monocitos: reclutados por quimiotaxis. Se transforman en macrófagos activados y liberan diversos factores de crecimiento (el inicio de la formación del tejido de granulación) Macrófagos: se adhieren a la matriz extracelular y hacen que otros monocitos se transformen en macrófagos inflamatorios y reparadores. Los macrófagos tienen un papel fundamental en la transición entre inflamación y reparación. Reparación del tejido conectivo 1. Fase inflamatoria (desasimilativa): (Eliminar tejidos necróticos y desencadenar la proliferación del tejido de granulación). Limpieza o detersión de los tejidos lesionados (contundidos, desgarrados y privados de circulación). Coágulos y cuerpos extraños. Se produce una desintegración enzimática por autolisis, heterolisis y enzimas bacterianas. a. Vasodilatación de los capilares limitiformes por histamina, nervios vasomotores, sustancias proteicas y factor de permeabilidad de Spector. b. Exudación: salida de suero y plasma c. Emigración celular i. Los leucocitos se hacen periféricos en la circulación ii. Diapédesis por quimiotaxis: neutrófilos (+++), eosinófilos y monocitos (++) y linfocitos (+). iii. Cambios en polimorfoucleares: pérdida de granulaciones, R.E.P. hiperactivo, fagosomas y modificaciones nucleares. iv. Aparecen macrófagos y eliminan la matriz extracelular. 2. Fase proliferativa (asimilativa): (Relleno de la cavidad con tejido de granulación). a. Crecimiento de capilares. i. Yemas angioblásticas: surgen de los capilares indemnes y crecen hacia el centro buscando las del lado contralateral estableciendo Raquel López Zambrano 15 3ºmedicina 2017/2018 Reservados todos los derechos. No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad. • a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-728390 complejos de unión entre ellas y posteriormente comunicando su luz à amplia red capilar vascular. El crecimiento puede ser vertical u horizontal. b. Elemento celular o FIBROBLASTO: pueden tener su origen a partir de monocitos, macrófagos, histiocitos o fibroblastos de la adventicia de pequeños vasos o del tejido graso (nomicoplastia). Sus principales funciones son movimiento, producción de colágeno y elastina. c. Sustancia fundamental: se sitúa entre los capilares y las fibras. Está Golgi de los fibroblastos. i. Proteínas: el colágeno, elastina, fibronectina, laminina, los proteoglicanos y el ácido hialurónico. ii. Colageno: El colágeno es una molécula con tres cadenas polipeptídicas α, y es la única proteína con hidroxiprolina. Las prolinas son hidroxiladas después de sintetizadas las cadenas. Es sintetizado en los fibroblastos en forma de procolágeno Una vez glicosilado se secreta al espacio intercelular en forma de colágeno. En este espacio forma un entramado por medio de la lisil oxidasa. El colágeno es degradado por colagenasas. Existen al menos 13 tipos de colágeno, y el tipo I es el más frecuente e importante. 3. Fase de remodelación y reorganización (maduración) (Maduración y resistencia del tejido cicatricial). a. Disminución de los elementos celulares y aumento de formaciones fibrilares colágenas. b. Disminución de los capilares sanguíneos c. Regeneración de folículos pilosos y glándulas sebáceas d. Dificultad de progresar los cilindroejes Reparación del tejido epitelial: actividad mitótica de las células vecinas a las 12 horas. • Conclusiones de Penn y Montagna: o La epidermis debe ser lesionada para que las células respondan o Mayor actividad mitótica en las células del mismo margen o ↑ Movimiento (2 veces el normal) o Desarrollo normal durante el sueño Raquel López Zambrano 16 3ºmedicina 2017/2018 Reservados todos los derechos. No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad. compuesta por un 80%-90% de agua y proteínas y 3%-5% de mucopolisacáridos (glucosaminoglicanos) se sintetizan en el aparato de a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-728390 • Cicatrización por primera intención: aproximación quirúrgica inmediata en heridas limpias. • Cicatrización por segunda intención: se produce una cicatrización espontánea, ya que no se aproximan los bordes de la herida (Participan activamente todos los mecanismos de la reparación). o ¿Cuando se emplea la cicatrizacion por 2ª intención? § En heridas muy contaminadas. § § § Retraso en el tratamiento (> 6 horas: colonización bacteriana e infección. En heridas de bordes limpios en la cara o cuero cabelludo el intervalo puede ser > 24 horas. ) Mordeduras. Todas las mordeduras se consideran heridas muy contaminadas, tanto las caninas como las humanas. Isquemia en la zona de la reparación, como consecuencia de una ausencia de circulación sanguínea suficiente en la zona, torniquetes o debido a la hipoperfusión periférica que caracteriza a algunos estados de shock. • Cierre por tercera intención o cierre primario diferido: dejar herida abierta con los puntos dados y al 3-4 día lo cerramos. o Herida después de un período de cicatrización por segunda intención. o El cierre se hace cuando estamos seguros de que se ha superado el riesgo de infección. o Entre 3-5 días es el intervalo considerado como suficiente para que aparezca una infección si la herida estaba contaminada. Raquel López Zambrano 17 3ºmedicina 2017/2018 Reservados todos los derechos. No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad. 3. TIPOS DE CICATRIZACIÓN a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-728390 o Un ejemplo de este tipo de cicatrización es el cierre primario diferido que podemos realizar en la reparación de la incisión de una operación por una apendicitis perforada. Se espera que pasen de tres a cinco días para proceder al cierre de la dermis y epidermis. 4. ALTERACIONES DE LA CICATRIZACIÓN LOCALES Aporte hemático Tensión y reposo de la herida Tamaño e la herida y aproximación de los bordes Infección Cuerpos extraños y restos necróticos Aplicaciónn local de medicamentos *el tronco y la espalda cicatrizan más groseramente GENERALES Edad avanzada Hipoproteinemia Déficit de vitamina C y de Zinc Anemia Insuficiencia renal crónica Inmunosupresión y drogas citotóxicas Sepsis Neoplasias Ictericia, insuficiencia hepática… Hiperglucemia, obesidad, insuficiencia circulatoria Radiaciones ionizantes Coagulopatías 5. PATOLOGÍA DE LA CICATRIZ 1. Las cicatrices hipertróficas (Cuando una cicatriz tiene un tamaño aumentado, pero es estable y no muestra tendencia evolutiva creciente) y los queloides (Cuando la cicatriz aumenta progresivamente de tamaño, con un comportamiento agresivo y seudotumoral)• son consecuencia de defectos fibroproliferativos. • Etiología: multiples causas: anormalidad en la migración celular, inflamación, síntesis y secreción de la matriz extracelular; aumento de la actividad de citoquinas (TGFβ1, factor de crecimiento insulina-like, interleukina-1). También se han implicado defectos en los genes reguladores. • Mientras que la reacción cicatricial exagerada de la cicatriz hipertrófica no sobrepasa los límites de la cicatriz, en el queloide estos límites son sobrepasados. En las cicatrices hipertróficas puede intentarse una zetaplastia o un colgajo. • Tratamiento de los queloides o inyección intralesional de algún corticoide (triancinolona). o o Antihistamínicos pueden usarse para tratamiento del prurito. Otros tratamientos tópicos no han demostrado aún su eficacia. ß Cicatriz hipertrófica Raquel López Zambrano Queloide à 18 3ºmedicina 2017/2018 Reservados todos los derechos. No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad. Factores que condicionan la cicatriz a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-728390 La excesiva producción de TGF β se ha visto relacionada con la formación de cicatrices hipertróficas y queloides. 2. Cicatriz dolorosa. El dolor crónico en la zona de la cicatriz un hecho infrecuente. Etiología: Clínica: Se observa hiperestesia en el trayecto correspondiente. El dolor es especialmente sensible en la neuroma y produce como una descarga eléctrica. del dermatoma zona del b. Dolor de desaferentación. Se trata de un dolor quemante con exacerbaciones paroxísticas crónicas. Sucede tras la sección parcial o completa o el atrapamiento con una sutura. Inicialmente un área de anestesia se sigue de hiperestesia y disestesia de contacto en la zona del dermatoma. c. Dolor proyectado. El nervio permanece intacto pero atrapado en un callo cicatricial o ligadura. El dolor se desencadena con el tacto leve sobre el trayecto del nervio (tapping). d. Dolor referido. La lesión está a distancia como en el caso de un granuloma inflamatorio alrededor de una sutura o el muñón de un saco peritoneal. 3. Degeneracion cicatricial: Cuando el tejido no cicatriza correctamente y la herida se prolonga o está sometida a traumas de repetición puede existir el riesgo de desarrollar un carcinoma epidermoide. También se conoce con el nombre de “úlcera de Marjolin”. 4. Infección de la herida. Esta se manifiesta sobre todo por dolor acompañado del resto de los signos de la inflamación: rubor, tumefacción y calor. La herida en reposo no debe de doler una vez que cede la fase inflamatoria (24-48 horas). Después existe una molestia en caso de movilidad o roce. El dolor en reposo suele ser un signo precoz de herida infectada. A menudo nos obliga a abrir la herida de nuevo y dejar que cierre por segunda intención. También se puede acompañar del resto de los signos de la inflamación: fiebre, eritema, tumor, etc... 5. Dehiscencia de la herida en laparotomías: a. EVISCERACION i. Disrupción aguda en los primeros 7-10 dias: ii. afecta a todos los planos, incluida la piel (no tiene saco peritoneal) iii. Clínica: dolor brusco, sensación de ruptura (lo relata el paciente), salida de líquido sanguinolento (“agua de lavar carne”) Raquel López Zambrano 19 3ºmedicina 2017/2018 Reservados todos los derechos. No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad. a. Neuroma: crecimiento de las fibras nerviosas por fuera del neurilema, tras la sección parcial o completa de un filete nervioso. a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-728390 iv. Incidencia: 0,5 al 1% cierres laparatómicos v. Tratamiento: quirúrgico inmediato (es una urgencia quirúrgica b. EVENTRACION O HERNIA INCISIONAL i. Disrupción crónica y progresiva ( de meses a años) ii. afecta a todos los planos, excluida la piel, pero contiene un saco peritoneal iv. Incidencia: hasta el 20% de los cierres laparatómicos v. Tratamiento: quirúrgico programado 6. Situaciones especiales: las úlceras de los diabéticos. Los diabéticos presentan defectos en la cicatrización por: a. neuropatía sensorial b. isquemia por lesión en la micro circulación c. disfunción de los polimorfonucleares que facilita la infección, y prolongan la inflamación d. neovascularización insuficiente e. defecto en la síntesis de colágeno f. aumento de las proteinasas g. alteración de los macrófagos. 8. LÍNEAS DE LANGER La piel, gracias a la organización de las fibras colágenas, presenta zonas donde la elasticidad normal de la piel se ejerce con menos fuerza. Las líneas que se forman en estas zonas se denominan líneas de menor tensión de la piel o líneas de Langer. Normalmente se corresponden con las arrugas y son perpendiculares a la contracción de los músculos de la región. Las incisiones electivas deben seguir las Líneas de Langer para que la cicatriz sea más favorable. Raquel López Zambrano 20 3ºmedicina 2017/2018 Reservados todos los derechos. No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad. iii. Clínica: Aparición de bultoma progresivo en la cicatriz, incarceración, estrangulación….
