SÍNDROMES PERICÁRDICOS José Alberto Torrecillas PERICARDIO • Saco de doble pared que contiene al corazón y las raíces de grandes vasos • Pericardio seroso (visceral y parietal) • Pericardio fibroso • • • • Encierra Fija Protege Lubrica SÍNDROMES PERICÁRDICOS • Pericarditis • Aguda • Incesante y Crónica • Recurrente • Pericarditis constrictiva • Derrame pericárdico • Taponamiento cardiaco Etiología Respuesta inflamatoria Infiltración de neutrófilos y otros mediadores Cambio de la permeabilidad vascular del pericardio Inflamación pericárdica y edema Restricción del corazón y dolor torácico al inspirar Epidemiología • La pericarditis es la enfermedad del pericardio más habitual en la práctica clínica. • La pericarditis causa el 0,1% de todos los ingresos hospitalarios y un 5% de los ingresos en urgencias por dolor torácico. Etiología Infecciosas No infecciosas • Virales • Bacterianas • Mycobacterium tuberculosis • Fúngicas • Parasitarias • Autoinmunitaria • LES, artritis reumatoide. • Neoplásica • Metabólica • Traumática e iatrogénica • Inducida por fármacos • Otros PERICARDITIS AGUDA • Síndrome pericárdico inflamatorio con o sin derrame pericárdico. • Se le considera con presencia de signos y/o síntomas de inflamación pericárdica de 1-2 semanas de evolución (menos 6 semanas). • 80% son idiopáticos PERICARDITIS AGUDA Criterios diagnósticos •Dolor torácico pericarditico (>85-90%) •Roces pericárdicos(<33%) •Elevación difusa del segmento ST o depresión PR en el ECG (60%) •Derrame pericárdico (60%) •Hallazgos adicionales: •Elevación de marcadores de inflamación (PCR,TSE y recuento leucocitario). •Enzimas cardiacas •Evidencia de inflamación pericárdica por imagen (TC,RMC) Diagnostico diferencial Dolor torácico aumenta en la pericarditis con algunas maniobras como el decúbito o la inspiración. (No sucede en el IAM) Elevación del segmento ST, cóncavo hacia arriba (pericarditis), convexo (IAM), depresión de intervalo PR (pericarditis). Roce pericárdico (pericarditis) Poco frecuente la elevación de enzimas cardiacas (pericarditis) PERICARDITIS AGUDA; Estadios Estadio I (primeros dias-2 sem) •ST elevado, depresión PR Estadio II (2 semanas) •ST regresa a la línea base, Onda T aplanada Estadio III (2-3 semanas >) •Inversión de la onda T Estadio IV (meses) •Resolución gradual de cambios en onda T Manejo clínico y tratamiento • Primera recomendación no farmacológica es restringir actividad física mas allá de la vida sedentaria ordinaria hasta resolución de síntomas y PCR normal (pacientes que no practican deportes), a los deportistas se recomienda abstenerse (mínimo 3 meses) de practicar deporte hasta resolución de síntomas y pruebas diagnosticas. • AAS o los AINE son la base del tratamiento de la pericarditis aguda. • La colchicina esta recomendada a dosis bajas y ajustadas al peso para mejor la respuesta al tratamiento y prevenir recurrencias. • Los corticoides se consideran como segunda opción para pacientes contraindicados a AAS o AINE, dosis bajas a moderadas (prednisona 0.2-0.5mg/kg/día) hasta resolución. Manejo clínico y tratamiento Pronostico • Mayoría de los pacientes (aquellos con etiología viral o idiopática) tienen buen pronostico a largo plazo. • Taponamiento cardiaco es raro (idiopática), mas frecuente (etiológica especifica). • Aproximadamente un 15-30% de pacientes no tratados con colchicina sufren recurrencias. PERICARDITIS INCESANTE Y CRÓNICA Son casos con síntomas persistentes sin clara remisión después del episodio agudo, estos persisten mas de 4-6 semanas (incesante). Mas de 3 meses (crónica). PERICARDITIS RECURRENTE • Se diagnostica a partir de un primer episodio de pericarditis aguda, con síntomas de 4-6 semanas o mas y evidencia de recurrencia. • Mismos criterios para la pericarditis aguda. • PCR, TC y la RMC pueden confirmar el diagnostico en casos atípicos o dudosos en que la inflamación aparece a partir de evidencia de edema y aumento del contraste pericárdico. • La tasa de recurrencias tras un episodio inicial de pericarditis varía del 15 al 30% y puede aumentar hasta el 50% después de una primera recurrencia en pacientes no tratados con colchicina, sobre todo si están tratados con corticoides. Tratamiento Pronostico • Complicaciones graves son poco frecuentes en la pericarditis recurrente idiopática. • Taponamiento cardiaco es infrecuente y suele ocurrir al comienzo de la enfermedad. • Tasa de complicaciones esta en relación con la etiología y no con el numero de recurrencias. • La calidad de vida de estos pacientes puede verse muy afectada PERICARDITIS CONSTRICTIVA. • Resultado de la inflamación crónica del pericardio, en la que puede aparecer: • Tejido de granulación • Fibrosis • Calcificación (puede extenderse al miocardio) • Perdida de la estabilidad normal del saco pericárdico limitando el llenado diastólico ventricular. Etiología • Puede ocurrir potencialmente como consecuencia de cualquier patología pericárdica, raramente tras una pericarditis aguda. • Origen desconocido (mayoría de las veces) • Etiología mas frecuente • Cirugía cardiaca • Radioterapia mediastinica • Pericarditis tuberculosa Clínica Congestión sistémica •Ingurgitación yugular •Hepatoesplenomegalia (acompañada de ascitis y disfunción hepática) •Edema •Disnea (poco frecuente) •Astenia y desnutrición (posible) •Signo de kussmaul (muy frecuente) Exploración completaría • ECG • Disminución del voltaje QRS • Aplanamiento e inversión de Ondas T • Fibrilación auricular (frecuente) • Tele de tórax • Ecocardiografía • TC y cardiorresonancia magnética • Disminución del voltaje del QRS, aplanamiento e inversión de las ondas T y frecuentemente fibrilación auricular (1/3 de los pacientes) Tratamiento • Pericardiectomia, único tratamiento definitivo • Tratamiento farmacológico • • • • • Restricción salina Diuréticos Digitalicos Pericardiocentesis repetidas (ciertos casos) Anticoagulante (fibrilación auricular) DERRAME PERICARDICO • Saco pericárdico normal contiene 10-50ml de liquido pericárdico que lubrica entre las hojas pericárdicas. • Proceso patológico inflamatorio, con posibilidad de aumento del liquido pericárdico. • Asintomático, asociado a pericarditis o de taponamiento cardiaco Comienzo •Agudo •Subagudo •Crónico Distribución •Circunferencial •Localizado Composición •Exudado •Trasudado •Sangre •Aire o gas (raro) Tamaño •Leve(<10mm) •Moderado(1020mm) •Grande(>20mm) Presentación clínica Varia según la velocidad de la acumulación del liquido. • Rápida, después de una lesión o perforación iatrogénica. • Evolución dramática e incluso pequeñas cantidades de sangre ↑ presión intrapericardica en pocos min = taponamiento cardiaco. • Lenta, almacenamiento de gran cantidad de liquido por días o semanas antes de producir síntomas o signos derivados del aumento de la presión pericárdica. Presentación clínica Síntomas clásicos •Disnea de esfuerzo que progresa a otropnea, dolor torácico o sensación de plenitud. Síntomas ocasionales (compresión local) •Nauseas •Disfagia •Ronquera •Hipo Síntomas no específicos •Tos •Debilidad •Fatiga •Anorexia •Palpitaciones •Fiebre Diagnostico • Exploración • Disminución de la intensidad de ruidos cardiacos • Roce pericárdico • Signo de Ewart • Ecocardiografía • TC Y RMC • Rx de tórax • Aumento del tamaño de la silueta cardiaca en forma de ‘’cantimplora’’ • Pericardiocentesis diagnostica Tratamiento • Dirige ala etiología tanto sea posible • 60% de los casos hay una enfermedad asociada al derrame. • Asociado a pericarditis, el manejo debe ser propio de la pericarditis. • Sin presencia de inflamación o sin repuesta a antiinflamatorios, se considera pericardiocentesis. Taponamiento cardiaco • Compresión lenta o rápida del corazón que pone en peligro la vida, debido a una acumulación pericárdica de liquido, pus, coágulos. • Compromete el llenado de las cavidades ventriculares. (diástole) Etiología Frecuentes •Pericarditis •Tuberculosis •Iatrogénica •Traumatismo •Neoplasia Infrecuentes •LES •Radiación •Uremia •Neumopericardio Clínica • Se deriva de la disminución del GC y congestión sistémica • • • • • • Hipotensión arterial Taquicardia Oliguria Aumento de la presión venosa central Disnea con otropnea Congestión hepática • Exploración física • Presión venosa yugular aumentada • Pulso paradójico • Signo de kussmaul (posible) Exploraciones complementarias • ECG, alternancia eléctrica y disminución del QRS. Exploraciones complementarias • Radiografía de tórax • Ecocardiograma • Colapso de cavidades derechas Tratamiento • Es eficaz expandir el volumen sanguíneo con sueros o sangre para disminuir el colapso de las cavidades. • Contraindicado el uso de diuréticos (estado de shock) • Evacuar el liquido pericárdico • Pericardiocentesis • Ventana pericárdica
