I.- PRIMER MOLAR SUPERIOR Anatomía externa El primer molar superior tiene una longitud promedio de 21,5 mm (Soares, 2012). Es el diente más voluminoso y con una morfología de conductos muy variable. Su edad media de erupción es entre los 6 y 7 años, y su edad media de calcificación es entre los 9 y 10 años (Vertucci y cols, 2008). Figura 1: Anatomía externa primer molar superior (Endo‐e, 2013) La corona del primer molar superior tiene cuatro cúspides y tres raíces: mesiovestibular, distovestibular y palatina (Figura 1). La raíz mesiovestibular es aplanada en sentido mesiodistal y amplia en sentido vestibulopalatino, por lo que su sección transversal es de forma ovoide. Generalmente tiene una curvatura hacia distal, y tiene una concavidad en su superficie distal. La raíz distovestibular tiene menor volumen que la mesiovestibular. Su sección es circular, y su curvatura es menos pronunciada. La raíz palatina es la más larga y amplia. Su sección es circular u ovoide, y puede ser recta o curva. La curvatura generalmente es hacia vestibular en el tercio apical, por lo que no se verá en una radiografía periapical ortorradial (Figura 1 y 2) (Vertucci y cols., 2008). Figura 2: Anatomía radiográfica primer molar superior (Endo‐e, 2013) Anatomía interna La cámara pulpar tiene forma trapezoidal, es amplia y tiene cuatro cuernos pulpares que se corresponden con la anatomía externa de la corona. Es alargada en sentido vestibulopalatino y estrecha en sentido mesiodistal (Figura 3). Figura 3: Primer molar superior, vista proximal (Endo‐e, 2013) El piso de la cámara es de forma triangular o trapezoidal, con su base mayor hacia vestibular, y menor hacia palatino. Los ángulos del triángulo o trapecio están determinados por la entrada a los conductos radiculares (Figura 4 y 5). Figura 4: Anatomía interna de un primer molar superior con tres conductos (Endo‐e, 2013) SEGUNDO MOLAR SUPERIOR Anatomía externa El segundo molar superior tiene una longitud promedio de 20 mm. Su edad media de erupción es entre los 11 y 13 años, y su edad media de calcificación es entre los 14 y 16 años (Vertucci y cols., 2008). La corona puede ser tetracúspide como el primer molar superior, o tricúspide con una cúspide palatina voluminosa y forma de compresión (Figura 12). Figura 12: Anatomía externa segundo molar superior (Endo‐e, 2013) Tiene tres raíces, dos vestibulares y una palatina (Figura 13). En general se parece al primer molar, pero la principal diferencia morfológica es que tiene las raíces más juntas y a veces fusionadas, siendo más frecuente la fusión de una de las raíces vestibulares con la palatina (Figura 14 y 15). Figura 13: Segundo molar superior con sus tres raíces separadas (Endo‐e, 2013) Figura 14: Segundo molar superior con raíces MV y P fusionadas (Endo‐e, 2013) A AN NA AT TO OM MÍ ÍA A D DE E M MO OL LA AR RE ES S 2 20 01 13 3 18 Figura 15: Segundo molar superior con raíces DV y P fusionadas (Endo‐e, 2013) También, aunque es más raro, pueden fusionarse ambas raíces vestibulares, originando una raíz única con un solo conducto amplio (Figura 16). Figura 16: Segundo molar superior con raíces MV y DV fusionadas (Endo‐e, 2013) Además, sus raíces son más cortas que el primer molar superior, y no tan curvas. Lo más común es que la raíz mesiovestibular sea curva hacia distal, sino puede ser recta. La raíz distovestibular es generalmente recta, y menos frecuentemente puede presentar una curvatura hacia mesial. La raíz palatina es recta, pero podría presentar una curvatura hacia vestibular (Vertucci y cols., 2008). Figura 17: Anatomía radiográfica segundo molar superior (Endo‐e, 2013) A AN NA AT TO OM MÍ ÍA A D DE E M MO OL LA AR RE ES S 2 20 01 13 3 19 Anatomía interna En el caso de los tricúspides, la entrada de los conductos en el piso cameral se disponen en forma de triángulo isósceles o escaleno. A veces pueden formar una línea recta (Figura 18, A). El orificio del conducto mesiovestibular está ubicado más hacia vestibular y mesial que en el primer molar superior. La entrada al conducto distovestibular se aproxima al punto medio entre la de los conductos mesiovestibular y palatino(Figura 19). En general los tres orificios se ubican más próximos entre sí en dirección mesial que los del primer molar superior (Vertucci y cols., 2008). Figura 18: Orificios de entrada a los conductos en el segundo molar superior: (A) tres conduct os, (B) dos conductos (Cohen y Hargreaves, 2008) El piso de la cámara pulpar es muy convexo. A veces los conductos se curvan en la cámara de manera horizontal, lo que implica que para acceder de manera más directa haya que eliminar la saliente de dentina. Puede presentar tres o cuatro conductos, o menos frecuentemente uno o dos (Figura 20). La frecuencia de un conducto MV2 es menor que en el primer molar, pero sigue siendo significativa. En el estudio de Kim y cols. (2012) se determinó que la presencia o ausencia de MV2 es bilateral en el 88% de los casos para primeros molares superiores y en el 82% para segundos molares superiores. También se estableció que la ocurrencia en molares adyacentes fue en el 64% de los casos. Esto indica que si se hay presencia del conducto MV2, debe considerarse que también es probable que exista en el molar adyacente o en los molares contralaterales. A AN NA AT TO OM MÍ ÍA A D DE E M MO OL LA AR RE ES S 2 20 01 13 3 20 Figura 19 : Anatomía interna de un segundo molar superior con tres conductos (Endo‐ e, 2013) Figura 20: Segundo molar superior (A) vista vestibular, (B) vista mesial, (C) vista distal. Cortes t ransversales en (1) tercio coronal, (2) tercio medio, (3) tercio apical. (Soares, 2012) Cuando existen raíces fusionadas es posible que haya sólo dos conductos. Se han reportado casos de segundos molares superiores con un conducto único (Ioannidis y cols., 2011). En el caso de haber dos conductos (Figura 18, B), generalmente hay uno palatino y uno vestibular con el mismo diámetro y longitud (Vertucci y cols., 2008). En la radiografía se van a ver superpuestos, por lo que para observarlos debe utilizarse una angulación horizontal. Puede que al haber dos raíces la raíz vestibular tenga dos conductos. TERCER MOLAR SUPERIOR El tercer molar superior tiene una longitud media de 17 mm. Su edad media de erupción es entre los 17 y 22 años, y su edad media de calcificación es a los 18 a 25 años. Se indica el tratamiento de endodoncia en casos de pérdida del primer o segundo molar, o cuando existe el tercer molar inferior funcional, en una arcada con espacio suficiente para la erupción completa y la higiene oral (Vertucci, 2008). La anatomía radicular del tercer molar es muy variable Puede tener entre una y cuatro raíces, y entre uno y seis conductos, y conductos en forma de C. lo más frecuente es la presencia de tres raíces y tres conductos. Se debe considerar que puede estar significativamente inclinado hacia distal y/o vestibular en el momento del acceso (Figura 21). En el estudio ex vivo de Alavi y cols. (2002), en el que se analizaron 268 molares superiores, se obtuvo que el 51% de los terceros molares superiores presentaban tres raíces separadas. La otra mitad tenía raíces fusionadas o cónicas. La forma de la cavidad de acceso puede ser desde un óvalo más ancho en sentido vestibulolingual hasta un triángulo similar al usado en el segundo molar superior. La entrada a los conductos MV; DV y P están ubicados casi en línea recta. Figura 21: Reconstrucción 3D tercer molar superior (Cohen y Hargreaves, 2008) A AN NA AT TO OM MÍ ÍA A D DE E M MO OL LA AR RE ES S 2 20 01 13 3 23 IV.- RAÍCES ACCESORIAS EN MOLARES SUPERIORES La etiología podría atribuirse a una alteración de la Vaina epitelial de Hertwig por factores endógenos o exógenos durante la etapa de desarrollo radicular Existen distintas variaciones morfológicas de molares con raíces accesorias. Molares superiores con cuatro raíces Libfeld y Rostein (1989) examinaron 1200 molares y encontraron una incidencia de 0,4% de molares superiores con cuatro raíces. Según la revisión de la literatura de Ahmet y Abbott (2012) la incidencia de molares superiores con cuatro raíces es del 0,9% para el primero molar y del 1,4% para el segundo La tabla 8 y 9 resumen varios casos y estudios con respecto a molares superiores con cuatro raíces. V.-PRIMER MOLAR INFERIOR Anatomía externa La longitud promedio del primer molar inferior es de 21 mm. La edad media de erupción es a los 6 años, y su edad media de calcificación es a los 9 a 10 años. Su corona tiene cinco cúspides, tres vestibulares y dos linguales. Generalmente presenta dos raíces, una mesial y una distal, amplias en sentido vestibulolingual y aplanadas en sentido mesiodistal. También puede presentar tres raíces (Figura 29). Figura 29: Anatomía externa primer molar inferior (Endo‐e, 2013) La raíz mesial tiene una curvatura acentuada hacia distal; y la raíz distal puede ser generalmente recta, pero puede también presentar una curvatura hacia distal (Vertucci y cols., 2008) Figura 30: Anatomía radiográfica primer molar inferior (Endo‐e, 2013) La presencia de dos raíces distales separadas es del 5% en la población (Gu y cols., 2011). En estos casos, la raíz DL es más pequeña que la DV y más curva. También, la raíz DL tiene una marcada curvatura apical hacia vestibular. La raíz mesial, más ancha, se curva en sentido mesial desde la zona cervical hasta el tercio medio radicular, y luego se curva hacia distal. Las superficies vestibular y lingual son convexas, y la superficie distal de la raíz mesial, y medial de la raíz distal son cóncavas (Vertucci, 2008) A AN NA AT TO OM MÍ ÍA A D DE E M MO OL LA AR RE ES S 2 20 01 13 3 31 Anatomía interna El piso cameral es romboidal o trapezoidal de base mayor hacia mesial y menor hacia distal. Lo más frecuente es que haya cuatro cuernos pulpares (Figura 31). Figura 31: Primer molar inferior, vista vestibular (Endo‐e, 2013) En la raíz mesial hay generalmente dos conductos: mesiovestibular y mesiolingual (Figura 32), aunque se ha descrito la incidencia de un conducto mesiocentral que, según el estudio de Vertucci (1984), es del 1%. La raíz distal presenta un conducto, pero puede presentar dos o tres, denominándose distovestibular, distolingual y distocentral (Vertucci y cols., 2008). Figura 32: Anatomía interna primer molar inferior (Endo‐e, 2013) Cuando son tres conductos, el distal es amplio en sentido vestibulolingual, ovalado, y con una curvatura suave o es recto. Cuando tiene cuatro conductos, los dos distales son de menor volumen que cuando es único. Cuando hay dos conductos, generalmente son amplios en sentido vestibulolingual y ovaladosRADIX ENTOMOLARIS Los primeros molares inferiores pueden presentar una raíz accesoria ubicada disto lingualmente. Esta variación fue descrita por primera vez en la literatura por Carabelli (1844) y denominada radix entomolaris (RE). Las dimensiones pueden variar de una raíz cónica y pequeña, una raíz extensa con volumen y longitud normal, que puede curvarse en sentido vestibulolingual. La prevalencia descrita de RE en primeros molares inferiores es del 0,68% en caucásico, 3% en poblaciones africanas, y del 40% en la población mongoloide. Estudios en la población asiática indican una prevalencia del 5,8% a más del 30% (Wang y cols., 2011). En el estudio de Wang y cols., (2011) se evaluaron los signos radiográficos que presentan los molares con RE, usando distintas angulaciones horizontales Primero se clasificaron los molares con RE en tres tipos (Figura 37): Tipo I: raíz recta. Tipo II: tercio cervical curvo, luego continúa hasta el ápice de manera recta inclinándose a lingual. Tipo III: curvatura en el tercio cervical, y curvatura hacia mesiovestibular desde el tercio medio al tercio apical. VII.-TERCER MOLAR INFERIOR El tercer molar inferior presenta grandes variaciones anatómicas, en cuanto a su morfología y su número de conductos, por lo que es difícil definir un patrón. Tiene raíces fusionadas, cortas y muy curvas o malformadas. En promedio tiene una longitud de 18,5 mm, su edad media de erupción es entre los 17 y 21 años, y su edad media de calcificación es entre los 18 y 21 años. Puede tener de una a cuatro raíces, y de uno a seis conductos. También puede presentar conductos en forma de C. En general estos molares pueden someterse a un tratamiento endodóntico, independiente de las dificultades anatómicas, pero su pronóstico estará determinado por el volumen de superficie radicular en contacto con hueso. La cavidad de acceso puede tomar distintas formas. Si existen tres o más conductos, la forma esperada sería triangular o romboidal. La forma oval es para casos de un solo conducto (Vertucci y cols., 2008).
