HISTORIA CLÍNICA 1 Caso – Película efecto mariposa Sol Arcos Psicología Clínica – Noveno “A”. Pontificia Universidad Católica del Ecuador Sede Ambato. Latacunga Calle C y Gabriela Mistral 0960120036 [email protected] 1 HISTORIA CLÍNICA 2 HISTORIA CLINICA PSICOLOGICA I. DATOS DE IDENTIFICACION: Nombres: Evan Treborn Fecha de Nacimiento: ¿en qué fecha nació? Edad: 22 Sexo F M X Estado Civil S X C V D UL No. Hijos: Ninguno Procedencia: ¿Cuál es el lugar de nacimiento? Provincia: Dirección: ........................................................................................................................... Instrucción: P Se Su X Completa Si X No Años: Profesión: Psicólogo Ocupación: No. Personas: 2 Religión: ¿pertenece a alguna organización religiosa? Vivienda P A x No. Dormitorios: Servicios Sanitarios.: T A ................................................................ No. Historia Clínica: 1 Servicio: Psicología clínica Datos Proporcionados Por: Paciente y madre Fecha: 27 de marzo del 2019 Antecedentes Patológicos Quirúrgicos (APQ) Antecedentes Patológicos Compulsivos (APC)………………………………………….. Antecedentes Patológicos Alérgicos (APA)……………………………………………… Lateralidad……………………………………………………………………………….. Referencias: ¿Cuáles son las personas que podríamos contactar en caso de emergencia? Nombre: .................................................................................. Edad: ........................... Dirección: ......................................................................... Teléfono: ........................... Relación con el Paciente: .............................................................................................. Nombre: .................................................................................. Edad: ........................... Dirección: ......................................................................... Teléfono: ........................... Relación con el Paciente: .............................................................................................. II. CONDICIONES DE ATENCIÓN: Estado en el que se encuentra: grave Esta sola: Si No x Quien lo Acompaña: madre Acude por Voluntad Propia: Si No Esta conciente: Si x No No. Hospitalizaciones. Cuantas hospitalizaciones ha tenido Recibió Atención Anteriormente: si III. MOTIVO DE CONSULTA: Enfermedad Actual: El paciente asiste a atención psicológica debido a repentinas pérdidas de memoria, debido a distintos acontecimientos traumáticos, lo que ocasiona lagunas mentales, estas después de repentinos desmayos 2 HISTORIA CLÍNICA 3 Evolución de la Enfermedad: El paciente demuestra una actitud de inquietud e inestabilidad, está dispuesto a colaborar con las indicaciones, existe una buena comunicación al principio de la sesión, por la inquietud de saber lo que sucede con su memoria y las lagunas que presenta. Desde pequeño ha mantenido intervenciones psicológicas y medicas debido a estos acontecimientos, es llevado por la madre a exámenes físicos y psicológicos, para el tratamiento de los acontecimientos. IV. ANAMNESIS NORMAL Y PATOLOGICA PERIODOS: Preconcepcional, Concepcional Prenatal ¿El embarazo de Evan fue planificado? ¿Cómo vivió el embarazo? ¿Tuvo alguna dificultad seria en el embarazo? PERIODO: Natal ¿Cómo fue el comportamiento de Evan los primeros meses de vida? PRIMERA Infancia (1-3) ¿A los cuantos meses caminó Evan? ¿A qué edad dijo su primera palabra? ¿Cuánto tardó en dejar el pañal? SEGUNDA Infancia (3-7) Tiene un acontecimiento traumático con el padre de sus amigos, él les desviste y hace una película mientras los niños se desvisten, aquí sucede una de sus primeras lagunas metales TERCERA Infancia (7-10) Hace un dibujo que a su maestra le parece muy preocupante y llaman a su madre, la madre teme que le de la enfermedad del padre de Evan y le lleva donde un psiquiatra para hacerle pruebas neurológicas. PUBERTAD (10-14) Tiene otra de sus importantes lagunas mentales cuando él y sus amigos ponen un explosivo cerca de la casa de sus vecinas y ellas mueren, el sufre un desmayo. ADOLECENCIA (14-18) Se cambia de domicilio por otro desmayo que tuvo, ya que uno de sus amigos mata a su perro como venganza, esto le causa mucha ansiedad además que tuvo otro episodio de perdida de memoria y desmayo. JUVENTUD (18-35) No había tenido un episodió en 7 años, hasta que salió con una joven que hizo que leyera uno de sus diarios y tuvo su primera alucinación con regresar al pasado y cambiar las cosas que habían pasado. Estudiaba psicología y vivía con un compañero de cuarto. V. ANAMNESIS FAMILIAR GRUPO DE ORIGEN: Padre: Edad: .................... Vivo: SI NO X Motivo: ............................................... Relación con el paciente: ninguna .. Ocupación: Se encuentra en un psiquiátrico Patología Importante: Perdida de memoria grave, ataques psicóticos Madre: Edad...................... Viva: SI X NO Motivo: ............................................... Relación con el paciente: buena Ocupación: trabaja en un restaurant Patología Importante: Ninguna 3 HISTORIA CLÍNICA 4 Hermanos: Ninguno Edad: ................... Vivo: SI NO Motivo: .................................................. Relación con el paciente: .............................................................................................. Ocupación: .................................................................................................................... Patología Importante: ................................................................................................... Edad: ................... Vivo: SI NO Motivo: .................................................. Relación con el paciente: .............................................................................................. Ocupación: .................................................................................................................... Patología Importante: ................................................................................................... Edad: ................... Vivo: SI NO Motivo: .................................................. Relación con el paciente: .............................................................................................. Ocupación: .................................................................................................................... Patología Importante: ................................................................................................... Otros: Edad: ................... Vivo: SI NO Motivo: .................................................. Relación con el paciente: .............................................................................................. Ocupación: .................................................................................................................... Patología Importante: ................................................................................................... Grado de Parentesco...................................................................................................... VI. ANAMNESIS LABORAL: ¿Cómo ha sido su experiencia en el trabajo? VII. ANAMNESIS SOCIAL: No tiene muchos amigos, los que tenía en la infancia se perdieron por su mudanza VIII. EXAMEN DE FUNCIONES PSÍQUICAS SENSOPERCEPCIONES: Alucinaciones Hipo percepción INTELIGENCIA: Sin alteración MEMORIA: Amnesia parcial Amnesia de evocación PENSAMIENTO: Está afectado por la confusión que tiene después de sus alucinaciones AFECTIVIDAD: Ambivalencia Afectiva VOLUNTAD: 4 HISTORIA CLÍNICA 5 IX. RESULTADO PRUEBAS APLICADAS: X. EXAMENES COMPLEMENTARIOS: Inteligencia. Escala de inteligencia Weschler IV Escala de inteligencia Weschler RM Proyectivas. Prueba de persona bajo la lluvia. Prueba de dibujo de la familia. Prueba de Apercepcion Tematica para niños CAT – H Prueba House-Tree-Pearson HTP XII. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Amnesia Disociativa Amnesia Continua XIII. PRONOSTICO: A veces los recuerdos regresan rápidamente, como puede ocurrir cuando los pacientes se alejan de la situación traumática o estresante (p. ej., combate). En otros casos, la amnesia persiste durante un largo tiempo, particularmente en los pacientes con fuga disociativa. La capacidad para la disociación puede disminuir con la edad. La mayoría de los pacientes recuperan la pérdida de memoria y resuelven su amnesia , aunque algunos nunca serán capaces de reconstruir ese pasado perdido. El pronóstico es determinado sobre todo por los siguientes elementos: Las circunstancias vitales del paciente, sobre todo el estrés y los conflictos asociados a la amnesia Adaptación mental general del paciente XIV. TRATAMIENTO: En aquellos casos en que los acontecimientos olvidados no logran recordarse o en los que existe una necesidad urgente de recuperar dichos recuerdos, las técnicas de recuperación de la memoria suelen tener éxito. Entre estos factores se incluyen los siguientes Hipnosis Entrevistas facilitadas con fármacos (entrevistas que se llevan a cabo tras la administración de un sedante, como un barbitúrico o una benzodiazepina, por vía intravenosa) La hipnosis y las entrevistas facilitadas con fármacos se emplean para reducir la ansiedad asociada al periodo afectado por la amnesia y para penetrar o eludir las defensas que las personas amnésicas crean como protección ante el recuerdo de experiencias dolorosas o conflictos. Sin embargo, los médicos van con cuidado de evitar sugerir lo que debe ser recordado (creando así un recuerdo falso) y de evitar causar una ansiedad muy intensa. Recordar las circunstancias traumáticas que estimularon la pérdida de la memoria suele ser muy angustiante. Además, los recuerdos que se recuperan mediante estas técnicas pueden ser imprecisos y se suele 5 HISTORIA CLÍNICA 6 requerir la confirmación de otras personas o de otras fuentes de información. Por ello, antes de proceder a la realización de la hipnosis o de la entrevista facilitada con fármacos, los médicos advierten de la probabilidad de que los recuerdos recuperados mediante estas técnicas no sean exactos y les piden su consentimiento para efectuarlas. Además, los médicos tratan de tranquilizar a las personas con amnesia disociativa, mostrándoles que quieren ayudar. Las personas que sufrieron abusos, especialmente durante la infancia, a veces no confían en los terapeutas, y pueden creer que el terapeuta se aprovechará o abusará de ellos y les impondrá recuerdos desagradables en lugar de ayudarles a recuperar los recuerdos reales. La recuperación de la mayor extensión posible de acontecimientos olvidados contribuye a restablecer la continuidad de la identidad y de la conciencia personal. XV. OBSERVACIONES: Si los pacientes han experimentado una fuga disociativa, se puede utilizar psicoterapia, a veces combinada con hipnosis o entrevistas facilitadas por drogas, para tratar de restablecer la memoria; estos esfuerzos son a menudo infructuosos. El psiquiatra puede ayudar a los pacientes a explorar cómo manejó algunos tipos de situaciones, conflictos y emociones que precipitaron la fuga y desarrollar así mejores respuestas a esos eventos y ayudar a prevenir fugas secundarias a recaídas. Sol Arcos -------------------------------FIRMA RESPONSABLE 6
