Sustentabilidad de los sistemas de salud Dr Carlos Alberto Díaz Desarrollo Introducción Problemas actuales. Financiación y gasto sanitario. Tendencias que marcarán el futuro. Elementos para el diseño de un sistema de salud sostenible. Responsabilidad de los actores. Conclusión. Sostenibilidad del sistema de salud Argentino un sistema tiene que ser viable, tener continuidad, ser sustentable y existir la voluntad política para sostenerlo. Sustentabilidad Sustentabilidad y gobernabilidad se pueden utilizar para que signifique casi lo que uno quiera, y esa es parte de su atractivo. Que persona en su sano juicio podría oponerse a la sustentabilidad. Si el significado más antiguo de la palabra es “sostener” “mantener su curso” “conservar el estado del ser”. La sustentabilidad no debe estar centrada en preservar el capital, sino la calidad de vida de las personas. Sostenibilidad del sistema de salud Sostenible se refiere al aspecto endo-estructural del sistema de que se trate, lo que ha de permanecer firmemente establecido, asentado, fijo, inalterable, inamovible. Sostenibilidad, remite en su etimología a “sostén”. A pesar de contradecir su definición, implica, en el fondo, que alguien o algo externo o ajeno aparezca en escena y “sostenga”. Por otro lado, además, en su forma adjetiva, que es “sostenible”, los europeos gustan de anteponer el sustantivo “desarrollo”. Será la Capacidad de proporcionar atención médica a toda la población, de entregar una gama de servicios que incluyan la atención continua. Capacidad de mantenerse al día con los avances tecnológicos. Capacidad de atender la creciente proporción de la población de adultos mayores. Capacidad de renovar el personal de salud. introducción Los ciudadanos demandan más acceso, menor gasto de bolsillo, menos aportes, más prestaciones, más pruebas, más recursos instalados, casi como una dualidad, recibir más, pero pagar menos, o con menor valor de la salud. Sostenibilidad interna externa y transversal Existen tres pilares en la política orientada a la sostenibilidad, que buscarían mejorar la «eficiencia asignativa» de los recursos sanitarios: la sostenibilidad externa (donde los agentes ajenos determinan el gasto), la sostenibilidad interna (profesionales, trabajadores y organización) y un nuevo papel transversal de la salud pública, como eje de las intervenciones sanitarias y sociales orientadas a la ganancia de salud. Repullo JR, Oteo LA. Líneas estratégicas para la revitalización del contrato social por un Sistema Nacional de Salud sostenible. En: Repullo JR, Oteo LA (eds). Un nuevo contrato social para un sistema nacional de salud sostenible. Barcelona: Ariel; 2005; 393-405. introducción Los que gestionan se encuentran en la necesidad de conciliar la demanda con lo limitado de los recursos, de equilibrar el costo de las prestaciones y las técnicas, con su efectividad, de asegurar que se ofrece una medicina de calidad, dentro de un parámetro de contención en el gasto. Problemas actuales. Sistema de salud es un elemento importante en la construcción del bienestar y la redistribución de la riqueza. Hay 1850000 personas que no tienen un acceso programado a su sistema de salud. Existe un sistema público. Hay crisis en 16 de 24 provincias Argentinas. El sistema de salud esta fragmentado y segmentado. Esta afectada la solidaridad. El financiamiento no esta sustentado el costo de la inversión de la canasta de prestaciones. Los usuarios cada vez exigen más. La emergencia sanitaria es una emergencia de recursos humanos. No hay un plan para mitigar la carencia de enfermeras, de médicos anestesiólogos, especialistas en terapia intensiva, en terapia intensiva pediátrica, neurocirujanos, obstetras. Etc. Problemas actuales. El conflicto tiene una raíz sustancial, que es la falta de reconocimiento social de los trabajadores de la salud, en no brindar el marco para la formación profesional, en la remuneración, en la configuración de planteles básicos, en cubrir puestos de enfermería, que funcionen las redes de emergencias y descompriman la presión sobre los actores del núcleo operativo, que exista articulación con las redes prehospitalarias y con los centros de atención primaria. Relevante para la sustentabilidad El mejor funcionamiento del servicio de salud, es directamente proporcional a las personas y los equipos involucrados, profesionales, gestores y ciudadanos: todos deben hacer un uso adecuado y racional de los recursos puestos a su disposición, que siempre serán limitados, un uso adecuado que permita a la sanidad responder a las necesidades de salud, no a la capacidad económica del ciudadano. La financiación es un medio, un instrumento, la sostenibilidad del servicio público es el fin Causas de aumentos de los costos. Los avances tecnológicos, el incremento de la vida media de la población, el aumento de la población, la epidemia de las enfermedades crónicas, el aumento de la obesidad, el usuario más informado, la falta de coordinación, los esquemas de organización, las fuerzas del complejo industrial médico y las carencias de recursos humanos son fenómenos que inciden notablemente en la sostenibilidad y sus efectos se están haciendo notar Que nos espera. El sistema no podrá sustentarse con la configuración actual, deben implementarse medidas que introduzcan incrementos en la eficiencia, efectividad y equidad. Sostenibilidad a cualquier precio no No se trata de cualquier sostenibilidad, no, porque un drástico recorte de prestaciones como se hace en nuestro sistema de salud, lo haría viable. Racionalidad, evidencia científica, gestión clínica y disminución de la variabilidad y no restricción. Gestionar sistemas y no estructuras aisladas, evitar la fragmentación. Se debe asegurar la viabilidad pero con un sistema que tenga carácter universal, y equitativo, personal y territorialmente, que cumpla con los principios de una asistencia sanitaria de calidad. Esta debe ser segura, integral, integrada, efectiva, oportuna, centrada en el paciente, eficiente y equitativa Sustentabilidad del sistema de salud Problemas Actuales La economía. Nunca antes la economía había irrumpido en nuestra realidad como lo está haciendo en estos momentos. En un contexto de crisis como el actual, los problemas macroeconómicos han pasado a formar parte de nuestras conversaciones cotidianas y, en definitiva, de nuestras vidas. Se trata de un fenómeno social en gran escala., tanto en los procesos que determinan su evolución como por sus repercusiones. Entonces, esta situación compleja, coloca en la agenda la sostenibilidad del/de los sistema/s de salud. Heymann D Ramos A. 2009. Macroeconomía de la crisis internacional. Crisis global mirada desde el sur. Enfoque social “El problema real no es entonces la factibilidad o sostenibilidad de los aumentos del gasto sanitario público sino la deseabilidad social del mismo. Aún cuando nos podamos permitir determinados crecimientos en el gasto, la pregunta pendiente es ¿valen lo que cuestan?. Al margen de cual sea la magnitud y deseabilidad del crecimiento del gasto, resulta imprescindible identificar y evaluar las alternativas para la financiación del mismo: reformas destinadas a mejorar la eficiencia del gasto público (hacer más con lo mismo), reformas destinadas a aumentar la financiación pública y privada del gasto (hacer más con más), y reformas destinadas a priorizar y racionar las prestaciones públicas”. Puig-Junoy, J., López-Casasnovas, G., Ortún, V. 2004 Más recursos para la salud. Masson. Editores. Envejecimiento y que El aumento de la población y su envejecimiento, genera naturalmente un aumento del gasto, pero cuanto se le atribuye. Las previsiones de impacto de la demografía sobre el gasto sanitario público en España, al igual que en muchos otros países, indican una contribución moderada al crecimiento del gasto público que se sitúa alrededor del 0,9-1% de aumento anual. Sin ser menospreciable, el ritmo esperado de crecimiento del PIB permitiría hacer frente sin dificultades al crecimiento atribuible a este factor Enfermedades crónicas En el sistema de salud, el 80% de las consultas de Atención Primaria y el 60% de los ingresos hospitalarios son de pacientes con enfermedades crónicas. En las próximas décadas estaremos frente a un desafío que provocará que el 40% de los pacientes tendrán enfermedades crónicas, en un sistema preparado para atender a las enfermedades agudas y tendrá dificultades para atender esta epidemia de crónicos. Enumeración de los problemas: Aumento del gasto en salud por encima del incremento del PBI. Igualmente en Argentina queda en el 7% del PBI. Incremento de la vida media de la población. Falta de coordinación entre las jurisdicciones provinciales y nacionales. Avances tecnológicos costosos sin financiamiento que los haga viables. Envejecimiento de la población. Epidemia de enfermedades crónicas. Enumeración de los problemas Sofisticación de la demanda por una sociedad más exigente. El usuario más informado. Inconvenientes en la gobernanza clínica. En la profesionalidad de la gestión. Reaparición de enfermedades olvidadas. Incremento de la obesidad. Nuevas epidemias internacionales. Financiación de la seguridad social por impuestos al trabajo con salarios bajos. Constituyen 34% de la población y 14% en las obras sociales provinciales. Carencia de recursos humanos. Fuerzas expansivas del gasto del complejo industrial médico. Origen de las situaciones de dependencia en el curso vital Primer año de vida •Riesgo perinatal (defectos y malformaciones congénitas, prematuridad y/o bajo peso y daño obstétrico en el parto. •Riesgo ambiental: situaciones sociales o culturales desfavorecidas, niños con carencias afectivas, etc. Infancia •Accidentes domésticos. Adolescencia y primera juventud •Accidentes de ocio. Juventud •Accidentes de tráfico Adultos •Accidentes laborales Mediana edad y vejez •Enfermedades crónicas: osteoarticulares, cardiovasculares, digestivas y respiratorias. Estimación de la prevalencia de las situaciones de dependencia (protegibles y no protegibles) en España, 2004. 700 Varones Mujeres 600 500 Total discapacitados: 4.074.219 personas. Tasa de prevalencia: 90 por mil. Mayores de 65 años: 2,45 millones. 400 300 Mayores de 80 años: 991.000. 200 100 0 0-6 '6-9 '10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85 y más Factores de la demanda. Moduladores de la demanda. Características y preferencias de los pacientes Encuentro Medico paciente ignorancia Innovación tecnológica Evidencia disponible Diseminación. Promoción Farmacéutica. Resultados clinicos Utilización y gasto sanitario incertidumbre Sistemas de pago al médico. Revisión de la utilización Formación Actitud científica Experiencias Factores de oferta de recursos Volumen de la oferta instalada. Sistemas de financiación Revisión de la utilización Reflexión primaria. Estos vectores del gasto, señalados desde la lógica de la Multicausalidad, de la jerarquización del árbol de problemas y el marco lógico, no están dados, no en una directriz por lo menos, no en una función lineal, se puede intervenir en los factores, y en la cantidad utilizada, la forma en que se lo emplea, nada que la gestión no pueda reorientar, modificar, desarrollar innovaciones, mejoras continuas, disminución del riesgo, desarrollo de competencias, modificación de sistemas de compras, atenciones integrales, con mejoras de hábitos de vida. Se quiere expresar que los problemas no están en el afuera del sistema de salud, es importante e indispensable revisar la organización internamente, porque estos retos son más difíciles, pero más controlables que los externos. Falta de financiamiento de las enfermedades catastróficas: El derecho a la asistencia sanitaria es básico, debe prestarse en condiciones de igualdad en todo el territorio nacional, y no puede olvidarse, que la necesidad asistencial de cada ciudadano es única, no importa de donde provenga o que enfermedad pueda tener. La prestación sanitaria es obligación de medios, no de resultados, con lo que tiene que ver con la salud y la vida de las personas. Estas realidades condicionan el modo y la forma en que funciona este servicio público. Por un lado, siendo una obligación de medios, tanto los profesionales, que son los que saben que hacer, y los que lo hacen, como las técnicas y los instrumentos se convierten en una piedra angular de su funcionamiento y de su costo. Falta de financiamiento de las enfermedades catastróficas: En la seguridad social en nuestro país hay unos tres mil millones de las obras sociales nacionales y unos 1640 millones en PAMI (Hoy convertidos en letras, lastima se llegó tarde al reparto), que podrían constituir una reserva técnica contra cualquier situación catastrófica, como un gran reaseguramiento asistencial del sistema. Generar con ello un fondo para las prestaciones de alto costo y baja incidencia, un plan de enfermedades catastróficas de verdad. Recursos humanos La sustentabilidad del sistema público de salud esta basada en contratos laborales que no se cumplen, que efectivamente se realizan menos de la mitad de las horas que figuran en los nombramientos. Con un alto índice de ausentismo. Con niveles bajos de motivación, afectación del clima laboral y de burn out. Esto está generando una crisis de motivación que ha conducido a este proceso a una encrucijada, que nadie está atendiendo, y se vive una irrealidad, sin discutir las cuestiones de fondo. El sistema esta para atender solo cuestiones epidémicas, accidentes, y emergencias con riesgo de vida, sin duda para ello es lo mejor, donde las vocaciones se relacionan con la preservación de la vida. No está interviniendo en la mejora de la calidad de vida de las personas, grandes dificultades con la programación de las intervenciones, las esperas son interminables, los turnos de atención no existen, no se objetiva la demanda rechazada, se empeora la tecnología instalada, no se renueva, no se mantienen los establecimientos asistenciales. Crecimiento de la expectativa de vida Los factores de riesgo que desencadenan muchas de las enfermedades crónicas están en aumento. Por ejemplo, en EEUU y en Europa se calcula que la expectativa de vida podría reducirse en cinco años en las dos próximas décadas si los niveles de obesidad actual continúan creciendo. En estas condiciones se estima que 1 de cada 4 personas nacidas hoy pueden desarrollar una diabetes durante su vida. Más gente vive más años, no se modificó el reloj biológico Ingresos hospitalarios El 75% de los reingresos hospitalarios son evitables dentro de los 30 días del alta. Esto significa que un 13 % de los ingresos de un hospital actual siendo un alto porcentaje de estos pacientes enfermos crónicos que reingresan continuamente. El 16% de los ingresos hospitalarios, puede ser innecesario. El 25% sustituidos por otro tipo de prestaciones. Pelear por más PBI, con legitimidad En la mayor parte de los países desarrollados el peso del gasto sanitario es sustancialmente inferior, del orden del 8,5% en los países de la OCDE y del 7,6% en España, gracias a las políticas de contención de costes y de control en cuanto a la incorporación de la innovación tecnológica que ejercen los sistemas de salud públicos. Dentro del gasto sanitario el gasto en medicamentos tiene un papel destacado y creciente. Hace diez años ningún país desarrollado gastaba más del 10% de su presupuesto en salud, pero en el 2005 numerosos países superaron esta cifra (Alemania, 15,2%; España, 22,8%; Finlandia, 16,3%; Francia, 16,6%; Italia, 20,1%; Canadá, 17,7%). Aumento del gasto El gasto sanitario ha crecido de forma sostenida en los últimos años en la mayoría de los países y, actualmente, ha alcanzado el 15% del PIB en EE. UU., donde se ponen pocas trabas a la introducción de nuevas tecnologías y la fijación de sus precios está limitada sólo por la disposición a pagar de la población. Pelear por más PBI, con legitimidad. Cuidar el aumento del gasto medicamentos Dentro del gasto sanitario el gasto en medicamentos tiene un papel destacado y creciente. Hace diez años ningún país desarrollado gastaba más del 10% de su presupuesto en salud, pero en el 2005 numerosos países superaron esta cifra (Alemania, 15,2%; España, 22,8%; Finlandia, 16,3%; Francia, 16,6%; Italia, 20,1%; Canadá, 17,7%). Evolución del gasto Evolución de la facturación de la industria farmacéutica, las unidades vendidas y el precio medio índice 1997=100 250 Facturación $ 18,2 200 Precio 150 $ 9,5 100 Unidades 50 0 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Fuente: IMS PRECIO DE SALIDA DE LABORATORIO (PSL) RELACIONADO CON EL COSTO DE LA MATERIA PRIMA (CMP) DROGA $ POR Kg. AMLODIPINA $ 1.932.20 PRODUCTO PRESENT. PMP CARDIOREX (BAGO) 10 X 30 $ LEXOTANIL (ROCHE) $ 9.029.60 3 X 20 $ VALIUM (ROCHE) $ 235.10 10 X 50 $ VOLTAREN (NOVAR) $ 87.90 75 X 14 $ RENITEC (MSD) $ 1.296.00 5 X 30 $ TRAPAX (WYETH) $ 4.320.00 1 X 30 $ ADALAT (BAYER) $ 374.90 10 X 50 $ LOSEC (ASTRA) $ 402.00 20 X 14 $ FELDENE (PFIZ) $ 239.70 20 X 20 SOLOCALM (BERN) $ $ 12.20 2440% $ 24.30 24300% $ 24.00 24000% $ 24.60 24600% $ 19.80 19800% $ 11.10 5550% $ 8.40 4200% $ 6.30 6300% $ 6.10 6100% $ 12.90 6450% $ 9.60 4800% $ 36.60 36600% $ 23.00 23000% $ 13.00 13000% 0.10 ULCOZOL (BAGO) PIROXICAM 2540% 0.20 NIFELAT (SIDUS) OMEPRAZOL $ 12.70 0.10 EMOTIVAL (IVAX) NIFEDIPINA 8467% 0.20 GLIOTEN (BAGO) LORAZEPAN $ 50.80 0.10 DIOXAFLEX (BAGO) ENLAPRIL 9417% 0.10 LEMBROL (SANOF) DICLOFENAC SODICO $ 56.50 0.50 OCTANIL (BAGO) DIAZEPAN DIFERENCIA 0.60 AMLOC (PFIZ) BROMAZEPAN PSL 0.10 $ 9.70 9700% Algunos ejemplos. Velásquez G. 2008. Acceso a medicamentos en perspectiva global: retos, respuestas y derechos. In: Seuba Hernández X, ed. Salud pública y patentes farmacéuticas. Barcelona: Bosch Mercantil Del Llano J, Hidalgo A, Corugedo I, de Juan O, Córcoles C, Cadarso M. 2004. Estudio económico de la industria farmacéutica en España. Fundación Gaspar Casal Disponible en http://www.fgcasal.org/fgcasal/publicaciones/articulos/AEIF_FGC.pdf . Incluir a todos los ciudadanos en un modelo competitivo de seguros. -continuidad en el modelo de atención Programas de enfermedad crónica Carrera profesional. Mejora en los contratos médicos Estandarización de la calidad Historia clínica informatizada Sostenibilidad del sistema de salud Profesionalización de la meso gestión Incrementa la inversión en salud. Recaudación. Presupuestos aportes distribución Disminuir los riesgos de la judicialización Alineamiento de los incentivos Ejercicio de la función de rectoría. Seguridad institucional. Acreditación. Agencias estatales de tecnología y calidad Evolución Gasto APE por categoría Millones de $ 250.00 Alta complejidad Discapacidad 200.00 Drogadependencia HIV-SIDA 150.00 Medicación Transplantes 100.00 Sin tipo de prestación 50.00 0.00 1999 2000 2001 Fuente: Administración de Programas Especiales 2002 2003 2004 2005 2006 La atención sanitaria es una de las industrias más implicadas en los ciclos de innovación tecnológica y paradójicamente una de las más resistentes al cambio Los problemas actuales. • Sustentabilidad y gobernabilidad se pueden utilizar para que signifique casi lo que uno quiera, y esa es parte de su atractivo. Que persona en su sano juicio podría oponerse a la sustentabilidad. Si el significado más antiguo de la palabra es “sostener” “mantener su curso” “conservar el estado del ser”. La sustentabilidad no debe estar centrada en preservar el capital, sino la calidad de vida de las personas. • La sustentabilidad no debe estar orientada a sustentar al complejo industrial médico, sino la profesión de personas que atienden a otras personas. En esto hay que trabajar. • O´Connor J. 2001. Causas naturales. Ensayos del marxismo ecológico. Siglo XXI Editores México DF Carlos Alberto Díaz 2009. 42 •EQUIDAD INSTITUTO UNIVERSITARIO FUNDACION ISALUD Dr.R.Torres Gestión Realidades para administrar Cambio de expectativas Estrategias para contener, programar, reducir o impedir Reingeniería interna y de contratación Visualización del final de la crisis o adaptación a la nueva realidad Incremento de ingreso Calidad Alternativas y planes de contingencia ¿Cómo funcionamos? Tendencia a la mejora progresiva La confianza y los mecanismos de comprensión de los problemas de terceros La acumulación progresiva de los pequeños costos La indexación global La eficiencia como pequeño porcentaje de ahorro La doble moral ante la actitud querellante ¿Cómo funcionamos? La sensación del triunfo de la “sinrazón” La comodidad de las buenas relaciones La pérdida del placer del entrenamiento por la falta de tiempo para placer Las soluciones inmediatas que pulverizan los proyectos con inversión Somos presas de la teoría del retículo, pero no pensamos en ella. Cambio en las contrataciones, revisión de las revisiones. Replantearse las soluciones previamente establecidas. Focalizarse en los pequeñas mejoras otorgadas. Desintegrar los contratos y analizarlos según sus utilizaciones. Reformas pendientes. Mejora de la oferta instalada en función de una planificación real de la demanda, estimular los estudios de carga de enfermedad, para conocer las necesidades de la población, Identificación del producto sanitario, Reformas pendientes. el desarrollo de la historia clínica única, la inclusión de todos los pacientes nominados en un modelo competitivos de seguros, públicos, sociales y privados, Reformas pendientes. una agencia de calidad, que regule prestaciones y tecnologías, (Oncológicos, HIV, esclerosis múltiple, tecnología diagnóstica y terapéutica) seguros de enfermedades catastróficas de alto costo, seguro de atención infancia y madres, Reformas cobertura universal de atención primaria de la salud y de medicamentos, con desarrollo, profesionalización de la recaudación de la seguridad social, Seguro de atención infancia y madres, extender la cobertura de los planes para incluir a todos los niños y las embarazadas. La mayor cantidad de personas sin cobertura esta en las madres de la periferia de las grandes ciudades de la argentina y los niños. Debería reducir la mortalidad infantil a un 8- 9 por mil. Que es lo que tendríamos que tener. Reducir las probabilidades de enfermar o morir de la población de mujeres, niños, niñas y adolescentes. Reducir las desigualdades entre los indicadores de salud correspondientes a cada uno de los géneros, las distintas áreas geográficas, los niveles socioeconómicos y las diferencias de etnias. Mejorar la cobertura y la calidad de servicios de salud. Realizar redes de atención regionales maternoinfantiles Cobertura universal de atención primaria de la salud y de medicamentos, con desarrollo de sistemas de provisión de medicamentos, extendiendo el plan remediar a las acciones sanitarias. La atención primaria necesita actuar en el contexto de un nuevo modelo, casi totalmente diferente del de la producción de bienes de consumo y la provisión de servicios uniformes del que se derivan últimamente los conceptos de la economía médica. Por supuesto, la atención primaria necesita planificarse y gestionarse con una asignación racional de los recursos, vinculada a los recursos de que se dispone y a las prioridades que se acuerden, pero su eficiencia depende principalmente del uso imaginativo de todas las interacciones humanas, por parte de unos cada vez Profesionalización de la recaudación de la seguridad social, incluir un porcentaje de ingresos por grupo familiar subsidiado en lo recursos de salud, para que no todo provenga de los impuestos al trabajo, verificar los aportes de las empresas y los trabajadores. No dejar de que las deudas de aportes pongan en riesgo la fuente laboral. Diferenciación de la cobertura en función del riesgo, fijación de una cápita media con mecanismos de actualización fijados, creación de un subsidio para la atención de pacientes con HIV, diabetes, oncología, esclerosis múltiple, enfermedad de Gaucher, epilepsias, esclerosis lateral amiotrófica. Etc. El ajuste por Revisión de lo que incluye el programa médico obligatorio, evaluar la canasta de prestaciones para regular que se incluye y como se cubrirá, como así también la actualización de los copagos, que desde que se actualizó el programa médico, no se actualizaron más y son moderadores de la prestación. El programa médico obligatorio, no es una canasta básica de prestaciones sino máxima y desactualizada, por ello exige al replanteo del mismo en un debate, fuera de las urgencias económicas. Tomando como base lo ya recorrido. Tribunales de salud, vinculantes en sus fallos en la superintendencia de servicios de salud, como organismos consultivos, liberando a la justicia ordinaria, que tiene muchas otras prioridades y no actúa sobre las cuestiones de fondo. Regulación de la oferta de recurso humano, desarrollo urgente y estratégico de los recursos humanos que faltan, pero no para alterar la calidad de sus competencias, sino para dignificar lo que se hace, profesionalización de la gestión, titularizar gerentes por encima de los avatares políticos, historia clínica universal por cada seguro de salud, que sea propiedad del paciente y este reservada en la obra social. Promoción de la salud, educación sanitaria, prevención de las afecciones cardiovasculares, diagnóstico precoz del cáncer de mama, de colón, de próstata, de pulmón, accesibilidad a prestaciones de alto costo y baja incidencia, seguimiento epidemiológico, identificación de las acciones, nominación de los beneficiarios sociales de los programas de salud, para evitar superposiciones. Educación dirigida a evitar y solucionar los problemas de la salud, especialmente en su fase preventiva, concebida como un instrumento de gran potencial para impulsar la participación ciudadana como elemento fundamental en el logro de la eficiencia y eficacia de la gestión pública. Actuar sobre la procreación responsable, sobre los adolescentes. En la drogadicción. Haciendo acciones más proactivas, utilizando todas las herramientas. Planes de vacunación y materiales infantiles, acción en las escuelas, en las concentraciones de público, difundir más popularmente las campañas de vacunación, Adaptación y reinserción de los pacientes. Atención médica del hombre entero. Normalización del uso de la tecnología. Capacitación continua del recurso humano y reconversión. Planificación de los recursos necesarios en las épocas específicas. Mejorar el financiamiento de la seguridad social. Revisar todas las inequidades en el sistema de seguridad social. Financiamiento de Monotributistas, Planes de jefes y Jefas de Hogar, aportes mínimos para asegurar la prestación. Evitar el descreme de las obras sociales. Evitando la selección favorable de los prepagos. Evitar que se altere la solidaridad intrasistema. Definitivo entendimiento de la realidad para generar las leyes las normativas adecuadas en el marco legal, asegurar el financiamiento, lograr que los aportes lleguen a las obras sociales, y no favorecer la sangría de las obras sociales o el descreme, lo que se debe hacer desde la superintendencia de servicios de salud, es bregar, supervisar, seguir, el cumplimiento de las prestaciones comprometidas por el modelo prestacional de cada obra social y además exigidas por el PMO. evidencia Juicios científicos Juicios de preferencias Analisis de la evidencia Juicio de Valor Decisiones políticas Implementación de medidas para la motivación y el reconocimiento profesional. Mejora en las condiciones laborales, desarrollo profesional continuo, diferenciación individual de los mejores profesionales, impulsar desempeños que impulsen actitudes que inicien y mantengan los cambios hacia el cumplimiento de los objetivos, de aumentar la calidad, de disminuir la brecha entre efectivo y efectividad, entre esta y la eficiencia. Es función de rectoría responsabilizarse sobre la publicidad de medicamentos y productos sanitarios, puesto que se crean demandas sobre ciertas patologías en forma inadecuada, aumentan las visitas y el consumo de fármacos. Garantización de la cobertura, asegurar la concentración necesaria para generar una base de sustentación adecuada, llevar a la conformación de una reserva técnica del sistema que asegure la prestación, regularice la actividad y la percepción del salario de sus agentes. Elaboración consensuada y aplicación de protocolos, vías clínicas centradas en el paciente, por equipos de trabajo multidisciplinares y colaborativos que superen las habituales divisiones de niveles asistenciales. reformas incluir un porcentaje de ingresos por grupo familiar subsidiado en lo recursos de salud, para que no todo provenga de los impuestos al trabajo, diferenciación de la cobertura en función del riesgo, fijación de una cápita media, reformas revisión de lo que incluye el programa médico obligatorio, tribunales de salud, vinculantes en sus fallos en la superintendencia de servicios de salud, regulación de la oferta de recurso humano, profesionalización de la gestión, historia clínica universal. Pensamiento complejo La complejidad sitúa el pensamiento desde el antropocentrismo por el ambiocentrismo, la idea de igualdad es sustituida por equidad, la diversidad es un valor, el respeto por el otro radica en la esencia de la complementariedad. Frente al concepto de dependencia, se incluye el de responsabilidad y la solidaridad. Marco normativo obras sociales LEYES 24.788 (Alcoholismo) 25.404 (Epilepsia) 25.415 (Hipoacusia) 26.339 (Emergencia sanitaria) 26.396 (Trastornos alimentarios) Nuevas demandas. Medicalización de la vida. Variabilidad de la prestación médica. transformación en el modelo prestador la historia clínica Volver MATRIZ DE INTERESES ENTRE AGENTES Agencias Compradoras Financiador Ciudadano Contribuyente Acceso ilimitado Gratuidad Solidaridad Suficiente financiación Adhesión Transparencia Lealtad Suficiencia Elección ___ Racionalidad Colectiva Pacientes Profesionales Instituciones Productoras Pacientes ___ Juramento hipocrático Comodidad Profesionales Conductas apropiadas ___ Satisfacción Instituciones productioras Consumo racional Agencia perfecta + aptitud ___ Agencias Compradoras Utilización Adecuada Actitud Tarifas mínimas Financiador Racionalidad Individual Ética Eficiencia Cobertura Comprensiva Ciudadano Contribuyente Racionalidad Individual, seguro prudente Ética + Eficiencia Externalidades de opción Reputación Excelencia + costo mínimo libertad clínica financiación estable ___ Baja Fiscalidad ___ Población costo del PMO recursos necesarios MES ANUALES 39.500.000 5.616.000.000 Recursos mensuales. Toda la población del país. 67.392.000.000 6.177.600.000 Reserva técnica del sistema en dos cápitas 11.232.000.000 Costo del PMO. Si de acuerdo al cálculo actualizado de la canasta de prestaciones, es de 144 pesos, se debe constituir una reserva técnica del 10% del total, para cubrir gastos excedentarios, el gasto en salud necesario es de 67 mil millones que da una cápita por mes de 37,5 dólares. Pensar en una cifra de 40 dólares mensuales y 480 dólares al año no parece excesivo, y realmente esta debería ser el acceso universal a la salud asegurado. Del cual el 95% debe estar destinado a prestaciones de salud e reinvertir el un programa de reequipamiento y reconstrucción del sistema público de salud. Renovando unas 10.000 camas cada dos años, lo cual llevaría un plan de renovación de doce años. Empezando por los establecimientos que tengan plan anual operativo, recuperen costos y tengan programas de eficiencia en la gestión. Requisitos para la sustentabilidad del sistema: Definición del modelo de salud. Origen de los fondos. Mecanismos financieros. Definición de la carga de enfermedad. Canasta de cobertura, Manejo de los gastos catastróficos. Progresividad en la implantación. Redefinición de la salud humana • La industria farmacéutica está redefiniendo la salud humana de tal modo que la convierte en un estado que ya nadie puede alcanzar. • Muchos de los procesos normales de la vida: el nacimiento, la vejez, la sexualidad, la infelicidad y la muerte, así como otros comportamientos completamente normales, se nos presentan sistemáticamente como patológicos. Salud pública internacional a) La creciente transferencia internacional de riesgos y oportunidades para la salud debido a la fuerza económica de la liberalización comercial y los tratados de libre comercio, que constituyen un verdadero desafío para la salud mundial. b) El mayor pluralismo de las agencias y los actores en la arena de la salud pública internacional. c) El papel más crítico que ocupa la salud en la agenda de desarrollo económico, seguridad global y democracia. Salud pública internacional Tiene un potencial desestabilizador que debe ser afrontado desde políticas de cambio y modernización. Estas políticas encuentran todo tipo de resistencias y barreras en las propias instituciones, en las regulaciones administrativas, en las corporaciones profesionales y en la industria dominante Modifica la realidad existente venciendo la inercia de la regulación y de los procesos burocráticos para mejorar las funciones esenciales de la cadena de valor de la asistencia sanitaria. Conclusión La salud es un punto de confluencia de lo económico y social, de lo individual y lo comunitario, de lo público y lo privado, de la eficiencia y la equidad, del conocimiento y la acción, de la tecnología y la cultura. Existe una relación simbiótica entre salud y economía, ambas se retroalimentan positivamente: un mayor grado de desarrollo económico influirá positivamente en mayores niveles de salud y viceversa. Conclusiones La esencia del sistema de salud esta en la relación de agencia, entre afiliados y profesionales, por ello lo primero que debe modificarse es el marco y el régimen de incentivos, para impulsar las conductas adecuadas, que permitan desarrollar un modelo integrado de atención. Esa relación entre el principal, y el paciente, estos exigen a la Medicina, más de lo que esta puede darle y creen siempre que las cosas no marchan bien, se debe que el profesional que tiene enfrente es un médico que no está informado, o que no está accediendo a la solución de su problema por cuestiones económicas. Es imperativo replantear el contrato introduciendo transferencia de riesgo, buscando redistribución de los pagos, impulsar un modelo de atención más integrado legítimo y comprometido, impulsar además el desarrollo de la obra social, como institución herramienta de la equidad, y de eficiencia en cuando a los recursos, incorporar normas de atención, guías clínicas, sistemas de información y una historia clínica única, para todos los afiliados, que sin duda será formador de sistemas de gestión. Esta responsabilidad grupal y corporativa, se puede asumir al salir de las arenas de la confrontación.
