Nervios facial, Glosofaríngeo y Vago Dr. Gonzalo Trujillo Son complejos, tienen un componente sensitivo y uno motor, además, en su origen real tienen adscrito un núcleo parasimpático, por lo tanto, tienen un componente visceromotor. 1. Aferencias: son nervios sensitivos, capaces de llevar información desde la periferia al sistema nervioso central. • Aferencia General: corresponden a la porción somática, ejemplo el nervio trigémino, el cual es aferente general en su porción sensitiva. Llevan tacto, dolor, presión, etc. • Aferencia Visceral: corresponde a una aferencia de territorios profundos, ejemplo el nervio vago, el que lleva toda la sensibilidad de pulmones, corazón, estómago, intestinos, etc. • Aferencia Especial: corresponde a los órganos de los sentidos. Los nervios que llevan aferencias especiales son facial, glosofaríngeo, vago (gusto), vestibulococlear (audición), tracto óptico, tracto olfatorio. A estos nervios se les denomina Nervio Sensorial. 2. Eferencias: corresponde a la porción motora. • Eferencia General (somática, branquial): el trigémino, al inervar músculos masticadores y el facial al inervar músculos faciales, presentan eferencia general somática. Hay algunos nervios que tienen dentro del tronco encefálico, una columna de núcleos, correspondiente a la columna motora branquial, estos núcleos están encargados de inervar nervios derivados de arcos faríngeos, ejemplo de nervios eferentes branquiales son el trigémino, facial, glosofaríngeo y vago. • Eferencia Visceral: son visceromotores (capaces de mover vísceras) ejemplo el nervio vago, glosofaríngeo, facial (glándula lagrimal, glándulas salivales palatinas, glándula sublingual y glándula submandibular). Estos nervios presentan núcleos comunes como el Núcleo Solitario y el Núcleo Ambiguo. Núcleo Solitario Corresponde a un núcleo que recibe fibras aferentes del facial, glosofaríngeo y vago. Este núcleo se divide en una porción rostral y una caudal. La poción rostral está compartida por facial, glosofaríngeo y vago, recibe aferencias viscerales especiales (gusto). El nervio facial inerva los 2/3 anteriores de la lengua, glosofaríngeo inerva inmediatamente por detrás de la v lingual y vago inerva la raíz de la lengua y la porción de los pliegues glosoepiglóticos. La porción caudal del núcleo solitario está compartida por el vago y el glosofaríngeo, recibe aferencia visceral general, como por ejemplo el vago lleva aferencias del grado de distención de las paredes del estomago, inerva a nivel de la bifurcación de las carótidas el quimiorreceptor y el barorreceptor. La porción del glosofaríngeo corresponde entre un 30% a 40% de la porción del vago. Núcleo Ambiguo Está compartido por el nervio glosofaríngeo, vago y accesorio. Corresponde a un núcleo motor branquial, a pesar de que el nervio accesorio no es un nervio motor branquial, no está destinado a inervar un arco por sí solo, inerva algunos elementos que se generaron del último arco, ya que, de los dos últimos arcos el nervio es el vago. Eferencia branquial: El glosofaríngeo moviliza a músculos de la faringe, el vago se encarga de la motilidad visceral del tórax y parte del abdomen (ritmo cardíaco, frecuencia respiratoria, motilidad intestinal, movimientos peristálticos esofágicos, reflejo de la deglución, de la tos, del vómito). El nervio accesorio comparte una parte del núcleo ambiguo, llamado Núcleo Laríngeo. Este nervio se encarga de inervar algunos músculos del cuello y músculos de la laringe. La porción del núcleo ambiguo que le corresponde al accesorio es la encargada de inervar la laringe. El nervio accesorio tiene un doble origen, uno bulbar y otro medular. Todas las fibras nerviosas del accesorio que salen por la porción bulbar, tienen su origen en el núcleo laríngeo, y todas las que salen de la porción medular están destinadas a inervar músculos del cuello. 1 porción gustativa. Las fibras que van ascendiendo al núcleo solitario también entran por esta raíz. Origen aparente: fosita supraolivar. Su principal relación es hacia posterior con el nervio vestibulococlear. Nervio Facial (VII) Es un nervio complejo (sensitivo o motor y parasimpático). Núcleos: • Aferente Visceral (especial): corresponde al gusto, representado en el Núcleo Solitario. • Eferente Branquial: motor de los músculos derivados del segundo arco faríngeo (músculos faciales) y de un par de músculos que participan en la deglución y un pequeño músculo que participa en la audición, el músculo estapedio. • Eferente Visceral: Esta función corresponde a la capacidad de mover vísceras por ejemplo: glándula submandibular, glándula sublingual, glándula lagrimal, glándulas salivales menores del paladar y glándulas mucosas de la cavidad nasal y cavidades perinasales. Representado en el núcleo denominado Complejo Salivatorio Superior, éste se divide en dos núcleos: Núcleo salivatorio superior: se encarga de toda la salivación Núcleo lacrimomucopalatonasal: se encarga de secreción de glándula lagrimal, mucosa de cavidad nasal y perinasales y glándulas salivales menores del paladar • Aferente somática: sensibilidad de territorios cutáneos. Se representa en el núcleo espinal del trigémino. Origen real Núcleo motor del facial: las fibras se dirigen hacia medial y posterior y rodean al núcleo del abductor y determinan la eminencia llamada colículo facial. Luego se hacen laterales y se juntan con las fibras del núcleo salivatorio superior. Núcleo solitario Complejo salivatorio superior: se forma por el núcleo salivatorio superior y el núcleo lacrimomucopalatonasal. El nervio facial reúne todas las fibras motoras, por lo tanto la raíz del facial es sólo motora. El nervio intermedio es el que tiene la porción parasimpática (inervación secretora de glándulas y mucosas), además recibe fibras que vienen de la El nervio facial se describe en porciones que están en la fosa craneal posterior, en el meato acústico interno, porción intrapetrosa, porción extrapetrosa preparotídea y extrapetrosa parotídea. En la fosa craneal posterior se relaciona con el nervio vestibulococlear, nervio trigémino y su raíz motora. Tiene un corto trayecto intracraneal y se dirige a la porción petrosa del hueso temporal, cubierto por piamadre, hacia el meato acústico interno, en conjunto con el nervio vestibulococlear. En nervio facial ingresa por el agujero anterosuperior, con el intermedio y la arteria laberíntica. La porción vestibular del nervio vestibulococlear ingresa por los agujeros posteriores y la porción coclear ingresa por el agujero anteroinferior. La arteria laberíntica ingresa por todos los agujeros. En el recorrido del meato acústico interno, el nervio facial se relaciona principalmente con el nervio vestibulococlear, que se separa en su porción coclear y vestibular formando un conducto para el nervio facial. Luego de ingresar por el agujero, el nervio facial comienza su trayecto intrapetroso. En el recorrido intrapetroso, este nervio tiene 3 porciones: • Porción laberíntica (primera porción): se relaciona con el laberinto • Porción timpánica (segunda porción): se relaciona con la cavidad timpánica • Porción mastoidea (tercera porción): vertical en relación al proceso mastoides del temporal. La porción laberíntica (primera porción) No da ramos. Termina cuando el Nervio Facial se acoda y 2 va a generar una dilatación denominado Ganglio Geniculado. La porción laberíntica tiene una dirección de medial a lateral, alrededor de 3 a 4 mm. El Ganglio Geniculado del Nervio Facial va a emitir 2 ramos, los cuales corresponden a: • Nervio Petroso Mayor • Nervio Petroso Menor Estos son los primeros ramos que da el Nervio Facial a través del Ganglio Geniculado. La segunda porción corresponde a la porción timpánica, la cual mide de 9 a 10 mm y tiene una dirección de anterior a posterior. En esta porción tampoco da ramos el Nervio Facial. El Nervio Facial y el Intermedio tienen orígenes distintos y van separados (el Nervio Intermedio va inferior al Nervio Facial). Pero, cuando el Nervio Intermedio llega a nivel del Ganglio Geniculado o incluso un poco antes, este nervio se fusiona con el Nervio Facial. Esta fusión es homóloga a la fusión de V3 con el Nervio Masticador. Por lo tanto, antes de la fusión de estos nervios (o sea, en la porción laberíntica) se van a encontrar 2 nervios distintos: el Nervio Facial que es motor y el Nervio Intermedio que es complejo. Cuando estos se fusionan a nivel del Ganglio Geniculado el Nervio Facial pasa a ser de un nervio de tipo motor a uno de tipo Complejo. En la Porción Timpánica se vuelve a acodar y se hace descendente, donde va a emitir ramos colaterales, los cuales son 6: Las colaterales del Nervio Facial se van a dividir en colaterales: • Intrapetrosas: aquellas que se generaron dentro del canal de Facial. • Extrapetroso Preparotídeo: aquellas que salen fuera del canal del Facial y antes de llegar a la Glándula Parótida. • Extrapetroso Intraparotídeo: ramos terminales del Nervio Facial, los cuales se generan fuera del Canal del Facial y dentro de la Glándula Parótida. De las Colaterales Intrapetrosas se encuentran los Nervios Petrosos Mayor y Menor, Nervio para el Músculo Estapedio y Nervio Cuerda del Tímpano. Existe un ramo comunicante con el Nervio Vago el cual es inconstante el cual recibe información (el Nervio Facial la recibe) del Nervio Vago. Cuando el nervio vago emite el ramo comunicante para el nervio facial, le está entregando la inervación sensitiva a la zona de Ramsay Hunt, que se encuentra compuesta por la zona del meato acústico externo y parte de la membrana timpánica (cara externa), por lo tanto el ramo comunicante con el nervio vago recibe el nombre de ramo sensitivo del conducto auditivo externo. El nervio vago recibe también del nervio glosofaríngeo el ramo comunicante o asa de Haller, la cual entrega desde el glosofaríngeo al facial, ramos para inervar la zona del pilar anterior del velo palatino, por lo tanto el nervio facial no tiene fibras para inervar sensitivamente, sino que las fibras para inervar territorios subcutáneos, o territorios mucosos en forma sensitiva son siempre entregados por y el glosofaríngeo y vago. El nervio petroso mayor y petroso menor, van a tener un componente parasimpático. Nervio petroso mayor, que es la primera colateral del nervio facial en el ganglio geniculado, inerva las glándulas salivales de la porción del paladar, la glándula lagrimal y las glándulas de la cavidad nasal y cavidades paranasales de forma parasimpática. El componente simpático lo recibe a través del plexo timpánico, por medio del nervio petroso profundo mayor, al momento de converger forman un solo nervio, que sale de la porción petrosa del temporal por el hiato para el petroso mayor, se dirige por inferior al ganglio trigeminal, relacionando en esa zona con el foramen rasgado, sigue hacia anterior en dirección a las pterigoides, para formar el nervio del canal pterigoideo, que llega al ganglio pterigopalatino, donde este entrega ramos simpáticos y parasimpáticos a todos los nervios que se van a distribuir por la cavidad nasal, paladar y los que van a la glándula lagrimal. • El plexo timpánico está formado, por el nervio timpánico (dado por el glosofaríngeo), el cual entra por el canalículo timpánico, haciéndose submucoso a nivel del promontorio, además por los ramos nerviosos que vienen desde el segmento C8 3 de la medula (simpático), y van formando plexos alrededor de las arterias, en este caso con la carótida interna, los cuales se denominan plexos pericarotideos, los cuales emiten 3 a 4 nervios que ingresan por la curvatura del canal de la arteria carótida interna, a los cuales se les denomina nervios caróticotimpanicos, que ingresan por los agujeros caroticotimpanicos a la cavidad timpánica, para posteriormente juntarse y formar el nervio caroticotimpanico, este último se une al nervio timpánico del glosofaríngeo y forman el plexo, que da ramos posteriores, anteriores y superiores. • Nervio petroso menor, sale también del ganglio geniculado y también recibe un ramo del plexo timpánico, el cual se denomina nervio petroso profundo menor, pero este último no se une al petroso menor, se van por separado, dirigiéndose al ganglio ótico, para dar inervación simpática y parasimpática a la glándula parótida. En el ganglio las fibras sinaptan y salen a través V3, por medio de un ramo colateral posterior, el nervio aurículotemporal, el cual se dirige a inervar la parótida. Nervio del Músculo Estapedio: Primer ramo colateral de la tercera porción del Nervio Facial o Mastoidea. Este nervio tiene por función atenuar los sonidos. Cuando este nervio falla se produce una patología denominada hiperacusia, que es el escuchar más fuerte de lo normal (caso contrario si el Nervio Tensor de la Membrana Timpánica funcionara mal, ya que se produciría hipoacusia). Sale de la porción más superior de la porción mastoidea, de este canal del facial, y se dirige • hacia anterior para emerger por la pared posterior de la cavidad timpánica, en una eminencia ósea que se llama pirámide, donde se pone en contacto con el músculo estapedio para inervarlo. • Nervio Cuerda del Tímpano tiene su origen en la porción más inferior del trayecto mastoideo del canal del facial, y se dirige hacia superior, perfora la pared posterior de la cavidad timpánica y se dirige hacia lateral, en busca de la rama descendente del incus. Encontramos la rama descendente del incus y pasa por lateral a ella luego se va a encontrar con el mango del malleus, rodeándolo por medial y luego se dirige hacia anterior, perfora la pared anterior de la cavidad timpánica para seguir un trayecto descendente y sale por la fisura tímpano escamosa que corresponde al limite posterior de la ATM, desciende medial al cóndilo y se une al nervio lingual para formar el nervio lingual mixto, este va a proporcionar inervación sensorial los 2/3 anteriores de la lengua. • Ramo auricular del vago (comunicante): el nervio vago le entrega fibras al nervio facial, para que este inerve sensitivamente la zona del meato acústico externo y la pared lateral de la membrana timpánica, lo que corresponde al único terreno sensitivo del nervio facial, este nervio la única función que cumple es de llevar las fibras nerviosas a la zona de inervación, ya que luego estas fibras se dirigen a los núcleos de trigémino. Anterior al seno petroso inferior, el nervio glosofaríngeo da una comunicación extrapetrosa al nervio facial, en esta zona el nervio facial también va a dar el ramo auricular del vago, la cual es el ramo sensitivo para el meato acústico externo, este sale de la porción mas inferior del recorrido intrapetroso del facial, se dirige hacia inferior y sale por el foramen estilomastoídeo y se dirige un poco hacia lateral y posterior , recorre el surco 4 tímpano mastoidea y perfora la porción posterior de la oreja, por su porción cartilaginosa, distribuyéndose por el meato acústico externo y la membrana timpánica. Colaterales extrapetrosas preparotideas Trayecto que se encuentra luego que sale del agujero estilomastoídeo el cual es de 1 centímetro de recorrido, en esta zona se encuentran nervios: Ramo comunicante con el glosofaríngeo, el cual prestara inervación a la mucosa del pilar anterior del velo palatino, cuando el nervio facial recibe la comunicante del nervio glosofaríngeo debe emitir una colateral llamado ramo lingual del facial que existe solo cuando a recibido la comunicante del glosofaríngeo, si no existe comunicante el nervio glosofaríngeo se encarga de la inervación del pilar anterior del velo palatino. • Nervio auricular posterior: Inerva a los músculos auriculares posteriores y superiores y también a la porción occipital del músculo occipito-frontal; recibe comunicaciones de las fibras superficiales del plexo cervical, que se encargan de irrigar sensitivamente a la piel de la región occipital y de la región mastoidea. • El nervio facial da un nervio que comienza como tronco común y luego se bifurca en dos: N. digástrico y Estilohioideo, aunque a veces se ha encontrado que puede existir un tronco común que se bifurque en tres, saliendo también de éste, el nervio auricular posterior Nervio digástrico: inerva al vientre posterior del músculo digástrico Nervio estilohioideo: inerva al músculo estilohioideo • • Diferencia entre un asa y una cuerda: El asa tiene una concavidad superior y la cuerda posee una concavidad inferior Colaterales extrapetrosas intraparotídeas Después de que el nervio facial concluye con su trayecto extra petroso y preparotídeo, ingresa a la glándula parótida, dividiendo a esta glándula en una región superficial y otra profunda. Ya en la región más posterior de la Glándula Parótida, el Nervio facial se divide en dos troncos principales: • Ramo Temporo facial: es superior. Se divide en dos ramos: un ramo temporal y otro ramo cigomático. El ramo temporal inerva el músculo auricular anterior y a la porción frontal del músculo Occipito frontal. Por su parte, el ramo cigomático inerva principalmente a los músculos: cigomático mayor y menor, al orbicular de los ojos y al elevador del labio superior. • Ramo cervico facial: es inferior. Se divide en dos: en un ramo mandibular o marginal de la mandíbula y en otro ramo cervical, pero antes de dividirse, da unos ramos anteriores y horizontales, llamados ramos bucales, que se comunican con ramo descendente de la porción cigomática y forman un plexo bucal, que se encarga de inervar de manera plexiforme a los músculos faciales, debido a que la cara está expuesta a cortes, y los músculos y sus nervios que están en la fascia superficial, y si por un corte se llega a cortar un determinado nervio que inerva a unos de los músculos Faciales, el plexo bucal se encarga de inervarlo, asegurando la inervación. El ramo marginal de la mandíbula inerva varios músculos que se relacionan con el modeolo, también al músculo depresor del labio inferior, el 5 músculo mentoniano, etc. El ramo cervical por otro lado, inerva al músculo platisma. La importancia clínica de que el nervio facial tenga un trayecto intraparotídeo, es que cuando a un paciente se le realiza una técnica anestésica de SPIX, muchas veces con la aguja se pasa de largo y se llega hacia la región profunda de la parótida, por lo que se anestesia toda la cara y no sólo las piezas dentarias inferiores, generando una parálisis facial. Existen dos tipos de parálisis faciales: • Periféricas: las cuales son intraparotídeas, donde se anestesian los ramos motores del nervio facial, por lo que los nervios que se emiten antes de llegar a la glándula que son; el nervio auricular posterior, el n. estilohioideo y el nervio digástrico funcionan, por lo tanto si le decimos al paciente que trague y loo hace, eso quiere decir que fue una parálisis intraparotídea periférica, (esto ocurre también en caso de una infección de la parótida o sea una parotiditis). • Centrales: ocurren por compresión del nervio facial, por degeneración de las vainas de mielina, y son las más complejas de tratar. Para reconocer si es que la parálisis facial ocurre dentro de la porción petrosa, o sea intrapetrosa; se va a producir una Ageusea o falta de gusto en los 2/3 anteriores de la lengua. Ejemplos: Existen unas parálisis a niveles mas superiores como la Afrigore, esto ocurre porque el canal de facial no solo es ocupado por el nervio facial sino también por arteria estilomastoídea, y además de tejido adiposo, entonces con el frío se activa un virus conocido como Herpes Zóster, que vive adosado a los ganglios del Sistema Nervioso, específicamente al ganglio Trigeminal. Por lo tanto tenemos a este virus que por los cambios de temperatura desciende desde el ganglio geniculado y se activa, afectando las fibras nerviosas generando la parálisis. Lo que pasa cuando hay una parálisis facial, es que se afecta el tono muscular. También esta la parálisis del Bell; que se puede diagnosticar por el signo de Bell; que se puede apreciar por un examen donde le decimos al paciente que cierre los ojos, pero nosotros sabemos que por un reflejo ocular, cada vez que los cerramos los ojos se van hacia arriba, mas bien la pupila como una forma de protección, pero como el músculo del párpado superior se encuentra anestesiado o dañado, no se cierra el parpado y se puede apreciar el ojo blanco, por lo que es un signo de parálisis facial a nivel de glándula parótida. Si hay una parálisis central, como a nivel del ganglio geniculado, falta de secreción salival en la región palatina, ni lagrimal, de las mucosas nasales y perinasales. Se le puede agregar otro síntoma la Hiperacusia, porque se ve afectado el nervio del músculo estapedio. Nervio Glosofaríngeo (IX) Son nervios complejos el facial, glosofaríngeo y vago ya que sus núcleos se lo permiten. En el caso del Nervio glosofaríngeo posee funciones: • Aferente somático de la faringe, cavidad timpánica, tuba auditiva, pilar anterior del velo palatino, región tonsilar. • Aferente visceral general dado por la inervación que tiene en el seno y el glomus carotídeo y la información es entregada a la porción más caudal del núcleo solitario. • Aferencia visceral especial, es decir gusto, está dado en la región media de la porción rostral del núcleo solitario. • Aferencia branquial corresponde a un núcleo que comparte con el nervio vago y accesorio conocido como núcleo ambiguo y su función es ir a “mover” músculos de la faringe (músculo estilofaríngeo y constrictor superior de la faringe), y del velo palatino. El nervio glosofaríngeo va a inervar sensitivamente la mucosa de: cavidad timpánica, ventana vestibular, ventana coclear, tuba auditiva, tonsila palatina y el pilar anterior del velo palatino; la inervación motora corresponde al músculo estilofaríngeo y constrictor superior de la faringe. • • Eferente visceral (motora de vísceras) que actúa sobre la glándula parótida y su núcleo es el núcleo salivatorio inferior que está bajo el complejo salivatorio superior. Eferente somática es sensitiva, pero no tiene núcleo al cual entregar estas fibras, por lo 6 tanto se las entrega al núcleo espinal del trigémino a la región más dorsal junto con el facial y el vago. El origen real del glosofaríngeo está dado por el núcleo parasimpático (motor visceral) que corresponde al núcleo salivatorio inferior, además el núcleo ambiguo (motor branquial ya que inerva estructuras que derivan del 3° arco faríngeo) y el núcleo del tracto solitario y aquí va estar recibiendo información del nervio glosofaríngeo. La porción aferente del glosofaríngeo entrega información al núcleo del tracto solitario, por lo tanto es gusto, pero la aferencia somática (termalgesia) será entregada a los núcleos del trigémino y además está entregando tacto. En un corte de bulbo caudal observamos: 4° ventrículo, trígono del hipogloso núcleo motor del hipogloso, núcleo olivar, oliva bulbar, núcleo solitario, núcleo ambiguo, núcleo salivatorio inferior. El origen aparente del glosofaríngeo se encuentra en el surco dorsolateral (no es lo mismo que el surco retroolivar). Tiene su origen aparente a nivel del surco dorsolateral del bulbo y se relaciona principalmente con el Nervio Vago y con el Nervio Accesorio, la piamadre une a estos tres nervios, envolviéndolos, llevándolos hacia lateral para, posteriormente, curvarse hacia inferior con el fin de salir por el foramen yugular. Bulbo por la cara lateral: Anterior a la oliva bulbar está el surco pre-olivar que se corresponderá con el surco ventrolateral. Pero en la región dorsal de la oliva hay un surco retroolivar el que se separa del surco dorsolateral por una región de sustancia blanca del cordón lateral. Los filetes faríngeos del nervio glosofaríngeo, vago y accesorio salen del surco dorsolateral, los filetes del nervio Hipogloso salen del surco ventrolateral o preolivar. El nervio accesorio tiene un origen bulbar que está en el surco dorsolateral de la porción bulbar y el origen medular no está en la misma porción, porque en la médula espinal hay raíces anteriores y posteriores de los nervios espinales, por lo que no pueden salir de esas zonas, sino que lo hacen por el cordón lateral. Este nervio tiene dos ganglios adscritos a este sistema: Ganglio superior y Ganglio inferior • Ganglio Superior será intracraneal, es decir, está antes que salga a exocráneo el Nervio Glosofaríngeo. • Ganglio inferior tendrá 3 porciones: Intracraneal, yugular (en el foramen yugular) y exocraneal. En la fosa piramidal o fosa petrosa, que está por inferior en el hueso temporal, específicamente en su vértice donde está el canalículo timpánico, ingresará la primera colateral del nervio glosofaríngeo, el cual se apoya en la fosita petrosa del hueso temporal. Entonces tendrá un trayecto intracraneal corto hacia lateral y luego hacia inferior para encontrar el foramen yugular junto con Nervio vago y Nervio accesorio. Posteriormente tendrá relaciones en el foramen yugular, región retroestílea, región laterofaríngea y en la región paratonsilar. El Nervio glosofaríngeo sale por superior a las raíces del Nervio vago y por posterior se va a relacionar con el flóculo y con la prolongación anterior del plexo coroideo del cuarto ventrículo. Por superior se relacionará con 3 Nervios: nervio facial, facial intermedio y nervio vestibulococlear, éstos también están envueltos de piamadre, la que los lleva al foramen por el que ingresan al Meato Acústico Interno El foramen yugular tiene dos porciones: Porción vascular: Vena Yugular Interna Porción nerviosa: IX, X; XI y Arteria Meníngea posterior 7 Visión endocraneal ya que el seno petroso inferior es exocraneal y busca de lateral a medial a la Vena Yugular Interna. Relaciones del Nervio Glosofaríngeo en el Foramen Yugular Se adosa al borde posterior de la porción petrosa del hueso temporal. Pasa anterior al seno petroso inferior. Se ubica en la porción nerviosa del foramen yugular, donde se encuentra separado de los otros dos elementos nerviosos (X y XI) por el ligamento yugular por lo que es más anterior y medial que el N. X y N. XI. Relación con el Ganglio Simpático dorsal posterior al cruce el Nervio Hipogloso (XII). Pasa medial a los músculos Digástrico y Esternocleidomastoídeo. El N. XI entrega ramos para el N. X que contienen fibras inervadoras de la laringe. En esta misma zona el Nervio XI le hace un ojal a la Vena Yugular. El ganglio inferior del N. X recibe las fibras del N. XI. Paquete vasculonervioso del cuello: Arteria Carótida Común, Vena Yugular Interna y Nervio Vago. Paquete vasculonervioso profundo del cuello: Vena Yugular Interna, Arteria Carótida Interna, Ganglio Simpático Cervical Superior o Ganglio Fusiforme y Nervios IX, X y, XI. El Nervio IX se hace medial pasando por lateral a la El nervio IX relaciona con la arteria carótida interna primero por posterior, luego lateral y luego anterior, es decir, rodea por lateral a la carótida y luego se hace medial. En la región retroestílea (corte a nivel de c3) se observa el nervio facial (20) cruzando la glándula parótida donde se encuentra la vena retromandibular (17) y la arteria carótida externa (18) y linfonodos parotídeos. El músculo pterigoideo medial (21) y masétero (23), vientre posterior del digástrico (16) y músculo ECM (15) prevertebrales y estíleos. EL proceso estiloides del temporal (3). Nervios glosofaríngeo (4), vago (11), accesorio (13), hipogloso (7) y ganglio simpático cervical superior (12), músculo constrictor superior de la faringe (1), tonsila palatina (2) linfonodos de la cadena de la vena yugular (14). El nervio IX se relaciona por anterior con los músculos estíleos y por posterior con la arteria carótida interna y vena yugular interna. Inerva al músculo estilofaríngeo, mediante un ramo colateral entrando por posterior. En el espacio laterofaríngeo, se observa al nervio glosofaríngeo que da el ramo para inervar al músculo Estilofaríngeo, da ramos para formar el plexo faríngeo y para el músculo constrictor superior de la faringe. Descripción La primera colateral del nervio glosofaríngeo que sale de la porción exocraneal del ganglio inferior se llama nervio timpánico que ingresa por el canalículo timpánico que se encuentra en el 8 vértice de la fosita piramidal. Ingresa a nivel del piso de la cavidad timpánica, se hace submucoso y forma un plexo timpánico en el promontorio. Este plexo se forma además por un ramo del plexo perivascular que proviene del segmento c8 de la médula, que tiene información simpática. Las fibras provenientes de la médula, ascienden mediante la cadena paravertebral hasta el ganglio cervical superior. Luego se adosan a las paredes de las arterias que van hacia la cabeza, ya que no hay nervios que asciendan a la cabeza, formando plexos perivasculares, que reciben el nombre de la arteria a la cual están adosados. Desde c8, asciende hasta la arteria carótida común, y se forma el plexo carotídeo, luego se va por la arteria carótida interna y se llama plexo carotídeo interno. Este plexo se reúne y forma un nervio que ingresa por los canalículos carótico timpánicos que se encuentra en el canal carotídeo que se une al nervio timpánico y ambos nervios forman el plexo timpánico. Por lo tanto, este plexo recibe inervación parasimpática desde el nervio glosofaríngeo, y simpática del plexo perivascular. En la cabeza debe existir inervación simpática y parasimpática, ya que uno genera un cambio en la estructura y el otro reestablece el orden. Por ejemplo en la irioconstricción y la iriodilatación. Cuando hay un alteración se activa el sistema nervioso simpático la pupila se dilata (midriasis), y cuando hay relajación se activa el sistema nervioso parasimpático y la pupila se contrae (miosis). En la inervación de las glándulas salivales debe existir inervación simpática y parasimpática. Por ejemplo, en la glándula submandibular, que tiene secreción mixta, la inervación parasimpática determina una secreción de saliva serosa (acuosa), en cambio, el sistema nervioso simpático, determina la secreción de saliva mucosa. La inervación parasimpática viene del cráneo a través de los nervios: oculomotor, facial, glosofaríngeo y vago. La inervación simpática proviene de la médula. Las arterias van a generar plexos perivasculares que se van a llamar de acuerdo al nombre de cada vaso sanguíneo, en este caso el plexo perivascular carotídeo interno que formó 3 a 4 nervios que pasaron por los agujeros carótico-timpánicos e ingresaron (son inervación simpática) a formar el plexo timpánico; además, la inervación parasimpática viene del glosofaríngeo, por uno de sus ramos que es el nervio timpánico. De esta manera se conforma este plexo. Este plexo tiene: Ramos posteriores: • Nervio para la ventana vestibular y nervio para la ventana coclear (ambos sensitivos) entregados por el glosofaríngeo. Este nervio lleva fibras a beta que permiten sentir tacto, presión y dolor en la mucosa de esta región. Ramo anterior: • Nervio tubárico o Nervio para la tuba auditiva (sensitivo) que va a inervar la mucosa de la tuba auditiva. Ramos superiores: • Nervio petroso profundo mayor que se comunica con el petroso mayor del facial y forman el nervio del canal pterigoideo, que se dirige hacia el ganglio pterigopalatino (entrega inervación simpática y parasimpática para las glándulas salivales de la región del paladar y las glándulas mucosas de la cavidad nasal y perinasal). • Nervio petroso profundo menor (es inconstante y está determinado por la presencia del plexo timpánico) se comunica con el nervio petroso menor del facial y van al ganglio ótico, donde entregan información autónoma para la glándula parótida. Esta información sale a través de la colateral posterior de V3 o el nervio aurículo temporal. Cuando no existe el plexo, el plexo carotídeo se va por la arteria carótida externa y entrega información directamente a la parótida. • Colateral para el músculo estilofaríngeo, que es elevador de la faringe. Va a emitir 3 a 4 ramos para que se comuniquen con 3 a 4 ramos del nervio vago y van a formar un plexo faríngeo, el cual inerva sensitivamente la mucosa de la faringe, al músculo constrictor medio de la faringe (motoramente) y además sensitivamente a la región tonsilar y mucosa del pilar posterior y anterior del velo palatino. El pilar anterior también puede ser inervado sensitivamente por un ramo lingual del nervio facial, que eran fibras del nervio glosofaríngeo entregadas al nervio facial. • Ramos carotídeos que van al glomus carotídeo y se comunicará con fibras del vago. Cuando el nervio glosofaríngeo ya emitió su plexo, se dirige hacia la lengua en donde emite sus ramos terminales. La región más dorsal de la lengua está inervada sensitivamente por: • Ramo terminal externo hacia la cara lateral de la lengua (ambos lados) 9 • Ramo terminal interno que se dirige por la V lingual y junto al ramo del otro lado formará un plexo llamado plexo coronario del agujero ciego. de la faringe gracias al plexo faríngeo que formaba con el nervio glosofaríngeo, además presta inervación sensitiva a la laringe. • Eferente visceral: Mueve casi todas las vísceras, incluso antes se llamaba nervio cardioneumogastroentérico. Cardio: Controla la frecuencia cardiaca. Neumo: Controla la frecuencia respiratoria, la bronco dilatación y bronco contracción Gastro: Controla movilidad gástrica, es el principal nervio que inerva el estómago Entérico: Inerva todo el intestino delgado hasta la mitad derecha del colon transverso, el resto lo inerva el plexo hipogástrico. • Eferente somático: es motor de algunos músculos de forma voluntaria, como el músculo constrictor inferior de la faringe y el músculo cricotiroídeo. Presenta 3 núcleos: • Comunicaciones Este nervio se comunica con el nervio facial a través del asa del nervio facial (asa de haller) y le entrega las fibras a este para que forme el ramo lingual e inerve sensitivamente el pilar anterior del velo palatino. Además se comunica con el nervio vago para entregarle información para el glomus carotídeo. Se comunica con el nervio trigémino a nivel del ganglio ótico. Con el nervio simpático cervical se comunica en el plexo timpánico. Nervio Vago (X) Décimo nervio craneal, y es el más completo de los nervios craneales respecto a las posibilidades de modalidades de innervación. Es un nervio complejo, cumple con casi todas las modalidades sensoriales y tiene varios componentes: • • • Aferente visceral general: Es capaz de sensar estructuras viscerales, como el grado de distensión de las paredes musculares de esófago u estomago, frecuencias respiratoria, concentración de gases en la sangre, etc. Aferente visceral especial: El gusto, que se proyecta en el núcleo solitario. Aferente somático: Es sensitivo ya que provee innervación sensitiva a la porción más superior • • Núcleo Solitario: Recibe la aferencia visceral general y visceral especial. Este núcleo se divide en una porción rostral y una porción caudal. En la porción rostral recibe la aferencia visceral especial, compartido con IX y VII, y en la porción mas caudal recibe la aferencias visceral general. Núcleo motor dorsal del Vago: Da la función eferente visceral, es decir, es donde se encuentran las α-moto neuronas que mueven todas las vísceras. Núcleo Ambiguo: Da la función eferente somática, perteneciente a la columna motora branquial. Origen real: Núcleo motor dorsal del vago y el núcleo del tracto solitario que forma parte de las aferencias, es decir gusto y aferencia visceral general. En su trayecto intracraneal va acompañado siempre del nervio glosofaríngeo y accesorio, se dirigen hacia lateral cubiertos de piamadre en busca del foramen yugular, y pasa adosado a la vena yugular interna, pero pasando por la porción nerviosa de este foramen. Origen aparente: bajo las fibras que forman el glosofaríngeo en el surco dorsolateral del bulbo. El trayecto de este nervio se describe con varias porciones: Intracraneal, dentro del foramen yugular, espacio retroestíleo, espacio laterofaríngeo, región carotídea, base del cuello, mediastino y cavidad abdominal. El nervio vago no tiene la misma disposición en ambos lados del cuerpos desde la base del cuello, ya que el vago 10 izquierdo se hace anterior, el vago derecho posterior y ambos dan colaterales a distintas alturas. En el foramen yugular el nervio vago pasa adosado a la pared anterior del occipital que forma este foramen y se relaciona con el nervio accesorio y con la arteria meníngea posterior. Pasa también por medial al ligamento yugular que lo separa de la vena yugular y separa este foramen en dos porciones: una nerviosa y una vascular. pasando por inferior a la arteria subclavia y luego asciende hacia la laringe. En la región cervical superior encontramos al nervio vago emitiendo 3 a 4 ramos nerviosos para ir a comunicarse con el nervio glosofaríngeo para forman el plexo faríngeo y así dar la innervación sensitiva a la faringe y la innervación motora a los músculos del pilar anterior del velo palatino. En el espacio retroestíleo se encuentra en un ángulo diedro que se forma con la arteria carótida interna con la vena yugular interna pero por posterior a ella y por anterior al nervio accesorio. En el espacio laterofaríngeo se va a relacionar con la arteria carótida interna y con el ganglio cervical superior, acá es donde da su ganglio inferior que va a estar recibiendo fibras del nervio accesorio lleva inervación a la laringe, formando los nervios laríngeo superior interno y el nervio laríngeo recurrente. En el mediastino el vago derecho se va a relacionar con la región de los bronquios principales sin dar ramos importantes, pero dan numerosos ramos como los ramos branquiales, ramos pericárdicos y ramos cardiacos que forman plexos con los nervios que vienen del vago izquierdo. Este nervio vago en general nunca inerva solo una estructura, siempre forma plexos con el vago opuesto para inervar bilateralmente una estructura, en el caso del estómago es el vago izquierdo el que lo inerva solo. En el trayecto cervical toma contacto con la vena yugular interna y pasa a formar parte del paquete vasculonervioso del cuello y un poco más arriba forma parte del paquete vasculonervioso profundo del cuello cuando le sumamos los nervios glosofaríngeo, accesorio y el simpático cervical. En la región carotídea se relaciona con un ángulo diedro por posterior a la arteria carótida interna y a la vena yugular interna, recorriendo el ángulo llegando a la bifurcación de las carótidas donde se adosa a la arteria carótida común, luego se hace medial y se pone en contacto con el esófago. El vago derecho y el vago izquierdo en la base del cuello son distintos, ya que el vago derecho da una colateral que es el nervio laríngeo recurrente, El vago izquierdo se encuentra con la arteria aorta, se hace medial para ir a encontrarse con el esófago, emitiendo el nervio laríngeo recurrente izquierdo, la diferencia con el del derecho es que este corresponde a una colateral cervical, y el izquierdo corresponde a una colateral mediastínica, pasando inferior al arco de la arteria aorta y asciende hacia la endolaringe. En el mediastino se relaciona con el esófago donde el nervio vago se rota en una porción anterior y una porción posterior. Hacia anterior se rota el nervio vago izquierdo y hacia posterior se rota el nervio vago derecho y van formando alrededor del esófago numerosos plexos esofágicos, para darle inervación al esófago. 11 desciende por la laringe y se va a encontrar con el nervio laríngeo superior (proveniente del vago). Ramos torácicos: Van a formar principalmente plexos, ya sea plexos traqueales , plexos esofágicos y el nervio laríngeo recurrente izquierdo el cual pasa bajo el arco aórtico , asciende y se encuentra con el nervio laríngeo superior interno , la unión de estos dos nervios , los laríngeos recurrentes con los laríngeos superiores internos forman el asa laríngea (asa de Galeno). El nervio vago presenta terminales, colaterales y comunicaciones. • • • Colaterales: • Ramo meníngeo: inerva sensitivamente la región posterior e inferior de la duramadre (duramadre que se relaciona con el cerebelo). Ramos cervicales: • • • • Nervios faríngeos: los cuales van a formar el plexo faríngeo. Nervios vasculares: descienden hacia el glomus carotídeo para inervar esta zona en conjunto con el glosofaríngeo. Nervios cardiacos cervicales superiores: no solo en la región torácica se encuentran ramos cardiacos , sino también en la región cervical van a salir números filetes nerviosos de este nervio formando un plexo denominado plexo cardiaco el cual se relaciona con el plexo simpático que viene desde la médula espinal y van a ir a inervar de forma autónoma al corazón. El plexo cardiaco va a ir a inervar el nódulo sinusal. Nervio laríngeo superior tiene dos porciones: una porción que fue entregada por el nervio accesorio al ganglio inferior el vago y una porción que es propia del nervio vago. El nervio laríngeo superior se va a dividir en dos: Nervios cardiacos torácicos Nervios pericárdicos inervan sensitivamente el pericardio Nervios broncopulmonares: determinan la inervación de los bronquios principales y bronquios lobares, o sea son aquellos que van a permitir inervar motoramente los músculos que se encuentran en los bronquios lobares, además van a inervar sensitivamente al tejido pulmonar. El nervio vago emite el nervio laríngeo superior y este emite el nervio laríngeo superior interno y el laríngeo superior externo. El nervio laríngeo superior interno perfora la membrana tiroidea y se dirige hacia la laringe para comunicarse con el nervio laríngeo recurrente derecho. Este nervio desciende por la endolaringe inervándola sensitivamente, ya que la motora es por fibras del accesorio. El nervio vago en el mediastino va a estar lateral al esófago pasando por el ángulo diedro que se generaba entre la tráquea y el esófago, luego desciende y se pone en relación con el nervio frénico el cual inerva al diafragma. El plexo cardiaco torácico que forma los ramos torácicos para el corazón, es decir, los ramos cardiacos torácicos del nervio vago. El nervio vago ingresa a la cavidad torácica por el hiato esofágico Nervio laríngeo superior externo inerva el músculo cricotiroídeo y el músculo constrictor inferior de la faringe. Terminales del nervio vago: Nervio laríngeo superior interno, perfora la membrana tirohioídea. Corresponde a todas las fibras que venían desde el accesorio e inerva músculos de la laringe (fibras del accesorio), mucosa de la laringe (fibras del vago). Este nervio • El nervio vago derecho e izquierdo termina de formas diferentes. Nervio vago derecho al terminar se divide en 3 ramos: un ramo derecho, un ramo izquierdo y un ramo medio. El ramo medio inerva de forma vasomotora al tronco celiaco y a la 12 arteria mesentérica superior, ya que estas son arterias de distribución por lo que son capaces de disminuir su lumen, en caso que se necesite sacar sangre de estos territorios. En relación al tronco celiaco se encuentran dos ganglios que son ganglios simpáticos, que se denominan ganglios semilunares. El vago llega a los polos mediales de estos ganglios, además a estos ganglios están llegando las terminales del nervio frénico, y al polo lateral va a llegar el nervio esplácnico mayor. Esta formación se denomina asa memorable de Wrisberg Se forma el plexo celíaco del cual sale la inervación autónoma para la mayor parte de las vísceras abdominales. • Nervio vago izquierdo se dirige hacia la izquierda y una vez que pasa a la porción abdominal inerva el estómago y se divide en ramos anteriores y en ramos posteriores los cuales se distribuyen a lo largo de la curvatura menor del estómago, para ir a inervar sensitivamente y motoramente. Ramos comunicantes: Emite numerosos ramos comunicantes para ir a dar la inervación en los plexos: con el glosofaríngeo a nivel del glomus carotídeo; el plexo faríngeo con el accesorio (el nervio vago se une con el accesorio en el ganglio inferior del vago) y con el simpático a lo largo de toda la cadena paravertebral. 13
