PARTO NORMAL - - - - - ACTITUD FETAL: Fenómeno mecánico con el cual el bebé reduce el diámetro para que la cabeza produzca el encajamiento. Es la postura que guardan las partes fetales entre sí. SITUACIÓN: Es la relación del eje longitudinal del feto con el de la madre. Se determinara mediante las maniobras de Leopold, ubica el dorso derecho o izquierdo; longitudinal, transverso, oblicuo. PRESENTACIÓN: Es la parte más baja del feto que está en la pelvis materna. Puede ser cefálica o pélvica. La cefálica puede ser vértice y occipucio (la ideal). Cara: totalmente extendida-mentón: sincipucio, bregma-frente. POSICIÓN: Es la relación de la parte que se presenta del feto con la pelvis materna. La cabeza realiza rotación interna y hace variedad de posición. El bebé puede estar oblicuo en oligohidramnios si es hidrocefalia que no permite que rote el bebé bien. CLÁSICA ACTITUD FETAL: Mentón sobre el pecho, brazos sobre el tórax, muslos sobre el abdomen, piernas a nivel de rodillas. Otras actitudes que toma el bebé son: extensión en parcial o total durante su crecimiento. Pero al final del embarazo ya debe estar en su posición fetal por que ha ganado peso. La situación se ubica en la 33-34 semana en la presentación y ahí queda el bebé, con eso se determina el parto y su conducta. Antes de realizar las maniobras preguntar: En qué semana esta? Por qué viene? Tiene algún síntoma: mareos, tinitus, cefalea. Cuantos G,P,A,M,V. Controles prenatales. Como es el flujo. Como es la orina?. Se le hinchan manos, pies, fiebre, compañía. MANIOBRAS DE LEOPOLD 1. Identificar el fondo uterino y palpamos con la región cubital de ambas manos en la parte superior del abdomen el borde redondo y ahí sentimos si palpamos la cabeza fetal es dura, móvil, redonda; si palpamos las nalgas son blandas, triangulares, inmóviles. 2. Ponemos las manos paralelas, una rígida que hace presión y otra hace movimientos redondos. Con una mano debemos identificar un lado convexo que es la espalda y con otra debemos tocar pequeñas nodulaciones que son las extremidades. 3. Colocamos la mano en forma de pinza y vemos si hay o no peloteo para ver si está o no encajado. 4. Es para ver el grado de encajamiento, se hace cefalocaudal a nivel de la sínfisis púbica. Al examinar el abdomen de la embarazada hay que hacer solo lo necesario porque puede generar contracciones. La fetocardia se hace en el dorso del bebé y hay que diferenciarlo del soplo placentario, el latido del bebé es más seco y el soplo placentario es como un soplo. La sutura: Bregma, romboidal y es anterior. La sutura: occipucio, triangular y es posterior. Lo normal en parto es que presente el occipucio y según esto le ponemos la “O” de occipucio y hay que ver si esta anterior o posterior a la madre; y ver si es izquierdo o derecho con respecto a la mamá: OAI, OAD, OPI, OPD. También puede venir en bregma o en mentón y también determinamos los anteriores paramentos: MAD, MPI,MPD, MAI, BAD, BAI, OPD. Si introducimos los dedos, lo ideal es no tocar el promontorio porque sino la pelvis no es apta, es estrecha y si giramos y abrimos debemos tocar las espinas y entre mas cerca estén es más estrecha. Esto se hace en el último trimestre, después de la semana 36 + 4 el tacto genera contracciones: identificamos tipo de pelvis y si es apta. TIPOS DE PELVIS GINECOIDE: De mayor prevalencia en las mujeres. Diámetro anteroposterior 11 y transversal 13 (superior), medio AP 12 y transversal 9.510 y el inferior AP 10 y transversal 11. Como el diámetro biparietal de 9.5 del bebe alcanza: es apta para el parto. Angulo suprapubico amplio 90°, espina ciáticas separadas, sacro cóncavo y promontorio no palpable. Esta pelvis es la ideal. Lo ideal es que no alcancemos a tocar el promontorio; si lo tocamos no es apta. ANDROIDE: Es más típica en hombres, puede darte en mujeres por desnutrición. El diámetro AP y transverso es igual; Angulo suprapubico menor 90°, espinas ciáticas prominentes 9-9.5cm, concavidad sacro amplio y profundo. El bebe no pasa por que todos los diámetros de la pelvis son iguales y en él bebe no es asi. PLANA: (Platipeloide) Se presenta en 60% de pacientes, es mas corto el diámetro AP que el transverso. Dada por trastornos nutricionales, se palpa el sacro con menor concavidad, Angulo subpubico mayor 100. Si pueden salir los bebes por ahí por que la cabeza del bebe es ovalada. OVAL: (Antropoide) Se presenta en 25% de pacientes, generada por luxación congénita o constitucional, paredes laterales en dirección convergente al orificio pelviano inferior. Se prueba la pelvis en la semana 26 (después) porque si revisamos antes podemos generar contracciones e iniciar trabajo de parto. Es importante en el parto evaluar osteoporosis, displasia de cadera (según tipo), peso feral que no tenga aneurisma cerebral, que no tenga anomalía de la circulación. FASES DEL PARTO 1. Dilatacion cervical: - LATENTE: Dilatación 2 cm, dolor suprapubico, contracción 3/10, < 35seg. (Puede estar 24hrs). Se hospitaliza si vive lejos o no entiende las indicaciones. - ACTIVA: El dolor es sacro (espalda) irradiado a hipogastrio, contracción > 3/10; >35seg, dilatación > 5 cm. 2. Explosiva: Estación +2 - +3. Se inicia cuando este en 10cm de dilatación; el bebé encaja. El bebé hace flexión, rotación interna, rotación externa y extensión. Y hace más hacia el lado izquierdo porque al otro lado está el sigmoide, colon y recto. Cuando sale el hombro anterior se coloca la oxitocina (solo si la mama lo quiere). MANIOBRA DE RITGEN MODIFICADA (PROTECCIÓN DEL PERINÉ): Con el pulgar protegemos el vértice del periné, los otros 3 dedos van entre el coxis y el esfínter anal contra la pared rectal. Con la otra mano recibimos al bebe. Se hace cuando salen los hombros y cabeza fetales El bebé puede estar en el canal vaginal solo 10 minutos para que no salga deprimido. (expulsivo final. ) El 90% de asfixias perinatales suceden en el momento del parto. La aspiración se hace con pera o pingüino (boca, nariz, ano) = maniobra de fox. No reanimar al bebe muy duro porque rompe los vasitos y genera un derrame cerebral. Lo ideal es después de la semana 34 atendamos parto por que antes los vasos son muy delgados y la presión del canal vaginal los rompe. Si el bebé se muere igual se hace parto, no cesárea. Parto pretermino: infecciones urinarias, preclampsia. 3. Alumbramiento: Placenta tipo Schuitze (más frencuente) o Duncan. Sacamos al bebe y lo dejamos 1 minuto sobre la madre ( > puede generar poliglobulia). Cortamos el cordón a 2cm y si es prematuro debemos dejarlo 3 cm para que por ahí lo canalicen. El cordón umbilical tiene 1 vena 2 arterias. Tomar pruebas de TSH y hemoclasificacion y RH. Estimular al bebe en los pies y espalda, secarlo, abrigarlo. A la placenta la vamos ordeñando cuando el cordón deje de latir. Nunca traccionamos por que hay riesgo de desprendimiento, solo ordeña y hacemos masaje uterino. El alumbramiento se puede demorar de 20-50 min. Mirar que todos los cotiledones estén completos, de lo contrario hacemos barrido uterino, que no esté muy caliente porque es signo de infección y que no huela feo. En la atención de parto: pedir que respire por la nariz y bote por la boca, cuando tenga contracciones puje, por que si puja cuando no duele se edematizan los tejidos. Aplicar de 5-10 unidades de oxitocina en la salida del hombro anterior. Lo ideal es que este con campos quirúrgicos y que cuando tenga la primera contracción debemos escuchar la fetocardia. Cuando ya se encuentra en trabajo de parto ya no se le puede administrar nada para el dolor. Siempre después de cada contracción se debe auscultar al bebe. Al minuto se corta el cordón, se espera a que deje de latir y ordeñamos placenta + masaje uterino, hacemos especuloscopia y de ahí ya vemos la placenta y cotiledones. Preguntar si va a hacer banco de células madre. Un bebe al nacer mide 50cm y el perímetro cefálico debe ser de 35 cm. Deben pesar de 2.500-3.500gr. LOQUIOS Los loquios y entuertos son dos mecanismos naturales (de evacuación y contracción) que se producen tras el parto, durante el puerperio, ayudan a evitar la hemorragia postparto y que el útero retome su estado normal. Los loquios es el fluido vaginal expulsado tras el parto o cesárea, resultado de la herida que queda en el útero tras el desprendimiento de la placenta. Suelen durar 15 días pero tambien puede prolongarse por diversos factores. LOQUIOS ROJO O RUBRA: Se producen los 3 primeros días, es un sangrado perecido a la menstruación pero más abundante. Se compone de sangre moco y membranas. LOQUIOS SANGUINOLENTOS: Duran 1 semana, su color es rosáceo, contiene sangre, leucocitos y exudado seroso propio de las heridas. LOQUIOS ALBA: Suele prolongarse, el flujo es color blanco-amarillento y sobre todo se compone de leucocitos. SIGNOS DE ALARMA: Fiebre, dolor, olor fuerte, cantidad abundante. SIGNOS DE ALARMA EN EL EMBARAZO Edema. IVUS: ardor al orinar. Cefalea global, intensa y opresivo. Disminución de los movimientos fetales. Hemorragia vaginal. Hiperemesis grávida. Salida de linquido diferente a orina y abundante ( por que puede ser liq. Amniótico.) Espigastralgia. Acufenos, tinitus. Cólico por que pueden semejar contracciones (decirle que toque su barriga para ver si se pone dura, cuánto dura y cuantas hace en 10 minutos) Que este pendiente del tamaño de la barriga porque si baja de tamaño puede ser oligohidramnios. Mareos. Sequedad de boca. Visión borrosa. Sensación de ahogo. Dolor mamario por acumulación de mucha leche. Edema en brazos. Dolor abdominal, contracciones y tamaño. Sangrados, ardor al orinar, botar tampón mucoso. Edema de miembros inferiores y prurito. Hacer lo anterior cefalocaudal. Hacer la anamnesis completa y siempre preguntar si ella quiere tener ese bebe. El parto normal es de 150-200 unidades Montevideo. Por contracción lo normal es 60 Unidades Montevideo, y si tiene esta intensidad pero tiene 6/10 puede generar: Ruptura de placenta, desprendimiento de útero y sufrimiento fetal. Se pone a planifica a la mama a las 6 semanas después del parto y con la pila o con inyección de 3 meses con solo progesterona por la lactancia. EPISIOTOMÍA Hay dos tipo de episiotomía: media y lateral (más realizada). Se la hace en la contracción, ponemos antes lidocaína y hacemos el corte. En las vaginas se encuentran las carúnculas. VER VIDEO El introito se coge de la base porque si coge de arriba general dolor. MONITORIA FETAL Sirve para el riesgo de mortalidad fetal, riesgo de ruptura uterina si hay poli o taquisistolia (> 5 en 10 minutos): 25 unidades Montevideo. La frecuencia cardiaca del bebe debe estar entre 110-160; cuando hay contracciones el bebé aumenta su frecuencia cardiaca. Hay 2 tipos de monitorización: interna y externa. Todo parto debe estar supervisado con monitorización. Los 6 cuadro grandes son 3 minutos: 2 cuadros es 1 minuto. La monitorización preparto debe ser de 20 minutos y de estos medimos en 10 minutos cuantas aceleraciones, desaceleraciones y cuánto tiempo duraron. LA RUPTURA DE MEMBRANAS NO DEBE DURAR MAS DE 12 HORAS POR QUE A PARTIR DE AQUÍ EMPIEZA LA COLONIZACION Y A PARTIR DE LAS 18HRS. LO EMPIEZAN A ATACAR Y HAY CORIOAMNIONITIS. TIPOS DE DESSACELERACIONES (3): 1. Tempranas: Son fisiológicas y ocurren al mismo tiempo que la contracción pueden ser fisiológica por hipoxia y se las diferencia por la duración. 2. Tardías: Los picos no coinciden: la contracción del útero no coinciden con la recuperación fetal, puede ser por hipoxia, compresión de vasos sanguíneos. 3. Variables: Se da por compresión del cordón umbilical y es independiente, no son constantes. Implica llevarlos a cesárea. Contar cuantas contracciones en 10 minutos y que sea menor de 60 seg la duración. PTO: PRUEBA DE TOLERANCIA A LA OXITOCINA POR GOTEO PARA NO GENERAR RUPTURA UTERINA. Profe: …Tenemos 2 marcapasos para que se den las contracciones, tanto horizontales como verticales y todo se tiene que dar a un mismo unisono para que no se contraiga una parte y la otra no, los 2 marcapasos van al tiempo, el nivel de la contracción es muy bajito durante todo el embarazo para permitir que esas fibras se estén expandiendo, cuando las contracciones se suben a 15 ya empiezan a percibirse por la mama, otra persona todavía no, ya son las contracciones reales las que el medico logra percibir, es una contracción que ya esta en 20 y hay que mirar porque está subiendo, si estamos después de las 37 semanas ya cuando el embarazo es a termino esta bien, pero si es antes hay que mirar que pasa. ¿Qué factores pueden desencadenar las contracciones en una mama antes de tiempo? - Gemelar - macrosomía - RCIU - IVU principal - Mal formaciones síndrome de down, trisomías - Estrés porque va a aumentar mas el nivel de cortisol y este va a aumentar mas la sensibilidad de los receptores, entonces hará que el útero haga contracciones - Tumoral - EPI - preeclampsia - Eclampsia - Diabetes Cuando el útero nunca ha estado embarazado mide 4cm, una vez queda embarazado y sale el bebe, ya mide 6cm y por cada embarazo va a aumentar 2cm. ¿en que lugar creen que se va a dar la ruptura uterina? En la parte inferior del útero (donde se hace la cesárea) porque es donde mas delgadas van a estar las fibras. Dentro de las contracciones hay que saber que estas se van a presentar con una frecuencia de 3 a 5 en 10minutos y que estas van a disminuir si la paciente se encuentra lateral izquierdo o en el expulsivo. La presión intraamniotica es de 40mmHg y para que la duración sea efectiva tiene que estar entre 30 a 60 segundos, si es <30 va a ser ineficiente, >30 va a provocar una disminución en la circulación de la unidad materno fetal. Profe: Entonces >35 hablamos de que estamos en una contracción de la fase activa, pero no puede durar mas de un minuto y medio tampoco, si ya dura más de 1 minuto ya hablamos de taquisistolia o polisistolia, porque ese útero no alcanza a descansar y el bebe va a estar todo el minuto ahí aprisionado y si no hay un descanso el esta sufriendo asfixia antenatal, o sea antes del parto. Son de 3 a 5, que son 6 contracciones, pues si son de 35 segundos listo, también vale, pero si son 6 contracciones ene 10 minutos, pilas porque ese bebe esta empezando a sufrir y el riesgo de ruptura va aumentando. Entonces lo ideal es contracciones de 3 a 5 en 10 minutos, que no duren mas de 1 minuto, pero si mas de 35 segundos, eso ya me habla de que estamos en una fase activa y ¿Cómo lo hago? Pues a través de palparla, cuando lo palpo ya se que estamos ante una palpación de una contracción fuerte e idealmente con el tocografo, no con el monitoreo fetal. ¿Qué monitoreos? intravaginales, intraamnioticos, pero aquí no los tenemos. Durante el reposo deben ser de 8 a 12 mmHg y es importante reconocer que si es menor puede haber una hipertonía por oxicogenos, o sea se le esta administrando demasiada oxitocina y eso desencadena un sufrimiento fetal. Unidades Montevideo Unidades que miden la frecuencia en base a la intensidad de contracción y durante la gestación van a ser <20 unidades Montevideo, después de la semana 30 van a empezar a aumentar, al igual que aumentan las fibras de tipo B, entre 80 a 100 unidades Montevideo y durante un parto que se considere eficiente van a llegar a 120, en un parto expulsivo entre 200 y 250 unidades Montevideo. Profe: No más de 250, entonces la intensidad máxima tiene que ser de 60 y 3x6=18 entonces máximo 180; si son 4, 6x4=24, ahí estoy en el límite, si son de 60 máximo tienen que ser 4; si son 5, 6x5=30, pilas, quiere decir que ese útero esta que se revienta o ese bebe esta sufriendo mucho. Para eso sirven las unidades Montevideo, no tienen que pasar de 250 y si es 300 ya estoy en el límite, el tope máximo, si estoy goteando la oxitocina tengo que dejar de hacerlo, porque el útero se va a reventar. entonces si es 250 serian 5 contracciones de 50, eso es el ideal en un expulsivo. Fases del trabajo de parto Condiciones para un trabajo de parto exitoso 1. Que la actividad uterina sea suficiente, que se encargue de dilatar el cérvix 2. Que exista coordinación entre frecuencia, intensidad y duración de las contracciones 3. La actitud y posición fetal, que este tenga la capacidad de sortear los diferentes obstáculos La gestante va a llegar con aumento de las contracciones uterinas, dolor molestia y puede presentar salida de moco sanguinolento o trasparente. El trabajo del medico es hacer que el trabajo de parto sea amable y agradable. Estadios Existen 2 estadios, la dilatación cervical: donde se va a dar la actividad contráctil, dilatación del cérvix con un máximo de 10 que corresponde a la fase 2 de la actividad contráctil, dentro de este tenemos una fase latente que tiene duración variable, máximo una dilatación de 2, el dolor va a ser en la región suprapúbica, frecuencia <3 en 10 minutos con una duración <35 segundos, se puede prolongar hasta 24 horas, se mantiene una conducta expectante. Posteriormente va a haber un amento de las contracciones, va a generar mayor borramiento y va a tender a aumentar la dilatación de 3 a 4 cm, esto quiere decir que ya vamos a pasar a una fase activa como tal, donde se va a generar un aumento mayor de la actividad contráctil, estas van a ser más dolorosas, intensas y frecuentes, el dolor va a empezar a migrar a la región sacra y se va a irradiar hacia el hipogastrio, la frecuencia a va a aumentar de 3 en 10minutos con una duración >35segundos y va a empezar el borramiento y la dilatación que va a alcanzar los 3 cm y va a progresar, dentro de esto establece que las primíparas se va a dilatar 1cm por hora y las multíparas de 1,5 a 2 cm por hora. Las membranas contribuyen a la dilatación, porque ejercen presión sobre el cervix. Posterior a este van a generar demasiada fuerza de tensión impidiendo que avance la dilatación. Profe: generalmente cuando uno dice 4 ya se habla de fase activa. ¿en qué momento se rompen las membranas? Hay 2 escuelas, una dice que esperes a que rompan membranas solas, otra dice que a los 5cm se rompen, yo pienso que hay mamas que solitas lo hacen bien, entonces mientras mas se proteja al bebe mejor, ya se rompen solas, generalmente a los 7 ya se terminan rompiendo, pero si a los 5 se me queda en el partograma entonces ya hay que hacer una ruptura artificial. Dentro de las alteraciones en la fase activa esta - Ansiedad - Uso de anestésicos - Deshidratación - Fatiga Las multíparas pueden hacer borramiento y dilatación de forma simultánea, pero las primíparas hacen primero borramiento y luego dilatación. El medico cada 30 minutos debe hacer un seguimiento de las contracciones uterinas, frecuencia cardiaca fetal y el progreso del feto por el canal vaginal Profe: eso pasa mucho, nos preocupamos por la mama y nos olvidamos del bebe, en esta nueva edición del libro dice que es mejor monitorizar al bebe o sino que alguien este pendiente de la retocaría, como está reaccionando ese bebe. La fase inicial del expulsivo es cuando se produce una dilatación del 80% aproximadamente 8 cm hasta los 10 cm y este paso puede trascurrir 2 horas. en este el segundo estadio como tal ya sería el estadio expulsivo, en la primípara puede durar hasta 3 horas cuando utiliza epidural y 2 horas sin epidural, este inicia cuando esta en estadio +2 y empieza a avanzar a +3, ya se da la salida de la cabeza por el estrecho inferior bulbar, esto va a llegar hasta el tercio inferior del canal pelviano y se va a empezar a dar rotación interna por acción de la resistencia del canal pelviano y ahí ya vamos a tener como tal la forma en como viene que por lo general es occipital anterior izquierdo, pero también puede venir occipital anterior transverso y esto nos puede generar que tenga occipital posterior u occipital posterior izquierdo? (ESO DIJO, PERO CREO QUE LE FALTO O LO DIJO MAL). En el occipital posterior izquierdo se puede continuar con el trabajo de parto, pero este puede ser mas prolongado, porque hay mayor compromiso del tabique perineal y se debe tener un mayor control del pujo, para esto se debe proteger el periné con maniobras. Posteriormente que sale la cabeza se va a dar una rotación externa y va a volver por ejemplo si venia izquierda va a volver occipital anterior izquierdo y si viene derecho va a volver occipital anterior derecho Profe: video - miren va bajando la cabecita, se encaja, va entrando, flexiona y hace rotación interna, luego extensión y yo le ayudo a hacer rotación externa para que salga. - Una vez sale la cabeza del bebe le saco las secreciones con el pingüino, lo hago hacia abajo para que salga el hombro anterior, se coloca oxitocina y luego hago al bebe hacia arriba para que salga el hombro posterior, de ahí ya sale todo, se lo mostramos a la mama y se hace procedimiento de secado estimulado al bebe en la espalda y pies, luego vestir, abrigar y si ya respira pasárselo a la mamá. - Lo ideal es proteger el periné con una mano y con la otra recibir al bebe. - Hay que ver si viene con circular de cordón, en el video lo cortan. - Cuando el cérvix dilata 10cm quiere decir que ya es apto, pero dilata más. - En un parto instrumentado los fórceps se ponen por las orejas, las cucharas por el mentón y la parte del occipucio, pero eso generalmente es cuando a uno se le queda el bebe. - ¿al cuánto tiempo se corta el cordón? Al minuto - Se toma muestra para TSH y hemoclasificación - Al sacar la placenta se hace Dublín y se la revisa colgándola como sombrilla, ver que los amnios estén completos, la voltean, tocan que este tibia, pero no esté caliente ni huela feo, por lo general tiene un olor parecido a los guantes de látex, pero si esta infectada huele aun mas feo, y toca darle antibiótico a los 2 porque sino la mamá hace corioamnionitis y el bebe sepsis. Debo revisar que la placenta no tenga calcificaciones, masa y que los cotiledones estén completos son de 9 a 12, algunos dicen que hasta 18. Si miran que tiene cotiledones hacen un barrido, o sea meten la mano plana y barren dentro del útero hasta sacra todo y que se escuche el grito uterino. - Se debe verificar la ubicación del útero, debe quedar bajo el ombligo y estimulación Manejo de analgesia Depende mucho del umbral del dolor de la madre, hay 2 tipos de abordaje - Farmacológico o opioides sobre todo meperidina, analgésicos o anestésicos que pueden ser inhalados como el óxido nitroso con oxigeno y el uso se seboflorane o desflorane pero causaba dificultad respiratoria en la mamá y bebe. o No se debe dar ibuprofeno porque si lo toma durante el embarazo puede aumentar el riesgo de preeclampsia, aumentan contracciones, inhiben la cox2 y cierra el ductus arterioso. o No se usa omeprazol porque esta en estudio, dicen que produce cáncer, disminución de la contractibilidad del utrero, es medicamento C del embarazo, ahora se maneja a las mamás con milanta. Los tiempos cambian, en mi tiempo decían que no se podía dar fluconazol a una embarazada, pero ahora se dice que si la mamá tiene una candidiasis hay que dárselo. o Técnicas regionales y neuroaxiales: mas utilizadas, generan menos riesgo para el binomio, mejor control del dolor se puede usar como anestesia quirúrgica si se va a cesárea o parto instrumentado. Hay varias técnicas, la mas utilizada es la epidural, siempre se va a dejar un catéter para hacer el control del dolor (para ir goteando), otra de las técnicas es la técnica - combinada espinal-vibral, en la que primero se va a poner el anestésico en la duramadre, después se pone el catéter y se hace el control del dolor, es ideal en pacientes con demasiado dolor o que tengan alto riesgo como cardiopatías, porque no hay muchos cambios hemodinámicos; por ultimo hay otras técnicas que son las técnicas espinales que son a dosis únicas y se usa en multíparas que ya tengan la pelvis probada. o Lo más importante es la comunicación con el equipo, generar confianza con la madre también esta evaluado como un mecanismo de control de dolor. No farmacológico aromaterapia, acupuntura, yoga Practica - para recibir al bebe se ponen guantes estériles y campos - Las placentas pueden venir en Duncan y Schutze. - A la mamá se le dice que tome aire por la nariz y lo vote por la boca, puja como haciendo popo - Pujar solamente cuando sienta la contracción, sino se edematiza la vagina - Acercárselo a la mamá - Tomar TSH y hemoclasificación - Nunca empujar desde la barriga - Si es prematuro al cordón se le deja 4 dedos de distancia, si es a termino se deja 2 cm, se pinza en un extremo, se pinza el otro y se corta. Cuando deja de latir lo que yo hago es empezar a manipular el cordón, escurriendo la sangre. Para sacar la placenta ordeño y enrollo, cuando ya casi va a salir hago Dublín dándole vueltas hasta que salga. - ¿Que se le debe preguntar a la mamá? Si ha tenido otros partos, si ha tenido preeclapsia, donde es el dolor, como le duele…
