FICHA INGRESO Y DATOS PERSONALES I. Identificación Nombre Completo : Cédula de Identidad : Domicilio : Teléfono Contacto : Cargo : Fecha Nacimiento E-Mail : : Indique el número de corresponda: 1=Masculino 2=Femenino Sexo 1=Soltero(a) 3=Divorciado(a) 2=Casado(a) 4=Viudo(a) Estado Civil En caso de emergencia avisar a: Nombre : Teléfono(s) : Nombre : Teléfono(s) : II. Condiciones de Pago Indicar (En caso de que corresponda): Nombre AFP : Nombre Isapre : Solicito y autorizo a Fundación por un Mundo Mejor, a que deposite mis honorarios en la siguiente cuenta: Banco : Tipo de Cuenta : Número de Cuenta : III. Documentos Obligatorios Ingreso Adjuntar los siguientes documentos, según corresponda, para generar el enrolamiento a la institución: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Currículum Vitae Certificado de Antecedentes Cédula de Identidad Título profesional o técnico en copia simple Título de especialidad en copia simple (en caso de que corresponda) Certificado Inscripción en la Superintendencia de Salud (en caso de que corresponda) Certificado de Competencias (en caso de que corresponda) Copia Seguro de Responsabilidad Civil Dentistas Certificado De Nombramiento Abogado SIN ESTOS DOCUMENTOS NO SE FORMALIZARÁ EL INGRESO A LA INSTITUCION Declaro conocer y aceptar las condiciones para el ingreso a Fundación Por Un Mundo Mejor. Fecha : Firma :
