MODELO HC MEDICINA

Universidad Nacional de Piura
Facultad de Medicina Humana
Área Clínico Quirúrgica
MEDICINA II




1.
2.
Hospital
Servicio
Cama
Condición
:
:
:
:
ANAMNESIS
Ø Tipo de interrogatorio
:
Ø Fecha de anamnesis
:
Ø Hora
:
Ø Fuentes
:
FILIACIÓN
Ø Apellidos y Nombres
:
Ø Edad
:
Ø Sexo
:
Ø Raza
:
Ø Ocupación
:
Ø Estado civil
:
Ø Lugar de nacimiento
:
Ø Fecha de nacimiento
:
Ø Domicilio
:
Ø Lugar de procedencia
:
Ø Religión
:
Ø Grado de instrucción
:
Ø Fecha de ingreso
:
Ø Hora de ingreso
:
Ø Modo de ingreso
:
Ø Persona responsable
:
3.
ENFERMEDAD ACTUAL
3.1
SIGNOS Y SÍNTOMAS PRINCIPALES
:
3.2.
3.3.
3.4.
3.5.
TIEMPO DE ENFERMEDAD
TIPO DE ENFERMEDAD
FORMA DE INICIO
CURSO
:
:
:
:
3.6.
RELATO CRONOLÓGICO DE LA ENFERMEDAD:
3.7.
Datos negativos:
3.9.
FUNCIONES BIOLÓGICAS
Ø Apetito
:
Ø Sed
:
Ø Orina
:
Ø Deposiciones:
Ø Variaciones del peso:
4. ANTECEDENTES PERSONALES
4.1.
NIVEL SOCIOECONÓMICO
Ø Condición económica:
§ Ingreso mensual familiar aproximado:
4.2.
DE LA VIVIENDA
Ø Tiempo de permanencia en la residencia actual:
Ø Material
:
Ø Servicios
:
Ø Número de habitaciones
:
Ø Número de habitantes
:
Ø Contacto con animales
:
Ø Exposición a tóxicos
:
Ø Residencias anteriores
4.3.
:
ALIMENTACIÓN
Ø Lugar de alimentación
:
Ø Calidad
:
Ø Horario
:



Desayuno
Almuerzo
Cena
:
:
:
Ø Intolerancias alimentarias
:
Ø Apetito habitual
:
4.4.
HÁBITOS
Ø Hábitos de sueño
:
Ø Distribución del tiempo :
Ø Deportes
:
Ø Pasatiempos
:
Ø Consumo de alcohol
:
Ø Consumo de tabaco
:
Ø Drogas ilegales
:
Ø Automedicación
:
5. ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS
5.1. ANTECEDENTES PRENATALES
Ø Patología en la gestación:
5.2. ANTECEDENTES POSTNATALES
Ø Tipo de parto
:
Ø Edad gestacional
:
Ø Lactancia
:
Ø Lenguaje
:
Ø Marcha
:
Ø Grupo sanguíneo
:
Ø Factor Rh
:
Ø Inmunizaciones
:
5.3. ANTECEDENTES SEXUALES
Ø Inicio de vida sexual
:
Ø Numero de parejas
:
Ø Método anticonceptivo :
6. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
6.1. ENFERMEDADES CONGÉNITAS
:
6.2. ENFERMEDADES PROPIAS DE LA INFANCIA:
Ø Difteria
:
Ø Escarlatina
:
Ø Parotiditis
:
Ø Roséala
:
Ø Rubéola
:
Ø Sarampión
:
Ø Tos ferina
:
Ø Varicela
:
Ø Hepatitis
:
Ø Tifoidea
:
Ø Brucelosis
:
6.3. ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES MÉDICAS:
Ø Genitourinario
:
Ø ACV
:
Ø Diabetes
:
Ø Hipertensión arterial
:
Ø Hipercolesterolemia
:
Ø Artritis Reumatoide
:
Ø Tifoidea
:
Ø TBC
:
Ø Dengue
:
Ø Paludismo
:
Ø Asma
:
Ø Hepatitis
:
Ø Parasitosis
:
Ø Ulcera Gástrica
:
Ø Diverticulitis
:
Ø Polipos
:

INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS:





TRAUMATISMOS
ALERGIAS
TRANSFUSIONES
INTOXICACIONES
HOSPITALIZACIONES PREVIAS
:
:
:
:
:
6.4.ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES
Ø Abuelos (as):
Ø Padre
:
Ø Madre
:
Ø Hermanos:
7. REVISIÓN POR APARATOS Y SISTEMAS
7.1. SÍNTOMAS GENERALES








Apetito
:
Sed
:
Fiebre
:
Escalofríos
:
Astenia
:
Malestar General:
Diaforesis
:
Prurito
:
7.2. PIEL Y ANEXOS









Cambios color
:
Cambios de textura
:
Cambios de humedad :
Prurito
:
Petequias
:
Púrpura
:
Equimosis
:
Lesiones primarias o lesiones secundarias:
Cambios en piel y uñas
:
7.3. LINFÁTICOS:
 Linfadenomegalias:
7.4. CABEZA:
 Cefalea :
 Mareos :
7.5. ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS
OJOS
 Dolor
:
 Visión alterada :
 Diplopía
:
 Fotofobia
:
 Prurito
:
 Lagrimeo
:
 Exoftalmos
:
 Pterigion
:
OÍDOS
 Dolor
:
 Disminución de capacidad auditiva:
 Acufenos
:
 Secreciones
:
NARIZ
 Obstrucción nasal
:
 Secreción
:
BOCA
 Ulceraciones
 Gingivorragia
 Dolor
:
:
:
7.6. CUELLO
 Dolor
 Tumoraciones
 Bocio
:
:
:
7.7. APARATO RESPIRATORIO Y CARDIOVASCULAR














7.8.
















Dolor torácico :
Tos
:
Esputo
:
Hemoptisis
:
Expectoración :
Disnea
:
Ortopnea
:
Cianosis
:
Palpitaciones :
Soplos cardíacos:
Edemas
:
Cambios en la presión arterial:
Cambios de color y temperatura en las extremidades:
Claudicación intermitente:
APARATO DIGESTIVO
Dolor abdominal:
Disfagia
:
Regurgitación :
Pirosis
:
Náuseas
:
Vómitos
:
Flatulencias
:
Estreñimiento
:
Diarrea
:
Hematemesis :
Melena
:
Sangrado rectal :
Prurito anal
:
Emisión de parásitos:
Ictericia
:
Ascitis
:
7.9. APARATO URINARIO
 Dolor lumbar
:
 Oliguria
:
 Poliuria
:
 Nicturia
:
 Disuria
:
 Polaquiuria
:





Micción imperiosa
:
Cambios de color de la orina:
Retardo en la micción:
Retención urinaria
:
Incontinencia :
7.10.APARATO MUSCULO ESQUELÉTICO
 Dolor óseo
:
 Dolor muscular
:
 Dolor articular
:
 Debilidad muscular
:
 Deformidad articular :
7.11.











SISTEMA NERVIOSO
Cambios de conducta
:
Alteraciones de la memoria :
Alteraciones del juicio
:
Alteraciones del sueño
:
Alteraciones del carácter
:
Sincope
:
Perdida de la conciencia
:
Coma
:
Convulsiones
:
Paresias o parálisis
:
Alteraciones de la conciencia:
8. EXAMEN FÍSICO
8.1. SIGNOS VITALES:








Temperatura
Presión arterial
FR
FC
Pulso
Talla
Peso
IMC
:
:
:
:
:
:
:
:
8.2. APRECIACIÓN GENERAL DEL PACIENTE
8.2.1. Apariencia General:
8.2.2. Estado Mental:
8.3. PIEL Y ANEXOS
 Piel y mucosas:
 Pelos y vello:
 Tejido celular subcutáneo:
 Uñas:
8.4. GANGLIOS LINFÁTICOS:
EXAMEN FÍSICO REGIONAL
8.5. CABEZA
 CABEZA Y CRÁNEO:
 CARA:
8.6. ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS
OJOS
 Cejas, pestañas y párpados:






Globos Oculares:
Conjuntivas:
Escleróticas:
Iris:
Pupila:
Fondo de Ojo:
NARIZ:
OREJAS:
BOCA
* Labios:
*
Mucosa oral:
*
Lengua:
*
Dientes:
8.7.
CUELLO
8.8. TÓRAX
8.9. PULMONES
8.9.1. Inspección:
8.9.2. Palpación:
8.9.3. Percusión:
8.9.4. Auscultación:
8.10. CARDIOVASCULAR
8.10.1. Inspección
8.10.2. Palpación
 Exploración arterial
o Radial :
o
Poplíteo:
o Pedial:
 Exploración venosa
8.10.3. Percusión
8.10.4. Auscultación
8.11.
ABDOMEN
8.11.1
Inspección
8.11.2
Auscultación
8.11.3
Palpación:
8.11.4
Percusión:
8.12.
GENITO URINARIO
8.12.1. Puño percusión lumbar:
8.12.2
Exploración de puntos renoureterales:
8.12.3. Palpación renal:
8.13.
OSTEOMIOARTICULAR
8.13.1 Columna vertebral:
8.13.2 Huesos:
8.13.3 Músculos:
8.14.
SISTEMA NERVIOSO
8.14.1CONCIENCIA

8.14.2 MEMORIA
 Fijación
:
 Memoria inmediata :
 Memoria anterógrada :
 Memoria retrógrada :
8.14.3 EXPLORACIÓN DE LAS FUNCIONES SUPERIORES:
 Lenguaje:
o Compresión del lenguaje :
o Expresión oral
:
o Lenguaje escrito
:
o Lenguaje extraverbal
:
8.14.4 PARES CRANEALES Y CAMPO VISUAL
 I Par :
 II par:
 III, IV y VI:
 Par V:
 Par VII:
 Par VIII, porción coclear:
 Par VIII, porción vestibular:
 Par IX:
 Par X:
 Par XI:
 Par XII:
8.14.5 FUNCION MOTORA
 Fuerza muscular:
 Tono muscular:
 Movimientos involuntarios:
o Convulsiones :
o Calambres
:
o Fasciculaciones :
o Tics
:
o Movimientos coreicos:
o Atetosis
:
o Temblores
:
o Mioclonias
:
o Distonias
:
 Reflejos:
Osteotendinosos o profundos:
 Cefálicos:
 Orbicular de los parpados:
 Maseterino:
 Miembro superior:
 Bicipital (C5, C6):
 Miembro inferior:
 Rotuliano o patelar (L2, L3, L4):
 Aquíleo (S1):
Cutáneos o superficiales
 Faríngeo o nauseoso:
 Cutaneoabdominales:
 Cremasteriano (u homólogo en la mujer):
 Babinski:
8.14.6 FUNCION SENSITIVA
 Superficial:
- Táctil
:
- Dolorosa:
- Térmica :
 Profunda:
-
Barestesia :
Barognosia:
Palestesia :
Batiestesia :
8.14.7 COORDINACIÓN ESTÁTICA, DINÁMICA Y MARCHA
 Coordinación estática :
 Coordinación dinámica:
 Marcha:
8.14.8 SIGNOS MENINGEOS
 Rigidez de nuca :
 Signo de Kerning :
 Signo de Brudzinski:
DATOS
ANTECEDENTES
SINTOMAS
SIGNOS
1-
A
2-
B
3-
C
4-
D
5-
E
SINDROMES
PLAN DIAGNOSTICO
DX PRESUNTIVO
PLAN TERAPEUTICO
DX DIFERENCIAL